Content:
Biểu hiện lâm sàng
Nội dung của trang này:
Biểu hiện lâm sàng
Khám thực thể
Chẩn đoán hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán
Nội dung của trang này:
Biểu hiện lâm sàng
Khám thực thể
Chẩn đoán hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng điển hình
Nghi ngờ thuyên tắc phổi thường xuất phát từ các triệu chứng lâm sàng. Khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và thở nhanh (tần số thở ≥20 lần/phút) xảy ra ở hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất, khi đó thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất.
Các dấu hiệu và triệu chứng khác có thể xuất hiện bao gồm nhịp tim nhanh (nhịp tim >100 lần/phút), ho, ho ra máu, ngất, đau ngực không phải kiểu màng phổi, khò khè và hạ huyết áp. Tình trạng lâm sàng không ổn định hoặc ngừng tim là biểu hiệu của thuyên tắc phổi lớn.
Đau ngực kiểu màng phổi
Đau ngực kiểu màng phổi kèm có hoặc không có khó thở là một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thuyên tắc phổi. Triệu chứng trên có thể gợi ý một thuyên tắc nhỏ ở vị trí xa, gần về phía màng phổi.
Khó thở đơn độc
Khó thở đơn độc có thể xảy ra đột ngột hoặc tiến triển (trong vài tuần). Thường là thuyên tắc phổi ở vị trí trung tâm (không ảnh hưởng đến màng phổi). Có thể kèm theo đau ngực dưới xương ức giống như cơn đau thắt ngực, có thể là biểu hiện của thiếu máu cơ tim ở thất phải.
Khó thở ngày càng trầm trọng có thể là triệu chứng duy nhất chỉ ra thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh phổi từ trước.
Ngất hoặc sốc
Ngất hoặc sốc là các dấu hiệu đặc trưng của thuyên tắc phổi ở vị trí trung tâm và thường dẫn đến các hậu quả về huyết động nghiêm trọng. Các dấu hiệu rối loạn huyết động và giảm cung lượng tim cũng thường xuất hiện (ví dụ: hạ huyết áp hệ thống, thiểu niệu, lạnh đầu chi và/hoặc các dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải cấp tính).
Nghi ngờ thuyên tắc phổi thường xuất phát từ các triệu chứng lâm sàng. Khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và thở nhanh (tần số thở ≥20 lần/phút) xảy ra ở hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất, khi đó thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất.
Các dấu hiệu và triệu chứng khác có thể xuất hiện bao gồm nhịp tim nhanh (nhịp tim >100 lần/phút), ho, ho ra máu, ngất, đau ngực không phải kiểu màng phổi, khò khè và hạ huyết áp. Tình trạng lâm sàng không ổn định hoặc ngừng tim là biểu hiệu của thuyên tắc phổi lớn.
Đau ngực kiểu màng phổi
Đau ngực kiểu màng phổi kèm có hoặc không có khó thở là một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thuyên tắc phổi. Triệu chứng trên có thể gợi ý một thuyên tắc nhỏ ở vị trí xa, gần về phía màng phổi.
Khó thở đơn độc
Khó thở đơn độc có thể xảy ra đột ngột hoặc tiến triển (trong vài tuần). Thường là thuyên tắc phổi ở vị trí trung tâm (không ảnh hưởng đến màng phổi). Có thể kèm theo đau ngực dưới xương ức giống như cơn đau thắt ngực, có thể là biểu hiện của thiếu máu cơ tim ở thất phải.
Khó thở ngày càng trầm trọng có thể là triệu chứng duy nhất chỉ ra thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh phổi từ trước.
Ngất hoặc sốc
Ngất hoặc sốc là các dấu hiệu đặc trưng của thuyên tắc phổi ở vị trí trung tâm và thường dẫn đến các hậu quả về huyết động nghiêm trọng. Các dấu hiệu rối loạn huyết động và giảm cung lượng tim cũng thường xuất hiện (ví dụ: hạ huyết áp hệ thống, thiểu niệu, lạnh đầu chi và/hoặc các dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải cấp tính).
Khám thực thể
Các dấu hiệu và triệu chứng của thuyên tắc phổi
Khó thở thường là triệu chứng chính, và hạ huyết áp hệ thống cần dùng thuốc vận mạch là dấu hiệu nổi bật. Ngất và/hoặc tím tái có thể biểu hiện ở một số bệnh nhân.
Các dấu hiệu và triệu chứng của thuyên tắc phổi lớn
Nên nghi ngờ thuyên tắc phổi lớn nếu bệnh nhân có biểu hiện rối loạn huyết động (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp giảm ≥40 mmHg trong thời gian >15 phút, cần dùng thuốc vận mạch, hoặc có bằng chứng rõ ràng về tình trạng sốc), ngất, thiếu oxy máu nặng hoặc suy hô hấp.
