Content:
หลักการรักษา
Content on this page:
หลักการรักษา
การรักษาด้วยยา
การรักษาแบบไม่ใช้ยา
Content on this page:
หลักการรักษา
การรักษาด้วยยา
การรักษาแบบไม่ใช้ยา
หลักการรักษา
เป้าหมายโดยรวมของการจัดการเบาหวานชนิดที่ 2 คือการปรับปรุงคุณภาพชีวิตและป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร เป้าหมายระยะสั้นคือการบรรเทาอาการและภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ส่วนเป้าหมายระยะยาวประกอบด้วยการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเป้าหมาย การลดปัจจัยเสี่ยงร่วม และการระบุและรักษาภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง
เบาหวานชนิดที่ 2 เป็นโรคที่มีการรุดหน้าของโรคอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยาในการรักษาร่วมกับการปฏิบัติตามคำแนะนำเรื่องอาหารและการออกกำลังกายอย่างเคร่งครัด การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารถือเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้ระดับ HbA1C คงที่ในผู้ป่วยที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี หากพบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังมื้ออาหารในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี (HbA1C ร้อยละ 6.5–7.5) ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสม การประเมินและปรับแผนการรักษาของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอทุก 3–6 เดือนถือเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันความเฉื่อยทางการรักษา (therapeutic inertia) ควรทำการปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากอายุ ความสามารถทางสติปัญญา แบบแผนการใช้ชีวิตและกิจกรรมประจำวันรวมถึงเงื่อนไขอื่น ๆ ความเชื่อด้านสุขภาพ ระบบการสนับสนุนทางสุขภาพ รูปแบบการกิน การออกกำลังกาย สถานการณ์ทางสังคม สถานการณ์ทางการเงิน ปัจจัยทางวัฒนธรรม ความสามารถด้านการอ่านและเขียน รวมถึงความสามารถทางคณิตศาสตร์ ประวัติการเป็นเบาหวาน โรคร่วม ความพิการ ลำดับความสำคัญด้านสุขภาพ ความชอบส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ การเข้าถึงบริการสุขภาพ และอายุขัย ประเภทของการรักษาและอุปกรณ์ที่ใช้ต้องพิจารณาจากความต้องการเฉพาะของผู้ป่วย ความชอบ และระดับทักษะของผู้ป่วยหรือผู้ดูแล
การเลือกการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยดังต่อไปนี้:
โรคเบาหวานชนิดที่ 1
การรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ประกอบด้วยการรักษาด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น ซึ่งรวมถึงการฉีดอินซูลินแบบหลายครั้งต่อวันซึ่งมักประกอบด้วยอินซูลินชนิดที่ใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร (prandial insulin) (ให้โดยการฉีดหรือสูดดม) และอินซูลินชนิดที่ใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตลอดทั้งวัน (basal insulin) หรือการให้ยาอินซูลินแบบฉีดเข้าใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่อง (continuous subcutaneous insulin infusion; CSII) โดยการปรับขนาด prandial insulin ให้เหมาะสมกับปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทาน ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหาร และกิจกรรมที่คาดว่าจะทำ และพิจารณาเลือกใช้ rapid-acting insulin analogs เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้อินซูลินอนาล็อก (หรืออินซูลินแบบสูดดม) เป็นที่แนะนำมากกว่าการใช้อินซูลินแบบปกติแบบฉีด (human regular insulin) เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ควรพิจารณาให้ยา teplizumab-mzwv ชนิดฉีดในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 8 ปี ที่อยู่ในระยะที่ 2 ของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 เพื่อชะลอการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ระยะที่ 3 ซึ่งมีอาการแล้ว
โรคเบาหวานชนิดที่ 2
เป้าหมายของการรักษาด้วยยาสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้แก่ การบรรลุเป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีเป้าหมายของ HbA1C ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 6.5–7 สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ โดยเป้าหมายของ HbA1C นี้อาจผ่อนปรนลงได้ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ผู้ที่มีโรคร่วมหลายโรค ระยะเวลาที่เป็นเบาหวานยาวนาน ผู้สูงอายุ หรือในกรณีที่มีอายุขัยที่จำกัด รวมถึงการสนับสนุนการลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนหรือมีน้ำหนักเกิน และป้องกันการเพิ่มของน้ำหนัก รวมถึงการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดรวมถึงโรคร่วมอื่น ๆ โดยเฉพาะการลดความเสี่ยงด้านหัวใจและไตในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
ตามรายงานฉันทามติของ American Diabetes Association (ADA) และ European Association for the Study of Diabetes (EASD) ปี ค.ศ. 2022 และแนวทางของ ADA ปี ค.ศ. 2025 การเลือกการรักษาด้วยยาและการเพิ่มระดับการรักษาในภายหลังควรใช้วิธีการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยโดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ซึ่งรวมถึงการพิจารณาภาวะโรคร่วมที่สำคัญ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด (atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD) โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD) และภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure; HF) นอกจากนี้ ควรพิจารณาความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผลกระทบต่อรูปร่าง ผลข้างเคียงของยา ต้นทุน ความพร้อมในการเข้าถึงยา ความต้องการของผู้ป่วย ความจำเป็นในการรักษา และสูตรยาที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ยาอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ การเลือกยารักษาโรคเบาหวานเพื่อผลลัพธ์ด้านหัวใจและไตที่ดีขึ้นใช้หลักการเช่นเดียวกันในผู้สูงอายุ
การปรับพฤติกรรมร่วมกับการใช้ยา metformin เป็นการรักษาทางเลือกแรกในผู้ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน หรือผู้ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย โดย metformin สามารถใช้เป็นการรักษาหลัก และอาจใช้ร่วมกับยาอื่นได้ในกรณีที่ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือดด้วยการใช้ยาเพียงชนิดเดียว ยากลุ่มอื่น ๆ เช่น glucagon-like peptide-1 [GLP-1] receptor agonists, dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] inhibitors, sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2] inhibitors, alpha-glucosidase inhibitors และยากลุ่ม sulfonylurea อาจใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ metformin หรือมีข้อห้ามในการใช้ metformin ได้
ตามรายงานฉันทามติของ ADA และ EASD ปี ค.ศ. 2022 และแนวทางของ ADA ปี ค.ศ. 2024 มีคำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาแบบใช้ยาร่วมกัน (combination therapy) โดยแนะนำว่าอาจพิจารณาในผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุน้อยกว่า 40 ปี) ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 หรือในผู้ป่วยที่มีระดับ HbA1C สูงกว่าค่าเป้าหมายมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 1.5 ณ ขณะที่ได้รับการวินิจฉัย หรือในผู้ที่ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายการรักษาด้วยการใช้ยาเดี่ยว ซึ่งการรักษาแบบใช้ยาร่วมกันนี้ มักเริ่มต้นด้วยการใช้ metformin ร่วมกับยารักษาเบาหวาน (ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด) อีกชนิดหนึ่ง
การใช้สูตรยารวมแบบเม็ดเดียว (fixed-dose combination) สามารถช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานยาได้สม่ำเสมอมากขึ้น และช่วยให้ระดับน้ำตาลในเลือดถึงเป้าหมายได้รวดเร็วขึ้น การใช้ยาร่วมกันสามชนิด (triple therapy) แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ตอบสนองไม่ดีต่อการใช้ยาสองชนิดร่วมกัน โดยควรพิจารณาการรักษาแบบใช้ยาร่วมกันในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี
การเริ่มใช้ยาอินซูลินตั้งแต่เนิ่น ๆ ควรพิจารณาในกรณีที่มีภาวะ catabolism อย่างต่อเนื่อง (เช่น น้ำหนักลด) อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง หรือมีระดับ HbA1C สูงมาก (มากกว่าร้อยละ 10) หรือระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (หรือมากกว่าหรือเท่ากับ 16.7 มิลลิโมลต่อลิตร) โดยแนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยอินซูลินในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมากและมีอาการร่วมด้วย
การใช้การรักษาด้วยยาฉีดหลายชนิดร่วมกันจะเริ่มได้รับการพิจารณาเมื่อมีการปรับขนาดของ basal insulin จนสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารได้แล้ว แต่ระดับ HbA1C ยังเกินเกณฑ์ หรือในกรณีที่ขนาดของ basal insulin มากกว่า 0.5 หน่วยต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน การรักษานี้ประกอบด้วยการใช้ยา GLP-1 receptor agonists หรือยาร่วมชนิด dual GIP และ GLP-1 receptor agonist ร่วมกับการใช้ basal insulin หรือการใช้ยาฉีดอินซูลินหลายครั้งต่อวัน เมื่อเริ่มการรักษาด้วยยาฉีดหลายชนิดร่วมกัน ควรให้ผู้ป่วยใช้ metformin ต่อเนื่องไป และทำการปรับขนาดยาหรือหยุดยาชนิดอื่นตามความเหมาะสม
จากการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่าย (network meta-analysis) พบว่า GLP-1 receptor agonists และสูตรยาอินซูลินมีผลลดระดับ HbA1C ได้ดีที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับยารักษาเบาหวานกลุ่มอื่น ๆ GLP-1 receptor agonists รวมทั้งยาแบบ dual GIP และ GLP-1 receptor agonist เป็นทางเลือกที่แนะนำมากกว่าการใช้ยาฉีดอินซูลินในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ต้องการผลลดระดับน้ำตาลจากยาฉีด และควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม ก่อนเริ่มการใช้ยาอินซูลิน
GLP-1 receptor agonists หรือ SGLT2 inhibitors ที่มีหลักฐานว่าช่วยลดความเสี่ยงทางหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคหัวใจและหลอดเลือด หัวใจล้มเหลว หรือโรคไตเรื้อรัง (CKD) โดยไม่ขึ้นกับการใช้ metformin เป็นยาตัวแรก และไม่ขึ้นกับค่า HbA1C ณ จุดเริ่มต้น
ควรพิจารณาการใช้ GLP-1 receptor agonist ที่มีหลักฐานว่าช่วยลดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรง (major adverse cardiovascular event; MACE) หรือการใช้ SGLT2 inhibitor ที่มีหลักฐานว่าช่วยลด MACE และภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ด้านไต ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด เพื่อช่วยลดความเสี่ยงทางหัวใจและหลอดเลือดโดยไม่ขึ้นกับการควบคุมระดับน้ำตาลตั้งแต่แรกเริ่ม ผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดแต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่น อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ โรคอ้วน หรือมีโปรตีนในปัสสาวะ) หรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease; CAD) ก็ควรได้รับการพิจารณาเช่นกัน
ควรใช้ SGLT2 inhibitor ที่มีหลักฐานว่าช่วยลด MACE และภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ด้านไต ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเพื่อลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวหรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง หรือมี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 20 mL/min/1.73 m² และมี UACR มากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อกรัม (มากกว่าหรือเท่ากับ 22.6 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล) เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะหัวใจและไตวาย
GLP-1 receptor agonist ที่มีประโยชน์ทางหัวใจและหลอดเลือดในการลด MACE อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ที่ไม่สามารถทนต่อ SGLT2 inhibitor ได้หรือมีข้อห้ามในการใช้ และควรให้ต่อเนื่องจนกว่าจะถึงจุดที่ควรพิจารณาการปลูกถ่ายไต ยาดังกล่าวยังถูกแนะนำในผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ที่มี eGFR มากกว่า 15 mL/min/1.73 m² เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีผลดีต่อการลดน้ำหนัก ความเสี่ยงทางหัวใจและระดับอัลบูมินในปัสสาวะ
ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วน การควบคุมน้ำหนักผ่านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต การใช้ยา และ/หรือการผ่าตัด ถือเป็นรากฐานสำคัญของการรักษาโรคเบาหวาน การลดมวลไขมันในร่างกายจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการหลั่งอินซูลิน และช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยหลักฐานทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า GLP-1 receptor agonists, SGLT2 inhibitors และ tirzepatide เป็นยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดน้ำหนัก
แนวทางสำหรับยาลดระดับน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน
เป้าหมายของการรักษาและการเลือกยาแต่ละชนิดควรปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว โดยทั่วไป ควรเริ่มใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานในขนาดต่ำและเน้นย้ำถึงความสำคัญของการควบคุมอาหารและกิจกรรมทางกาย การใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานในปริมาณที่เหมาะสมทุกวันสามารถช่วยเพิ่มความสม่ำเสมอในการรักษา ในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานและอยู่ภายใต้ความเครียดทางร่างกาย (เช่น การติดเชื้อ) การใช้อินซูลินในระยะสั้นจะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วขึ้น และเมื่อการรักษาด้วยยาลดระดับน้ำตาลในเลือดแบบรับประทานชนิดเดียวไม่สามารถบรรลุเป้าหมายการรักษาได้ อาจจำเป็นต้องใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน หรือใช้ร่วมกับ basal insulin
โรคที่เกิดระหว่างการรักษา (เช่น การเจ็บป่วยใด ๆ การบาดเจ็บ หรือการผ่าตัด)
ความเครียดทางร่างกายอาจทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแย่ลงและอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นถึงระดับวิกฤติได้ จึงควรตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดบ่อย ๆ รวมถึงตรวจระดับคีโตนในปัสสาวะและในเลือดในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด DKA การปรับการรักษาชั่วคราวมีความจำเป็นในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงวิกฤติ โดยควรให้ของเหลวและแคลอรีในปริมาณที่เหมาะสม และอาจต้องใช้อินซูลินชั่วคราวในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินหรือการรักษาด้วยโภชนาการทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นข้อจำกัดหลักในการพิจารณาเกี่ยวกับการรักษาโรคเบาหวานทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รักษาด้วยอินซูลิน โดยสามารถแบ่งประเภทได้ดังนี้:
การฉีดวัคซีน
โรคติดเชื้อทั่วไปที่สามารถป้องกันได้ เช่น ไข้หวัดใหญ่และโรคปอดอักเสบ มักเกี่ยวข้องกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและความเจ็บป่วยในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปี ส่วนวัคซีนปอดอักเสบชนิดคอนจูเกต (PCV15 หรือ PCV20) ควรฉีดให้แก่ผู้ป่วยอายุ 19–64 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงหรือมีโรคประจำตัวอื่น ๆ ที่ไม่ทราบสถานะการฉีดวัคซีน หรือผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนปอดอักเสบ หากใช้ PCV15 จะต้องฉีดวัคซีนปอดอักเสบชนิดโพลีแซคคาไรด์ (PPSV23) ภายใน 1 ปี สำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปีที่ไม่ทราบสถานะการฉีดวัคซีนหรือยังไม่ได้รับวัคซีนปอดอักเสบ จะต้องฉีดวัคซีน PCV15 หรือ PCV20 ถ้าใช้ PCV15 ต้องฉีด PPSV23 ภายใน 1 ปี ผู้ใหญ่ที่ได้รับวัคซีน PPSV23 เท่านั้นสามารถได้รับ PCV15 หรือ PCV20 ภายใน 1 ปี
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบชนิดบี (Hepatitis B vaccine) มาก่อนอายุ 19–59 ปี ควรพิจารณาให้วัคซีนนี้ในผู้ป่วยเบาหวานอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี และสำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปีสามารถได้รับวัคซีน RSV (respiratory syncytial virus) 1 ครั้ง สำหรับการกระตุ้นวัคซีนบาดทะยัก คอตีบ และไอกรน (Tdap) ควรฉีดให้ผู้ใหญ่ทุกคน ทุก ๆ 10 ปี และแนะนำให้ฉีดวัคซีนงูสวัดในผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี
COVID-19 และเบาหวาน
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอาการป่วยรุนแรงหรือมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีจากการติดเชื้อ COVID-19
กลไกที่สามารถเพิ่มความสามารถในการส่งผลกระทบของ COVID-19 ต่อผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ การขจัดไวรัสที่ลดลง, การทำงานที่ลดลงของ T-cell ความไวต่อการอักเสบที่มากขึ้นและ cytokine storm และการมีโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย
สำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ COVID-19 แบบอาการไม่รุนแรง ควรใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานต่อไป และควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
ปัจจุบัน ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูลินในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 แบบรุนแรง อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ metformin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาการหายใจ ความบกพร่องของไต หรือภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากกรดแลคติค (lactic acidosis) การใช้ยากลุ่ม DPP-4 inhibitors (ยกเว้น alogliptin และ saxagliptin) สามารถพิจารณาใช้ได้ต่อไปได้ เนื่องจากมีความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีช่วงการทำงานของไตที่หลากหลาย
ควรใช้ความระมัดระวังในการให้ยากลุ่ม sulfonylureas และ meglitinides เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้ pioglitazone และยากลุ่ม thiazolidinediones อื่น ๆ อาจไม่เหมาะสมในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะบวมน้ำในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง
SGLT2 inhibitors อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการขาดน้ำและภาวะ DKA จึงควรเน้นย้ำเกี่ยวกับการดูแลเรื่องการดื่มน้ำและปรับขนาดของอินซูลินให้เหมาะสม GLP-1 receptor agonists ควรหยุดใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากการติดเชื้อ COVID-19 เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อที่ปอดจากการสำลัก
การฉีดวัคซีน COVID-19 เป็นสิ่งที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ส่วนการกำหนดขนาดยาและความถี่ในการฉีดจะขึ้นอยู่กับชนิดของวัคซีนที่ใช้
เบาหวานชนิดที่ 2 เป็นโรคที่มีการรุดหน้าของโรคอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยาในการรักษาร่วมกับการปฏิบัติตามคำแนะนำเรื่องอาหารและการออกกำลังกายอย่างเคร่งครัด การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารถือเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้ระดับ HbA1C คงที่ในผู้ป่วยที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี หากพบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังมื้ออาหารในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี (HbA1C ร้อยละ 6.5–7.5) ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสม การประเมินและปรับแผนการรักษาของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอทุก 3–6 เดือนถือเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันความเฉื่อยทางการรักษา (therapeutic inertia) ควรทำการปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากอายุ ความสามารถทางสติปัญญา แบบแผนการใช้ชีวิตและกิจกรรมประจำวันรวมถึงเงื่อนไขอื่น ๆ ความเชื่อด้านสุขภาพ ระบบการสนับสนุนทางสุขภาพ รูปแบบการกิน การออกกำลังกาย สถานการณ์ทางสังคม สถานการณ์ทางการเงิน ปัจจัยทางวัฒนธรรม ความสามารถด้านการอ่านและเขียน รวมถึงความสามารถทางคณิตศาสตร์ ประวัติการเป็นเบาหวาน โรคร่วม ความพิการ ลำดับความสำคัญด้านสุขภาพ ความชอบส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ การเข้าถึงบริการสุขภาพ และอายุขัย ประเภทของการรักษาและอุปกรณ์ที่ใช้ต้องพิจารณาจากความต้องการเฉพาะของผู้ป่วย ความชอบ และระดับทักษะของผู้ป่วยหรือผู้ดูแล
การเลือกการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยดังต่อไปนี้:
- เป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลและน้ำหนักที่เป็นรายบุคคล
- การเข้าถึง ราคา ความพร้อมของยา และการเลือกวิถีชีวิต
- ผลกระทบต่อน้ำหนัก ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการป้องกันโรคหัวใจและไต
- ปัจจัยทางสรีรวิทยาที่เป็นพื้นฐาน
- ผลข้างเคียงของยา
- ความซับซ้อนของแผนการรักษา (เช่น ความถี่ วิธีการให้ยา)
- การเลือกแผนการรักษาที่เหมาะสมเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ยาและลดการหยุดการรักษา
โรคเบาหวานชนิดที่ 1
การรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ประกอบด้วยการรักษาด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น ซึ่งรวมถึงการฉีดอินซูลินแบบหลายครั้งต่อวันซึ่งมักประกอบด้วยอินซูลินชนิดที่ใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร (prandial insulin) (ให้โดยการฉีดหรือสูดดม) และอินซูลินชนิดที่ใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตลอดทั้งวัน (basal insulin) หรือการให้ยาอินซูลินแบบฉีดเข้าใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่อง (continuous subcutaneous insulin infusion; CSII) โดยการปรับขนาด prandial insulin ให้เหมาะสมกับปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทาน ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหาร และกิจกรรมที่คาดว่าจะทำ และพิจารณาเลือกใช้ rapid-acting insulin analogs เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้อินซูลินอนาล็อก (หรืออินซูลินแบบสูดดม) เป็นที่แนะนำมากกว่าการใช้อินซูลินแบบปกติแบบฉีด (human regular insulin) เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ควรพิจารณาให้ยา teplizumab-mzwv ชนิดฉีดในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 8 ปี ที่อยู่ในระยะที่ 2 ของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 เพื่อชะลอการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ระยะที่ 3 ซึ่งมีอาการแล้ว
โรคเบาหวานชนิดที่ 2
เป้าหมายของการรักษาด้วยยาสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้แก่ การบรรลุเป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีเป้าหมายของ HbA1C ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 6.5–7 สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ โดยเป้าหมายของ HbA1C นี้อาจผ่อนปรนลงได้ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ผู้ที่มีโรคร่วมหลายโรค ระยะเวลาที่เป็นเบาหวานยาวนาน ผู้สูงอายุ หรือในกรณีที่มีอายุขัยที่จำกัด รวมถึงการสนับสนุนการลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนหรือมีน้ำหนักเกิน และป้องกันการเพิ่มของน้ำหนัก รวมถึงการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดรวมถึงโรคร่วมอื่น ๆ โดยเฉพาะการลดความเสี่ยงด้านหัวใจและไตในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
