Content:
อาการแสดงทางคลินิก
Content on this page:
อาการแสดงทางคลินิก
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การวินิจฉัย
การตรวจคัดกรอง
Content on this page:
อาการแสดงทางคลินิก
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การวินิจฉัย
การตรวจคัดกรอง
อาการแสดงทางคลินิก
ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมักจะมีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง คือ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำมาก และน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ นอกจากนี้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 มักจะแสดงอาการครั้งแรกด้วยการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างเฉียบพลัน หรือ ภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการที่คล้ายคลึงกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจมีการเกิดโรคแบบ late onset และมีการดำเนินโรคที่ช้ากว่าปกติ และผู้ป่วยบางรายอาจมีความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ร่วมด้วย (เช่น Graves’ disease, Hashimoto’s thyroiditis, Addison’s disease)
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักไม่มีอาการแสดงใด ๆ ภาวะ DKA นั้นพบไม่บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้และหากเกิดขึ้นก็มักเป็นผลมาจากความเครียดภายในร่างกาย (เช่น การติดเชื้อ) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงอาจไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานจนกว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น เนื่องจากน้ำตาลในเลือดจะค่อย ๆ สูงขึ้นอย่างช้า ๆ ทำให้ผู้ป่วยมักไม่รู้สึกถึงความผิดปกติใด ๆ ในร่างกายในระยะเริ่มต้นของการเป็นโรค
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักไม่มีอาการแสดงใด ๆ ภาวะ DKA นั้นพบไม่บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้และหากเกิดขึ้นก็มักเป็นผลมาจากความเครียดภายในร่างกาย (เช่น การติดเชื้อ) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงอาจไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานจนกว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น เนื่องจากน้ำตาลในเลือดจะค่อย ๆ สูงขึ้นอย่างช้า ๆ ทำให้ผู้ป่วยมักไม่รู้สึกถึงความผิดปกติใด ๆ ในร่างกายในระยะเริ่มต้นของการเป็นโรค
การซักประวัติ
ข้อมูลสำคัญในการซักประวัติมีดังนี้:
- อายุผู้ป่วยและอาการของโรคเบาหวานในช่วงเริ่มแสดงอาการ
- รูปแบบการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย (เช่น นิสัยการรับประทานอาหาร, การออกกำลังกาย, สถานะโภชนาการ, และประวัติการควบคุมน้ำหนัก)
- ประวัติการมีน้ำหนักตัวที่ลดลง
- ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานที่ผู้ป่วยเคยได้รับ
- ประวัติการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำ ๆ
- แผนการรักษาปัจจุบันและก่อนหน้า รวมถึงการตอบสนองของการรักษาแบบต่าง ๆ รวมถึงผลการตรวจระดับน้ำตาลของผู้ป่วย
- ความถี่ ความรุนแรง หรือสาเหตุของภาวะ DKA
- อุบัติการณ์ สาเหตุ และความรุนแรงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการรับรู้ของผู้ป่วย
- ประวัติของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน
รวมถึงโรคจอตา (retinopathy), โรคไต (nephropathy), โรคหัวใจขาดเลือด (coronary heart disease), โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease), โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease) - การติดเชื้อที่ผิวหนัง เท้า ฟัน และระบบสืบพันธุ์ ในปัจจุบันหรือประวัติการติดเชื้อ
- ประวัติการใช้ยา หรือการใช้แอลกอฮอล์
- ประวัติการทำงาน
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายควรพิจารณาอย่างครบถ้วน ซึ่งประกอบด้วย:
- ความสูง น้ำหนัก ดัชนีมวลกาย และการวัดความยาวเส้นรอบเอว
