Content:
Nguyên tắc điều trị
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu chung của việc quản lý đái tháo đường là cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa các biến chứng và tử vong sớm. Mục tiêu ngắn hạn là giảm nhẹ các triệu chứng và biến chứng cấp tính, trong khi các mục tiêu dài hạn bao gồm đạt được mức đường huyết mục tiêu, giảm các yếu tố nguy cơ đồng thời, xác định và điều trị các biến chứng mạn tính.
Đái tháo đường là một bệnh tiến triển mà thuốc có thể trở nên cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân, ngay cả khi họ tuân thủ các khuyến cáo về chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. Nên kiểm soát đường huyết đói và việc kiểm soát này là cần thiết để ổn định HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém. Tăng đường huyết sau ăn nên được nhận diện và quản lý ở những bệnh nhân chưa kiểm soát đường huyết tối ưu (HbA1c 6,5-7,5%). Việc đánh giá lại và điều chỉnh kế hoạch điều trị của bệnh nhân nên được thực hiện định kỳ mỗi 3-6 tháng để tránh quán tính điều trị (therapeutic inertia). Kế hoạch điều trị phải được cá nhân hóa dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, khả năng nhận thức, lịch học hoặc làm việc, niềm tin về sức khỏe, hệ thống hỗ trợ, thói quen ăn uống, hoạt động thể chất, hoàn cảnh xã hội, tình hình tài chính, các yếu tố văn hóa, khả năng đọc hiểu bao gồm khả năng tính toán, tiền sử đái tháo đường, bệnh đi kèm, tình trạng khuyết tật, ưu tiên về sức khỏe, sở thích chăm sóc sức khỏe, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tuổi thọ dự kiến.
Phương pháp điều trị và loại thiết bị được chỉ định phụ thuộc vào nhu cầu, lựa chọn của bệnh nhân và trình độ kỹ năng của bệnh nhân hoặc người chăm sóc.
Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào các yếu tố sau:
Điều trị đái tháo đường típ 1 bao gồm liệu pháp insulin tích cực, là việc sử dụng insulin đa liều theo bữa ăn (tiêm hoặc hít) và tiêm insulin nền hoặc liệu pháp truyền insulin dưới da liên tục (continuous subcutaneous insulin infusion - CSII), insulin trước bữa ăn cần được điều chỉnh dựa trên lượng carbohydrate tiêu thụ, mức đường huyết trước bữa ăn, vận động dự kiến thực hiện và dùng insulin analog tác dụng nhanh để giảm nguy cơ hạ đường huyết. Insulin analog (hoặc insulin dạng hít) được ưu tiên hơn so với insulin người dạng tiêm để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Cân nhắc truyền teplizumab-mzwv cho bệnh nhân từ 8 tuổi trở lên mắc đái tháo đường típ 1 giai đoạn 2 để trì hoãn sự khởi phát giai đoạn 3 có triệu chứng của đái tháo đường típ 1.
Đái tháo đường típ 2
Mục tiêu của việc điều trị bằng thuốc cho đái tháo đường típ 2 bao gồm:
Thay đổi lối sống kết hợp với metformin được khuyến nghị cho những người mới được chẩn đoán mắc đái tháo đường hoặc những người tăng đường huyết nhẹ. Metformin có thể được sử dụng như liệu pháp điều trị cơ bản và có thể phối hợp với các thuốc khác khi không đạt mục tiêu điều trị với liệu pháp đơn trị. Các thuốc điều trị khác (như thuốc đồng vận glucagon-like peptide-1 [GLP-1], thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4], thuốc ức chế sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2], thuốc ức chế alpha-glucosidase và sulfonylurea) có thể dùng cho bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với metformin.
Liệu pháp phối hợp, thường là metformin cộng với một thuốc trị đái tháo đường khác, có thể được bắt đầu ở những người lớn trẻ (<40 tuổi) mắc đái tháo đường típ 2 hoặc ở những bệnh nhân có HbA1c ≥1,5% so với mục tiêu đường huyết tại thời điểm chẩn đoán theo báo cáo đồng thuận của ADA và EASD 2022 và hướng dẫn của ADA 2024, hoặc bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với liệu pháp đơn trị.
Dạng bào chế chứa liều phối hợp cố định có thể cải thiện sự tuân thủ thuốc khi sử dụng liệu pháp phối hợp và giúp đạt được mức đường huyết mục tiêu nhanh hơn. Khuyến cáo phối hợp 3 thuốc cho bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với liệu pháp phối hợp 2 thuốc. Cân nhắc phối hợp sớm ở bệnh nhân mắc đái tháo đường dưới 40 tuổi.
Cân nhắc sử dụng insulin sớm nếu có bằng chứng dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc HbA1c rất cao (>10%) hoặc đường huyết cao (≥16,7 mmol/L hoặc ≥300 mg/dL). Insulin được khuyến cáo ở những bệnh nhân tăng đường huyết quá mức và có triệu chứng.
Liệu pháp phối hợp đường tiêm được khởi đầu khi insulin nền đã được chỉnh liều để đạt được mức đường huyết đói có thể chấp nhận được nhưng HbA1c vẫn cao hơn mức bình thường, hoặc liều insulin nền >0,5 U/kg/ngày. Cách tiếp cận này bao gồm việc sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc phối hợp 2 thuốc polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose (GIP) và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, được thêm vào insulin nền hoặc dùng nhiều liều insulin. Khi bắt đầu liệu pháp phối hợp thuốc đường tiêm, metformin nên được tiếp tục trong khi chỉnh liều hoặc ngừng các thuốc khác.
Một phân tích gộp mạng lưới cho thấy trong các thuốc điều trị đái tháo đường, các chất đồng vận thụ thể GLP-1 và insulin có tác dụng giảm HbA1c lớn nhất. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 bao gồm thuốc đồng vận thủ thể kép GIP và GLP-1 được ưu tiên hơn insulin ở phần lớn các bệnh nhân điều trị bằng thuốc đường tiêm cần giảm đường huyết nhiều hơn và nên được cân nhắc sử dụng ở tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định trước khi khởi trị bằng insulin.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 (với lợi ích đã được chứng minh) nên được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn, không phụ thuộc vào việc sử dụng metformin trước đó và giá trị HbA1c ban đầu.
Cân nhắc sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (với lợi ích đã được chứng minh) để giảm các biến cố tim mạch chính (major adverse cardiovascular events - MACE), hoặc thuốc ức chế SGLT2 (với lợi ích đã được chứng minh) để giảm các biến cố tim mạch chính, suy tim và cải thiện kết cục về thận ở bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tim mạch độc lập với kiểm soát đường huyết ban đầu, ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (≥55 tuổi, hút thuốc, ang huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì hoặc có albumin niệu), hoặc có bệnh mạch vành (CAD).
Thuốc ức chế SGLT2 đã được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch chính, suy tim và cải thiện kết cục về thận nên được sử dụng ở bệnh nhân suy tim để giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch và ở bệnh nhân mắc CKD hoặc có eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2 và tỷ số albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR) ≥22,6 mg/mmol (>200 mg/g) để giảm nguy cơ suy tim và thận.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (với lợi ích tim mạch đã được chứng minh) làm giảm các biến cố tim mạch chính có thể được cân nhắc và nên tiếp tục cho đến khi được chỉ định ghép thận ở bệnh nhân mắc CKD không dung nạp hoặc chống chỉ định với thuốc ức chế SGLT2. Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân CKD có eGFR >15 mL/phút/1,73 m2 để đạt được kiểm soát đường huyết thích hợp do ít nguy cơ gây hạ đường huyết và có lợi trên giảm cân, nguy cơ tim mạch và albumin niệu.
Ở bệnh nhân thừa cân và béo phì, quản lý cân nặng thông qua điều chỉnh lối sống, dùng thuốc và/hoặc phẫu thuật là nền tảng trong điều trị đái tháo đường. Giảm khối lượng mỡ cơ thể giúp chức năng tiết insulin tốt hơn và làm giảm hiệu quả tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Bằng chứng lâm sàng cho thấy thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế SGLT2 và tirzepatide là các loại thuốc hiệu quả nhất để giảm cân.
Hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường (hạ đường huyết) đường uống
Mục tiêu điều trị và lựa chọn thuốc cần được cá nhân hóa ở bệnh nhân có bệnh đi kèm. Bắt đầu sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống với liều thấp và nhấn mạnh sự cần thiết của chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. Liều dùng hàng ngày của thuốc đái tháo đường đường uống có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị. Ở bệnh nhân đái tháo đường có stress (như nhiễm trùng), khuyến cáo điều trị bằng insulin ngắn hạn cho đến khi hồi phục. Khi điều trị bằng một loại thuốc đái tháo đường đường uống không đạt được mục tiêu điều trị, có thể kết hợp với một thuốc đái tháo đường đường uống thuộc nhóm khác hoặc insulin nền.
Bệnh gian phát (bất kỳ bệnh lý, chấn thương và/hoặc phẫu thuật)
Stress có thể làm việc kiểm soát đường huyết trở nên khó khăn và có thể khởi phát cơn tăng đường huyết. Do đó, cần thường xuyên theo dõi đường huyết, cũng nên kiểm tra nồng độ ceton trong nước tiểu và máu ở bệnh nhân dễ bị nhiễm toan ceton. Cần tạm thời điều chỉnh phác đồ điều trị ở bệnh nhân có cơn tăng đường huyết. Cung cấp đủ nước và năng lượng, insulin có thể cần được sử dụng tạm thời ở bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp không dùng insulin hoặc chỉ dùng liệu pháp dinh dưỡng y học.
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là yếu tố chủ yếu hạn chế việc kiểm soát đường huyết ở đái tháo đường típ 1 và đái tháo đường típ 2 điều trị bằng insulin. Hạ đường huyết có thể được phân loại như sau:
Miễn dịch
Các bệnh nhiễm trùng có thể phòng ngừa thông thường như cúm và viêm phổi có liên quan đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao ở người cao tuổi và ở những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường. Khuyến nghị tiêm vaccine cúm hàng năm cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường. Tiêm một liều vaccine phế cầu liên hợp (PCV15 hoặc PCV20) cho bệnh nhân từ 19-64 tuổi có yếu tố nguy cơ tiềm ẩn hoặc bệnh lý nền với tình trạng tiêm chủng không rõ hoặc chưa từng tiêm vaccine phế cầu khuẩn. Nếu sử dụng PCV15, tiếp theo nên tiêm một liều vaccine polysaccharide phế cầu (PPSV23) ≥1 năm sau đó. Đối với bệnh nhân ≥65 tuổi có tình trạng tiêm chủng không rõ hoặc chưa từng tiêm vaccine phế cầu khuẩn, tiêm một liều PCV15 hoặc PCV20, nếu PCV15 được sử dụng, tiếp theo tiêm PPSV23 ≥1 năm sau đó. Người lớn chỉ tiêm PPSV23 có thể tiêm PCV15 hoặc PCV20 ≥1 năm sau đó.
Tiêm 2 hoặc 3 liều vaccine viêm gan B cho bệnh nhân đái tháo đường từ 19-59 tuổi chưa được tiêm chủng. Cân nhắc tiêm vaccine viêm gan B cho bệnh nhân đái tháo đường ≥60 tuổi chưa được tiêm chủng. Một liều vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV) có thể tiêm cho bệnh nhân đái tháo đường ≥60 tuổi. Khuyến cáo tiêm nhắc lại vaccine uốn ván, bạch hầu và ho gà (Tdap) cho tất cả người lớn mỗi 10 năm. Vaccine Zona được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc đái tháo đường ≥50 tuổi.
COVID-19 và đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết kém có nguy cơ cao bị mắc bệnh nặng hoặc có tiên lượng kém khi nhiễm COVID-19.
Các cơ chế có thể làm tăng khả năng tác động của COVID-19 đối với bệnh nhân đái tháo đường bao gồm giảm khả năng thanh thải virus, suy giảm chức năng của tế bào T, tăng nguy cơ viêm quá mức và bão cytokine, có bệnh tim mạch.
Đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nhẹ, nên tiếp tục liệu pháp hạ đường huyết và nên theo dõi đường huyết.
Có thể điều trị hoặc không điều trị bằng insulin cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng. Không nên dùng metformin, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy hô hấp, suy thận hoặc suy tim, do làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Có thể tiếp tục điều trị với thuốc ức chế DPP-4 (ngoại trừ alogliptin và saxagliptin) vì nguy cơ gây hạ đường huyết thấp và có thể sử dụng cho nhiều mức độ chức năng thận khác nhau.
Nên đặc biệt thận trọng khi sử dụng sulfonylurea và meglitinide vì có nguy cơ gây hạ đường huyết. Sử dụng pioglitazone và các thiazolidinedione khác không phải là lựa chọn lý tưởng ở những bệnh nhân COVID-19 đang nằm viện do nguy cơ giữ nước và phù nề ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định.
Thuốc ức chế SGLT2 có thể làm tăng nguy cơ mất nước và nhiễm toan ceton, do đó cần đảm bảo cung cấp đủ nước và điều chỉnh liều insulin phù hợp. Nên ngừng dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng do nguy cơ viêm phổi hít.
Vaccine COVID-19 được khuyến cáo cho các bệnh nhân mắc đái tháo đường. Liều và tần suất khuyến cáo tiêm vaccine phụ thuộc vào loại vaccine.
