Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Xử trí

Bệnh nhân bị CAP nặng nên được điều trị trong bệnh viện. Khuyến cáo nhập trực tiếp vào ICU cho những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc sốc cần dùng thuốc co mạch hoặc suy hô hấp cần thông khí cơ học, ảnh hưởng đến tâm thần, hoặc viêm phổi kèm suy đa cơ quan.

Điểm CRB65 để đánh giá nguy cơ tử vong

Điểm CRB65 được sử dụng trong chăm sóc ban đầu. Mỗi yếu tố tiên lượng có mặt được tính 1 điểm. Bệnh nhân sau đó được phân tầng nguy cơ tử vong. Điểm CRB65 ≥2 thì bệnh nhân cần nhập viện ngay. Điểm CRB65 =1 thì bệnh nhân có thể lựa chọn chăm sóc tại nhà hoặc tại cộng đồng. Chăm sóc tại nhà được xem xét cho bệnh nhân có nguy cơ thấp.

Yếu tố tiên lượng

• Lú lẫn (điểm kiểm tra tâm thần rút gọn ≤8 hoặc mất phương hướng mới xuất hiện)
• Tăng nhịp thở (≥30 nhịp/phút)
• Huyết áp giảm (<90/≤60 mmHg)
• ≥65 tuổi

Phân tầng nguy cơ

• 0: Nguy cơ nhẹ (nguy cơ tử vong <1%)
• 1-2: Nguy cơ trung bình (nguy cơ tử vong 1-10%)
• 3-4: Nguy cơ cao (nguy cơ tử vong >10%)

Điểm CURB65 để đánh giá nguy cơ tử vong

Điểm CURB65 được sử dụng cho bệnh nhân CAP khi điều trị tại bệnh viện. Mỗi yếu tố tiên lượng có mặt được tính 1 điểm. Sau đó, bệnh nhân được phân tầng theo nguy cơ tử vong. Điểm CURB65 ≥3, bệnh nhân nên được đánh giá ngay để nhập vào ICU. Điểm CURB65 ≥2, bệnh nhân nên được cân nhắc chăm sóc tại bệnh viện. Điểm CURB65 =1, bệnh nhân có thể lựa chọn được chăm sóc tại nhà hoặc tại cộng đồng. Chăm sóc tại nhà được xem xét cho bệnh nhân nguy cơ thấp.

Các yếu tố tiên lượng yêu cầu nhập viện

• Lú lẫn (điểm Kiểm tra Tâm thần rút gọn ≤8 hoặc mất phương hướng mới xuất hiện)
• Tăng nitơ urê máu (BUN) (>7 mmol/L hoặc >20 mg/dL)
• Tăng nhịp thở (≥30 lần/phút)
• Huyết áp giảm (<90/≤60 mmHg)
• ≥65 tuổi

Phân tầng nguy cơ

• 0 hoặc 1: Nguy cơ nhẹ (nguy cơ tử vong <3%)
• 2: Nguy cơ trung bình (nguy cơ tử vong 3-15%)
  • Các yếu tố khác bao gồm bằng chứng nhiễm trùng ngoài phổi, nghi ngờ hít sặc, bệnh đồng mắc không ổn định; hình ảnh X-quang ngực cho thấy có tổn thương đa thùy, tràn dịch màng phổi, áp xe, hoặc tổn thương tiến triển >50% so với ban đầu trong vòng 24 giờ, và urea >7 mmol/L
• 3-5: Nguy cơ cao (nguy cơ tử vong >15%)
  • Các yếu tố khác bao gồm sốc hoặc dấu hiệu giảm tưới máu (như hạ huyết áp, ảnh hưởng đến tâm thần, lượng nước tiểu <30 mL/giờ), và tăng CO₂ cấp tính (áp suất tiêng phần của carbon dioxide [PaCO₂] >50 mmHg).

