Content:
Xét nghiệm và hỗ trợ chẩn đoán
Nội dung của trang này:
Xét nghiệm và hỗ trợ chẩn đoán
Hình ảnh
Nội dung của trang này:
Xét nghiệm và hỗ trợ chẩn đoán
Hình ảnh
Xét nghiệm và hỗ trợ chẩn đoán
Các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định để đánh giá xác suất lâm sàng của thuyên tắc phổi và tình trạng chung của bệnh nhân. Kết quả xét nghiệm có thể bình thường, nhưng một số phát hiện bất thường làm tăng nghi ngờ thuyên tắc phổi.
Khí máu động mạch (ABG)
Xét nghiệm khí máu động mạch có thể cho thấy tình trạng thiếu oxy máu, giảm CO2 máu và chênh lệch nồng độ O2 (A-a) tăng.
Peptide natri lợi niệu loại B (BNP) và troponin
BNP và troponin được xem xét ở bệnh nhân có cục huyết khối lớn, siêu âm tim bất thường hoặc các phát hiện lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi. Giá trị BNP và troponin tăng cao có liên quan đến tình trạng quá tải thất phải và tăng tỷ lệ tử vong ngay cả khi không có rối loạn huyết động, đặc biệt nếu đang cân nhắc đến thuyên tắc phổi lớn.
Điện tâm đồ (ECG)
Điện tâm đồ có thể thấy trục lệch phải, rối loạn nhịp trên thất, kiểu S1Q3T3 hoặc P-phế.
D-dimer
D-dimer là xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao với tình trạng thuyên tắc phổi. Độ nhạy có thể giảm nếu thời gian biểu hiện triệu chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài >2-3 ngày trước khi xét nghiệm, nếu bệnh nhân đang điều trị bằng heparin, và/hoặc có tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây. Xét nghiệm D-dimer tốt nhất được chỉ định để đánh giá bệnh nhân ngoại trú tại khoa cấp cứu.
D-dimer là xét nghiệm khẳng định được khuyến cáo cho những bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp và đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi.
Xét nghiệm D-dimer âm tính thông qua bất kỳ phương pháp D-dimer nào (simpliRed, Vidas hoặc MDA) có thể loại trừ đáng tin cậy thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp; những bệnh nhân này không cần chụp cắt lớp vi tính để tìm huyết khối tĩnh mạch. Xét nghiệm D-dimer bằng ELISA (Vidas) âm tính loại trừ đáng tin cậy thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân có xác suất trung bình. Xét nghiệm D-dimer dương tính thì cần đánh giá thêm để loại trừ thuyên tắc phổi một cách thích hợp; tuy nhiên, nồng độ D-dimer tăng cao không khẳng định sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch vì nồng độ cao này cũng có thể gặp ở những bệnh nhân nằm viện, mang thai, bệnh mạch máu ngoại biên, ung thư và nhiều bệnh nhiễm trùng cũng như người lớn tuổi.
Xét nghiệm D-dimer không nên chỉ định ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng trước xét nghiệm cao. Chụp động cắt lớp vi tính mạch phổi (CTPA) được khuyến cáo là xét nghiệm ban đầu cho những trường hợp này; nếu không có sẵn hoặc nếu bệnh nhân không ổn định hoặc có chống chỉ định, nên thực hiện siêu âm tim tại giường.
D-dimer không phù hợp cho những trường hợp nghi ngờ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây. Những bệnh nhân này nên tiến hành ngay các xét nghiệm hình ảnh (ví dụ: siêu âm doppler hoặc CTPA).
Pulmonary Thromboembolism_Diagnostics 1
Khí máu động mạch (ABG)
Xét nghiệm khí máu động mạch có thể cho thấy tình trạng thiếu oxy máu, giảm CO2 máu và chênh lệch nồng độ O2 (A-a) tăng.
