Prinsip Terapi
Tujuan Terapi
Atopic Dermatitis_Management 1
Terdapat 2 pendekatan untuk terapi anti-inflamasi topikal, yaitu tata laksana reaktif dan tata laksana proaktif.
Tujuan terapi pada dermatitis atopik adalah mengurangi gejala, mencapai kulit bersih atau hampir bersih, mencegah eksaserbasi, dan mempertahankan remisi jangka panjang. Tujuan lain termasuk perbaikan 75% pada skor keparahan, peningkatan kualitas hidup, meminimalkan risiko terapeutik, dan menghindari toksisitas terkait obat.
Terapi Topikal
Terapi topikal diindikasikan untuk pengobatan penyakit yang tidak terkontrol atau penyakit aktif atau kekambuhan (induksi remisi) dan untuk pengobatan intermiten inflamasi subklinis serta pencegahan kekambuhan di masa depan (pemeliharaan remisi). Terapi pemeliharaan penting untuk mencegah kekambuhan, eskalasi terapi, komplikasi, dan efek samping obat.
Aturan fingertip unit (FTU), yaitu jumlah salep yang dikeluarkan dari tube dengan nozzle 5 mm dan diukur dari lipatan kulit distal ke ujung jari telunjuk sekitar 0.5 gram, harus diikuti saat mengaplikasikan sediaan topikal termasuk agen anti-inflamasi. Ini menutupi sekitar 2% luas permukaan tubuh dewasa.
Atopic Dermatitis_Management 1Terdapat 2 pendekatan untuk terapi anti-inflamasi topikal, yaitu tata laksana reaktif dan tata laksana proaktif.
Tata laksana reaktif adalah ketika agen anti-inflamasi topikal diaplikasikan pada lesi kulit dan dihentikan atau diturunkan cepat setelah lesi tampak bersih atau hampir bersih.
Tata laksana proaktif adalah kombinasi pengobatan anti-inflamasi terencana jangka panjang yang diaplikasikan 2 kali seminggu pada area kulit yang sebelumnya terdampak dikombinasikan dengan penggunaan emolien harian secara liberal pada seluruh tubuh. Ini dimulai setelah pengobatan kekambuhan akut ketika lesi berhasil diatasi dengan terapi anti-inflamasi teratur. Durasi bergantung pada keparahan dan persistensi dermatitis atopik.
Terapi Sistemik
Terapi sistemik direkomendasikan untuk pasien dengan skor komposit tinggi (misalnya SCORAD > 50), pasien yang tidak respons terhadap terapi topikal yang dioptimalkan, atau pasien yang tidak mampu melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari normal saat mengikuti rejimen pengobatan yang memadai. Ini direkomendasikan jika tanda dan gejala dermatitis atopik tidak cukup terkontrol dengan terapi topikal yang sesuai dan terapi cahaya ultraviolet (UV).
Disarankan untuk mengurangi total jumlah kortikosteroid topikal pada pasien yang memerlukan kortikosteroid topikal poten dalam jumlah besar untuk area tubuh luas selama periode berkepanjangan guna mengendalikan dermatitis atopik.
Terapi Farmakologis
Kortikosteroid Topikal
Opsi Farmakoterapi Lain
Kortikosteroid topikal digunakan sebagai terapi lini pertama untuk dermatitis atopik ringan hingga berat dan ketika intervensi nonfarmakologis tidak berhasil. Agen ini memberikan pereda gejala yang cepat untuk kekambuhan akut dan juga digunakan untuk pencegahan relaps.
Pemilihan produk akan bergantung pada keparahan kekambuhan, distribusi dan lokasi lesi, usia dan preferensi pasien, serta faktor lain seperti kelembapan.
Agen ini memberikan aktivitas anti-inflamasi dan antipruritus melalui beberapa mekanisme. Agen ini menginduksi perubahan jumlah dan aktivitas leukosit, menekan pelepasan mediator (histamin, prostaglandin), dan meningkatkan respons terhadap agen yang menaikkan siklik adenosin monofosfat (prostaglandin E2 dan histamin melalui reseptor histamin-2).
Penggunaan sekali sehari lebih disukai dibanding dua kali sehari pada pasien dengan dermatitis atopik tidak terkontrol dengan terapi topikal potensi sedang hingga tinggi. Terapi proaktif dengan kortikosteroid topikal pada area yang sering kambuh dengan penghambat kalkineurin topikal atau kortikosteroid topikal potensi sedang direkomendasikan pada pasien dengan dermatitis atopik dan perjalanan penyakit yang berulang.
Pembatasan yang direkomendasikan harus diikuti terkait intensitas dan durasi penggunaan terutama pada anak di area kulit yang halus (misalnya wajah, leher, dan lipatan kulit). Penggunaan intermiten (1–2 kali per minggu) dikombinasikan dengan pelembap secara historis merupakan terapi standar untuk dermatitis atopik. Penggunaan terus-menerus dapat menyebabkan efek samping.