Chỉ số mức độ nghiêm trọng của viêm phổi (PSI)

Chỉ số này được Hội Lồng ngực Hoa Kỳ chấp nhận và ưu tiên sử dụng để phân loại bệnh nhân theo nguy cơ tử vong. Chỉ số này cũng dự đoán khả năng nhập viện. Các thông số bao gồm tuổi, bệnh đồng mắc, và khám thực thể là bước 1; giới tính, các xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh là bước 2. Điểm nguy cơ được tính bằng cách cộng điểm cho mỗi đặc điểm có liên quan ở bệnh nhân, được liệt kê như sau:

• Yếu tố nhân khẩu học:
  • Nam giới: Tuổi (năm)
  • Nữ giới: Tuổi (năm) – 10
• Ở trong viện dưỡng lão: +10
• Bệnh đồng mắc:
  • Bệnh ác tính: +30
  • Bệnh gan: +20
  • Suy tim sung huyết: +10
  • Bệnh mạch máu não: +10
  • Bệnh thận: +10
• Kết quả khám thực thể:
  • Ảnh hưởng đến tâm thần: +20
  • Nhịp thở ≥30 lần/phút: +20
  • Huyết áp tâm thu <90 mmHg: +20
  • Nhiệt độ <35^oC hoặc ≥40^oC: +15
  • Nhịp tim ≥125 lần/phút: +10
• Kết quả xét nghiệm và hình ảnh học:
  • pH động mạch <7,35: +30
  • BUN ≥30 mg/dL (≥10,7 mmol/L): +20
  • Natri <130 mEq/L: +20
  • Glucose ≥250 mg/dL (≥13,9 mmol/L): +10
  • Hematocrit <30% PaO₂ <60 mmHg hoặc độ bão hòa oxy (SaO₂) <90%: +10
  • Tràn dịch màng phổi: +10

Dựa trên điểm số, bệnh nhân được phân loại theo nhóm nguy cơ, và dưới đây là các chiến lược xử trí cho từng nhóm.

• Đối với Nhóm I (Nguy cơ thấp): Không có yếu tố dự đoán nào hiện diện: Điều trị ngoại trú.
• Đối với Nhóm II (Nguy cơ thấp): ≤70 điểm; tỷ lệ tử vong ước tính là 0,6%: Điều trị ngoại trú ngoại trừ bệnh nhân có nhịp thở ≥30 lần/phút, áp suất riêng phần oxy/nồng độ oxy trong khí hít vào (PaO₂/FiO₂) ≤250 mmHg, huyết áp tâm thu <90 mmHg, huyết áp tâm trương <60 mmHg, thâm nhiễm nhiều thùy phổi và ảnh hưởng đến ý thức.
• Đối với Nhóm III (Nguy cơ thấp): 71-90 điểm; tỷ lệ tử vong ước tính là 0,9%: Có thể được điều trị ngoại trú tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, nguồn lực y tế sẵn có và các yếu tố khác; và có thể chọn liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch tại nhà hoặc nhập viện ngắn hạn (<24 giờ).
• Đối với Nhóm IV (Nguy cơ trung bình): 91-130 điểm; tỷ lệ tử vong ước tính là 9,3%: Điều trị nội trú.
• Đối với Nhóm V (Nguy cơ cao): >130 điểm; tỷ lệ tử vong ước tính là 27%: Điều trị nội trú.

Kháng sinh nên được sử dụng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán CAP. Khi lựa chọn kháng sinh, cần xem xét tình trạng đề kháng kháng sinh tại địa phương. Đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, cần tham khảo các khuyến cáo quản lý nhiễm trùng huyết (gói nhiễm khuẩn huyết). Đối với bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây, không nên sử dụng kháng sinh cùng loại mà bệnh nhân đã dùng trước đó.

Ở bệnh nhân có mức độ nhẹ, nên dùng kháng sinh đơn trị kéo dài 5 ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài nếu bệnh nhân vẫn có triệu chứng sau 3 ngày điều trị. Tránh liệu pháp kháng sinh kép và quinolone ở những bệnh nhân này.

