การประเมินโรค
โรค COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง (ระยะทางคลินิกที่ 1–3)
โรค COVID-19 ระดับเล็กน้อย หมายถึงภาวะที่ไม่มีปอดอักเสบ ภาวะพร่องออกซิเจน หรือความผิดปกติจากการตรวจทางภาพของทรวงอก โดยผู้ป่วยจะมีไข้หรือไอที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ร่วมกับอาการอย่างน้อย 3 ข้อจากอาการต่อไปนี้ ได้แก่ ไข้ ไอ มีน้ำมูกหรือคัดจมูก เจ็บคอ ท้องเสีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้หรืออาเจียน สูญเสียการรับกลิ่นหรือการรับรส อ่อนแรงหรือรู้สึกไม่สบายตัว อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ และปวดกล้ามเนื้อ
โรค COVID-19 ระดับปานกลาง หมายถึงผู้ป่วยที่มีหลักฐานของโรคในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างจากการประเมินทางคลินิกหรือการตรวจทางภาพ โดยมีค่าออกซิเจนในเลือด (SpO₂) ≥94% ขณะหายใจอากาศปกติที่ระดับน้ำทะเล และมีอัตราการหายใจ <30 ครั้ง/นาที
โรค COVID-19 ระดับรุนแรง (ระยะทางคลินิกที่ 4)
ผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับรุนแรงจะมีลักษณะของปอดอักเสบรุนแรงทั้งจากการประเมินทางคลินิกและการตรวจวินิจฉัย โดยพบอาการหายใจลำบาก ภาวะพร่องออกซิเจน และ/หรือมีความผิดปกติของปอดมากกว่า 50% จากการตรวจทางภาพ และมีค่าออกซิเจนในเลือด <90% ขณะหายใจอากาศปกติ
ผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับรุนแรงจะมีอาการแสดงของภาวะหายใจลำบากอย่างรุนแรง โดยมีลักษณะดังนี้
ผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับวิกฤตจะมีปอดอักเสบร่วมกับภาวะหายใจล้มเหลวที่กำลังจะเกิดขึ้นจนจำเป็นต้องให้ออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow oxygen) หรือใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อหรือแบบใส่ท่อช่วยหายใจ รวมถึงอาจมีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (acute respiratory distress syndrome) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) หรือภาวะช็อก ระดับความรู้สึกตัวแย่ลง หรือเกิดภาวะอวัยวะหลายระบบล้มเหลว
โรคร่วม:
ผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกช่วงอายุที่มีโรคหรือภาวะพื้นฐานบางอย่างมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะเกิด COVID-19 รุนแรง อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังมีข้อมูลเกี่ยวกับผลของโรคร่วมหลายชนิดต่อความเสี่ยงในการเกิด COVID-19 รุนแรงค่อนข้างจำกัด ดังนั้น ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรครุนแรง รวมถึงผู้ที่อาศัยอยู่ร่วมกับบุคคลเหล่านี้ จึงควรป้องกันตนเองจากการติดเชื้อ COVID-19
โรคหืด
จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่า ผู้ป่วยโรคหืดไม่ได้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อ COVID-19 อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคหืดที่เพิ่งได้รับการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก COVID-19 เพิ่มขึ้น
แนะนำให้ผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงที่ได้รับยาชีววัตถุหรือยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานตามแผนการรักษาเดิม ยังคงใช้ยาดังกล่าวต่อไป เมื่ออาการหืดกำเริบหรือแย่ลง ควรเพิ่มยาควบคุมอาการและยาบรรเทาอาการตามความเหมาะสม และในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบรุนแรง อาจพิจารณาให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานในระยะสั้น หากมีข้อบ่งชี้
ควรหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องพ่นยาแบบละอองฝอย (nebulizer) หากสามารถทำได้ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ โดยแนะนำให้ใช้ยาสูดชนิดกำหนดขนาดยา (pressurized metered-dose inhaler) ร่วมกับกระบอกพ่นยา (spacer) แทน ยกเว้นในกรณีที่มีอาการกำเริบรุนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิต สำหรับผู้ป่วยที่ยืนยันว่าติดเชื้อหรือสงสัยว่าติดเชื้อ COVID-19 ควรหลีกเลี่ยงการตรวจสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมทรี (spirometry)
โรคหัวใจและหลอดเลือด*
ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วยพบได้บ่อย และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตสูงขึ้น ดังนั้น การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงมีความสำคัญ โดยเฉพาะแนวทางที่อาจให้ประโยชน์ได้ในหลายด้าน
ในภาวะที่ระบบ renin-angiotensin ทำงานมากเกินไป SARS-CoV-2 สามารถลดทอนผลของ angiotensin II ได้ ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงหรืออยู่ในภาวะวิกฤตมากกว่า 25% พบภาวะกล้ามเนื้อหัวใจได้รับบาดเจ็บ โดยอาจแสดงเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บเฉียบพลันและการทำงานของหัวใจผิดปกติตั้งแต่ระยะแรกของโรค และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บจะรุนแรงขึ้นตามความรุนแรงของโรค
ภาวะดังกล่าวอาจเกิดจากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง ซึ่งสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ ACE2 ในหัวใจและหลอดเลือดโคโรนารี หรืออาจเกิดขึ้นภายหลังจากกลไก molecular mimicry ที่กระตุ้นกลไกภูมิคุ้มกันแบบภูมิต้านตนเอง (autoimmune) นอกจากนี้ ภาวะดังกล่าวอาจรุนแรงขึ้นจากภาวะพร่องออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลว
ในขณะนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยยังคงใช้ยา ACE inhibitors และ angiotensin receptor blockers (ARBs) หากมีข้อบ่งใช้ทางคลินิก
ข้อมูลจากรายงานผู้ป่วยหลายรายพบว่า ผู้ป่วย COVID-19 อาจมีการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดอย่างมากและไม่เหมาะสม จึงมีคำแนะนำให้ใช้ low-molecular-weight heparin หรือ fondaparinux ในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
*โปรดดูแผนภูมิการจัดการและการรักษาโรคเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
ความดันโลหิตสูง*
ความดันโลหิตสูงเป็นโรคร่วมที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วย COVID-19 เดิมมีข้อสันนิษฐานว่าการใช้ยา ACE inhibitors อาจเพิ่มการเข้าสู่เซลล์ของเชื้อ SARS-CoV-2 แต่ข้อมูลในปัจจุบันยังไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตสูงกับ COVID-19 และยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ ACE inhibitors, ARBs หรือยากลุ่มอื่นที่ออกฤทธิ์ยับยั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone มีผลดีหรือผลเสียต่อผู้ป่วย COVID-19
ในขณะนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ยา ACE inhibitors และ ARBs ต่อไป หากมีข้อบ่งใช้ทางคลินิก และในระหว่างที่ยังไม่มีข้อมูลเพิ่มเติม ควรให้การรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงตามแนวทางเวชปฏิบัติในปัจจุบัน
*โปรดดูแผนภูมิการจัดการและการรักษาโรคความดันโลหิตสูงสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
โรคเบาหวาน
ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด COVID-19 รุนแรงหรือมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี กลไกที่อาจทำให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับผลกระทบจาก COVID-19 รุนแรงขึ้น ได้แก่ การกำจัดเชื้อไวรัสออกจากร่างกายลดลง การทำงานของ T cells ลดลง ความไวต่อการเกิดภาวะอักเสบมากเกินไปและ cytokine storm เพิ่มขึ้น รวมถึงการมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย
พยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยเบาหวานอาจเกิดจากลักษณะของโรคที่มีหลายปัจจัยร่วมกัน รวมถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อายุที่มากขึ้น และโรคร่วมต่าง ๆ โดยเฉพาะความดันโลหิตสูง โรคอ้วน และโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งล้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง
ในผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการไม่รุนแรง ควรใช้ยาลดระดับน้ำตาลต่อเนื่องและติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมี COVID-19 รุนแรง อาจจำเป็นต้องปรับการรักษาโรคเบาหวานตามความรุนแรงของโรค เช่น หยุดยาที่ใช้อยู่เดิมและเริ่มการรักษาด้วยอินซูลิน