Peptide natri lợi niệu loại B (BNP) và troponin
BNP và troponin được xem xét ở bệnh nhân có cục huyết khối lớn, siêu âm tim bất thường hoặc các phát hiện lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi. Giá trị BNP và troponin tăng cao có liên quan đến tình trạng quá tải thất phải và tăng tỷ lệ tử vong ngay cả khi không có rối loạn huyết động, đặc biệt nếu đang cân nhắc đến thuyên tắc phổi lớn.
Điện tâm đồ (ECG)
Điện tâm đồ có thể thấy trục lệch phải, rối loạn nhịp trên thất, kiểu S1Q3T3 hoặc P-phế.
D-dimer
D-dimer là xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao với tình trạng thuyên tắc phổi. Độ nhạy có thể giảm nếu thời gian biểu hiện triệu chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài >2-3 ngày trước khi xét nghiệm, nếu bệnh nhân đang điều trị bằng heparin, và/hoặc có tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây. Xét nghiệm D-dimer tốt nhất được chỉ định để đánh giá bệnh nhân ngoại trú tại khoa cấp cứu.
D-dimer là xét nghiệm khẳng định được khuyến cáo cho những bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp và đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi.
Xét nghiệm D-dimer âm tính thông qua bất kỳ phương pháp D-dimer nào (simpliRed, Vidas hoặc MDA) có thể loại trừ đáng tin cậy thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp; những bệnh nhân này không cần chụp cắt lớp vi tính để tìm huyết khối tĩnh mạch. Xét nghiệm D-dimer bằng ELISA (Vidas) âm tính loại trừ đáng tin cậy thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân có xác suất trung bình. Xét nghiệm D-dimer dương tính thì cần đánh giá thêm để loại trừ thuyên tắc phổi một cách thích hợp; tuy nhiên, nồng độ D-dimer tăng cao không khẳng định sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch vì nồng độ cao này cũng có thể gặp ở những bệnh nhân nằm viện, mang thai, bệnh mạch máu ngoại biên, ung thư và nhiều bệnh nhiễm trùng cũng như người lớn tuổi.
Xét nghiệm D-dimer không nên chỉ định ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng trước xét nghiệm cao. Chụp động cắt lớp vi tính mạch phổi (CTPA) được khuyến cáo là xét nghiệm ban đầu cho những trường hợp này; nếu không có sẵn hoặc nếu bệnh nhân không ổn định hoặc có chống chỉ định, nên thực hiện siêu âm tim tại giường.
D-dimer không phù hợp cho những trường hợp nghi ngờ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây. Những bệnh nhân này nên tiến hành ngay các xét nghiệm hình ảnh (ví dụ: siêu âm doppler hoặc CTPA).
Pulmonary Thromboembolism_Diagnostics 1Hình ảnh
Siêu âm tim
Siêu âm tim là xét nghiệm ban đầu hữu ích nhất, thường cho thấy các dấu hiệu gián tiếp của tăng áp phổi cấp và quá tải thất phải nếu thuyên tắc phổi cấp là nguyên nhân gây ra những thay đổi về huyết động. Nếu bệnh nhân có rối loạn huyết động, có thể tiến hành điều trị tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật chỉ dựa trên các phát hiện phù hợp từ siêu âm tim. Nếu bệnh nhân đã ổn định, cần đưa ra chẩn đoán xác định. Cả chụp xạ hình phổi, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (sCT) và siêu âm tim qua thực quản tại giường (TEE) thường có thể xác định chẩn đoán. Kết quả xạ hình phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi bình thường gợi ý cần tìm ra nguyên nhân khác gây sốc.
Siêu âm tim có ích cho việc phân loại nhanh ở những bệnh nhân nặng cấp tính nghi ngờ thuyên tắc phổi lớn. Siêu âm tim thường đáng tin cậy trong việc phân biệt với các bệnh lý có phương pháp điều trị hoàn toàn khác so với thuyên tắc phổi (ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp, chèn ép tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách động mạch chủ). Siêu âm tim có thể gợi ý hoặc hỗ trợ khi nghi ngờ lâm sàng thuyên tắc phổi với các phát hiện tình trạng quá tải và rối loạn chức năng thất phải cùng với các dấu hiệu Doppler của tăng áp động mạch phổi. Siêu âm tim cũng có thể xác định chẩn đoán thuyên tắc phổi một cách chắc chắn thông qua hình ảnh cục huyết khối trong động mạch phổi gần trung tâm. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng khẳng định liệu siêu âm tim có thể xác định được những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp tiêu sợi huyết nếu bệnh nhân không có biểu hiện sốc hoặc hạ huyết áp.