Ở bệnh nhân có mức độ trung bình-cao, khuyến cáo liệu trình kháng sinh từ 7 đến 10 ngày. Liệu pháp kháng sinh có thể kéo dài dựa trên đánh giá lâm sàng (như viêm phổi chưa được điều trị khỏi, viêm phổi có biến chứng nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm nội tâm mạc và các nhiễm trùng mô sâu khác, tác nhân gây bệnh hiếm gặp hoặc kháng thuốc). Ở những bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ cao, khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch cho tất cả các điều trị kháng sinh vì mức độ nặng của bệnh có thể dẫn đến trạng thái tưới máu kém.

Nhiễm vi khuẩn kỵ khí cũng có thể là tác nhân gây bệnh ở những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc. Thêm thuốc kháng vi khuẩn kỵ khí vào liệu pháp CAP thường quy chỉ nên được bắt đầu nếu nghi ngờ có áp xe phổi hoặc tràn dịch mủ màng phổi.

Ở những bệnh nhân dương tính với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa trong đường hô hấp trong vòng 1 năm trước đó, khuyến cáo bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm chống MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa ngoài việc sử dụng các kháng sinh tiêu chuẩn cho CAP. Điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa có thể bị hoãn lại ở những bệnh nhân không có tiền sử nhiễm bệnh trước đó và ở những khu vực có tỷ lệ lưu hành rất thấp.

Điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa chỉ nên bắt đầu ở bệnh nhân CAP không nghiêm trọng nếu có yếu tố nguy cơ đã được xác nhận tại địa phương. Việc điều trị có thể được tiếp tục dựa trên các yếu tố nguy cơ đã biết kể cả khi không có dữ liệu dịch tễ tại địa phương. Kết quả nuôi cấy nên được lấy sau khi bắt đầu điều trị để xác nhận sự hiện diện của MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa. Có thể chuyển từ điều trị ban đầu theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng hoặc phổ mở rộng sang kháng sinh uống hoặc nhắm trúng mục tiêu dựa trên kết quả nuôi cấy, khi bệnh nhân đã cải thiện trên lâm sàng, có huyết động ổn định, và có thể dùng thuốc đường uống.

Có thể bắt đầu liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân có kết quả dương tính với xét nghiệm phân tử nhanh, nhưng cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân không có kết quả dương tính nhưng nghi ngờ nhiễm cúm và có yếu tố nguy cơ.

Vui lòng xem phác đồ điều trị Cúm để biết thêm thông tin.

Khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Đặc điểm bệnh nhân	Kháng sinh
Ngoại trú - mức độ nhẹ
Không có bệnh đồng mắc hoặc yếu tốnguy cơ nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa	Amoxicillin hoặc Doxycycline hoặc Một macrolide1 (nếu tỷ lệ kháng phế cầu tại địa phương <25%)
Có bệnh đồng mắc	Liệu pháp kết hợp: amoxicillin/clavulanate hoặc cephalosporin2 kết hợp với macrolide hoặc doxycycline
	Đơn trị: Fluoroquinolone hô hấp3
Nội trú - mức độ nhẹ
Không có bệnh đồng mắc hoặc yếu tố nguy cơ đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactam4 kết hợp macrolide1 hoặc fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin)
	Beta-lactam4 phối hợp doxycycline
Có tiền sử phân lập MRSA ở đường hô hấp5,6	Thêm: vancomycin hoặc linezolid
Có tiền sử phân lập Pseudomonas aeruginosa ở đường hô hấp	Thêm: piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, aztreonam
Nội trú - mức độ nặng
Không có bệnh đồng mắc hoặc yếu tố nguy cơ đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactam4 kết hợp macrolide1 hoặc fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin)
Có tiền sử phân lập MRSA ở đường hô hấp, nhập viện gần đây, sử dụng kháng sinh đường tiêm, và các yếu tố nguy cơ tại địa phương được xác nhận	Thêm: vancomycin hoặc linezolid
Có tiền sử phân lập Pseudomonas aeruginosa ở đường hô hấp, nhập viện gần đây, sử dụng kháng sinh đường tiêm, và các yếu tố nguy cơ tại địa phương được xác nhận	Thêm: piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, aztreonam