ตามรายงานฉันทามติของ American Diabetes Association (ADA) และ European Association for the Study of Diabetes (EASD) ปี ค.ศ. 2022 และแนวทางของ ADA ปี ค.ศ. 2025 การเลือกการรักษาด้วยยาและการเพิ่มระดับการรักษาในภายหลังควรใช้วิธีการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยโดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ซึ่งรวมถึงการพิจารณาภาวะโรคร่วมที่สำคัญ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด (atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD) โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD) และภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure; HF) นอกจากนี้ ควรพิจารณาความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผลกระทบต่อรูปร่าง ผลข้างเคียงของยา ต้นทุน ความพร้อมในการเข้าถึงยา ความต้องการของผู้ป่วย ความจำเป็นในการรักษา และสูตรยาที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ยาอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ การเลือกยารักษาโรคเบาหวานเพื่อผลลัพธ์ด้านหัวใจและไตที่ดีขึ้นใช้หลักการเช่นเดียวกันในผู้สูงอายุ
การปรับพฤติกรรมร่วมกับการใช้ยา metformin เป็นการรักษาทางเลือกแรกในผู้ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน หรือผู้ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย โดย metformin สามารถใช้เป็นการรักษาหลัก และอาจใช้ร่วมกับยาอื่นได้ในกรณีที่ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือดด้วยการใช้ยาเพียงชนิดเดียว ยากลุ่มอื่น ๆ เช่น glucagon-like peptide-1 [GLP-1] receptor agonists, dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] inhibitors, sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2] inhibitors, alpha-glucosidase inhibitors และยากลุ่ม sulfonylurea อาจใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ metformin หรือมีข้อห้ามในการใช้ metformin ได้
ตามรายงานฉันทามติของ ADA และ EASD ปี ค.ศ. 2022 และแนวทางของ ADA ปี ค.ศ. 2024 มีคำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาแบบใช้ยาร่วมกัน (combination therapy) โดยแนะนำว่าอาจพิจารณาในผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุน้อยกว่า 40 ปี) ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 หรือในผู้ป่วยที่มีระดับ HbA1C สูงกว่าค่าเป้าหมายมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 1.5 ณ ขณะที่ได้รับการวินิจฉัย หรือในผู้ที่ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายการรักษาด้วยการใช้ยาเดี่ยว ซึ่งการรักษาแบบใช้ยาร่วมกันนี้ มักเริ่มต้นด้วยการใช้ metformin ร่วมกับยารักษาเบาหวาน (ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด) อีกชนิดหนึ่ง
การใช้สูตรยารวมแบบเม็ดเดียว (fixed-dose combination) สามารถช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานยาได้สม่ำเสมอมากขึ้น และช่วยให้ระดับน้ำตาลในเลือดถึงเป้าหมายได้รวดเร็วขึ้น การใช้ยาร่วมกันสามชนิด (triple therapy) แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ตอบสนองไม่ดีต่อการใช้ยาสองชนิดร่วมกัน โดยควรพิจารณาการรักษาแบบใช้ยาร่วมกันในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี
การเริ่มใช้ยาอินซูลินตั้งแต่เนิ่น ๆ ควรพิจารณาในกรณีที่มีภาวะ catabolism อย่างต่อเนื่อง (เช่น น้ำหนักลด) อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง หรือมีระดับ HbA1C สูงมาก (มากกว่าร้อยละ 10) หรือระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (หรือมากกว่าหรือเท่ากับ 16.7 มิลลิโมลต่อลิตร) โดยแนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยอินซูลินในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมากและมีอาการร่วมด้วย
การใช้การรักษาด้วยยาฉีดหลายชนิดร่วมกันจะเริ่มได้รับการพิจารณาเมื่อมีการปรับขนาดของ basal insulin จนสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารได้แล้ว แต่ระดับ HbA1C ยังเกินเกณฑ์ หรือในกรณีที่ขนาดของ basal insulin มากกว่า 0.5 หน่วยต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน การรักษานี้ประกอบด้วยการใช้ยา GLP-1 receptor agonists หรือยาร่วมชนิด dual GIP และ GLP-1 receptor agonist ร่วมกับการใช้ basal insulin หรือการใช้ยาฉีดอินซูลินหลายครั้งต่อวัน เมื่อเริ่มการรักษาด้วยยาฉีดหลายชนิดร่วมกัน ควรให้ผู้ป่วยใช้ metformin ต่อเนื่องไป และทำการปรับขนาดยาหรือหยุดยาชนิดอื่นตามความเหมาะสม
จากการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่าย (network meta-analysis) พบว่า GLP-1 receptor agonists และสูตรยาอินซูลินมีผลลดระดับ HbA1C ได้ดีที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับยารักษาเบาหวานกลุ่มอื่น ๆ GLP-1 receptor agonists รวมทั้งยาแบบ dual GIP และ GLP-1 receptor agonist เป็นทางเลือกที่แนะนำมากกว่าการใช้ยาฉีดอินซูลินในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ต้องการผลลดระดับน้ำตาลจากยาฉีด และควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม ก่อนเริ่มการใช้ยาอินซูลิน
GLP-1 receptor agonists หรือ SGLT2 inhibitors ที่มีหลักฐานว่าช่วยลดความเสี่ยงทางหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคหัวใจและหลอดเลือด หัวใจล้มเหลว หรือโรคไตเรื้อรัง (CKD) โดยไม่ขึ้นกับการใช้ metformin เป็นยาตัวแรก และไม่ขึ้นกับค่า HbA1C ณ จุดเริ่มต้น
ควรพิจารณาการใช้ GLP-1 receptor agonist ที่มีหลักฐานว่าช่วยลดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรง (major adverse cardiovascular event; MACE) หรือการใช้ SGLT2 inhibitor ที่มีหลักฐานว่าช่วยลด MACE และภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ด้านไต ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด เพื่อช่วยลดความเสี่ยงทางหัวใจและหลอดเลือดโดยไม่ขึ้นกับการควบคุมระดับน้ำตาลตั้งแต่แรกเริ่ม ผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดแต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่น อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ โรคอ้วน หรือมีโปรตีนในปัสสาวะ) หรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease; CAD) ก็ควรได้รับการพิจารณาเช่นกัน
ควรใช้ SGLT2 inhibitor ที่มีหลักฐานว่าช่วยลด MACE และภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ด้านไต ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเพื่อลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวหรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง หรือมี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 20 mL/min/1.73 m² และมี UACR มากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อกรัม (มากกว่าหรือเท่ากับ 22.6 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล) เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะหัวใจและไตวาย
GLP-1 receptor agonist ที่มีประโยชน์ทางหัวใจและหลอดเลือดในการลด MACE อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ที่ไม่สามารถทนต่อ SGLT2 inhibitor ได้หรือมีข้อห้ามในการใช้ และควรให้ต่อเนื่องจนกว่าจะถึงจุดที่ควรพิจารณาการปลูกถ่ายไต ยาดังกล่าวยังถูกแนะนำในผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ที่มี eGFR มากกว่า 15 mL/min/1.73 m² เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีผลดีต่อการลดน้ำหนัก ความเสี่ยงทางหัวใจและระดับอัลบูมินในปัสสาวะ
ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วน การควบคุมน้ำหนักผ่านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต การใช้ยา และ/หรือการผ่าตัด ถือเป็นรากฐานสำคัญของการรักษาโรคเบาหวาน การลดมวลไขมันในร่างกายจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการหลั่งอินซูลิน และช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยหลักฐานทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า GLP-1 receptor agonists, SGLT2 inhibitors และ tirzepatide เป็นยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดน้ำหนัก
แนวทางสำหรับยาลดระดับน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน
เป้าหมายของการรักษาและการเลือกยาแต่ละชนิดควรปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว โดยทั่วไป ควรเริ่มใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานในขนาดต่ำและเน้นย้ำถึงความสำคัญของการควบคุมอาหารและกิจกรรมทางกาย การใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานในปริมาณที่เหมาะสมทุกวันสามารถช่วยเพิ่มความสม่ำเสมอในการรักษา ในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานและอยู่ภายใต้ความเครียดทางร่างกาย (เช่น การติดเชื้อ) การใช้อินซูลินในระยะสั้นจะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วขึ้น และเมื่อการรักษาด้วยยาลดระดับน้ำตาลในเลือดแบบรับประทานชนิดเดียวไม่สามารถบรรลุเป้าหมายการรักษาได้ อาจจำเป็นต้องใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน หรือใช้ร่วมกับ basal insulin
โรคที่เกิดระหว่างการรักษา (เช่น การเจ็บป่วยใด ๆ การบาดเจ็บ หรือการผ่าตัด)
ความเครียดทางร่างกายอาจทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแย่ลงและอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นถึงระดับวิกฤติได้ จึงควรตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดบ่อย ๆ รวมถึงตรวจระดับคีโตนในปัสสาวะและในเลือดในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด DKA การปรับการรักษาชั่วคราวมีความจำเป็นในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงวิกฤติ โดยควรให้ของเหลวและแคลอรีในปริมาณที่เหมาะสม และอาจต้องใช้อินซูลินชั่วคราวในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินหรือการรักษาด้วยโภชนาการทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นข้อจำกัดหลักในการพิจารณาเกี่ยวกับการรักษาโรคเบาหวานทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รักษาด้วยอินซูลิน โดยสามารถแบ่งประเภทได้ดังนี้:
- ระดับ 1: ระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 54 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (3.0 มิลลิโมลต่อลิตร) ถึง น้อยกว่า 70 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (3.9 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ระดับ 2: ระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 54 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (3.0 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ระดับ 3: ภาวะรุนแรงที่มีลักษณะของการเปลี่ยนแปลงการรับรู้ตัวหรือการเปลี่ยนแปลงสภาวะทางร่างกายที่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยไม่คำนึงถึงระดับน้ำตาลแรกรับ
การฉีดวัคซีน
โรคติดเชื้อทั่วไปที่สามารถป้องกันได้ เช่น ไข้หวัดใหญ่และโรคปอดอักเสบ มักเกี่ยวข้องกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและความเจ็บป่วยในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปี ส่วนวัคซีนปอดอักเสบชนิดคอนจูเกต (PCV15 หรือ PCV20) ควรฉีดให้แก่ผู้ป่วยอายุ 19–64 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงหรือมีโรคประจำตัวอื่น ๆ ที่ไม่ทราบสถานะการฉีดวัคซีน หรือผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนปอดอักเสบ หากใช้ PCV15 จะต้องฉีดวัคซีนปอดอักเสบชนิดโพลีแซคคาไรด์ (PPSV23) ภายใน 1 ปี สำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปีที่ไม่ทราบสถานะการฉีดวัคซีนหรือยังไม่ได้รับวัคซีนปอดอักเสบ จะต้องฉีดวัคซีน PCV15 หรือ PCV20 ถ้าใช้ PCV15 ต้องฉีด PPSV23 ภายใน 1 ปี ผู้ใหญ่ที่ได้รับวัคซีน PPSV23 เท่านั้นสามารถได้รับ PCV15 หรือ PCV20 ภายใน 1 ปี
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบชนิดบี (Hepatitis B vaccine) มาก่อนอายุ 19–59 ปี ควรพิจารณาให้วัคซีนนี้ในผู้ป่วยเบาหวานอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี และสำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปีสามารถได้รับวัคซีน RSV (respiratory syncytial virus) 1 ครั้ง สำหรับการกระตุ้นวัคซีนบาดทะยัก คอตีบ และไอกรน (Tdap) ควรฉีดให้ผู้ใหญ่ทุกคน ทุก ๆ 10 ปี และแนะนำให้ฉีดวัคซีนงูสวัดในผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี
COVID-19 และเบาหวาน
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอาการป่วยรุนแรงหรือมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีจากการติดเชื้อ COVID-19
กลไกที่สามารถเพิ่มความสามารถในการส่งผลกระทบของ COVID-19 ต่อผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ การขจัดไวรัสที่ลดลง, การทำงานที่ลดลงของ T-cell ความไวต่อการอักเสบที่มากขึ้นและ cytokine storm และการมีโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย
สำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ COVID-19 แบบอาการไม่รุนแรง ควรใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานต่อไป และควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
ปัจจุบัน ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูลินในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 แบบรุนแรง อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ metformin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาการหายใจ ความบกพร่องของไต หรือภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากกรดแลคติค (lactic acidosis) การใช้ยากลุ่ม DPP-4 inhibitors (ยกเว้น alogliptin และ saxagliptin) สามารถพิจารณาใช้ได้ต่อไปได้ เนื่องจากมีความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีช่วงการทำงานของไตที่หลากหลาย
ควรใช้ความระมัดระวังในการให้ยากลุ่ม sulfonylureas และ meglitinides เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้ pioglitazone และยากลุ่ม thiazolidinediones อื่น ๆ อาจไม่เหมาะสมในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะบวมน้ำในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง
SGLT2 inhibitors อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการขาดน้ำและภาวะ DKA จึงควรเน้นย้ำเกี่ยวกับการดูแลเรื่องการดื่มน้ำและปรับขนาดของอินซูลินให้เหมาะสม GLP-1 receptor agonists ควรหยุดใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากการติดเชื้อ COVID-19 เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อที่ปอดจากการสำลัก
การฉีดวัคซีน COVID-19 เป็นสิ่งที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ส่วนการกำหนดขนาดยาและความถี่ในการฉีดจะขึ้นอยู่กับชนิดของวัคซีนที่ใช้
การรักษาด้วยยา
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน
Alpha-glucosidase Inhibitors
ตัวอย่างยา: acarbose, miglitol, voglibose
กลุ่มยานี้มีการใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 แบบการรักษาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ โดยสามารถใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับอินซูลิน และพบว่ามีผลเสริมฤทธิ์กับยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดอื่น ๆ ยากลุ่มนี้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดและ HbA1C ที่สูงปานกลาง
ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการลดอัตราการย่อยของ polysaccharide ในลำไส้เล็กส่วนต้นโดยการยับยั้งเอนไซม์ alpha-glucosidase ซึ่งจำเป็นต่อการปลดปล่อยน้ำตาลจากคาร์โบไฮเดรตที่ซับซ้อน นอกจากนี้ยังช่วยชะลอการดูดซึมของคาร์โบไฮเดรต ลดระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร และระดับอินซูลิน
ดังนั้นยานี้จึงเป็นหนึ่งในยาที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารและมีผลในการลด HbA1C ประมาณร้อยละ 0.7–0.8 เมื่อใช้เดี่ยว1 ซึ่งถือว่ามีประสิทธิภาพน้อยกว่ายากลุ่ม metformin หรือ sulfonylureas และจะต้องใช้ยานี้ในระหว่างมื้ออาหารเนื่องจากอาจทำให้เกิดอาการท้องอืด
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Biguanides
ตัวอย่างยา: metformin Biguanides
เป็นกลุ่มยาที่เป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เนื่องจากมีประสิทธิภาพสูง ราคาถูก มีผลข้างเคียงน้อย รวมถึงมีความเสี่ยงน้อยมากต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และไม่ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวของผู้ป่วย ยากลุ่มนี้ลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยการยับยั้งการผลิตน้ำตาลที่ตับและไม่กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจึงมักไม่ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ยานี้มีผลทั้งในการลด FPG และ PPG และช่วยเพิ่มการใช้น้ำตาลในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ขณะเดียวกันยังลดความอยากอาหารและช่วยในการลดน้ำหนัก ในการรักษาแบบเดี่ยวสามารถให้ผลลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 11 และยังมีผลเสริมฤทธิ์กับยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดอื่น ๆ นอกจากนี้ ยานี้ยังช่วยเพิ่มความไวต่ออินซูลินและลดการใช้อินซูลิน โดยอาจทำให้น้ำหนักลดลงเล็กน้อยหรือน้ำหนักคงที่เมื่อเทียบกับยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดอื่น
สามารถให้ metformin แก่ผู้ป่วยที่มี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 mL/min/1.73 m2 ได้อย่างปลอดภัย แต่ควรตรวจ eGFR ก่อนเริ่มการรักษา สำหรับการลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น metformin สามารถใช้ร่วมกับการรักษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด (ASCVD) ในกรณีที่ต้องการการควบคุมระดับน้ำตาลที่เพิ่มขึ้น หรือในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือความเสียหายที่อวัยวะเป้าหมายที่รุนแรงแต่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง
ในบางการศึกษาพบว่า metformin มีผลดีในการลดความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (เช่น ลดระดับ LDL-C และ TG) นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในการป้องกันโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงผิดปกติ ภาวะน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารผิดปกติ หรือ ผู้ที่มีค่า HbA1C ในช่วงร้อยละ 5.7–6.4 โดยเฉพาะในผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร อายุน้อยกว่า 60 ปี และในผู้หญิงที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก มีหลักฐานที่สำคัญสนับสนุนประสิทธิภาพของการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและการรักษาด้วย metformin ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงผิดปกติ
อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาตรวจวัดระดับวิตามิน B12 ในผู้ป่วยที่ใช้ metformin รักษาในระยะยาว เนื่องจากอาจเกิดภาวะขาดวิตามิน B12 โดยเฉพาะในผู้ที่มีภาวะโลหิตจางหรือมีอาการเส้นประสาทส่วนปลาย
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus
Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors
ตัวอย่างยา: alogliptin, evogliptin, gemigliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, teneligliptin, trelagliptin, vildagliptin
กลุ่มยานี้ใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับ metformin, sulfonylurea หรือ thiazolidinedione สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพื่อเสริมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ร่วมกับอินซูลิน ควรลดขนาดยาอินซูลิน หรือ sulfonylurea เพื่อลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ยาเหล่านี้มีกลไกการออกฤทธิ์ผ่านการลดอัตราการทำลายของ incretin ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ถูกหลั่งในลำไส้ตลอดทั้งวันและมีระดับที่เพิ่มสูงขึ้นมากหลังจากการรับประทานอาหาร incretins จะกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากเบตาเซลล์ของตับอ่อนและลดการหลั่ง glucagon จาก alpha cell ของตับอ่อน ซึ่งส่งผลดีต่อทั้ง FPG และน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร
ประสิทธิภาพในการลดน้ำตาลในเลือดจะอยู่ในระดับกลาง และสามารถลดระดับ HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.5–0.8 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1
ไม่แนะนำให้ใช้ DPP-4 inhibitors ร่วมกับ GLP-1 receptor agonists เนื่องจากไม่ได้เพิ่มประโยชน์ในการลดระดับน้ำตาลในเลือดเกินกว่าที่ได้รับจากการใช้ GLP-1 receptor agonist เพียงชนิดเดียว จากการศึกษา VERIFY พบว่า การใช้ metformin และ vildagliptin ร่วมกันตั้งแต่แรก ทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทำได้ช้ากว่าการใช้ metformin เพียงตัวเดียวหรือการเพิ่ม vildagliptin เข้าไปทีหลัง
ในการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่กับผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ พบว่า alogliptin และ saxagliptin อาจเพิ่มความเสี่ยงจากการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจหรือโรคไต ส่วนการศึกษาการประเมินผลทางคลินิกของ sitagliptin (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin; TECOS) พบว่า sitagliptin ไม่เพิ่มความเสี่ยงจากการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อดีของ DPP-4 Inhibitors:
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists
ตัวอย่างยา: albiglutide2, dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide
GLP-1 receptor agonist (GLP-1 RA) มีการทำงานคล้ายกับ GLP-1 ในร่างกาย แต่ทนต่อการทำลายของเอนไซม์ DPP-4 ซึ่งทำให้มีการออกฤทธิ์ที่ยาวนานขึ้น ยาจะช่วยเพิ่มการหลั่งอินซูลินเมื่อความเข้มข้นของกลูโคสสูงขึ้น ทำให้ระบบทางเดินอาหารทำงานช้าลง ป้องกันการเพิ่มขึ้นของกลูคากอนในพลาสมาหลังมื้ออาหาร และทำให้รู้สึกอิ่ม ซึ่งนำไปสู่การลดการบริโภคแคลอรีและทำให้น้ำหนักตัวของผู้ป่วยลดลงในที่สุด
GLP-1 receptor agonist มีประสิทธิภาพในการลดน้ำตาลในเลือดสูงถึงสูงมาก ซึ่งสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.5–1.4 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว ส่วนความสามารถในการลดน้ำตาลในเลือดโดยเฉพาะน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารหรือน้ำตาลหลังอาหารนั้นขึ้นอยู่กับชนิดของยา (ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นหรือยาว)1
ข้อบ่งใช้ GLP-1 RA:
ประโยชน์เพิ่มเติมจากการใช้ GLP-1 receptor agonist:
อาจพิจารณาใช้ liraglutide เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วนซึ่งไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้แม้จะใช้ metformin หรือ thiazolidinedione แล้ว นอกจากนี้ยังควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุมได้ไม่ดีและมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (atherosclerotic cardiovascular disease) เนื่องจากมีหลักฐานว่า liraglutide ช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ทางการแพทย์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การหัวใจวาย การตีบของหลอดเลือดสมอง หรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ
Exenatide แบบ immediate-release ต้องรับประทานภายใน 60 นาที ก่อนมื้ออาหารเช้าและเย็น ในขณะที่ exenatide แบบออกฤทธิ์เนิ่น (extended-release) สามารถรับประทานได้ตลอดวัน ไม่จำเป็นต้องคำนึงถึงมื้ออาหาร ไม่แนะนำให้ใช้ exenatide ในผู้ป่วยที่มีโรคไตระยะสุดท้ายหรือภาวะไตเสียหายรุนแรง
Dulaglutide มีประโยชน์ในการใช้เป็นการรักษาร่วมในผู้ป่วยที่ยังควบคุมเบาหวานไม่ได้ในการรักษาด้วยยารับประทานเพียงอย่างเดียว
Semaglutide เป็น GLP-1 receptor agonist ชนิดที่มีรูปแบบการบริหารยาทั้งชนิดรับประทาน (oral) และการฉีดใต้ผิวหนัง (subcutaneous; SC) สามารถใช้เป็นยาทางเลือกแรกชนิดยาเดี่ยวได้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ metformin หรือมีข้อห้าม นอกจากนี้ยังสามารถใช้ร่วมกับการรักษาอื่น ๆ สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ อยู่แล้ว
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus. 2Albiglutide is currently not available in the market.