Đái tháo đường là một bệnh tiến triển mà thuốc có thể trở nên cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân, ngay cả khi họ tuân thủ các khuyến cáo về chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. Nên kiểm soát đường huyết đói và việc kiểm soát này là cần thiết để ổn định HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém. Tăng đường huyết sau ăn nên được nhận diện và quản lý ở những bệnh nhân chưa kiểm soát đường huyết tối ưu (HbA1c 6,5-7,5%). Việc đánh giá lại và điều chỉnh kế hoạch điều trị của bệnh nhân nên được thực hiện định kỳ mỗi 3-6 tháng để tránh quán tính điều trị (therapeutic inertia). Kế hoạch điều trị phải được cá nhân hóa dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, khả năng nhận thức, lịch học hoặc làm việc, niềm tin về sức khỏe, hệ thống hỗ trợ, thói quen ăn uống, hoạt động thể chất, hoàn cảnh xã hội, tình hình tài chính, các yếu tố văn hóa, khả năng đọc hiểu bao gồm khả năng tính toán, tiền sử đái tháo đường, bệnh đi kèm, tình trạng khuyết tật, ưu tiên về sức khỏe, sở thích chăm sóc sức khỏe, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tuổi thọ dự kiến.
Phương pháp điều trị và loại thiết bị được chỉ định phụ thuộc vào nhu cầu, lựa chọn của bệnh nhân và trình độ kỹ năng của bệnh nhân hoặc người chăm sóc.
Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào các yếu tố sau:
- Mục tiêu về đường huyết và cân nặng được cá nhân hóa
- Khả năng tiếp cận, chi phí, tính sẵn có của thuốc, lựa chọn lối sống
- Tác động lên cân nặng, hạ đường huyết và bảo vệ tim-thận
- Các yếu tố sinh lý tiềm ẩn
- Tác dụng không mong muốn của thuốc
- Độ phức tạp của các phác đồ điều trị (như tần suất dùng thuốc, cách dùng)
- Lựa chọn phác đồ để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc và giảm thiểu việc ngưng điều trị.
Điều trị đái tháo đường típ 1 bao gồm liệu pháp insulin tích cực, là việc sử dụng insulin đa liều theo bữa ăn (tiêm hoặc hít) và tiêm insulin nền hoặc liệu pháp truyền insulin dưới da liên tục (continuous subcutaneous insulin infusion - CSII), insulin trước bữa ăn cần được điều chỉnh dựa trên lượng carbohydrate tiêu thụ, mức đường huyết trước bữa ăn, vận động dự kiến thực hiện và dùng insulin analog tác dụng nhanh để giảm nguy cơ hạ đường huyết. Insulin analog (hoặc insulin dạng hít) được ưu tiên hơn so với insulin người dạng tiêm để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Cân nhắc truyền teplizumab-mzwv cho bệnh nhân từ 8 tuổi trở lên mắc đái tháo đường típ 1 giai đoạn 2 để trì hoãn sự khởi phát giai đoạn 3 có triệu chứng của đái tháo đường típ 1.
Đái tháo đường típ 2
Mục tiêu của việc điều trị bằng thuốc cho đái tháo đường típ 2 bao gồm:
- Đạt được các mục tiêu đường huyết cá nhân hóa cho từng bệnh nhân:
- Khuyến cáo HbA1c mục tiêu ≤6,5-7% cho phần lớn đối tượng
- HbA1c mục tiêu có thể ít nghiêm ngặt hơn nếu nguy cơ hạ đường huyết cao, có bệnh đi kèm, đái tháo đường trong thời gian dài, người lớn tuổi hoặc suy kiệt hoặc kỳ vọng sống ngắn
- Giảm nguy cơ hạ đường huyết
- Hỗ trợ giảm cân ở bệnh nhân béo phì hoặc thừa cân và ngăn ngừa tăng cân thêm
- Phòng ngừa bệnh tim mạch và các bệnh đi kèm khác bao gồm giảm nguy cơ bệnh tim-thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ cao
Thay đổi lối sống kết hợp với metformin được khuyến nghị cho những người mới được chẩn đoán mắc đái tháo đường hoặc những người tăng đường huyết nhẹ. Metformin có thể được sử dụng như liệu pháp điều trị cơ bản và có thể phối hợp với các thuốc khác khi không đạt mục tiêu điều trị với liệu pháp đơn trị. Các thuốc điều trị khác (như thuốc đồng vận glucagon-like peptide-1 [GLP-1], thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4], thuốc ức chế sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2], thuốc ức chế alpha-glucosidase và sulfonylurea) có thể dùng cho bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với metformin.
Liệu pháp phối hợp, thường là metformin cộng với một thuốc trị đái tháo đường khác, có thể được bắt đầu ở những người lớn trẻ (<40 tuổi) mắc đái tháo đường típ 2 hoặc ở những bệnh nhân có HbA1c ≥1,5% so với mục tiêu đường huyết tại thời điểm chẩn đoán theo báo cáo đồng thuận của ADA và EASD 2022 và hướng dẫn của ADA 2024, hoặc bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với liệu pháp đơn trị.
Dạng bào chế chứa liều phối hợp cố định có thể cải thiện sự tuân thủ thuốc khi sử dụng liệu pháp phối hợp và giúp đạt được mức đường huyết mục tiêu nhanh hơn. Khuyến cáo phối hợp 3 thuốc cho bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với liệu pháp phối hợp 2 thuốc. Cân nhắc phối hợp sớm ở bệnh nhân mắc đái tháo đường dưới 40 tuổi.
Cân nhắc sử dụng insulin sớm nếu có bằng chứng dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc HbA1c rất cao (>10%) hoặc đường huyết cao (≥16,7 mmol/L hoặc ≥300 mg/dL). Insulin được khuyến cáo ở những bệnh nhân tăng đường huyết quá mức và có triệu chứng.
Liệu pháp phối hợp đường tiêm được khởi đầu khi insulin nền đã được chỉnh liều để đạt được mức đường huyết đói có thể chấp nhận được nhưng HbA1c vẫn cao hơn mức bình thường, hoặc liều insulin nền >0,5 U/kg/ngày. Cách tiếp cận này bao gồm việc sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc phối hợp 2 thuốc polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose (GIP) và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, được thêm vào insulin nền hoặc dùng nhiều liều insulin. Khi bắt đầu liệu pháp phối hợp thuốc đường tiêm, metformin nên được tiếp tục trong khi chỉnh liều hoặc ngừng các thuốc khác.
Một phân tích gộp mạng lưới cho thấy trong các thuốc điều trị đái tháo đường, các chất đồng vận thụ thể GLP-1 và insulin có tác dụng giảm HbA1c lớn nhất. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 bao gồm thuốc đồng vận thủ thể kép GIP và GLP-1 được ưu tiên hơn insulin ở phần lớn các bệnh nhân điều trị bằng thuốc đường tiêm cần giảm đường huyết nhiều hơn và nên được cân nhắc sử dụng ở tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định trước khi khởi trị bằng insulin.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 (với lợi ích đã được chứng minh) nên được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn, không phụ thuộc vào việc sử dụng metformin trước đó và giá trị HbA1c ban đầu.
Cân nhắc sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (với lợi ích đã được chứng minh) để giảm các biến cố tim mạch chính (major adverse cardiovascular events - MACE), hoặc thuốc ức chế SGLT2 (với lợi ích đã được chứng minh) để giảm các biến cố tim mạch chính, suy tim và cải thiện kết cục về thận ở bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tim mạch độc lập với kiểm soát đường huyết ban đầu, ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (≥55 tuổi, hút thuốc, ang huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì hoặc có albumin niệu), hoặc có bệnh mạch vành (CAD).
Thuốc ức chế SGLT2 đã được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch chính, suy tim và cải thiện kết cục về thận nên được sử dụng ở bệnh nhân suy tim để giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch và ở bệnh nhân mắc CKD hoặc có eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2 và tỷ số albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR) ≥22,6 mg/mmol (>200 mg/g) để giảm nguy cơ suy tim và thận.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (với lợi ích tim mạch đã được chứng minh) làm giảm các biến cố tim mạch chính có thể được cân nhắc và nên tiếp tục cho đến khi được chỉ định ghép thận ở bệnh nhân mắc CKD không dung nạp hoặc chống chỉ định với thuốc ức chế SGLT2. Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân CKD có eGFR >15 mL/phút/1,73 m2 để đạt được kiểm soát đường huyết thích hợp do ít nguy cơ gây hạ đường huyết và có lợi trên giảm cân, nguy cơ tim mạch và albumin niệu.
Ở bệnh nhân thừa cân và béo phì, quản lý cân nặng thông qua điều chỉnh lối sống, dùng thuốc và/hoặc phẫu thuật là nền tảng trong điều trị đái tháo đường. Giảm khối lượng mỡ cơ thể giúp chức năng tiết insulin tốt hơn và làm giảm hiệu quả tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Bằng chứng lâm sàng cho thấy thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế SGLT2 và tirzepatide là các loại thuốc hiệu quả nhất để giảm cân.
Hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường (hạ đường huyết) đường uống
Mục tiêu điều trị và lựa chọn thuốc cần được cá nhân hóa ở bệnh nhân có bệnh đi kèm. Bắt đầu sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống với liều thấp và nhấn mạnh sự cần thiết của chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. Liều dùng hàng ngày của thuốc đái tháo đường đường uống có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị. Ở bệnh nhân đái tháo đường có stress (như nhiễm trùng), khuyến cáo điều trị bằng insulin ngắn hạn cho đến khi hồi phục. Khi điều trị bằng một loại thuốc đái tháo đường đường uống không đạt được mục tiêu điều trị, có thể kết hợp với một thuốc đái tháo đường đường uống thuộc nhóm khác hoặc insulin nền.
Bệnh gian phát (bất kỳ bệnh lý, chấn thương và/hoặc phẫu thuật)
Stress có thể làm việc kiểm soát đường huyết trở nên khó khăn và có thể khởi phát cơn tăng đường huyết. Do đó, cần thường xuyên theo dõi đường huyết, cũng nên kiểm tra nồng độ ceton trong nước tiểu và máu ở bệnh nhân dễ bị nhiễm toan ceton. Cần tạm thời điều chỉnh phác đồ điều trị ở bệnh nhân có cơn tăng đường huyết. Cung cấp đủ nước và năng lượng, insulin có thể cần được sử dụng tạm thời ở bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp không dùng insulin hoặc chỉ dùng liệu pháp dinh dưỡng y học.
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là yếu tố chủ yếu hạn chế việc kiểm soát đường huyết ở đái tháo đường típ 1 và đái tháo đường típ 2 điều trị bằng insulin. Hạ đường huyết có thể được phân loại như sau:
- Độ 1: Đường huyết ≥3,0 mmol/L (54 mg/dL) và <3,9 mmol/L (70 mg/dL)
- Độ 2: Đường huyết <3,0 mmol/L (54 mg/dL)
- Độ 3: Trường hợp nặng, đặc trưng bởi sự thay đổi ý thức và/hoặc thể chất cần người khác trợ giúp để điều trị hạ đường huyết, bất kể mức glucose
Miễn dịch
Các bệnh nhiễm trùng có thể phòng ngừa thông thường như cúm và viêm phổi có liên quan đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao ở người cao tuổi và ở những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường. Khuyến nghị tiêm vaccine cúm hàng năm cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường. Tiêm một liều vaccine phế cầu liên hợp (PCV15 hoặc PCV20) cho bệnh nhân từ 19-64 tuổi có yếu tố nguy cơ tiềm ẩn hoặc bệnh lý nền với tình trạng tiêm chủng không rõ hoặc chưa từng tiêm vaccine phế cầu khuẩn. Nếu sử dụng PCV15, tiếp theo nên tiêm một liều vaccine polysaccharide phế cầu (PPSV23) ≥1 năm sau đó. Đối với bệnh nhân ≥65 tuổi có tình trạng tiêm chủng không rõ hoặc chưa từng tiêm vaccine phế cầu khuẩn, tiêm một liều PCV15 hoặc PCV20, nếu PCV15 được sử dụng, tiếp theo tiêm PPSV23 ≥1 năm sau đó. Người lớn chỉ tiêm PPSV23 có thể tiêm PCV15 hoặc PCV20 ≥1 năm sau đó.
Tiêm 2 hoặc 3 liều vaccine viêm gan B cho bệnh nhân đái tháo đường từ 19-59 tuổi chưa được tiêm chủng. Cân nhắc tiêm vaccine viêm gan B cho bệnh nhân đái tháo đường ≥60 tuổi chưa được tiêm chủng. Một liều vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV) có thể tiêm cho bệnh nhân đái tháo đường ≥60 tuổi. Khuyến cáo tiêm nhắc lại vaccine uốn ván, bạch hầu và ho gà (Tdap) cho tất cả người lớn mỗi 10 năm. Vaccine Zona được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc đái tháo đường ≥50 tuổi.
COVID-19 và đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết kém có nguy cơ cao bị mắc bệnh nặng hoặc có tiên lượng kém khi nhiễm COVID-19.
Các cơ chế có thể làm tăng khả năng tác động của COVID-19 đối với bệnh nhân đái tháo đường bao gồm giảm khả năng thanh thải virus, suy giảm chức năng của tế bào T, tăng nguy cơ viêm quá mức và bão cytokine, có bệnh tim mạch.
Đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nhẹ, nên tiếp tục liệu pháp hạ đường huyết và nên theo dõi đường huyết.
Có thể điều trị hoặc không điều trị bằng insulin cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng. Không nên dùng metformin, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy hô hấp, suy thận hoặc suy tim, do làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Có thể tiếp tục điều trị với thuốc ức chế DPP-4 (ngoại trừ alogliptin và saxagliptin) vì nguy cơ gây hạ đường huyết thấp và có thể sử dụng cho nhiều mức độ chức năng thận khác nhau.
Nên đặc biệt thận trọng khi sử dụng sulfonylurea và meglitinide vì có nguy cơ gây hạ đường huyết. Sử dụng pioglitazone và các thiazolidinedione khác không phải là lựa chọn lý tưởng ở những bệnh nhân COVID-19 đang nằm viện do nguy cơ giữ nước và phù nề ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định.
