Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Tổng quan về bệnh

Viêm phổi là một bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, đi kèm các triệu chứng cấp tính và các bất thường khi khám ngực, mắc phải bên ngoài môi trường bệnh viện. Bệnh thường biểu hiện ít nhất một dấu hiệu bất thường ở ngực như giảm tiếng thở, ran ngáy, ran nổ hoặc thở khò khè, và hình ảnh X-quang có thể cho thấy đông đặc thùy phổi với hình ảnh khí phế quản, thâm nhiễm hai bên hoặc một bên, hoặc có ổ hoại tử (như thấy trong viêm phổi hoại tử). Đây là một bệnh có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt ở người cao tuổi và những người có bệnh đồng mắc.

Viêm phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh truyền nhiễm ở cả người lớn và trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em <5 tuổi và người già >60 tuổi. Bệnh phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới.

Ấn Độ chiếm 23% gánh nặng viêm phổi trên toàn thế giới và có tỷ lệ tử vong do bệnh là 14-30. Tại Trung Quốc, tỷ lệ hiện mắc bệnh trong hai tuần là 0,9% vào năm 2003 và 1,1% vào năm 2008.

Một nghiên cứu tại Hàn Quốc báo cáo rằng tỷ lệ nhập viện là 520 trên 100.000 dân trong giai đoạn 2002-2005, cao nhất ở những người từ 75 tuổi trở lên. Tại vùng nông thôn Thái Lan, dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học thì tỷ lệ nhập viện ước tính dao động từ 177-580 trên 100.000 dân trong giai đoạn 2002-2003 và từ 199-256 trên 100.000 dân vào năm 2006. Tại Philippines, viêm phổi là một trong những yêu cầu y tế lớn nhất mà bảo hiểm phải chi trả, khiến nó trở thành một vấn đề y tế công cộng đáng kể ở quốc gia này.

Đây là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong lớn thứ 6. Tại khu vực châu Á-Thái Bình Dương, tỷ lệ tử vong ước tính từ 1,1-30% với Nhật Bản, Ấn Độ, Philippines, Pakistan, Malaysia và Campuchia có tỷ lệ tử vong cao nhất. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân phải nhập viện, có bệnh lý đi kèm, sống ở các quốc gia có thu nhập thấp, trong viện dưỡng lão, hoặc người cao tuổi.

Hầu hết bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP) không xác định được tác nhân gây bệnh và chỉ khoảng 50% xác định được tác nhân gây bệnh.

Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn được phân lập hay gặp nhất. Các tác nhân gây bệnh thường gặp khác bao gồm Haemophilus influenzae, các tác nhân không điển hình (ví dụ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci) và virus có thể chiếm 10-20% các trường hợp.

Streptococcus pneumoniae kháng thuốc (DRSP) có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua, nghiện rượu, trên 65 tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc sống tại các viện dưỡng lão. Trực khuẩn Gram âm (Enterobacteriaceae và Pseudomonas aeruginosa) thường là tác nhân gây bệnh ở những bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó hoặc có các bệnh lý phổi đi kèm (ví dụ giãn phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD). Vi khuẩn kỵ khí thường liên quan đến viêm phổi hít. Virus hợp bào hô hấp (RSV) có thể gây nhiễm trùng được hô hấp đe dọa tính mạng ở người cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và người đang mắc bệnh tim hoặc phổi. Bệnh nhân nhiễm RSV nặng thường có biểu hiện viêm phổi và/hoặc suy hô hấp.

Sự phát triển của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có thể do hít phải, sự tồn tại của một khiếm khuyết của hệ thống bảo vệ cơ thể, có thể tiếp xúc với vi sinh vật có độc lực mạnh, hoặc do sự hiện diện của một lượng lớn vi sinh vật xâm nhập. Hít phải một lượng nhỏ là cơ chế trong đó cả hệ vi sinh và tác nhân gây bệnh xâm nhập vào phổi. Các cơ chế khác để tác nhân gây bệnh đi đến phổi là lan truyền theo đường máu, lây nhiễm liền kề và hít phải lượng lớn (macroaspiration).