Kortikosteroid topikal tersedia dalam berbagai potensi dari ringan hingga sangat poten. Potensi juga dipengaruhi oleh vehikulum formulasi produk (misalnya salep, krim, dan losion dalam urutan efektivitas menurun). Potensi kortikosteroid topikal tidak berkaitan dengan persentase yang tertera (misalnya Hidrokortison 2.5% dibanding Dipropionat Betametason 0.05%). Produk dengan potensi paling rendah namun efektif harus digunakan, terutama untuk penggunaan jangka panjang. Sediaan potensi sedang dan tinggi dapat digunakan (kecuali bila lesi berada di wajah, lipat paha, atau aksila) untuk mengendalikan kekambuhan akut dan kemudian dilanjutkan dengan sediaan potensi lebih rendah setelah perbaikan klinis terlihat. Kekambuhan berulang dapat terjadi jika sediaan potensi lebih tinggi dihentikan secara mendadak. Penurunan potensi secara bertahap harus dilakukan setelah penggunaan sediaan potensi tinggi. Lesi yang resisten terhadap terapi mungkin memerlukan kortikosteroid topikal poten yang digunakan di bawah oklusi.
Penggunaan kortikosteroid topikal potensi rendah hingga sedang di bawah oklusi (terapi balut basah) secara terbatas pada waktu dan area tubuh merupakan metode alternatif yang disarankan untuk pengobatan dermatitis atopik terlokalisasi yang bandel atau tidak terkontrol yang refrakter terhadap terapi topikal potensi sedang hingga tinggi. Ini menghasilkan resolusi cepat lesi dermatitis atopik.
Sediaan Larutan
Larutan berguna untuk kulit kepala atau area berbulu lainnya. Kandungan alkohol dapat mengiritasi bila digunakan pada lesi yang meradang.
Sediaan Losion
Losion berguna untuk aplikasi minimal pada area luas atau pada area berbulu. Losion juga dapat digunakan pada lesi bereksudat dan di area berambut.
Sediaan Krim
Krim biasanya lebih disukai untuk lesi yang lembap atau berair. Krim dapat dipilih selama periode panas atau kelembapan berlebih. Krim lebih mudah diaplikasikan namun mungkin kurang efektif.
Sediaan Salep
Salep umumnya digunakan untuk lesi kering, berskuama, atau likenifikasi atau bila diperlukan efek oklusif yang lebih kuat (vehikulum paling oklusif). Biasanya lebih sedikit aditif digunakan dalam salep. Kehilangan cairan melalui evaporasi juga berkurang.
Kortikosteroid Sistemik¹
Pengobatan jangka pendek (hingga 1 minggu) dengan kortikosteroid sistemik hanya boleh dipertimbangkan pada dermatitis atopik yang resisten terhadap pengobatan, eksaserbasi berat akut, dan sebagai terapi jembatan menuju pengobatan sistemik penghemat steroid lainnya. Dosis yang direkomendasikan adalah 0,5 mg/kg berat badan.
Mereka memperbaiki lesi tetapi kekambuhan (flare-up) biasanya terjadi setelah penghentian. Penggunaan harus hanya jangka pendek. Untuk menurunkan kemungkinan efek rebound, taper bentuk oral secara perlahan sambil meningkatkan terapi kortikosteroid topikal dan menjaga hidrasi kulit secara kontinu.
¹Berbagai kortikosteroid oral tersedia. Silakan lihat MIMS terbaru untuk formulasi spesifik dan informasi pereskripsi.
Penghambat Kalsineurin (Calcineurin Inhibitors) - Imunomodulator Topikal
Agen penghemat steroid untuk terapi akut dan pemeliharaan, penghambat kalsineurin topikal menghambat transkripsi sitokin inflamasi pada sel T teraktivasi dan sel inflamasi lain melalui inhibisi kalsineurin.
Mereka dianggap sebagai terapi lini kedua untuk dermatitis atopik derajat sedang hingga berat. Mereka dianggap sebagai terapi lini pertama dibanding kortikosteroid topikal ketika dermatitis atopik tidak responsif terhadap terapi steroid, ketika terdapat atrofi atau telangiektasia sekunder akibat penggunaan steroid, ketika area yang terkena adalah wajah, area anogenital, dan/atau lipatan kulit, serta untuk terapi jangka panjang. Mereka juga digunakan pada pasien dengan respons tidak memadai atau kontraindikasi terhadap agen terapi topikal lain.
Penggunaan sekali sehari lebih disukai daripada dua kali sehari pada pasien dengan dermatitis atopik tidak terkontrol dengan terapi topikal potensi sedang hingga tinggi. Terapi proaktif dengan penghambat kalsineurin topikal pada area yang sering kambuh dengan penghambat kalsineurin topikal atau kortikosteroid topikal potensi sedang direkomendasikan pada pasien dengan dermatitis atopik dengan perjalanan penyakit relaps.
Mereka dapat digunakan pada semua lokasi tubuh untuk jangka waktu lama, terutama wajah, tangan, dan kaki. Mengingat risiko absolut berkembangnya limfoma rendah, risiko kanker dari penggunaan penghambat kalsineurin kemungkinan tidak bermakna secara klinis.