Chụp X-quang ngực (CXR)
Chụp X-quang ngực có thể phát hiện xẹp phổi, thâm nhiễm hoặc tràn dịch màng phổi, hoặc động mạch phổi trung tâm bị giãn kèm theo tình trạng thiếu máu ngoại vi.
Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA)
CTPA được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổi ban đầu cho thuyên tắc phổi vừa. Phương pháp này ngày càng được sử dụng như một phương pháp bổ sung hoặc thay thế cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác và có độ đặc hiệu cao hơn so với chụp xạ hình phổi. CTPA cho phép quan sát được thuyên tắc phổi và cung cấp thông tin về các bất thường nhu mô có thể giúp đưa ra các chẩn đoán phân biệt. Phương pháp này hữu ích hơn đối với những bệnh nhân có bệnh lý nền ở tim và phổi. Phương pháp này có độ đặc hiệu và độ nhạy cao đối với cục máu đông ở trung tâm. Nhược điểm chính của CTPA so với chụp động mạch phổi thông thường là cục máu đông dưới phân thùy ít có khả năng được nhìn thấy.
Pulmonary Thromboembolism_Diagnostics 2
Ở những bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm cao, kết quả CTPA âm tính có thể không loại trừ hoàn toàn được thuyên tắc phổi, do đó, những trường hợp này có thể cần phải theo dõi thêm. Hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng bệnh nhân có kết quả CTPA cho thấy thuyên tắc phổi có thể được điều trị mà không cần làm thêm xét nghiệm khác.
Vui lòng tham khảo phần Các xét nghiệm bổ sung để biết thêm thông tin.
Các xét nghiệm bổ sung
Xét nghiệm bổ sung được khuyến nghị đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng dai dẳng mặc dù xét nghiệm CTPA và D-dimer âm tính.
Siêu âm doppler tĩnh mạch (US)
Hầu hết cục huyết khối ở phổi xuất phát từ các tĩnh mạch sâu ở chân, do đó, việc tìm kiếm dấu vết huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi là hợp lý. Tuy nhiên, kết quả siêu âm tĩnh mạch ở chân bình thường không loại trừ được thuyên tắc phổi. Siêu âm có thể cho kết quả dương tính giả hoặc phát hiện các bất thường còn sót lại từ huyết khối tĩnh mạch trước đó. Chỉ những kết quả dương tính chắc chắn trong một số trường hợp lâm sàng nhất định (ví dụ như bệnh nhân không có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng có xác suất lâm sàng cao bị thuyên tắc phổi) nên được dùng làm cơ sở để bắt đầu điều trị. Điều này có thể cải thiện việc ước tính xác suất lâm sàng của thuyên tắc phổi và tránh các xét nghiệm xâm lấn hơn ở những bệnh nhân có kết quả hình ảnh phổi âm tính.
Xạ hình thông khí-tưới máu phổi (V/Q Scan)
Xạ hình thông khí-tưới máu phổi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên khi CTPA bị chống chỉ định. Hình ảnh phổi bình thường hoặc gần như bình thường là đủ để loại trừ thuyên tắc phổi, bất kể xác suất tiền nghiệm là bao nhiêu. Hình ảnh có xác suất thấp kết hợp với xác suất trước xét nghiệm thấp thì xác suất bị thuyên tắc phổi thấp. Hình ảnh có xác suất cao cung cấp sức mạnh dự đoán để xác lập chẩn đoán trong bối cảnh có nghi ngờ lâm sàng hợp lý về thuyên tắc phổi. Sự hiện diện của tắc nghẽn mạch máu phổi ≥50% có thể chỉ ra thuyên tắc phổi lớn. Cần thực hiện thêm các xét nghiệm cho tất cả các kết quả phối hợp khác của xạ hình thông khí-tưới máu và xác suất lâm sàng.
Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
Chụp cộng hưởng từ có tiềm năng đầy hứa hẹn trong các mô hình nghiên cứu ở người và động vật. Cộng hưởng từ tránh được bức xạ ion hóa nhưng có độ nhạy kém đối với cục máu đông ở vị trí dưới phân thùy và khả năng tiếp cận bị hạn chế có thể sẽ kéo dài trong nhiều năm.
Chụp động mạch phổi thông thường
Chụp động mạch phổi thông thường trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi. Chụp động mạch phổi nên được dành cho những bệnh nhân có kết quả các xét nghiệm không xâm lấn không đưa ra được kết luận hoặc không có sẵn. Chỉ định chụp động mạch phổi cũng có thể phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và nhu cầu phải có được chẩn đoán xác định. Những hạn chế của phương pháp này bao gồm yêu cầu về chuyên môn trong thực hiện và đọc kết quả; mang tính xâm lấn; những rủi ro liên quan đến cục máu đông ở vị trí dưới phân thùy; và sự không đồng thuận giữa các bác sĩ trong khoảng ⅓ số trường hợp.
Siêu âm tim là xét nghiệm ban đầu hữu ích nhất, thường cho thấy các dấu hiệu gián tiếp của tăng áp phổi cấp và quá tải thất phải nếu thuyên tắc phổi cấp là nguyên nhân gây ra những thay đổi về huyết động. Nếu bệnh nhân có rối loạn huyết động, có thể tiến hành điều trị tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật chỉ dựa trên các phát hiện phù hợp từ siêu âm tim. Nếu bệnh nhân đã ổn định, cần đưa ra chẩn đoán xác định. Cả chụp xạ hình phổi, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (sCT) và siêu âm tim qua thực quản tại giường (TEE) thường có thể xác định chẩn đoán. Kết quả xạ hình phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi bình thường gợi ý cần tìm ra nguyên nhân khác gây sốc.
Siêu âm tim có ích cho việc phân loại nhanh ở những bệnh nhân nặng cấp tính nghi ngờ thuyên tắc phổi lớn. Siêu âm tim thường đáng tin cậy trong việc phân biệt với các bệnh lý có phương pháp điều trị hoàn toàn khác so với thuyên tắc phổi (ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp, chèn ép tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách động mạch chủ). Siêu âm tim có thể gợi ý hoặc hỗ trợ khi nghi ngờ lâm sàng thuyên tắc phổi với các phát hiện tình trạng quá tải và rối loạn chức năng thất phải cùng với các dấu hiệu Doppler của tăng áp động mạch phổi. Siêu âm tim cũng có thể xác định chẩn đoán thuyên tắc phổi một cách chắc chắn thông qua hình ảnh cục huyết khối trong động mạch phổi gần trung tâm. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng khẳng định liệu siêu âm tim có thể xác định được những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp tiêu sợi huyết nếu bệnh nhân không có biểu hiện sốc hoặc hạ huyết áp.
Chụp X-quang ngực (CXR)
Chụp X-quang ngực có thể phát hiện xẹp phổi, thâm nhiễm hoặc tràn dịch màng phổi, hoặc động mạch phổi trung tâm bị giãn kèm theo tình trạng thiếu máu ngoại vi.
Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA)
CTPA được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổi ban đầu cho thuyên tắc phổi vừa. Phương pháp này ngày càng được sử dụng như một phương pháp bổ sung hoặc thay thế cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác và có độ đặc hiệu cao hơn so với chụp xạ hình phổi. CTPA cho phép quan sát được thuyên tắc phổi và cung cấp thông tin về các bất thường nhu mô có thể giúp đưa ra các chẩn đoán phân biệt. Phương pháp này hữu ích hơn đối với những bệnh nhân có bệnh lý nền ở tim và phổi. Phương pháp này có độ đặc hiệu và độ nhạy cao đối với cục máu đông ở trung tâm. Nhược điểm chính của CTPA so với chụp động mạch phổi thông thường là cục máu đông dưới phân thùy ít có khả năng được nhìn thấy.