Tham khảo: The American Thoracic Society (ATS) and the Infectious Disease Society of America (IDSA) 2019 official clinical practice guideline on the diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia.
¹Macrolide: azithromycin, clarithromycin; erythromycin cho bệnh nhân mang thai
²Cephalosporin: cefpodoxime, cefuroxime
³Fluoroquinolone hô hấp: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
⁴Beta-lactam: ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone, ceftaroline
⁵Có thể bắt đầu điều trị cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (nhập viện gần đây và dùng kháng sinh đường tiêm, và các yếu tố nguy cơ tại địa phương đã được xác nhận) chỉ khi có kết quả cấy dương tính
⁶Nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin, có thể thêm liệu pháp chống Staphylococcus aureus kháng methicillin nếu có kết quả xét nghiệm PCR nhanh trên mẫu lấy từ mũi dương tính và có mẫu cấy dương tính.

Beta-lactam

CAP mức độ nhẹ

Amoxicillin liều cao hoặc amoxicillin/clavulanate (co-amoxiclav) được ưu tiên sử dụng vì hiệu quả hơn 93% đối với vi khuẩn Streptococcus pneumoniae. Các bệnh đồng mắc hoặc việc sử dụng kháng sinh gần đây làm tăng khả năng nhiễm Streptococcus pneumoniae kháng thuốc và vi khuẩn Gram âm đường ruột, có thể được điều trị bằng cách kết hợp kháng sinh beta-lactam và macrolide. Cephalosporin thế hệ thứ 2 và thứ 3 có thể được sử dụng như liệu pháp kháng sinh thay thế cho bệnh nhân có tình trạng bệnh đồng mắc ổn định; những thuốc này có hiệu quả kém hơn so với amoxicillin liều cao trong các thử nghiệm in vitro.

CAP mức độ trung bình và mức độ nặng

Khuyến cáo sử dụng beta-lactam không kháng Pseudomonas đường tiêm tĩnh mạch, kèm hoặc không kèm chất ức chế beta-lactamase. Một số kháng sinh trong nhóm này cũng có thể có hoạt tính chống lại vi khuẩn kỵ khí. Bệnh nhân có thể được dùng macrolide kéo dài hoặc quinolone hô hấp. Các beta-lactam được khuyến cáo bao gồm penicillin, cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, và carbapenem nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa. Việc kết hợp beta-lactam không kháng Pseudomonas với macrolide mang lại hiệu quả đáng kể trong giảm tỷ lệ tử vong.

Cân nhắc sử dụng oxacillin cho bệnh nhân được xác định hoặc nghi ngờ có áp xe phổi, kén khí hoặc tràn mủ màng phổi, trong đó Staphylococcus sp. là tác nhân gây bệnh phổ biến. Chỉ dấu tốt nhất của nhiễm Staphylococcus aureus là sự hiện diện của các cầu khuẩn Gram dương theo cụm trong dịch hút khí quản hoặc trong mẫu đàm đầy đủ.

Clindamycin hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase

Có thể xem xét bổ sung các kháng sinh theo kinh nghiệm như clindamycin hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase cho bệnh nhân nhập viện nghi ngờ viêm phổi hít hoặc nghi ngờ có áp xe phổi hoặc mủ màng phổi. Clindamycin có thể được sử dụng như một phương án thay thế cho linezolid hoặc vancomycin nếu tác nhân gây bệnh nhạy cảm với thuốc.

Lefamulin

Là một kháng sinh nhóm pleuromutilin mới được phê duyệt, có thể được sử dụng để điều trị CAP do vi khuẩn. Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng lefamulin ở bệnh nhân người lớn nhập viện có hiệu quả không kém so với moxifloxacin.