Thuốc ức chế SGLT2 có thể làm tăng nguy cơ mất nước và nhiễm toan ceton, do đó cần đảm bảo cung cấp đủ nước và điều chỉnh liều insulin phù hợp. Nên ngừng dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng do nguy cơ viêm phổi hít.
Vaccine COVID-19 được khuyến cáo cho các bệnh nhân mắc đái tháo đường. Liều và tần suất khuyến cáo tiêm vaccine phụ thuộc vào loại vaccine.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc trị đái tháo đường (trị tăng đường huyết)
Thuốc ức chế alpha-glucosidase
Ví dụ: acarbose, miglitol, voglibose
Nhóm thuốc này được chỉ định trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp. Chúng có thể được sử dụng cùng với insulin và có tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với các thuốc trị đái tháo đường đường uống khác. Các thuốc này thích hợp nhất cho những bệnh nhân có mức đường huyết và HbA1c tăng vừa phải.
Chúng làm giảm tốc độ tiêu hóa polysaccharide ở đoạn ruột non gần bằng cách ức chế enzyme alpha-glucosidase, là enzyme cần thiết để giải phóng glucose từ các carbohydrate phức tạp hơn. Ngoài ra, các thuốc này làm chậm quá trình hấp thu carbohydrate, làm giảm nồng độ insulin và đường huyết sau ăn (PPG).
Do đó, các thuốc này là một trong những tác nhân ảnh hưởng chủ yếu đến đường huyết sau ăn và có thể giảm HbA1c khoảng 0,7-0,8% khi dùng đơn trị.1 Tuy nhiên, chúng được xem là kém hiệu quả hơn metformin hoặc sulfonylurea. Các thuốc này phải được uống cùng với bữa ăn vì chúng có thể gây đầy hơi.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Nhóm biguanide
Ví dụ: metformin
Biguanide là lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 do hiệu quả cao, chi phí thấp, ít tác dụng không mong muốn bao gồm nguy cơ hạ đường huyết và không gây tăng cân. Thuốc này hạ đường huyết bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan và không kích thích tiết insulin, do đó thường không liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết. Biguanide ảnh hưởng đến cả đường huyết đói (FPG) và đường huyết sau ăn, cải thiện việc đào thải glucose ở ngoại vi, đồng thời ức chế cảm giác thèm ăn và thúc đẩy giảm cân. Khi dùng đơn trị, thuốc có thể làm giảm HbA1c khoảng 1%.1 Metformin có tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với các thuốc khác để hạ đường huyết. Thuốc làm tăng độ nhạy insulin và giảm nhu cầu insulin, có thể gây giảm cân nhẹ hoặc giữ cân nặng ổn định, so với các thuốc trị đái tháo đường khác.
Metformin có thể được sử dụng an toàn cho bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2, tuy nhiên nên đo eGFR của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Để giảm nguy cơ tim mạch, metformin có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh xơ vữa động mạch (ASCVD) nếu cần kiểm soát đường huyết bổ sung và cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có ASCVD hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng nhưng có nguy cơ thấp hoặc trung bình.
Một số nghiên cứu cho thấy metformin có tác động có lợi trên kết cục tim mạch (như giảm nồng độ LDL-C và TG). Thuốc cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết lúc đói hoặc HbA1c 5,7-6,4%, đặc biệt ở những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥35 kg/m2, dưới 60 tuổi và phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương, có nhiều bằng chứng cho thấy sự hiệu quả của can thiệp lối sống và liệu pháp dùng metformin ở những bệnh nhân có dung nạp glucose suy giảm.
Nên cân nhắc định kỳ đo nồng độ vitamin B12 ở bệnh nhân điều trị lâu dài bằng metformin vì metformin có liên quan đến tình trạng thiếu hụt vitamin B12 sinh hóa, đặc biệt ở những bệnh nhân bị thiếu máu hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
Ví dụ: alogliptin, evogliptin, gemigliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, teneligliptin, trelagliptin, vildagliptin
Nhóm thuốc này được chỉ định sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với metformin, sulfonylurea, hoặc thiazolidinedione cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn kiêng và tập thể dục. Khi sử dụng phối hợp với insulin, nên giảm liều insulin hoặc sulfonylurea để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Nhóm thuốc này làm giảm tốc độ bất hoạt của incretin, incretin thường được tiết liên tục trong ruột và tăng sau bữa ăn. Incretin làm tăng phóng thích insulin từ tế bào β tuyến tụy và giảm tiết glucagon từ tế bào α tuyến tụy. Nó ảnh hưởng đến cả đường huyết đói (FPG) và đường huyết sau ăn. Hiệu quả hạ đường huyết của nhóm thuốc này ở mức trung bình và HbA1c có thể giảm khoảng 0,5-0,8% khi sử dụng đơn trị.1
Không khuyến cáo sử dụng đồng thời thuốc ức chế DPP-4 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 vì không mang lại tác dụng giảm thêm đường huyết so với dùng đơn trị thuốc đồng vận thụ thể GPL-1. Nghiên cứu VERIFY cho thấy khởi đầu phối hợp metformin và vildagliptin giúp làm chậm quá trình mất kiểm soát đường huyết so với đơn trị metformin hoặc dùng tuần tự metformin và vildagliptin.
Theo hai nghiên cứu lâm sàng lớn liên quan đến bệnh nhân có bệnh tim, kết quả cho thấy alogliptin và saxagliptin có thể làm tăng nguy cơ suy tim ở bệnh nhân có bệnh tim hoặc bệnh thận. Tuy nhiên, theo nghiên cứu TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), không thấy sitagliptin có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim.
Các thuốc ức chế DPP-4 không gây hạ đường huyết hoặc tăng cân. Nhóm thuốc này có thể được chỉ định cho những bệnh nhân mà việc tăng cân thêm có thể làm trầm trọng hoặc khởi phát các vấn đề nghiêm trọng. Có thể dùng thuốc không phụ thuộc bữa ăn.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Ví dụ: albiglutide2, dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có hoạt tính tương tự GLP-1 nội sinh nhưng không bị phân hủy bởi enzyme DPP-4 nên có tác động dài hơn. Thuốc làm tăng tiết insulin khi nồng độ glucose trong máu tăng cao, thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày, ngăn ngừa sự gia tăng glucagon trong huyết tương sau bữa ăn và tạo cảm giác no, dẫn đến giảm lượng calo tiêu thụ và giảm cân. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có hiệu quả hạ đường huyết từ cao đến rất cao, giảm HbA1c khoảng 0,5-1,4% khi sử dụng đơn trị và chủ yếu hạ đường huyết đói hoặc đường huyết sau ăn tùy thuộc vào loại thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (tác dụng ngắn hay dài).1
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo cho bệnh nhân đã xác nhận có bệnh tim mạch do thuốc có lợi ích trên tim mạch và cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng có phân suất tống máu bảo tồn. Dulaglutide, liraglutide và semaglutide là các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đã được chứng minh có lợi ích tim mạch.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có hiệu quả giảm cân từ trung bình đến rất cao, và do đó cũng có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân béo phì mắc đái tháo đường típ 2, đang dùng metformin và/hoặc sulfonylurea. Hiệu quả giảm cân giữa các thuốc đồng vận GLP-1 được sắp xếp như sau: semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và có bệnh thận mạn tính do có nguy cơ thấp bị hạ đường huyết và gặp biến cố tim mạch.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho việc bổ sung liệu pháp insulin ở những bệnh nhân không đạt đường huyết mục tiêu khi điều trị phối hợp kép với metformin và/hoặc sulfonylurea. Nên giảm liều sulfonylurea để giảm nguy cơ hạ đường huyết khi phối hợp với thuốc đồng vận GLP-1.
Ngoại trừ exenatide dùng hai lần mỗi ngày, tất cả các thuốc đồng vận GLP-1 đều chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc hội chứng đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN) típ 2.
Liraglutide có thể được sử dụng để cải thiện thêm mức đường huyết ở bệnh nhân béo phì mắc đái tháo đường típ 2 không đạt mục tiêu đường huyết mặc dù đã dùng metformin và thiazolidinedione. Liraglutide cũng nên được cân nhắc cho những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu trong thời gian dài và đã được xác định có bệnh tim mạch xơ vữa vì thuốc đã được chứng minh làm giảm nguy cơ xuất hiên các biến cố tim mạch (như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) khi thêm vào điều trị chuẩn. Liraglutide được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao để giảm nguy cơ tử vong.
Exenatide dạng phóng thích tức thời phải được dùng trong vòng 60 phút trước bữa sáng và bữa tối, trong khi exenatide dạng phóng thích kéo dài có thể được dùng bất cứ lúc nào trong ngày, cùng hoặc không cùng thức ăn. Exenatide không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối hoặc suy thận nặng.
Dulaglutide hữu ích như một liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân đái tháo đường chưa được kiểm soát đầy đủ bằng điều trị đơn trị liệu đường uống.
Semaglutide là thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dùng đường uống và tiêm dưới da (SC) được sử dụng như đơn trị liệu khi không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin. Semaglutide cũng có thể được sử dụng như một liệu pháp phối hợp cho bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng các thuốc trị đái tháo đường khác.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
2Albiglutide hiện chưa có trên thị trường.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 & thụ thể polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose (GIP)
Ví dụ: tirzepatide
Tirzepatide là thuốc đồng vận kép thụ thể GLP-1 và thụ thể GIP, được tiêm dưới da mỗi tuần một lần, bổ sung cho chế độ ăn uống và luyện tập để cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường típ 2. Thuốc này có hiệu quả rất cao trong việc hạ đường huyết và giảm cân.
Trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh tirzepatide với các thuốc trị đái tháo đường khác, những người tham gia được dùng liều khuyến cáo tối đa 15 mg tirzepatide đã giảm HbA1c nhiều hơn 0,5% so với semaglutide, 0,9% so với insulin degludec và 1% so với insulin glargine.
Kết quả từ một thử nghiệm giai đoạn 3 (SURMOUNT-2) cho thấy dùng tirzepatide giảm cân nhiều hơn 9,6% và 11,6% so với giả dược và giảm HbA1c nhiều hơn 1,55% và 1,57% so với giả dược sau 72 tuần điều trị với liều lần lượt là 10 mg và 15 mg.
Nhóm meglitinide/Thuốc kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea
Ví dụ: mitiglinide, nateglinide, repaglinide
Là các thuốc kích thích tiết insulin tác dụng ngắn, liên kết với một vị trí khác trong thụ thể sulfonylurea và kích thích tiết insulin, có tác dụng kiểm soát đường huyết sau ăn và giảm HbA1c khoảng 0,7-1,5% khi dùng đơn trị.1
Meglitinide cần được dùng nhiều lần trong ngày hơn vì thời gian bán hủy ngắn hơn so với sulfonylurea và được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Thuốc đạt nồng độ đỉnh sau 1 giờ sau khi uống và được thải trừ trong vòng 4-6 giờ.
Có thể phối hợp với metformin, thiazolidinedione hoặc thuốc ức chế alpha-glucosidase. Nên tránh sử dụng đồng thời repaglinide và gemfibrozil do nguy cơ hạ đường huyết cao hơn. Thuốc nên được uống trong vòng 10-15 phút trước bữa ăn chính. Có thể gây tăng cân tương tự như sulfonylurea nhưng ít nguy cơ hạ đường huyết hơn.
Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Ví dụ: bexagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, luseogliflozin
Thuốc ức chế SGLT2 làm giảm tái hấp thu glucose ở ống thận, dẫn đến tăng bài tiết glucose qua nước tiểu. Thuốc ức chế SGLT2 được chỉ định như một liệu pháp đơn trị hoặc phối hợp với metformin, hoặc dùng như lựa chọn điều trị thứ 2 và dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa bị suy tim hoặc suy tim là vấn đề cần đặc biệt quan tâm. Đây là nhóm thuốc trị đái tháo đường được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì mắc đái tháo đường típ 2 và có bệnh tim mạch do xơ vữa.
Có hiệu quả giảm đường huyết từ trung bình đến cao, làm giảm HbA1c khoảng 0,4-0,8% khi dùng đơn trị.1 Thuốc ức chế SGLT2 (như canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin và sotagliflozin) được chứng minh có lợi ích về tim mạch, giảm nguy cơ suy tim và làm chậm sự tiến triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm về kết cục tim mạch.
Trong nghiên cứu Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), kết quả cho thấy bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa được điều trị bằng canagliflozin có tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp hơn và giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
Trong thử nghiệm lâm sàng Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients - Remove Excess Glucose (EMPA-REG), người mắc đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán có bệnh tim mạch khi dùng bổ sung empagliflozin vào điều trị tiêu chuẩn có tỷ lệ các biến cố tim mạch chính và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn và giảm nguy cơ nhập viện do suy tim (so với nhóm dùng giả dược). Do đó, thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và có bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tử vong.
Trong thử nghiệm Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events - Thrombolysis in Myocardial Infarction (DECLARE-TIMI 58), kết quả cho thấy người mắc đái tháo đường típ 2 dùng dapagliflozin có tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim thấp hơn. Trong thử nghiệm này, người mắc đái tháo đường típ 2 có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc đã mắc bệnh tim mạch do xơ vữa được phân chia ngẫu nhiên dùng dapagliflozin hoặc giả dược, kết quả không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến cố tim mạch chính giữa hai nhóm này. Kết quả thử nghiệm cũng cho thấy giảm nguy cơ suy tim và các kết quả bất lợi về thận ở nhiều bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2. Các tác dụng có lợi khác của thuốc ức chế SGLT2 bao gồm giảm đường huyết đói và đường huyết 2 giờ sau ăn, giảm cân và huyết áp và tăng nồng độ HDL.
