Content:
Nguyên tắc điều trị
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị viêm da cơ địa là giảm các triệu chứng, đạt được làn da sạch hoặc gần như sạch, phòng ngừa các đợt bùng phát và duy trì sự lui bệnh kéo dài. Các mục tiêu khác là cải thiện 75% điểm đánh giá mức độ nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế nguy cơ của điều trị và tránh độc tính liên quan đến thuốc.
Điều trị tại chỗ
Liệu pháp tại chỗ được chỉ định để điều trị bệnh không kiểm soát hoặc đang hoạt động hoặc đợt bùng phát (giai đoạn tấn công) và để điều trị gián đoạn tình trạng viêm dưới lâm sàng và ngăn ngừa các đợt bùng phát về sau (duy trì lui bệnh). Điều trị duy trì rất quan trọng để ngăn ngừa các đợt bùng phát, lên thang điều trị, biến chứng và tác dụng không mong muốn của thuốc.
Đơn vị đầu ngón tay (FTU - fingertip unit), là lượng thuốc mỡ được lấy từ ống thuốc có đường kính ống 5 mm và được đo từ nếp gấp xa của đốt ngón tay đến đầu ngón tay và cân nặng khoảng 0,5 gam, quy tắc này nên được tuân thủ khi dùng thuốc bôi bao gồm các thuốc kháng viêm. Thuốc bao phủ khoảng 2% diện tích bề mặt cơ thể người trưởng thành.
Atopic Dermatitis_Management 1
Có 2 phương pháp điều trị kháng viêm tại chỗ là điều trị khi xảy ra bệnh và điều trị chủ động.
Điều trị khi xảy ra bệnh là khi thuốc kháng viêm tại chỗ được bôi lên các tổn thương da và ngừng dùng thuốc hoặc giảm liều nhanh chóng khi các tổn thương nhìn thấy được đã sạch hoặc gần như sạch.
Điều trị chủ động là sự phối hợp giữa điều trị lâu dài bằng thuốc kháng viêm được xác định trước, bôi 2 lần/tuần lên các vùng da bị tổn thương trước đó kết hợp với việc sử dụng không giới hạn các chất làm mềm da mỗi ngày trên toàn bộ cơ thể. Bắt đầu điều trị sau đợt bùng phát cấp tính, khi các tổn thương đã được điều trị thành công bằng liệu pháp kháng viêm thông thường. Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng và dai dẳng của viêm da cơ địa.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân được khuyến cáo cho bệnh nhân có điểm tổng hợp cao (ví dụ SCORAD >50), hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tại chỗ tối ưu, hoặc bệnh nhân không thể thực hiện các hoạt động bình thường trong cuộc sống hàng ngày khi tuân thủ đầy đủ chế độ điều trị. Liệu pháp toàn thân được khuyến cáo nếu các dấu hiệu và triệu chứng của viêm da cơ địa không được kiểm soát đủ khi được điều trị thích hợp bằng liệu pháp bôi tại chỗ và liệu pháp chiếu tia cực tím (UV).
Được khuyến cáo để giảm tổng lượng corticosteroid dùng tại chỗ ở những bệnh nhân cần một lượng lớn corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh trên diện tích cơ thể lớn trong thời gian dài để kiểm soát viêm da cơ địa.
Mục tiêu của điều trị viêm da cơ địa là giảm các triệu chứng, đạt được làn da sạch hoặc gần như sạch, phòng ngừa các đợt bùng phát và duy trì sự lui bệnh kéo dài. Các mục tiêu khác là cải thiện 75% điểm đánh giá mức độ nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế nguy cơ của điều trị và tránh độc tính liên quan đến thuốc.
Điều trị tại chỗ
Liệu pháp tại chỗ được chỉ định để điều trị bệnh không kiểm soát hoặc đang hoạt động hoặc đợt bùng phát (giai đoạn tấn công) và để điều trị gián đoạn tình trạng viêm dưới lâm sàng và ngăn ngừa các đợt bùng phát về sau (duy trì lui bệnh). Điều trị duy trì rất quan trọng để ngăn ngừa các đợt bùng phát, lên thang điều trị, biến chứng và tác dụng không mong muốn của thuốc.
Đơn vị đầu ngón tay (FTU - fingertip unit), là lượng thuốc mỡ được lấy từ ống thuốc có đường kính ống 5 mm và được đo từ nếp gấp xa của đốt ngón tay đến đầu ngón tay và cân nặng khoảng 0,5 gam, quy tắc này nên được tuân thủ khi dùng thuốc bôi bao gồm các thuốc kháng viêm. Thuốc bao phủ khoảng 2% diện tích bề mặt cơ thể người trưởng thành.
Atopic Dermatitis_Management 1Có 2 phương pháp điều trị kháng viêm tại chỗ là điều trị khi xảy ra bệnh và điều trị chủ động.
Điều trị khi xảy ra bệnh là khi thuốc kháng viêm tại chỗ được bôi lên các tổn thương da và ngừng dùng thuốc hoặc giảm liều nhanh chóng khi các tổn thương nhìn thấy được đã sạch hoặc gần như sạch.
Điều trị chủ động là sự phối hợp giữa điều trị lâu dài bằng thuốc kháng viêm được xác định trước, bôi 2 lần/tuần lên các vùng da bị tổn thương trước đó kết hợp với việc sử dụng không giới hạn các chất làm mềm da mỗi ngày trên toàn bộ cơ thể. Bắt đầu điều trị sau đợt bùng phát cấp tính, khi các tổn thương đã được điều trị thành công bằng liệu pháp kháng viêm thông thường. Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng và dai dẳng của viêm da cơ địa.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân được khuyến cáo cho bệnh nhân có điểm tổng hợp cao (ví dụ SCORAD >50), hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tại chỗ tối ưu, hoặc bệnh nhân không thể thực hiện các hoạt động bình thường trong cuộc sống hàng ngày khi tuân thủ đầy đủ chế độ điều trị. Liệu pháp toàn thân được khuyến cáo nếu các dấu hiệu và triệu chứng của viêm da cơ địa không được kiểm soát đủ khi được điều trị thích hợp bằng liệu pháp bôi tại chỗ và liệu pháp chiếu tia cực tím (UV).
Được khuyến cáo để giảm tổng lượng corticosteroid dùng tại chỗ ở những bệnh nhân cần một lượng lớn corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh trên diện tích cơ thể lớn trong thời gian dài để kiểm soát viêm da cơ địa.
Điều trị bằng thuốc
Corticosteroid tại chỗ
Corticosteroid tại chỗ được sử dụng như liệu pháp điều trị đầu tay cho bệnh viêm da cơ địa từ nhẹ đến nặng và khi các biện pháp can thiệp không dùng thuốc không thành công. Thuốc giúp giảm triệu chứng nhanh chóng trong các đợt bùng phát cấp tính và cũng được sử dụng để ngăn ngừa tái phát.
Việc lựa chọn sản phẩm sẽ phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt bùng phát, sự phân bố và vị trí của tổn thương, độ tuổi và mong muốn của bệnh nhân cũng như các yếu tố khác như độ ẩm.
Thuốc có tác dụng kháng viêm và giảm ngứa thông qua một số cơ chế. Thuốc gây ra sự thay đổi về số lượng và hoạt động của bạch cầu, ngăn chặn sự phóng thích của các hóa chất trung gian (histamine, prostaglandin) và thúc đẩy đáp ứng tăng cường đối với các tác nhân làm tăng adenosine monophosphate vòng (prostaglandin E2 và histamine thông qua thụ thể histamine-2).
Sử dụng 1 lần/ngày được ưu tiên hơn sử dụng 2 lần/ngày ở bệnh nhân viêm da cơ địa không kiểm soát được bằng liệu pháp tại chỗ có hoạt lực trung bình đến mạnh. Khuyến cáo điều trị chủ động bằng corticosteroid tại chỗ ở những vùng da thường xuyên có đợt bùng phát bằng thuốc ức chế calcineurin tại chỗ hoặc corticosteroid tại chỗ có hoạt lực trung bình cho những bệnh nhân bị viêm da cơ địa và đang trong thời gian tái phát.
Nên tuân thủ các hạn chế được khuyến cáo về lượng thuốc và thời gian sử dụng thuốc, đặc biệt ở trẻ em, trên các vùng da nhạy cảm (như mặt, cổ và nếp gấp da). Sử dụng cách quãng (1-2 lần mỗi tuần) kết hợp với chất dưỡng ẩm là liệu pháp điều trị tiêu chuẩn cho viêm da cơ địa. Sử dụng liên tục có thể dẫn đến tác dụng không mong muốn.
Corticosteroid tại chỗ có nhiều hoạt lực khác nhau từ nhẹ đến rất mạnh. Hoạt lực của thuốc cũng bị ảnh hưởng bởi dạng bào chế (hoạt lực giảm dần theo thứ tự thuốc mỡ, kem và lotion). Hoạt lực của corticosteroid tại chỗ không liên quan đến nồng độ phần trăm của thuốc (như hydrocortisone 2,5% so với betamethasone dipropionate 0,05%). Nên sử dụng sản phẩm có hoạt lực thấp nhất có hiệu quả, đặc biệt khi sử dụng trong thời gian dài. Có thể sử dụng các sản phẩm có hoạt lực trung bình và mạnh (trừ khi có tổn thương ở mặt, háng hoặc nách) để kiểm soát các đợt bùng phát cấp tính và sau đó dùng các thuốc có hoạt lực thấp hơn khi thấy cải thiện lâm sàng. Tái bùng phát có thể xảy ra nếu ngừng sử dụng đột ngột các thuốc có hoạt lực cao hơn. Nên giảm dần hoạt lực sau khi sử dụng thuốc có hoạt lực cao hơn. Các tổn thương kháng trị có thể cần dùng corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh kết hợp với băng kín.
Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có hoạt lực thấp đến trung bình kết hợp với băng kín (liệu pháp quấn ướt) có giới hạn về thời gian và diện tích cơ thể được đề xuất là phương pháp thay thế để điều trị viêm da cơ địa dai dẳng hoặc không kiểm soát, kháng trị đối với liệu pháp bôi tại chỗ có hoạt lực trung bình đến cao. Liệu pháp này nhằm giải quyết nhanh chóng các tổn thương viêm da cơ địa.