Macrolide

CAP mức độ nhẹ

Macrolide và azalide có thể phù hợp hơn cho những bệnh nhân có các triệu chứng ngoài phổi khi khám thực thể, là đặc trưng của viêm phổi do tác nhân gây bệnh không điển hình. Macrolide có thể được xem xét sử dụng nếu tỷ lệ kháng Pneumococcus tại địa phương dưới 25%. Nó cũng có thể là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân quá mẫn với penicillin. Erythromycin kém hiệu quả hơn đối với Haemophilus influenzae. Azithromycin được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú có bệnh đồng mắc (ví dụ COPD) do hiệu quả đối với Haemophilus influenzae.

CAP mức độ trung bình và mức độ nặng

Kết hợp macrolide với kháng sinh beta-lactam không kháng Pseudomonas làm giảm tỷ lệ tử vong. Việc bổ sung macrolide vào phác đồ kháng sinh có lợi cho bệnh nhân ở những khu vực có tỷ lệ lưu hành cao của Legionella sp.

Quinolone có tác dụng chống phế cầu (quinolone hô hấp)

CAP mức độ nhẹ

Có thể sử dụng đơn trị như phác đồ thay thế cho liệu pháp kết hợp beta-lactam kèm hoặc không kèm chất ức chế beta-lactamase với macrolide ở bệnh nhân có bệnh đồng mắc.

CAP mức độ trung bình đến nặng

Là phác đồ thay thế cho macrolide trong liệu pháp kết hợp với beta-lactam không kháng Pseudomonas kèm hoặc không kèm chất ức chế beta-lactamase, dành cho bệnh nhân không có bệnh đồng mắc nhưng đã ghi nhận bị dị ứng, chống chỉ định hoặc không đáp ứng với macrolide. Ở những khu vực có tỷ lệ cao mắc lao phổi, nên để dành quinolone làm tác nhân hàng thứ hai tiềm năng trong điều trị lao kháng đa thuốc. Tuy nhiên, quinolone có thể che giấu các triệu chứng lâm sàng của lao phổi và làm chậm chẩn đoán bệnh.

Tetracycline

CAP mức độ nhẹ đến trung bình

Doxycycline có thể được sử dụng cho bệnh nhân nguy cơ nhẹ và trung bình không có bệnh đồng mắc và đã ghi nhận bị dị ứng, chống chỉ định, hoặc không đáp ứng với điều trị bằng macrolide và fluoroquinolone.

CAP mức độ trung bình

Omadacycline là một lựa chọn điều trị kháng sinh phổ rộng mới được phê duyệt dành cho người lớn mắc CAP không nghiêm trọng, đặc biệt trong bối cảnh kháng tetracycline, với hiệu quả tương đương moxifloxacin.

Điều trị khác

Điều trị kháng virus cúm (ví dụ oseltamivir, zanamivir) được khuyến cáo cho bệnh nhân có kết quả dương tính với virus cúm, bất kể nơi điều trị, và nên được sử dụng trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng.

Thời gian điều trị dựa trên tác nhân gây bệnh

Xét nghiệm procalcitonin liên tục có thể được sử dụng như một hướng dẫn để xác định thời gian điều trị kháng sinh. Ở những bệnh nhân ổn định trên lâm sàng, việc giảm procalcitonin ≥80% từ mức đỉnh và/hoặc giảm xuống dưới ngưỡng cho thấy bệnh đã thuyên giảm và có thể ngừng kháng sinh sớm hơn.

CAP mức độ nhẹ

Khuyến cáo thời gian điều trị tối thiểu là 5 ngày với thời gian điều trị thông thường từ 5-7 ngày đối với hầu hết các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn. Liệu trình điều trị bằng đường uống trong 3 ngày có thể áp dụng với azalide.