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น GLP-1 receptor และ GIP receptor (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide)
ตัวอย่างยา: tirzepatide
Tirzepatide เป็นยาฉีดใต้ผิวหนังที่บริหารยาเพียงหนึ่งครั้งต่อสัปดาห์ ยานี้มีฤทธิ์กระตุ้นทั้ง GLP-1 receptor และ GIP receptor เพื่อเพิ่มการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ใหญ่ที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย โดยมีประสิทธิภาพสูงในการลดน้ำตาลในเลือดและการลดน้ำหนัก
ในการทดลองทางคลินิกที่เปรียบเทียบ tirzepatide กับยารักษาโรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับขนาดยาสูงสุดที่แนะนำ 15 มก. ลด HbA1C ได้มากกว่า semaglutide ร้อยละ 0.5, ลด HbA1C ได้มากกว่า insulin degludec ร้อยละ 0.9 และลด HbA1C มากกว่า insulin glargine ร้อยละ 1
ผลจากการทดลองระยะที่ 3 (SURMOUNT-2) แสดงให้เห็นการลดน้ำหนักที่มากกว่ายาหลอกร้อยละ 9.6 และ 11.6 และการลด HbA1C ซึ่งมากกว่ายาหลอกที่ร้อยละ 1.55 และ ร้อยละ 1.57 หลังจากการศึกษาในระยะเวลา 72 สัปดาห์ด้วยขนาดยาที่ 10 มก. และ 15 มก. ตามลำดับ
Meglitinides/Non-Sulfonylurea Insulin Secretagogues
ตัวอย่างยา: mitiglinide, nateglinide, repaglinide
ยากลุ่มนี้กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน โดยออกฤทธิ์สั้นในบริเวณที่แตกต่างจาก sulfonylurea receptor และกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน มีประโยชน์ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร และสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.7–1.5 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1
อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้ต้องมีการบริหารยาที่ค่อนข้างบ่อยเนื่องจากมีครึ่งชีวิตที่สั้นเมื่อเทียบกับ sulfonylurea และดูดซึมได้เร็วจากระบบทางเดินอาหาร โดยระดับยาจะสูงสุดภายใน 1 ชั่วโมงหลังการใช้ยาและจะถูกขับออกจากร่างกายใน 4–6 ชั่วโมง
สามารถใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ metformin, thiazolidinediones หรือ alpha-glucosidase inhibitors ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ repaglinide ร่วมกับ gemfibrozil เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ควรรับประทานยาภายใน 10–15 นาทีก่อนมื้ออาหารหลัก ยากลุ่มนี้อาจทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นคล้ายกับ sulfonylurea แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่น้อยกว่า
Sodium-Glucose Linked Transporter/Co-transporter 2 (SGLT2) Inhibitors
ตัวอย่างยา: bexagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, luseogliflozin
ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ลดการดูดซึมกลูโคสในท่อไต ส่งผลให้มีการขับกลูโคสออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น ยากลุ่มนี้ใช้ในการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 โดยสามารถใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับ metformin หรือเป็นการรักษาทางเลือกที่สอง และในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลว ยากลุ่มนี้คือยารักษาโรคเบาหวานที่แนะนำในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินและอ้วนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหัวใจและหลอดเลือด
ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลในเลือดปานกลาง โดยสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.4–0.8 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว SGLT2 inhibitors (เช่น canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, และ sotagliflozin) มีประโยชน์ในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด และได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดภาวะหัวใจล้มเหลวและการดำเนินของโรคไตเรื้อรังในการทดลองผลทางคลินิกที่ศึกษาผลกระทบทางหัวใจและหลอดเลือด
ในการศึกษาของ Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการรักษาด้วย canagliflozin มีอัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญน้อยกว่าและมีความเสี่ยงในการเข้าโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
ในการศึกษาผลการทดลองทางคลินิกของ Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients - Remove Excess Glucose (EMPA-REG) พบว่า ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับ empagliflozin ร่วมกับการดูแลมาตรฐานมีอัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญน้อยกว่าและอัตราการตายจากทุกสาเหตุและการเข้าโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวน้อยกว่า (เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก) ดังนั้น SGLT2 inhibitors จึงแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหลอดเลือดหัวใจเพื่อลดความเสี่ยงของการเสียชีวิต
จากการศึกษาผลกระทบของ Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events - Thrombolysis in Myocardial Infarction (DECLARE-TIMI 58) พบว่า ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และรับประทาน dapagliflozin มีอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเข้าโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวน้อยกว่า ในการทดลองนี้ ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดได้รับการสุ่มให้รับ dapagliflozin หรือยาหลอกและผลการศึกษาพบว่าอัตราการเกิด MACE ระหว่างสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ ผลการศึกษายังพบการลดความเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลวและผลลัพธ์ทางไตในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเบาหวานชนิดที่ 2 ประโยชน์อื่น ๆ ของ SGLT2 inhibitors ได้แก่ การลดระดับน้ำตาลในเลือดตอนเช้าและหลังมื้ออาหาร 2 ชั่วโมง, ลดน้ำหนัก, ลดความดันโลหิต และเพิ่มระดับ HDL
SGLT2 inhibitors มีความเชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของ LDL-C นอกจากนี้ พบว่า canagliflozin อาจมีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยที่ใช้ canagliflozin และ bexagliflozin มีความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นสำหรับ lower limb amputation (โดยเฉพาะที่นิ้วเท้า)
Bexagliflozin เพิ่งได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 การศึกษาพบว่า bexagliflozin ลด HbA1C ได้อย่างมีนัยสำคัญและถือว่าไม่ด้อยกว่า glimepiride และ sitagliptin แต่ไม่ได้มีประสิทธิภาพที่ดีกว่ายาหลอกในการลด MACE
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Sulfonylureas or Insulin Secretagogues
ตัวอย่างยา: รุ่นที่ 1: chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide; รุ่นที่ 2: glibenclamide, gliquidone, gliclazide, glimepiride, glipizide
Sulfonylurea เป็นทางเลือกที่สองในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนหรือมีข้อห้ามในการใช้ metformin ยากลุ่มนี้เป็นหนึ่งในกลุ่มยาที่มีผลหลักต่อการควบคุม FPG ซัลโฟนิลยูเรียลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ถึงร้อยละ 25 โดยการเพิ่มการหลั่งอินซูลินจากเบตาเซลล์ของตับอ่อน ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.4–1.3 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1
สามารถปรับเพิ่มขนาดยาทุก ๆ 1–2 สัปดาห์จนกว่าจะได้รับผลการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่น่าพึงพอใจหรือถึงขนาดยาสูงสุดแล้ว ซัลโฟนิลยูเรียแต่ละชนิดมีประสิทธิภาพที่คล้ายกันในการควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ซัลโฟนิลยูเรีย 2 ชนิดร่วมกัน แต่สามารถใช้ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวานชนิดอื่นหรือใช้ร่วมกับอินซูลินเพื่อเพิ่มระดับการควบคุมน้ำตาลในเลือดได้
ซัลโฟนิลยูเรียอาจเพิ่มความอยากอาหารและนำไปสู่การเพิ่มน้ำหนักตัวได้ นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องจากยามีกลไกกระตุ้นการหลั่งอินซูลินที่ไม่ขึ้นกับระดับน้ำตาลในเลือด ความเสี่ยงดังกล่าวนี้จะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่องและโรคตับแข็ง รวมถึงในผู้สูงอายุ
Glibenclamide เป็นยาที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้มากที่สุดเมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ ในกลุ่มซัลโฟนิลยูเรีย และไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี glipizide, glimepiride และ gliclazide อาจมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่น้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ ในกลุ่มซัลโฟนิลยูเรีย
ควรรับประทานยากลุ่มนี้ก่อนมื้ออาหาร 30 นาที โดยที่ glimepiride และ gliclazide สามารถกินได้ก่อนมื้ออาหารโดยตรง
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
ไธอะโซลิดีนไดโอน (Thiazolidinediones)
ตัวอย่างยา: pioglitazone
ยานี้ออกฤทธิ์เป็นตัวกระตุ้นตัวรับโปรตีน PPAR-γ (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-gamma), จึงช่วยเพิ่มความไวของอินซูลินในกล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อไขมัน และตับ จึงเป็นหนึ่งในยาที่มีผลหลักต่อการควบคุม FPG ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพสูงในการลดระดับน้ำตาลในเลือด โดยส่งผลลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.5–0.9 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1 Thiazolidinedione ช่วยเพิ่มระดับ HDL-C ลดความดันโลหิต ลด inflammatory marker ลดไขมันในตับ ลดการหนาของหลอดเลือดคอและหลอดเลือดหัวใจ และป้องกันการเกิดการตีบซ้ำหลังการผ่าตัดขยายหลอดเลือดหัวใจแบบผ่านผิวหนัง (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) โดยการควบคุมระดับน้ำตาลจะดีขึ้นหลังเริ่มใช้ยาไปแล้ว 6 สัปดาห์ และอาจเห็นผลสูงสุดได้ในระยะเวลา 6 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา
Thiazolidinedione อาจเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมกับโรคหลอดเลือดแข็งตัว (ASCVD) pioglitazone อาจใช้เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคหลอดเลือดแข็งตัวโดยที่ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ในกรณีต้องการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มเติม pioglitazone ยังสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและมีสัญญาณของภาวะดื้ออินซูลินและภาวะก่อนเป็นเบาหวานเพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจวาย อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก การบวมน้ำ และการเกิดกระดูกหัก ซึ่งอาจมีผลต่อการตัดสินใจในการใช้ยา ควรใช้ยาในขนาดที่ต่ำลงและใช้ร่วมกับยารักษาเบาหวานชนิดอื่นที่ช่วยลดน้ำหนักและขับโซเดียมเพื่อลดการเพิ่มของน้ำหนักและอาการบวมน้ำ
Thiazolidinedione อาจทำให้เกิดการกักเก็บของเหลวซึ่งอาจนำไปสู่ความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยรายใหม่หรือทำให้ผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจล้มเหลวอยู่เดิมมีอาการที่แย่ลง ดังนั้นจึงห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะหัวใจล้มเหลว นอกจากนี้ ควรใช้ยานี้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินร่วมด้วยเนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลว อีกทั้งยังอาจทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นหรือกระดูกหัก โดยเฉพาะในขากรรไกรหรือขาส่วนล่าง อย่างไรก็ตาม หากเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหล่านี้ขึ้น อาจไม่จำเป็นต้องหยุดใช้ยา แต่ควรพิจารณาปรับลดขนาดยาและให้การรักษาร่วมกับยาต้านเบาหวานชนิดอื่นที่มีผลช่วยลดน้ำหนักและการขับโซเดียมเพื่อลดการเพิ่มน้ำหนักและอาการบวมน้ำ
ในปี ค.ศ. 2015 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (US FDA) สรุปว่า การใช้ rosiglitazone เป็นยาเดี่ยวไม่แสดงความเสี่ยงเพิ่มเติมด้านโรคหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเทียบกับการใช้ metformin ร่วมกับ sulfonylurea ในรายงานการศึกษาผลของการทดลอง RECORD ดังนั้น ข้อจำกัดในการสั่งจ่ายและการจำหน่ายยานี้จึงได้รับการยกเลิก นอกจากนี้ US FDA ยังได้ลบยานี้ออกจากระบบการเฝ้าระวังและการจัดการความเสี่ยง (Risk Evaluation and Mitigation Strategy - REMS) เนื่องจากมีความชัดเจนมากขึ้นว่า การใช้ rosiglitazone ให้ประโยชน์ในการรักษามากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
ยารักษาโรคเบาหวานกลุ่มอื่น ๆ
อะไมลินอนาล็อก (Amylin Analogue)
ตัวอย่างยา: pramlintide
Pramlintide ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
Pramlintide เป็น synthetic analogue ของ human amylin ที่ช่วยชะลอการย่อยอาหารโดยไม่ส่งผลกระทบต่อการดูดซึมสารอาหารโดยรวม ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนกลูคากอนจากตับอ่อน และเพิ่มความรู้สึกอิ่ม ซึ่งทำให้การบริโภคแคลอรีลดลง เป็นยาที่ช่วยลดน้ำหนักและลดปริมาณอินซูลินที่ต้องการใช้ในการรักษา ใช้เป็นการรักษาร่วมในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ที่ใช้ยาฉีดอินซูลินก่อนมื้ออาหารหรือผู้ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมายแม้จะใช้การรักษาด้วยอินซูลินที่เหมาะสมแล้วก็ตาม ยานี้มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่มีความประสงค์ที่จะเพิ่มการใช้ยารูปแบบฉีด 2–4 ครั้งต่อวันและสามารถตรวจระดับน้ำตาลในเลือดบ่อยขึ้นได้
Pramlintide อาจใช้ร่วมกับการรักษาด้วย prandial insulin ซึ่งช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังมื้ออาหาร, HbA1C และน้ำหนัก โดยสามารถลด HbA1C ได้ร้อยละ 0.4 และน้ำหนักลดลง 1 กิโลกรัมหลังจาก 6 เดือน และยังสามารถลดปริมาณการใช้อินซูลินลงได้ร้อยละ 50 ไม่ว่าจะเป็นอินซูลินก่อนมื้ออาหาร อินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็ว หรืออินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น ยานี้สามารถใช้ร่วมกับ sulfonylurea และ/หรือ metformin ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ ควรใช้ยาในทันทีหลังมื้ออาหารหลักแต่ละมื้อ
Pramlintide ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษาด้วยอินซูลินและไม่ปฏิบัติตามการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (self-monitoring of blood glucose; SMBG) ตามที่แพทย์สั่ง ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีค่า HbA1C มากกว่าร้อยละ 9 มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำ ๆ ที่ต้องการความช่วยเหลือในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา ผู้ป่วยที่ไม่สามารถประเมินอาการเมื่อเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระเพาะอาหารอ่อนแรง (Gastroparesis) หรือผู้ที่ต้องใช้ยาที่กระตุ้นการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารหรือยาที่ลดการดูดซึมสารอาหารในลำไส้
โบรโมคริปทีน (Bromocriptine)
โบรโมคริปทีนเป็นตัวกระตุ้นตัวรับโดปามีนที่ช่วยปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดปานกลางเมื่อใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย โดยยานี้สามารถใช้ในสถานการณ์เฉพาะและไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและยังเกี่ยวข้องกับการลดอัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหลอดเลือดหัวใจ ผลข้างเคียงที่อาจพบ คือ ความดันตกขณะเปลี่ยนอิริยาบถและคลื่นไส้ โดยห้ามใช้ยานี้ร่วมกับยาต้านจิตประสาท
Colesevelam
Colesevelam เป็นตัวจับกรดน้ำดีที่ช่วยปรับปรุงระดับน้ำตาลในเลือดเมื่อใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย ยานี้สามารถใช้ในสถานการณ์เฉพาะและไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและยังช่วยลดระดับ LDL-C
ผลข้างเคียงอาจรวมถึงการระคายเคืองระบบทางเดินอาหารและการเพิ่มระดับไตรกลีเซอไรด์ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง
Teplizumab
Teplizumab เป็น monoclonal antibody ที่จับกับ CD3 บน T-cell ซึ่งเพิ่มสัดส่วนของ T-cell ตัวควบคุมและ exhausted CD8+ T-cell ในระบบไหลเวียนโลหิต ยานี้ได้รับการอนุมัติใหม่ให้ใช้เพื่อชะลอการเริ่มต้นของเบาหวานชนิดที่ 1 ระยะที่ 3 ในผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุ ≥8 ปีที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ในระยะที่ 2
Diabetes Mellitus_Management
อินซูลิน
อินซูลินออกฤทธิ์ผ่านการกระตุ้นตัวรับอินซูลินที่สามารถควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้อย่างรวดเร็วผ่านการเพิ่มการกำจัดกลูโคส ลดการผลิตกลูโคสในตับ และยับยั้งการเกิดคีโตนอินซูลิน โดยมีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลในเลือดตั้งแต่ระดับสูงถึงสูงมาก การรักษาด้วยอินซูลินจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และสามารถพิจารณาใช้อินซูลินได้เช่นกันในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อยารักษาโรคเบาหวานอื่น ๆ ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตามเป้าหมายได้ หรือเมื่อผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก
นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาใช้อินซูลินเป็นการรักษาเริ่มต้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยและมีอาการที่สัมพันธ์กับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย ผู้ป่วยที่มีระดับ HbA1C ที่มากกว่าร้อยละ 10 หรือ FPG มากกว่า 13 มิลลิโมลต่อลิตร หรือผู้ป่วยที่ต้องการเริ่มการรักษาด้วยอินซูลิน โดยสามารถจำแนกชนิดของอินซูลินตามลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ที่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร โดย prandial insulin ออกฤทธิ์เร็วหรือมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้นเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหาร ดังนั้น ควรฉีด insulin ชนิดนี้ก่อนมื้ออาหาร ส่วน basal insulin มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ที่ปานกลางหรือยาว ซึ่งเหมาะกับการควบคุมระดับน้ำตาลระหว่างมื้ออาหารและเวลากลางคืน นอกจากนี้ยังมีอินซูลินแบบผสมซึ่งมีทั้งอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นหรือออกฤทธิ์สั้นมาก (ultra rapid acting insulin) ร่วมกับอินซูลินที่มีระยะเวลาออกฤทธิ์ปานกลางหรือยาวในหนึ่งผลิตภัณฑ์ ซึ่งเรียกว่า biphasic insulin จึงทำให้มีฤทธิ์ครอบคลุมทั้งระดับน้ำตาลหลังอาหารและความต้องการอินซูลินตลอดทั้งวัน
ยาฉีดอินซูลินอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว นอกจากนี้ อินซูลินชนิดสังเคราะห์มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำน้อยกว่าอินซูลินที่พัฒนามาจากอินซูลินในมนุษย์ สามารถพิจารณาใช้อินซูลินระยะสั้น ๆ ในกรณีที่มีอาการป่วยฉุกเฉิน การผ่าตัด ความเครียดทางร่างกาย สถานการณ์ฉุกเฉิน หรือภาวะเมแทบอลิซึมที่รุนแรง (เช่น ภาวะ ketoacidosis จากเบาหวานหรือภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน ภาวะความเครียดสูง)