Khó thở thường là triệu chứng chính, và hạ huyết áp hệ thống cần dùng thuốc vận mạch là dấu hiệu nổi bật. Ngất và/hoặc tím tái có thể biểu hiện ở một số bệnh nhân.
Các dấu hiệu và triệu chứng của thuyên tắc phổi lớn
Nên nghi ngờ thuyên tắc phổi lớn nếu bệnh nhân có biểu hiện rối loạn huyết động (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp giảm ≥40 mmHg trong thời gian >15 phút, cần dùng thuốc vận mạch, hoặc có bằng chứng rõ ràng về tình trạng sốc), ngất, thiếu oxy máu nặng hoặc suy hô hấp.
Chẩn đoán hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán
Xác suất lâm sàng trước xét nghiệm của thuyên tắc phổi (CPTP)
Việc đánh giá khả năng xảy ra thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng là rất quan trọng trong việc giải thích các kết quả xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn chiến lược chẩn đoán phù hợp.
Nghi ngờ lâm sàng là cần thiết để tránh bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi. Đánh giá lâm sàng cho phép phân loại bệnh nhân vào các nhóm xác suất tương ứng với gia tăng tỷ lệ thuyên tắc phổi. Xác suất lâm sàng có thể được ước tính ngầm bằng phán đoán lâm sàng hoặc rõ ràng theo một quy tắc dự đoán đã được xác định. Tất cả bệnh nhân có khả năng bị thuyên tắc phổi nên được đánh giá và ghi lại xác suất lâm sàng. Bệnh nhân cũng nên được đánh giá các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Quy tắc dự đoán so với phán đoán lâm sàng
Để xác định bệnh nhân có khả năng cao bị thuyên tắc phổi, các quy tắc dự đoán có vẻ chính xác hơn so với phán đoán lâm sàng. Phán đoán lâm sàng có thể phân biệt được bệnh nhân có khả năng thấp mắc thuyên tắc phổi. Những bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc thuyên tắc phổi thấp, không có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và kết quả chụp phổi không nghi ngờ có nguy cơ thuyên tắc phổi thấp.
Ước tính xác suất tiền nghiệm của thuyên tắc phổi
Các phương pháp như: Wells, Wicki, Kline, thang điểm Geneva sửa đổi
Phương pháp Wells là quy tắc dự đoán lâm sàng được sử dụng thường xuyên nhất. Trong bất kỳ phương pháp nào được sử dụng thì tỷ lệ bệnh nhân bị thuyên tắc phổi khoảng 10% trong nhóm có xác suất thấp, 30% trong nhóm có xác suất trung bình và 65% trong nhóm có xác suất cao. Đánh giá lâm sàng cho phép phân loại bệnh nhân vào các nhóm có xác suất tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ thuyên tắc phổi.
Phương pháp Wells (Canada)
Phương pháp Wells yêu cầu bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi ( ví dụ: khó thở, và/hoặc nhịp thở nhanh có hoặc không có đau ngực kiểu màng phổi và/hoặc ho ra máu). Cùng với hai đặc điểm khác, cần có không được giải thích bằng nguyên nhân khác hoặc sự hiện diện của một yếu tố nguy cơ chính. Nếu cả hai đều đúng, thì xác suất là cao; nếu chỉ một trong những điều trên là đúng thì xác suất là trung bình; và nếu không có thì xác suất là thấp.
Việc đánh giá khả năng xảy ra thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng là rất quan trọng trong việc giải thích các kết quả xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn chiến lược chẩn đoán phù hợp.
Nghi ngờ lâm sàng là cần thiết để tránh bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi. Đánh giá lâm sàng cho phép phân loại bệnh nhân vào các nhóm xác suất tương ứng với gia tăng tỷ lệ thuyên tắc phổi. Xác suất lâm sàng có thể được ước tính ngầm bằng phán đoán lâm sàng hoặc rõ ràng theo một quy tắc dự đoán đã được xác định. Tất cả bệnh nhân có khả năng bị thuyên tắc phổi nên được đánh giá và ghi lại xác suất lâm sàng. Bệnh nhân cũng nên được đánh giá các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Quy tắc dự đoán so với phán đoán lâm sàng
Để xác định bệnh nhân có khả năng cao bị thuyên tắc phổi, các quy tắc dự đoán có vẻ chính xác hơn so với phán đoán lâm sàng. Phán đoán lâm sàng có thể phân biệt được bệnh nhân có khả năng thấp mắc thuyên tắc phổi. Những bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc thuyên tắc phổi thấp, không có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và kết quả chụp phổi không nghi ngờ có nguy cơ thuyên tắc phổi thấp.