Pimekrolimus
Keamanan dan efektivitas Pimekrolimus telah ditunjukkan pada anak ≥3 bulan dan dewasa dengan dermatitis atopik ringan hingga berat. Perbaikan pruritus terlihat sejak hari ke-3 penggunaan dan tidak menyebabkan atrofi. Obat ini mencegah flare-up dan menghasilkan efek penghematan steroid yang signifikan bila digunakan hingga 12 bulan. Bila digunakan pada tahap awal penyakit, obat ini terbukti lebih menguntungkan secara terapeutik dibanding pelembap biasa ditambah kortikosteroid topikal pada penggunaan jangka panjang.
Takrolimus
Takrolimus direkomendasikan untuk dermatitis atopik ringan hingga berat. Obat ini dengan cepat menurunkan tanda dan gejala dermatitis atopik pada dewasa dan anak ≥2 tahun. Perbaikan terlihat dalam 3–7 hari terapi dan bertahan setidaknya 12 bulan. Dapat ditoleransi dengan baik dengan sensasi terbakar atau iritasi kulit yang bersifat sementara dan memiliki insidens atrofi lebih rendah dibanding steroid.
Studi telah menegaskan efektivitas Takrolimus 0.03% dibanding kortikosteroid topikal potensi rendah pada anak dan efektivitas Takrolimus 0.1% dibanding kortikosteroid topikal potensi sedang pada dewasa.
Penghambat Fosfodiesterase Tipe-4 (PDE-4; Phosphodiesterase Type-4)
Apremilast
Apremilast dapat dipertimbangkan pada pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat yang tidak responsif terhadap terapi standar, namun studi lebih lanjut diperlukan untuk memastikan efektivitas dan keamanannya.
Crisaborole
Crisaborole dapat dipertimbangkan untuk dermatitis atopik ringan hingga sedang pada pasien ≥3 bulan. Studi menunjukkan perbaikan gejala (misalnya eritema, indurasi, eksudasi) dengan penggunaan Crisaborole.
Imunosupresan dan Terapi Biologik²
Abrocitinib
Abrocitinib adalah penghambat Janus kinase (JAK; Janus kinase) 1 oral untuk pengobatan dermatitis atopik sedang hingga berat refrakter yang tidak terkontrol memadai dengan obat sistemik lain (termasuk biologik) atau ketika penggunaan terapi tersebut tidak disarankan. Dapat digunakan dengan atau tanpa kortikosteroid topikal. Tidak direkomendasikan digunakan bersamaan dengan inhibitor JAK lain, imunomodulator biologik, atau imunosupresan lain.
Sebuah uji klinis keselamatan besar, acak menunjukkan peningkatan risiko keganasan (limfoma dan kanker paru), mortalitas semua penyebab (termasuk kematian kardiovaskular mendadak), kejadian kardiovaskular merugikan mayor (MACE; major adverse cardiovascular events, didefinisikan sebagai kematian kardiovaskular, infark miokard, dan stroke), dan trombosis (termasuk emboli paru serta trombosis vena dan arteri) dengan penghambat JAK lain dibanding penghambat faktor nekrosis tumor (TNF; tumor necrosis factor) pada pasien dengan artritis reumatoid.
Azatioprin
Azatioprin digunakan untuk penyakit berat atau refrakter yang tidak responsif atau memiliki kontraindikasi terhadap terapi Siklosporin, dan sebagian besar anak berespons pada dosis rendah. Bukti yang meningkat mendukung efektivitasnya pada dermatitis atopik refrakter berat.
Dapat menyebabkan mual, kelelahan, mialgia, disfungsi hati, dan depresi sumsum tulang pada pasien dengan defisiensi tiopurin metiltransferase (TPMT). Kadar TPMT harus dimonitor selama pasien menggunakan Azatioprin untuk menilai mielosupresi.
Barisitinib
Barisitinib adalah penghambat selektif JAK1 dan JAK2 oral yang memblokir sinyal respons imun dan inflamasi. Dapat diberikan sebagai opsi terapi untuk dermatitis atopik sedang hingga berat pada dewasa yang tidak responsif atau kontraindikasi terhadap minimal satu imunosupresan sistemik (misalnya Siklosporin, Metotreksat, Azatioprin, Mikofenolat mofetil). Dapat menjadi alternatif terhadap Dupilumab dengan terapi suportif terbaik dan dapat diberikan bersama kortikosteroid topikal.
Studi menunjukkan Barisitinib, dengan atau tanpa kortikosteroid, dapat menurunkan derajat keparahan dan gejala dermatitis atopik dibanding plasebo.
Penting untuk menilai pasien setelah 8 minggu terapi apakah terdapat respons yang adekuat. Respons adekuat didefinisikan sebagai penurunan minimal 50% pada skor EASI-50 dan minimal 4 poin pada DLQI dari awal terapi.
Siklosporin (Siklosporin A)
Siklosporin adalah opsi lini pertama untuk penggunaan jangka pendek pada penyakit kronis, berat, refrakter pada dewasa yang memerlukan terapi imunosupresif sistemik. Kondisi cenderung kembali setelah penghentian terapi tetapi tidak selalu pada derajat keparahan awal.