Pulmonary Thromboembolism_Diagnostics 2Ở những bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm cao, kết quả CTPA âm tính có thể không loại trừ hoàn toàn được thuyên tắc phổi, do đó, những trường hợp này có thể cần phải theo dõi thêm. Hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng bệnh nhân có kết quả CTPA cho thấy thuyên tắc phổi có thể được điều trị mà không cần làm thêm xét nghiệm khác.
Vui lòng tham khảo phần Các xét nghiệm bổ sung để biết thêm thông tin.
Các xét nghiệm bổ sung
Xét nghiệm bổ sung được khuyến nghị đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng dai dẳng mặc dù xét nghiệm CTPA và D-dimer âm tính.
Siêu âm doppler tĩnh mạch (US)
Hầu hết cục huyết khối ở phổi xuất phát từ các tĩnh mạch sâu ở chân, do đó, việc tìm kiếm dấu vết huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi là hợp lý. Tuy nhiên, kết quả siêu âm tĩnh mạch ở chân bình thường không loại trừ được thuyên tắc phổi. Siêu âm có thể cho kết quả dương tính giả hoặc phát hiện các bất thường còn sót lại từ huyết khối tĩnh mạch trước đó. Chỉ những kết quả dương tính chắc chắn trong một số trường hợp lâm sàng nhất định (ví dụ như bệnh nhân không có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng có xác suất lâm sàng cao bị thuyên tắc phổi) nên được dùng làm cơ sở để bắt đầu điều trị. Điều này có thể cải thiện việc ước tính xác suất lâm sàng của thuyên tắc phổi và tránh các xét nghiệm xâm lấn hơn ở những bệnh nhân có kết quả hình ảnh phổi âm tính.
Xạ hình thông khí-tưới máu phổi (V/Q Scan)
Xạ hình thông khí-tưới máu phổi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên khi CTPA bị chống chỉ định. Hình ảnh phổi bình thường hoặc gần như bình thường là đủ để loại trừ thuyên tắc phổi, bất kể xác suất tiền nghiệm là bao nhiêu. Hình ảnh có xác suất thấp kết hợp với xác suất trước xét nghiệm thấp thì xác suất bị thuyên tắc phổi thấp. Hình ảnh có xác suất cao cung cấp sức mạnh dự đoán để xác lập chẩn đoán trong bối cảnh có nghi ngờ lâm sàng hợp lý về thuyên tắc phổi. Sự hiện diện của tắc nghẽn mạch máu phổi ≥50% có thể chỉ ra thuyên tắc phổi lớn. Cần thực hiện thêm các xét nghiệm cho tất cả các kết quả phối hợp khác của xạ hình thông khí-tưới máu và xác suất lâm sàng.
Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
Chụp cộng hưởng từ có tiềm năng đầy hứa hẹn trong các mô hình nghiên cứu ở người và động vật. Cộng hưởng từ tránh được bức xạ ion hóa nhưng có độ nhạy kém đối với cục máu đông ở vị trí dưới phân thùy và khả năng tiếp cận bị hạn chế có thể sẽ kéo dài trong nhiều năm.
Chụp động mạch phổi thông thường
Chụp động mạch phổi thông thường trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi. Chụp động mạch phổi nên được dành cho những bệnh nhân có kết quả các xét nghiệm không xâm lấn không đưa ra được kết luận hoặc không có sẵn. Chỉ định chụp động mạch phổi cũng có thể phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và nhu cầu phải có được chẩn đoán xác định. Những hạn chế của phương pháp này bao gồm yêu cầu về chuyên môn trong thực hiện và đọc kết quả; mang tính xâm lấn; những rủi ro liên quan đến cục máu đông ở vị trí dưới phân thùy; và sự không đồng thuận giữa các bác sĩ trong khoảng ⅓ số trường hợp.