Pneumonia Komunitas Management

Keputusan Lokasi Perawatan

Penilaian klinis dengan kaidah prediksi klinis tervalidasi harus digunakan untuk menentukan lokasi perawatan terbaik bagi pasien. Faktor lain yang perlu dipertimbangkan selain tingkat keparahan klinis meliputi kemampuan pasien mempertahankan asupan oral, gangguan kognitif atau fungsional, kemungkinan kepatuhan minum obat, riwayat penyalahgunaan zat, komorbid berat, gangguan jiwa, serta keadaan tempat tinggal atau sosial. Pasien dengan pneumonia komunitas berat harus ditata laksana di rumah sakit. Rujukan langsung ke ICU direkomendasikan untuk pasien dengan hipotensi atau syok yang memerlukan vasopresor atau gagal napas yang membutuhkan ventilasi mekanik, perubahan status mental, atau pneumonia dengan gangguan multiorgan.

CRB65 untuk Penilaian Risiko Mortalitas

CRB65 digunakan di layanan primer. Skor dihitung dengan memberikan 1 poin untuk setiap fitur prognostik yang ada. Pasien kemudian distratifikasi menurut risiko kematian. Skor CRB65 ≥2 menjadi indikasi untuk dilakukan evaluasi di rumah sakit. Perawatan berbasis rumah atau tim intervensi komunitas merupakan opsi untuk pasien dengan skor 1. Perawatan berbasis rumah atau rumah sakit dipertimbangkan untuk pasien berisiko rendah.

Fitur Prognostik

• Kebingungan (skor abbreviated Mental Test ≤8 atau disorientasi baru)
• Peningkatan laju napas (≥30 napas per menit)
• Penurunan tekanan darah (TD) (<90/≤60 mmHg)
• Usia ≥65 tahun

Stratifikasi

• 0: Risiko rendah (<1% risiko mortalitas)
• 1 hingga 2: Risiko sedang (1–10% risiko mortalitas)
• 3 hingga 4: Risiko tinggi (>10% risiko mortalitas)

Skor CURB65 untuk Penilaian Risiko Mortalitas

CURB65 digunakan untuk pasien yang datang dengan pneumonia komunitas di rumah sakit. Skor dihitung dengan memberikan 1 poin untuk setiap fitur prognostik yang ada. Pasien kemudian distratifikasi menurut risiko kematian. Skor CURB65 ≥3 dipertimbangkan untuk perawatan rawat inap dan evaluasi perawatan intensif. Perawatan berbasis rumah sakit atau rumah merupakan opsi bagi mereka dengan skor CURB65 sebesar 2. Pasien dengan skor 0 atau 1 dapat dipulangkan ke rumah, dengan rujukan ke layanan kesehatan primer. Perawatan berbasis rumah dipertimbangkan untuk pasien berisiko rendah.

Fitur Prognostik yang Memerlukan Rawat Inap

• Kebingungan (skor abbreviated Mental Test ≤8 atau disorientasi baru)
• Peningkatan blood urea nitrogen (BUN) (>7 mmol/L atau >20 mg/dL)
• Peningkatan laju napas (≥30 napas per menit)
• Penurunan tekanan darah (TD) (<90/≤60 mmHg)
• Usia ≥65 tahun

Stratifikasi

• 0 atau 1: Risiko rendah (<3% risiko mortalitas)
• 2: Risiko sedang (3–15% risiko mortalitas)
  • Fitur lain termasuk bukti sepsis ekstrapulmoner, aspirasi yang dicurigai, kondisi komorbid tidak stabil; temuan foto toraks berupa keterlibatan multilobar, efusi pleura, abses, atau progresi lesi menjadi >50% dari awal dalam 24 jam, dan urea >7 mmol/L
• 3 hingga 5: Risiko tinggi (>15% risiko mortalitas)
  • Fitur lain termasuk syok atau tanda hipoperfusi (yaitu hipotensi, perubahan status mental, produksi urin <30 mL/jam), dan hiperkapnia akut (tekanan parsial karbon dioksida [PaCO₂] >50 mmHg)

Indeks Keparahan Pneumonia

Indeks ini diadopsi dan lebih disukai oleh American Thoracic Society dan digunakan untuk mengklasifikasikan pasien sesuai risiko mortalitas. Indeks ini juga memprediksi kebutuhan rawat inap. Parameter mencakup usia, komorbiditas, dan pemeriksaan fisik sebagai langkah 1, serta jenis kelamin, temuan laboratorium, dan pencitraan sebagai langkah 2. Skor risiko diperoleh dengan menjumlahkan poin untuk setiap karakteristik pasien yang sesuai yang tercantum sebagai berikut:

• Faktor demografis:
  • Pria: Usia (tahun)
  • Wanita: Usia (tahun) - 10
• Penghuni panti jompo: + 10
• Penyakit penyerta:
  • Penyakit neoplastik: + 30
  • Penyakit hati: + 20
  • Gagal jantung kongestif: + 10
  • Penyakit serebrovaskular: + 10
  • Penyakit ginjal: + 10
• Temuan pemeriksaan fisik:
  • Perubahan status mental: + 20
  • Laju napas ≥30 napas/menit: + 20
  • TD sistolik <90 mmHg: + 20
  • Suhu <35°C atau ≥40°C: + 15
  • Nadi ≥125 denyut/menit: + 10
• Temuan laboratorium dan pencitraan:
  • pH arteri <7,35: + 30
  • BUN ≥30 mg/dL (≥10,7 mmol/L): + 20
  • Natrium <130 mEq/L: + 20
  • Glukosa ≥250 mg/dL (≥13,9 mmol/L): + 10
  • Hematokrit <30%, PaO₂ <60 mmHg atau SaO₂ <90%: + 10
  • Efusi pleura: + 10