CAP mức độ trung bình và nặng

Tác nhân gây bệnh	Thời gian điều trị
Hầu hết các bệnh viêm phổi do vi khuẩn trừ tác nhân Gram âm đường ruột (MRSA và MSSA) và Pseudomonas aeruginosa	5-7 ngày; 3-5 ngày (azalide) đối với Streptococcus pneumoniae
Tác nhân Gram dương đường ruột, Staphylococcus aureus (MRSA và MSSA), và Pseudomonas aeruginosa	Staphylococcus aureus nhạy với methicillin: Không có nhiễm khuẩn huyết: 7-14 ngày Có nhiễm khuẩn huyết: Dài hơn, lên đến 21 ngày Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA): Không có nhiễm khuẩn huyết: 7-21 ngày Có nhiễm khuẩn huyết: Dài hơn, lên đến 28 ngày Pseudomonas aeruginosa: Không có nhiễm khuẩn huyết: 14-21 ngày Có nhiễm khuẩn huyết: Dài hơn, lên đến 28 ngày
Mycoplasma sp. và Chlamydophila sp.	10-14 ngày
Legionella sp.	14-21 ngày; 10 ngày (azalide)

Điều trị hỗ trợ

Thuốc giảm đau, đặc biệt là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), có thể giúp giảm đau kiểu màng phổi trong quá trình điều trị ngoại trú. Đối với điều trị nội trú, liệu pháp O₂ nên được sử dụng để đạt PaO₂ ≥8 kPa và độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (SpO₂) từ 94-98%. Cần cung cấp dịch truyền tĩnh mạch, hỗ trợ dinh dưỡng và liệu pháp điều trị triệu chứng (ví dụ thuốc tiêu đờm, hạ sốt, giảm đau). Khuyến khích vận động ở bệnh nhân CAP không biến chứng. Nên xem xét các kỹ thuật làm sạch đường thở ở những bệnh nhân có đờm và khó khạc, hoặc nếu có bệnh hô hấp từ trước. Phòng ngừa huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp nên được cân nhắc ở tất cả bệnh nhân nếu không có chống chỉ định.

Giáo dục bệnh nhân

Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi nhiệt độ và sự tiết đờm, nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng xấu đi của bệnh và sự xuất hiện của các biến chứng. Nhắc nhở bệnh nhân nghỉ ngơi và uống nhiều nước. Giúp bệnh nhân hiểu và tuân thủ phác đồ thuốc và chế độ ăn uống.

Giải thích tầm quan trọng của việc tiêm vaccine cho bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng tái phát. Thông báo cho bệnh nhân biết rằng cần chụp lại X-quang phổi sau khi hồi phục ở những bệnh nhân có nguy cơ ung thư phổi. Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng và làm sạch thiết bị hô hấp tại nhà (ví dụ như máy khí dung mini) và nhắc nhở bệnh nhân rằng việc sử dụng máy khí dung không được khuyến cáo ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm COVID-19. Khuyến khích bệnh nhân ở trong môi trường không có khói thuốc hoặc từ bỏ hút thuốc.

Vaccine phế cầu và cúm được khuyến cáo để phòng ngừa CAP. Cả hai loại vaccine phế cầu và cúm đều có thể được tiêm đồng thời tại các vị trí khác nhau mà không làm tăng tác dụng không mong muốn. Không có chống chỉ định đối với việc sử dụng vaccine phế cầu hoặc cúm ngay sau một đợt viêm phổi.

Vaccine phế cầu*

Ví dụ của vaccine phế cầu gồm vaccine phế cầu liên hợp 10 giá (PCV10), vaciine phế cầu liên hợp 13 giá (PCV13), vaccine phế cầu liên hợp 15 giá (PCV15), vaccine phế cầu liên hợp 20 giá (PCV20), vaccine phế cầu liên hợp 21 giá (PCV21) và vaccine phế cầu polysaccharide 23 giá (PPSV23). PCV10, PCV13 và PCV15 được dùng cho trẻ em.

