Pemantauan
Pneumonia Komunitas Risiko Rendah
Kebanyakan pasien merespons pengobatan dalam 24–72 jam. Indikator respons terhadap terapi mencakup penurunan demam dalam 72 jam, kembalinya suhu ke normal dalam 5 hari, dan resolusi tanda respirasi.
Pneumonia Komunitas Risiko Sedang dan Tinggi
Penyederhanaan terapi parenteral empiris awal berspektrum luas menjadi satu agen parenteral atau oral berspektrum sempit berdasarkan data laboratorium yang tersedia direkomendasikan sedini 24–72 jam setelah inisiasi pengobatan empiris. Indikasi untuk menyederhanakan terapi antibiotik meliputi hal-hal berikut:
- Batuk berkurang dan normalisasi laju napas
- Afebril selama >24 jam
- Biakan darah negatif atau etiologi bukan patogen berisiko tinggi (virulen/resisten)
- Tidak ada komorbid tidak stabil atau komplikasi yang mengancam nyawa (misalnya infark miokard, gagal jantung kongestif, blok jantung lengkap, fibrilasi atrium baru, takikardia supraventrikular)
- Tidak ada alasan jelas untuk melanjutkan rawat inap (misalnya hipotensi, perubahan status mental akut, rasio BUN:kreatinin >10:1, hipoksemia, asidosis metabolik, dll.)
- Mampu memulai dan mempertahankan asupan per oral
Pergantian terapi ke agen oral akan memungkinkan pemulangan dari rumah sakit sedini hari ke-4 perawatan dan akan menghemat biaya. Biakan darah dan sputum harus diperoleh pada pasien yang diberikan terapi empiris untuk MRSA atau Pseudomonas aeruginosa. Agen harus dideeskalasi setelah dua hari jika biakan negatif dan terdapat perbaikan klinis. Observasi rawat inap saat menerima terapi oral tidak diperlukan.
Pasien dengan Respons Terapi yang Buruk
Penyebab utama kegagalan antibiotik mencakup ketidakcocokan antara organisme penyebab dan agen yang digunakan, agen penyebab yang tidak tercakup oleh pengobatan empiris lazim, serta adanya pneumonia superinfeksi nosokomial atau komplikasi (misalnya empiema). Pasien dengan respons terapi yang buruk dapat melakukan foto toraks atau computed tomography (CT) lanjutan dan dievaluasi kembali untuk kemungkinan resistensi terhadap antibiotik yang diberikan.
Pada pasien ini, perlu dipertimbangkan patogen lain (misalnya Mycobacterium tuberculosis, virus, parasit, atau jamur) dan kondisi lain (misalnya pneumotoraks, kavitas dan perluasan ke lobus yang sebelumnya tidak terlibat, edema paru, dan sindrom gangguan napas akut). Memperoleh spesimen tambahan untuk pemeriksaan mikrobiologi dapat dipertimbangkan. Pengobatan harus direvisi berdasarkan agen penyebab dan hasil uji kepekaan (terapi antimikroba spesifik patogen).
Silakan lihat Terapi Antimikroba Spesifik Patogen
Terapi Antimikroba Spesifik Patogen
- Streptococcus pneumoniae: Benzilpenisilin (Penicillin G), Amoksisilin
- Alternatif: Makrolida, sefalosporin generasi kedua–ketiga
- Haemophilus influenzae: Amoksisilin, sefalosporin generasi kedua–ketiga, Amoksisilin-klavulanat
- Alternatif: Fluorokuinolon
- Mycoplasma pneumoniae atau Chlamydophila pneumoniae: Makrolida, Tetrasiklin
- Alternatif: Fluorokuinolon
- Legionella sp: Fluorokuinolon, Makrolida (Klaritromisin, Azitromisin)
- Chlamydophila psittaci, Coxiella burnettii: Tetrasiklin
- Alternatif: Makrolida
- Pseudomonas aeruginosa: Beta-laktam antipseudomonas plus (Siprofloksasin atau Levofloksasin atau aminoglikosida)
- Acinetobacter sp: Karbapenem
- Alternatif: Sefalosporin–Aminoglikosida, Kolistin
- Staphylococcus aureus: Penisilin antistafilokokus jika rentan terhadap metisilin; Vankomisin atau Linezolid jika resisten terhadap metisilin
- Burkholderia pseudomallei: Seftazidim dengan atau tanpa Trimetoprim/sulfametoksazol, Imipenem, Meropenem
- Alternatif: Amoksisilin/klavulanat, Doksisiklin
- Klebsiella pneumoniae: Seftriakson, Sefotaksim, Sefepim, Ertapenem, Imipenem, Meropenem
- Alternatif: Piperasilin/tazobaktam, Siprofloksasin, Levofloksasin, Moksifloksasin
- Enterobacteriaceae: penghasil beta-laktamase spektrum luas (ESBL; extended-spectrum beta-lactamase) (sefalosporin generasi ketiga, karbapenem)
Kegagalan Pengobatan
Kegagalan pengobatan umumnya didefinisikan sebagai tidak adanya respons atau perburukan status klinis. Pasien dapat menunjukkan ketidakstabilan hemodinamik, gangguan fungsi pernapasan, kebutuhan ventilasi mekanik, progresi radiografik, dan munculnya fokus infeksi metastatik baru.
Penatalaksanaan kegagalan pengobatan dimulai dengan penilaian ulang pasien untuk kemungkinan resistensi terhadap antibiotik yang diberikan dan mempertimbangkan keberadaan patogen lain (misalnya Mycobacterium tuberculosis, virus, parasit, atau jamur). Pengukuran ulang protein C-reaktif dan foto toraks ulang dapat dilakukan bila tidak ada perbaikan klinis dalam 3 hari setelah inisiasi terapi. Selain prosedur diagnostik mikrobiologi, pemindaian CT dada, torakosentesis, bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage (BAL) dan biopsi transbronkial, serta foto toraks perlu dipertimbangkan untuk mengidentifikasi pneumotoraks, kavitasi, edema paru, dan sindrom gangguan pernapasan akut. Setelah itu, lakukan penilaian ulang terapi sesuai temuan.
Kriteria Pemulangan
Sebelum pemulangan, penting untuk meninjau status pasien dalam 24 jam sebelum waktu pemulangan yang direncanakan. Selama penilaian, pasien harus memenuhi kriteria berikut:
- Suhu 36–37.5°C
- Laju nadi < 100 denyut/menit
- Laju napas 16–24 napas/menit
- Tekanan darah sistolik > 90 mmHg
- Saturasi oksigen darah > 90%
- Kemampuan makan dan minum antibiotik oral
- Tidak ada masalah klinis atau psikososial aktif yang memerlukan perawatan inap