Nhìn chung, thuốc ức chế SGLT2 đã được ghi nhận có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu - sinh dục và tăng nhẹ LDL-C. Trong các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy canagliflozin làm tăng biến cố gãy xương. Bệnh nhân dùng canagliflozin và bexagliflozin có khả năng tăng nguy cơ đoạn chi dưới (đa phần là ngón chân).
Bexagliflozin gần đây đã được phê duyệt để điều trị đái tháo đường típ 2. Các nghiên cứu cho thấy bexagliflozin giảm đáng kể HbA1c và không thua kém so với glimepiride và sitagliptin; tuy nhiên, bexagliflozin không vượt trội so với giả dược về việc giảm các biến cố tim mạch chính.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Nhóm sulfonylurea hoặc thuốc kích thích tiết insulin
Ví dụ: Thế hệ 1: chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide; thế hệ 2: glibenclamide, gliquidone, gliclazide, glimepiride, glipizide
Sulfonylurea được sử dụng như các lựa chọn hàng thứ 2 cho bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin. Sulfonylurea là một trong những thuốc tác động chủ yếu lên đường huyết đói (FPG). Sulfonylurea làm giảm glucose huyết tương lên đến 25% bằng cách tăng tiết insulin từ các tế bào beta tuyến tụy. Hiệu quả hạ đường huyết của chúng cao, HbA1c giảm khoảng 0,4-1,3% khi dùng đơn trị.1
Có thể tăng liều sau mỗi 1-2 tuần cho đến khi đường huyết được kiểm soát thích hợp hoặc đạt liều tối đa. Các thuốc này có hiệu quả tương tự nhau trong việc kiểm soát tình trạng tăng đường huyết, do đó không nên phối hợp hai loại sulfonylurea khác nhau. Sulfonylurea có thể được sử dụng phối hợp với các thuốc hạ đường huyết khác hoặc insulin để cải thiện kiểm soát glucose.
Sulfonylurea có thể làm tăng cảm giác thèm ăn và dẫn đến tăng cân. Sulfonylurea có thể gây hạ đường huyết do kích thích tiết insulin không phụ thuộc vào mức glucose. Nguy cơ hạ đường huyết cao hơn ở những bệnh nhân suy thận, xơ gan và người cao tuổi.
Glibenclamide có tỷ lệ hạ đường huyết cao nhất so với các sulfonylurea khác và không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân >60 tuổi. Glipizide, glimepiride và gliclazide có thể có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với các sulfonylurea khác.
Sulfonylurea phải được uống 30 phút trước bữa ăn. Glimepiride và gliclazide có thể được uống ngay trước bữa ăn.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Nhóm thiazolidinedione
Ví dụ: pioglitazone, rosiglitazone
Nhóm thiazolidinedione là thuốc đồng vận thụ thể gamma kích hoạt tăng sinh peroxisome, làm tăng độ nhạy với insulin nội sinh và ngoại sinh ở cơ, mô mỡ và gan. Đây là một trong những thuốc tác động chủ yếu lên nồng độ đường huyết đói (FPG). Các thuốc này có hiệu quả hạ đường huyết cao, làm giảm HbA1c khoảng 0,5-0,9% khi dùng đơn trị.1 Thiazolidinedione làm tăng HDL-C, giảm huyết áp, giảm các chỉ dấu viêm, giảm nhiễm mỡ ở gan, giảm sự dày lên của động mạch cảnh và mạch vành và dự phòng tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua da. Kiểm soát đường huyết chỉ có thể được cải thiện sau 6 tuần và hiệu quả tối đa có thể thấy sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị.
Thiazolidinedione có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm bệnh tim mạch do xơ vữa. Pioglitazone có thể được sử dụng như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm bệnh tim mạch do xơ vữa, không kèm suy tim nếu cần phải kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt hơn. Pioglitazone cũng có thể được dùng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ và có bằng chứng đề kháng insulin và tiền đái tháo đường, để giảm nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, nên cân nhắc lợi ích này với nguy cơ bị tăng cân, phù và gãy xương. Thiazolidinedione có thể được phối hợp với các thuốc sulfonylurea, metformin, thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2.
Thiazolidinedione có thể gây giữ nước liên quan đến nguy cơ làm xuất hiện hoặc làm trầm trọng hơn tình trạng suy tim. Do đó, thiazolidinedione chống chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử suy tim. Ngoài ra, cần thận trọng khi phối hợp với insulin vì làm tăng nguy cơ suy tim. Thuốc cũng có thể gây tăng cân hoặc gãy xương, đặc biệt ở đoạn xa của chi trên hoặc chi dưới, nhưng đây không phải là lý do để ngừng thuốc. Cân nhắc sử dụng liều thấp hơn và phối hợp với các thuốc trị đái tháo đường khác giúp giảm cân và tăng bài tiết natri để giảm tình trạng tăng cân và phù nề.
Năm 2015, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) đã kết luận: đơn trị liệu với rosiglitazone không cho thấy làm tăng thêm nguy cơ tim mạch so với phối hợp metformin và một sulfonylurea dựa trên đánh giá độc lập của thử nghiệm RECORD. Do đó, lệnh hạn chế về việc kê đơn và cấp phát thuốc đã được dỡ bỏ. FDA Hoa Kỳ cũng đã loại bỏ Chiến lược Đánh giá và giảm thiểu rủi ro (Risk Evaluation and Mitigation Strategy - REMS) vì không còn cần thiết để đảm bảo lợi ích của việc điều trị bằng rosiglitazone lớn hơn so với nguy cơ.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Các thuốc trị đái tháo đường (hạ đường huyết) khác
Thuốc tương tự amylin
Ví dụ: pramlintide
Pramlintide được phê duyệt để điều trị bệnh đái tháo đường típ 1.
Pramlintide là một thuốc tổng hợp tương tự amylin người, có tác dụng làm chậm quá trình rỗng dạ dày mà không làm thay đổi việc hấp thu tổng thể chất dinh dưỡng, ức chế tiết glucagon của tuyến tụy và tăng cảm giác no dẫn đến giảm lượng calo ăn vào. Pramlintide đã được chứng minh giúp giảm cân và giảm nhu cầu sử dụng insulin. Thuốc này được sử dụng như một liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 2 sử dụng insulin vào bữa ăn hoặc không đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết dù đã tối ưu liệu pháp insulin. Pramlintide chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân chấp nhận tiêm thêm 2-4 mũi và theo dõi đường huyết thường xuyên hơn trong khi điều trị.
Pramlintide có thể được sử dụng bổ sung cùng liệu pháp insulin theo bữa ăn, giúp giảm tăng đường huyết sau bữa ăn, HbA1c và cân nặng. Pramlintide làm giảm HbA1c khoảng 0,4% và giảm cân nặng khoảng 1 kg sau 6 tháng, đồng thời giảm 50% liều insulin tác dụng nhanh trước ăn, insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn. Thuốc có thể được sử dụng kết hợp với sulfonylurea và/hoặc metformin trong bệnh đái tháo đường típ 2. Pramlintide nên được dùng ngay trước mỗi bữa ăn chính.
Pramlintide chống chỉ định ở bệnh nhân không tuân thủ chế độ insulin hiện tại và kém tuân thủ việc tự theo dõi đường huyết (SMBG). Thuốc cũng chống chỉ định ở những bệnh nhân có HbA1c >9%, hạ đường huyết nghiêm trọng tái phát cần được hỗ trợ trong vòng 6 tháng qua, không nhận biết được hạ đường huyết, được chẩn đoán xác định liệt dạ dày và ở những người cần sử dụng các thuốc kích thích nhu động đường tiêu hóa hoặc các thuốc làm chậm hấp thu dinh dưỡng trong ruột.
Bromocriptine
Bromocriptine là thuốc đồng vận thụ thể dopamine có tác dụng cải thiện tương đối kiểm soát đường huyết khi phối hợp với chế độ ăn kiêng và tập thể dục.
Thuốc có thể được sử dụng trong các tình huống chuyên biệt, không gây hạ đường huyết và liên quan đến giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch. Tác dụng không mong muốn có thể bao gồm hạ huyết áp tư thế và buồn nôn; không nên sử dụng đồng thời với các thuốc chống loạn thần.
Colesevelam
Colesevelam là một chất cô lập acid mật, giúp cải thiện tương đối mức đường huyết khi phối hợp với chế độ ăn kiêng và tập thể dục. Thuốc có thể được sử dụng trong các tình huống chuyên biệt, không gây hạ đường huyết và giúp giảm nồng độ LDL-C.
Tác dụng không mong muốn có thể bao gồm không dung nạp ở đường tiêu hóa và tăng nồng độ triglyceride ở bệnh nhân bị tăng triglyceride máu.
Teplizumab
Teplizumab là kháng thể đơn dòng gắn vào CD3 của tế bào T, làm tăng tỷ lệ tế bào T điều hòa và làm cạn kiệt tế bào T CD8+ trong máu ngoại vi. Thuốc đã được phê duyệt gần đây để trì hoãn sự tiến triển của bệnh đái tháo đường típ 1 giai đoạn 3 ở người lớn và bệnh nhân nhi ≥8 tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 1 giai đoạn 2.
Diabetes Mellitus_Management
Insulin
Insulin hoạt hóa các thụ thể insulin, giúp kiểm soát tăng đường huyết nhanh chóng thông qua tăng thải glucose, giảm sản xuất glucose ở gan và ức chế sự tạo ceton. Thuốc có hiệu quả giảm đường huyết từ cao đến rất cao. Insulin cần thiết cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và được cân nhắc dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi không đạt được mục tiêu đường huyết với các thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin hoặc khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng tăng đường huyết nặng.
Insulin cũng được cân nhắc là điều trị khởi đầu ở bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 có triệu chứng tăng áp lực thẩm thấu bất kể giá trị HbA1c hoặc FPG, có HbA1c >10% hoặc FPG >13 mmol/L, hoặc như một phần của chế độ điều trị sớm bằng insulin. Insulin có thể được phân loại dựa trên đặc điểm dược động học liên quan đến thời điểm ăn. Insulin bữa ăn có tác dụng khởi phát nhanh hoặc ngắn để kiểm soát đường huyết sau ăn do đó nó được dùng trước bữa ăn. Insulin nền có đặc điểm dược động học là tác dụng trung bình hoặc kéo dài, đáp ứng nhu cầu insulin nền giữa các bữa ăn và ban đêm. Insulin trộn sẵn phối hợp insulin tác dụng ngắn hoặc rất ngắn với insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài trong một chế phẩm, được gọi là insulin hai pha, đáp ứng được cả yêu cầu kiểm soát biến đổi đường huyết sau ăn và insulin nền.
Insulin có thể gây tăng cân, insulin analog có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với insulin người. Cân nhắc sử dụng insulin ngắn hạn trong các trường hợp bệnh cấp tính, phẫu thuật, stress, cấp cứu và mất bù chuyển hóa nghiêm trọng (như nhiễm toan ceton, tình trạng tăng áp suất thẩm thấu do tăng đường huyết).
Phác đồ điều trị bằng insulin được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 1 bao gồm tiêm insulin nền tác dụng kéo dài mỗi ngày (hoặc tiêm insulin người tác dụng trung bình hai lần mỗi ngày) và tiêm insulin analog tác dụng nhanh hoặc insulin người tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn. Insulin có thể được tiêm qua bơm insulin, bút tiêm insulin hoặc bút tiêm gắn kim tiêm hoặc ống tiêm. Insulin có thể được tiêm vào thành bụng, đùi, hoặc chân và cánh tay. Việc sử dụng truyền insulin dưới da liên tục bằng bơm truyền để cung cấp insulin theo cách linh hoạt và giống với sinh lý hơn có thể cải thiện kiểm soát đường huyết đồng thời giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, có thể khởi đầu với insulin nền, sau đó là phác đồ basal plus (thêm 1 mũi insulin nhanh) hoặc basal-bolus (thêm 2-3 mũi insulin nhanh), sau đó là insulin bữa ăn hoặc insulin trộn sẵn khi FPG đã đạt mục tiêu nhưng chưa đạt HbA1c mục tiêu.
Insulin có thể phối hợp với các thuốc uống (metformin, sulfonylurea, glinide, thuốc ức chế DPP-4 và thiazolidinedione). Phối hợp với sulfonylurea hoặc glinide làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Phối hợp với thiazolidinedione có thể gây tăng cân, phù và có thể gây suy tim sung huyết. Nếu không duy trì được đường huyết mục tiêu khi phối hợp insulin nền với các thuốc uống, có thể tăng cường điều trị bằng các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế SGLT2 hoặc insulin bữa ăn.
Insulin tác dụng kéo dài hoặc insulin nền
Ví dụ: insulin degludec, insulin detemir, insulin glargine, insulin glargine U-100 và U-300
Những insulin này là lựa chọn điều trị khi bắt đầu liệu pháp insulin. Insulin tác dụng kéo dài nên là lựa chọn đầu tay để kiểm soát FPG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Đây là lựa chọn hiệu quả để kiểm soát FPG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và kiểm soát đường huyết kém. Insulin tác dụng kéo dài được ưu tiên hơn so với insulin NPH (neutral protamine Hagedorn) tác dụng trung bình vì không có đỉnh tác dụng rõ rệt, có hoạt tính lên đến 24 giờ, nồng độ ít biến đổi giữa các ngày, giúp giảm các triệu chứng và giảm hạ đường huyết về đêm.
Insulin nền hạn chế sản xuất glucose ở gan và hạn chế tăng đường huyết về đêm và giữa các bữa ăn. Insulin degludec và insulin glargine U-300 có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng thấp hơn so với insulin glargine U-100 ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 lâu năm có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.