Siklosporin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat yang refrakter, intoleran, atau tidak dapat menggunakan terapi topikal potensi sedang hingga tinggi termasuk agen biologik. Dapat digunakan pada anak dan remaja dengan penyakit refrakter atau berat. Penggunaan jangka panjang tidak dapat dibenarkan karena risiko hipertensi serta disfungsi ginjal dan hati. Terapi kombinasi dengan cahaya UV (misalnya UVA, UVB, PUVA) tidak direkomendasikan karena peningkatan risiko kanker kulit.
Dupilumab
Dupilumab adalah antibodi monoklonal imunoglobulin (Ig) G4 manusia yang disetujui untuk penggunaan pada pasien ≥6 bulan dengan dermatitis atopik sedang hingga berat yang tidak terkontrol oleh, intoleran atau tidak dapat menggunakan terapi lini pertama dan menjadi kandidat terapi sistemik. Obat ini berikatan dengan subunit reseptor interleukin-4 alfa (IL-4Ra) sehingga menghambat respons terinduksi sitokin IL-4 dan IL-13 yang mencakup pelepasan sitokin proinflamasi, kemokin, dan IgE. Kombinasi dengan emolien dan agen anti-inflamasi topikal sesuai kebutuhan direkomendasikan.
Lebrikizumab
Lebrikizumab adalah antibodi monoklonal IgG4 yang menghambat efek hilir IL-13 yang disetujui untuk pengobatan dermatitis atopik sedang hingga berat pada dewasa dan remaja ≥12 tahun dengan berat badan minimal 40 kg yang menjadi kandidat terapi sistemik. Lebrikizumab dapat digunakan dengan atau tanpa kortikosteroid topikal. Terakhir, studi menunjukkan perbaikan bermakna pada kondisi klinis pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat pada uji fase II dan dapat ditoleransi dengan baik ketika diberikan bersama kortikosteroid topikal.
Metotreksat
Metotreksat dapat dipertimbangkan untuk penyakit berat atau refrakter yang tidak responsif atau memiliki kontraindikasi terhadap terapi Siklosporin. Studi menunjukkan bahwa efektivitas Metotreksat untuk dermatitis atopik sebanding dengan Azatioprin dan Siklosporin.
Ruksolitinib
Ruksolitinib topikal adalah penghambat selektif JAK1 dan JAK2 yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (US FDA; United States Food and Drug Administration) untuk terapi jangka pendek dermatitis atopik ringan hingga sedang pada pasien imunokompeten ≥12 tahun yang penyakitnya tidak terkontrol dengan terapi topikal lain.
Tralokinumab
Tralokinumab direkomendasikan untuk pasien dewasa dan anak ≥12 tahun dengan dermatitis atopik sedang hingga berat yang tidak terkontrol oleh, intoleran atau tidak dapat menggunakan terapi topikal dan menjadi kandidat terapi sistemik. Ini adalah antibodi monoklonal IgG4 afinitas tinggi yang bekerja dengan menetralkan IL-13. Terapi kombinasi dengan kortikosteroid topikal, penghambat kalsineurin topikal, dan cahaya UV memungkinkan.
Upadasitinib
Upadasitinib adalah penghambat selektif dan reversibel enzim JAK (lebih diutamakan JAK1 atau JAK1/3), yaitu enzim intraseluler yang terlibat dalam stimulasi hematopoiesis dan fungsi sel imun melalui suatu jalur pensinyalan.
Ini digunakan pada pasien ≥12 tahun dengan dermatitis atopik moderat hingga berat refrakter yang terkontrol tidak memadai dengan obat sistemik lain (termasuk biologik) atau ketika penggunaan terapi tersebut tidak disarankan.
Tidak direkomendasikan digunakan bersamaan dengan penghambat Janus kinase (JAK), imunomodulator biologik, atau imunosupresan lain.
Sebuah uji klinis keselamatan besar, teracak, menunjukkan peningkatan risiko keganasan (limfoma dan kanker paru), mortalitas semua penyebab (termasuk kematian kardiovaskular mendadak), kejadian kardiovaskular mayor (MACE; didefinisikan sebagai kematian kardiovaskular, infark miokard, dan stroke), serta trombosis (termasuk emboli paru dan trombosis vena maupun arteri) dengan penghambat JAK lain dibandingkan dengan penghambat faktor nekrosis tumor (TNF) pada pasien dengan artritis reumatoid.
Agen Biologik Lain
Diperlukan studi lebih lanjut untuk membuktikan efikasi Nemolizumab, Rituximab, Mepolizumab, Omalizumab, dan Ustekinumab pada dermatitis atopik. Terapi uji coba dengan Mepolizumab dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu yang tidak respons terhadap terapi standar. Nemolizumab dan Tezepelumab sedang diteliti untuk dermatitis atopik.
Retinoid
Alitretinoin adalah turunan Isotretinoin dengan efek antiinflamasi yang digunakan untuk dermatitis atopik tangan kronis berat yang tidak respons terhadap pengobatan lini pertama. Terapi bersamaan dengan kortikosteroid topikal, penghambat kalsineurin topikal, dan emolien dimungkinkan.