- ความดันโลหิต รวมถึงประเมินการเกิดภาวะความดันต่ำขณะเปลี่ยนท่าทาง (orthostatic measurement) ในรายที่มีความเสี่ยง
- การคลำเพื่อตรวจสอบขนาดของต่อมไทรอยด์ และตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์
- การตรวจสภาพผิวหนังเพื่อประเมินภาวะ acanthosis nigricans และประเมินความผิดปกติของผิวหนังในบริเวณที่ฉีดอินซูลิน
- การตรวจทางระบบประสาท
- การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด การตรวจทรวงอก และการตรวจช่องท้อง
- การตรวจตาด้วยเครื่องมือ fundoscope
- การตรวจเท้าอย่างละเอียด
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคเบาหวานนั้นสามารถทำได้โดยไม่ต้องทำการตรวจอื่น ๆ เพิ่มเติมในรายที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างชัดเจนร่วมกับการเสียสมดุลทางเมแทบอลิซึมแบบเฉียบพลัน (เช่น ภาวะเบาหวานคีโตแอซิโดซิส [DKA] หรือ ภาวะ hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma)
การคัดกรองและการวินิจฉัยโรคเบาหวานใช้วิธีการตรวจแบบเดียวกัน โดยจะพิจารณาจากระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose; FPG) ค่าระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงหลังการทดสอบด้วยการรับประทานน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (oral glucose tolerant test; OGTT) หรือค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดแดง (HbA1C) ซึ่งหากพบว่า มีค่าใดค่าหนึ่งผิดปกติ ก็เพียงพอในการวินิจฉัยสำหรับผู้ที่มีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อย่างไรก็ตาม ระดับ HbA1C อาจแตกต่างกันไปตามเชื้อชาติของผู้ป่วย ภาวะโลหิตจาง หรือโรคของฮีโมโกลบิน จึงควรทำการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยใช้ค่าระดับน้ำตาลในพลาสมาเท่านั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ (เช่น การตั้งครรภ์ การเสียเลือดหรือเพิ่งได้รับเลือด โรค sickle cell และผู้ป่วยที่ทำการบำบัดทดแทนไต) นอกจากนี้ ผู้ที่มีโรคประจำตัวในกลุ่มหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม ควรได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานด้วยการตรวจ FPG และ/หรือ HbA1C อย่างไรก็ตาม การทดสอบความทนต่อน้ำตาลกลูโคส (OGTT) อาจมีความจำเป็นหากผลการประเมินจาก FPG และ HbA1C ไม่ชัดเจน
การวินิจฉัยโรคเบาหวานสามารถทำได้หากพบความผิดปกติในข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:
การคัดกรองและการวินิจฉัยโรคเบาหวานใช้วิธีการตรวจแบบเดียวกัน โดยจะพิจารณาจากระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose; FPG) ค่าระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงหลังการทดสอบด้วยการรับประทานน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (oral glucose tolerant test; OGTT) หรือค่าน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดแดง (HbA1C) ซึ่งหากพบว่า มีค่าใดค่าหนึ่งผิดปกติ ก็เพียงพอในการวินิจฉัยสำหรับผู้ที่มีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อย่างไรก็ตาม ระดับ HbA1C อาจแตกต่างกันไปตามเชื้อชาติของผู้ป่วย ภาวะโลหิตจาง หรือโรคของฮีโมโกลบิน จึงควรทำการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยใช้ค่าระดับน้ำตาลในพลาสมาเท่านั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ (เช่น การตั้งครรภ์ การเสียเลือดหรือเพิ่งได้รับเลือด โรค sickle cell และผู้ป่วยที่ทำการบำบัดทดแทนไต) นอกจากนี้ ผู้ที่มีโรคประจำตัวในกลุ่มหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม ควรได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานด้วยการตรวจ FPG และ/หรือ HbA1C อย่างไรก็ตาม การทดสอบความทนต่อน้ำตาลกลูโคส (OGTT) อาจมีความจำเป็นหากผลการประเมินจาก FPG และ HbA1C ไม่ชัดเจน
