Diabetes Mellitus โรคเบาหวาน Disease Background

เบาหวาน (diabetes mellitus) เป็นความผิดปกติของระบบเมแทบอลิซึมที่มีความหลากหลายในแง่ของชนิดและอาการแสดง ซึ่งมีลักษณะสำคัญคือ มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน ซึ่งมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของฮอร์โมนอินซูลิน ที่อาจเกิดความผิดปกติของระบบการหลั่งอินซูลินที่ทำได้ลดลง หรืออินซูลินทำงานได้ไม่ดี หรือทั้งสองสาเหตุร่วมกัน 

ในปี ค.ศ. 2021 มีผู้ป่วยประมาณ 537 ล้านรายทั่วโลกถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และอัตราป่วยนี้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเป็น 643 ล้านรายในปี ค.ศ. 2030 และ 783 ล้านรายในปี ค.ศ. 2045 โดยเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นเบาหวานชนิดที่พบได้มากที่สุด (ประมาณร้อยละ 90–95 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด) 

จากข้อมูลในปี ค.ศ. 2021 พบว่า ในกลุ่มประเทศแปซิฟิกตะวันตก มีผู้ป่วยเบาหวานถึง 206 ล้านราย (ประมาณร้อยละ 38 ของผู้ป่วยทั่วโลก) และอัตราป่วยนี้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเป็น 238 ล้านราย และ 260 ล้านราย ในปี ค.ศ. 2030 และ ค.ศ. 2045 ตามลำดับ ในปีดังกล่าว มีผู้ป่วยเบาหวานจำนวน 1.4 ล้านราย และ 268,000 ราย ในประเทศออสเตรเลียและประเทศนิวซีแลนด์ ตามลำดับ นอกจากนี้ ยังพบอัตราป่วยเบาหวานจำนวนมากในประชากรของกลุ่มประเทศเอเชียแปซิฟิก เช่น มีผู้ป่วยเบาหวาน 140 ล้านรายในประเทศจีน, 686,000 รายในฮ่องกง, 19 ล้านรายในประเทศอินโดนีเซีย, 11 ล้านรายในประเทศญี่ปุ่น, 4.4 ล้านรายในประเทศมาเลเซีย, 4.3 ล้านรายในประเทศฟิลิปปินส์, 711,000 รายในประเทศสิงคโปร์, 6.07 ล้านรายในประเทศไทย, 3.9 ล้านรายในประเทศเวียดนาม, 74.2 ล้านรายในประเทศอินเดีย เป็นต้น โดยกลุ่มประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีผู้ป่วยเบาหวาน 90 ล้านรายในปี ค.ศ. 2021 และมีแนวโน้มสูงขึ้นเป็น 113 ล้านราย และ 152 ล้านรายในปี ค.ศ. 2030 และ ค.ศ. 2045 ตามลำดับ 

โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีลักษณะหลากหลาย ซึ่งเป็นผลมาจากความผิดปกติของการหลั่งอินซูลินและการออกฤทธิ์ของอินซูลินที่ผิดปกติในร่างกาย โดยปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม (เช่น ประวัติครอบครัว อาหาร การออกกำลังกาย) มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคเบาหวาน 

ภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance) มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน (เช่น การอักเสบ ความผิดปกติของ lipoprotein ความดันโลหิตสูง และโรคอ้วน) ซึ่งมักจะแสดงอาการผิดปกติด้วยการลดการขนส่งน้ำตาลกลูโคสเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อโครงร่าง ลดการเผาผลาญในเซลล์กล้ามเนื้อโครงร่าง ความสามารถของอินซูลินในการยับยั้งการสลายไขมันลดลง และความสามารถของอินซูลินในการยับยั้งการผลิตกลูโคสจากตับลดลง โดยภาวะอินซูลินสูงผิดปกติในกระแสเลือด (hyperinsulinemia) เป็นสาเหตุของภาวะดื้ออินซูลินผ่านกระบวนการปรับลดปริมาณและการทำงานของตัวรับอินซูลินและการลดการตอบสนองของเซลล์หลังถูกกระตุ้นด้วยอินซูลิน 