Insulin tác dụng trung bình
Ví dụ: insuliln neutral protamine Hagedorn (NPH)
Insulin NPH có thể tiếp tục sử dụng nếu bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu mà không bị hạ đường huyết và biến thiên đường huyết quá mức. Insulin NPH là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, tuy nhiên một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh insulin detemir có hiệu quả và an toàn không kém so với insulin NPH.
Insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn
Ví dụ: insulin người thông thường, insulin analog tác dụng nhanh (insulin aspart, insulin glulisine, insulin lispro)
Insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh nên được cân nhắc cho tình trạng tăng đường huyết sau ăn. Insulin tác dụng nhanh thường cần phải được kết hợp với insulin nền.
Insulin analog được ưa thích hơn nếu có sẵn vì insulin người thông thường được hấp thu không đồng nhất, dẫn đến thời gian đạt nồng độ đỉnh biến đổi (2-4 giờ), không dự đoán được đường huyết sau ăn, thời gian tác dụng 6-8 giờ và nguy cơ hạ đường huyết muộn. Insulin người được hấp thu chậm và khởi phát tác dụng chậm không phù hợp với sự phóng thích insulin bình thường để đáp ứng với bữa ăn, do đó nên được tiêm ít nhất 30 phút trước bữa ăn.
Insulin trộn sẵn
Ví dụ: 70% NPH/30% regular, 70% insulin aspart protamine/30% insulin aspart, 50% insulin aspart protamine/50% insulin aspart, 75% insulin lispro protamine/25% insulin lispro, 50% insulin lispro protamine/50% insulin lispro, insulin degludec 70%/insulin aspart 30%
Insulin trộn sẵn chứa các thành phần kiểm soát đường huyết sau ăn và đường huyết giải phóng trung gian. Chúng thiếu tính linh hoạt về liều lượng và bị hạn chế ở mức độ nào đó trong việc đạt mục tiêu đường huyết trừ khi được sử dụng thường xuyên hơn hoặc ở liều cao hơn, điều này có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân.
Hỗn hợp trộn sẵn của insulin analog được ưa chuộng hơn so với hỗn hợp trộn sẵn của insulin người vì khởi phát tác dụng nhanh hơn, kiểm soát đường huyết sau ăn ổn định hơn và hoạt tính không biến đổi nhiều. Insulin degludec 70%/insulin aspart 30% là dạng bào chế hòa tan mới cho phép các phân tử này cùng tồn tại mà không ảnh hưởng đến các đặc tính dược lực học của mỗi thuốc (insulin aspart tác dụng nhanh và insulin degludec tác dụng kéo dài).
Insulin đậm đặc
Insulin glargine U-300 và insulin degludec U-100 và U-200 có đặc tính dược động học và dược lực học kéo dài và ổn định hơn so với insulin glargine U-100 và insulin detemir. U-300 và U-200 có liều insulin nền được tiêm theo mỗi thể tích sử dụng cao hơn. Insulin thường U-500 có nồng độ cao gấp 5 lần so với insulin thường U-100, khởi phát tác dụng chậm và thời gian tác dụng kéo dài, có cả đặc tính của insulin bữa ăn và insulin nền. Insulin lispro tác dụng nhanh U-200 cũng đã có trên thị trường.
Các dạng bào chế này có thể cải thiện tuân thủ và sự thoải mái ở bệnh nhân kháng insulin cần liều insulin lớn hơn. Để giảm thiểu nguy cơ sai sót về liều dùng, có dạng bút tiêm bơm sẵn kèm hoặc không kèm lọ thuốc.
Diabetes Mellitus_Management 2
Insulin dạng hít
Insulin hít để sử dụng theo bữa ăn với khoảng liều bị giới hạn hơn. Cần thực hiện hô hấp ký trước và sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin hít vì insulin hít có thể gây giảm thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây (FEV1). Không khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính, những người đang hút thuốc hoặc vừa ngừng hút thuốc.
Insulin và các chất tương tự (dạng insulin phối hợp với liều cố định)
Các nghiên cứu cho thấy phối hợp insulin nền và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 làm giảm nguy cơ hạ đường huyết và giảm cân nhưng có thể dung nạp kém hơn và có chi phí cao hơn. Dạng phối hợp kép liều cố định một lần mỗi ngày hiện có của insulin nền và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 là insulin glargine + lixisenatide và insulin degludec + liraglutide.
Thuốc ức chế alpha-glucosidase
Ví dụ: acarbose, miglitol, voglibose
Nhóm thuốc này được chỉ định trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp. Chúng có thể được sử dụng cùng với insulin và có tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với các thuốc trị đái tháo đường đường uống khác. Các thuốc này thích hợp nhất cho những bệnh nhân có mức đường huyết và HbA1c tăng vừa phải.
Chúng làm giảm tốc độ tiêu hóa polysaccharide ở đoạn ruột non gần bằng cách ức chế enzyme alpha-glucosidase, là enzyme cần thiết để giải phóng glucose từ các carbohydrate phức tạp hơn. Ngoài ra, các thuốc này làm chậm quá trình hấp thu carbohydrate, làm giảm nồng độ insulin và đường huyết sau ăn (PPG).
Do đó, các thuốc này là một trong những tác nhân ảnh hưởng chủ yếu đến đường huyết sau ăn và có thể giảm HbA1c khoảng 0,7-0,8% khi dùng đơn trị.1 Tuy nhiên, chúng được xem là kém hiệu quả hơn metformin hoặc sulfonylurea. Các thuốc này phải được uống cùng với bữa ăn vì chúng có thể gây đầy hơi.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Nhóm biguanide
Ví dụ: metformin
Biguanide là lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 do hiệu quả cao, chi phí thấp, ít tác dụng không mong muốn bao gồm nguy cơ hạ đường huyết và không gây tăng cân. Thuốc này hạ đường huyết bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan và không kích thích tiết insulin, do đó thường không liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết. Biguanide ảnh hưởng đến cả đường huyết đói (FPG) và đường huyết sau ăn, cải thiện việc đào thải glucose ở ngoại vi, đồng thời ức chế cảm giác thèm ăn và thúc đẩy giảm cân. Khi dùng đơn trị, thuốc có thể làm giảm HbA1c khoảng 1%.1 Metformin có tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với các thuốc khác để hạ đường huyết. Thuốc làm tăng độ nhạy insulin và giảm nhu cầu insulin, có thể gây giảm cân nhẹ hoặc giữ cân nặng ổn định, so với các thuốc trị đái tháo đường khác.
Metformin có thể được sử dụng an toàn cho bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2, tuy nhiên nên đo eGFR của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Để giảm nguy cơ tim mạch, metformin có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh xơ vữa động mạch (ASCVD) nếu cần kiểm soát đường huyết bổ sung và cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có ASCVD hoặc tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng nhưng có nguy cơ thấp hoặc trung bình.
Một số nghiên cứu cho thấy metformin có tác động có lợi trên kết cục tim mạch (như giảm nồng độ LDL-C và TG). Thuốc cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết lúc đói hoặc HbA1c 5,7-6,4%, đặc biệt ở những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥35 kg/m2, dưới 60 tuổi và phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương, có nhiều bằng chứng cho thấy sự hiệu quả của can thiệp lối sống và liệu pháp dùng metformin ở những bệnh nhân có dung nạp glucose suy giảm.
Nên cân nhắc định kỳ đo nồng độ vitamin B12 ở bệnh nhân điều trị lâu dài bằng metformin vì metformin có liên quan đến tình trạng thiếu hụt vitamin B12 sinh hóa, đặc biệt ở những bệnh nhân bị thiếu máu hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
Ví dụ: alogliptin, evogliptin, gemigliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, teneligliptin, trelagliptin, vildagliptin
Nhóm thuốc này được chỉ định sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với metformin, sulfonylurea, hoặc thiazolidinedione cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn kiêng và tập thể dục. Khi sử dụng phối hợp với insulin, nên giảm liều insulin hoặc sulfonylurea để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Nhóm thuốc này làm giảm tốc độ bất hoạt của incretin, incretin thường được tiết liên tục trong ruột và tăng sau bữa ăn. Incretin làm tăng phóng thích insulin từ tế bào β tuyến tụy và giảm tiết glucagon từ tế bào α tuyến tụy. Nó ảnh hưởng đến cả đường huyết đói (FPG) và đường huyết sau ăn. Hiệu quả hạ đường huyết của nhóm thuốc này ở mức trung bình và HbA1c có thể giảm khoảng 0,5-0,8% khi sử dụng đơn trị.1
Không khuyến cáo sử dụng đồng thời thuốc ức chế DPP-4 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 vì không mang lại tác dụng giảm thêm đường huyết so với dùng đơn trị thuốc đồng vận thụ thể GPL-1. Nghiên cứu VERIFY cho thấy khởi đầu phối hợp metformin và vildagliptin giúp làm chậm quá trình mất kiểm soát đường huyết so với đơn trị metformin hoặc dùng tuần tự metformin và vildagliptin.
Theo hai nghiên cứu lâm sàng lớn liên quan đến bệnh nhân có bệnh tim, kết quả cho thấy alogliptin và saxagliptin có thể làm tăng nguy cơ suy tim ở bệnh nhân có bệnh tim hoặc bệnh thận. Tuy nhiên, theo nghiên cứu TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), không thấy sitagliptin có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim.
Các thuốc ức chế DPP-4 không gây hạ đường huyết hoặc tăng cân. Nhóm thuốc này có thể được chỉ định cho những bệnh nhân mà việc tăng cân thêm có thể làm trầm trọng hoặc khởi phát các vấn đề nghiêm trọng. Có thể dùng thuốc không phụ thuộc bữa ăn.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Ví dụ: albiglutide2, dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có hoạt tính tương tự GLP-1 nội sinh nhưng không bị phân hủy bởi enzyme DPP-4 nên có tác động dài hơn. Thuốc làm tăng tiết insulin khi nồng độ glucose trong máu tăng cao, thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày, ngăn ngừa sự gia tăng glucagon trong huyết tương sau bữa ăn và tạo cảm giác no, dẫn đến giảm lượng calo tiêu thụ và giảm cân. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có hiệu quả hạ đường huyết từ cao đến rất cao, giảm HbA1c khoảng 0,5-1,4% khi sử dụng đơn trị và chủ yếu hạ đường huyết đói hoặc đường huyết sau ăn tùy thuộc vào loại thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (tác dụng ngắn hay dài).1
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo cho bệnh nhân đã xác nhận có bệnh tim mạch do thuốc có lợi ích trên tim mạch và cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng có phân suất tống máu bảo tồn. Dulaglutide, liraglutide và semaglutide là các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đã được chứng minh có lợi ích tim mạch.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có hiệu quả giảm cân từ trung bình đến rất cao, và do đó cũng có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân béo phì mắc đái tháo đường típ 2, đang dùng metformin và/hoặc sulfonylurea. Hiệu quả giảm cân giữa các thuốc đồng vận GLP-1 được sắp xếp như sau: semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và có bệnh thận mạn tính do có nguy cơ thấp bị hạ đường huyết và gặp biến cố tim mạch.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho việc bổ sung liệu pháp insulin ở những bệnh nhân không đạt đường huyết mục tiêu khi điều trị phối hợp kép với metformin và/hoặc sulfonylurea. Nên giảm liều sulfonylurea để giảm nguy cơ hạ đường huyết khi phối hợp với thuốc đồng vận GLP-1.
Ngoại trừ exenatide dùng hai lần mỗi ngày, tất cả các thuốc đồng vận GLP-1 đều chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc hội chứng đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN) típ 2.
Liraglutide có thể được sử dụng để cải thiện thêm mức đường huyết ở bệnh nhân béo phì mắc đái tháo đường típ 2 không đạt mục tiêu đường huyết mặc dù đã dùng metformin và thiazolidinedione. Liraglutide cũng nên được cân nhắc cho những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu trong thời gian dài và đã được xác định có bệnh tim mạch xơ vữa vì thuốc đã được chứng minh làm giảm nguy cơ xuất hiên các biến cố tim mạch (như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) khi thêm vào điều trị chuẩn. Liraglutide được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao để giảm nguy cơ tử vong.
Exenatide dạng phóng thích tức thời phải được dùng trong vòng 60 phút trước bữa sáng và bữa tối, trong khi exenatide dạng phóng thích kéo dài có thể được dùng bất cứ lúc nào trong ngày, cùng hoặc không cùng thức ăn. Exenatide không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối hoặc suy thận nặng.
Dulaglutide hữu ích như một liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân đái tháo đường chưa được kiểm soát đầy đủ bằng điều trị đơn trị liệu đường uống.
Semaglutide là thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dùng đường uống và tiêm dưới da (SC) được sử dụng như đơn trị liệu khi không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin. Semaglutide cũng có thể được sử dụng như một liệu pháp phối hợp cho bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng các thuốc trị đái tháo đường khác.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
2Albiglutide hiện chưa có trên thị trường.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 & thụ thể polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose (GIP)
Ví dụ: tirzepatide
Tirzepatide là thuốc đồng vận kép thụ thể GLP-1 và thụ thể GIP, được tiêm dưới da mỗi tuần một lần, bổ sung cho chế độ ăn uống và luyện tập để cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường típ 2. Thuốc này có hiệu quả rất cao trong việc hạ đường huyết và giảm cân.
Trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh tirzepatide với các thuốc trị đái tháo đường khác, những người tham gia được dùng liều khuyến cáo tối đa 15 mg tirzepatide đã giảm HbA1c nhiều hơn 0,5% so với semaglutide, 0,9% so với insulin degludec và 1% so với insulin glargine.