การวินิจฉัยโรคเบาหวานสามารถทำได้หากพบความผิดปกติในข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:
- HbA1C มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 6.5 (48 มิลลิโมลต่อโมล)*
- ควรทำการตรวจในห้องปฏิบัติการที่ใช้วิธีซึ่งได้รับการรับรองโดย National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) และมีมาตรฐานตามการทดสอบด้วยวิธีของ Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
- FPG มากกว่าหรือเท่ากับ 126 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 7 มิลลิโมลต่อลิตร)
- การอดอาหารหมายถึงการไม่รับประทานอาหารหรือเครื่องดื่มที่มีพลังงานใด ๆ อย่างน้อย 8 ชั่วโมงก่อนตรวจ
- ระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานกลูโคส 2 ชั่วโมง มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 11.1 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ตรวจโดยวิธีทดสอบความทนต่อน้ำตาลกลูโคส (OGTT) โดยให้ดื่มน้ำที่ผสมกลูโคสแอนไฮดรัส 75 กรัม
- ระดับน้ำตาลในเลือดแบบสุ่ม (random plasma glucose; RPG) มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 11.1 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตจากน้ำตาลในเลือดสูงหรือมีอาการแสดงที่ชัดเจนของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง หากไม่มีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง การวินิจฉัยจำเป็นต้องมีผลตรวจที่ผิดปกติ 2 ค่า จากตัวอย่างเดียวกัน หรือจากตัวอย่างต่างเวลากัน (เช่น การตรวจค่าระดับน้ำตาลในเลือดในวันและเวลาที่ต่างกัน)
อย่างไรก็ตาม หากมีการตรวจมากกว่า 1 วิธีและผลการตรวจทั้งหมดให้ค่าที่เกินเกณฑ์วินิจฉัย ก็สามารถยืนยันการเป็นโรคเบาหวานได้ แต่หากผลจาก 2 การทดสอบไม่สอดคล้องกัน ควรทำการทดสอบซ้ำโดยเลือกใช้การทดสอบที่ให้ค่าที่เกินเกณฑ์ และใช้ผลยืนยันเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย ภาวะก่อนเป็นเบาหวาน (Pre-diabetes) ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีค่าใดค่าหนึ่งต่อไปนี้:
- ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารผิดปกติ (Impaired Fasting Glucose - IFG):
FPG ระหว่าง 100–125 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (5.6–6.9 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ความทนต่อน้ำตาลผิดปกติ (Impaired Glucose Tolerance - IGT):
ระดับน้ำตาลในเลือดหลังดื่มกลูโคส 2 ชั่วโมงระหว่าง 140–199 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (7.8–11 มิลลิโมลต่อลิตร) ในการทดสอบ OGTT
- HbA1C ระหว่างร้อยละ 5.7–6.4 (39–47 มิลลิโมลต่อโมล)
- ค่า HbA1C ระหว่างร้อยละ 6–6.5 มีความเสี่ยงร้อยละ 25–50 ในการเป็นเบาหวานภายใน 5 ปี
- ค่า Baseline HbA1C เป็นตัวทำนายที่แม่นยำกว่าสำหรับการเกิดเบาหวานและโรคหัวใจในอนาคต
*คำแนะนำอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ โปรดดูแนวทางที่มีอยู่จากหน่วยงานด้านสุขภาพในพื้นที่
การตรวจคัดกรอง
การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรทำในผู้ใหญ่ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน (ดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร สำหรับชาวเอเชีย) หรือมีความยาวเส้นรอบเอวมากกว่าหรือเท่ากับ 80 เซนติเมตร สำหรับผู้หญิงเอเชีย และมากกว่าหรือเท่ากับ 90 เซนติเมตร สำหรับผู้ชายเอเชีย พร้อมด้วยปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ดังนี้:
สามารถใช้การตรวจ HbA1C, FPG หรือการทดสอบ OGTT ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานหรือประเมินความเสี่ยงในอนาคต หากผลการตรวจปกติ ควรตรวจซ้ำทุก 3 ปี และสามารถตรวจบ่อยขึ้นโดยพิจารณาจากผลเริ่มต้นและสถานะความเสี่ยง โดยควรตรวจคัดกรองทุกปีในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแต่ยังไม่ถึงระดับเป็นโรคเบาหวาน (pre-diabetes)