แบบแผนการใช้อินซูลินที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ประกอบด้วยการฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาววันละหนึ่งครั้ง (หรืออินซูลินมนุษย์ชนิดออกฤทธิ์ปานกลางสองครั้งต่อวัน) และการฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วหรืออินซูลินมนุษย์ชนิดออกฤทธิ์สั้นก่อนมื้ออาหาร สามารถให้ผ่านอุปกรณ์ปั๊มอินซูลิน ปากกาฉีดอินซูลิน หรือเข็มฉีดยา โดยอาจฉีดเข้าที่บริเวณผนังท้อง ต้นขา หรือแขนด้านบน การใช้ปั๊มอินซูลินแบบต่อเนื่องสามารถให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ยืดหยุ่นและเป็นธรรมชาติมากขึ้น ขณะเดียวกันก็ช่วยลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อาจเริ่มต้นด้วย basal insulin ตามด้วยการใช้แบบ basal plus หรือ basal-bolus insulin และอาจใช้อินซูลินหลังมื้ออาหารหรืออินซูลินผสมเมื่อ FPG บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้แต่ยังไม่บรรลุเป้าหมาย HbA1C
อินซูลินสามารถใช้ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทาน (metformin, sulfonylurea, glinides, DPP-4 inhibitors และ thiazolidinedione) อย่างไรก็ตาม การใช้ร่วมกับ sulfonylurea หรือ glinides จะเพิ่มความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้ร่วมกับ thiazolidinediones อาจทำให้น้ำหนักเพิ่ม มีภาวะบวมน้ำ และอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วย basal insulin ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทาน สามารถเพิ่มความเข้มข้นของการรักษาด้วย GLP-1 receptor agonists, SGLT2 inhibitors หรือ prandial insulin
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวหรือ basal insulin
ตัวอย่างยา: insulin degludec, insulin detemir, insulin glargine, insulin glargine U-100 และ U-300
อินซูลินเหล่านี้เป็นตัวเลือกการรักษาที่แนะนำเมื่อเริ่มใช้การรักษาด้วยอินซูลิน อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวควรเป็นตัวเลือกแรกในการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพื่อเป้าหมายการควบคุม FPG ซึ่งเป็นตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพในการควบคุม FPG ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี และอินซูลินชนิดนี้มักได้รับการเลือกใช้มากกว่าอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวปานกลาง (NPH) เพราะไม่มีการเพิ่มขึ้นของระดับยาแบบพีคที่เด่นชัด มีฤทธิ์ที่ยาวนานถึง 24 ชั่วโมง ทำให้เกิดการเพิ่มของน้ำหนักตัวน้อยกว่า และมีความแปรปรวนระหว่างวันต่ำ จึงมักไม่ทำให้เกิดอาการจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงกลางคืน
Basal insulin ช่วยยับยั้งการผลิตกลูโคสในตับและยับยั้งการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในระหว่างมื้ออาหารและเวลากลางคืน อินซูลินเดกลูเดคและอินซูลินกลาร์จีน U-300 มีความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงน้อยกว่ากับอินซูลินกลาร์จีน U-100 ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานมายาวนานและมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวปานกลาง
ตัวอย่างยา: insulin protamine (Neutral Protamine Hagedorn; NPH)
อินซูลิน NPH อาจถูกพิจารณาใช้ในการรักษาต่อไปหากผู้ป่วยสามารถคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายโดยไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือการแปรปรวนของระดับน้ำตาลที่ไม่ยอมรับได้ มักเลือกใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์ แม้ว่าการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มได้แสดงให้เห็นว่า insulin detemir ไม่ด้อยกว่า NPH ในประสิทธิภาพและความปลอดภัย
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วหรือออกฤทธิ์สั้น
ตัวอย่างยา: อินซูลินมนุษย์ปกติ, อินซูลินอนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว (อินซูลินแอสพาร์ต, อินซูลินกลูลิซีน, อินซูลินลิสโปร)
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วหรือออกฤทธิ์สั้นควรพิจารณาใช้สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังมื้ออาหาร อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วมักต้องใช้ร่วมกับ basal insulin
อาจพิจารณาเลือกใช้อินซูลินอนาล็อกมากกว่าอินซูลินที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์ เนื่องจากอินซูลินที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์มีการดูดซึมที่ไม่คงที่ ซึ่งทำให้ระดับยาขึ้นสูงสุดในเวลาที่ไม่ค่อยแน่นอน (2–4 ชั่วโมง) ส่งผลให้ไม่สามารถคาดการณ์ฤทธิ์ในการลดน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารได้ดีนัก มีฤทธิ์นาน 6–8 ชั่วโมง และอาจเกิดภาวะ delayed hypoglycemia อินซูลินที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์มีการดูดซึมช้าและออกฤทธิ์ช้า ซึ่งไม่สอดคล้องกับการปล่อยอินซูลินปกติจากร่างกายหลังการรับประทานอาหาร จึงต้องฉีดล่วงหน้าก่อนมื้ออาหารอย่างน้อย 30 นาที
อินซูลินผสม
ตัวอย่างยา: 70% NPH/30% regular, 70% Insulin aspart protamine/30% Insulin aspart, 50% Insulin aspart protamine/50% Insulin aspart, 75% Insulin lispro protamine/25% Insulin lispro, 50% Insulin lispro protamine/50% Insulin lispro, Insulin degludec 70%/Insulin aspart 30%
อินซูลินผสมประกอบด้วยส่วนผสมของการควบคุมกลูโคสทั้งหลังอาหารและการปล่อยระหว่างมื้ออาหาร ซึ่งไม่มีความยืดหยุ่นในปริมาณที่สามารถใช้ได้และอาจทำให้การบรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดมีข้อจำกัดหากไม่ได้รับการฉีดบ่อยขึ้นหรือในขนาดที่สูงขึ้น ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว
อินซูลินผสมแบบอนาล็อกได้รับการเลือกใช้มากกว่าอินซูลินผสมที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์ เนื่องจากมี onset ที่เร็วกว่า การควบคุมระดับน้ำตาลหลังอาหารที่แน่นอนและมีความแปรปรวนในการทำงานต่ำ อินซูลินเดกลูเดค 70%/อินซูลินแอสพาร์ต 30% เป็นสูตรผสมที่สามารถละลายได้ซึ่งทำให้ทั้งสองโมเลกุลสามารถอยู่ร่วมกันโดยไม่กระทบต่อคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของอินซูลินแอสพาร์ตที่ออกฤทธิ์เร็วและอินซูลินเดกลูเดคที่ออกฤทธิ์ยาว
อินซูลินเข้มข้น
อินซูลินกลาร์จีน U-300 และอินซูลินเดกลูเดค U-100 และ U-200 มีลักษณะเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ที่ยาวนานและเสถียรกว่าอินซูลินกลาร์จีน U-100 และอินซูลินเดเทเมียร์ สำหรับ U-300 และ U-200 มีความเข้มข้นของอินซูลินที่สูงขึ้นต่อหนึ่งหน่วยของปริมาตรที่ฉีด โดยอินซูลิน U-500 มีความเข้มข้น 5 เท่าของอินซูลิน U-100 และมีระยะเวลาเริ่มต้นออกฤทธิ์ช้าและระยะเวลาออกฤทธิ์ยาวนาน ซึ่งมีคุณสมบัติทั้งในการควบคุมหลังอาหารและการควบคุมระดับน้ำตาลเบื้องต้น นอกจากนี้ ยังมีอินซูลิน U-200 ชนิดออกฤทธิ์เร็วให้เลือกใช้ในเวชปฏิบัติแล้วเช่นกัน
สูตรผสมของอินซูลินเหล่านี้สามารถช่วยทำให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือในการรักษาดีขึ้น เพิ่มความสะดวกสบายสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะดื้ออินซูลินที่ต้องการขนาดยาสูงขึ้น นอกจากนี้ยังมี prefilled pen ที่มีและไม่มี vials ให้เลือกใช้ เพื่อลดความเสี่ยงจากความผิดพลาดในการปรับขนาดอินซูลิน
Diabetes Mellitus_Management 2
อินซูลินชนิดสูดเข้าทางปาก
อินซูลินชนิดนี้ใช้สำหรับการควบคุมระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารโดยมีช่วงขนาดยาที่จำกัด โดยจำเป็นต้องตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) ก่อนและหลังเริ่มการรักษาด้วยอินซูลินชนิดสูดเข้าทางปาก เนื่องจากอาจทำให้ปริมาตรการหายใจออกสูงสุดใน 1 วินาที (forced expiratory volume in 1 second; FEV1) ลดลง ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคปอดเรื้อรัง ผู้ที่สูบบุหรี่ หรือผู้ที่เพิ่งหยุดสูบบุหรี่
อินซูลินและอนาล็อก (การผสมยาระยะยาวและระยะสั้น)
การศึกษาพบว่าการผสมผสานระหว่าง basal insulin และตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 ช่วยลดการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการสูญเสียน้ำหนัก อย่างไรก็ตาม ยาสูตรนี้มีต้นทุนที่สูงกว่าและผู้ป่วยมักทนต่อผลข้างเคียงของยาได้น้อยกว่า ยาผสมที่ใช้ครั้งเดียวต่อวันที่ประกอบด้วย basal insulin และตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 ที่มีอยู่ ได้แก่ อินซูลินกลาร์จีนร่วมกับ lixisenatide และอินซูลินเดกลูเดคร่วมกับ liraglutide
Alpha-glucosidase Inhibitors
ตัวอย่างยา: acarbose, miglitol, voglibose
กลุ่มยานี้มีการใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 แบบการรักษาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ โดยสามารถใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับอินซูลิน และพบว่ามีผลเสริมฤทธิ์กับยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดอื่น ๆ ยากลุ่มนี้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดและ HbA1C ที่สูงปานกลาง
ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการลดอัตราการย่อยของ polysaccharide ในลำไส้เล็กส่วนต้นโดยการยับยั้งเอนไซม์ alpha-glucosidase ซึ่งจำเป็นต่อการปลดปล่อยน้ำตาลจากคาร์โบไฮเดรตที่ซับซ้อน นอกจากนี้ยังช่วยชะลอการดูดซึมของคาร์โบไฮเดรต ลดระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร และระดับอินซูลิน
ดังนั้นยานี้จึงเป็นหนึ่งในยาที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารและมีผลในการลด HbA1C ประมาณร้อยละ 0.7–0.8 เมื่อใช้เดี่ยว1 ซึ่งถือว่ามีประสิทธิภาพน้อยกว่ายากลุ่ม metformin หรือ sulfonylureas และจะต้องใช้ยานี้ในระหว่างมื้ออาหารเนื่องจากอาจทำให้เกิดอาการท้องอืด
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Biguanides
ตัวอย่างยา: metformin Biguanides
เป็นกลุ่มยาที่เป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เนื่องจากมีประสิทธิภาพสูง ราคาถูก มีผลข้างเคียงน้อย รวมถึงมีความเสี่ยงน้อยมากต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และไม่ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวของผู้ป่วย ยากลุ่มนี้ลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยการยับยั้งการผลิตน้ำตาลที่ตับและไม่กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจึงมักไม่ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ยานี้มีผลทั้งในการลด FPG และ PPG และช่วยเพิ่มการใช้น้ำตาลในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ขณะเดียวกันยังลดความอยากอาหารและช่วยในการลดน้ำหนัก ในการรักษาแบบเดี่ยวสามารถให้ผลลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 11 และยังมีผลเสริมฤทธิ์กับยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดอื่น ๆ นอกจากนี้ ยานี้ยังช่วยเพิ่มความไวต่ออินซูลินและลดการใช้อินซูลิน โดยอาจทำให้น้ำหนักลดลงเล็กน้อยหรือน้ำหนักคงที่เมื่อเทียบกับยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดอื่น
สามารถให้ metformin แก่ผู้ป่วยที่มี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 mL/min/1.73 m2 ได้อย่างปลอดภัย แต่ควรตรวจ eGFR ก่อนเริ่มการรักษา สำหรับการลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น metformin สามารถใช้ร่วมกับการรักษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด (ASCVD) ในกรณีที่ต้องการการควบคุมระดับน้ำตาลที่เพิ่มขึ้น หรือในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือความเสียหายที่อวัยวะเป้าหมายที่รุนแรงแต่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง
ในบางการศึกษาพบว่า metformin มีผลดีในการลดความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (เช่น ลดระดับ LDL-C และ TG) นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในการป้องกันโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงผิดปกติ ภาวะน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารผิดปกติ หรือ ผู้ที่มีค่า HbA1C ในช่วงร้อยละ 5.7–6.4 โดยเฉพาะในผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร อายุน้อยกว่า 60 ปี และในผู้หญิงที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก มีหลักฐานที่สำคัญสนับสนุนประสิทธิภาพของการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและการรักษาด้วย metformin ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงผิดปกติ
อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาตรวจวัดระดับวิตามิน B12 ในผู้ป่วยที่ใช้ metformin รักษาในระยะยาว เนื่องจากอาจเกิดภาวะขาดวิตามิน B12 โดยเฉพาะในผู้ที่มีภาวะโลหิตจางหรือมีอาการเส้นประสาทส่วนปลาย
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus
Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors
ตัวอย่างยา: alogliptin, evogliptin, gemigliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, teneligliptin, trelagliptin, vildagliptin
กลุ่มยานี้ใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับ metformin, sulfonylurea หรือ thiazolidinedione สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพื่อเสริมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ร่วมกับอินซูลิน ควรลดขนาดยาอินซูลิน หรือ sulfonylurea เพื่อลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ยาเหล่านี้มีกลไกการออกฤทธิ์ผ่านการลดอัตราการทำลายของ incretin ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ถูกหลั่งในลำไส้ตลอดทั้งวันและมีระดับที่เพิ่มสูงขึ้นมากหลังจากการรับประทานอาหาร incretins จะกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากเบตาเซลล์ของตับอ่อนและลดการหลั่ง glucagon จาก alpha cell ของตับอ่อน ซึ่งส่งผลดีต่อทั้ง FPG และน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร
ประสิทธิภาพในการลดน้ำตาลในเลือดจะอยู่ในระดับกลาง และสามารถลดระดับ HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.5–0.8 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1
ไม่แนะนำให้ใช้ DPP-4 inhibitors ร่วมกับ GLP-1 receptor agonists เนื่องจากไม่ได้เพิ่มประโยชน์ในการลดระดับน้ำตาลในเลือดเกินกว่าที่ได้รับจากการใช้ GLP-1 receptor agonist เพียงชนิดเดียว จากการศึกษา VERIFY พบว่า การใช้ metformin และ vildagliptin ร่วมกันตั้งแต่แรก ทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทำได้ช้ากว่าการใช้ metformin เพียงตัวเดียวหรือการเพิ่ม vildagliptin เข้าไปทีหลัง
ในการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่กับผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ พบว่า alogliptin และ saxagliptin อาจเพิ่มความเสี่ยงจากการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจหรือโรคไต ส่วนการศึกษาการประเมินผลทางคลินิกของ sitagliptin (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin; TECOS) พบว่า sitagliptin ไม่เพิ่มความเสี่ยงจากการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อดีของ DPP-4 Inhibitors:
- ไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
- ไม่ทำให้น้ำหนักตัวของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น
- สามารถรับประทานได้โดยไม่ต้องคำนึงถึงมื้ออาหาร
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists
ตัวอย่างยา: albiglutide2, dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide
GLP-1 receptor agonist (GLP-1 RA) มีการทำงานคล้ายกับ GLP-1 ในร่างกาย แต่ทนต่อการทำลายของเอนไซม์ DPP-4 ซึ่งทำให้มีการออกฤทธิ์ที่ยาวนานขึ้น ยาจะช่วยเพิ่มการหลั่งอินซูลินเมื่อความเข้มข้นของกลูโคสสูงขึ้น ทำให้ระบบทางเดินอาหารทำงานช้าลง ป้องกันการเพิ่มขึ้นของกลูคากอนในพลาสมาหลังมื้ออาหาร และทำให้รู้สึกอิ่ม ซึ่งนำไปสู่การลดการบริโภคแคลอรีและทำให้น้ำหนักตัวของผู้ป่วยลดลงในที่สุด
GLP-1 receptor agonist มีประสิทธิภาพในการลดน้ำตาลในเลือดสูงถึงสูงมาก ซึ่งสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.5–1.4 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว ส่วนความสามารถในการลดน้ำตาลในเลือดโดยเฉพาะน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารหรือน้ำตาลหลังอาหารนั้นขึ้นอยู่กับชนิดของยา (ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นหรือยาว)1
ข้อบ่งใช้ GLP-1 RA:
- แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและในผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวชนิด (preserved ejection fraction)
- Dulaglutide, liraglutide และ semaglutide เป็น GLP-1 receptor agonist ที่พิสูจน์แล้วว่าให้ประโยชน์ทางด้านหัวใจ
ประโยชน์เพิ่มเติมจากการใช้ GLP-1 receptor agonist:
- ใช้เป็นทางเลือกในการเพิ่มการใช้อินซูลิน ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้จากการรักษาด้วย metformin หรือ sulfonylurea
- ควรลดขนาดของ sulfonylurea เพื่อลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเมื่อใช้ร่วมกับ GLP-1 receptor agonist
อาจพิจารณาใช้ liraglutide เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วนซึ่งไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้แม้จะใช้ metformin หรือ thiazolidinedione แล้ว นอกจากนี้ยังควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุมได้ไม่ดีและมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (atherosclerotic cardiovascular disease) เนื่องจากมีหลักฐานว่า liraglutide ช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ทางการแพทย์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การหัวใจวาย การตีบของหลอดเลือดสมอง หรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ
Exenatide แบบ immediate-release ต้องรับประทานภายใน 60 นาที ก่อนมื้ออาหารเช้าและเย็น ในขณะที่ exenatide แบบออกฤทธิ์เนิ่น (extended-release) สามารถรับประทานได้ตลอดวัน ไม่จำเป็นต้องคำนึงถึงมื้ออาหาร ไม่แนะนำให้ใช้ exenatide ในผู้ป่วยที่มีโรคไตระยะสุดท้ายหรือภาวะไตเสียหายรุนแรง
Dulaglutide มีประโยชน์ในการใช้เป็นการรักษาร่วมในผู้ป่วยที่ยังควบคุมเบาหวานไม่ได้ในการรักษาด้วยยารับประทานเพียงอย่างเดียว
Semaglutide เป็น GLP-1 receptor agonist ชนิดที่มีรูปแบบการบริหารยาทั้งชนิดรับประทาน (oral) และการฉีดใต้ผิวหนัง (subcutaneous; SC) สามารถใช้เป็นยาทางเลือกแรกชนิดยาเดี่ยวได้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ metformin หรือมีข้อห้าม นอกจากนี้ยังสามารถใช้ร่วมกับการรักษาอื่น ๆ สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ อยู่แล้ว
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus. 2Albiglutide is currently not available in the market.