Dung dịch
Dạng dung dịch hiệu quả khi sử dụng cho da đầu hoặc các vùng rậm lông. Sản phẩm chứa cồn có thể gây kích ứng khi sử dụng trên các tổn thương bị viêm.
Lotion
Lotion hiệu quả khi cần bôi một lượng nhỏ lên vùng da rộng hoặc vùng rậm lông. Lotion cũng có thể được sử dụng trên các tổn thương tiết dịch và các vùng có lông tóc.
Kem
Dạng kem thường được ưu tiên sử dụng cho các tổn thương ẩm hoặc rỉ dịch. Dạng kem có thể được ưu tiên hơn trong giai đoạn nhiệt độ hoặc độ ẩm quá cao. Dạng kem dễ sử dụng hơn nhưng có thể kém hiệu quả hơn.
Thuốc mỡ
Thuốc mỡ thường được sử dụng cho các tổn thương khô, có vảy hoặc lichen hóa hoặc nếu cần có tác dụng khóa ẩm nhiều hơn (là dạng thuốc khóa ẩm vết thương tốt nhất). Thường có ít tá dược hơn trong thuốc mỡ. Giảm thoát hơi nước ở da.
Corticosteroid toàn thân1
Chỉ nên xem xét điều trị ngắn hạn (tối đa 1 tuần) bằng corticosteroid toàn thân trong trường hợp viêm da cơ địa kháng trị, các đợt bùng phát cấp tính nặng và như một liệu pháp điều trị bắc cầu sang phương pháp điều trị toàn thân không steroid khác. Liều khuyến cáo là 0,5 mg/kg cân nặng.
Thuốc cải thiện các tổn thương nhưng tình trạng bùng phát trở lại thường xảy ra khi ngừng thuốc. Thuốc chỉ nên được sử dụng trong thời gian ngắn. Để giảm khả năng tái bùng phát, hãy giảm dần liều corticosteroid dạng uống đồng thời tăng liều corticosteroid tại chỗ và liên tục dưỡng ẩm cho da.
1Trên thị trường có nhiều loại corticosteroid đường uống. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Thuốc ức chế calcineurin - Thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ
Là thuốc không chứa steroid dùng trong điều trị giai đoạn cấp tính và duy trì, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ có tác dụng ức chế sự phiên mã cytokine gây viêm trong tế bào T hoạt hóa và các tế bào viêm khác thông qua ức chế calcineurin.
Thuốc được xem là chọn lựa điều trị hàng thứ hai cho bệnh viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Thuốc cũng được xem là phương pháp điều trị đầu tay ưu tiên hơn so với corticosteroid tại chỗ khi viêm da cơ địa không đáp ứng với liệu pháp steroid, teo da hoặc giãn mao mạch thứ phát do sử dụng steroid, tổn thương ở mặt, vùng hậu môn sinh dục và/hoặc nếp gấp da và điều trị trong thời gian dài. Thuốc cũng được sử dụng ở những bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn hoặc có chống chỉ định với các thuốc bôi khác.
Bôi da 1 lần/ngày được ưu tiên hơn khi bôi 2 lần/ngày ở bệnh nhân bị viêm da cơ địa không kiểm soát được với thuốc bôi tại chỗ có hoạt lực trung bình đến mạnh. Khuyến cáo điều trị chủ động những vùng da thường xuyên bùng phát bằng thuốc ức chế calcineurin tại chỗ hoặc corticosteroid tại chỗ có hoạt lực trung bình cho những bệnh nhân viêm da cơ địa và đang trong giai đoạn tái phát.
Thuốc có thể được sử dụng trên tất cả các vị trí trên cơ thể trong thời gian dài, đặc biệt là mặt, tay và chân. Vì nguy cơ tuyệt đối tiến triển lymphoma thấp nên nguy cơ ung thư khi sử dụng thuốc ức chế calcineurin có thể không có ý nghĩa lâm sàng.
Pimecrolimus
Tính an toàn và hiệu quả của pimecrolimus đã được chứng minh ở trẻ em ≥3 tháng tuổi và người lớn bị viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến nặng. Giảm ngứa ngay từ ngày thứ 3 sử dụng và thuốc không gây teo da. Thuốc ngăn ngừa đợt bùng phát và giảm nhu cầu sử dụng steroid đáng kể khi điều trị tối đa 12 tháng. Khi được sử dụng trong giai đoạn đầu của bệnh, thuốc đã được chứng minh là có lợi ích về mặt điều trị so với chất dưỡng ẩm phối hợp với corticosteroid tại chỗ sử dụng trong thời gian dài.
Tacrolimus
Tacrolimus được khuyến cáo sử dụng cho bệnh viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến nặng. Thuốc có tác dụng giảm nhanh chóng các dấu hiệu và triệu chứng của viêm da cơ địa ở người lớn và trẻ em ≥2 tuổi. Sự cải thiện được thấy rõ trong vòng 3-7 ngày điều trị và duy trì ít nhất 12 tháng. Thuốc dung nạp tốt và gây bỏng rát hoặc kích ứng da thoáng qua và tần suất bị teo da thấp hơn so với steroid.
Các nghiên cứu đã xác nhận hiệu quả của tacrolimus 0,03% so với corticosteroid tại chỗ có hoạt lực thấp ở trẻ em và hiệu quả của tacrolimus 0,1% so với corticosteroid tại chỗ có hoạt lực trung bình ở người lớn.
Thuốc ức chế phosphodiesterase type-4 (PDE-4)
Apremilast
Apremilast có thể được xem xét sử dụng ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng không đáp ứng với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn, nhưng cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả và độ an toàn của thuốc.
Crisaborole
Crisabarole có thể được xem xét sử dụng cho bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến trung bình ≥3 tháng tuổi. Các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện các triệu chứng (ban đỏ, chai cứng, rỉ dịch) khi sử dụng crisaborole.
Thuốc ức chế miễn dịch2
Abrocitinib
Abrocitinib là thuốc ức chế Janus kinase (JAK)-1 đường uống được sử dụng để điều trị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị mà không được kiểm soát hoàn toàn bằng các thuốc điều trị toàn thân khác (bao gồm thuốc sinh học) hoặc khi không nên sử dụng các thuốc này. Acrocitinib có thể được sử dụng kèm hoặc không kèm corticosteroid tại chỗ. Không khuyến cáo kết hợp với các thuốc ức chế JAK khác, thuốc điều hòa miễn dịch sinh học hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Một thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn với cỡ mẫu lớn, phân chia ngẫu nhiên cho thấy tăng nguy cơ mắc bệnh lý ác tính (lymphoma và ung thư phổi), tử vong do mọi nguyên nhân (bao gồm đột tử do nguyên nhân tim mạch), các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE; được định nghĩa là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ) và huyết khối (bao gồm thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch và động mạch) khi dùng thuốc ức chế JAK khác so với khi dùng thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Azathioprine
Azathioprine được sử dụng cho trường hợp bệnh nặng hoặc kháng trị, không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với ciclosporin và hầu hết trẻ em đều đáp ứng với liều thấp. Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ hiệu quả của thuốc trong điều trị viêm da cơ địa mức độ nặng kháng trị.
Thuốc có thể gây buồn nôn, mệt mỏi, đau cơ, rối loạn chức năng gan và suy tủy xương ở bệnh nhân thiếu thiopurine methyltransferase (TPMT). Cần theo dõi nồng độ TPMT khi bệnh nhân đang dùng azathioprine để kiểm tra tình trạng ức chế tủy xương.
Baricitinib
Baricitinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK1 và JAK2 dùng đường uống, thuốc ngăn chặn các tín hiệu đáp ứng miễn dịch và hiện tượng viêm. Thuốc có thể được xem như là một lựa chọn điều trị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng ở người lớn không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với ít nhất một trong các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân (ví dụ ciclosporin, methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil). Thuốc có thể là liệu pháp thay thế cho dupilumab cùng với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất và có thể sử dụng cùng với corticosteroid tại chỗ.
Các nghiên cứu cho thấy baricitinib, kèm hoặc không kèm corticosteroid, có thể làm giảm mức độ nặng và triệu chứng của viêm da cơ địa so với giả dược.
Quan trọng là đánh giá bệnh nhân sau 8 tuần điều trị xem có đáp ứng hoàn toàn hay không. Đáp ứng điều trị hoàn toàn được định nghĩa là giảm ít nhất 50% điểm EASI-50 và ít nhất 4 điểm DLQI kể từ khi bắt đầu điều trị.
Ciclosporin (cyclosporin A)
Ciclosporin là lựa chọn hàng đầu để điều trị ngắn hạn trong trường hợp nặng, kháng trị, mạn tính ở người lớn cần điều trị ức chế miễn dịch toàn thân. Bệnh có xu hướng quay trở lại sau khi ngừng thuốc nhưng không phải luôn ở mức độ nặng ban đầu.
Ciclosporin có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị, không dung nạp hoặc không thể sử dụng phương pháp điều trị tại chỗ có hoạt lực trung bình đến mạnh bao gồm cả thuốc sinh học. Thuốc có thể được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh mức độ nặng hoặc kháng trị. Sử dụng thuốc lâu dài chưa được chứng minh vì nguy cơ gây tăng huyết áp, rối loạn chức năng thận và gan. Không khuyến cáo điều trị kết hợp với tia UV (như UVA, UVB, PUVA) do tăng nguy cơ ung thư da.
Methotrexate
Methotrexate có thể được xem xét sử dụng ở bệnh nhân nặng hoặc kháng trị, không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với ciclosporin. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của methotrexate đối với bệnh viêm da cơ địa tương đương với hiệu quả của azathioprine và ciclosporin.
Ruxolitinib
Ruxolitinib tại chỗ là thuốc ức chế chọn lọc JAK1 và JAK2 được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA Hoa Kỳ) phê duyệt để điều trị ngắn hạn bệnh viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường ≥12 tuổi mà không kiểm soát bệnh bằng các loại liệu pháp tại chỗ khác.
Upadacitinib
Upadacitinib là thuốc ức chế chọn lọc và thuận nghịch enzyme JAK (tốt nhất là JAK1 hoặc JAK1/3) dạng uống, đây là các enzyme nội bào liên quan đến việc kích thích tạo máu và chức năng tế bào miễn dịch thông qua con đường truyền tín hiệu.
Thuốc được sử dụng cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị và không kiểm soát hoàn toàn bằng các thuốc toàn thân khác (bao gồm thuốc sinh học) hoặc khi không khuyên dùng các liệu pháp này.