สามารถใช้ insulin และยากลุ่ม dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors ต่อเนื่องในผู้ป่วย COVID-19 ได้ ยาต้านไวรัส เช่น lopinavir และ ritonavir อาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นและควบคุมระดับน้ำตาลได้ยากขึ้น นอกจากนี้ การใช้ยากลุ่ม glucocorticoids อาจทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินหรือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแย่ลง โดยส่งเสริมกระบวนการสร้างกลูโคสใหม่ (gluconeogenesis) และอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอย่างมาก
ภาวะไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
โดยทั่วไป ผู้ที่ได้รับยาลดระดับไขมันในเลือดควรใช้ยาต่อเนื่อง แม้ในช่วงการระบาดของ COVID-19 หรือในผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อ COVID-19 สำหรับผู้ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 สามารถใช้ยาลดระดับไขมันในเลือดต่อได้ แต่ควรระวังการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาลดระดับไขมันในเลือดกับยาที่ใช้รักษา COVID-19 โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีผลการตรวจการทำงานของตับผิดปกติ
อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วย statins ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและมีอาการของ COVID-19 รุนแรง เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต การศึกษาบางส่วนพบว่า statins อาจช่วยให้คราบไขมันในหลอดเลือดมีความคงตัวมากขึ้น ลดระดับคอเลสเตอรอล ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และลดการอักเสบ นอกจากนี้ ยังอาจมีฤทธิ์ต้านไวรัสอีกด้วย
โรคอ้วน
โรคอ้วนมีความสัมพันธ์กับการเกิด COVID-19 ที่รุนแรงขึ้นและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ไขมันบริเวณช่องท้องส่งผลเสียต่อการทำงานของระบบหายใจ โดยผู้ที่มีดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) >35 kg/m² มีความจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมากกว่าผู้ที่มี BMI <25 kg/m²
ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติทั่วร่างกาย (disseminated intravascular coagulation) ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงปอดลดลง นอกจากนี้ โรคอ้วนยังสัมพันธ์กับความผิดปกติของการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันและการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะอวัยวะล้มเหลวในผู้ป่วย COVID-19 ได้
การติดเชื้อ SARS-CoV-2 ซ้ำและการติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน
การติดเชื้อซ้ำ
ควรพิจารณาตรวจซ้ำเพื่อประเมินการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ซ้ำ เฉพาะในผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ครั้งแรกแล้ว แต่กลับมามีอาการที่เข้าได้กับ COVID-19 โดยไม่พบสาเหตุอื่นที่ชัดเจน
การติดเชื้อซ้ำมักพบในผู้ที่มีการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อครั้งแรกไม่ดี ซึ่งมักพบในผู้ที่มีอาการป่วยไม่รุนแรง นอกจากนี้ การติดเชื้อซ้ำอาจเกิดขึ้นเมื่อภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อครั้งแรกลดลงตามระยะเวลา โดยส่วนใหญ่พบในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน และมีผู้ป่วยเพียงบางรายที่มีอาการในระหว่างการติดเชื้อซ้ำรุนแรงกว่าการติดเชื้อครั้งแรก การรักษาการติดเชื้อซ้ำใช้หลักการเดียวกับการรักษาการติดเชื้อครั้งแรก
การติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน
การติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน หมายถึงการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในผู้ที่ได้รับวัคซีนครบตามชุดวัคซีนพื้นฐานแล้ว โดยการติดเชื้อในกลุ่มนี้มีโอกาสน้อยกว่าที่จะนำไปสู่การเจ็บป่วยรุนแรง เมื่อเทียบกับการติดเชื้อในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน การรักษาใช้หลักการเดียวกับการรักษาการติดเชื้อครั้งแรก
โรค COVID-19 ระดับเล็กน้อย หมายถึงภาวะที่ไม่มีปอดอักเสบ ภาวะพร่องออกซิเจน หรือความผิดปกติจากการตรวจทางภาพของทรวงอก โดยผู้ป่วยจะมีไข้หรือไอที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ร่วมกับอาการอย่างน้อย 3 ข้อจากอาการต่อไปนี้ ได้แก่ ไข้ ไอ มีน้ำมูกหรือคัดจมูก เจ็บคอ ท้องเสีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้หรืออาเจียน สูญเสียการรับกลิ่นหรือการรับรส อ่อนแรงหรือรู้สึกไม่สบายตัว อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ และปวดกล้ามเนื้อ
โรค COVID-19 ระดับปานกลาง หมายถึงผู้ป่วยที่มีหลักฐานของโรคในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างจากการประเมินทางคลินิกหรือการตรวจทางภาพ โดยมีค่าออกซิเจนในเลือด (SpO₂) ≥94% ขณะหายใจอากาศปกติที่ระดับน้ำทะเล และมีอัตราการหายใจ <30 ครั้ง/นาที
โรค COVID-19 ระดับรุนแรง (ระยะทางคลินิกที่ 4)
ผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับรุนแรงจะมีลักษณะของปอดอักเสบรุนแรงทั้งจากการประเมินทางคลินิกและการตรวจวินิจฉัย โดยพบอาการหายใจลำบาก ภาวะพร่องออกซิเจน และ/หรือมีความผิดปกติของปอดมากกว่า 50% จากการตรวจทางภาพ และมีค่าออกซิเจนในเลือด <90% ขณะหายใจอากาศปกติ
ผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับรุนแรงจะมีอาการแสดงของภาวะหายใจลำบากอย่างรุนแรง โดยมีลักษณะดังนี้
- ผู้ใหญ่: ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ไม่สามารถพูดเป็นประโยคได้เต็มประโยค และมีอัตราการหายใจ >30 ครั้ง/นาที
- เด็ก: มีการบุ๋มของผนังทรวงอกอย่างมากขณะหายใจ มีเสียงคราง (grunting) มีภาวะเขียวบริเวณส่วนกลางของร่างกาย ไม่สามารถดูดนมหรือดื่มน้ำได้ ซึมลง ชัก หรือมีระดับความรู้สึกตัวลดลง
ผู้ป่วยโรค COVID-19 ระดับวิกฤตจะมีปอดอักเสบร่วมกับภาวะหายใจล้มเหลวที่กำลังจะเกิดขึ้นจนจำเป็นต้องให้ออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow oxygen) หรือใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อหรือแบบใส่ท่อช่วยหายใจ รวมถึงอาจมีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (acute respiratory distress syndrome) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) หรือภาวะช็อก ระดับความรู้สึกตัวแย่ลง หรือเกิดภาวะอวัยวะหลายระบบล้มเหลว
โรคร่วม:
ผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกช่วงอายุที่มีโรคหรือภาวะพื้นฐานบางอย่างมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะเกิด COVID-19 รุนแรง อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังมีข้อมูลเกี่ยวกับผลของโรคร่วมหลายชนิดต่อความเสี่ยงในการเกิด COVID-19 รุนแรงค่อนข้างจำกัด ดังนั้น ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรครุนแรง รวมถึงผู้ที่อาศัยอยู่ร่วมกับบุคคลเหล่านี้ จึงควรป้องกันตนเองจากการติดเชื้อ COVID-19
โรคหืด
จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่า ผู้ป่วยโรคหืดไม่ได้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อ COVID-19 อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคหืดที่เพิ่งได้รับการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก COVID-19 เพิ่มขึ้น
แนะนำให้ผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงที่ได้รับยาชีววัตถุหรือยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานตามแผนการรักษาเดิม ยังคงใช้ยาดังกล่าวต่อไป เมื่ออาการหืดกำเริบหรือแย่ลง ควรเพิ่มยาควบคุมอาการและยาบรรเทาอาการตามความเหมาะสม และในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบรุนแรง อาจพิจารณาให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานในระยะสั้น หากมีข้อบ่งชี้
ควรหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องพ่นยาแบบละอองฝอย (nebulizer) หากสามารถทำได้ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ โดยแนะนำให้ใช้ยาสูดชนิดกำหนดขนาดยา (pressurized metered-dose inhaler) ร่วมกับกระบอกพ่นยา (spacer) แทน ยกเว้นในกรณีที่มีอาการกำเริบรุนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิต สำหรับผู้ป่วยที่ยืนยันว่าติดเชื้อหรือสงสัยว่าติดเชื้อ COVID-19 ควรหลีกเลี่ยงการตรวจสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมทรี (spirometry)
โรคหัวใจและหลอดเลือด*
ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วยพบได้บ่อย และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตสูงขึ้น ดังนั้น การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงมีความสำคัญ โดยเฉพาะแนวทางที่อาจให้ประโยชน์ได้ในหลายด้าน