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น GLP-1 receptor และ GIP receptor (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide)
ตัวอย่างยา: tirzepatide
Tirzepatide เป็นยาฉีดใต้ผิวหนังที่บริหารยาเพียงหนึ่งครั้งต่อสัปดาห์ ยานี้มีฤทธิ์กระตุ้นทั้ง GLP-1 receptor และ GIP receptor เพื่อเพิ่มการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ใหญ่ที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย โดยมีประสิทธิภาพสูงในการลดน้ำตาลในเลือดและการลดน้ำหนัก
ในการทดลองทางคลินิกที่เปรียบเทียบ tirzepatide กับยารักษาโรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับขนาดยาสูงสุดที่แนะนำ 15 มก. ลด HbA1C ได้มากกว่า semaglutide ร้อยละ 0.5, ลด HbA1C ได้มากกว่า insulin degludec ร้อยละ 0.9 และลด HbA1C มากกว่า insulin glargine ร้อยละ 1
ผลจากการทดลองระยะที่ 3 (SURMOUNT-2) แสดงให้เห็นการลดน้ำหนักที่มากกว่ายาหลอกร้อยละ 9.6 และ 11.6 และการลด HbA1C ซึ่งมากกว่ายาหลอกที่ร้อยละ 1.55 และ ร้อยละ 1.57 หลังจากการศึกษาในระยะเวลา 72 สัปดาห์ด้วยขนาดยาที่ 10 มก. และ 15 มก. ตามลำดับ
Meglitinides/Non-Sulfonylurea Insulin Secretagogues
ตัวอย่างยา: mitiglinide, nateglinide, repaglinide
ยากลุ่มนี้กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน โดยออกฤทธิ์สั้นในบริเวณที่แตกต่างจาก sulfonylurea receptor และกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน มีประโยชน์ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร และสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.7–1.5 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1
อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้ต้องมีการบริหารยาที่ค่อนข้างบ่อยเนื่องจากมีครึ่งชีวิตที่สั้นเมื่อเทียบกับ sulfonylurea และดูดซึมได้เร็วจากระบบทางเดินอาหาร โดยระดับยาจะสูงสุดภายใน 1 ชั่วโมงหลังการใช้ยาและจะถูกขับออกจากร่างกายใน 4–6 ชั่วโมง
สามารถใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ metformin, thiazolidinediones หรือ alpha-glucosidase inhibitors ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ repaglinide ร่วมกับ gemfibrozil เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ควรรับประทานยาภายใน 10–15 นาทีก่อนมื้ออาหารหลัก ยากลุ่มนี้อาจทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นคล้ายกับ sulfonylurea แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่น้อยกว่า
Sodium-Glucose Linked Transporter/Co-transporter 2 (SGLT2) Inhibitors
ตัวอย่างยา: bexagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, luseogliflozin
ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ลดการดูดซึมกลูโคสในท่อไต ส่งผลให้มีการขับกลูโคสออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น ยากลุ่มนี้ใช้ในการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 โดยสามารถใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับ metformin หรือเป็นการรักษาทางเลือกที่สอง และในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลว ยากลุ่มนี้คือยารักษาโรคเบาหวานที่แนะนำในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินและอ้วนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหัวใจและหลอดเลือด
ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลในเลือดปานกลาง โดยสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.4–0.8 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว SGLT2 inhibitors (เช่น canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, และ sotagliflozin) มีประโยชน์ในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด และได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดภาวะหัวใจล้มเหลวและการดำเนินของโรคไตเรื้อรังในการทดลองผลทางคลินิกที่ศึกษาผลกระทบทางหัวใจและหลอดเลือด
ในการศึกษาของ Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการรักษาด้วย canagliflozin มีอัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญน้อยกว่าและมีความเสี่ยงในการเข้าโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
ในการศึกษาผลการทดลองทางคลินิกของ Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients - Remove Excess Glucose (EMPA-REG) พบว่า ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับ empagliflozin ร่วมกับการดูแลมาตรฐานมีอัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญน้อยกว่าและอัตราการตายจากทุกสาเหตุและการเข้าโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวน้อยกว่า (เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก) ดังนั้น SGLT2 inhibitors จึงแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหลอดเลือดหัวใจเพื่อลดความเสี่ยงของการเสียชีวิต
จากการศึกษาผลกระทบของ Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events - Thrombolysis in Myocardial Infarction (DECLARE-TIMI 58) พบว่า ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และรับประทาน dapagliflozin มีอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเข้าโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวน้อยกว่า ในการทดลองนี้ ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดได้รับการสุ่มให้รับ dapagliflozin หรือยาหลอกและผลการศึกษาพบว่าอัตราการเกิด MACE ระหว่างสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ ผลการศึกษายังพบการลดความเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลวและผลลัพธ์ทางไตในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเบาหวานชนิดที่ 2 ประโยชน์อื่น ๆ ของ SGLT2 inhibitors ได้แก่ การลดระดับน้ำตาลในเลือดตอนเช้าและหลังมื้ออาหาร 2 ชั่วโมง, ลดน้ำหนัก, ลดความดันโลหิต และเพิ่มระดับ HDL
SGLT2 inhibitors มีความเชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของ LDL-C นอกจากนี้ พบว่า canagliflozin อาจมีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยที่ใช้ canagliflozin และ bexagliflozin มีความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นสำหรับ lower limb amputation (โดยเฉพาะที่นิ้วเท้า)
Bexagliflozin เพิ่งได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 การศึกษาพบว่า bexagliflozin ลด HbA1C ได้อย่างมีนัยสำคัญและถือว่าไม่ด้อยกว่า glimepiride และ sitagliptin แต่ไม่ได้มีประสิทธิภาพที่ดีกว่ายาหลอกในการลด MACE
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Sulfonylureas or Insulin Secretagogues
ตัวอย่างยา: รุ่นที่ 1: chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide; รุ่นที่ 2: glibenclamide, gliquidone, gliclazide, glimepiride, glipizide
Sulfonylurea เป็นทางเลือกที่สองในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนหรือมีข้อห้ามในการใช้ metformin ยากลุ่มนี้เป็นหนึ่งในกลุ่มยาที่มีผลหลักต่อการควบคุม FPG ซัลโฟนิลยูเรียลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ถึงร้อยละ 25 โดยการเพิ่มการหลั่งอินซูลินจากเบตาเซลล์ของตับอ่อน ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากสามารถลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.4–1.3 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1
สามารถปรับเพิ่มขนาดยาทุก ๆ 1–2 สัปดาห์จนกว่าจะได้รับผลการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่น่าพึงพอใจหรือถึงขนาดยาสูงสุดแล้ว ซัลโฟนิลยูเรียแต่ละชนิดมีประสิทธิภาพที่คล้ายกันในการควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ซัลโฟนิลยูเรีย 2 ชนิดร่วมกัน แต่สามารถใช้ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวานชนิดอื่นหรือใช้ร่วมกับอินซูลินเพื่อเพิ่มระดับการควบคุมน้ำตาลในเลือดได้
ซัลโฟนิลยูเรียอาจเพิ่มความอยากอาหารและนำไปสู่การเพิ่มน้ำหนักตัวได้ นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องจากยามีกลไกกระตุ้นการหลั่งอินซูลินที่ไม่ขึ้นกับระดับน้ำตาลในเลือด ความเสี่ยงดังกล่าวนี้จะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่องและโรคตับแข็ง รวมถึงในผู้สูงอายุ
Glibenclamide เป็นยาที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้มากที่สุดเมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ ในกลุ่มซัลโฟนิลยูเรีย และไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี glipizide, glimepiride และ gliclazide อาจมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่น้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ ในกลุ่มซัลโฟนิลยูเรีย
ควรรับประทานยากลุ่มนี้ก่อนมื้ออาหาร 30 นาที โดยที่ glimepiride และ gliclazide สามารถกินได้ก่อนมื้ออาหารโดยตรง
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
ไธอะโซลิดีนไดโอน (Thiazolidinediones)
ตัวอย่างยา: pioglitazone
ยานี้ออกฤทธิ์เป็นตัวกระตุ้นตัวรับโปรตีน PPAR-γ (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-gamma), จึงช่วยเพิ่มความไวของอินซูลินในกล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อไขมัน และตับ จึงเป็นหนึ่งในยาที่มีผลหลักต่อการควบคุม FPG ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพสูงในการลดระดับน้ำตาลในเลือด โดยส่งผลลด HbA1C ได้ประมาณร้อยละ 0.5–0.9 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว1 Thiazolidinedione ช่วยเพิ่มระดับ HDL-C ลดความดันโลหิต ลด inflammatory marker ลดไขมันในตับ ลดการหนาของหลอดเลือดคอและหลอดเลือดหัวใจ และป้องกันการเกิดการตีบซ้ำหลังการผ่าตัดขยายหลอดเลือดหัวใจแบบผ่านผิวหนัง (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) โดยการควบคุมระดับน้ำตาลจะดีขึ้นหลังเริ่มใช้ยาไปแล้ว 6 สัปดาห์ และอาจเห็นผลสูงสุดได้ในระยะเวลา 6 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา
Thiazolidinedione อาจเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมกับโรคหลอดเลือดแข็งตัว (ASCVD) pioglitazone อาจใช้เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคหลอดเลือดแข็งตัวโดยที่ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ในกรณีต้องการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มเติม pioglitazone ยังสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและมีสัญญาณของภาวะดื้ออินซูลินและภาวะก่อนเป็นเบาหวานเพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจวาย อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก การบวมน้ำ และการเกิดกระดูกหัก ซึ่งอาจมีผลต่อการตัดสินใจในการใช้ยา ควรใช้ยาในขนาดที่ต่ำลงและใช้ร่วมกับยารักษาเบาหวานชนิดอื่นที่ช่วยลดน้ำหนักและขับโซเดียมเพื่อลดการเพิ่มของน้ำหนักและอาการบวมน้ำ
Thiazolidinedione อาจทำให้เกิดการกักเก็บของเหลวซึ่งอาจนำไปสู่ความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยรายใหม่หรือทำให้ผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจล้มเหลวอยู่เดิมมีอาการที่แย่ลง ดังนั้นจึงห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะหัวใจล้มเหลว นอกจากนี้ ควรใช้ยานี้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินร่วมด้วยเนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลว อีกทั้งยังอาจทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นหรือกระดูกหัก โดยเฉพาะในขากรรไกรหรือขาส่วนล่าง อย่างไรก็ตาม หากเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหล่านี้ขึ้น อาจไม่จำเป็นต้องหยุดใช้ยา แต่ควรพิจารณาปรับลดขนาดยาและให้การรักษาร่วมกับยาต้านเบาหวานชนิดอื่นที่มีผลช่วยลดน้ำหนักและการขับโซเดียมเพื่อลดการเพิ่มน้ำหนักและอาการบวมน้ำ
ในปี ค.ศ. 2015 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (US FDA) สรุปว่า การใช้ rosiglitazone เป็นยาเดี่ยวไม่แสดงความเสี่ยงเพิ่มเติมด้านโรคหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเทียบกับการใช้ metformin ร่วมกับ sulfonylurea ในรายงานการศึกษาผลของการทดลอง RECORD ดังนั้น ข้อจำกัดในการสั่งจ่ายและการจำหน่ายยานี้จึงได้รับการยกเลิก นอกจากนี้ US FDA ยังได้ลบยานี้ออกจากระบบการเฝ้าระวังและการจัดการความเสี่ยง (Risk Evaluation and Mitigation Strategy - REMS) เนื่องจากมีความชัดเจนมากขึ้นว่า การใช้ rosiglitazone ให้ประโยชน์ในการรักษามากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น
1References: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
ยารักษาโรคเบาหวานกลุ่มอื่น ๆ
อะไมลินอนาล็อก (Amylin Analogue)
ตัวอย่างยา: pramlintide
Pramlintide ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
Pramlintide เป็น synthetic analogue ของ human amylin ที่ช่วยชะลอการย่อยอาหารโดยไม่ส่งผลกระทบต่อการดูดซึมสารอาหารโดยรวม ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนกลูคากอนจากตับอ่อน และเพิ่มความรู้สึกอิ่ม ซึ่งทำให้การบริโภคแคลอรีลดลง เป็นยาที่ช่วยลดน้ำหนักและลดปริมาณอินซูลินที่ต้องการใช้ในการรักษา ใช้เป็นการรักษาร่วมในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ที่ใช้ยาฉีดอินซูลินก่อนมื้ออาหารหรือผู้ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมายแม้จะใช้การรักษาด้วยอินซูลินที่เหมาะสมแล้วก็ตาม ยานี้มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่มีความประสงค์ที่จะเพิ่มการใช้ยารูปแบบฉีด 2–4 ครั้งต่อวันและสามารถตรวจระดับน้ำตาลในเลือดบ่อยขึ้นได้
Pramlintide อาจใช้ร่วมกับการรักษาด้วย prandial insulin ซึ่งช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังมื้ออาหาร, HbA1C และน้ำหนัก โดยสามารถลด HbA1C ได้ร้อยละ 0.4 และน้ำหนักลดลง 1 กิโลกรัมหลังจาก 6 เดือน และยังสามารถลดปริมาณการใช้อินซูลินลงได้ร้อยละ 50 ไม่ว่าจะเป็นอินซูลินก่อนมื้ออาหาร อินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็ว หรืออินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น ยานี้สามารถใช้ร่วมกับ sulfonylurea และ/หรือ metformin ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ ควรใช้ยาในทันทีหลังมื้ออาหารหลักแต่ละมื้อ
Pramlintide ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษาด้วยอินซูลินและไม่ปฏิบัติตามการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (self-monitoring of blood glucose; SMBG) ตามที่แพทย์สั่ง ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีค่า HbA1C มากกว่าร้อยละ 9 มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำ ๆ ที่ต้องการความช่วยเหลือในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา ผู้ป่วยที่ไม่สามารถประเมินอาการเมื่อเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระเพาะอาหารอ่อนแรง (Gastroparesis) หรือผู้ที่ต้องใช้ยาที่กระตุ้นการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารหรือยาที่ลดการดูดซึมสารอาหารในลำไส้
โบรโมคริปทีน (Bromocriptine)
โบรโมคริปทีนเป็นตัวกระตุ้นตัวรับโดปามีนที่ช่วยปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดปานกลางเมื่อใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย โดยยานี้สามารถใช้ในสถานการณ์เฉพาะและไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและยังเกี่ยวข้องกับการลดอัตราการเกิดเหตุการณ์ทางหลอดเลือดหัวใจ ผลข้างเคียงที่อาจพบ คือ ความดันตกขณะเปลี่ยนอิริยาบถและคลื่นไส้ โดยห้ามใช้ยานี้ร่วมกับยาต้านจิตประสาท
Colesevelam
Colesevelam เป็นตัวจับกรดน้ำดีที่ช่วยปรับปรุงระดับน้ำตาลในเลือดเมื่อใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย ยานี้สามารถใช้ในสถานการณ์เฉพาะและไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและยังช่วยลดระดับ LDL-C
ผลข้างเคียงอาจรวมถึงการระคายเคืองระบบทางเดินอาหารและการเพิ่มระดับไตรกลีเซอไรด์ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง
Teplizumab
Teplizumab เป็น monoclonal antibody ที่จับกับ CD3 บน T-cell ซึ่งเพิ่มสัดส่วนของ T-cell ตัวควบคุมและ exhausted CD8+ T-cell ในระบบไหลเวียนโลหิต ยานี้ได้รับการอนุมัติใหม่ให้ใช้เพื่อชะลอการเริ่มต้นของเบาหวานชนิดที่ 1 ระยะที่ 3 ในผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุ ≥8 ปีที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ในระยะที่ 2
Diabetes Mellitus_Managementอินซูลิน
อินซูลินออกฤทธิ์ผ่านการกระตุ้นตัวรับอินซูลินที่สามารถควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้อย่างรวดเร็วผ่านการเพิ่มการกำจัดกลูโคส ลดการผลิตกลูโคสในตับ และยับยั้งการเกิดคีโตนอินซูลิน โดยมีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลในเลือดตั้งแต่ระดับสูงถึงสูงมาก การรักษาด้วยอินซูลินจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และสามารถพิจารณาใช้อินซูลินได้เช่นกันในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อยารักษาโรคเบาหวานอื่น ๆ ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตามเป้าหมายได้ หรือเมื่อผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก
นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาใช้อินซูลินเป็นการรักษาเริ่มต้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยและมีอาการที่สัมพันธ์กับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย ผู้ป่วยที่มีระดับ HbA1C ที่มากกว่าร้อยละ 10 หรือ FPG มากกว่า 13 มิลลิโมลต่อลิตร หรือผู้ป่วยที่ต้องการเริ่มการรักษาด้วยอินซูลิน โดยสามารถจำแนกชนิดของอินซูลินตามลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ที่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร โดย prandial insulin ออกฤทธิ์เร็วหรือมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้นเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหาร ดังนั้น ควรฉีด insulin ชนิดนี้ก่อนมื้ออาหาร ส่วน basal insulin มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ที่ปานกลางหรือยาว ซึ่งเหมาะกับการควบคุมระดับน้ำตาลระหว่างมื้ออาหารและเวลากลางคืน นอกจากนี้ยังมีอินซูลินแบบผสมซึ่งมีทั้งอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นหรือออกฤทธิ์สั้นมาก (ultra rapid acting insulin) ร่วมกับอินซูลินที่มีระยะเวลาออกฤทธิ์ปานกลางหรือยาวในหนึ่งผลิตภัณฑ์ ซึ่งเรียกว่า biphasic insulin จึงทำให้มีฤทธิ์ครอบคลุมทั้งระดับน้ำตาลหลังอาหารและความต้องการอินซูลินตลอดทั้งวัน
ยาฉีดอินซูลินอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว นอกจากนี้ อินซูลินชนิดสังเคราะห์มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำน้อยกว่าอินซูลินที่พัฒนามาจากอินซูลินในมนุษย์ สามารถพิจารณาใช้อินซูลินระยะสั้น ๆ ในกรณีที่มีอาการป่วยฉุกเฉิน การผ่าตัด ความเครียดทางร่างกาย สถานการณ์ฉุกเฉิน หรือภาวะเมแทบอลิซึมที่รุนแรง (เช่น ภาวะ ketoacidosis จากเบาหวานหรือภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน ภาวะความเครียดสูง)
แบบแผนการใช้อินซูลินที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ประกอบด้วยการฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาววันละหนึ่งครั้ง (หรืออินซูลินมนุษย์ชนิดออกฤทธิ์ปานกลางสองครั้งต่อวัน) และการฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วหรืออินซูลินมนุษย์ชนิดออกฤทธิ์สั้นก่อนมื้ออาหาร สามารถให้ผ่านอุปกรณ์ปั๊มอินซูลิน ปากกาฉีดอินซูลิน หรือเข็มฉีดยา โดยอาจฉีดเข้าที่บริเวณผนังท้อง ต้นขา หรือแขนด้านบน การใช้ปั๊มอินซูลินแบบต่อเนื่องสามารถให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ยืดหยุ่นและเป็นธรรมชาติมากขึ้น ขณะเดียวกันก็ช่วยลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อาจเริ่มต้นด้วย basal insulin ตามด้วยการใช้แบบ basal plus หรือ basal-bolus insulin และอาจใช้อินซูลินหลังมื้ออาหารหรืออินซูลินผสมเมื่อ FPG บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้แต่ยังไม่บรรลุเป้าหมาย HbA1C
อินซูลินสามารถใช้ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทาน (metformin, sulfonylurea, glinides, DPP-4 inhibitors และ thiazolidinedione) อย่างไรก็ตาม การใช้ร่วมกับ sulfonylurea หรือ glinides จะเพิ่มความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การใช้ร่วมกับ thiazolidinediones อาจทำให้น้ำหนักเพิ่ม มีภาวะบวมน้ำ และอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วย basal insulin ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทาน สามารถเพิ่มความเข้มข้นของการรักษาด้วย GLP-1 receptor agonists, SGLT2 inhibitors หรือ prandial insulin
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวหรือ basal insulin
ตัวอย่างยา: insulin degludec, insulin detemir, insulin glargine, insulin glargine U-100 และ U-300
อินซูลินเหล่านี้เป็นตัวเลือกการรักษาที่แนะนำเมื่อเริ่มใช้การรักษาด้วยอินซูลิน อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวควรเป็นตัวเลือกแรกในการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพื่อเป้าหมายการควบคุม FPG ซึ่งเป็นตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพในการควบคุม FPG ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี และอินซูลินชนิดนี้มักได้รับการเลือกใช้มากกว่าอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวปานกลาง (NPH) เพราะไม่มีการเพิ่มขึ้นของระดับยาแบบพีคที่เด่นชัด มีฤทธิ์ที่ยาวนานถึง 24 ชั่วโมง ทำให้เกิดการเพิ่มของน้ำหนักตัวน้อยกว่า และมีความแปรปรวนระหว่างวันต่ำ จึงมักไม่ทำให้เกิดอาการจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงกลางคืน
Basal insulin ช่วยยับยั้งการผลิตกลูโคสในตับและยับยั้งการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในระหว่างมื้ออาหารและเวลากลางคืน อินซูลินเดกลูเดคและอินซูลินกลาร์จีน U-300 มีความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงน้อยกว่ากับอินซูลินกลาร์จีน U-100 ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานมายาวนานและมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวปานกลาง
ตัวอย่างยา: insulin protamine (Neutral Protamine Hagedorn; NPH)
อินซูลิน NPH อาจถูกพิจารณาใช้ในการรักษาต่อไปหากผู้ป่วยสามารถคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายโดยไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือการแปรปรวนของระดับน้ำตาลที่ไม่ยอมรับได้ มักเลือกใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์ แม้ว่าการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มได้แสดงให้เห็นว่า insulin detemir ไม่ด้อยกว่า NPH ในประสิทธิภาพและความปลอดภัย
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วหรือออกฤทธิ์สั้น
ตัวอย่างยา: อินซูลินมนุษย์ปกติ, อินซูลินอนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว (อินซูลินแอสพาร์ต, อินซูลินกลูลิซีน, อินซูลินลิสโปร)
อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วหรือออกฤทธิ์สั้นควรพิจารณาใช้สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังมื้ออาหาร อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วมักต้องใช้ร่วมกับ basal insulin
อาจพิจารณาเลือกใช้อินซูลินอนาล็อกมากกว่าอินซูลินที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์ เนื่องจากอินซูลินที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์มีการดูดซึมที่ไม่คงที่ ซึ่งทำให้ระดับยาขึ้นสูงสุดในเวลาที่ไม่ค่อยแน่นอน (2–4 ชั่วโมง) ส่งผลให้ไม่สามารถคาดการณ์ฤทธิ์ในการลดน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารได้ดีนัก มีฤทธิ์นาน 6–8 ชั่วโมง และอาจเกิดภาวะ delayed hypoglycemia อินซูลินที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์มีการดูดซึมช้าและออกฤทธิ์ช้า ซึ่งไม่สอดคล้องกับการปล่อยอินซูลินปกติจากร่างกายหลังการรับประทานอาหาร จึงต้องฉีดล่วงหน้าก่อนมื้ออาหารอย่างน้อย 30 นาที
อินซูลินผสม
ตัวอย่างยา: 70% NPH/30% regular, 70% Insulin aspart protamine/30% Insulin aspart, 50% Insulin aspart protamine/50% Insulin aspart, 75% Insulin lispro protamine/25% Insulin lispro, 50% Insulin lispro protamine/50% Insulin lispro, Insulin degludec 70%/Insulin aspart 30%
อินซูลินผสมประกอบด้วยส่วนผสมของการควบคุมกลูโคสทั้งหลังอาหารและการปล่อยระหว่างมื้ออาหาร ซึ่งไม่มีความยืดหยุ่นในปริมาณที่สามารถใช้ได้และอาจทำให้การบรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดมีข้อจำกัดหากไม่ได้รับการฉีดบ่อยขึ้นหรือในขนาดที่สูงขึ้น ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว
อินซูลินผสมแบบอนาล็อกได้รับการเลือกใช้มากกว่าอินซูลินผสมที่พัฒนาจากอินซูลินของมนุษย์ เนื่องจากมี onset ที่เร็วกว่า การควบคุมระดับน้ำตาลหลังอาหารที่แน่นอนและมีความแปรปรวนในการทำงานต่ำ อินซูลินเดกลูเดค 70%/อินซูลินแอสพาร์ต 30% เป็นสูตรผสมที่สามารถละลายได้ซึ่งทำให้ทั้งสองโมเลกุลสามารถอยู่ร่วมกันโดยไม่กระทบต่อคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของอินซูลินแอสพาร์ตที่ออกฤทธิ์เร็วและอินซูลินเดกลูเดคที่ออกฤทธิ์ยาว
อินซูลินเข้มข้น
อินซูลินกลาร์จีน U-300 และอินซูลินเดกลูเดค U-100 และ U-200 มีลักษณะเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ที่ยาวนานและเสถียรกว่าอินซูลินกลาร์จีน U-100 และอินซูลินเดเทเมียร์ สำหรับ U-300 และ U-200 มีความเข้มข้นของอินซูลินที่สูงขึ้นต่อหนึ่งหน่วยของปริมาตรที่ฉีด โดยอินซูลิน U-500 มีความเข้มข้น 5 เท่าของอินซูลิน U-100 และมีระยะเวลาเริ่มต้นออกฤทธิ์ช้าและระยะเวลาออกฤทธิ์ยาวนาน ซึ่งมีคุณสมบัติทั้งในการควบคุมหลังอาหารและการควบคุมระดับน้ำตาลเบื้องต้น นอกจากนี้ ยังมีอินซูลิน U-200 ชนิดออกฤทธิ์เร็วให้เลือกใช้ในเวชปฏิบัติแล้วเช่นกัน
สูตรผสมของอินซูลินเหล่านี้สามารถช่วยทำให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือในการรักษาดีขึ้น เพิ่มความสะดวกสบายสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะดื้ออินซูลินที่ต้องการขนาดยาสูงขึ้น นอกจากนี้ยังมี prefilled pen ที่มีและไม่มี vials ให้เลือกใช้ เพื่อลดความเสี่ยงจากความผิดพลาดในการปรับขนาดอินซูลิน
Diabetes Mellitus_Management 2อินซูลินชนิดสูดเข้าทางปาก
อินซูลินชนิดนี้ใช้สำหรับการควบคุมระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารโดยมีช่วงขนาดยาที่จำกัด โดยจำเป็นต้องตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) ก่อนและหลังเริ่มการรักษาด้วยอินซูลินชนิดสูดเข้าทางปาก เนื่องจากอาจทำให้ปริมาตรการหายใจออกสูงสุดใน 1 วินาที (forced expiratory volume in 1 second; FEV1) ลดลง ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคปอดเรื้อรัง ผู้ที่สูบบุหรี่ หรือผู้ที่เพิ่งหยุดสูบบุหรี่
อินซูลินและอนาล็อก (การผสมยาระยะยาวและระยะสั้น)
การศึกษาพบว่าการผสมผสานระหว่าง basal insulin และตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 ช่วยลดการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการสูญเสียน้ำหนัก อย่างไรก็ตาม ยาสูตรนี้มีต้นทุนที่สูงกว่าและผู้ป่วยมักทนต่อผลข้างเคียงของยาได้น้อยกว่า ยาผสมที่ใช้ครั้งเดียวต่อวันที่ประกอบด้วย basal insulin และตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 ที่มีอยู่ ได้แก่ อินซูลินกลาร์จีนร่วมกับ lixisenatide และอินซูลินเดกลูเดคร่วมกับ liraglutide
การรักษาแบบไม่ใช้ยา
การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (Lifestyle Modification)
การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์ (Medical Nutrition Therapy; MNT)
การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์มุ่งเน้นที่การปรับปรุง metabolic outcomes ของโรคเบาหวานโดยการปรับการบริโภคสารอาหารและวิถีชีวิต ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันและจัดการภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและสามารถให้ผลป้องกัน ชะลอ และรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์อาจช่วยลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยการส่งเสริมการเลือกรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพและการออกกำลังกาย ซึ่งจะช่วยให้น้ำหนักลดลงในระดับปานกลางอย่างยั่งยืน ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์จะช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และระดับไขมันในเลือดใกล้เคียงกับค่าปกติ โดยการบำบัดดังกล่าวนี้เกี่ยวข้องกับความต้องการทางโภชนาการส่วนบุคคลตามความชอบส่วนตัวและทางวัฒนธรรม ความรุนแรงของโรค และความพร้อมของผู้ป่วยในการเปลี่ยนแปลง โดยที่ยังคงไว้ซึ่งความสุขในการรับประทานอาหารโดยการจำกัดทางเลือกของอาหารเฉพาะที่จำเป็นสำหรับการควบคุมการเผาผลาญ ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินหรือยาเพิ่มการหลั่งอินซูลิน การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์จะช่วยในการฝึกฝนการจัดการตนเองในการออกกำลังกายอย่างปลอดภัย ป้องกันและรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการจัดการภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเฉียบพลัน การปรับขนาดยาของอินซูลินควรสอดคล้องกับการบริโภคคาร์โบไฮเดรต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของอาหารที่มีซูโครสหรือดัชนีน้ำตาลสูง
การศึกษาพบว่า หลังจากการบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์ 3–6 เดือน ค่า HbA1C จะลดลงร้อยละ 1 ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และร้อยละ 1–2 ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ LDL-C ลดลง 15–25 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (0.4–0.6 มิลลิโมลต่อลิตร) อย่างไรก็ตาม ไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับโภชนาการที่สามารถป้องกันโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ได้
การจัดแผนอาหารหรือแผนการรับประทานอาหาร
การปรับเปลี่ยนอาหารเป็นหลักการในการจัดการโรคเบาหวาน ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการข้ามมื้ออาหาร และควรทำให้มื้ออาหารสอดคล้องกับเวลาในการออกฤทธิ์ของยา ควรรับประทานอาหารที่สมดุล และควรปรับให้เหมาะสมกับเป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด การลดการบริโภคไขมัน โดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว อาจลดความเสี่ยงจากโรคเบาหวานโดยการปรับปรุงภาวะดื้ออินซูลินที่พึ่งพาพลังงานและส่งเสริมการลดน้ำหนัก แนะนำการรับประทานอาหารแบบเมดิเตอร์เรเนียนหรืออาหารจากพืชที่มีไขมันไม่อิ่มตัวสูงเพื่อลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
Diabetes Mellitus_Management 3
Calorie
ควรทำการคำนวณจำนวน calorie ทั้งหมด (ต่อวัน) ตามความต้องการของผู้ป่วย งานวิจัยแนะนำว่า ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ไม่มีอัตราส่วน calorie ที่เหมาะสมจากคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน การกระจายของสารอาหารหลักควรปรับให้เหมาะสมตามเป้าหมายการเผาผลาญ รูปแบบการรับประทานอาหารในปัจจุบัน และความชอบส่วนตัวของผู้ป่วยแต่ละราย
คาร์โบไฮเดรต
ปริมาณและประเภทของคาร์โบไฮเดรตที่รับประทานจะเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดค่าน้ำตาลหลังมื้ออาหาร โดยผู้ป่วยควรรับประทานคาร์โบไฮเดรตจากผลไม้ ผัก ธัญพืชเต็มเมล็ด ถั่ว และนมไขมันต่ำ
อาจใช้ค่าดัชนีน้ำตาล (glycemic index; GI) เป็นหลักในการช่วยเลือกอาหารและให้ประโยชน์ในการปรับการตอบสนองหลังมื้ออาหาร โดยค่าดังกล่าวนี้มีค่าอยู่ในช่วง 0–100 และเป็นเครื่องมือในการจัดประเภทคาร์โบไฮเดรตตามผลกระทบต่อระดับน้ำตาลในเลือด อาหารที่มีดัชนีน้ำตาลสูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 70) จะทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอย่างรวดเร็วกว่าอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลระดับกลาง (56–69) หรือระดับต่ำ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 55)
การบริโภคคาร์โบไฮเดรตทั้งหมดควรคงที่และกระจายอย่างเท่าเทียมกันตลอดทั้งวัน ปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทานทั้งหมดต่อวันควรได้รับการตรวจสอบเพื่อให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ผล ควรปรับให้สอดคล้องกับคาร์โบไฮเดรตของมื้ออาหารและขนาดยาของอินซูลินและยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
อาหารที่มีแป้งชนิด resistant starch หรือแป้งอะไมโลสสูง (เช่น ถั่ว มันฝรั่งดิบ formulated cornstarch) อาจเปลี่ยนแปลงการตอบสนองน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร ป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาระยะยาวที่แสดงถึงประโยชน์จากการใช้แป้งชนิดดังกล่าวในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน
การพิจารณาใช้ sucrose แทนที่แหล่งคาร์โบไฮเดรตอื่น ๆ ในแผนอาหารนั้นสามารถทำได้ (สูงสุดร้อยละ 10 ของพลังงานที่รับประทานในแต่ละวัน) การบริโภค sucrose จะถือเป็นส่วนหนึ่งของการบริโภคคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด ดังนั้นจึงต้องแน่ใจว่าระดับน้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด และน้ำหนักตัวได้รับการควบคุมอย่างเหมาะสม natural fructose ในผลไม้ ผัก และอาหารอื่น ๆ สามารถใช้ได้ ซึ่งมีสัดส่วนเพียงร้อยละ 3–4 ของพลังงานที่รับประทาน สารให้ความหวานสังเคราะห์ (เช่น acesulfame K, aspartame, neotame, saccharin, sucralose) และ sugar alcohol (เช่น erythritol, isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt, xylitol, tagatose, hydrogenated starch hydrolysates) สามารถใช้ได้ภายใต้ปริมาณการบริโภคที่แนะนำ sugar alcohol มีพลังงานที่ใช้ได้ต่ำกว่า (2 แคลอรี/กรัม) และทำให้การตอบสนองน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารต่ำกว่าซูโครสหรือกลูโคส sugar alcohol ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดฟันผุ แต่ไม่มีหลักฐานในการลดระดับน้ำตาลในเลือด การบริโภคพลังงาน หรือการลดน้ำหนัก
ไฟเบอร์
ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรเพิ่มการบริโภคไฟเบอร์เป็น 14 กรัม/1,000 calorie/วัน หรือประมาณ 38 กรัมต่อวันสำหรับผู้ชาย และ 25 กรัมต่อวันสำหรับผู้หญิง แนะนำให้บริโภคไฟเบอร์ 5–7 มื้อ หรือ 20–30 กรัมต่อวัน เนื่องจากเป็นกลุ่มอาหารที่มีประโยชน์ทางสุขภาพ ตัวอย่างอาหารที่อุดมไปด้วยไฟเบอร์ ได้แก่ ผัก ผลไม้ ถั่ว ธัญพืชเต็มเมล็ด และซีเรียลที่มีไฟเบอร์สูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 5 กรัมไฟเบอร์ต่อมื้อ) ไฟเบอร์ในอาหารและอาหารที่มีธัญพืชเต็มเมล็ดเกี่ยวข้องกับความไวต่ออินซูลินที่ดีขึ้นและความสามารถในการหลั่งอินซูลินได้เพียงพอเพื่อเอาชนะภาวะดื้อต่ออินซูลิน
ไขมันในอาหารและคอเลสเตอรอล
ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการแนะนำปริมาณไขมันทั้งหมดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน โดยการเพิ่มอาหารที่มีกรดไลโนเลนิก n-3 และกรดไขมัน n-3 โซ่ยาว (eicosapentaenoic acid; EPA, docosahexaenoic acid; DHA) ยังแนะนำในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน
ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อาหารที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวเดี่ยวและกรดไขมันไม่อิ่มตัวหลายตัวตามแบบฉบับเมดิเตอร์เรเนียนอาจได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพแทนรูปแบบการรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงและไขมันต่ำ เนื่องจากอาหารเหล่านี้อาจช่วยลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ปริมาณไขมันอิ่มตัว ไขมันทรานส์ และคอเลสเตอรอลที่แนะนำยังคงเหมือนกับที่แนะนำสำหรับประชาชนทั่วไป
โปรตีน
โปรตีนที่รับประทานเข้าไปจะเพิ่มการตอบสนองของอินซูลินโดยไม่เพิ่มระดับกลูโคสในพลาสมาของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงแหล่งคาร์โบไฮเดรตที่มีโปรตีนสูงเมื่อพยายามรักษาหรือป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
แอลกอฮอล์
ควรจำกัดการบริโภคแอลกอฮอล์ไม่เกิน 1 แก้วต่อวันสำหรับผู้หญิงและไม่เกิน 2 แก้วต่อวันสำหรับผู้ชายเพื่อลดความเสี่ยงของโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 1 หน่วยมาตรฐาน เทียบเท่ากับเบียร์ 12 ออนซ์ ไวน์ 5 ออนซ์ หรือสุรากลั่น 1.5 ออนซ์ ซึ่งมีแอลกอฮอล์ 15 กรัม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกประเภทมีผลกระทบคล้ายคลึงกัน โดยผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินหรือยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน ควรบริโภคแอลกอฮอล์ร่วมกับอาหารเพื่อลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในตอนกลางคืน และแอลกอฮอล์อาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นเมื่อรับประทานพร้อมกับคาร์โบไฮเดรต
ไมโครนิวเทรียนท์ (Micronutrient)
ไม่มีหลักฐานเพียงพอเกี่ยวกับประโยชน์ของการเสริมแร่ธาตุหรือวิตามินในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะขาดแร่ธาตุหรือวิตามินพื้นฐาน