Thuốc không được khuyến cáo sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế JAK khác, thuốc điều hòa miễn dịch sinh học hoặc với các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Một thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn với cỡ mẫu lớn, phân chia ngẫu nhiên cho thấy tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính (u lympho và ung thư phổi), tử vong do mọi nguyên nhân (bao gồm tử vong đột ngột do tim mạch), MACE (được định nghĩa là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ) và huyết khối (bao gồm thuyên tắc mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch và động mạch) khi dùng thuốc ức chế JAK khác so với khi dùng thuốc ức chế TNF ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2Trên thị trường có nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Liệu pháp sinh học
Dupilumab
Dupilumab là kháng thể đơn dòng globulin miễn dịch (Ig) G4 ở người được phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhân ≥6 tháng tuổi bị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, không kiểm soát, không dung nạp hoặc không thể sử dụng các phương pháp điều trị đầu tay và bệnh nhân thích hợp với liệu pháp điều trị toàn thân. Thuốc liên kết với tiểu đơn vị interleukin-4Ra (IL-4Ra) do đó ức chế các đáp ứng do cytokine IL-4 và IL-13 gây ra, bao gồm cytokine tiền viêm, chemokine và phóng thích IgE. Nên kết hợp với chất làm mềm da và thuốc kháng viêm tại chỗ khi cần thiết.
Tralokinumab
Tralokinumab được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn và trẻ em ≥12 tuổi bị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, không kiểm soát được, không dung nạp hoặc không thể sử dụng các liệu pháp bôi tại chỗ và phù hợp với liệu pháp điều trị toàn thân. Thuốc là kháng thể đơn dòng IgG4 có ái lực cao ở người, tác động bằng cách trung hòa IL-13. Có thể điều trị kết hợp với corticosteroid tại chỗ, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ và tia UV.
Các thuốc sinh học khác
Cần có thêm những nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của nemolizumab, rituximab, mepolizumab, omalizumab và ustekinumab đối với bệnh viêm da cơ địa. Điều trị thử nghiệm bằng mepolizumab có thể được xem xét ở bệnh nhân chọn lọc không đáp ứng với các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn. Lebrikizumab, nemolizumab, tralokinumab và tezepelumab đang được nghiên cứu cho bệnh viêm da cơ địa.
Retinoid
Alitertinoin là một dẫn xuất của isotretinoin có tác dụng kháng viêm được sử dụng trong điều trị viêm da cơ địa mức độ nặng, mạn tính ở bàn tay, không đáp ứng với các phương pháp điều trị đầu tay. Có thể điều trị kết hợp với corticosteroid tại chỗ, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ và chất làm mềm da.
Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên
Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên có thể được xem xét cho các bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh mức độ nặng do mẫn cảm với mạt bụi nhà, gỗ cây phong hoặc phấn hoa và đồng thời có tiền sử đợt cấp trên lâm sàng sau khi tiếp xúc hoặc có thử nghiệm áp da dương tính. Liệu pháp này cũng có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị, không dung nạp hoặc không thể sử dụng liệu pháp tại chỗ có hoạt lực trung bình.
Thuốc kháng histamine3
Thuốc kháng histamine đường uống có tác dụng an thần thường được sử dụng vì tác dụng gây buồn ngủ để tạo điều kiện dễ ngủ, ngăn ngừa sự gia tăng mức độ ngứa vào ban đêm và là thuốc điều trị bổ trợ cho liệu pháp kháng viêm tại chỗ. Các nghiên cứu về thuốc kháng histamine không gây buồn ngủ đường uống đã cho thấy những kết quả khác nhau trong việc kiểm soát ngứa; tuy nhiên, các thuốc này có thể có ích ở một nhóm nhỏ bệnh nhân bị mày đay. Thuốc kháng histamine tại chỗ thường không hữu ích trong việc làm giảm ngứa và có thể gây viêm da tiếp xúc dị ứng.
3Trên thị trường có nhiều loại thuốc kháng histamin. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Nhiễm trùng da4
Nhiễm trùng tại vị trí tổn thương phải được loại bỏ trước khi điều trị với thuốc kháng viêm. Các ổ nhiễm trùng có thể cần phải được điều trị để ngăn ngừa tái phát (như mũi, vùng háng).
Nhiễm vi khuẩn
Staphylococcus aureus thường được phân lập từ vùng da bị chàm bội nhiễm và thường là nguyên nhân gây nhiễm trùng tại chỗ.
Liệu pháp tại chỗ ngắn hạn có thể được sử dụng để điều trị khu trú. Acid fusidic, mupirocin, neomycin và retapamulin là những lựa chọn điều trị. Retapamulin được khuyến cáo dùng cho trẻ >9 tháng. Neomycin có thể gây viêm da tiếp xúc do dị ứng.
Liệu pháp đường uống thường cần thiết để điều trị các tổn thương nhiễm trùng lan rộng. Penicillin kháng staphylococcus (như flucloxacillin), macrolide (như clarithromycin, erythromycin), cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai, và clindamycin là những lựa chọn điều trị. Flucloxacillin được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân nhiễm khuẩn thứ phát. Các thuốc điều trị thay thế cho flucloxacillin bao gồm clarithromycin và erythromycin.
Nhiễm nấm
Nhiễm nấm có thể được xem là một biến chứng có thể xảy ra của viêm da cơ địa. Liệu pháp kháng nấm (như ketoconazol hoặc ciclopirox olamine bôi tại chỗ, itraconazol hoặc fluconazol đường toàn thân) có thể được xem xét ở những bệnh nhân có tổn thương ở vùng đầu và/hoặc vùng cổ hoặc bệnh nhân có IgE nhạy với Malassezia spp. Bệnh nấm da nông và Pityrosporum ovale có thể được điều trị bằng thuốc kháng nấm toàn thân hoặc tại chỗ.
Nhiễm virus
Bệnh nhân có thể bị nhiễm herpes thứ phát bao gồm chàm dạng herpes và phát ban dạng thủy đậu Kaposi và có thể cần điều trị toàn thân bằng acyclovir hoặc valaciclovir tại bệnh viện. Các thuốc dùng tại chỗ như kali hydroxid (KOH), cantharidin, tretinoin hoặc cidofovir và các phương pháp điều trị vật lý như liệu pháp đông lạnh và nạo bỏ, có thể được sử dụng cho chàm bị nhiễm virus u mềm lây.
4Trên thị trường có nhiều loại thuốc kháng sinh, kháng nấm, kháng virus. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Các thuốc điều trị khác
Cần có thêm nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của probiotic, natri cromoglycate dùng tại chỗ, vitamin D, tofacitinib, thuốc ổn định tế bào mast và thuốc đối kháng leukotriene (như montelukast) trong viêm da cơ địa. Bổ sung vitamin D và sử dụng prebiotic/probiotic có thể làm giảm các triệu chứng nhưng không được khuyến cáo dùng hàng ngày.
Corticosteroid tại chỗ được sử dụng như liệu pháp điều trị đầu tay cho bệnh viêm da cơ địa từ nhẹ đến nặng và khi các biện pháp can thiệp không dùng thuốc không thành công. Thuốc giúp giảm triệu chứng nhanh chóng trong các đợt bùng phát cấp tính và cũng được sử dụng để ngăn ngừa tái phát.
Việc lựa chọn sản phẩm sẽ phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt bùng phát, sự phân bố và vị trí của tổn thương, độ tuổi và mong muốn của bệnh nhân cũng như các yếu tố khác như độ ẩm.
Thuốc có tác dụng kháng viêm và giảm ngứa thông qua một số cơ chế. Thuốc gây ra sự thay đổi về số lượng và hoạt động của bạch cầu, ngăn chặn sự phóng thích của các hóa chất trung gian (histamine, prostaglandin) và thúc đẩy đáp ứng tăng cường đối với các tác nhân làm tăng adenosine monophosphate vòng (prostaglandin E2 và histamine thông qua thụ thể histamine-2).
Sử dụng 1 lần/ngày được ưu tiên hơn sử dụng 2 lần/ngày ở bệnh nhân viêm da cơ địa không kiểm soát được bằng liệu pháp tại chỗ có hoạt lực trung bình đến mạnh. Khuyến cáo điều trị chủ động bằng corticosteroid tại chỗ ở những vùng da thường xuyên có đợt bùng phát bằng thuốc ức chế calcineurin tại chỗ hoặc corticosteroid tại chỗ có hoạt lực trung bình cho những bệnh nhân bị viêm da cơ địa và đang trong thời gian tái phát.
Nên tuân thủ các hạn chế được khuyến cáo về lượng thuốc và thời gian sử dụng thuốc, đặc biệt ở trẻ em, trên các vùng da nhạy cảm (như mặt, cổ và nếp gấp da). Sử dụng cách quãng (1-2 lần mỗi tuần) kết hợp với chất dưỡng ẩm là liệu pháp điều trị tiêu chuẩn cho viêm da cơ địa. Sử dụng liên tục có thể dẫn đến tác dụng không mong muốn.
Corticosteroid tại chỗ có nhiều hoạt lực khác nhau từ nhẹ đến rất mạnh. Hoạt lực của thuốc cũng bị ảnh hưởng bởi dạng bào chế (hoạt lực giảm dần theo thứ tự thuốc mỡ, kem và lotion). Hoạt lực của corticosteroid tại chỗ không liên quan đến nồng độ phần trăm của thuốc (như hydrocortisone 2,5% so với betamethasone dipropionate 0,05%). Nên sử dụng sản phẩm có hoạt lực thấp nhất có hiệu quả, đặc biệt khi sử dụng trong thời gian dài. Có thể sử dụng các sản phẩm có hoạt lực trung bình và mạnh (trừ khi có tổn thương ở mặt, háng hoặc nách) để kiểm soát các đợt bùng phát cấp tính và sau đó dùng các thuốc có hoạt lực thấp hơn khi thấy cải thiện lâm sàng. Tái bùng phát có thể xảy ra nếu ngừng sử dụng đột ngột các thuốc có hoạt lực cao hơn. Nên giảm dần hoạt lực sau khi sử dụng thuốc có hoạt lực cao hơn. Các tổn thương kháng trị có thể cần dùng corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh kết hợp với băng kín.
Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có hoạt lực thấp đến trung bình kết hợp với băng kín (liệu pháp quấn ướt) có giới hạn về thời gian và diện tích cơ thể được đề xuất là phương pháp thay thế để điều trị viêm da cơ địa dai dẳng hoặc không kiểm soát, kháng trị đối với liệu pháp bôi tại chỗ có hoạt lực trung bình đến cao. Liệu pháp này nhằm giải quyết nhanh chóng các tổn thương viêm da cơ địa.
Dung dịch
Dạng dung dịch hiệu quả khi sử dụng cho da đầu hoặc các vùng rậm lông. Sản phẩm chứa cồn có thể gây kích ứng khi sử dụng trên các tổn thương bị viêm.
Lotion
Lotion hiệu quả khi cần bôi một lượng nhỏ lên vùng da rộng hoặc vùng rậm lông. Lotion cũng có thể được sử dụng trên các tổn thương tiết dịch và các vùng có lông tóc.
Kem
Dạng kem thường được ưu tiên sử dụng cho các tổn thương ẩm hoặc rỉ dịch. Dạng kem có thể được ưu tiên hơn trong giai đoạn nhiệt độ hoặc độ ẩm quá cao. Dạng kem dễ sử dụng hơn nhưng có thể kém hiệu quả hơn.
Thuốc mỡ
Thuốc mỡ thường được sử dụng cho các tổn thương khô, có vảy hoặc lichen hóa hoặc nếu cần có tác dụng khóa ẩm nhiều hơn (là dạng thuốc khóa ẩm vết thương tốt nhất). Thường có ít tá dược hơn trong thuốc mỡ. Giảm thoát hơi nước ở da.
Corticosteroid toàn thân1
Chỉ nên xem xét điều trị ngắn hạn (tối đa 1 tuần) bằng corticosteroid toàn thân trong trường hợp viêm da cơ địa kháng trị, các đợt bùng phát cấp tính nặng và như một liệu pháp điều trị bắc cầu sang phương pháp điều trị toàn thân không steroid khác. Liều khuyến cáo là 0,5 mg/kg cân nặng.
Thuốc cải thiện các tổn thương nhưng tình trạng bùng phát trở lại thường xảy ra khi ngừng thuốc. Thuốc chỉ nên được sử dụng trong thời gian ngắn. Để giảm khả năng tái bùng phát, hãy giảm dần liều corticosteroid dạng uống đồng thời tăng liều corticosteroid tại chỗ và liên tục dưỡng ẩm cho da.
1Trên thị trường có nhiều loại corticosteroid đường uống. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Thuốc ức chế calcineurin - Thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ
Là thuốc không chứa steroid dùng trong điều trị giai đoạn cấp tính và duy trì, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ có tác dụng ức chế sự phiên mã cytokine gây viêm trong tế bào T hoạt hóa và các tế bào viêm khác thông qua ức chế calcineurin.
Thuốc được xem là chọn lựa điều trị hàng thứ hai cho bệnh viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Thuốc cũng được xem là phương pháp điều trị đầu tay ưu tiên hơn so với corticosteroid tại chỗ khi viêm da cơ địa không đáp ứng với liệu pháp steroid, teo da hoặc giãn mao mạch thứ phát do sử dụng steroid, tổn thương ở mặt, vùng hậu môn sinh dục và/hoặc nếp gấp da và điều trị trong thời gian dài. Thuốc cũng được sử dụng ở những bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn hoặc có chống chỉ định với các thuốc bôi khác.
Bôi da 1 lần/ngày được ưu tiên hơn khi bôi 2 lần/ngày ở bệnh nhân bị viêm da cơ địa không kiểm soát được với thuốc bôi tại chỗ có hoạt lực trung bình đến mạnh. Khuyến cáo điều trị chủ động những vùng da thường xuyên bùng phát bằng thuốc ức chế calcineurin tại chỗ hoặc corticosteroid tại chỗ có hoạt lực trung bình cho những bệnh nhân viêm da cơ địa và đang trong giai đoạn tái phát.
Thuốc có thể được sử dụng trên tất cả các vị trí trên cơ thể trong thời gian dài, đặc biệt là mặt, tay và chân. Vì nguy cơ tuyệt đối tiến triển lymphoma thấp nên nguy cơ ung thư khi sử dụng thuốc ức chế calcineurin có thể không có ý nghĩa lâm sàng.
Pimecrolimus
Tính an toàn và hiệu quả của pimecrolimus đã được chứng minh ở trẻ em ≥3 tháng tuổi và người lớn bị viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến nặng. Giảm ngứa ngay từ ngày thứ 3 sử dụng và thuốc không gây teo da. Thuốc ngăn ngừa đợt bùng phát và giảm nhu cầu sử dụng steroid đáng kể khi điều trị tối đa 12 tháng. Khi được sử dụng trong giai đoạn đầu của bệnh, thuốc đã được chứng minh là có lợi ích về mặt điều trị so với chất dưỡng ẩm phối hợp với corticosteroid tại chỗ sử dụng trong thời gian dài.
Tacrolimus
Tacrolimus được khuyến cáo sử dụng cho bệnh viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến nặng. Thuốc có tác dụng giảm nhanh chóng các dấu hiệu và triệu chứng của viêm da cơ địa ở người lớn và trẻ em ≥2 tuổi. Sự cải thiện được thấy rõ trong vòng 3-7 ngày điều trị và duy trì ít nhất 12 tháng. Thuốc dung nạp tốt và gây bỏng rát hoặc kích ứng da thoáng qua và tần suất bị teo da thấp hơn so với steroid.
Các nghiên cứu đã xác nhận hiệu quả của tacrolimus 0,03% so với corticosteroid tại chỗ có hoạt lực thấp ở trẻ em và hiệu quả của tacrolimus 0,1% so với corticosteroid tại chỗ có hoạt lực trung bình ở người lớn.
Thuốc ức chế phosphodiesterase type-4 (PDE-4)
Apremilast
Apremilast có thể được xem xét sử dụng ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng không đáp ứng với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn, nhưng cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả và độ an toàn của thuốc.
Crisaborole
Crisabarole có thể được xem xét sử dụng cho bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến trung bình ≥3 tháng tuổi. Các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện các triệu chứng (ban đỏ, chai cứng, rỉ dịch) khi sử dụng crisaborole.
Thuốc ức chế miễn dịch2
Abrocitinib
Abrocitinib là thuốc ức chế Janus kinase (JAK)-1 đường uống được sử dụng để điều trị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị mà không được kiểm soát hoàn toàn bằng các thuốc điều trị toàn thân khác (bao gồm thuốc sinh học) hoặc khi không nên sử dụng các thuốc này. Acrocitinib có thể được sử dụng kèm hoặc không kèm corticosteroid tại chỗ. Không khuyến cáo kết hợp với các thuốc ức chế JAK khác, thuốc điều hòa miễn dịch sinh học hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Một thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn với cỡ mẫu lớn, phân chia ngẫu nhiên cho thấy tăng nguy cơ mắc bệnh lý ác tính (lymphoma và ung thư phổi), tử vong do mọi nguyên nhân (bao gồm đột tử do nguyên nhân tim mạch), các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE; được định nghĩa là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ) và huyết khối (bao gồm thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch và động mạch) khi dùng thuốc ức chế JAK khác so với khi dùng thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Azathioprine
Azathioprine được sử dụng cho trường hợp bệnh nặng hoặc kháng trị, không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với ciclosporin và hầu hết trẻ em đều đáp ứng với liều thấp. Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ hiệu quả của thuốc trong điều trị viêm da cơ địa mức độ nặng kháng trị.
Thuốc có thể gây buồn nôn, mệt mỏi, đau cơ, rối loạn chức năng gan và suy tủy xương ở bệnh nhân thiếu thiopurine methyltransferase (TPMT). Cần theo dõi nồng độ TPMT khi bệnh nhân đang dùng azathioprine để kiểm tra tình trạng ức chế tủy xương.
Baricitinib
Baricitinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK1 và JAK2 dùng đường uống, thuốc ngăn chặn các tín hiệu đáp ứng miễn dịch và hiện tượng viêm. Thuốc có thể được xem như là một lựa chọn điều trị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng ở người lớn không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với ít nhất một trong các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân (ví dụ ciclosporin, methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil). Thuốc có thể là liệu pháp thay thế cho dupilumab cùng với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất và có thể sử dụng cùng với corticosteroid tại chỗ.
Các nghiên cứu cho thấy baricitinib, kèm hoặc không kèm corticosteroid, có thể làm giảm mức độ nặng và triệu chứng của viêm da cơ địa so với giả dược.
Quan trọng là đánh giá bệnh nhân sau 8 tuần điều trị xem có đáp ứng hoàn toàn hay không. Đáp ứng điều trị hoàn toàn được định nghĩa là giảm ít nhất 50% điểm EASI-50 và ít nhất 4 điểm DLQI kể từ khi bắt đầu điều trị.
Ciclosporin (cyclosporin A)
Ciclosporin là lựa chọn hàng đầu để điều trị ngắn hạn trong trường hợp nặng, kháng trị, mạn tính ở người lớn cần điều trị ức chế miễn dịch toàn thân. Bệnh có xu hướng quay trở lại sau khi ngừng thuốc nhưng không phải luôn ở mức độ nặng ban đầu.
Ciclosporin có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị, không dung nạp hoặc không thể sử dụng phương pháp điều trị tại chỗ có hoạt lực trung bình đến mạnh bao gồm cả thuốc sinh học. Thuốc có thể được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh mức độ nặng hoặc kháng trị. Sử dụng thuốc lâu dài chưa được chứng minh vì nguy cơ gây tăng huyết áp, rối loạn chức năng thận và gan. Không khuyến cáo điều trị kết hợp với tia UV (như UVA, UVB, PUVA) do tăng nguy cơ ung thư da.
Methotrexate
Methotrexate có thể được xem xét sử dụng ở bệnh nhân nặng hoặc kháng trị, không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với ciclosporin. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của methotrexate đối với bệnh viêm da cơ địa tương đương với hiệu quả của azathioprine và ciclosporin.
Ruxolitinib
Ruxolitinib tại chỗ là thuốc ức chế chọn lọc JAK1 và JAK2 được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA Hoa Kỳ) phê duyệt để điều trị ngắn hạn bệnh viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường ≥12 tuổi mà không kiểm soát bệnh bằng các loại liệu pháp tại chỗ khác.