Imunoterapi Spesifik Alergen
Imunoterapi spesifik alergen dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu dengan penyakit berat yang tersensitisasi tungau debu rumah, birch, atau serbuk sari rumput, dan memiliki riwayat eksaserbasi klinis setelah pajanan atau uji tempel atopi positif. Ini juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat yang refrakter, tidak toleran, atau tidak dapat menggunakan terapi topikal potensi sedang.
Antihistamin²
Antihistamin sedatif oral umumnya digunakan untuk efek soporifik guna memfasilitasi tidur, mencegah peningkatan intensitas gatal pada malam hari, dan sebagai terapi adjuvan terhadap terapi antiinflamasi topikal. Studi antihistamin nonsedatif oral menunjukkan hasil yang bervariasi dalam mengendalikan pruritus; namun, antihistamin tersebut dapat bermanfaat pada sebagian kecil pasien dengan urtikaria terkait. Antihistamin topikal biasanya tidak membantu meredakan pruritus dan dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi.
²Beragam imunosupresan, antihistamin, antibiotik, antijamur, dan antivirus tersedia. Silakan lihat MIMS terbaru untuk formulasi spesifik dan informasi peresepan.
Infeksi Kulit³
Infeksi klinis pada lokasi terapi harus diatasi sebelum memulai agen antiinflamasi. Reservoir penyakit mungkin perlu diobati untuk mencegah kekambuhan (misalnya hidung, lipat paha).
Infeksi Bakteri
Staphylococcus aureus umum ditemukan dari kulit ekzematosa dan sering menjadi penyebab infeksi terlokalisasi.
Terapi topikal jangka pendek dapat digunakan untuk mengobati area terlokalisasi. Asam fusidat, Mupirocin, Neomycin, dan Retapamulin adalah opsi pengobatan. Retapamulin direkomendasikan untuk anak >9 bulan. Neomycin dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi.
Terapi oral biasanya diperlukan untuk mengobati lesi terinfeksi yang luas. Penisilin anti-stafilokokus (misalnya Flucloxacillin), makrolida (misalnya Clarithromycin, Erythromycin), sefalosporin generasi pertama dan kedua, serta Clindamycin merupakan opsi pengobatan. Flucloxacillin direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan infeksi bakteri sekunder. Alternatif terhadap Flucloxacillin meliputi Clarithromycin dan Erythromycin.
Infeksi Jamur
Infeksi jamur dapat dipertimbangkan sebagai komplikasi potensial dermatitis atopik. Terapi antijamur (misalnya Ketoconazole topikal atau Ciclopirox olamin, Itraconazole sistemik atau Fluconazole) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan keterlibatan kepala dan/atau leher atau dengan sensitisasi IgE terhadap Malassezia spp. Dermatofitosis superfisial dan Pityrosporum ovale dapat diobati dengan antijamur sistemik atau topikal.
Infeksi Virus
Pasien dapat mengalami infeksi herpes sekunder termasuk eksema herpetikum dan erupsi varicelliform Kaposi dan mungkin memerlukan pengobatan sistemik Acyclovir atau Valaciclovir di lingkungan rumah sakit. Agen topikal seperti kalium hidroksida (KOH), Cantharidin, Tretinoin, atau Cidofovir, serta terapi fisik seperti krioterapi dan kuretase, dapat digunakan untuk eksema molluscatum.
³Beragam antibiotik, antijamur, dan antivirus tersedia. Silakan lihat MIMS terbaru untuk formulasi spesifik dan informasi peresepan.
Opsi Farmakoterapi Lain
Diperlukan studi lebih lanjut untuk membuktikan efikasi probiotik, natrium kromoglikat topikal, vitamin D, Tofacitinib, penstabil sel mast, dan antagonis leukotrien (misalnya Montelukast) pada dermatitis atopik. Suplementasi vitamin D serta penggunaan prebiotik atau probiotik dapat mengurangi gejala tetapi tidak direkomendasikan secara rutin.
Terapi Nonfarmakologis
Edukasi Pasien
Atopic Dermatitis_Management 2
Pelembap direkomendasikan untuk semua tingkat keparahan dermatitis atopik—untuk pencegahan primer, pemeliharaan, selama kekambuhan akut, dan pencegahan relaps. Pelembap sebaiknya mengandung sifat antiinflamasi dan antioksidan.
Atopic Dermatitis_Management 3
UVB pita lebar dan UVA, UVB pita sempit dan UVA-1, atau kombinasi UVA dan UVB dapat bermanfaat. Modalitas ini mengobati bentuk likenifikasi kronis pada penyakit derajat sedang–berat, secara efektif mengurangi kolonisasi Staphylococcus aureus dan Malassezia sp, serta memediasi produksi sitokin. UVB pita sempit dan UVA-1 dosis sedang direkomendasikan untuk pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat. Modalitas ini dapat digunakan pada anak dan remaja setelah penilaian tipe kulit namun hanya untuk periode singkat. Modalitas fototerapi lain (misal UVB dan UVA pita lebar, balneofototerapi) dapat dipertimbangkan sebagai modalitas lini kedua.