ในภาวะที่ระบบ renin-angiotensin ทำงานมากเกินไป SARS-CoV-2 สามารถลดทอนผลของ angiotensin II ได้ ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงหรืออยู่ในภาวะวิกฤตมากกว่า 25% พบภาวะกล้ามเนื้อหัวใจได้รับบาดเจ็บ โดยอาจแสดงเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บเฉียบพลันและการทำงานของหัวใจผิดปกติตั้งแต่ระยะแรกของโรค และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บจะรุนแรงขึ้นตามความรุนแรงของโรค
ภาวะดังกล่าวอาจเกิดจากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง ซึ่งสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ ACE2 ในหัวใจและหลอดเลือดโคโรนารี หรืออาจเกิดขึ้นภายหลังจากกลไก molecular mimicry ที่กระตุ้นกลไกภูมิคุ้มกันแบบภูมิต้านตนเอง (autoimmune) นอกจากนี้ ภาวะดังกล่าวอาจรุนแรงขึ้นจากภาวะพร่องออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลว
ในขณะนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยยังคงใช้ยา ACE inhibitors และ angiotensin receptor blockers (ARBs) หากมีข้อบ่งใช้ทางคลินิก
ข้อมูลจากรายงานผู้ป่วยหลายรายพบว่า ผู้ป่วย COVID-19 อาจมีการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดอย่างมากและไม่เหมาะสม จึงมีคำแนะนำให้ใช้ low-molecular-weight heparin หรือ fondaparinux ในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
*โปรดดูแผนภูมิการจัดการและการรักษาโรคเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
ความดันโลหิตสูง*
ความดันโลหิตสูงเป็นโรคร่วมที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วย COVID-19 เดิมมีข้อสันนิษฐานว่าการใช้ยา ACE inhibitors อาจเพิ่มการเข้าสู่เซลล์ของเชื้อ SARS-CoV-2 แต่ข้อมูลในปัจจุบันยังไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตสูงกับ COVID-19 และยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ ACE inhibitors, ARBs หรือยากลุ่มอื่นที่ออกฤทธิ์ยับยั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone มีผลดีหรือผลเสียต่อผู้ป่วย COVID-19
ในขณะนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ยา ACE inhibitors และ ARBs ต่อไป หากมีข้อบ่งใช้ทางคลินิก และในระหว่างที่ยังไม่มีข้อมูลเพิ่มเติม ควรให้การรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงตามแนวทางเวชปฏิบัติในปัจจุบัน
*โปรดดูแผนภูมิการจัดการและการรักษาโรคความดันโลหิตสูงสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
โรคเบาหวาน
ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด COVID-19 รุนแรงหรือมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี กลไกที่อาจทำให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับผลกระทบจาก COVID-19 รุนแรงขึ้น ได้แก่ การกำจัดเชื้อไวรัสออกจากร่างกายลดลง การทำงานของ T cells ลดลง ความไวต่อการเกิดภาวะอักเสบมากเกินไปและ cytokine storm เพิ่มขึ้น รวมถึงการมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย
พยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยเบาหวานอาจเกิดจากลักษณะของโรคที่มีหลายปัจจัยร่วมกัน รวมถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อายุที่มากขึ้น และโรคร่วมต่าง ๆ โดยเฉพาะความดันโลหิตสูง โรคอ้วน และโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งล้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง
ในผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการไม่รุนแรง ควรใช้ยาลดระดับน้ำตาลต่อเนื่องและติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมี COVID-19 รุนแรง อาจจำเป็นต้องปรับการรักษาโรคเบาหวานตามความรุนแรงของโรค เช่น หยุดยาที่ใช้อยู่เดิมและเริ่มการรักษาด้วยอินซูลิน
สามารถใช้ insulin และยากลุ่ม dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors ต่อเนื่องในผู้ป่วย COVID-19 ได้ ยาต้านไวรัส เช่น lopinavir และ ritonavir อาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นและควบคุมระดับน้ำตาลได้ยากขึ้น นอกจากนี้ การใช้ยากลุ่ม glucocorticoids อาจทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินหรือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแย่ลง โดยส่งเสริมกระบวนการสร้างกลูโคสใหม่ (gluconeogenesis) และอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอย่างมาก
ภาวะไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
โดยทั่วไป ผู้ที่ได้รับยาลดระดับไขมันในเลือดควรใช้ยาต่อเนื่อง แม้ในช่วงการระบาดของ COVID-19 หรือในผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อ COVID-19 สำหรับผู้ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 สามารถใช้ยาลดระดับไขมันในเลือดต่อได้ แต่ควรระวังการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาลดระดับไขมันในเลือดกับยาที่ใช้รักษา COVID-19 โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีผลการตรวจการทำงานของตับผิดปกติ
อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วย statins ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและมีอาการของ COVID-19 รุนแรง เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต การศึกษาบางส่วนพบว่า statins อาจช่วยให้คราบไขมันในหลอดเลือดมีความคงตัวมากขึ้น ลดระดับคอเลสเตอรอล ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และลดการอักเสบ นอกจากนี้ ยังอาจมีฤทธิ์ต้านไวรัสอีกด้วย
โรคอ้วน
โรคอ้วนมีความสัมพันธ์กับการเกิด COVID-19 ที่รุนแรงขึ้นและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ไขมันบริเวณช่องท้องส่งผลเสียต่อการทำงานของระบบหายใจ โดยผู้ที่มีดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) >35 kg/m² มีความจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมากกว่าผู้ที่มี BMI <25 kg/m²
ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติทั่วร่างกาย (disseminated intravascular coagulation) ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงปอดลดลง นอกจากนี้ โรคอ้วนยังสัมพันธ์กับความผิดปกติของการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันและการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะอวัยวะล้มเหลวในผู้ป่วย COVID-19 ได้
การติดเชื้อ SARS-CoV-2 ซ้ำและการติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน
การติดเชื้อซ้ำ
ควรพิจารณาตรวจซ้ำเพื่อประเมินการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ซ้ำ เฉพาะในผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ครั้งแรกแล้ว แต่กลับมามีอาการที่เข้าได้กับ COVID-19 โดยไม่พบสาเหตุอื่นที่ชัดเจน
การติดเชื้อซ้ำมักพบในผู้ที่มีการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อครั้งแรกไม่ดี ซึ่งมักพบในผู้ที่มีอาการป่วยไม่รุนแรง นอกจากนี้ การติดเชื้อซ้ำอาจเกิดขึ้นเมื่อภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อครั้งแรกลดลงตามระยะเวลา โดยส่วนใหญ่พบในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน และมีผู้ป่วยเพียงบางรายที่มีอาการในระหว่างการติดเชื้อซ้ำรุนแรงกว่าการติดเชื้อครั้งแรก การรักษาการติดเชื้อซ้ำใช้หลักการเดียวกับการรักษาการติดเชื้อครั้งแรก
การติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน
การติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน หมายถึงการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในผู้ที่ได้รับวัคซีนครบตามชุดวัคซีนพื้นฐานแล้ว โดยการติดเชื้อในกลุ่มนี้มีโอกาสน้อยกว่าที่จะนำไปสู่การเจ็บป่วยรุนแรง เมื่อเทียบกับการติดเชื้อในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน การรักษาใช้หลักการเดียวกับการรักษาการติดเชื้อครั้งแรก
หลักการรักษา
โรค COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
เป้าหมายหลักของการรักษาโรค COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง คือการป้องกันไม่ให้โรครุนแรงขึ้นจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต รวมถึงช่วยให้อาการดีขึ้นและกำจัดเชื้อไวรัสได้เร็วขึ้น
แนะนำให้รักษาตามอาการ เช่น ให้ยาลดไข้หรือบรรเทาอาการปวด ดูแลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ และให้สารน้ำทดแทนอย่างเหมาะสมด้วยการดื่มน้ำ รวมถึงให้ผู้ป่วยแยกตัวที่บ้าน หรือเข้ารับการดูแลและติดตามอาการในสถานพยาบาลชั่วคราว
ควรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของโรครุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อน และแนะนำให้รีบไปพบแพทย์ทันทีหากมีอาการดังกล่าว ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาหรือป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มนี้
โรค COVID-19 ระดับรุนแรง
สถานที่ที่ใช้ดูแลผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงควรมีเครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (pulse oximeter) ระบบจ่ายออกซิเจนที่พร้อมใช้งาน และอุปกรณ์สำหรับให้ออกซิเจนแบบใช้แล้วทิ้ง เช่น สายให้ออกซิเจนทางจมูก (nasal cannula), หน้ากาก Venturi, หรือหน้ากากที่มีถุงลม
ควรให้ออกซิเจนเสริมทันทีในผู้ป่วยที่มีสัญญาณฉุกเฉิน เช่น ทางเดินหายใจอุดกั้นหรือหยุดหายใจ หายใจลำบากอย่างรุนแรง มีภาวะเขียวบริเวณส่วนกลางของร่างกาย ภาวะช็อก หมดสติ และ/หรือมีอาการชัก รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณฉุกเฉินแต่มีค่า SpO₂ <90%
ควรให้สารน้ำอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงและไม่มีภาวะตอบสนองต่อสารน้ำ ไม่แนะนำให้ใช้เครื่องพ่นยาแบบละอองฝอย (nebulizer) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมี COVID-19 ระดับรุนแรง อาจให้ยาต้านไวรัส เช่น remdesivir ได้
เป้าหมายหลักของการรักษาโรค COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง คือการป้องกันไม่ให้โรครุนแรงขึ้นจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต รวมถึงช่วยให้อาการดีขึ้นและกำจัดเชื้อไวรัสได้เร็วขึ้น
แนะนำให้รักษาตามอาการ เช่น ให้ยาลดไข้หรือบรรเทาอาการปวด ดูแลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ และให้สารน้ำทดแทนอย่างเหมาะสมด้วยการดื่มน้ำ รวมถึงให้ผู้ป่วยแยกตัวที่บ้าน หรือเข้ารับการดูแลและติดตามอาการในสถานพยาบาลชั่วคราว
ควรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของโรครุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อน และแนะนำให้รีบไปพบแพทย์ทันทีหากมีอาการดังกล่าว ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาหรือป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มนี้
โรค COVID-19 ระดับรุนแรง
สถานที่ที่ใช้ดูแลผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงควรมีเครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (pulse oximeter) ระบบจ่ายออกซิเจนที่พร้อมใช้งาน และอุปกรณ์สำหรับให้ออกซิเจนแบบใช้แล้วทิ้ง เช่น สายให้ออกซิเจนทางจมูก (nasal cannula), หน้ากาก Venturi, หรือหน้ากากที่มีถุงลม
ควรให้ออกซิเจนเสริมทันทีในผู้ป่วยที่มีสัญญาณฉุกเฉิน เช่น ทางเดินหายใจอุดกั้นหรือหยุดหายใจ หายใจลำบากอย่างรุนแรง มีภาวะเขียวบริเวณส่วนกลางของร่างกาย ภาวะช็อก หมดสติ และ/หรือมีอาการชัก รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณฉุกเฉินแต่มีค่า SpO₂ <90%
ควรให้สารน้ำอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงและไม่มีภาวะตอบสนองต่อสารน้ำ ไม่แนะนำให้ใช้เครื่องพ่นยาแบบละอองฝอย (nebulizer) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมี COVID-19 ระดับรุนแรง อาจให้ยาต้านไวรัส เช่น remdesivir ได้
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การแยกผู้ติดเชื้อ (Isolation)
การแยกผู้ติดเชื้อ COVID-19 หมายถึงการแยกผู้ที่ติดเชื้อออกจากผู้ที่ไม่ได้ติดเชื้อ โดยระยะเวลาในการแยกผู้ติดเชื้อควรพิจารณาตามอาการทางคลินิก ผู้ที่มีอาการของ COVID-19 และสามารถพักฟื้นที่บ้านได้ควรแยกตัวที่บ้าน สำหรับผู้ที่ตรวจพบเชื้อ COVID-19 แต่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องแยกตัว แต่ควรพิจารณาแยกตัว เนื่องจากการตรวจพบเชื้อเป็นตัวบ่งชี้ว่ายังสามารถแพร่เชื้อได้ หากไม่ได้แยกตัว แนะนำให้สวมหน้ากากเมื่ออยู่ในที่สาธารณะเป็นเวลา 5 วันหลังตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2
ระหว่างการแยกตัว ควรติดตามอาการของตนเองอย่างใกล้ชิด และหากมีสัญญาณเตือน ควรเข้ารับการรักษาฉุกเฉิน สัญญาณเตือน ได้แก่ หายใจลำบาก มีไข้ต่อเนื่องหรือมีไข้เกิดขึ้นใหม่ อัตราการหายใจ >25 ครั้ง/นาที รู้สึกแน่นหรือเจ็บหน้าอกอย่างต่อเนื่อง มีอาการสับสนเกิดขึ้นใหม่ ไม่สามารถตื่นหรือไม่สามารถตื่นตัวได้ และริมฝีปากหรือใบหน้ามีสีคล้ำหรือเขียว
หากเป็นไปได้ ควรพักอยู่ในห้องแยกจากสมาชิกคนอื่นในบ้าน และใช้ห้องน้ำแยกต่างหากระหว่างการแยกตัว หลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดกับสมาชิกในบ้านและสัตว์เลี้ยง รวมถึงไม่ใช้ของใช้ส่วนตัวร่วมกับผู้อื่น เช่น แก้วน้ำ ผ้าเช็ดตัว และภาชนะหรืออุปกรณ์รับประทานอาหาร และควรสวมหน้ากากเมื่ออยู่ร่วมกับผู้อื่น
เกณฑ์สำหรับการยุติการแยกตัวของผู้ป่วย COVID-19
ผู้ป่วยที่มีอาการสามารถสิ้นสุดการแยกตัวได้เมื่อไม่มีไข้ติดต่อกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมงโดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ และอาการอื่น ๆ ดีขึ้นแล้ว หลังสิ้นสุดการแยกตัว แนะนำให้ใช้มาตรการป้องกันการแพร่เชื้อต่อเนื่องอีก 5 วัน เช่น สวมหน้ากาก เว้นระยะห่าง และเพิ่มความเคร่งครัดในการรักษาสุขอนามัย
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจสิ้นสุดการแยกตัวได้ตั้งแต่ 10 วัน และอาจนานถึง 20 วันหลังเริ่มมีอาการ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจยังมีเชื้อที่สามารถเพิ่มจำนวนและแพร่เชื้อได้หลังผ่านไป 10 วัน หรืออาจจำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อเพื่อกำหนดระยะเวลาในการแยกตัวและมาตรการป้องกันที่เหมาะสม
การรักษาอื่น ๆ
การให้ออกซิเจนและการช่วยหายใจ
แนะนำให้ติดตามอาการของผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนเสริมอย่างใกล้ชิด เพื่อเฝ้าระวังภาวะหายใจที่แย่ลง และควรให้ผู้ปฏิบัติงานที่มีประสบการณ์เป็นผู้ใส่ท่อช่วยหายใจในสถานที่ที่มีการควบคุมและเตรียมความพร้อมอย่างเหมาะสม
สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะพร่องออกซิเจน แม้ได้รับออกซิเจนแบบทั่วไปแล้ว แนะนำให้ใช้ออกซิเจนทางสายให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง (high-flow nasal cannula) มากกว่าการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (noninvasive positive pressure ventilation; NIPPV) หากไม่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ แนะนำให้ติดตามผลการทดลองใช้ NIPPV อย่างใกล้ชิดในผู้ใหญ่ที่มี COVID-19 ร่วมกับภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะพร่องออกซิเจน ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ออกซิเจนทางสายให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงได้
สำหรับผู้ป่วยที่ยังมีภาวะพร่องออกซิเจนอย่างต่อเนื่องหลังจากเพิ่มการให้ออกซิเจนเสริม และยังไม่มีข้อบ่งชี้อื่นในการใส่ท่อช่วยหายใจ อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยนอนคว่ำขณะรู้สึกตัว เพื่อช่วยเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้การนอนคว่ำขณะรู้สึกตัวเป็นวิธีช่วยเหลือเพื่อแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่แล้ว
สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและมีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (acute respiratory distress syndrome; ARDS) แนะนำให้ใช้การช่วยหายใจด้วยปริมาตรลมหายใจเข้าออกต่อครั้ง (tidal volume; VT) ต่ำที่ 4–8 mL/kg ของน้ำหนักตัวที่คาดการณ์ (predicted body weight; PW) มากกว่าการใช้ VT สูง >8 mL/kg โดยควรกำหนดเป้าหมายความดันค้างในถุงลมปอด (plateau pressure) <30 cmH₂O
แนะนำให้จำกัดการให้สารน้ำอย่างเหมาะสม (conservative fluid strategy) มากกว่าการให้สารน้ำอย่างเต็มที่ (liberal fluid strategy) และไม่แนะนำให้ใช้ nitric oxide แบบสูดเป็นประจำในผู้ป่วยกลุ่มนี้
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)_Management 3
สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและมีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (ARDS)ระดับปานกลางถึงรุนแรง แนะนำให้ใช้กลยุทธ์การตั้งค่าแรงดันบวกในระยะสิ้นสุดการหายใจออก (positive end-expiratory pressure; PEEP) ในระดับสูง มากกว่าการใช้ PEEP ในระดับต่ำ เนื่องจาก PEEP ช่วยป้องกันการแฟบของถุงลมปอด เพิ่มการแลกเปลี่ยนออกซิเจน และลดการบาดเจ็บของปอดจากการเปิดและปิดของถุงลมซ้ำ ๆ (atelectotrauma) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของการบาดเจ็บของปอดจากเครื่องช่วยหายใจ