Upadacitinib
Upadacitinib là thuốc ức chế chọn lọc và thuận nghịch enzyme JAK (tốt nhất là JAK1 hoặc JAK1/3) dạng uống, đây là các enzyme nội bào liên quan đến việc kích thích tạo máu và chức năng tế bào miễn dịch thông qua con đường truyền tín hiệu.
Thuốc được sử dụng cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị và không kiểm soát hoàn toàn bằng các thuốc toàn thân khác (bao gồm thuốc sinh học) hoặc khi không khuyên dùng các liệu pháp này.
Thuốc không được khuyến cáo sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế JAK khác, thuốc điều hòa miễn dịch sinh học hoặc với các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Một thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn với cỡ mẫu lớn, phân chia ngẫu nhiên cho thấy tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính (u lympho và ung thư phổi), tử vong do mọi nguyên nhân (bao gồm tử vong đột ngột do tim mạch), MACE (được định nghĩa là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ) và huyết khối (bao gồm thuyên tắc mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch và động mạch) khi dùng thuốc ức chế JAK khác so với khi dùng thuốc ức chế TNF ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2Trên thị trường có nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Liệu pháp sinh học
Dupilumab
Dupilumab là kháng thể đơn dòng globulin miễn dịch (Ig) G4 ở người được phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhân ≥6 tháng tuổi bị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, không kiểm soát, không dung nạp hoặc không thể sử dụng các phương pháp điều trị đầu tay và bệnh nhân thích hợp với liệu pháp điều trị toàn thân. Thuốc liên kết với tiểu đơn vị interleukin-4Ra (IL-4Ra) do đó ức chế các đáp ứng do cytokine IL-4 và IL-13 gây ra, bao gồm cytokine tiền viêm, chemokine và phóng thích IgE. Nên kết hợp với chất làm mềm da và thuốc kháng viêm tại chỗ khi cần thiết.
Tralokinumab
Tralokinumab được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn và trẻ em ≥12 tuổi bị viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, không kiểm soát được, không dung nạp hoặc không thể sử dụng các liệu pháp bôi tại chỗ và phù hợp với liệu pháp điều trị toàn thân. Thuốc là kháng thể đơn dòng IgG4 có ái lực cao ở người, tác động bằng cách trung hòa IL-13. Có thể điều trị kết hợp với corticosteroid tại chỗ, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ và tia UV.
Các thuốc sinh học khác
Cần có thêm những nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của nemolizumab, rituximab, mepolizumab, omalizumab và ustekinumab đối với bệnh viêm da cơ địa. Điều trị thử nghiệm bằng mepolizumab có thể được xem xét ở bệnh nhân chọn lọc không đáp ứng với các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn. Lebrikizumab, nemolizumab, tralokinumab và tezepelumab đang được nghiên cứu cho bệnh viêm da cơ địa.
Retinoid
Alitertinoin là một dẫn xuất của isotretinoin có tác dụng kháng viêm được sử dụng trong điều trị viêm da cơ địa mức độ nặng, mạn tính ở bàn tay, không đáp ứng với các phương pháp điều trị đầu tay. Có thể điều trị kết hợp với corticosteroid tại chỗ, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ và chất làm mềm da.
Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên
Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên có thể được xem xét cho các bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh mức độ nặng do mẫn cảm với mạt bụi nhà, gỗ cây phong hoặc phấn hoa và đồng thời có tiền sử đợt cấp trên lâm sàng sau khi tiếp xúc hoặc có thử nghiệm áp da dương tính. Liệu pháp này cũng có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng, kháng trị, không dung nạp hoặc không thể sử dụng liệu pháp tại chỗ có hoạt lực trung bình.
Thuốc kháng histamine3
Thuốc kháng histamine đường uống có tác dụng an thần thường được sử dụng vì tác dụng gây buồn ngủ để tạo điều kiện dễ ngủ, ngăn ngừa sự gia tăng mức độ ngứa vào ban đêm và là thuốc điều trị bổ trợ cho liệu pháp kháng viêm tại chỗ. Các nghiên cứu về thuốc kháng histamine không gây buồn ngủ đường uống đã cho thấy những kết quả khác nhau trong việc kiểm soát ngứa; tuy nhiên, các thuốc này có thể có ích ở một nhóm nhỏ bệnh nhân bị mày đay. Thuốc kháng histamine tại chỗ thường không hữu ích trong việc làm giảm ngứa và có thể gây viêm da tiếp xúc dị ứng.
3Trên thị trường có nhiều loại thuốc kháng histamin. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Nhiễm trùng da4
Nhiễm trùng tại vị trí tổn thương phải được loại bỏ trước khi điều trị với thuốc kháng viêm. Các ổ nhiễm trùng có thể cần phải được điều trị để ngăn ngừa tái phát (như mũi, vùng háng).
Nhiễm vi khuẩn
Staphylococcus aureus thường được phân lập từ vùng da bị chàm bội nhiễm và thường là nguyên nhân gây nhiễm trùng tại chỗ.
Liệu pháp tại chỗ ngắn hạn có thể được sử dụng để điều trị khu trú. Acid fusidic, mupirocin, neomycin và retapamulin là những lựa chọn điều trị. Retapamulin được khuyến cáo dùng cho trẻ >9 tháng. Neomycin có thể gây viêm da tiếp xúc do dị ứng.
Liệu pháp đường uống thường cần thiết để điều trị các tổn thương nhiễm trùng lan rộng. Penicillin kháng staphylococcus (như flucloxacillin), macrolide (như clarithromycin, erythromycin), cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai, và clindamycin là những lựa chọn điều trị. Flucloxacillin được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân nhiễm khuẩn thứ phát. Các thuốc điều trị thay thế cho flucloxacillin bao gồm clarithromycin và erythromycin.
Nhiễm nấm
Nhiễm nấm có thể được xem là một biến chứng có thể xảy ra của viêm da cơ địa. Liệu pháp kháng nấm (như ketoconazol hoặc ciclopirox olamine bôi tại chỗ, itraconazol hoặc fluconazol đường toàn thân) có thể được xem xét ở những bệnh nhân có tổn thương ở vùng đầu và/hoặc vùng cổ hoặc bệnh nhân có IgE nhạy với Malassezia spp. Bệnh nấm da nông và Pityrosporum ovale có thể được điều trị bằng thuốc kháng nấm toàn thân hoặc tại chỗ.
Nhiễm virus
Bệnh nhân có thể bị nhiễm herpes thứ phát bao gồm chàm dạng herpes và phát ban dạng thủy đậu Kaposi và có thể cần điều trị toàn thân bằng acyclovir hoặc valaciclovir tại bệnh viện. Các thuốc dùng tại chỗ như kali hydroxid (KOH), cantharidin, tretinoin hoặc cidofovir và các phương pháp điều trị vật lý như liệu pháp đông lạnh và nạo bỏ, có thể được sử dụng cho chàm bị nhiễm virus u mềm lây.
4Trên thị trường có nhiều loại thuốc kháng sinh, kháng nấm, kháng virus. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Các thuốc điều trị khác
Cần có thêm nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của probiotic, natri cromoglycate dùng tại chỗ, vitamin D, tofacitinib, thuốc ổn định tế bào mast và thuốc đối kháng leukotriene (như montelukast) trong viêm da cơ địa. Bổ sung vitamin D và sử dụng prebiotic/probiotic có thể làm giảm các triệu chứng nhưng không được khuyến cáo dùng hàng ngày.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân hoặc người chăm sóc
Thảo luận về bản chất mạn tính của viêm da cơ địa, các yếu tố gây ra đợt cấp và các lựa chọn điều trị phù hợp với bệnh nhân hoặc người chăm sóc. Nhấn mạnh rằng viêm da cơ địa có xu hướng giảm dần theo độ tuổi. Nhấn mạnh mục tiêu của điều trị là kiểm soát bệnh chứ không phải là “chữa khỏi bệnh”. Thảo luận rằng có nhiều yếu tố có thể góp phần gây ra đợt bùng phát và thường không thể tìm ra nguyên nhân cụ thể.
Giáo dục bệnh nhân về cách chăm sóc da phù hợp (như tắm, làm ẩm và sử dụng chất dưỡng ẩm). Bệnh nhân hoặc người chăm sóc nên được hướng dẫn thoa chất làm mềm da với lượng tùy ý 3 phút sau khi tắm, 2-3 lần mỗi ngày hoặc thường xuyên khi da bị khô ngay cả khi không có triệu chứng. Các nghiên cứu cho thấy rằng khi thực hiện đúng theo hướng dẫn một cách chính xác và đầy đủ về cách sử dụng và bôi chất dưỡng ẩm sẽ làm giảm mức độ nặng của bệnh và việc sử dụng corticosteroid tại chỗ. Việc này có thể cải thiện nhận thức về bệnh, kiểm soát kỳ vọng và tăng cường tuân thủ điều trị.
Nên thảo luận với bệnh nhân về chương trình huấn luyện hỗ trợ giảm căng thẳng, bao gồm tập thư giãn và liệu pháp nhận thức hành vi cũng như liệu pháp hành vi để ngừng thói quen gãi.
Giải thích tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, thuốc điều trị thích hợp và tác dụng không mong muốn tiềm ẩn của thuốc khi sử dụng trong thời gian dài. Bôi steroid tại chỗ 10-15 phút sau khi bôi chất làm mềm da.
Khuyên bệnh nhân nên cắt ngắn móng tay và đeo găng tay cotton vào ban đêm để hạn chế gãi.
Điều chỉnh lối sống
Tránh tiếp xúc các yếu tố khởi phát
Xác định và loại bỏ các yếu tố khởi phát
Xác định các dị nguyên tiềm ẩn bằng hỏi kỹ bệnh sử và dùng các xét nghiệm dị ứng chọn lọc. Xét nghiệm lẩy da và xét nghiệm huyết thanh IgE đặc hiệu với dị nguyên chỉ có ích nếu có dị nguyên nghi ngờ. Kết quả âm tính giúp loại trừ các dị nguyên nghi ngờ. Các xét nghiệm dị ứng in vitro hoặc xét nghiệm lẩy da dương tính không phải luôn luôn có mối tương quan với triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là thức ăn) và có thể cần thử nghiệm ăn thử thực phẩm có kiểm soát, thử nghiệm áp da hoặc chế độ ăn loại trừ dị nguyên nghi ngờ. Thử nghiệm dị ứng thực phẩm giới hạn có thể xem xét ở trẻ em <5 tuổi mắc bệnh mức độ trung bình đến nặng hoặc kháng trị và/hoặc có tiền sử phản ứng dị ứng sau khi tiếp xúc với một loại thực phẩm cụ thể. Hầu hết trẻ em sẽ hết quá mẫn với thức ăn trong vài năm đầu đời. Thử nghiệm áp da có thể được thực hiện nếu nghi ngờ viêm da tiếp xúc như viêm da lòng bàn tay hoặc da mặt.