โซเดียม
การบริโภคโซเดียมควรจำกัดไม่เกิน 2,300 มิลลิกรัมต่อวันตามคำแนะนำสำหรับประชาชนทั่วไป ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโซเดียมสูง (เช่น ซอสถั่วเหลืองหรือซอสอื่น ๆ ผงปรุงรสสำเร็จรูป อาหารแปรรูปและอาหารที่ถนอมอาหาร) และการเติมเกลือในอาหารควรจำกัดที่ ¼-½ ช้อนชา/วัน
สำหรับผู้ป่วยที่มีทั้งความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ควรลดการบริโภคโซเดียมเพิ่มเติมตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคล
กิจกรรมทางกาย (Physical Activity)
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรปรับรูปแบบของกิจกรรมทางกายให้เหมาะสมตามโรคร่วม (เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ โรคประสาทส่วนปลายจอประสาทตา) อายุ และความเปราะบางของผู้ป่วย การออกกำลังกายเป็นประจำส่งผลดีต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด มีส่วนช่วยในการลดน้ำหนัก ลดความเสี่ยงของการล้มและกระดูกหัก เพิ่มคุณภาพชีวิตโดยการเพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรมและความรู้สึกดีต่อร่างกาย และป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
จากการศึกษาพบว่า พบว่า การออกกำลังกายอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถลด HbA1C ได้ร้อยละ 0.66 จึงมีคำแนะนำให้มีการออกกำลังกายทุกวันหรือไม่ให้มีการหยุดการออกกำลังกายเกิน 2 วันต่อครั้งเพื่อลดการดื้ออินซูลิน การออกกำลังกายอย่างมีแบบแผนแนะนำในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยไม่คำนึงถึงการมีหรือไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงการออกกำลังกายความเข้มข้นปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยกระจายการออกกำลังกายนี้ออกไปในอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ โดยไม่มีวันหยุดติดต่อกันเกิน 2 วัน หรือการออกกำลังกายที่มีความทนทานสูง 75 นาทีต่อสัปดาห์ แนะนำให้ฝึกความแข็งแรง ความยืดหยุ่น และ/หรือการฝึกความสมดุล 2–3 ครั้งต่อสัปดาห์หากไม่มีข้อห้าม
ไม่แนะนำการออกกำลังกายหนักในผู้ป่วยที่มี DKA เนื่องจากอาจทำให้ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ไม่ได้รับอินซูลินมานาน 12–48 ชั่วโมง หรืออยู่ในภาวะ DKA
ในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินหรือยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน แนะนำให้รับประทานคาร์โบไฮเดรตเสริมก่อนการออกกำลังกายหากระดับน้ำตาลในเลือดก่อนการออกกำลังกายต่ำกว่า 90 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 5.0 มิลลิโมลต่อลิตร) กิจกรรมทางกายนั้นสามารถทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้หากไม่มีการปรับขนาดยาหรือการบริโภคคาร์โบไฮเดรตในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินหรือยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
สิ่งสำคัญคือการประเมินความเหมาะสมของการออกกำลังกายบางประเภทที่อาจไม่เหมาะกับสภาวะของผู้ป่วยบางราย (เช่น ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ โรคระบบประสาทอัตโนมัติเสื่อมรุนแรง ประวัติแผลที่เท้า โรคตาจอประสาทตาหรือจอประสาทตาเสื่อมแบบรุนแรง) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรเริ่มต้นด้วยการออกกำลังกายเบา ๆ เป็นระยะเวลาสั้น ๆ และค่อยๆ เพิ่มขึ้น การออกกำลังกายที่หนักหรือการฝึกความแข็งแรงไม่แนะนำในผู้ป่วยที่มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมที่มีภาวะเจริญเติบโต หรือภาวะจอประสาทตาที่รุนแรง (proliferative or severe nonproliferative diabetic retinopathy) เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกในวุ้นตาหรือการหลุดลอกของจอประสาทตา
แนะนำให้ใส่รองเท้าที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีโรคปลายประสาทเสื่อม และผู้ป่วยที่มีบาดแผลที่เท้าควรจำกัดการทำกิจกรรมที่ต้องแบกรับน้ำหนัก การตรวจสอบหัวใจควรทำในผู้ป่วยที่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวานก่อนเริ่มกิจกรรมทางกายหนัก ๆ เนื่องจากโรคระบบประสาทอัตโนมัติเสื่อมสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน
ไม่มีข้อจำกัดในการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีโรคไตจากเบาหวาน แต่ควรตระหนักว่า กิจกรรมทางกายอาจเพิ่มการขับโปรตีนในปัสสาวะชั่วคราว
การออกกำลังกายที่มีความหนักปานกลางและสูงอาจช่วยเพิ่มความไวต่ออินซูลินและลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หลักฐานทางวิชาการแสดงให้เห็นว่า การเพิ่มกิจกรรมทางกายโดยการยืนหรือเดินเป็นระยะ ๆ ทุก 30 นาทีอาจช่วยป้องกันโรคเบาหวานชนิดที่ 2 สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงและอาจช่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน
Diabetes Mellitus_Management 4
การจัดการน้ำหนัก (Weight Management)
แนะนำให้ลดน้ำหนักอย่างน้อยร้อยละ 5 จากน้ำหนักตัวเริ่มต้นในระยะเวลา 6 เดือนในบุคคลที่มีน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วนที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งสามารถทำได้โดยการรับประทานแคลอรี่ต่ำ (20–25 กิโลแคลอรี/กิโลกรัมของน้ำหนักตัว) การลดการรับประทานไขมันในอาหาร การออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ในคนเอเชีย หากมีความยาวเส้นรอบเอวมากกว่าหรือเท่ากับ 31 นิ้ว (มากกว่าหรือเท่ากับ 80 เซนติเมตร) ในผู้หญิง และมากกว่าหรือเท่ากับ 35 นิ้ว (มากกว่าหรือเท่ากับ 90 เซนติเมตร) ในผู้ชาย หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร จะมีความเสี่ยงสูงสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคหัวใจและหลอดเลือด
การลดน้ำหนักระดับปานกลางช่วยลดการดื้อต่ออินซูลิน ส่งผลดีต่อระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือด และลดความดันโลหิต การลดน้ำหนักอย่างต่อเนื่องร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัวจากน้ำหนักตัวเริ่มต้นเกี่ยวข้องกับผลดีในการปรับเปลี่ยนโรค การดำเนินของโรคหรือชะลอโรค การหายของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และผลลัพธ์ที่ดีในระยะยาวของโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการเสียชีวิต แผนการรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำหรือแผนการรับประทานอาหารที่มีแคลอรีต่ำร่วมกับการทดแทนมื้ออาหารและอาหารตามสไตล์เมดิเตอร์เรเนียนสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในระยะสั้น (1–2 ปี) เพื่อบรรลุผลในการลดน้ำหนัก การตรวจสอบระดับไขมัน การทำงานของไต และการรับประทานโปรตีนควรทำในผู้ป่วยที่กำลังรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำ และต้องมีการปรับยารักษาเบาหวาน อาจแนะนำการใช้ยาลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วนที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2
การผ่าตัดทางเมแทบอลิซึมหรือการผ่าตัดลดน้ำหนักมีประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและมักทำให้โรคหายได้ โดยแนะนำสำหรับบุคคลที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 27.5 กิโลกรัมต่อตารางเมตร สำหรับผู้ป่วยชาวเอเชีย)
กรุณาดูแผนการจัดการโรคอ้วนสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
การนอนหลับ
ความผิดปกติในการนอนหลับเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรืออาจเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรได้รับการสนับสนุนให้ใช้วิธีการและกิจวัตรในการส่งเสริมการนอนหลับ เช่น การสร้างสิ่งแวดล้อมในการนอนหลับที่มืดและเงียบพร้อมการควบคุมอุณหภูมิและความชื้น การตั้งกิจวัตรก่อนนอน การตั้งเวลานอนและตื่นนอนที่สม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการงีบหลับในช่วงกลางวัน จำกัดการบริโภคคาเฟอีนและนิโคตินในตอนเย็น หลีกเลี่ยงการใช้โทรศัพท์มือถือหรืออุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ก่อนเข้านอน ออกกำลังกายเฉพาะเวลากลางวัน หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ก่อนเข้านอน และหลีกเลี่ยงอาหารรสเผ็ดในตอนกลางคืน
ผู้ป่วยทุกคนควรมีระยะเวลาในการนอนประมาณ 7 ชั่วโมงต่อคืนเพื่อรักษาระดับพลังงานและความเป็นอยู่ที่ดี มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนว่า การนอนหลับ 6–9 ชั่วโมงต่อคืนเกี่ยวข้องกับการลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพของระบบหลอดเลือดและการเผาผลาญ นอกจากนี้ การนอนหลับที่ไม่เพียงพอจะทำให้การดื้อต่ออินซูลิน ความดันโลหิตสูง ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติรุนแรงขึ้น รวมทั้งเพิ่มสารก่อการอักเสบในร่างกาย
การสนับสนุนทางพฤติกรรม
ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรได้รับการสนับสนุนให้เข้าร่วมกลุ่มที่ส่งเสริมการใช้ชีวิตที่มีสุขภาพดีเพื่อการสนับสนุนทางอารมณ์และแรงจูงใจ การศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและโรคอ้วนมีอัตราภาวะวิตกกังวลและซึมเศร้าค่อนข้างสูง ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ในการรักษา การบำบัดทางพฤติกรรมทางความคิดพบว่ามีประโยชน์ต่อผู้ป่วยเหล่านี้
การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking Cessation)
พบว่าการสูบบุหรี่มีบทบาทในการพัฒนาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 การเลิกสูบบุหรี่ลดอัตราการเสียชีวิตลงร้อยละ 36 ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาในการเลิกสูบบุหรี่ ควรพิจารณาการบำบัดทดแทนสารนิโคติน สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถเลิกสูบบุหรี่ไม่ได้เอง ควรแนะนำให้ปฏิบัติโปรแกรมที่มีแบบแผน
การให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient Education)
ผู้ป่วยที่มีภาวะก่อนเป็นโรคเบาหวาน (pre-diabetes) ควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นในการเกิดโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือด และควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการลดความเสี่ยงดังกล่าว ควรมีวิธีการปรับพฤติกรรมและติดตามผลอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยที่มี HbA1C มากกว่าร้อยละ 6 ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากในการพัฒนาเป็นโรคเบาหวาน โดยทำการทดสอบระดับน้ำตาลในเลือดปีละครั้งสำหรับเฝ้าระวังการพัฒนาของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 แนะนำให้ทำการประเมินความเสี่ยงสำหรับแต่ละบุคคล โดยความถี่ของการตรวจวัดระดับน้ำตาลอาจปรับได้ตามการประเมินความเสี่ยง (เช่น อายุ จำนวนและประเภทของออโตแอนติบอดี และเกณฑ์น้ำตาลในเลือด) นอกจากนี้ควรพิจารณาให้คำแนะนำกับผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์เกี่ยวกับการคุมกำเนิดและการหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
การศึกษาและการสนับสนุนการดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Diabetes Self-Management Education and Support; DSMES)
ควรให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและการสนับสนุนการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกราย ในรูปแบบแนวทางที่มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยมีทักษะการดูแลตัวเอง มีเป้าหมายในการช่วยให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานทำการตัดสินใจที่มีข้อมูลเพื่อการดูแลตนเอง รวมถึงความต้องการ เป้าหมาย และประสบการณ์ชีวิตของผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน ซึ่งจะช่วยให้พวกเขามีความรู้ การตัดสินใจ ทักษะ และความสามารถในการดูแลตนเอง
การให้ความรู้แบบ DSMES ควรทำตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย และควรประเมินซ้ำปีละ 1 ครั้งเพื่อตรวจสอบความต้องการทางด้านการศึกษา โภชนาการ และอารมณ์ เมื่อมีปัจจัยใหม่ ๆ ที่ทำให้การดูแลตนเองเปลี่ยนแปลง และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงในสุขภาพหรือสถานะทางสังคม การให้ความรู้แบบ DSMES ช่วยให้ผู้ป่วยเริ่มต้นการดูแลตนเองที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่เมื่อพวกเขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน โดยช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมเมแทบอลิซึม ป้องกันและจัดการกับภาวะแทรกซ้อน และเพิ่มคุณภาพชีวิตในทางที่คุ้มค่าต่อค่าใช้จ่าย
DSMES รวมถึงการบำบัดด้วยการโภชนาการทางการแพทย์ กิจกรรมทางกาย การจัดการน้ำหนัก การนอนหลับที่เพียงพอ การเลิกสูบบุหรี่ การจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด และการลดความเครียดจากปัญหาทางจิตใจผ่านการสนับสนุนทางจิตวิทยา สิ่งเหล่านี้มีผลลัพธ์หลักคือการจัดการตัวเองที่มีประสิทธิภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี
จากการศึกษาพบว่า DSMES ช่วยเพิ่มความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและพฤติกรรมการดูแลตนเอง ช่วยปรับปรุงผลทางคลินิก (เช่น การลดระดับ HbA1C) และผลทางจิตใจ ลดน้ำหนัก ลดการเข้าโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และปรับปรุงคุณภาพชีวิตในราคาที่ต่ำกว่า นอกจากนี้ยังพบว่า HbA1C ลดลงได้ดีขึ้นเมื่อมีการติดต่อที่มากขึ้นระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้การศึกษา
การบำบัดทางจิตใจ (Psychological Therapies)
การให้คำปรึกษาเชิงจูงใจ
วิธีการให้คำปรึกษาที่รวมการสัมภาษณ์เชิงจูงใจเข้าเป็นส่วนหนึ่งของการปรับแบบแผนการใช้ชีวิตแสดงให้เห็นว่าเป็นประโยชน์ในการจัดการโรคเบาหวาน การศึกษาพบว่า ช่วยให้การลดน้ำหนักดีขึ้นและสามารถรักษาน้ำหนักที่ลดลงได้ดีขึ้นเมื่อใช้การสัมภาษณ์เชิงจูงใจในโปรแกรมลดน้ำหนักสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เทคนิค Decision Balance มักถูกใช้ในการให้คำปรึกษาเชิงจูงใจและมุ่งหวังที่จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาการเปลี่ยนแปลง ลดแรงต้าน และเพิ่มแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงโดยใช้ความรู้และประสบการณ์ของผู้ป่วย
การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์ (Medical Nutrition Therapy; MNT)
การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์มุ่งเน้นที่การปรับปรุง metabolic outcomes ของโรคเบาหวานโดยการปรับการบริโภคสารอาหารและวิถีชีวิต ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันและจัดการภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและสามารถให้ผลป้องกัน ชะลอ และรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์อาจช่วยลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยการส่งเสริมการเลือกรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพและการออกกำลังกาย ซึ่งจะช่วยให้น้ำหนักลดลงในระดับปานกลางอย่างยั่งยืน ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์จะช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และระดับไขมันในเลือดใกล้เคียงกับค่าปกติ โดยการบำบัดดังกล่าวนี้เกี่ยวข้องกับความต้องการทางโภชนาการส่วนบุคคลตามความชอบส่วนตัวและทางวัฒนธรรม ความรุนแรงของโรค และความพร้อมของผู้ป่วยในการเปลี่ยนแปลง โดยที่ยังคงไว้ซึ่งความสุขในการรับประทานอาหารโดยการจำกัดทางเลือกของอาหารเฉพาะที่จำเป็นสำหรับการควบคุมการเผาผลาญ ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินหรือยาเพิ่มการหลั่งอินซูลิน การบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์จะช่วยในการฝึกฝนการจัดการตนเองในการออกกำลังกายอย่างปลอดภัย ป้องกันและรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการจัดการภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเฉียบพลัน การปรับขนาดยาของอินซูลินควรสอดคล้องกับการบริโภคคาร์โบไฮเดรต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของอาหารที่มีซูโครสหรือดัชนีน้ำตาลสูง
การศึกษาพบว่า หลังจากการบำบัดทางโภชนาการทางการแพทย์ 3–6 เดือน ค่า HbA1C จะลดลงร้อยละ 1 ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และร้อยละ 1–2 ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ LDL-C ลดลง 15–25 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (0.4–0.6 มิลลิโมลต่อลิตร) อย่างไรก็ตาม ไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับโภชนาการที่สามารถป้องกันโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ได้
การจัดแผนอาหารหรือแผนการรับประทานอาหาร
การปรับเปลี่ยนอาหารเป็นหลักการในการจัดการโรคเบาหวาน ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการข้ามมื้ออาหาร และควรทำให้มื้ออาหารสอดคล้องกับเวลาในการออกฤทธิ์ของยา ควรรับประทานอาหารที่สมดุล และควรปรับให้เหมาะสมกับเป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด การลดการบริโภคไขมัน โดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว อาจลดความเสี่ยงจากโรคเบาหวานโดยการปรับปรุงภาวะดื้ออินซูลินที่พึ่งพาพลังงานและส่งเสริมการลดน้ำหนัก แนะนำการรับประทานอาหารแบบเมดิเตอร์เรเนียนหรืออาหารจากพืชที่มีไขมันไม่อิ่มตัวสูงเพื่อลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
Diabetes Mellitus_Management 3Calorie
ควรทำการคำนวณจำนวน calorie ทั้งหมด (ต่อวัน) ตามความต้องการของผู้ป่วย งานวิจัยแนะนำว่า ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ไม่มีอัตราส่วน calorie ที่เหมาะสมจากคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน การกระจายของสารอาหารหลักควรปรับให้เหมาะสมตามเป้าหมายการเผาผลาญ รูปแบบการรับประทานอาหารในปัจจุบัน และความชอบส่วนตัวของผู้ป่วยแต่ละราย
คาร์โบไฮเดรต
ปริมาณและประเภทของคาร์โบไฮเดรตที่รับประทานจะเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดค่าน้ำตาลหลังมื้ออาหาร โดยผู้ป่วยควรรับประทานคาร์โบไฮเดรตจากผลไม้ ผัก ธัญพืชเต็มเมล็ด ถั่ว และนมไขมันต่ำ
อาจใช้ค่าดัชนีน้ำตาล (glycemic index; GI) เป็นหลักในการช่วยเลือกอาหารและให้ประโยชน์ในการปรับการตอบสนองหลังมื้ออาหาร โดยค่าดังกล่าวนี้มีค่าอยู่ในช่วง 0–100 และเป็นเครื่องมือในการจัดประเภทคาร์โบไฮเดรตตามผลกระทบต่อระดับน้ำตาลในเลือด อาหารที่มีดัชนีน้ำตาลสูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 70) จะทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอย่างรวดเร็วกว่าอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลระดับกลาง (56–69) หรือระดับต่ำ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 55)
การบริโภคคาร์โบไฮเดรตทั้งหมดควรคงที่และกระจายอย่างเท่าเทียมกันตลอดทั้งวัน ปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทานทั้งหมดต่อวันควรได้รับการตรวจสอบเพื่อให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ผล ควรปรับให้สอดคล้องกับคาร์โบไฮเดรตของมื้ออาหารและขนาดยาของอินซูลินและยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