สำหรับผู้ป่วยที่ยังมีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษา แม้ได้รับการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสมแล้ว แนะนำให้ใช้การช่วยหายใจในท่านอนคว่ำ (prone ventilation) เป็นเวลา 12–16 ชั่วโมงต่อวัน แทนการไม่ใช้การช่วยหายใจในท่านอนคว่ำ
การแยกผู้ติดเชื้อ COVID-19 หมายถึงการแยกผู้ที่ติดเชื้อออกจากผู้ที่ไม่ได้ติดเชื้อ โดยระยะเวลาในการแยกผู้ติดเชื้อควรพิจารณาตามอาการทางคลินิก ผู้ที่มีอาการของ COVID-19 และสามารถพักฟื้นที่บ้านได้ควรแยกตัวที่บ้าน สำหรับผู้ที่ตรวจพบเชื้อ COVID-19 แต่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องแยกตัว แต่ควรพิจารณาแยกตัว เนื่องจากการตรวจพบเชื้อเป็นตัวบ่งชี้ว่ายังสามารถแพร่เชื้อได้ หากไม่ได้แยกตัว แนะนำให้สวมหน้ากากเมื่ออยู่ในที่สาธารณะเป็นเวลา 5 วันหลังตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2
ระหว่างการแยกตัว ควรติดตามอาการของตนเองอย่างใกล้ชิด และหากมีสัญญาณเตือน ควรเข้ารับการรักษาฉุกเฉิน สัญญาณเตือน ได้แก่ หายใจลำบาก มีไข้ต่อเนื่องหรือมีไข้เกิดขึ้นใหม่ อัตราการหายใจ >25 ครั้ง/นาที รู้สึกแน่นหรือเจ็บหน้าอกอย่างต่อเนื่อง มีอาการสับสนเกิดขึ้นใหม่ ไม่สามารถตื่นหรือไม่สามารถตื่นตัวได้ และริมฝีปากหรือใบหน้ามีสีคล้ำหรือเขียว
หากเป็นไปได้ ควรพักอยู่ในห้องแยกจากสมาชิกคนอื่นในบ้าน และใช้ห้องน้ำแยกต่างหากระหว่างการแยกตัว หลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดกับสมาชิกในบ้านและสัตว์เลี้ยง รวมถึงไม่ใช้ของใช้ส่วนตัวร่วมกับผู้อื่น เช่น แก้วน้ำ ผ้าเช็ดตัว และภาชนะหรืออุปกรณ์รับประทานอาหาร และควรสวมหน้ากากเมื่ออยู่ร่วมกับผู้อื่น
เกณฑ์สำหรับการยุติการแยกตัวของผู้ป่วย COVID-19
ผู้ป่วยที่มีอาการสามารถสิ้นสุดการแยกตัวได้เมื่อไม่มีไข้ติดต่อกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมงโดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ และอาการอื่น ๆ ดีขึ้นแล้ว หลังสิ้นสุดการแยกตัว แนะนำให้ใช้มาตรการป้องกันการแพร่เชื้อต่อเนื่องอีก 5 วัน เช่น สวมหน้ากาก เว้นระยะห่าง และเพิ่มความเคร่งครัดในการรักษาสุขอนามัย
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจสิ้นสุดการแยกตัวได้ตั้งแต่ 10 วัน และอาจนานถึง 20 วันหลังเริ่มมีอาการ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจยังมีเชื้อที่สามารถเพิ่มจำนวนและแพร่เชื้อได้หลังผ่านไป 10 วัน หรืออาจจำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อเพื่อกำหนดระยะเวลาในการแยกตัวและมาตรการป้องกันที่เหมาะสม
การรักษาอื่น ๆ
การให้ออกซิเจนและการช่วยหายใจ
แนะนำให้ติดตามอาการของผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนเสริมอย่างใกล้ชิด เพื่อเฝ้าระวังภาวะหายใจที่แย่ลง และควรให้ผู้ปฏิบัติงานที่มีประสบการณ์เป็นผู้ใส่ท่อช่วยหายใจในสถานที่ที่มีการควบคุมและเตรียมความพร้อมอย่างเหมาะสม
สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะพร่องออกซิเจน แม้ได้รับออกซิเจนแบบทั่วไปแล้ว แนะนำให้ใช้ออกซิเจนทางสายให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง (high-flow nasal cannula) มากกว่าการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (noninvasive positive pressure ventilation; NIPPV) หากไม่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ แนะนำให้ติดตามผลการทดลองใช้ NIPPV อย่างใกล้ชิดในผู้ใหญ่ที่มี COVID-19 ร่วมกับภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะพร่องออกซิเจน ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ออกซิเจนทางสายให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงได้
สำหรับผู้ป่วยที่ยังมีภาวะพร่องออกซิเจนอย่างต่อเนื่องหลังจากเพิ่มการให้ออกซิเจนเสริม และยังไม่มีข้อบ่งชี้อื่นในการใส่ท่อช่วยหายใจ อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยนอนคว่ำขณะรู้สึกตัว เพื่อช่วยเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้การนอนคว่ำขณะรู้สึกตัวเป็นวิธีช่วยเหลือเพื่อแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่แล้ว
สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและมีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (acute respiratory distress syndrome; ARDS) แนะนำให้ใช้การช่วยหายใจด้วยปริมาตรลมหายใจเข้าออกต่อครั้ง (tidal volume; VT) ต่ำที่ 4–8 mL/kg ของน้ำหนักตัวที่คาดการณ์ (predicted body weight; PW) มากกว่าการใช้ VT สูง >8 mL/kg โดยควรกำหนดเป้าหมายความดันค้างในถุงลมปอด (plateau pressure) <30 cmH₂O
แนะนำให้จำกัดการให้สารน้ำอย่างเหมาะสม (conservative fluid strategy) มากกว่าการให้สารน้ำอย่างเต็มที่ (liberal fluid strategy) และไม่แนะนำให้ใช้ nitric oxide แบบสูดเป็นประจำในผู้ป่วยกลุ่มนี้
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)_Management 3สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและมีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (ARDS)ระดับปานกลางถึงรุนแรง แนะนำให้ใช้กลยุทธ์การตั้งค่าแรงดันบวกในระยะสิ้นสุดการหายใจออก (positive end-expiratory pressure; PEEP) ในระดับสูง มากกว่าการใช้ PEEP ในระดับต่ำ เนื่องจาก PEEP ช่วยป้องกันการแฟบของถุงลมปอด เพิ่มการแลกเปลี่ยนออกซิเจน และลดการบาดเจ็บของปอดจากการเปิดและปิดของถุงลมซ้ำ ๆ (atelectotrauma) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของการบาดเจ็บของปอดจากเครื่องช่วยหายใจ
สำหรับผู้ป่วยที่ยังมีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษา แม้ได้รับการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสมแล้ว แนะนำให้ใช้การช่วยหายใจในท่านอนคว่ำ (prone ventilation) เป็นเวลา 12–16 ชั่วโมงต่อวัน แทนการไม่ใช้การช่วยหายใจในท่านอนคว่ำ
การรักษาด้วยยา
ยาต้านไวรัส
Remdesivir
Remdesivir เป็นยาตั้งต้นในรูป monophosphate (monophosphate prodrug) ซึ่งออกฤทธิ์จับกับเอนไซม์ viral RNA-dependent RNA polymerase และยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัส โดยทำให้การสร้าง RNA หยุดลงก่อนกำหนด
Remdesivir เป็นยารักษา COVID-19 ชนิดแรกที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (United States Food and Drug Administration; US FDA) สำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥12 ปีที่มีน้ำหนักอย่างน้อย 40 kg และจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยควรให้ยาเฉพาะในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยภาวะเฉียบพลันได้
แนะนำให้ใช้ remdesivir ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยแนะนำให้รักษาด้วย remdesivir เป็นเวลา 5 วันในผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนเสริม แต่ยังไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ให้ออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow devices) การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive ventilation) หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)
คณะทำงานพัฒนาแนวทางของ WHO (Guideline Development Group; GDG) แนะนำให้ remdesivir เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงแต่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเกิด COVID-19 รุนแรง อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับวิกฤต
Remdesivir ร่วมกับ Baricitinib
US FDA อนุญาตให้ใช้ remdesivir ร่วมกับ baricitinib ภายใต้การอนุมัติให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) สำหรับการรักษาผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥2 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและสงสัยหรือตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการว่าติดเชื้อ COVID-19 โดยผู้ป่วยต้องมีความจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใส่ท่อ หรือใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)
Molnupiravir