Bệnh nhân nên tránh các thực phẩm được xác định là dị nguyên trong các thử nghiệm ăn thử thực phẩm có kiểm soát. Tránh các dị nguyên trong không khí (ví dụ như mạt bụi nhà) có thể cải thiện các triệu chứng. Bệnh nhân nên sử dụng loại vải chống mạt bụi nhà để bọc gối, drap trải giường và đệm, giặt drap trải giường hàng tuần bằng nước nóng (>58oC), gỡ bỏ thảm và rèm phòng ngủ, giảm độ ẩm trong nhà xuống mức dưới 60%. Bằng chứng cho thấy liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên có thể là một lựa chọn trong điều trị những bệnh nhân chọn lọc nhạy cảm với dị nguyên trong không khí.
Trong hầu hết các trường hợp, không thể xác định các yếu tố khởi phát cụ thể, do đó bệnh nhân nên áp dụng phương pháp tiếp cận toàn diện để tránh vì các yếu tố khởi phát thường gặp.
Các yếu tố khởi phát phổ biến gây viêm da cơ địa bao gồm quần áo len, phấn hoa, nhiệt độ khắc nghiệt, mồ hôi, các sản phẩm có mùi hương hoặc chất bảo quản, thức ăn, khói thuốc lá và lông động vật. Yếu tố tâm lý cũng có thể gây ra viêm da cơ địa. Các yếu tố cảm xúc (ví dụ như lo lắng, căng thẳng và tức giận) gây ra đợt cấp, hoạt hóa hệ miễn dịch, gây ngứa và gãi nhiều hơn. Đánh giá và tư vấn tâm lý nên được xem xét ở bệnh nhân khởi phát bệnh do cảm xúc hoặc có các vấn đề tâm lý.
Chăm sóc da
Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc da toàn diện hàng ngày bao gồm làm sạch, dưỡng ẩm, thuốc điều trị và chống nắng. Cải thiện các triệu chứng và giảm tác dụng không mong muốn của liệu pháp tại chỗ như corticosteroid trong viêm da cơ địa giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị.
Chăm sóc da phù hợp làm giảm tỷ lệ bùng phát và kéo dài thời gian giữa các đợt bùng phát. Giữ ẩm da bằng chất làm mềm và phục hồi chức năng hàng rào bảo vệ da là điều cần thiết để điều trị viêm da cơ địa. Làm sạch da thường xuyên bằng cách sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa tổng hợp (syndet), thuốc sát trùng và kháng sinh tại chỗ giúp giảm sự phát triển của các loại vi khuẩn lạ, phục hồi hệ vi sinh vật trên da.
Tắm1
Tắm giúp làm sạch da bằng cách loại bỏ vảy, mài, vi khuẩn, dị nguyên và chất gây kích ứng. Ưu tiên các chất thay thế xà phòng có hoạt tính chống nhờn thấp, có chất dưỡng ẩm, không có mùi thơm, ít gây dị ứng và có độ pH thấp đến trung tính.
Nhiệt độ nước lý tưởng để tắm là khoảng 38-40oC vì nhiệt độ da ≥42oC sẽ gây phản ứng ngứa. Nên tắm một hoặc hai lần mỗi ngày, trong thời gian ngắn bằng nước ấm, sau đó thoa ngay kem dưỡng ẩm được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm da cơ địa.
Bệnh nhân nên hạn chế sử dụng xà phòng ở tay, chân, bộ phận sinh dục và nách, và giới hạn tắm 1 lần/ngày trong 5-10 phút bằng nước ấm. Bệnh nhân nên lau khô người sau khi tắm và thoa kem dưỡng ẩm hoặc dầu tắm trong vòng 2-3 phút sau khi tắm.
Tắm bằng nước có pha thuốc tẩy có thể được xem xét bổ sung thêm vào liệu pháp tại chỗ ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Các nghiên cứu đã cho thấy giảm nhiễm khuẩn (như tụ cầu khuẩn, Staphylococcus aureus kháng methicillin [MRSA]), mức độ nặng của bệnh và đợt bùng phát ở bệnh nhân tắm bằng nước có pha thuốc tẩy thường xuyên (dung dịch hypochlorite 6% pha loãng 1:1.200; ngâm trong 10 phút, 3 lần/tuần). Tắm bằng nước có pha thuốc tẩy kết hợp mupirocin đường mũi được khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân mắc bệnh mức độ trung bình đến nặng có nhiễm khuẩn thứ phát tái phát. Dung dịch sát trùng tại chỗ (như tắm natri hypochlorite 0,005%) có thể được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, kháng trị.
Tắm muối cũng có thể được sử dụng để giúp loại bỏ lớp keratin chết trên da. Các sản phẩm yến mạch được thêm vào khi tắm có thể làm mềm da nhưng không làm tăng khả năng hấp thu nước của da. Liệu pháp tắm bằng nước khoáng nóng có thể được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc bôi được sử dụng tốt nhất sau khi tắm vì da được làm ẩm giúp thuốc thẩm thấu tốt hơn.
1Trên thị trường có nhiều loại sản phẩm. Vui lòng tham khảo ấn bản MIMS mới nhất về dạng bào chế và thông tin kê toa.
Làm ẩm da1
Làm ẩm da được xem là nền tảng trong điều trị viêm da cơ địa vì cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ da, giảm tỷ lệ bùng phát, tăng thời gian giữa các đợt bùng phát và giảm việc sử dụng steroid.
Atopic Dermatitis_Management 2
Làm ẩm da được khuyến cáo cho mọi mức độ nặng của bệnh viêm da cơ địa – dùng cho phòng ngừa tiên phát, duy trì trong các đợt bùng phát cấp tính và ngăn ngừa tái phát. Chất dưỡng ẩm nên có đặc tính kháng viêm và chống oxy hóa.
Chất làm mềm da dạng nước trong dầu được ưa tiên hơn, mặc dù chất khóa ẩm và chất giữ ẩm cũng được sử dụng. Các chất này giúp ích trong việc điều trị bệnh đang hoạt động cũng như trong cả liệu pháp phòng ngừa và duy trì vì giúp tái tạo và bảo tồn lớp sừng.
Để có tác dụng, các chất làm mềm da (ví dụ glycerol stearate, lanolin, sterol đậu nành) cung cấp sự bôi trơn, cải thiện hàng rào biểu bì và giúp làm mềm bề mặt da. Các chất làm mềm da mới được phát triển có chứa các thành phần có tác động tích cực đến hệ vi sinh vật trên da ở bệnh nhân viêm da cơ địa. Các chất khóa ẩm (ví dụ dimeticone, dầu khoáng, petrolatum) tạo ra một hàng rào vật lý chống lại sự bay hơi nước. Chất giữ ẩm (ví dụ urea, glycerol, acid lactic, acid pyrrolidone carboxylic [PCA]) giúp duy trì độ ẩm cho lớp sừng. Urê, lactate, PCA và acid amin (ví dụ arginine) là thành phần của yếu tố giữ ẩm tự nhiên giúp duy trì đủ lượng nước cho da, do đó tối ưu hóa chức năng làm rào cản của lớp sừng.
Một phân tích so sánh các nghiên cứu lâm sàng khác nhau về chất dưỡng ẩm da cho thấy rằng sử dụng hợp lý sẽ làm giảm ngứa, giảm sử dụng corticosteroid tại chỗ và ngăn ngừa đợt bùng phát và tái phát. Phân tích cho thấy mức độ nặng của bệnh giảm đáng kể về mặt lâm sàng khi sử dụng chất dưỡng ẩm so với không dùng chất dưỡng ẩm. Chất dưỡng ẩm kết hợp với fluticasone propionate bôi 2 lần/tuần có hiệu quả ngăn ngừa đợt bùng phát hơn là chỉ dùng chất dưỡng ẩm đơn thuần. Hiệu quả tốt hơn đã được ghi nhận ở bệnh nhân sử dụng phương pháp điều trị tích cực tại chỗ kết hợp với chất dưỡng ẩm so với chỉ đơn thuần sử dụng phương pháp điều trị tích cực tại chỗ.
Vùng da cần điều trị và mong muốn của bệnh nhân sẽ xác định công thức sử dụng để dưỡng ẩm (ví dụ ceramide, hydroxypalmitoyl sphinganine, palmitoylanolamide [PEA], paraffin lỏng, dầu khoáng, glycerin, acid hyaluronic, bơ hạt mỡ [Butyrospermum parkii], telmesteine, acid glycyrrhetinic, acid lactic). Sản phẩm dưỡng ẩm có chứa urê làm giảm tỷ lệ bùng phát nhưng có thể gây nóng rát và châm chích thoáng qua sau khi bôi. Các loại sản phẩm dưỡng ẩm có chứa yến mạch và glycerol cũng làm giảm tỷ lệ bùng phát nhưng ít tác dụng không mong muốn hơn và giảm việc sử dụng corticosteroid tại chỗ. Acid glycyrrhetinic và allantoin có đặc tính kháng viêm giúp giảm ngứa. Đặc tính kháng viêm và kháng khuẩn của licochalcone có trong một số loại sản phẩm dưỡng ẩm có hiệu quả tương đương với liệu pháp kết hợp giữa chất dưỡng ẩm và kem hydrocortisone acetate 1%. Niacinamide và dầu hạt hướng dương cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ da bằng cách giảm mất nước qua da.
Nên bôi chất làm mềm da ít nhất 3 lần/ngày (vào buổi sáng và buổi chiều ngay sau khi tắm và buổi tối trước khi đi ngủ) hoặc mỗi 3-4 giờ trong đợt bùng phát.
Nên tránh các sản phẩm có chất bảo quản hoặc hương liệu, nên được tư vấn bởi bác sĩ chuyên khoa nếu sản phẩm gây cảm giác châm chích và/hoặc nóng rát. Báo cáo của các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng chất làm mềm da ở trẻ sơ sinh có thể ngăn ngừa sự phát triển viêm da cơ địa ở trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh.