อาหารที่มีแป้งชนิด resistant starch หรือแป้งอะไมโลสสูง (เช่น ถั่ว มันฝรั่งดิบ formulated cornstarch) อาจเปลี่ยนแปลงการตอบสนองน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร ป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาระยะยาวที่แสดงถึงประโยชน์จากการใช้แป้งชนิดดังกล่าวในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน
การพิจารณาใช้ sucrose แทนที่แหล่งคาร์โบไฮเดรตอื่น ๆ ในแผนอาหารนั้นสามารถทำได้ (สูงสุดร้อยละ 10 ของพลังงานที่รับประทานในแต่ละวัน) การบริโภค sucrose จะถือเป็นส่วนหนึ่งของการบริโภคคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด ดังนั้นจึงต้องแน่ใจว่าระดับน้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด และน้ำหนักตัวได้รับการควบคุมอย่างเหมาะสม natural fructose ในผลไม้ ผัก และอาหารอื่น ๆ สามารถใช้ได้ ซึ่งมีสัดส่วนเพียงร้อยละ 3–4 ของพลังงานที่รับประทาน สารให้ความหวานสังเคราะห์ (เช่น acesulfame K, aspartame, neotame, saccharin, sucralose) และ sugar alcohol (เช่น erythritol, isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt, xylitol, tagatose, hydrogenated starch hydrolysates) สามารถใช้ได้ภายใต้ปริมาณการบริโภคที่แนะนำ sugar alcohol มีพลังงานที่ใช้ได้ต่ำกว่า (2 แคลอรี/กรัม) และทำให้การตอบสนองน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารต่ำกว่าซูโครสหรือกลูโคส sugar alcohol ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดฟันผุ แต่ไม่มีหลักฐานในการลดระดับน้ำตาลในเลือด การบริโภคพลังงาน หรือการลดน้ำหนัก
ไฟเบอร์
ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรเพิ่มการบริโภคไฟเบอร์เป็น 14 กรัม/1,000 calorie/วัน หรือประมาณ 38 กรัมต่อวันสำหรับผู้ชาย และ 25 กรัมต่อวันสำหรับผู้หญิง แนะนำให้บริโภคไฟเบอร์ 5–7 มื้อ หรือ 20–30 กรัมต่อวัน เนื่องจากเป็นกลุ่มอาหารที่มีประโยชน์ทางสุขภาพ ตัวอย่างอาหารที่อุดมไปด้วยไฟเบอร์ ได้แก่ ผัก ผลไม้ ถั่ว ธัญพืชเต็มเมล็ด และซีเรียลที่มีไฟเบอร์สูง (มากกว่าหรือเท่ากับ 5 กรัมไฟเบอร์ต่อมื้อ) ไฟเบอร์ในอาหารและอาหารที่มีธัญพืชเต็มเมล็ดเกี่ยวข้องกับความไวต่ออินซูลินที่ดีขึ้นและความสามารถในการหลั่งอินซูลินได้เพียงพอเพื่อเอาชนะภาวะดื้อต่ออินซูลิน
ไขมันในอาหารและคอเลสเตอรอล
ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการแนะนำปริมาณไขมันทั้งหมดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน โดยการเพิ่มอาหารที่มีกรดไลโนเลนิก n-3 และกรดไขมัน n-3 โซ่ยาว (eicosapentaenoic acid; EPA, docosahexaenoic acid; DHA) ยังแนะนำในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน
ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อาหารที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวเดี่ยวและกรดไขมันไม่อิ่มตัวหลายตัวตามแบบฉบับเมดิเตอร์เรเนียนอาจได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพแทนรูปแบบการรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงและไขมันต่ำ เนื่องจากอาหารเหล่านี้อาจช่วยลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ปริมาณไขมันอิ่มตัว ไขมันทรานส์ และคอเลสเตอรอลที่แนะนำยังคงเหมือนกับที่แนะนำสำหรับประชาชนทั่วไป
โปรตีน
โปรตีนที่รับประทานเข้าไปจะเพิ่มการตอบสนองของอินซูลินโดยไม่เพิ่มระดับกลูโคสในพลาสมาของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงแหล่งคาร์โบไฮเดรตที่มีโปรตีนสูงเมื่อพยายามรักษาหรือป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
แอลกอฮอล์
ควรจำกัดการบริโภคแอลกอฮอล์ไม่เกิน 1 แก้วต่อวันสำหรับผู้หญิงและไม่เกิน 2 แก้วต่อวันสำหรับผู้ชายเพื่อลดความเสี่ยงของโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 1 หน่วยมาตรฐาน เทียบเท่ากับเบียร์ 12 ออนซ์ ไวน์ 5 ออนซ์ หรือสุรากลั่น 1.5 ออนซ์ ซึ่งมีแอลกอฮอล์ 15 กรัม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกประเภทมีผลกระทบคล้ายคลึงกัน โดยผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินหรือยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน ควรบริโภคแอลกอฮอล์ร่วมกับอาหารเพื่อลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในตอนกลางคืน และแอลกอฮอล์อาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นเมื่อรับประทานพร้อมกับคาร์โบไฮเดรต
ไมโครนิวเทรียนท์ (Micronutrient)
ไม่มีหลักฐานเพียงพอเกี่ยวกับประโยชน์ของการเสริมแร่ธาตุหรือวิตามินในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะขาดแร่ธาตุหรือวิตามินพื้นฐาน
โซเดียม
การบริโภคโซเดียมควรจำกัดไม่เกิน 2,300 มิลลิกรัมต่อวันตามคำแนะนำสำหรับประชาชนทั่วไป ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโซเดียมสูง (เช่น ซอสถั่วเหลืองหรือซอสอื่น ๆ ผงปรุงรสสำเร็จรูป อาหารแปรรูปและอาหารที่ถนอมอาหาร) และการเติมเกลือในอาหารควรจำกัดที่ ¼-½ ช้อนชา/วัน
สำหรับผู้ป่วยที่มีทั้งความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ควรลดการบริโภคโซเดียมเพิ่มเติมตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคล
กิจกรรมทางกาย (Physical Activity)
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรปรับรูปแบบของกิจกรรมทางกายให้เหมาะสมตามโรคร่วม (เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ โรคประสาทส่วนปลายจอประสาทตา) อายุ และความเปราะบางของผู้ป่วย การออกกำลังกายเป็นประจำส่งผลดีต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด มีส่วนช่วยในการลดน้ำหนัก ลดความเสี่ยงของการล้มและกระดูกหัก เพิ่มคุณภาพชีวิตโดยการเพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรมและความรู้สึกดีต่อร่างกาย และป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
จากการศึกษาพบว่า พบว่า การออกกำลังกายอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถลด HbA1C ได้ร้อยละ 0.66 จึงมีคำแนะนำให้มีการออกกำลังกายทุกวันหรือไม่ให้มีการหยุดการออกกำลังกายเกิน 2 วันต่อครั้งเพื่อลดการดื้ออินซูลิน การออกกำลังกายอย่างมีแบบแผนแนะนำในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยไม่คำนึงถึงการมีหรือไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงการออกกำลังกายความเข้มข้นปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยกระจายการออกกำลังกายนี้ออกไปในอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ โดยไม่มีวันหยุดติดต่อกันเกิน 2 วัน หรือการออกกำลังกายที่มีความทนทานสูง 75 นาทีต่อสัปดาห์ แนะนำให้ฝึกความแข็งแรง ความยืดหยุ่น และ/หรือการฝึกความสมดุล 2–3 ครั้งต่อสัปดาห์หากไม่มีข้อห้าม
ไม่แนะนำการออกกำลังกายหนักในผู้ป่วยที่มี DKA เนื่องจากอาจทำให้ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ไม่ได้รับอินซูลินมานาน 12–48 ชั่วโมง หรืออยู่ในภาวะ DKA
ในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินหรือยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน แนะนำให้รับประทานคาร์โบไฮเดรตเสริมก่อนการออกกำลังกายหากระดับน้ำตาลในเลือดก่อนการออกกำลังกายต่ำกว่า 90 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 5.0 มิลลิโมลต่อลิตร) กิจกรรมทางกายนั้นสามารถทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้หากไม่มีการปรับขนาดยาหรือการบริโภคคาร์โบไฮเดรตในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินหรือยากระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
สิ่งสำคัญคือการประเมินความเหมาะสมของการออกกำลังกายบางประเภทที่อาจไม่เหมาะกับสภาวะของผู้ป่วยบางราย (เช่น ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ โรคระบบประสาทอัตโนมัติเสื่อมรุนแรง ประวัติแผลที่เท้า โรคตาจอประสาทตาหรือจอประสาทตาเสื่อมแบบรุนแรง) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรเริ่มต้นด้วยการออกกำลังกายเบา ๆ เป็นระยะเวลาสั้น ๆ และค่อยๆ เพิ่มขึ้น การออกกำลังกายที่หนักหรือการฝึกความแข็งแรงไม่แนะนำในผู้ป่วยที่มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมที่มีภาวะเจริญเติบโต หรือภาวะจอประสาทตาที่รุนแรง (proliferative or severe nonproliferative diabetic retinopathy) เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกในวุ้นตาหรือการหลุดลอกของจอประสาทตา
แนะนำให้ใส่รองเท้าที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีโรคปลายประสาทเสื่อม และผู้ป่วยที่มีบาดแผลที่เท้าควรจำกัดการทำกิจกรรมที่ต้องแบกรับน้ำหนัก การตรวจสอบหัวใจควรทำในผู้ป่วยที่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวานก่อนเริ่มกิจกรรมทางกายหนัก ๆ เนื่องจากโรคระบบประสาทอัตโนมัติเสื่อมสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน
ไม่มีข้อจำกัดในการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีโรคไตจากเบาหวาน แต่ควรตระหนักว่า กิจกรรมทางกายอาจเพิ่มการขับโปรตีนในปัสสาวะชั่วคราว
การออกกำลังกายที่มีความหนักปานกลางและสูงอาจช่วยเพิ่มความไวต่ออินซูลินและลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หลักฐานทางวิชาการแสดงให้เห็นว่า การเพิ่มกิจกรรมทางกายโดยการยืนหรือเดินเป็นระยะ ๆ ทุก 30 นาทีอาจช่วยป้องกันโรคเบาหวานชนิดที่ 2 สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงและอาจช่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน
Diabetes Mellitus_Management 4การจัดการน้ำหนัก (Weight Management)
แนะนำให้ลดน้ำหนักอย่างน้อยร้อยละ 5 จากน้ำหนักตัวเริ่มต้นในระยะเวลา 6 เดือนในบุคคลที่มีน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วนที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งสามารถทำได้โดยการรับประทานแคลอรี่ต่ำ (20–25 กิโลแคลอรี/กิโลกรัมของน้ำหนักตัว) การลดการรับประทานไขมันในอาหาร การออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ในคนเอเชีย หากมีความยาวเส้นรอบเอวมากกว่าหรือเท่ากับ 31 นิ้ว (มากกว่าหรือเท่ากับ 80 เซนติเมตร) ในผู้หญิง และมากกว่าหรือเท่ากับ 35 นิ้ว (มากกว่าหรือเท่ากับ 90 เซนติเมตร) ในผู้ชาย หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร จะมีความเสี่ยงสูงสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคหัวใจและหลอดเลือด
การลดน้ำหนักระดับปานกลางช่วยลดการดื้อต่ออินซูลิน ส่งผลดีต่อระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือด และลดความดันโลหิต การลดน้ำหนักอย่างต่อเนื่องร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัวจากน้ำหนักตัวเริ่มต้นเกี่ยวข้องกับผลดีในการปรับเปลี่ยนโรค การดำเนินของโรคหรือชะลอโรค การหายของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และผลลัพธ์ที่ดีในระยะยาวของโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการเสียชีวิต แผนการรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำหรือแผนการรับประทานอาหารที่มีแคลอรีต่ำร่วมกับการทดแทนมื้ออาหารและอาหารตามสไตล์เมดิเตอร์เรเนียนสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในระยะสั้น (1–2 ปี) เพื่อบรรลุผลในการลดน้ำหนัก การตรวจสอบระดับไขมัน การทำงานของไต และการรับประทานโปรตีนควรทำในผู้ป่วยที่กำลังรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำ และต้องมีการปรับยารักษาเบาหวาน อาจแนะนำการใช้ยาลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วนที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2
การผ่าตัดทางเมแทบอลิซึมหรือการผ่าตัดลดน้ำหนักมีประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและมักทำให้โรคหายได้ โดยแนะนำสำหรับบุคคลที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 27.5 กิโลกรัมต่อตารางเมตร สำหรับผู้ป่วยชาวเอเชีย)
กรุณาดูแผนการจัดการโรคอ้วนสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
การนอนหลับ
ความผิดปกติในการนอนหลับเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรืออาจเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรได้รับการสนับสนุนให้ใช้วิธีการและกิจวัตรในการส่งเสริมการนอนหลับ เช่น การสร้างสิ่งแวดล้อมในการนอนหลับที่มืดและเงียบพร้อมการควบคุมอุณหภูมิและความชื้น การตั้งกิจวัตรก่อนนอน การตั้งเวลานอนและตื่นนอนที่สม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการงีบหลับในช่วงกลางวัน จำกัดการบริโภคคาเฟอีนและนิโคตินในตอนเย็น หลีกเลี่ยงการใช้โทรศัพท์มือถือหรืออุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ก่อนเข้านอน ออกกำลังกายเฉพาะเวลากลางวัน หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ก่อนเข้านอน และหลีกเลี่ยงอาหารรสเผ็ดในตอนกลางคืน
ผู้ป่วยทุกคนควรมีระยะเวลาในการนอนประมาณ 7 ชั่วโมงต่อคืนเพื่อรักษาระดับพลังงานและความเป็นอยู่ที่ดี มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนว่า การนอนหลับ 6–9 ชั่วโมงต่อคืนเกี่ยวข้องกับการลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพของระบบหลอดเลือดและการเผาผลาญ นอกจากนี้ การนอนหลับที่ไม่เพียงพอจะทำให้การดื้อต่ออินซูลิน ความดันโลหิตสูง ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติรุนแรงขึ้น รวมทั้งเพิ่มสารก่อการอักเสบในร่างกาย
การสนับสนุนทางพฤติกรรม
ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรได้รับการสนับสนุนให้เข้าร่วมกลุ่มที่ส่งเสริมการใช้ชีวิตที่มีสุขภาพดีเพื่อการสนับสนุนทางอารมณ์และแรงจูงใจ การศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและโรคอ้วนมีอัตราภาวะวิตกกังวลและซึมเศร้าค่อนข้างสูง ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ในการรักษา การบำบัดทางพฤติกรรมทางความคิดพบว่ามีประโยชน์ต่อผู้ป่วยเหล่านี้
การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking Cessation)
พบว่าการสูบบุหรี่มีบทบาทในการพัฒนาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 การเลิกสูบบุหรี่ลดอัตราการเสียชีวิตลงร้อยละ 36 ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาในการเลิกสูบบุหรี่ ควรพิจารณาการบำบัดทดแทนสารนิโคติน สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถเลิกสูบบุหรี่ไม่ได้เอง ควรแนะนำให้ปฏิบัติโปรแกรมที่มีแบบแผน
การให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient Education)
ผู้ป่วยที่มีภาวะก่อนเป็นโรคเบาหวาน (pre-diabetes) ควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นในการเกิดโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือด และควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการลดความเสี่ยงดังกล่าว ควรมีวิธีการปรับพฤติกรรมและติดตามผลอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยที่มี HbA1C มากกว่าร้อยละ 6 ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากในการพัฒนาเป็นโรคเบาหวาน โดยทำการทดสอบระดับน้ำตาลในเลือดปีละครั้งสำหรับเฝ้าระวังการพัฒนาของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 แนะนำให้ทำการประเมินความเสี่ยงสำหรับแต่ละบุคคล โดยความถี่ของการตรวจวัดระดับน้ำตาลอาจปรับได้ตามการประเมินความเสี่ยง (เช่น อายุ จำนวนและประเภทของออโตแอนติบอดี และเกณฑ์น้ำตาลในเลือด) นอกจากนี้ควรพิจารณาให้คำแนะนำกับผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์เกี่ยวกับการคุมกำเนิดและการหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
การศึกษาและการสนับสนุนการดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Diabetes Self-Management Education and Support; DSMES)
ควรให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและการสนับสนุนการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกราย ในรูปแบบแนวทางที่มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยมีทักษะการดูแลตัวเอง มีเป้าหมายในการช่วยให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานทำการตัดสินใจที่มีข้อมูลเพื่อการดูแลตนเอง รวมถึงความต้องการ เป้าหมาย และประสบการณ์ชีวิตของผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน ซึ่งจะช่วยให้พวกเขามีความรู้ การตัดสินใจ ทักษะ และความสามารถในการดูแลตนเอง
การให้ความรู้แบบ DSMES ควรทำตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย และควรประเมินซ้ำปีละ 1 ครั้งเพื่อตรวจสอบความต้องการทางด้านการศึกษา โภชนาการ และอารมณ์ เมื่อมีปัจจัยใหม่ ๆ ที่ทำให้การดูแลตนเองเปลี่ยนแปลง และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงในสุขภาพหรือสถานะทางสังคม การให้ความรู้แบบ DSMES ช่วยให้ผู้ป่วยเริ่มต้นการดูแลตนเองที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่เมื่อพวกเขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน โดยช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมเมแทบอลิซึม ป้องกันและจัดการกับภาวะแทรกซ้อน และเพิ่มคุณภาพชีวิตในทางที่คุ้มค่าต่อค่าใช้จ่าย
DSMES รวมถึงการบำบัดด้วยการโภชนาการทางการแพทย์ กิจกรรมทางกาย การจัดการน้ำหนัก การนอนหลับที่เพียงพอ การเลิกสูบบุหรี่ การจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด และการลดความเครียดจากปัญหาทางจิตใจผ่านการสนับสนุนทางจิตวิทยา สิ่งเหล่านี้มีผลลัพธ์หลักคือการจัดการตัวเองที่มีประสิทธิภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี
จากการศึกษาพบว่า DSMES ช่วยเพิ่มความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและพฤติกรรมการดูแลตนเอง ช่วยปรับปรุงผลทางคลินิก (เช่น การลดระดับ HbA1C) และผลทางจิตใจ ลดน้ำหนัก ลดการเข้าโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และปรับปรุงคุณภาพชีวิตในราคาที่ต่ำกว่า นอกจากนี้ยังพบว่า HbA1C ลดลงได้ดีขึ้นเมื่อมีการติดต่อที่มากขึ้นระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้การศึกษา
การบำบัดทางจิตใจ (Psychological Therapies)
การให้คำปรึกษาเชิงจูงใจ
วิธีการให้คำปรึกษาที่รวมการสัมภาษณ์เชิงจูงใจเข้าเป็นส่วนหนึ่งของการปรับแบบแผนการใช้ชีวิตแสดงให้เห็นว่าเป็นประโยชน์ในการจัดการโรคเบาหวาน การศึกษาพบว่า ช่วยให้การลดน้ำหนักดีขึ้นและสามารถรักษาน้ำหนักที่ลดลงได้ดีขึ้นเมื่อใช้การสัมภาษณ์เชิงจูงใจในโปรแกรมลดน้ำหนักสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เทคนิค Decision Balance มักถูกใช้ในการให้คำปรึกษาเชิงจูงใจและมุ่งหวังที่จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาการเปลี่ยนแปลง ลดแรงต้าน และเพิ่มแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงโดยใช้ความรู้และประสบการณ์ของผู้ป่วย