Kelas Risiko dan Strategi Tata Laksana yang Direkomendasikan

• I (Risiko rendah): Tidak ada prediktor: Terapi rawat jalan
• II (Risiko rendah): ≤70 poin; mortalitas diperkirakan 0,6%: Terapi rawat jalan kecuali pada pasien dengan laju napas ≥30 napas/menit, rasio tekanan parsial O₂/fraksi oksigen terinspirasi (PaO₂/FiO₂) ≤250 mmHg, tekanan darah sistolik <90 mmHg, tekanan darah diastolik <60 mmHg, infiltrat multilobus, dan kebingungan
• III (Risiko rendah): 71–90 poin; mortalitas diperkirakan 0,9%: Dapat ditata laksana sebagai rawat jalan bergantung pada status klinis, sumber daya yang tersedia, dan faktor lain; serta opsi terapi antibiotik parenteral di rumah atau rawat inap singkat (<24 jam)
• IV (Risiko sedang): 91–130 poin; mortalitas diperkirakan 9,3%: Terapi rawat inap
• V (Risiko tinggi): >130 poin; mortalitas diperkirakan 27%: Terapi rawat inap

Antibiotik harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis pneumonia komunitas. Saat memilih antibiotik, resistensi antimikroba lokal harus dipertimbangkan. Untuk pasien dengan sepsis, silakan merujuk pada rekomendasi tata laksana sepsis (sepsis bundle). Pada pasien dengan pajanan antibiotik baru-baru ini, jangan gunakan antibiotik dalam kelas yang sama dengan yang sebelumnya diterima pasien. Antibiotik oral harus menjadi pilihan awal jika dapat ditoleransi pasien dan jika derajat keparahan tidak memerlukan antibiotik intravena. Pasien yang mendapat antibiotik intravena dapat dialihkan ke obat oral setelah 48 jam jika stabil secara klinis.

Pada pasien dengan derajat keparahan rendah, pertimbangkan pemberian antibiotik tunggal selama 5 hari. Durasi dapat diperpanjang jika pasien masih bergejala setelah 3 hari terapi. Terapi antibiotik ganda dan penggunaan kuinolon harus dihindari pada pasien-pasien ini.

Pada pasien dengan derajat keparahan sedang–tinggi, direkomendasikan durasi antibiotik 7–10 hari. Terapi antibiotik dapat diperpanjang berdasarkan pertimbangan klinis (misalnya pneumonia tidak membaik, pneumonia dengan komplikasi sepsis, meningitis, endokarditis, dan infeksi deep-seated lainnya, patogen jarang atau resisten obat). Pada pasien dengan pneumonia berisiko tinggi, rute parenteral direkomendasikan untuk seluruh pemberian antimikroba karena derajat keparahan dapat menyebabkan keadaan perfusi rendah. Penambahan kortikosteroid pada terapi antibiotik selama 4–7 hari dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien ini.

Infeksi akibat bakteri anaerob juga perlu dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab pada pasien yang berisiko mengalami aspirasi. Penambahan antimikroba anaerob pada terapi pneumonia komunitas rutin hanya boleh dimulai jika diduga terdapat abses paru atau empiema.

Pada pasien yang terdeteksi positif untuk MRSA atau Pseudomonas aeruginosa di saluran pernapasan dalam satu tahun terakhir, disarankan untuk memulai terapi empiris terhadap MRSA atau Pseudomonas aeruginosa selain antimikroba standar untuk pneumonia komunitas. Terapi empirik untuk MRSA atau Pseudomonas aeruginosa dapat ditunda pada pasien tanpa riwayat kolonisasi yang tinggal di daerah dengan prevalensi sangat rendah. Hasil kultur harus diperoleh setelah inisiasi untuk menegakkan keberadaan MRSA atau Pseudomonas aeruginosa. Pergeseran dari cakupan antibiotik empirik awal yang luas atau spektrum diperluas ke antibiotik terarah atau oral berdasarkan hasil kultur dapat dilakukan ketika pasien membaik secara klinis, stabil hemodinamik, dan mampu menoleransi obat oral.

Terapi antivirus dapat dimulai pada pasien yang positif pada uji molekuler cepat tetapi juga dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa hasil tes positif namun diduga mengalami infeksi influenza dan memiliki faktor risiko.

Silakan lihat bagan tata laksana penyakit Influenza untuk informasi lebih lanjut.

Edukasi Pasien

Ajarkan pasien memantau suhu tubuh dan produksi sputum serta mengenali tanda dan gejala perburukan dan timbulnya komplikasi. Ingatkan pasien untuk istirahat dan minum cairan yang cukup. Bantu pasien memahami dan mematuhi pengobatan dan diet yang dianjurkan.

Jelaskan pentingnya vaksinasi pada pasien dengan infeksi berulang. Informasikan kepada pasien bahwa foto toraks ulang diperlukan setelah pemulihan pada pasien yang berisiko kanker paru.

Instruksikan pasien mengenai penggunaan dan pembersihan peralatan pernapasan di rumah (misalnya mini-nebulizer) dan ingatkan pasien bahwa nebulisasi tidak direkomendasikan pada pasien dengan infeksi COVID-19 yang dicurigai atau terkonfirmasi. Anjurkan pasien untuk berada di lingkungan bebas asap rokok atau berhenti merokok.