การศึกษาในหลอดทดลอง พบว่า ระดับอินซูลินในเลือดที่สูงผิดปกติจะทำให้เกิดการกระตุ้นตัวรับอินซูลินอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลินผ่านการยับยั้งสัญญาณอินซูลิน โดยเกิดการยับยั้งแบบย้อนกลับผ่านกระบวนการต่าง ๆ ดังนี้: 

•  กระบวนการ serine phosphorylation ของตัวรับอินซูลิน ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของกระบวนการ ubiquitination และการย่อยสลายของ IRS isoforms ซึ่งส่งผลให้การอินซูลินกระตุ้นการส่งสัญญาณเพื่อสื่อสารภายในเซลล์ได้ลดลง 
• การส่งสัญญาณผ่าน mTOR กระตุ้นการผลิตโปรตีนชนิด growth factor receptor-bound ชนิดที่ 10 และ 14 (Grb10 และ Grb14) ซึ่งเป็นตัวควบคุมทางลบของการส่งสัญญาณเพื่อสื่อสารภายในเซลล์ของอินซูลิน
• การกระตุ้น mitogen-activated protein kinase (MAPK) โดยอินซูลิน ส่งผลให้เกิดการกระตุ้น extracellular signal-regulated kinase (ERK) ซึ่งยับยั้งการทำงานของ IRS 
•  Forkhead box O (FoxO) transcription factors ควบคุมการถ่ายทอดข้อมูลการสร้างตัวรับอินซูลินและตัวยับยั้งการทำงานของ protein kinase B อื่น ๆ (เช่น tribble-related protein-3 (Trb3) และ protein phosphatase 2A) การเกิดภาวะดื้ออินซูลิน มีความสัมพันธ์กับความสามารถที่ลดลงของตัวรับอินซูลินใน autophosphorylation และการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ tyrosine phosphatase Protein tyrosine phosphatase 1B และ leukocyte antigen-related protein-tyrosine phosphatase 
  การประมวลผลอินซูลินที่บกพร่อง ถูกตั้งสมมุติฐานว่าเกี่ยวข้องกับกลไกการเกิดโรคเบาหวาน การศึกษาพบว่า การหลั่งโปรอินซูลินเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย ซึ่งบ่งชี้ถึงการแปรสภาพโปรอินซูลินเป็นอินซูลินที่ลดลง สะท้อนถึงการทำงานที่ผิดปกติของเบตาเซลล์ของตับอ่อน และระยะเวลาในการเกิด mature granule ไม่เพียงพอก่อนที่จะปล่อยโปรอินซูลินออกมา 

ปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ สามารถทำให้เกิดความเสื่อมของเบตาเซลล์ของตับอ่อนทั้งในแง่ของปริมาณและการทำงานที่ลดลง ทำให้เกิดเป็นความผิดปกติในร่างกายที่มีการแสดงออกทางคลินิกเป็นภาวะน้ำตาลในเลือดสูงทั้งในโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกิดขึ้นนี้จะทำให้ผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานที่ไม่แตกต่างกันนักในภาพรวม อย่างไรก็ตาม อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและความรุนแรงนั้นจะแตกต่างกันออกไป ดังนั้น การจำแนกลักษณะความเสื่อมของเบตาเซลล์เพื่อจำแนกชนิดของโรคเบาหวานจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นในการจัดการและการรักษาโรคเบาหวานอย่างเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละบุคคล  

โรคเบาหวานสามารถถูกจำแนกออกเป็นหลายชนิด ได้แก่ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และชนิดอื่น ๆ

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 Diabetes Mellitus) 
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 พบได้ประมาณร้อยละ 5–10 ของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ผู้ป่วยมักจะมีอายุน้อยกว่า 35 ปี โดยมักมีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวของการมีโรคภูมิคุ้มกันทำงานผิดปกติ (autoimmune disease) หรือกลุ่มโรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติของต่อมไร้ท่อต่าง ๆ ซึ่งเกิดจากการทำงานของภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (polyglandular autoimmune syndromes) ร่วมกับมีค่าดัชนีมวลกายน้อยกว่า 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 รวมถึงมีประวัติการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดีจากการรักษาด้วยยาที่ไม่ใช่อินซูลิน และมีโรคร่วมหรือประวัติการรักษา (เช่น ประวัติการรักษามะเร็งด้วยยากลุ่ม immune checkpoint inhibitors) ซึ่งทำให้เกิดการทำลายเบตาเซลล์ที่นำไปสู่การขาดการหลั่งอินซูลินอย่างสมบูรณ์ ซึ่งอาจเป็นการเกิดจากภูมิคุ้มกันหรือไม่ทราบสาเหตุ 