Molnupiravir เป็นยาต้านไวรัสชนิดรับประทานที่มีฤทธิ์แรงในกลุ่ม ribonucleoside analog ได้รับอนุญาตจากหน่วยงานกำกับดูแลผลิตภัณฑ์ยาและสุขภาพของสหราชอาณาจักร (United Kingdom Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency; MHRA) และได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) จาก US FDA สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางที่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อในการเกิดโรครุนแรง เช่น โรคอ้วน อายุสูงขึ้น (>60 ปี) โรคเบาหวาน และโรคหัวใจ
WHO ให้คำแนะนำแบบมีเงื่อนไขในการใช้ molnupiravir สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่ไม่รุนแรงและมีความเสี่ยงสูงที่สุดต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยไม่แนะนำให้ใช้ในเด็ก หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร นอกจากนี้ ยังสามารถใช้เป็นทางเลือกแทน nirmatrelvir ที่เสริมฤทธิ์ด้วย ritonavir หรือ remdesivir ได้ ควรเริ่มยาโดยเร็วที่สุดหลังตรวจพบเชื้อ COVID-19 และภายใน 5 วันนับจากเริ่มมีอาการ ไม่อนุญาตให้ใช้ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี เนื่องจากยาอาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของกระดูกและกระดูกอ่อน
Nirmatrelvir/Ritonavir
Nirmatrelvir ออกฤทธิ์ยับยั้งโปรตีนของ SARS-CoV-2 ที่จำเป็นต่อการเพิ่มจำนวนของไวรัส ส่วน ritonavir ช่วยชะลอการสลายตัวของ nirmatrelvir ทำให้ยาอยู่ในร่างกายได้นานขึ้นและคงระดับยาในร่างกายให้อยู่ในระดับสูง ดังนั้น ต้องให้ nirmatrelvir ร่วมกับ ritonavir
WHO แนะนำการใช้ยาสูตรผสมนี้ในผู้ป่วย COVID-19 ที่ไม่รุนแรงและมีความเสี่ยงสูงที่สุดต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ส่วน US FDA อนุมัติให้ใช้รักษา COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางในผู้ใหญ่ที่ตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2 และมีความเสี่ยงต่อการพัฒนาไปเป็น COVID-19 รุนแรง รวมถึงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต
ในสหรัฐอเมริกา ยา nirmatrelvir/ritonavir ยังคงสามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษา COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางในเด็กอายุ ≥12 ปีที่ตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2 และมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือเสียชีวิต ภายใต้การอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA)
แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยาชนิดรับประทานโดยเร็วที่สุดหลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น COVID-19 และภายใน 5 วันนับจากเริ่มมีอาการ โดยรับประทานยารวม 3 เม็ด (nirmatrelvir 2 เม็ด และ ritonavir 1 เม็ด) พร้อมกัน วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลาไม่เกิน 5 วัน
Corticosteroids
ยากลุ่ม corticosteroids ออกฤทธิ์ยับยั้งสารก่อการอักเสบหลายชนิด (inflammatory cytokines) ส่งผลให้การบวม การรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดฝอย และการเคลื่อนตัวของเซลล์อักเสบลดลง จึงช่วยกดการตอบสนองต่อการอักเสบโดยรวม แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงหรือระดับวิกฤตตามคำแนะนำของ WHO
แนะนำให้ใช้ dexamethasone เป็นยาหลักในการปรับการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน (immunomodulator) ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับออกซิเจนทางสายให้ออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow cannula oxygen) การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)
ยังไม่แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดพ่นเพื่อรักษา COVID-19 จนกว่าจะมีผลการศึกษาที่กำลังดำเนินการเพิ่มเติม และไม่แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ชนิดสูดพ่น หรือชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (IV) เพื่อป้องกันหรือป้องกันการติดเชื้อ COVID-19
Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Antigen 4 (CTLA-4) Agonists
Abatacept
Abatacept เป็นโปรตีนตัวรับ CTLA-4 ซึ่งแสดงออกบนเซลล์ T ที่ถูกกระตุ้น โดยช่วยควบคุมการกระตุ้นและการเพิ่มจำนวนของเซลล์ T ที่มากเกินไป ซึ่งเชื่อว่าเป็นกลไกหนึ่งที่ส่งเสริมการดำเนินโรคของ COVID-19 ปัจจุบันมีการศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ abatacept ในการรักษาผู้ป่วย COVID-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ US FDA ยังไม่ได้อนุมัติให้ใช้ abatacept สำหรับข้อบ่งใช้นี้
ยารักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
Baricitinib
Baricitinib เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์ Janus kinase (JAK inhibitor) และได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) จาก US FDA โดยสามารถใช้เป็นยาเดี่ยวได้โดยไม่จำเป็นต้องใช้ร่วมกับ remdesivir มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥2 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 และจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใส่ท่อ หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)
WHO แนะนำให้ใช้ baricitinib ร่วมกับ corticosteroids ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงหรือระดับวิกฤต โดยเป็นทางเลือกแทนยาที่ยับยั้งตัวรับ interleukin (IL)-6 หากไม่สามารถใช้ baricitinib ได้หรือไม่สามารถจัดหาได้ แนะนำให้พิจารณาใช้ tofacitinib แทน
Monoclonal Antibodies
Regdanvimab
Regdanvimab เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิด recombinant human IgG1 ที่จับกับบริเวณ receptor-binding domain ของโปรตีนหนาม (spike protein) ของ SARS-CoV-2 ปัจจุบันอยู่ระหว่างการพิจารณาข้อมูลแบบต่อเนื่อง (rolling review) โดย European Medicines Agency (EMA) และได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA) จาก National Agency of Drug and Food Control ของอินโดนีเซีย
สามารถใช้รักษาผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 และยังไม่จำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาไปเป็น COVID-19 ระดับรุนแรง โดยให้ยาโดยการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
Tocilizumab
Tocilizumab เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิด recombinant humanized ที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับ IL-6 ของมนุษย์ โดยจับกับตัวรับ IL-6 ทั้งชนิดที่อยู่ในกระแสเลือด (soluble IL-6 receptor; sIL-6R) และชนิดที่อยู่บนผิวเซลล์ (membrane-bound IL-6 receptor; mIL-6R) อย่างจำเพาะ และยับยั้งการส่งสัญญาณของ IL-6 ปัจจุบันได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) จาก US FDA โดย WHO แนะนำให้ใช้ tocilizumab หรือ sarilumab ร่วมกับ corticosteroids ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงหรือระดับวิกฤต
ในบางประเทศ แนะนำให้ใช้ tocilizumab ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (intensive care unit; ICU) ภายใน 24 ชั่วโมง และจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow oxygen) หรือการช่วยหายใจในระดับที่เข้มข้นขึ้น ส่วนบางประเทศแนะนำให้ใช้ร่วมกับ dexamethasone ในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมีภาวะการหายใจทรุดลงอย่างรวดเร็ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างมาก และไม่แนะนำให้ใช้สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอก
ปัจจุบันยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ tocilizumab หรือยาที่ยับยั้ง IL-6 ชนิดอื่นเป็นประจำในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงที่สงสัยว่ามีภาวะพายุไซโตไคน์ (cytokine storm) ยกเว้นการใช้ภายใต้การศึกษาวิจัยทางคลินิกหรือการใช้ยาเพื่อประโยชน์ด้านการรักษาเป็นกรณีพิเศษ (compassionate use) หากไม่สามารถใช้ tocilizumab ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำได้หรือไม่เหมาะสมที่จะใช้ แนะนำให้ใช้ sarilumab ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำแทน
Vilobelimab