1Trên thị trường có nhiều loại sản phẩm. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Chống nắng
Khuyến cáo sử dụng thường xuyên các loại kem chống nắng phổ rộng có SPF30+ và có bộ lọc tia cực tím vô cơ (như titan dioxide, oxit kẽm); tuy nhiên, không nên bôi lên vùng da bị viêm.
Liệu pháp khác
Liệu pháp băng ẩm
Liệu pháp băng ẩm có thể được sử dụng cho các tổn thương mạn tính và kháng trị hoặc tổn thương rỉ dịch mức độ trung bình đến nặng. Liệu pháp giúp làm mát vùng da bị viêm, duy trì độ ẩm và giảm gãi. Liệu pháp còn giúp giảm lượng nước bị mất và mức độ nặng ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Khi kết hợp liệu pháp này với corticosteroid tại chỗ, nó có thể hiệu quả trong điều trị các trường hợp kháng trị.
Quang trị liệu
Quang trị liệu được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh khó chữa hoặc khi liệu pháp điều trị đầu tay bằng các thuốc dùng tại chỗ không hiệu quả.
Atopic Dermatitis_Management 3
UVB và UVA dải rộng, UVB và UVA-1 dải hẹp hoặc kết hợp UVA và UVB có thể hữu ích. Đây là liệu pháp điều trị các dạng lichen hóa mạn tính ở bệnh nhân mức độ trung bình đến nặng, làm giảm hiệu quả sự phát triển của Staphylococcus aureus và Malassezia sp., điều hòa quá trình sản xuất cytokine. UVB dải hẹp và UVA-1 liều trung bình được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Liệu pháp có thể được sử dụng ở trẻ em và thiếu niên sau khi đánh giá kiểu da nhưng chỉ dùng trong thời gian ngắn. Các phương thức quang trị liệu khác (ví dụ như tia UVB và UVA dải rộng, kết hợp tắm ngâm và quang trị liệu) có thể được xem là phương thức điều trị hàng thứ hai.
Quang hóa trị liệu với psoralens và UVA (PUVA) nên được giới hạn ở bệnh nhân viêm da cơ địa nặng có tổn thương lan rộng. Liệu pháp PUVA chỉ có thể được xem xét khi các chu kỳ điều trị trước đó với các liệu pháp quang trị liệu khác không hiệu quả hoặc khi các liệu pháp dùng thuốc được chấp thuận bị chống chỉ định, không hiệu quả hoặc có tác dụng không mong muốn.
Quang trị liệu có thể kết hợp với corticosteroid và chất làm mềm da trong các giai đoạn bùng phát cấp tính và để phòng ngừa các đợt bùng phát về sau. Tái phát sau khi ngừng điều trị thường xuyên xảy ra.
Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn của liệu pháp quang học bao gồm ban đỏ, đau da, tăng sắc tố và ngứa. Các tác dụng không mong muốn lâu dài bao gồm lão hóa da sớm và có khả năng gây ra các bệnh ác tính ở da. Do đó, liệu pháp này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có tiền sử ung thư da hoặc có nguy cơ cao mắc ung thư da. Liệu pháp này cũng không được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân (như azathioprine, ciclosporin) do tăng nguy cơ ung thư.
Hấp phụ miễn dịch
Hấp phụ miễn dịch là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bệnh nặng, kháng trị và nồng độ IgE huyết thanh cao. Đây là kỹ thuật trao đổi qua màng ngoài cơ thể, sử dụng các cột hấp phụ miễn dịch để làm giảm nồng độ IgE trong huyết thanh, có thể giảm mức độ hoạt động của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy SCORAD giảm đáng kể và cải thiện diễn tiến của bệnh.
Giáo dục bệnh nhân hoặc người chăm sóc
Thảo luận về bản chất mạn tính của viêm da cơ địa, các yếu tố gây ra đợt cấp và các lựa chọn điều trị phù hợp với bệnh nhân hoặc người chăm sóc. Nhấn mạnh rằng viêm da cơ địa có xu hướng giảm dần theo độ tuổi. Nhấn mạnh mục tiêu của điều trị là kiểm soát bệnh chứ không phải là “chữa khỏi bệnh”. Thảo luận rằng có nhiều yếu tố có thể góp phần gây ra đợt bùng phát và thường không thể tìm ra nguyên nhân cụ thể.
Giáo dục bệnh nhân về cách chăm sóc da phù hợp (như tắm, làm ẩm và sử dụng chất dưỡng ẩm). Bệnh nhân hoặc người chăm sóc nên được hướng dẫn thoa chất làm mềm da với lượng tùy ý 3 phút sau khi tắm, 2-3 lần mỗi ngày hoặc thường xuyên khi da bị khô ngay cả khi không có triệu chứng. Các nghiên cứu cho thấy rằng khi thực hiện đúng theo hướng dẫn một cách chính xác và đầy đủ về cách sử dụng và bôi chất dưỡng ẩm sẽ làm giảm mức độ nặng của bệnh và việc sử dụng corticosteroid tại chỗ. Việc này có thể cải thiện nhận thức về bệnh, kiểm soát kỳ vọng và tăng cường tuân thủ điều trị.
Nên thảo luận với bệnh nhân về chương trình huấn luyện hỗ trợ giảm căng thẳng, bao gồm tập thư giãn và liệu pháp nhận thức hành vi cũng như liệu pháp hành vi để ngừng thói quen gãi.
Giải thích tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, thuốc điều trị thích hợp và tác dụng không mong muốn tiềm ẩn của thuốc khi sử dụng trong thời gian dài. Bôi steroid tại chỗ 10-15 phút sau khi bôi chất làm mềm da.
Khuyên bệnh nhân nên cắt ngắn móng tay và đeo găng tay cotton vào ban đêm để hạn chế gãi.
Điều chỉnh lối sống
Tránh tiếp xúc các yếu tố khởi phát
Xác định và loại bỏ các yếu tố khởi phát
Xác định các dị nguyên tiềm ẩn bằng hỏi kỹ bệnh sử và dùng các xét nghiệm dị ứng chọn lọc. Xét nghiệm lẩy da và xét nghiệm huyết thanh IgE đặc hiệu với dị nguyên chỉ có ích nếu có dị nguyên nghi ngờ. Kết quả âm tính giúp loại trừ các dị nguyên nghi ngờ. Các xét nghiệm dị ứng in vitro hoặc xét nghiệm lẩy da dương tính không phải luôn luôn có mối tương quan với triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là thức ăn) và có thể cần thử nghiệm ăn thử thực phẩm có kiểm soát, thử nghiệm áp da hoặc chế độ ăn loại trừ dị nguyên nghi ngờ. Thử nghiệm dị ứng thực phẩm giới hạn có thể xem xét ở trẻ em <5 tuổi mắc bệnh mức độ trung bình đến nặng hoặc kháng trị và/hoặc có tiền sử phản ứng dị ứng sau khi tiếp xúc với một loại thực phẩm cụ thể. Hầu hết trẻ em sẽ hết quá mẫn với thức ăn trong vài năm đầu đời. Thử nghiệm áp da có thể được thực hiện nếu nghi ngờ viêm da tiếp xúc như viêm da lòng bàn tay hoặc da mặt.
Bệnh nhân nên tránh các thực phẩm được xác định là dị nguyên trong các thử nghiệm ăn thử thực phẩm có kiểm soát. Tránh các dị nguyên trong không khí (ví dụ như mạt bụi nhà) có thể cải thiện các triệu chứng. Bệnh nhân nên sử dụng loại vải chống mạt bụi nhà để bọc gối, drap trải giường và đệm, giặt drap trải giường hàng tuần bằng nước nóng (>58oC), gỡ bỏ thảm và rèm phòng ngủ, giảm độ ẩm trong nhà xuống mức dưới 60%. Bằng chứng cho thấy liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên có thể là một lựa chọn trong điều trị những bệnh nhân chọn lọc nhạy cảm với dị nguyên trong không khí.
Trong hầu hết các trường hợp, không thể xác định các yếu tố khởi phát cụ thể, do đó bệnh nhân nên áp dụng phương pháp tiếp cận toàn diện để tránh vì các yếu tố khởi phát thường gặp.
Các yếu tố khởi phát phổ biến gây viêm da cơ địa bao gồm quần áo len, phấn hoa, nhiệt độ khắc nghiệt, mồ hôi, các sản phẩm có mùi hương hoặc chất bảo quản, thức ăn, khói thuốc lá và lông động vật. Yếu tố tâm lý cũng có thể gây ra viêm da cơ địa. Các yếu tố cảm xúc (ví dụ như lo lắng, căng thẳng và tức giận) gây ra đợt cấp, hoạt hóa hệ miễn dịch, gây ngứa và gãi nhiều hơn. Đánh giá và tư vấn tâm lý nên được xem xét ở bệnh nhân khởi phát bệnh do cảm xúc hoặc có các vấn đề tâm lý.
Chăm sóc da
Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc da toàn diện hàng ngày bao gồm làm sạch, dưỡng ẩm, thuốc điều trị và chống nắng. Cải thiện các triệu chứng và giảm tác dụng không mong muốn của liệu pháp tại chỗ như corticosteroid trong viêm da cơ địa giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị.
Chăm sóc da phù hợp làm giảm tỷ lệ bùng phát và kéo dài thời gian giữa các đợt bùng phát. Giữ ẩm da bằng chất làm mềm và phục hồi chức năng hàng rào bảo vệ da là điều cần thiết để điều trị viêm da cơ địa. Làm sạch da thường xuyên bằng cách sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa tổng hợp (syndet), thuốc sát trùng và kháng sinh tại chỗ giúp giảm sự phát triển của các loại vi khuẩn lạ, phục hồi hệ vi sinh vật trên da.
Tắm1
Tắm giúp làm sạch da bằng cách loại bỏ vảy, mài, vi khuẩn, dị nguyên và chất gây kích ứng. Ưu tiên các chất thay thế xà phòng có hoạt tính chống nhờn thấp, có chất dưỡng ẩm, không có mùi thơm, ít gây dị ứng và có độ pH thấp đến trung tính.
Nhiệt độ nước lý tưởng để tắm là khoảng 38-40oC vì nhiệt độ da ≥42oC sẽ gây phản ứng ngứa. Nên tắm một hoặc hai lần mỗi ngày, trong thời gian ngắn bằng nước ấm, sau đó thoa ngay kem dưỡng ẩm được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm da cơ địa.