Tiêm phòng phế cầu được khuyến cáo thực hiện thường quy cho người lớn ≥50 tuổi, người từ 19-64 tuổi có tình trạng suy giảm miễn dịch, rò rỉ dịch não tủy, cấy ghép ốc tai hoặc có bệnh mạn tính (ví dụ hút thuốc lá, bệnh tim mạn tính [bao gồm suy tim, bệnh cơ tim, nhưng ngoại trừ tăng huyết áp], bệnh phổi mạn tính [bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, khí phế thũng], bệnh gan mạn tính [xơ gan], nghiện rượu, đái tháo đường).

Các tình trạng suy giảm miễn dịch yêu cầu tiêm vaccine phế cầu bao gồm suy giảm B- hoặc T-lymphocyte, thiếu hụt bổ thể và rối loạn thực bào (ngoại trừ bệnh hạt mạn tính), nhiễm HIV (nên tiêm vaccine càng sớm càng tốt), suy thận mạn tính và hội chứng thận hư, bệnh bạch cầu, u lympho Hodgkin, bệnh ác tính lan tỏa, đa u tủy, bệnh nhân đã trải qua cấy ghép tạng đặc, và suy giảm miễn dịch do thuốc (bao gồm điều trị corticosteroid toàn thân dài hạn và xạ trị). Vaccine phế cầu nên được tiêm ít nhất 2 tuần trước khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch. Bệnh nhân bị cắt hoặc suy giảm chức năng lách (ví dụ bệnh hồng cầu hình liềm và các bệnh hemoglobin khác, không có lách bẩm sinh hoặc mắc phải, rối loạn chức năng lách và cắt lách) nên được tiêm vaccine phế cầu ít nhất 2 tuần trước khi phẫu thuật cắt lách tự chọn.

Bệnh nhân ≥50 tuổi chưa từng tiêm bất kỳ vaccine phế cầu liên hợp nào, không rõ tiền sử tiêm chủng hoặc đã tiêm vaccine phế cầu liên hợp 7 giá (PCV7) ở bất kỳ độ tuổi nào, nên được tiêm PCV15, PCV20 hoặc PCV21. Nếu đã tiêm PCV15 trước đó, nên tiêm PPSV23 (có thể dùng PCV20 hoặc PCV21 nếu không có PPSV23) sau ≥1 năm. Không cần tiêm thêm PPSV23 nếu đã tiêm PCV20 hoặc PCV21. Đối với bệnh nhân trước đó đã tiêm PCV13 ở bất kỳ độ tuổi nào và PPSV23 trước khi 65 tuổi, nên tiêm một liều đơn PCV20 hoặc PCV21 trong thời gian ≥5 năm kể từ liều vaccine phế cầu cuối cùng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân ≥65 tuổi khi tiêm PPSV23, nên thực hiện thảo luận trước khi ra quyết định lâm sàng để xác định vẫn nên tiêm PCV20 hoặc PCV21.

Với bệnh nhân 19-49 tuổi có tình trạng suy giảm miễn dịch, rò rỉ dịch não tủy hoặc cấy ghép ốc tai, chưa từng tiêm bất kỳ vaccine phế cầu liên hợp nào, không rõ tiền sử tiêm chủng hoặc đã tiêm PCV7 ở bất kỳ độ tuổi nào, khuyến cáo tiêm PCV15, PCV20 hoặc PCV21. Nếu đã tiêm PCV15, nên tiêm PPSV23 (có thể dùng PCV20 hoặc PCV21 nếu không có PPSV23) sau ≥8 tuần. Không cần tiêm thêm PPSV23 nếu đã tiêm PCV20 hoặc PCV21. Nếu trước đó đã tiêm PCV13 và 1 liều PPSV23, nên tiêm một liều đơn PCV21 hoặc PCV20 trong thời gian ≥5 năm kể từ liều vaccine phế cầu cuối cùng để hoàn thành loạt tiêm chủng; không cần tiêm thêm liều vaccine phế cầu nào nữa. Nếu trước đó đã tiêm 2 liều PPSV23, có thể khuyến cáo tiêm vaccine phế cầu khi bệnh nhân 50 tuổi hoặc nên tiêm một liều đơn PCV21 hoặc PCV20 trong thời gian ≥5 năm kể từ liều vaccine cuối cùng để hoàn thành loạt tiêm chủng.