Vilobelimab เป็น monoclonal antibody ที่ยับยั้ง C5a โดยออกฤทธิ์จับกับ C5a ซึ่งเป็นสารที่เกิดขึ้นจากการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ (complement activation) ขณะที่ยังคงการทำงานของ membrane attack complex ไว้ ยานี้ได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA) สำหรับรักษาผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 โดยต้องเริ่มให้ยาภายใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจหรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)
ยาที่ยับยั้ง Tumor Necrosis Factor (TNF)-Alpha
Infliximab
Infliximab เป็นยาที่ยับยั้ง TNF-alpha ซึ่งเป็นไซโตไคน์ที่มีบทบาทในการกระตุ้นการอักเสบหลายรูปแบบ (pleiotropic proinflammatory cytokine) และส่วนใหญ่สร้างโดย macrophages, lymphocytes และ natural killer cells มีสมมติฐานว่าการยับยั้งการทำงานของ TNF-alpha อาจช่วยลดระยะเวลาหรือความรุนแรงของ COVID-19 ได้ มีการศึกษาการใช้ infliximab ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน US FDA ยังไม่ได้อนุมัติให้ใช้ infliximab สำหรับข้อบ่งใช้นี้
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดตามมาตรฐาน โดยใช้ heparin ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ หากไม่มีข้อห้ามใช้ เช่น มีเลือดออกอยู่หรือมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรง
Interferons
การศึกษา in vitro พบว่า interferon beta สามารถยับยั้งการเพิ่มจำนวนของ SARS-CoV-2 ได้ อย่างไรก็ตาม การศึกษาขนาดใหญ่แบบพหุประเทศที่ใช้ interferon beta ทั้งชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous; SC) หรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (IV) ไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตภายใน 28 วัน เมื่อเทียบกับการรักษาตามมาตรฐานในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
การศึกษาแบบสุ่มชนิด open-label ในฮ่องกงในผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 และมีอาการระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยให้ interferon beta-1b ในระยะแรกหลังเริ่มมีอาการ ร่วมกับ lopinavir/ritonavir และ ribavirin พบว่าการรักษาช่วยให้อาการทางคลินิกดีขึ้น ลดระยะเวลาที่ตรวจพบการแพร่เชื้อไวรัส และช่วยให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้น จึงควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส 2 ชนิด โดยมี interferon beta-1b เป็นยาหลัก
การศึกษาแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอก และปกปิดทั้งสองฝ่าย (double-blind, placebo-controlled randomized trial) ในเมืองโตรอนโต ศึกษาผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 และมีอาการระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยให้ peginterferon lambda ในช่วงแรกของการติดเชื้อ COVID-19 ผลการศึกษาพบว่าปริมาณไวรัสลดลงเร็วขึ้น และมีสัดส่วนผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบเชื้อไวรัสเพิ่มขึ้นในวันที่ 7 ของการรักษา ซึ่งแสดงให้เห็นว่า peginterferon lambda อาจมีศักยภาพในการป้องกันการทรุดลงของอาการ ปัจจุบันควรใช้ interferons เฉพาะภายใต้การศึกษาวิจัยทางคลินิกเท่านั้น
Remdesivir
Remdesivir เป็นยาตั้งต้นในรูป monophosphate (monophosphate prodrug) ซึ่งออกฤทธิ์จับกับเอนไซม์ viral RNA-dependent RNA polymerase และยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัส โดยทำให้การสร้าง RNA หยุดลงก่อนกำหนด
Remdesivir เป็นยารักษา COVID-19 ชนิดแรกที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (United States Food and Drug Administration; US FDA) สำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥12 ปีที่มีน้ำหนักอย่างน้อย 40 kg และจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยควรให้ยาเฉพาะในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยภาวะเฉียบพลันได้
แนะนำให้ใช้ remdesivir ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยแนะนำให้รักษาด้วย remdesivir เป็นเวลา 5 วันในผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนเสริม แต่ยังไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ให้ออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow devices) การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive ventilation) หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)
คณะทำงานพัฒนาแนวทางของ WHO (Guideline Development Group; GDG) แนะนำให้ remdesivir เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงแต่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเกิด COVID-19 รุนแรง อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับวิกฤต
Remdesivir ร่วมกับ Baricitinib
US FDA อนุญาตให้ใช้ remdesivir ร่วมกับ baricitinib ภายใต้การอนุมัติให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) สำหรับการรักษาผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥2 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและสงสัยหรือตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการว่าติดเชื้อ COVID-19 โดยผู้ป่วยต้องมีความจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใส่ท่อ หรือใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)
Molnupiravir
Molnupiravir เป็นยาต้านไวรัสชนิดรับประทานที่มีฤทธิ์แรงในกลุ่ม ribonucleoside analog ได้รับอนุญาตจากหน่วยงานกำกับดูแลผลิตภัณฑ์ยาและสุขภาพของสหราชอาณาจักร (United Kingdom Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency; MHRA) และได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) จาก US FDA สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางที่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อในการเกิดโรครุนแรง เช่น โรคอ้วน อายุสูงขึ้น (>60 ปี) โรคเบาหวาน และโรคหัวใจ
WHO ให้คำแนะนำแบบมีเงื่อนไขในการใช้ molnupiravir สำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่ไม่รุนแรงและมีความเสี่ยงสูงที่สุดต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยไม่แนะนำให้ใช้ในเด็ก หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร นอกจากนี้ ยังสามารถใช้เป็นทางเลือกแทน nirmatrelvir ที่เสริมฤทธิ์ด้วย ritonavir หรือ remdesivir ได้ ควรเริ่มยาโดยเร็วที่สุดหลังตรวจพบเชื้อ COVID-19 และภายใน 5 วันนับจากเริ่มมีอาการ ไม่อนุญาตให้ใช้ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี เนื่องจากยาอาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของกระดูกและกระดูกอ่อน
Nirmatrelvir/Ritonavir
Nirmatrelvir ออกฤทธิ์ยับยั้งโปรตีนของ SARS-CoV-2 ที่จำเป็นต่อการเพิ่มจำนวนของไวรัส ส่วน ritonavir ช่วยชะลอการสลายตัวของ nirmatrelvir ทำให้ยาอยู่ในร่างกายได้นานขึ้นและคงระดับยาในร่างกายให้อยู่ในระดับสูง ดังนั้น ต้องให้ nirmatrelvir ร่วมกับ ritonavir
WHO แนะนำการใช้ยาสูตรผสมนี้ในผู้ป่วย COVID-19 ที่ไม่รุนแรงและมีความเสี่ยงสูงที่สุดต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ส่วน US FDA อนุมัติให้ใช้รักษา COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางในผู้ใหญ่ที่ตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2 และมีความเสี่ยงต่อการพัฒนาไปเป็น COVID-19 รุนแรง รวมถึงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต
ในสหรัฐอเมริกา ยา nirmatrelvir/ritonavir ยังคงสามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษา COVID-19 ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางในเด็กอายุ ≥12 ปีที่ตรวจพบเชื้อ SARS-CoV-2 และมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือเสียชีวิต ภายใต้การอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA)
แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยาชนิดรับประทานโดยเร็วที่สุดหลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น COVID-19 และภายใน 5 วันนับจากเริ่มมีอาการ โดยรับประทานยารวม 3 เม็ด (nirmatrelvir 2 เม็ด และ ritonavir 1 เม็ด) พร้อมกัน วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลาไม่เกิน 5 วัน
Corticosteroids
ยากลุ่ม corticosteroids ออกฤทธิ์ยับยั้งสารก่อการอักเสบหลายชนิด (inflammatory cytokines) ส่งผลให้การบวม การรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดฝอย และการเคลื่อนตัวของเซลล์อักเสบลดลง จึงช่วยกดการตอบสนองต่อการอักเสบโดยรวม แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงหรือระดับวิกฤตตามคำแนะนำของ WHO