นอกจากนี้ ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ หากมีความจำเป็น เช่น การตรวจตาแบบขยายม่านตาทุกปี การวางแผนครอบครัวในผู้หญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์ การศึกษาเกี่ยวกับการจัดการและการรักษาโรคเบาหวานด้วยตนเอง การตรวจสุขภาพฟัน และการประเมินสุขภาพจิตซึ่งควรพิจารณาการคัดกรองภาวะซึมเศร้า ความเครียดที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน ความวิตกกังวล ความผิดปกติในการรับประทานอาหาร และ cognitive impairment ในผู้ป่วยที่มีการจัดการโรคเบาหวานด้วยตนเองไม่ดี
*คำแนะนำอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ กรุณาอ้างอิงจากแนวทางจากหน่วยงานสาธารณสุขในแต่ละพื้นที่
Diabetes Mellitus_Initial Assesment
- ขาดการออกกำลังกาย
- มีประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง
- ผู้หญิงที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus; GDM) หรือเคยคลอดบุตรที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 4 กิโลกรัม
- ผู้หญิงที่มีภาวะรังไข่มีถุงน้ำหลายใบ (polycystic ovary syndrome; PCOS)
- ผู้ที่มีภาวะอ้วนรุนแรง, มีอาการผิวหนังหนาขึ้นที่คอหรือรักแร้ (acanthosis nigricans) หรือมีภาวะดื้ออินซูลินอื่น ๆ
- ผู้ที่มีระดับ HbA1C มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5.7, มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังอดอาหาร (IFG) หรือมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังรับประทานอาหาร (impaired glucose tolerance; IGT) จากการตรวจครั้งก่อน
- ผู้ที่มีระดับคอเลสเตอรอลชนิดดี (high-density lipoprotein cholesterol; HDL-C) ต่ำกว่า 35 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 0.9 มิลลิโมลต่อลิตร) และ/หรือระดับไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride; TG) สูงกว่า 250 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่า 2.82 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ผู้ที่มีความดันโลหิตสูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 130/80 มิลลิเมตรปรอท) หรือใช้ยาลดความดันโลหิต
- ผู้ที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ
- ผู้ที่มีเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น ชาวจีน ชาวอินเดีย ชาวเอเชียอเมริกัน ชาวแอฟริกันอเมริกัน ชาวละติน และชาวเกาะแปซิฟิก)
- ผู้ที่มีภาวะจิตเภทและ/หรือโรคจิตเภทชนิดสองขั้วรุนแรงที่ใช้ยาต้านจิตประสาท
- ผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสหรือยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานเป็นเวลานาน
- ผู้ที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
สามารถใช้การตรวจ HbA1C, FPG หรือการทดสอบ OGTT ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานหรือประเมินความเสี่ยงในอนาคต หากผลการตรวจปกติ ควรตรวจซ้ำทุก 3 ปี และสามารถตรวจบ่อยขึ้นโดยพิจารณาจากผลเริ่มต้นและสถานะความเสี่ยง โดยควรตรวจคัดกรองทุกปีในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแต่ยังไม่ถึงระดับเป็นโรคเบาหวาน (pre-diabetes)
นอกจากนี้ ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ หากมีความจำเป็น เช่น การตรวจตาแบบขยายม่านตาทุกปี การวางแผนครอบครัวในผู้หญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์ การศึกษาเกี่ยวกับการจัดการและการรักษาโรคเบาหวานด้วยตนเอง การตรวจสุขภาพฟัน และการประเมินสุขภาพจิตซึ่งควรพิจารณาการคัดกรองภาวะซึมเศร้า ความเครียดที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน ความวิตกกังวล ความผิดปกติในการรับประทานอาหาร และ cognitive impairment ในผู้ป่วยที่มีการจัดการโรคเบาหวานด้วยตนเองไม่ดี
*คำแนะนำอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ กรุณาอ้างอิงจากแนวทางจากหน่วยงานสาธารณสุขในแต่ละพื้นที่
Diabetes Mellitus_Initial Assesment