Edukasi Pasien atau Pengasuh
Diskusikan sifat kronis dermatitis atopik, faktor yang memperberat, dan opsi pengobatan yang sesuai dengan pasien atau pengasuh. Tekankan bahwa dermatitis atopik cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Sampaikan bahwa tujuan pengobatan adalah kontrol bukan “kesembuhan”. Diskusikan bahwa banyak faktor kemungkinan berkontribusi terhadap flare dan biasanya penyebab spesifik tidak dapat ditemukan.
Edukasi pasien tentang perawatan kulit yang tepat (misalnya mandi, hidrasi, dan penggunaan pelembap). Pasien atau pengasuh harus diarahkan untuk mengaplikasikan emolien secara liberal 3 menit setelah mandi 2–3 kali per hari atau sering sesuai kulit yang menjadi kering bahkan tanpa gejala. Studi menunjukkan bahwa instruksi yang benar dan memadai untuk penggunaan serta aplikasi pelembap, bila dilakukan dengan benar, menurunkan derajat keparahan penyakit dan penggunaan keseluruhan kortikosteroid topikal. Hal ini dapat meningkatkan kesadaran penyakit, mengelola ekspektasi, dan meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan.
Pelatihan reduksi stres suportif, termasuk pelatihan relaksasi dan terapi perilaku kognitif, serta terapi perilaku untuk menghentikan kebiasaan menggaruk, harus didiskusikan dengan pasien.
Jelaskan pentingnya kepatuhan terapi, terapi obat yang sesuai, dan potensi efek samping obat ketika digunakan dalam jangka waktu lama. Aplikasikan steroid topikal 10–15 menit setelah aplikasi emolien.
Anjurkan pasien untuk menjaga kuku jari tetap pendek dan menggunakan sarung tangan katun pada malam hari untuk membatasi garukan.
Modifikasi Gaya Hidup
Penghindaran Faktor Pencetus
Identifikasi dan Eliminasi Faktor Pencetus
Identifikasi alergen potensial melalui anamnesis cermat dan uji alergi selektif. Uji tusuk kulit dan uji serum untuk IgE spesifik alergen hanya berguna bila ada alergen yang dicurigai. Hasil negatif berguna untuk menyingkirkan alergen yang dicurigai. Uji alergi in vitro atau uji tusuk kulit positif tidak selalu berkorelasi dengan gejala klinis (terutama makanan) dan tantangan makanan terkontrol, uji tempel atopi, atau diet eliminasi mungkin diperlukan. Uji alergi makanan terbatas dapat dipertimbangkan pada anak <5 tahun dengan penyakit sedang hingga berat atau refrakter dan/atau riwayat reaksi alergi setelah pajanan makanan tertentu. Sebagian besar anak akan mengatasi hipersensitivitas makanan dalam beberapa tahun pertama kehidupan. Uji tempel dapat dilakukan jika dicurigai dermatitis kontak seperti dermatitis palmar atau fasial.
Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang diidentifikasi sebagai alergen dalam tantangan makanan terkontrol. Penghindaran alergen udara (misalnya tungau debu rumah) dapat memperbaiki gejala. Anjurkan pasien menggunakan pelapis antitungau pada bantal, kasur, dan pegas kotak, mencuci seprai setiap minggu dengan air panas (>58°C), menghilangkan karpet dan tirai kamar tidur, serta menurunkan kelembapan dalam ruangan ke tingkat <60%. Bukti menunjukkan bahwa imunoterapi spesifik alergen dapat menjadi opsi dalam mengobati pasien terpilih dengan sensitivitas terhadap alergen udara.
Dalam sebagian besar kasus, faktor pencetus tidak dapat diidentifikasi secara spesifik, oleh karena itu anjurkan pasien menerapkan pendekatan holistik terhadap penghindaran karena faktor pencetus biasanya multipel.
Faktor pencetus umum untuk dermatitis atopik mencakup pakaian wol, serbuk sari, suhu ekstrem, keringat, produk dengan parfum atau pengawet, makanan, asap rokok, dan ketombe hewan. Faktor psikologis juga dapat memicu dermatitis atopik. Faktor emosional (misalnya kecemasan, stres, dan kemarahan) menyebabkan eksaserbasi penyakit, menginduksi aktivasi imun, dan meningkatkan pruritus serta garukan. Evaluasi dan konseling psikologis harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami kesulitan dengan pemicu emosional atau masalah psikologis.
Perawatan Kulit
Tekankan pentingnya rutinitas perawatan kulit holistik yang mencakup pembersihan, pelembapan, pengobatan, dan perlindungan matahari. Perbaikan gejala dan pengurangan efek samping terapi topikal seperti kortikosteroid pada dermatitis atopik meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan.
Perawatan kulit yang tepat menurunkan insidens flare dan meningkatkan interval antar flare. Hidrasi kulit dengan emolien dan pemulihan fungsi penghalang kulit sangat penting dalam pengobatan dermatitis atopik. Pembersihan kulit secara teratur dengan penggunaan sabun, batang deterjen sintetis (syndet), serta antiseptik dan antibiotik topikal membantu mengurangi kolonisasi mikroba abnormal untuk memulihkan mikrobioma kulit.