แนะนำให้ใช้ dexamethasone เป็นยาหลักในการปรับการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน (immunomodulator) ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับออกซิเจนทางสายให้ออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow cannula oxygen) การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)
ยังไม่แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดพ่นเพื่อรักษา COVID-19 จนกว่าจะมีผลการศึกษาที่กำลังดำเนินการเพิ่มเติม และไม่แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ชนิดสูดพ่น หรือชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (IV) เพื่อป้องกันหรือป้องกันการติดเชื้อ COVID-19
Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Antigen 4 (CTLA-4) Agonists
Abatacept
Abatacept เป็นโปรตีนตัวรับ CTLA-4 ซึ่งแสดงออกบนเซลล์ T ที่ถูกกระตุ้น โดยช่วยควบคุมการกระตุ้นและการเพิ่มจำนวนของเซลล์ T ที่มากเกินไป ซึ่งเชื่อว่าเป็นกลไกหนึ่งที่ส่งเสริมการดำเนินโรคของ COVID-19 ปัจจุบันมีการศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ abatacept ในการรักษาผู้ป่วย COVID-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ US FDA ยังไม่ได้อนุมัติให้ใช้ abatacept สำหรับข้อบ่งใช้นี้
ยารักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
Baricitinib
Baricitinib เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์ Janus kinase (JAK inhibitor) และได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) จาก US FDA โดยสามารถใช้เป็นยาเดี่ยวได้โดยไม่จำเป็นต้องใช้ร่วมกับ remdesivir มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥2 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 และจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใส่ท่อ หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)
WHO แนะนำให้ใช้ baricitinib ร่วมกับ corticosteroids ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงหรือระดับวิกฤต โดยเป็นทางเลือกแทนยาที่ยับยั้งตัวรับ interleukin (IL)-6 หากไม่สามารถใช้ baricitinib ได้หรือไม่สามารถจัดหาได้ แนะนำให้พิจารณาใช้ tofacitinib แทน
Monoclonal Antibodies
Regdanvimab
Regdanvimab เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิด recombinant human IgG1 ที่จับกับบริเวณ receptor-binding domain ของโปรตีนหนาม (spike protein) ของ SARS-CoV-2 ปัจจุบันอยู่ระหว่างการพิจารณาข้อมูลแบบต่อเนื่อง (rolling review) โดย European Medicines Agency (EMA) และได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA) จาก National Agency of Drug and Food Control ของอินโดนีเซีย
สามารถใช้รักษาผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 และยังไม่จำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาไปเป็น COVID-19 ระดับรุนแรง โดยให้ยาโดยการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
Tocilizumab
Tocilizumab เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิด recombinant humanized ที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับ IL-6 ของมนุษย์ โดยจับกับตัวรับ IL-6 ทั้งชนิดที่อยู่ในกระแสเลือด (soluble IL-6 receptor; sIL-6R) และชนิดที่อยู่บนผิวเซลล์ (membrane-bound IL-6 receptor; mIL-6R) อย่างจำเพาะ และยับยั้งการส่งสัญญาณของ IL-6 ปัจจุบันได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization; EUA) จาก US FDA โดย WHO แนะนำให้ใช้ tocilizumab หรือ sarilumab ร่วมกับ corticosteroids ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงหรือระดับวิกฤต
ในบางประเทศ แนะนำให้ใช้ tocilizumab ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (intensive care unit; ICU) ภายใน 24 ชั่วโมง และจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนแบบอัตราการไหลสูง (high-flow oxygen) หรือการช่วยหายใจในระดับที่เข้มข้นขึ้น ส่วนบางประเทศแนะนำให้ใช้ร่วมกับ dexamethasone ในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมีภาวะการหายใจทรุดลงอย่างรวดเร็ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างมาก และไม่แนะนำให้ใช้สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอก
ปัจจุบันยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ tocilizumab หรือยาที่ยับยั้ง IL-6 ชนิดอื่นเป็นประจำในผู้ป่วย COVID-19 ระดับรุนแรงที่สงสัยว่ามีภาวะพายุไซโตไคน์ (cytokine storm) ยกเว้นการใช้ภายใต้การศึกษาวิจัยทางคลินิกหรือการใช้ยาเพื่อประโยชน์ด้านการรักษาเป็นกรณีพิเศษ (compassionate use) หากไม่สามารถใช้ tocilizumab ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำได้หรือไม่เหมาะสมที่จะใช้ แนะนำให้ใช้ sarilumab ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำแทน
Vilobelimab
Vilobelimab เป็น monoclonal antibody ที่ยับยั้ง C5a โดยออกฤทธิ์จับกับ C5a ซึ่งเป็นสารที่เกิดขึ้นจากการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ (complement activation) ขณะที่ยังคงการทำงานของ membrane attack complex ไว้ ยานี้ได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA) สำหรับรักษาผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 โดยต้องเริ่มให้ยาภายใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจหรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (ECMO)
ยาที่ยับยั้ง Tumor Necrosis Factor (TNF)-Alpha
Infliximab
Infliximab เป็นยาที่ยับยั้ง TNF-alpha ซึ่งเป็นไซโตไคน์ที่มีบทบาทในการกระตุ้นการอักเสบหลายรูปแบบ (pleiotropic proinflammatory cytokine) และส่วนใหญ่สร้างโดย macrophages, lymphocytes และ natural killer cells มีสมมติฐานว่าการยับยั้งการทำงานของ TNF-alpha อาจช่วยลดระยะเวลาหรือความรุนแรงของ COVID-19 ได้ มีการศึกษาการใช้ infliximab ในผู้ป่วย COVID-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน US FDA ยังไม่ได้อนุมัติให้ใช้ infliximab สำหรับข้อบ่งใช้นี้
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดตามมาตรฐาน โดยใช้ heparin ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ หากไม่มีข้อห้ามใช้ เช่น มีเลือดออกอยู่หรือมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรง
Interferons
การศึกษา in vitro พบว่า interferon beta สามารถยับยั้งการเพิ่มจำนวนของ SARS-CoV-2 ได้ อย่างไรก็ตาม การศึกษาขนาดใหญ่แบบพหุประเทศที่ใช้ interferon beta ทั้งชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous; SC) หรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (IV) ไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตภายใน 28 วัน เมื่อเทียบกับการรักษาตามมาตรฐานในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
การศึกษาแบบสุ่มชนิด open-label ในฮ่องกงในผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 และมีอาการระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยให้ interferon beta-1b ในระยะแรกหลังเริ่มมีอาการ ร่วมกับ lopinavir/ritonavir และ ribavirin พบว่าการรักษาช่วยให้อาการทางคลินิกดีขึ้น ลดระยะเวลาที่ตรวจพบการแพร่เชื้อไวรัส และช่วยให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้น จึงควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส 2 ชนิด โดยมี interferon beta-1b เป็นยาหลัก
การศึกษาแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอก และปกปิดทั้งสองฝ่าย (double-blind, placebo-controlled randomized trial) ในเมืองโตรอนโต ศึกษาผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 และมีอาการระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยให้ peginterferon lambda ในช่วงแรกของการติดเชื้อ COVID-19 ผลการศึกษาพบว่าปริมาณไวรัสลดลงเร็วขึ้น และมีสัดส่วนผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบเชื้อไวรัสเพิ่มขึ้นในวันที่ 7 ของการรักษา ซึ่งแสดงให้เห็นว่า peginterferon lambda อาจมีศักยภาพในการป้องกันการทรุดลงของอาการ ปัจจุบันควรใช้ interferons เฉพาะภายใต้การศึกษาวิจัยทางคลินิกเท่านั้น