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีความเกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน (immune-mediated type 1 DM) มักพบบ่อยในวัยเด็กหรือวัยรุ่น แต่ก็สามารถพบได้ในวัยอื่นเช่นกัน การตรวจพบความผิดปกติของ autoimmune markers ในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง เช่น Islet Cell Antibodies (ICA) หรือ antibody ชนิดอื่น ๆ (เช่น แอนติบอดีต่อ Glutamic Acid Decarboxylase [GAD] 65, อินซูลิน, Anti-Tyrosine Phosphatase-related Islet Antigen 2 [Anti-IA-2] และ IA-2 beta, และ Zinc Transporter ZnT8) อาจมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ได้ 


โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 Diabetes Mellitus) 
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดของโรคเบาหวาน (คิดเป็นร้อยละ 90 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด) โดยมีกลไกการเกิดโรค คือ การหลั่งอินซูลินจากเบตาเซลล์ของตับอ่อนมีปริมาณลดลงอย่างต่อเนื่องร่วมกับการเกิดภาวะดื้ออินซูลินซึ่งทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้น้อยลง ซึ่งความผิดปกติในการหลั่งอินซูลินที่ลดลงนี้เกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบ metabolic stress และปัจจัยทางพันธุกรรม โรคเบาหวานชนิดนี้มักจะพบในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 30 ปี มักพบร่วมกับการมีน้ำหนักเกินหรือภาวะอ้วน หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร โดยไม่มีการลดลงของน้ำหนักและ/หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน สิ่งสำคัญคือ เบาหวานชนิดนี้จะไม่มีการตรวจพบแอนติบอดีของ islet cell  


โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus) 
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นโรคเบาหวานที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์ (ส่วนใหญ่จะพบในไตรมาสที่สองและสาม) ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องไม่มีประวัติการเป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ สำหรับการจัดการและการรักษาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ กรุณาอ่านเพิ่มเติมในหัวข้อการจัดการและการรักษา 


โรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ 
นอกจากโรคเบาหวานทั้ง 3 ชนิดที่กล่าวถึงแล้ว ยังมีโรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ ที่พบไม่บ่อยซึ่งเกิดจากสาเหตุเฉพาะหรือปัญหาภายในร่างกายของผู้ป่วยแต่ละรายที่ระบุสาเหตุได้ชัดเจน เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้การทำงานของเบตาเซลล์และการทำงานของอินซูลินบกพร่อง โรคที่เกิดจากตับอ่อนสร้างฮอร์โมนผิดปกติ หรือเป็นผลมาจากการใช้ยาหรือสารเคมี 

กลุ่มอาการโรคเบาหวานที่เกิดจากพันธุกรรม (เช่น เบาหวานในทารกแรกเกิด และเบาหวานในผู้ใหญ่ที่เกิดหลังวัยเจริญพันธุ์) มักจะสันนิษฐานจากการมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้: HbA1C น้อยกว่าร้อยละ 7.5 (น้อยกว่า 58 มิลลิโมลต่อโมล) ขณะได้รับการวินิจฉัย ผู้ปกครองคนใดคนหนึ่งเป็นโรคเบาหวาน มีลักษณะเฉพาะของสาเหตุพันธุกรรม (เช่น การสูญเสียการได้ยินทางพันธุกรรมจากมารดา ภาวะไขมันย้ายที่ผิดปกติบางส่วน (partial lipodystrophy) การมีถุงน้ำในไต และภาวะดื้ออินซูลินในผู้ที่ไม่มีโรคอ้วน) และมีผลการประเมินความน่าจะเป็นของการเป็นเบาหวานจากพันธุกรรมมากกว่าร้อยละ 5