Mandi¹
Mandi membantu membersihkan kulit dengan menghilangkan skuama, krusta, bakteri, alergen, dan iritan. Substitusi sabun dengan aktivitas penghilangan lemak minimal, mengandung pelembap, bebas pewangi, hipoalergenik, dan ber-pH netral hingga rendah lebih disukai.
Suhu ideal air panas untuk mandi adalah sekitar 38–40°C karena suhu kulit ≥ 42°C memicu respons rasa gatal. Mandi air hangat yang singkat sekali atau dua kali sehari, diikuti dengan aplikasi pelembap segera, direkomendasikan untuk pasien dermatitis atopik.
Anjurkan pasien, bila memungkinkan, membatasi penggunaan sabun pada tangan, kaki, genitalia, dan aksila serta membatasi mandi sekali sehari selama 5–10 menit menggunakan air hangat. Anjurkan untuk menepuk kering setelah mandi dan mengaplikasikan pelembap atau minyak mandi dalam 2–3 menit setelah mandi.
Mandi dengan larutan pemutih dapat dipertimbangkan sebagai tambahan terapi topikal pada pasien dengan dermatitis atopik derajat sedang hingga berat. Studi menunjukkan penurunan infeksi bakteri (misal stafilokokus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA]), derajat keparahan penyakit, dan kekambuhan pada pasien yang rutin melakukan mandi larutan pemutih (pengenceran 1:1.200 dari pemutih hipoklorit 6%; perendaman 10 menit, 3 kali per minggu). Mandi larutan pemutih dengan Mupirocin intranasal sangat direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit sedang hingga berat dengan infeksi bakteri sekunder berulang. Agen antiseptik topikal (misal mandi Natrium hipoklorit 0,005%) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit kronis yang resisten terhadap pengobatan.
Mandi garam juga dapat digunakan untuk membantu melepaskan material keratin mati dari kulit. Produk oatmeal yang ditambahkan ke dalam mandi dapat menenangkan namun tidak meningkatkan penyerapan air oleh kulit. Balneoterapi air panas alami dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit ringan hingga sedang. Obat topikal paling baik diaplikasikan setelah mandi karena penetrasi kulit yang terhidrasi lebih besar.
¹Berbagai produk tersedia. Silakan lihat MIMS terbaru untuk formulasi spesifik dan informasi peresepan.
Pelembap¹
Pelembap dianggap sebagai pilar utama terapi dermatitis atopik karena memperbaiki fungsi sawar kulit, menurunkan insiden kekambuhan, memperpanjang interval antar kekambuhan, dan memiliki efek pengurang kebutuhan steroid.
Atopic Dermatitis_Management 2Pelembap direkomendasikan untuk semua tingkat keparahan dermatitis atopik—untuk pencegahan primer, pemeliharaan, selama kekambuhan akut, dan pencegahan relaps. Pelembap sebaiknya mengandung sifat antiinflamasi dan antioksidan.
Emolien tipe air-dalam-minyak lebih disukai, meskipun agen oklusif dan humektan juga digunakan. Emolien bermanfaat untuk terapi penyakit aktif serta pada pencegahan dan terapi pemeliharaan karena membantu membangun kembali dan mempertahankan stratum korneum.
Terkait efeknya, emolien (misal Gliserol stearat, lanolin, sterol kedelai) memberikan pelumasan, memperbaiki sawar epidermis, dan membantu melembutkan permukaan kulit. Emolien yang baru dikembangkan mengandung bahan yang secara positif memengaruhi mikrobioma kulit pasien dermatitis atopik. Agen oklusif (misal Dimetikon, minyak mineral, petrolatum) menyediakan sawar fisik terhadap evaporasi air. Humektan (misal Urea, Gliserol, Asam laktat, asam pirolidon karboksilat [PCA]) membantu mempertahankan kelembapan dalam stratum korneum. Urea, laktat, PCA, dan asam amino (misal Arginin) merupakan komponen faktor pelembap alami yang mempertahankan hidrasi kulit yang adekuat sehingga mengoptimalkan fungsi sawar stratum korneum.
Sebuah tinjauan komparatif berbagai studi klinis tentang pelembap menunjukkan bahwa penggunaan yang tepat mengurangi pruritus, mengurangi penggunaan kortikosteroid topikal, serta mencegah kekambuhan dan rekurensi. Penurunan bermakna secara klinis pada keparahan penyakit dengan penggunaan pelembap dibanding tanpa pelembap terlihat.
Pelembap dikombinasikan dengan Flutikason propionat yang diaplikasikan 2 kali per minggu lebih efektif mencegah kekambuhan dibanding pelembap saja. Efikasi yang lebih baik tercatat pada pasien yang menggunakan terapi aktif topikal dikombinasikan dengan pelembap dibanding menggunakan terapi aktif topikal saja.