Kết quả từ một thử nghiệm giai đoạn 3 (SURMOUNT-2) cho thấy dùng tirzepatide giảm cân nhiều hơn 9,6% và 11,6% so với giả dược và giảm HbA1c nhiều hơn 1,55% và 1,57% so với giả dược sau 72 tuần điều trị với liều lần lượt là 10 mg và 15 mg.
Nhóm meglitinide/Thuốc kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea
Ví dụ: mitiglinide, nateglinide, repaglinide
Là các thuốc kích thích tiết insulin tác dụng ngắn, liên kết với một vị trí khác trong thụ thể sulfonylurea và kích thích tiết insulin, có tác dụng kiểm soát đường huyết sau ăn và giảm HbA1c khoảng 0,7-1,5% khi dùng đơn trị.1
Meglitinide cần được dùng nhiều lần trong ngày hơn vì thời gian bán hủy ngắn hơn so với sulfonylurea và được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Thuốc đạt nồng độ đỉnh sau 1 giờ sau khi uống và được thải trừ trong vòng 4-6 giờ.
Có thể phối hợp với metformin, thiazolidinedione hoặc thuốc ức chế alpha-glucosidase. Nên tránh sử dụng đồng thời repaglinide và gemfibrozil do nguy cơ hạ đường huyết cao hơn. Thuốc nên được uống trong vòng 10-15 phút trước bữa ăn chính. Có thể gây tăng cân tương tự như sulfonylurea nhưng ít nguy cơ hạ đường huyết hơn.
Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Ví dụ: bexagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, luseogliflozin
Thuốc ức chế SGLT2 làm giảm tái hấp thu glucose ở ống thận, dẫn đến tăng bài tiết glucose qua nước tiểu. Thuốc ức chế SGLT2 được chỉ định như một liệu pháp đơn trị hoặc phối hợp với metformin, hoặc dùng như lựa chọn điều trị thứ 2 và dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa bị suy tim hoặc suy tim là vấn đề cần đặc biệt quan tâm. Đây là nhóm thuốc trị đái tháo đường được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì mắc đái tháo đường típ 2 và có bệnh tim mạch do xơ vữa.
Có hiệu quả giảm đường huyết từ trung bình đến cao, làm giảm HbA1c khoảng 0,4-0,8% khi dùng đơn trị.1 Thuốc ức chế SGLT2 (như canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin và sotagliflozin) được chứng minh có lợi ích về tim mạch, giảm nguy cơ suy tim và làm chậm sự tiến triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm về kết cục tim mạch.
Trong nghiên cứu Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), kết quả cho thấy bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa được điều trị bằng canagliflozin có tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp hơn và giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
Trong thử nghiệm lâm sàng Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients - Remove Excess Glucose (EMPA-REG), người mắc đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán có bệnh tim mạch khi dùng bổ sung empagliflozin vào điều trị tiêu chuẩn có tỷ lệ các biến cố tim mạch chính và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn và giảm nguy cơ nhập viện do suy tim (so với nhóm dùng giả dược). Do đó, thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và có bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tử vong.
Trong thử nghiệm Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events - Thrombolysis in Myocardial Infarction (DECLARE-TIMI 58), kết quả cho thấy người mắc đái tháo đường típ 2 dùng dapagliflozin có tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim thấp hơn. Trong thử nghiệm này, người mắc đái tháo đường típ 2 có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc đã mắc bệnh tim mạch do xơ vữa được phân chia ngẫu nhiên dùng dapagliflozin hoặc giả dược, kết quả không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến cố tim mạch chính giữa hai nhóm này. Kết quả thử nghiệm cũng cho thấy giảm nguy cơ suy tim và các kết quả bất lợi về thận ở nhiều bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2. Các tác dụng có lợi khác của thuốc ức chế SGLT2 bao gồm giảm đường huyết đói và đường huyết 2 giờ sau ăn, giảm cân và huyết áp và tăng nồng độ HDL.
Nhìn chung, thuốc ức chế SGLT2 đã được ghi nhận có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu - sinh dục và tăng nhẹ LDL-C. Trong các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy canagliflozin làm tăng biến cố gãy xương. Bệnh nhân dùng canagliflozin và bexagliflozin có khả năng tăng nguy cơ đoạn chi dưới (đa phần là ngón chân).
Bexagliflozin gần đây đã được phê duyệt để điều trị đái tháo đường típ 2. Các nghiên cứu cho thấy bexagliflozin giảm đáng kể HbA1c và không thua kém so với glimepiride và sitagliptin; tuy nhiên, bexagliflozin không vượt trội so với giả dược về việc giảm các biến cố tim mạch chính.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024; 2023 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Nhóm sulfonylurea hoặc thuốc kích thích tiết insulin
Ví dụ: Thế hệ 1: chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide; thế hệ 2: glibenclamide, gliquidone, gliclazide, glimepiride, glipizide
Sulfonylurea được sử dụng như các lựa chọn hàng thứ 2 cho bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin. Sulfonylurea là một trong những thuốc tác động chủ yếu lên đường huyết đói (FPG). Sulfonylurea làm giảm glucose huyết tương lên đến 25% bằng cách tăng tiết insulin từ các tế bào beta tuyến tụy. Hiệu quả hạ đường huyết của chúng cao, HbA1c giảm khoảng 0,4-1,3% khi dùng đơn trị.1
Có thể tăng liều sau mỗi 1-2 tuần cho đến khi đường huyết được kiểm soát thích hợp hoặc đạt liều tối đa. Các thuốc này có hiệu quả tương tự nhau trong việc kiểm soát tình trạng tăng đường huyết, do đó không nên phối hợp hai loại sulfonylurea khác nhau. Sulfonylurea có thể được sử dụng phối hợp với các thuốc hạ đường huyết khác hoặc insulin để cải thiện kiểm soát glucose.
Sulfonylurea có thể làm tăng cảm giác thèm ăn và dẫn đến tăng cân. Sulfonylurea có thể gây hạ đường huyết do kích thích tiết insulin không phụ thuộc vào mức glucose. Nguy cơ hạ đường huyết cao hơn ở những bệnh nhân suy thận, xơ gan và người cao tuổi.
Glibenclamide có tỷ lệ hạ đường huyết cao nhất so với các sulfonylurea khác và không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân >60 tuổi. Glipizide, glimepiride và gliclazide có thể có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với các sulfonylurea khác.
Sulfonylurea phải được uống 30 phút trước bữa ăn. Glimepiride và gliclazide có thể được uống ngay trước bữa ăn.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Nhóm thiazolidinedione
Ví dụ: pioglitazone, rosiglitazone
Nhóm thiazolidinedione là thuốc đồng vận thụ thể gamma kích hoạt tăng sinh peroxisome, làm tăng độ nhạy với insulin nội sinh và ngoại sinh ở cơ, mô mỡ và gan. Đây là một trong những thuốc tác động chủ yếu lên nồng độ đường huyết đói (FPG). Các thuốc này có hiệu quả hạ đường huyết cao, làm giảm HbA1c khoảng 0,5-0,9% khi dùng đơn trị.1 Thiazolidinedione làm tăng HDL-C, giảm huyết áp, giảm các chỉ dấu viêm, giảm nhiễm mỡ ở gan, giảm sự dày lên của động mạch cảnh và mạch vành và dự phòng tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua da. Kiểm soát đường huyết chỉ có thể được cải thiện sau 6 tuần và hiệu quả tối đa có thể thấy sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị.
Thiazolidinedione có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm bệnh tim mạch do xơ vữa. Pioglitazone có thể được sử dụng như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm bệnh tim mạch do xơ vữa, không kèm suy tim nếu cần phải kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt hơn. Pioglitazone cũng có thể được dùng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ và có bằng chứng đề kháng insulin và tiền đái tháo đường, để giảm nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, nên cân nhắc lợi ích này với nguy cơ bị tăng cân, phù và gãy xương. Thiazolidinedione có thể được phối hợp với các thuốc sulfonylurea, metformin, thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2.
Thiazolidinedione có thể gây giữ nước liên quan đến nguy cơ làm xuất hiện hoặc làm trầm trọng hơn tình trạng suy tim. Do đó, thiazolidinedione chống chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử suy tim. Ngoài ra, cần thận trọng khi phối hợp với insulin vì làm tăng nguy cơ suy tim. Thuốc cũng có thể gây tăng cân hoặc gãy xương, đặc biệt ở đoạn xa của chi trên hoặc chi dưới, nhưng đây không phải là lý do để ngừng thuốc. Cân nhắc sử dụng liều thấp hơn và phối hợp với các thuốc trị đái tháo đường khác giúp giảm cân và tăng bài tiết natri để giảm tình trạng tăng cân và phù nề.
Năm 2015, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) đã kết luận: đơn trị liệu với rosiglitazone không cho thấy làm tăng thêm nguy cơ tim mạch so với phối hợp metformin và một sulfonylurea dựa trên đánh giá độc lập của thử nghiệm RECORD. Do đó, lệnh hạn chế về việc kê đơn và cấp phát thuốc đã được dỡ bỏ. FDA Hoa Kỳ cũng đã loại bỏ Chiến lược Đánh giá và giảm thiểu rủi ro (Risk Evaluation and Mitigation Strategy - REMS) vì không còn cần thiết để đảm bảo lợi ích của việc điều trị bằng rosiglitazone lớn hơn so với nguy cơ.
1Tài liệu tham khảo: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2023. Diabetes Care. 2023; 2021 Task Force on Conceptual Model and Preventive Protocols, Working Group on Primary Care and Hong Kong Food and Health Bureau. Hong Kong reference framework for diabetes care for adults in primary care settings; Diabetes Canada Clinical Practice Guideline Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults: 2020 update; 2020 Malaysian Endocrine and Metabolic Society clinical practice guidelines on management of type 2 diabetes mellitus.
Các thuốc trị đái tháo đường (hạ đường huyết) khác
Thuốc tương tự amylin
Ví dụ: pramlintide
Pramlintide được phê duyệt để điều trị bệnh đái tháo đường típ 1.
Pramlintide là một thuốc tổng hợp tương tự amylin người, có tác dụng làm chậm quá trình rỗng dạ dày mà không làm thay đổi việc hấp thu tổng thể chất dinh dưỡng, ức chế tiết glucagon của tuyến tụy và tăng cảm giác no dẫn đến giảm lượng calo ăn vào. Pramlintide đã được chứng minh giúp giảm cân và giảm nhu cầu sử dụng insulin. Thuốc này được sử dụng như một liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 2 sử dụng insulin vào bữa ăn hoặc không đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết dù đã tối ưu liệu pháp insulin. Pramlintide chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân chấp nhận tiêm thêm 2-4 mũi và theo dõi đường huyết thường xuyên hơn trong khi điều trị.
Pramlintide có thể được sử dụng bổ sung cùng liệu pháp insulin theo bữa ăn, giúp giảm tăng đường huyết sau bữa ăn, HbA1c và cân nặng. Pramlintide làm giảm HbA1c khoảng 0,4% và giảm cân nặng khoảng 1 kg sau 6 tháng, đồng thời giảm 50% liều insulin tác dụng nhanh trước ăn, insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn. Thuốc có thể được sử dụng kết hợp với sulfonylurea và/hoặc metformin trong bệnh đái tháo đường típ 2. Pramlintide nên được dùng ngay trước mỗi bữa ăn chính.
Pramlintide chống chỉ định ở bệnh nhân không tuân thủ chế độ insulin hiện tại và kém tuân thủ việc tự theo dõi đường huyết (SMBG). Thuốc cũng chống chỉ định ở những bệnh nhân có HbA1c >9%, hạ đường huyết nghiêm trọng tái phát cần được hỗ trợ trong vòng 6 tháng qua, không nhận biết được hạ đường huyết, được chẩn đoán xác định liệt dạ dày và ở những người cần sử dụng các thuốc kích thích nhu động đường tiêu hóa hoặc các thuốc làm chậm hấp thu dinh dưỡng trong ruột.
Bromocriptine
Bromocriptine là thuốc đồng vận thụ thể dopamine có tác dụng cải thiện tương đối kiểm soát đường huyết khi phối hợp với chế độ ăn kiêng và tập thể dục.
Thuốc có thể được sử dụng trong các tình huống chuyên biệt, không gây hạ đường huyết và liên quan đến giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch. Tác dụng không mong muốn có thể bao gồm hạ huyết áp tư thế và buồn nôn; không nên sử dụng đồng thời với các thuốc chống loạn thần.
Colesevelam
Colesevelam là một chất cô lập acid mật, giúp cải thiện tương đối mức đường huyết khi phối hợp với chế độ ăn kiêng và tập thể dục. Thuốc có thể được sử dụng trong các tình huống chuyên biệt, không gây hạ đường huyết và giúp giảm nồng độ LDL-C.
Tác dụng không mong muốn có thể bao gồm không dung nạp ở đường tiêu hóa và tăng nồng độ triglyceride ở bệnh nhân bị tăng triglyceride máu.
Teplizumab
Teplizumab là kháng thể đơn dòng gắn vào CD3 của tế bào T, làm tăng tỷ lệ tế bào T điều hòa và làm cạn kiệt tế bào T CD8+ trong máu ngoại vi. Thuốc đã được phê duyệt gần đây để trì hoãn sự tiến triển của bệnh đái tháo đường típ 1 giai đoạn 3 ở người lớn và bệnh nhân nhi ≥8 tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 1 giai đoạn 2.
Diabetes Mellitus_ManagementInsulin
Insulin hoạt hóa các thụ thể insulin, giúp kiểm soát tăng đường huyết nhanh chóng thông qua tăng thải glucose, giảm sản xuất glucose ở gan và ức chế sự tạo ceton. Thuốc có hiệu quả giảm đường huyết từ cao đến rất cao. Insulin cần thiết cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và được cân nhắc dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi không đạt được mục tiêu đường huyết với các thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin hoặc khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng tăng đường huyết nặng.