Bệnh nhân nên hạn chế sử dụng xà phòng ở tay, chân, bộ phận sinh dục và nách, và giới hạn tắm 1 lần/ngày trong 5-10 phút bằng nước ấm. Bệnh nhân nên lau khô người sau khi tắm và thoa kem dưỡng ẩm hoặc dầu tắm trong vòng 2-3 phút sau khi tắm.
Tắm bằng nước có pha thuốc tẩy có thể được xem xét bổ sung thêm vào liệu pháp tại chỗ ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Các nghiên cứu đã cho thấy giảm nhiễm khuẩn (như tụ cầu khuẩn, Staphylococcus aureus kháng methicillin [MRSA]), mức độ nặng của bệnh và đợt bùng phát ở bệnh nhân tắm bằng nước có pha thuốc tẩy thường xuyên (dung dịch hypochlorite 6% pha loãng 1:1.200; ngâm trong 10 phút, 3 lần/tuần). Tắm bằng nước có pha thuốc tẩy kết hợp mupirocin đường mũi được khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân mắc bệnh mức độ trung bình đến nặng có nhiễm khuẩn thứ phát tái phát. Dung dịch sát trùng tại chỗ (như tắm natri hypochlorite 0,005%) có thể được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, kháng trị.
Tắm muối cũng có thể được sử dụng để giúp loại bỏ lớp keratin chết trên da. Các sản phẩm yến mạch được thêm vào khi tắm có thể làm mềm da nhưng không làm tăng khả năng hấp thu nước của da. Liệu pháp tắm bằng nước khoáng nóng có thể được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc bôi được sử dụng tốt nhất sau khi tắm vì da được làm ẩm giúp thuốc thẩm thấu tốt hơn.
1Trên thị trường có nhiều loại sản phẩm. Vui lòng tham khảo ấn bản MIMS mới nhất về dạng bào chế và thông tin kê toa.
Làm ẩm da1
Làm ẩm da được xem là nền tảng trong điều trị viêm da cơ địa vì cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ da, giảm tỷ lệ bùng phát, tăng thời gian giữa các đợt bùng phát và giảm việc sử dụng steroid.
Atopic Dermatitis_Management 2Làm ẩm da được khuyến cáo cho mọi mức độ nặng của bệnh viêm da cơ địa – dùng cho phòng ngừa tiên phát, duy trì trong các đợt bùng phát cấp tính và ngăn ngừa tái phát. Chất dưỡng ẩm nên có đặc tính kháng viêm và chống oxy hóa.
Chất làm mềm da dạng nước trong dầu được ưa tiên hơn, mặc dù chất khóa ẩm và chất giữ ẩm cũng được sử dụng. Các chất này giúp ích trong việc điều trị bệnh đang hoạt động cũng như trong cả liệu pháp phòng ngừa và duy trì vì giúp tái tạo và bảo tồn lớp sừng.
Để có tác dụng, các chất làm mềm da (ví dụ glycerol stearate, lanolin, sterol đậu nành) cung cấp sự bôi trơn, cải thiện hàng rào biểu bì và giúp làm mềm bề mặt da. Các chất làm mềm da mới được phát triển có chứa các thành phần có tác động tích cực đến hệ vi sinh vật trên da ở bệnh nhân viêm da cơ địa. Các chất khóa ẩm (ví dụ dimeticone, dầu khoáng, petrolatum) tạo ra một hàng rào vật lý chống lại sự bay hơi nước. Chất giữ ẩm (ví dụ urea, glycerol, acid lactic, acid pyrrolidone carboxylic [PCA]) giúp duy trì độ ẩm cho lớp sừng. Urê, lactate, PCA và acid amin (ví dụ arginine) là thành phần của yếu tố giữ ẩm tự nhiên giúp duy trì đủ lượng nước cho da, do đó tối ưu hóa chức năng làm rào cản của lớp sừng.
Một phân tích so sánh các nghiên cứu lâm sàng khác nhau về chất dưỡng ẩm da cho thấy rằng sử dụng hợp lý sẽ làm giảm ngứa, giảm sử dụng corticosteroid tại chỗ và ngăn ngừa đợt bùng phát và tái phát. Phân tích cho thấy mức độ nặng của bệnh giảm đáng kể về mặt lâm sàng khi sử dụng chất dưỡng ẩm so với không dùng chất dưỡng ẩm. Chất dưỡng ẩm kết hợp với fluticasone propionate bôi 2 lần/tuần có hiệu quả ngăn ngừa đợt bùng phát hơn là chỉ dùng chất dưỡng ẩm đơn thuần. Hiệu quả tốt hơn đã được ghi nhận ở bệnh nhân sử dụng phương pháp điều trị tích cực tại chỗ kết hợp với chất dưỡng ẩm so với chỉ đơn thuần sử dụng phương pháp điều trị tích cực tại chỗ.
Vùng da cần điều trị và mong muốn của bệnh nhân sẽ xác định công thức sử dụng để dưỡng ẩm (ví dụ ceramide, hydroxypalmitoyl sphinganine, palmitoylanolamide [PEA], paraffin lỏng, dầu khoáng, glycerin, acid hyaluronic, bơ hạt mỡ [Butyrospermum parkii], telmesteine, acid glycyrrhetinic, acid lactic). Sản phẩm dưỡng ẩm có chứa urê làm giảm tỷ lệ bùng phát nhưng có thể gây nóng rát và châm chích thoáng qua sau khi bôi. Các loại sản phẩm dưỡng ẩm có chứa yến mạch và glycerol cũng làm giảm tỷ lệ bùng phát nhưng ít tác dụng không mong muốn hơn và giảm việc sử dụng corticosteroid tại chỗ. Acid glycyrrhetinic và allantoin có đặc tính kháng viêm giúp giảm ngứa. Đặc tính kháng viêm và kháng khuẩn của licochalcone có trong một số loại sản phẩm dưỡng ẩm có hiệu quả tương đương với liệu pháp kết hợp giữa chất dưỡng ẩm và kem hydrocortisone acetate 1%. Niacinamide và dầu hạt hướng dương cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ da bằng cách giảm mất nước qua da.
Nên bôi chất làm mềm da ít nhất 3 lần/ngày (vào buổi sáng và buổi chiều ngay sau khi tắm và buổi tối trước khi đi ngủ) hoặc mỗi 3-4 giờ trong đợt bùng phát.
Nên tránh các sản phẩm có chất bảo quản hoặc hương liệu, nên được tư vấn bởi bác sĩ chuyên khoa nếu sản phẩm gây cảm giác châm chích và/hoặc nóng rát. Báo cáo của các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng chất làm mềm da ở trẻ sơ sinh có thể ngăn ngừa sự phát triển viêm da cơ địa ở trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh.
1Trên thị trường có nhiều loại sản phẩm. Vui lòng xem dạng bào chế và thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Chống nắng
Khuyến cáo sử dụng thường xuyên các loại kem chống nắng phổ rộng có SPF30+ và có bộ lọc tia cực tím vô cơ (như titan dioxide, oxit kẽm); tuy nhiên, không nên bôi lên vùng da bị viêm.
Liệu pháp khác
Liệu pháp băng ẩm
Liệu pháp băng ẩm có thể được sử dụng cho các tổn thương mạn tính và kháng trị hoặc tổn thương rỉ dịch mức độ trung bình đến nặng. Liệu pháp giúp làm mát vùng da bị viêm, duy trì độ ẩm và giảm gãi. Liệu pháp còn giúp giảm lượng nước bị mất và mức độ nặng ở bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Khi kết hợp liệu pháp này với corticosteroid tại chỗ, nó có thể hiệu quả trong điều trị các trường hợp kháng trị.
Quang trị liệu
Quang trị liệu được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh khó chữa hoặc khi liệu pháp điều trị đầu tay bằng các thuốc dùng tại chỗ không hiệu quả.
Atopic Dermatitis_Management 3UVB và UVA dải rộng, UVB và UVA-1 dải hẹp hoặc kết hợp UVA và UVB có thể hữu ích. Đây là liệu pháp điều trị các dạng lichen hóa mạn tính ở bệnh nhân mức độ trung bình đến nặng, làm giảm hiệu quả sự phát triển của Staphylococcus aureus và Malassezia sp., điều hòa quá trình sản xuất cytokine. UVB dải hẹp và UVA-1 liều trung bình được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ trung bình đến nặng. Liệu pháp có thể được sử dụng ở trẻ em và thiếu niên sau khi đánh giá kiểu da nhưng chỉ dùng trong thời gian ngắn. Các phương thức quang trị liệu khác (ví dụ như tia UVB và UVA dải rộng, kết hợp tắm ngâm và quang trị liệu) có thể được xem là phương thức điều trị hàng thứ hai.
Quang hóa trị liệu với psoralens và UVA (PUVA) nên được giới hạn ở bệnh nhân viêm da cơ địa nặng có tổn thương lan rộng. Liệu pháp PUVA chỉ có thể được xem xét khi các chu kỳ điều trị trước đó với các liệu pháp quang trị liệu khác không hiệu quả hoặc khi các liệu pháp dùng thuốc được chấp thuận bị chống chỉ định, không hiệu quả hoặc có tác dụng không mong muốn.
Quang trị liệu có thể kết hợp với corticosteroid và chất làm mềm da trong các giai đoạn bùng phát cấp tính và để phòng ngừa các đợt bùng phát về sau. Tái phát sau khi ngừng điều trị thường xuyên xảy ra.
Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn của liệu pháp quang học bao gồm ban đỏ, đau da, tăng sắc tố và ngứa. Các tác dụng không mong muốn lâu dài bao gồm lão hóa da sớm và có khả năng gây ra các bệnh ác tính ở da. Do đó, liệu pháp này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có tiền sử ung thư da hoặc có nguy cơ cao mắc ung thư da. Liệu pháp này cũng không được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân (như azathioprine, ciclosporin) do tăng nguy cơ ung thư.
Hấp phụ miễn dịch
Hấp phụ miễn dịch là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bệnh nặng, kháng trị và nồng độ IgE huyết thanh cao. Đây là kỹ thuật trao đổi qua màng ngoài cơ thể, sử dụng các cột hấp phụ miễn dịch để làm giảm nồng độ IgE trong huyết thanh, có thể giảm mức độ hoạt động của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy SCORAD giảm đáng kể và cải thiện diễn tiến của bệnh.