Với bệnh nhân 19-49 tuổi có bệnh mạn tính (xem ở trên), chưa từng tiêm bất kỳ vaccine phế cầu liên hợp nào, không rõ tiền sử tiêm chủng hoặc đã tiêm PCV7 ở bất kỳ độ tuổi nào, khuyến cáo tiêm PCV15, PCV20 hoặc PCV21. Nếu đã tiêm PCV15, nên tiêm PPSV23 (có thể dùng PCV20 hoặc PCV21 nếu không có PPSV23) sau ≥1 năm. Không cần tiêm thêm PPSV23 nếu đã tiêm PCV20 hoặc PCV21. Nếu trước đó đã tiêm PCV13 và 2 liều PPSV23, có thể xem xét lại khuyến cáo tiêm vaccine phế cầu khi bệnh nhân 50 tuổi.

Với người lớn cần tiêm thường quy vaccine phế cầu, trước đó đã chỉ tiêm PPSV23 ở bất kỳ độ tuổi nào, cần tiêm PCV15, PCV20 hoặc PCV21 vào ≥1 năm sau liều PPSV23; trong khi với với người trước đó đã chỉ tiêm PCV13, nên tiêm một liều đơn PCV20 hoặc PCV21 vào ≥1 năm sau liều PCV13. Không khuyến cáo tiêm vaccine phế cầu cho người có tiền sử dị ứng với thành phần của vaccine, có bệnh cấp tính mức độ trung bình hoặc nặng và phụ nữ mang thai.





Vaccine cúm*

Vaccine cúm được khuyến cáo cho bất kỳ người nào có nguy cơ cao bị biến chứng do cúm, bao gồm người từ ≥50 tuổi, người mắc bệnh mạn tính (ví dụ bệnh phổi, rối loạn tim mạch, đái tháo đường, suy thận, bệnh lý hemoglobin), người bị rối loạn miễn dịch (ví dụ nhiễm HIV, bệnh ác tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị, cấy ghép tạng hoặc tủy xương), cư dân của các viện dưỡng lão và cơ sở chăm sóc dài hạn, nhân viên y tế và những người khác (bao gồm các thành viên trong gia đình) tiếp xúc gần với những người có nguy cơ cao (để giảm nguy cơ lây truyền cúm cho những người có nguy cơ cao), phụ nữ đang mang thai hoặc có thể mang thai trong mùa cúm, và những người cực kỳ béo phì hoặc có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥40.

*Khuyến cáo về tiêm phòng có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo các hướng dẫn tại địa phương.

Vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV)

Đa số người trưởng thành chỉ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên mức độ nhẹ, nhưng có thể xảy ra nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng (như viêm phổi, viêm tiểu phế quản). Khuyến cáo tiêm vaccine RSV cho người lớn 60-74 tuổi, là những người có nguy cơ cao nhiễm RSV nặng, và người lớn ≥75 tuổi. Khuyến cáo tiêm vaccine RSV trong thai kỳ cho phụ nữ mang thai được 32-36 tuần, điều này giúp bảo vệ cho đứa trẻ được mang thai không bị bệnh nặng do nhiễm RSV trong khoảng thời gian lên đến 6 tháng tuổi.

Cai thuốc lá

Cai thuốc lá làm giảm nguy cơ viêm phổi và các bệnh phế cầu xâm lấn khác (IPD). Cai thuốc cũng làm giảm 14% nguy cơ mắc bệnh phế cầu xâm lấn mỗi năm sau khi ngừng hút thuốc và giúp nguy cơ trở về mức tương tự như những người chưa bao giờ hút thuốc sau 13 năm.