Insulin cũng được cân nhắc là điều trị khởi đầu ở bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 có triệu chứng tăng áp lực thẩm thấu bất kể giá trị HbA1c hoặc FPG, có HbA1c >10% hoặc FPG >13 mmol/L, hoặc như một phần của chế độ điều trị sớm bằng insulin. Insulin có thể được phân loại dựa trên đặc điểm dược động học liên quan đến thời điểm ăn. Insulin bữa ăn có tác dụng khởi phát nhanh hoặc ngắn để kiểm soát đường huyết sau ăn do đó nó được dùng trước bữa ăn. Insulin nền có đặc điểm dược động học là tác dụng trung bình hoặc kéo dài, đáp ứng nhu cầu insulin nền giữa các bữa ăn và ban đêm. Insulin trộn sẵn phối hợp insulin tác dụng ngắn hoặc rất ngắn với insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài trong một chế phẩm, được gọi là insulin hai pha, đáp ứng được cả yêu cầu kiểm soát biến đổi đường huyết sau ăn và insulin nền.
Insulin có thể gây tăng cân, insulin analog có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với insulin người. Cân nhắc sử dụng insulin ngắn hạn trong các trường hợp bệnh cấp tính, phẫu thuật, stress, cấp cứu và mất bù chuyển hóa nghiêm trọng (như nhiễm toan ceton, tình trạng tăng áp suất thẩm thấu do tăng đường huyết).
Phác đồ điều trị bằng insulin được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 1 bao gồm tiêm insulin nền tác dụng kéo dài mỗi ngày (hoặc tiêm insulin người tác dụng trung bình hai lần mỗi ngày) và tiêm insulin analog tác dụng nhanh hoặc insulin người tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn. Insulin có thể được tiêm qua bơm insulin, bút tiêm insulin hoặc bút tiêm gắn kim tiêm hoặc ống tiêm. Insulin có thể được tiêm vào thành bụng, đùi, hoặc chân và cánh tay. Việc sử dụng truyền insulin dưới da liên tục bằng bơm truyền để cung cấp insulin theo cách linh hoạt và giống với sinh lý hơn có thể cải thiện kiểm soát đường huyết đồng thời giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, có thể khởi đầu với insulin nền, sau đó là phác đồ basal plus (thêm 1 mũi insulin nhanh) hoặc basal-bolus (thêm 2-3 mũi insulin nhanh), sau đó là insulin bữa ăn hoặc insulin trộn sẵn khi FPG đã đạt mục tiêu nhưng chưa đạt HbA1c mục tiêu.
Insulin có thể phối hợp với các thuốc uống (metformin, sulfonylurea, glinide, thuốc ức chế DPP-4 và thiazolidinedione). Phối hợp với sulfonylurea hoặc glinide làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Phối hợp với thiazolidinedione có thể gây tăng cân, phù và có thể gây suy tim sung huyết. Nếu không duy trì được đường huyết mục tiêu khi phối hợp insulin nền với các thuốc uống, có thể tăng cường điều trị bằng các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế SGLT2 hoặc insulin bữa ăn.
Insulin tác dụng kéo dài hoặc insulin nền
Ví dụ: insulin degludec, insulin detemir, insulin glargine, insulin glargine U-100 và U-300
Những insulin này là lựa chọn điều trị khi bắt đầu liệu pháp insulin. Insulin tác dụng kéo dài nên là lựa chọn đầu tay để kiểm soát FPG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Đây là lựa chọn hiệu quả để kiểm soát FPG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và kiểm soát đường huyết kém. Insulin tác dụng kéo dài được ưu tiên hơn so với insulin NPH (neutral protamine Hagedorn) tác dụng trung bình vì không có đỉnh tác dụng rõ rệt, có hoạt tính lên đến 24 giờ, nồng độ ít biến đổi giữa các ngày, giúp giảm các triệu chứng và giảm hạ đường huyết về đêm.
Insulin nền hạn chế sản xuất glucose ở gan và hạn chế tăng đường huyết về đêm và giữa các bữa ăn. Insulin degludec và insulin glargine U-300 có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng thấp hơn so với insulin glargine U-100 ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 lâu năm có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.
Insulin tác dụng trung bình
Ví dụ: insuliln neutral protamine Hagedorn (NPH)
Insulin NPH có thể tiếp tục sử dụng nếu bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu mà không bị hạ đường huyết và biến thiên đường huyết quá mức. Insulin NPH là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, tuy nhiên một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh insulin detemir có hiệu quả và an toàn không kém so với insulin NPH.
Insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn
Ví dụ: insulin người thông thường, insulin analog tác dụng nhanh (insulin aspart, insulin glulisine, insulin lispro)
Insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh nên được cân nhắc cho tình trạng tăng đường huyết sau ăn. Insulin tác dụng nhanh thường cần phải được kết hợp với insulin nền.
Insulin analog được ưa thích hơn nếu có sẵn vì insulin người thông thường được hấp thu không đồng nhất, dẫn đến thời gian đạt nồng độ đỉnh biến đổi (2-4 giờ), không dự đoán được đường huyết sau ăn, thời gian tác dụng 6-8 giờ và nguy cơ hạ đường huyết muộn. Insulin người được hấp thu chậm và khởi phát tác dụng chậm không phù hợp với sự phóng thích insulin bình thường để đáp ứng với bữa ăn, do đó nên được tiêm ít nhất 30 phút trước bữa ăn.
Insulin trộn sẵn
Ví dụ: 70% NPH/30% regular, 70% insulin aspart protamine/30% insulin aspart, 50% insulin aspart protamine/50% insulin aspart, 75% insulin lispro protamine/25% insulin lispro, 50% insulin lispro protamine/50% insulin lispro, insulin degludec 70%/insulin aspart 30%
Insulin trộn sẵn chứa các thành phần kiểm soát đường huyết sau ăn và đường huyết giải phóng trung gian. Chúng thiếu tính linh hoạt về liều lượng và bị hạn chế ở mức độ nào đó trong việc đạt mục tiêu đường huyết trừ khi được sử dụng thường xuyên hơn hoặc ở liều cao hơn, điều này có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân.
Hỗn hợp trộn sẵn của insulin analog được ưa chuộng hơn so với hỗn hợp trộn sẵn của insulin người vì khởi phát tác dụng nhanh hơn, kiểm soát đường huyết sau ăn ổn định hơn và hoạt tính không biến đổi nhiều. Insulin degludec 70%/insulin aspart 30% là dạng bào chế hòa tan mới cho phép các phân tử này cùng tồn tại mà không ảnh hưởng đến các đặc tính dược lực học của mỗi thuốc (insulin aspart tác dụng nhanh và insulin degludec tác dụng kéo dài).
Insulin đậm đặc
Insulin glargine U-300 và insulin degludec U-100 và U-200 có đặc tính dược động học và dược lực học kéo dài và ổn định hơn so với insulin glargine U-100 và insulin detemir. U-300 và U-200 có liều insulin nền được tiêm theo mỗi thể tích sử dụng cao hơn. Insulin thường U-500 có nồng độ cao gấp 5 lần so với insulin thường U-100, khởi phát tác dụng chậm và thời gian tác dụng kéo dài, có cả đặc tính của insulin bữa ăn và insulin nền. Insulin lispro tác dụng nhanh U-200 cũng đã có trên thị trường.
Các dạng bào chế này có thể cải thiện tuân thủ và sự thoải mái ở bệnh nhân kháng insulin cần liều insulin lớn hơn. Để giảm thiểu nguy cơ sai sót về liều dùng, có dạng bút tiêm bơm sẵn kèm hoặc không kèm lọ thuốc.
Diabetes Mellitus_Management 2Insulin dạng hít
Insulin hít để sử dụng theo bữa ăn với khoảng liều bị giới hạn hơn. Cần thực hiện hô hấp ký trước và sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin hít vì insulin hít có thể gây giảm thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây (FEV1). Không khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính, những người đang hút thuốc hoặc vừa ngừng hút thuốc.
Insulin và các chất tương tự (dạng insulin phối hợp với liều cố định)
Các nghiên cứu cho thấy phối hợp insulin nền và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 làm giảm nguy cơ hạ đường huyết và giảm cân nhưng có thể dung nạp kém hơn và có chi phí cao hơn. Dạng phối hợp kép liều cố định một lần mỗi ngày hiện có của insulin nền và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 là insulin glargine + lixisenatide và insulin degludec + liraglutide.
Điều trị không dùng thuốc
Điều chỉnh lối sống
Liệu pháp dinh dưỡng y học (Medical Nutrition Therapy - MNT)
Liệu pháp dinh dưỡng y học tập trung vào cải thiện kết cục về chuyển hóa của bệnh nhân đái tháo đường bằng cách điều chỉnh lượng chất dinh dưỡng đưa vào cơ thể và lối sống. Đây là yếu tố quan trọng trong việc dự phòng, quản lý tình trạng tăng đường huyết, phòng ngừa, trì hoãn và điều trị các biến chứng đái tháo đường.
Ở bệnh nhân tiền đái tháo đường, liệu pháp dinh dưỡng y học có thể giúp giảm nguy cơ mắc đái tháo đường và bệnh tim mạch bằng cách khuyến khích lựa chọn thực phẩm tốt cho sức khỏe và tăng cường hoạt động thể chất, dẫn đến việc duy trì giảm cân mức độ trung bình. Ở bệnh nhân đái tháo đường, liệu pháp dinh dưỡng y học sẽ giúp đạt và duy trì mức đường huyết, huyết áp và lipid gần với mức bình thường. Liệu pháp này xem xét nhu cầu dinh dưỡng cá nhân dựa trên sở thích cá nhân và văn hóa, mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự sẵn sàng để thay đổi của bệnh nhân. Liệu pháp này duy trì niềm vui trong ăn uống bằng cách chỉ hạn chế những thực phẩm cần thiết cho việc kiểm soát chuyển hóa. Ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insulin hoặc các thuốc kích thích tiết insulin, liệu pháp dinh dưỡng y học giúp rèn luyện sự tự quản lý để có thể tập thể dục an toàn, dự phòng và điều trị hạ đường huyết, quản lý tình trạng tăng đường huyết cấp tính. Nên điều chỉnh liều insulin để phù hợp với lượng carbohydrate ăn vào, tham khảo cụ thể với thực phẩm chứa sucrose hoặc có chỉ số đường huyết cao.
Các nghiên cứu cho thấy sau 3-6 tháng áp dụng liệu pháp dinh dưỡng y học, HbA1c giảm 1% ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và giảm 1-2% ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, LDL-C giảm 0,4-0,6 mmol/L (15-25 mg/dL). Hiện không có khuyến cáo nào về dinh dưỡng có thể dự phòng đái tháo đường típ 1.
Ăn kiêng hoặc kế hoạch ăn uống
Điều chỉnh chế độ ăn uống là nền tảng trong quản lý đái tháo đường. Bệnh nhân được khuyên tránh bỏ bữa và bữa ăn phải đồng bộ với thời điểm thuốc có tác dụng. Khuyến cáo nên có chế độ ăn cân bằng và được cá nhân hóa dựa trên mục tiêu đường huyết và lipid. Giảm lượng chất béo, đặc biệt là chất béo bão hòa, có thể giảm nguy cơ đái tháo đường bằng cách cải thiện tình trạng kháng insulin phụ thuộc vào năng lượng và thúc đẩy giảm cân. Chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn dựa trên thực vật, giàu chất béo không bão hòa được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch.
Diabetes Mellitus_Management 3
Calo
Tổng lượng calo (lượng mỗi ngày) phải được tính toán dựa trên nhu cầu của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy đối với bệnh nhân đái tháo đường, không có tỷ lệ phần trăm calo lý tưởng từ carbohydrate, protein và chất béo. Phân bố các chất dinh dưỡng đa lượng nên được cá nhân hóa dựa trên mục tiêu chuyển hóa, thói quen ăn uống hiện tại và sở thích của bệnh nhân.
Carbohydrate
Số lượng và loại carbohydrate đã tiêu hóa sẽ quyết định đáp ứng sau ăn. Carbohydrate nên được cung cấp từ trái cây, rau củ, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu và sữa ít béo.
Chỉ số đường huyết (glycemic index - GI) có thể được sử dụng để hướng dẫn lựa chọn thực phẩm và mang lại lợi ích trong việc thay đổi đáp ứng sau ăn. Chỉ số này được xếp theo thang điểm từ 0-100 và là một thước đo để phân loại carbohydrate dựa trên tác động của chúng lên mức đường huyết. Thực phẩm có chỉ số đường huyết cao (≥70) làm tăng đường huyết nhanh hơn so với thực phẩm có chỉ số đường huyết trung bình (56-69) hoặc thấp (≤55).
Tổng lượng carbohydrate ăn vào cần phải phù hợp và được phân chia đều trong cả ngày. Tổng lượng carbohydrate tiêu thụ hàng ngày cần được theo dõi để kiểm soát đường huyết. Lượng carbohydrate trong bữa ăn cần phải phù hợp với liều insulin và các chất kích thích tiết insulin.
Các loại thực phẩm chứa tinh bột đề kháng hoặc giàu amylose (như các loại đậu, khoai tây sống, tinh bột ngô được chế biến) có thể thay đổi đáp ứng đường huyết sau ăn, ngăn ngừa hạ đường huyết và giảm tăng đường huyết; tuy nhiên, chưa có nghiên cứu dài hạn nào cho thấy lợi ích của việc sử dụng tinh bột đề kháng ở bệnh nhân đái tháo đường.