Preferensi pasien dan area terapi akan menentukan formula yang digunakan dalam pelembap (misal Ceramide, Hidroksipalmtoil sfinganina, Palmitoiletanolamida [PEA], Paraffin cair, Minyak mineral, Gliserin, Asam hialuronat, Shea [Butyrospermum parkii] butter, Telmestein, Asam glisirretinat, Asam laktat). Pelembap yang mengandung urea menurunkan laju kekambuhan namun dapat menyebabkan sensasi terbakar dan menyengat sementara setelah aplikasi. Pelembap yang mengandung oat dan Gliserol juga menurunkan laju kekambuhan dengan efek samping yang lebih ringan serta mengurangi penggunaan kortikosteroid topikal. Asam glisirretinat dan Alantoin memiliki sifat antiinflamasi yang membantu mengurangi pruritus. Sifat antiinflamasi dan antibakteri Likoalkon yang terkandung dalam beberapa pelembap sebanding dengan efikasi terapi kombinasi pelembap dan krim Hidrokortison asetat 1%. Niasinamida dan minyak biji bunga matahari memperbaiki fungsi sawar kulit dengan mengurangi kehilangan air transepidermal.
Emolien harus diaplikasikan setidaknya 3 kali sehari (pagi dan siang segera setelah mandi serta malam sebelum tidur) atau pada kondisi kekambuhan setiap 3–4 jam.
Produk dengan pengawet atau pewangi harus dihindari dan bila produk menimbulkan rasa menyengat dan/atau terbakar, konsultasi ahli harus dicari. Laporan studi menyarankan bahwa penggunaan emolien pada bayi mungkin mencegah perkembangan dermatitis atopik pada pasien berisiko tinggi.
¹Berbagai produk tersedia. Silakan lihat MIMS terbaru untuk formulasi spesifik dan informasi peresepan.
Fotoproteksi
Penggunaan rutin tabir surya spektrum luas dengan SPF30+ dan dengan filter ultraviolet anorganik (misal titanium dioksida, seng oksida) direkomendasikan; namun, tidak boleh diaplikasikan pada kulit yang meradang.
Terapi Lain
Terapi Balutan Basah
Terapi balutan basah dapat digunakan untuk lesi kronis dan refrakter atau untuk lesi basah derajat sedang hingga berat. Terapi ini mendinginkan kulit yang meradang, mempertahankan hidrasi, dan menurunkan garukan. Terapi ini dapat membantu mengurangi kehilangan air dan keparahan penyakit pada pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat. Bila dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal, terapi ini efektif menangani kasus refrakter.
Fototerapi
Fototerapi dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit yang sulit diobati atau ketika terapi lini pertama dengan agen topikal tidak berhasil.
Atopic Dermatitis_Management 3UVB pita lebar dan UVA, UVB pita sempit dan UVA-1, atau kombinasi UVA dan UVB dapat bermanfaat. Modalitas ini mengobati bentuk likenifikasi kronis pada penyakit derajat sedang–berat, secara efektif mengurangi kolonisasi Staphylococcus aureus dan Malassezia sp, serta memediasi produksi sitokin. UVB pita sempit dan UVA-1 dosis sedang direkomendasikan untuk pasien dengan dermatitis atopik sedang hingga berat. Modalitas ini dapat digunakan pada anak dan remaja setelah penilaian tipe kulit namun hanya untuk periode singkat. Modalitas fototerapi lain (misal UVB dan UVA pita lebar, balneofototerapi) dapat dipertimbangkan sebagai modalitas lini kedua.
Fotokemoterapi dengan Psoralen dan UVA (PUVA) harus dibatasi pada pasien dengan dermatitis atopik berat yang luas. Terapi PUVA dapat dipertimbangkan hanya bila siklus pengobatan sebelumnya dengan fototerapi lain tidak efektif atau ketika terapi obat yang disetujui kontraindikasi, tidak efektif, atau menimbulkan efek samping.
Fototerapi dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid dan emolien pada fase kekambuhan akut serta untuk mencegah kekambuhan di masa depan. Relaps setelah penghentian terapi sering terjadi.
Reaksi merugikan jangka pendek fototerapi meliputi eritema, nyeri kulit, hiperpigmentasi, dan gatal. Reaksi merugikan jangka panjang meliputi penuaan kulit dini dan potensi penyakit ganas kutaneus. Oleh karena itu tidak direkomendasikan pada pasien dengan riwayat kanker kulit atau dengan peningkatan risiko kanker kulit. Fototerapi juga tidak direkomendasikan pada pasien yang diobati dengan imunospresan sistemik (misal Azathioprine, Siklosporin) karena peningkatan risiko kanker.
Imunoabsorbsi
Imunoabsorbsi adalah pilihan pengobatan untuk pasien dengan penyakit berat yang refrakter terhadap terapi dengan kadar IgE serum tinggi. Ini merupakan teknik ekstrakorporeal yang memanfaatkan kolom imunoabsorbsi untuk menurunkan kadar IgE serum yang dapat menurunkan aktivitas penyakit. Studi menunjukkan penurunan bermakna pada SCORAD dan perbaikan aktivitas penyakit.