Ước tính xác suất tiền nghiệm của thuyên tắc phổi
Các phương pháp như: Wells, Wicki, Kline, thang điểm Geneva sửa đổi
Phương pháp Wells là quy tắc dự đoán lâm sàng được sử dụng thường xuyên nhất. Trong bất kỳ phương pháp nào được sử dụng thì tỷ lệ bệnh nhân bị thuyên tắc phổi khoảng 10% trong nhóm có xác suất thấp, 30% trong nhóm có xác suất trung bình và 65% trong nhóm có xác suất cao. Đánh giá lâm sàng cho phép phân loại bệnh nhân vào các nhóm có xác suất tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ thuyên tắc phổi.
Phương pháp Wells (Canada)
Phương pháp Wells yêu cầu bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi ( ví dụ: khó thở, và/hoặc nhịp thở nhanh có hoặc không có đau ngực kiểu màng phổi và/hoặc ho ra máu). Cùng với hai đặc điểm khác, cần có không được giải thích bằng nguyên nhân khác hoặc sự hiện diện của một yếu tố nguy cơ chính. Nếu cả hai đều đúng, thì xác suất là cao; nếu chỉ một trong những điều trên là đúng thì xác suất là trung bình; và nếu không có thì xác suất là thấp.
| Hệ thống chấm điểm xác suất tiền nghiệm Wells sửa đổi | |||||
| Chỉ tiêu | Điểm | Xác suất tiền nghiệm | Tổng số điểm | ||
| Nguyên thủy |
Đơn giản hóa | Nguyên thủy |
Đơn giản hóa | ||
| Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng | 3 | 1 | Dựa trên khả năng Ít có khả năng PE Có khả năng PE Dựa trên các nhóm nguy cơ Cao Vừa phải Thấp |
0-4 ≥5 ≥7 2-6 0-1 |
0-1 ≥2 Không có Không có Không có |
| Chẩn đoán thay thế ít có khả năng hơn thuyên tắc phổi | 3 | 1 | |||
| Nhịp tim >100 nhịp/phút | 1,5 | 1 | |||
| Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần qua | 1,5 | 1 | |||
| Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)/thuyên tắc phổi (PE) | 1,5 | 1 | |||
| Ho ra máu | 1 | 1 | |||
| Bệnh ác tính (điều trị trong vòng 6 tháng qua) | 1 | 1 | |||
Tham khảo từ: Nhóm công tác về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC). Hướng dẫn năm 2014 của ESC về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính. Eur Heart J. 2014 tháng 11;35(43):3033-3080.
Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC)
PERC giúp loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ rất thấp bị thuyên tắc phổi. Các nghiên cứu cho thấy xác định PERC được thực hiện trước khi xét nghiệm D-dimer thì có độ nhạy 100%. Sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây cho thấy PERC dương tính: Tuổi >49; nhịp tim >99 nhịp/phút; đo độ bão hòa oxy máu <95% ở khí phòng; ho ra máu; đã đặt nội khí quản trước đó do phẫu thuật hoặc chấn thương hoặc nhập viện trong vòng 4 tuần qua; bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp estrogen ngoại sinh; tiền căn biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch; và sưng một bên chân (bắp chân).
Đánh giá nguy cơ tiên lượng
Đánh giá nguy cơ tiên lượng được thực hiện bằng cách sử dụng chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi (PESI) và PESI đơn giản hóa (sPESI), tiêu chuẩn Hestia, các dấu ấn tim mạch (ví dụ troponin I, peptide natri lợi niệu) và các xét nghiệm hình ảnh, phân loại bệnh nhân như sau:
- Nguy cơ cao: Rối loạn huyết động (ví dụ như sốc, hạ huyết áp dai dẳng), PESI độ III-V hoặc sPESI ≥1, có các dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải trên các xét nghiệm hình ảnh, và sự hiện diện các dấu ấn tim mạch
- Nguy cơ trung bình: PESI độ III-V hoặc sPESI ≥1, có dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải trên các xét nghiệm hình ảnh, và/hoặc có sự hiện diện của các dấu ấn tim mạch
- Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình-cao, cả dấu ấn tim mạch và kết quả hình ảnh đều dương tính với các bất thường
- Chỉ các dấu ấn tim mạch hoặc chỉ có dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải được biểu hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình-thấp
- Nguy cơ thấp: Không có dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải trên các xét nghiệm hình ảnh (ví dụ siêu âm tim, chụp CT mạch máu) và các dấu ấn tim mạch âm tính