Các yếu tố gây độc của một số tác nhân gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm:

• Chlamydia pneumoniae có yếu tố gây bất động lông mao
• Mycoplasma pneumoniae làm rụng lông mao
• Virus cúm làm giảm đáng kể tốc độ di chuyển của chất nhầy trong khí quản trong vòng 12 tuần sau khi nhiễm
• Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitides sản xuất protease và phá vỡ IgA được tiết ra; các yếu tố độc lực khác bao gồm ức chế thực bào, pneumolysin và cytolysin hoạt hóa bởi thiol
• Mycobacterium sp., Nocardia sp., và Legionella sp. đều kháng lại hoạt động tiêu diệt vi sinh vật (thực bào)

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi ở cộng đồng (CAP):

• Rối loạn tri giác làm bệnh nhân có xu hướng hít phải lượng lớn dịch trong dạ dày hoặc lượng nhỏ chất tiết từ đường hô hấp trên khi ngủ.
• Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: người nhận cấy ghép tạng hoặc tế bào gốc, hoặc người đang điều trị hóa trị hoặc sử dụng steroid dài hạn).
• Các bệnh đồng mắc:
  • Bệnh hô hấp mạn tính (ví dụ: hen phế quản, viêm phế quản mạn tính, xơ nang, giãn phế quản, COPD, phù phổi)
  • Rối loạn di truyền (ví dụ: hội chứng Kartagener)
  • Cúm
  • Bệnh thận mạn
  • Bệnh gan
  • Đái tháo đường
  • Ung thư (ví dụ: u tủy, ung thư phổi)
  • Các trạng thái suy giảm miễn dịch như nhiễm virus suy giảm miễn dịch (HIV), giảm gamma globulin máu (giảm globulin miễn dịch IgG2), hội chứng tăng quá mức immunoglobulin E (Job), cắt lách hoặc bệnh hồng cầu hình liềm
• Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em (ví dụ: trẻ nhỏ đi học mẫu giáo, giáo viên mầm non).
• Hút thuốc lá, nghiện rượu.
• Người cao tuổi (>65 tuổi).
• Suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng.
• Thuốc (ví dụ: corticosteroid dạng hít, thuốc ức chế bơm proton và thuốc chẹn H₂, thuốc chống loạn thần và thuốc an thần).
• Liệu pháp oxy (O₂) và liệu pháp khí dung, đặc biệt có chứa steroid hoặc sử dụng buồng đệm bằng nhựa.
• Các yếu tố nguy cơ khác đối với người trẻ tuổi bao gồm huấn luyện quân sự và có cholesterol hoặc albumin máu thấp.
• Người vô gia cư và sự quá tải trong trại giam và trại tị nạn.

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP) có thể được phân loại thành nguy cơ nhẹ, trung bình, hoặc nặng tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc và kết quả chụp X-quang ngực.

CAP mức độ nhẹ

CAP mức độ nhẹ có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp (<5%), do đó thích hợp điều trị ngoại trú. Bệnh nhân được coi là có CAP mức độ nhẹ là người có các dấu hiệu ổn định và các tình trạng bệnh đồng mắc ổn định (ví dụ như đái tháo đường được kiểm soát, bệnh động mạch vành, suy thận, COPD, bệnh gan mạn tính, lạm dụng rượu mạn tính, và thiếu lách).

Bệnh nhân CAP có thể được điều trị ngoại trú nếu đảm bảo theo dõi hợp lý và hỗ trợ xã hội đầy đủ. Bệnh nhân CAP nguy cơ thấp có thể cần nhập viện nếu có biến chứng của bệnh viêm phổi, bệnh đồng mắc nặng hoặc tiến triển trầm trọng hơn của bệnh lý nền, tuổi cao (≥65 tuổi), không thể dùng thuốc uống hoặc không thể chăm sóc ngoại trú phù hợp, không thể duy trì việc ăn uống, nôn (ói) không kiểm soát, rối loạn nhận thức hoặc tình trạng suy giảm chức năng, các vấn đề xã hội (ví dụ như không có người chăm sóc, vô gia cư), và tiền sử lạm dụng chất kích thích.

Các tác nhân gây bệnh có thể bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis và trực khuẩn Gram âm đường ruột (nếu có bệnh đồng mắc).

CAP mức độ trung bình

CAP mức độ trung bình có liên quan với kết cục phức tạp và tỷ lệ tử vong cao hơn, do đó khuyến cáo điều trị đường tiêm tĩnh mạch trong bệnh viện. Đối với bệnh nhân đã có nhiễm khuẩn đường hô hấp trước đó, cần thực hiện các xét nghiệm cấy, lấy mẫu, hoặc phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm.

Các tác nhân gây bệnh có thể bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Legionella pneumophila và vi khuẩn kỵ khí (bệnh nhân có nguy cơ hít sặc).

CAP mức độ nặng

CAP mức độ nặng có tỷ lệ tử vong 36%, do đó bệnh nhân cần điều trị tại bệnh viện và bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định hoặc suy hô hấp nên được nhập vào ICU.

Các tác nhân gây bệnh bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis jirovecii, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp., và vi khuẩn kỵ khí (ở những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc).

Bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời gian dài (>7 ngày trong tháng vừa qua), giãn phế quản, suy dinh dưỡng, và đang điều trị bằng liệu pháp steroid có nguy cơ bị nhiễm Pseudomonas aeruginosa.