Về chất tạo ngọt, sucrose có thể thay thế các nguồn carbohydrate khác trong bữa ăn (chiếm đến 10% tổng năng lượng hấp thu hàng ngày). Lượng sucrose ăn vào được tính là một phần của tổng lượng carbohydrate tiêu thụ; do đó, cần đảm bảo kiểm soát đầy đủ đường huyết, lipid máu và cân nặng cơ thể. Fructose tự nhiên có trong trái cây, rau củ và các loại thực phẩm khác có thể được sử dụng và chỉ chiếm khoảng 3-4% năng lượng hấp thu. Các chất tạo ngọt nhân tạo (như acesulfame K, aspartame, neotame, saccharin, sucralose) và các loại rượu đường (như erythritol, isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt, xylitol, tagatose, tinh bột thủy phân hydro hóa) có thể dùng với lượng nằm trong mức tiêu thụ hàng ngày. Rượu đường có năng lượng thấp hơn (2 cal/g) và tạo ra đáp ứng đường huyết sau ăn thấp hơn so với sucrose hoặc glucose. Rượu đường giảm nguy cơ sâu răng nhưng chưa có bằng chứng về việc hạ đường huyết, giảm năng lượng tiêu thụ hoặc cân nặng.
Chất xơ
Vì chất xơ có những lợi ích đối với sức khỏe nói chung, người mắc đái tháo đường được khuyến khích tăng lượng chất xơ tiêu thụ lên 14 gram chất xơ/1.000 kcal/ngày hoặc khoảng 38 gram mỗi ngày đối với nam và 25 gram mỗi ngày đối với nữ. Khuyến cáo nên tiêu thụ từ 5 đến 7 khẩu phần hoặc 20-30 gram chất xơ mỗi ngày. Các ví dụ về thực phẩm giàu chất xơ bao gồm rau củ, trái cây, các loại đậu, sản phẩm từ ngũ cốc nguyên hạt và các loại ngũ cốc giàu chất xơ (≥5 g chất xơ/ khẩu phần). Chất xơ trong chế độ ăn và các thực phẩm chứa ngũ cốc nguyên hạt có liên quan đến việc cải thiện độ nhạy insulin và khả năng tiết insulin đủ để khắc phục tình trạng đề kháng insulin.
Chất béo và cholesterol
Hiện nay, chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo tổng lượng chất béo lý tưởng cho bệnh nhân đái tháo đường. Như khuyến cáo chung cho cộng đồng, bệnh nhân đái tháo đường cũng được khuyên ăn nhiều thực phẩm giàu acid linolenic n-3 và acid béo n-3 chuỗi dài (acid eicosapentaenoic [EPA], acid docosahexaenoic [DHA]).
Ở người mắc đái tháo đường típ 2, chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải, giàu acid béo không bão hòa đơn và không bão hòa đa có thể được khuyến cáo như một lựa chọn thay thế hiệu quả cho chế độ ăn giàu carbohydrate và ít chất béo hơn vì chế độ ăn này có thể cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và mang lại lợi ích kiểm soát đường huyết. Lượng chất béo bão hòa, chất béo dạng trans và cholesterol được khuyến cáo trong chế độ ăn uống cũng giống với lượng được khuyến cáo cho cộng đồng.
Protein
Việc tiêu hóa protein làm tăng đáp ứng insulin mà không làm tăng đường huyết ở người mắc đái tháo đường típ 2. Vì vậy, nên tránh các nguồn carbohydrate giàu protein khi cố gắng điều trị hoặc dự phòng hạ đường huyết.
Rượu bia
Nên hạn chế uống rượu bia ở mức ≤1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và ≤2 ly mỗi ngày đối với nam giới để giảm nguy cơ đái tháo đường, bệnh tim mạch vành và đột quỵ. Một ly thức uống chứa cồn được định nghĩa là 355 mL bia, 148 mL rượu vang hoặc 44 mL rượu mạnh, chứa khoảng 15 g cồn. Tất cả các loại đồ uống có cồn đều có tác dụng như nhau. Đối với bệnh nhân sử dụng insulin hoặc các chất kích thích tiết insulin, rượu nên được uống cùng với thức ăn để giảm nguy cơ hạ đường huyết vào ban đêm. Rượu có thể làm tăng mức đường huyết khi uống cùng với carbohydrate.
Vi chất dinh dưỡng
Không có đủ bằng chứng về lợi ích của việc bổ sung khoáng chất hoặc vitamin ở bệnh nhân đái tháo đường nếu không bị thiếu hụt cơ bản.
Natri
Lượng natri ăn vào nên được giới hạn dưới 2.300 mg mỗi ngày như khuyến cáo chung cho cộng đồng. Nên tránh các thực phẩm giàu natri (như nước tương hoặc các loại nước sốt khác, gia vị nấu ăn pha sẵn, thực phẩm bảo quản và chế biến sẵn) và lượng muối trong nấu ăn nên giới hạn từ ¼ đến ½ muỗng cà phê mỗi ngày.
Đối với bệnh nhân mắc cả tăng huyết áp và đái tháo đường, việc giảm thêm lượng natri tiêu thụ nên được cá nhân hóa.
Hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất cần được cá nhân hóa dựa trên sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm liên quan đến đái tháo đường típ 2 (như bệnh mạch vành (CAD), suy tim, rung nhĩ, bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh võng mạc), tuổi tác và thể trạng của bệnh nhân. Tập thể dục thường xuyên cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, góp phần giảm cân, giảm nguy cơ té ngã và gãy xương, cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách nâng cao khả năng vận động và cảm giác hạnh phúc, ngăn ngừa sự phát triển của đái tháo đường típ 2 ở những người có nguy cơ cao.
Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2, can thiệp bằng tập thể dục trong ít nhất 8 tuần đã cho thấy làm giảm 0,66 % HbA1c. Khuyến cáo tập thể dục mỗi ngày hoặc ít nhất không có khoảng nghỉ >2 ngày giữa các buổi tập để làm giảm sự đề kháng insulin. Can thiệp bằng tập thể dục theo chương trình được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có hoặc không có bệnh tim mạch, bao gồm ít nhất 150 phút tập thể dục cường độ trung bình mỗi tuần, chia ra ít nhất 3 ngày mỗi tuần và không quá 2 ngày liên tiếp không tập thể dục hoặc tập luyện cường độ cao trong 75 phút. Nên tập các bài tập đối kháng, linh hoạt và/hoặc thăng bằng hai đến ba lần mỗi tuần nếu không có chống chỉ định. Vân động mạnh không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan ceton vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 chưa sử dụng insulin trong 12-48 giờ hoặc bị nhiễm toan ceton.
Ở bệnh nhân đang sử dụng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin, nên bổ sung thêm carbohydrate trước khi tập thể dục nếu mức đường huyết trước khi tập <5,0 mmol/L (<90 mg/dL). Hoạt động thể chất có thể gây hạ đường huyết nếu liều thuốc hoặc lượng carbohydrate tiêu thụ không được điều chỉnh ở những bệnh nhân đang dùng insulin hoặc các thuốc kích thích tiết insulin.
Điều quan trọng là phải đánh giá bệnh nhân trước khi thực hiện các bài tập có thể bị chống chỉ định với tình trạng bệnh của họ (như tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh lý thần kinh tự chủ nặng, tiền sử tổn thương bàn chân, bệnh võng mạc tăng sinh không ổn định). Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên bắt đầu với các bài tập cường độ thấp trong thời gian ngắn và sau đó từ từ tăng cường độ và thời gian tập luyện. Những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoặc không tăng sinh nặng nên tránh tập thể dục nhịp điệu hoặc tập đối kháng cường độ cao vì có thể gây nguy cơ xuất huyết thủy tinh thể hoặc bong võng mạc. Tất cả bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên nên sử dụng giày dép phù hợp và bệnh nhân có tổn thương bàn chân nên giới hạn chỉ thực hiện các hoạt động không chịu trọng lượng. Bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường nên được kiểm tra tim mạch trước khi bắt đầu bất kỳ hoạt động thể chất cường độ cao nào vì bệnh lý thần kinh tự chủ có liên quan chặt chẽ đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Không có giới hạn tập thể dục đối với bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường nhưng nên lưu ý hoạt động thể chất có thể làm tăng mạnh bài tiết protein qua nước tiểu.
Tập thể dục cường độ vừa và mạnh có thể cải thiện độ nhạy insulin và giảm nguy cơ mắc đái tháo đường típ 2. Bằng chứng cho thấy việc phá vỡ tình trạng ít vận động bằng cách đứng dậy hoặc đi bộ ngắn sau mỗi 30 phút có thể giúp phòng ngừa đái tháo đường típ 2 ở người có nguy cơ và có thể hỗ trợ kiểm soát đường huyết ở người mắc đái tháo đường.
Diabetes Mellitus_Management 4
Quản lý cân nặng
Tất cả người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ hoặc đã mắc đái tháo đường nên giảm ≥5% trọng lượng cơ thể ban đầu trong khoảng thời gian 6 tháng, bằng cách giảm lượng calo ăn vào (20-25 kcal/kg cân nặng), giảm lượng chất béo trong chế độ ăn uống, có ít nhất 150 phút hoạt động thể chất mỗi tuần và điều chỉnh hành vi.
Ở người châu Á, vòng eo ≥80 cm ở nữ và ≥90 cm ở nam, chỉ số khối cơ thể (BMI) >23 kg/m² có nguy cơ cao mắc đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch.
Giảm cân vừa phải dẫn đến giảm đề kháng insulin, cải thiện mức đường huyết, lipid máu và hạ huyết áp. Việc duy trì giảm >10% trọng lượng cơ thể có liên quan đến tác dụng điều chỉnh bệnh, thuyên giảm đái tháo đường típ 2, cải thiện lâu dài kết cục tim mạch và tỷ lệ tử vong. Chế độ ăn ít carbohydrate hoặc ít calo với các bữa ăn thay thế và chế độ ăn Địa Trung Hải có thể áp dụng an toàn và hiệu quả trong thời gian ngắn (1-2 năm) để đạt mục tiêu giảm cân. Nên theo dõi lipid máu, chức năng thận và lượng protein nạp vào ở bệnh nhân áp dụng chế độ ăn ít carbohydrate và cần điều chỉnh liệu pháp điều trị đái tháo đường. Thuốc giảm cân có thể được khuyên dùng cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì mắc đái tháo đường típ 2.
Phẫu thuật chuyển hóa hoặc phẫu thuật giảm cân có hiệu quả trong việc cải thiện kiểm soát đường huyết và thường giúp thuyên giảm bệnh. Phương pháp này được khuyến cáo cho người mắc đái tháo đường típ 2 có chỉ số khối cơ thể ≥30 kg/m2 (≥27,5 kg/m2 đối với bệnh nhân gốc châu Á).
*Vui lòng xem phác đồ điều trị Béo phì để có thêm thông tin
Ngủ
Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến đái tháo đường típ 2 hoặc có thể là sự phát triển của đái tháo đường thai kỳ. Bệnh nhân mắc đái tháo đường nên được khuyến khích thực hiện các thói quen và biện pháp thúc đẩy giấc ngủ như tạo ra một không gian ngủ tối và yên tĩnh với sự kiểm soát nhiệt độ và độ ẩm, thiết lập thói quen trước khi ngủ, thiết lập giờ đi ngủ và giờ thức dậy đều đặn, tránh ngủ trưa, hạn chế caffeine và nicotine vào buổi tối, tắt các thiết bị điện tử, tập thể dục vào ban ngày, tránh uống rượu trước khi đi ngủ và tránh ăn đồ ăn cay vào ban đêm.
Tất cả bệnh nhân nên được khuyên ngủ khoảng 7 tiếng mỗi đêm để duy trì mức năng lượng và sức khỏe. Bằng chứng cho thấy ngủ từ 6 đến 9 tiếng mỗi đêm có liên quan đến việc giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa. Thiếu ngủ làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu và làm tăng các cytokine gây viêm.
Hỗ trợ hành vi
Bệnh nhân mắc đái tháo đường được khuyến khích tham gia các nhóm cộng đồng thúc đẩy lối sống lành mạnh để được hỗ trợ tinh thần và động lực. Tỷ lệ lo âu và trầm cảm cao ở bệnh nhân mắc đái tháo đường và béo phì có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Liệu pháp hành vi nhận thức đã được cho là có lợi đối với bệnh nhân đái tháo đường.
Ngưng hút thuốc
Hút thuốc có thể đóng vai trò trong sự phát triển của đái tháo đường típ 2. Việc cai thuốc lá giúp giảm 36% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 có bệnh tim mạch. Đối với những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc cai thuốc, nên cân nhắc liệu pháp thay thế nicotine. Đối với bệnh nhân ngoan cố hơn, không thể tự bỏ hút thuốc, nên áp dụng các chương trình cai thuốc một cách có hệ thống.
Giáo dục bệnh nhân
Bệnh nhân tiền đái tháo đường cần được thông báo về nguy cơ mắc đái tháo đường và bệnh tim mạch cao hơn người bình thường và cần được tư vấn về các biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ này. Việc can thiệp và theo dõi cần được thực hiện nghiêm ngặt nhất ở những bệnh nhân có HbA1c >6%, được xem là có nguy cơ rất cao phát triển thành đái tháo đường. Khuyến cáo theo dõi hàng năm sự tiến triển của đái tháo đường típ 2, điều chỉnh tần suất theo dõi dựa trên đánh giá nguy cơ cá nhân (như tuổi tác, số lượng và loại tự kháng thể, các chỉ số đường huyết). Tư vấn cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về các biện pháp tránh thai và các biện pháp để tránh thai nhi phơi nhiễm với các thuốc có hại.
Giáo dục và hỗ trợ quản lý bệnh đái tháo đường (Diabetes Self-Management Education and Support - DSMES)
Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý đái tháo đường nên được thực hiện với tất cả người mắc đái tháo đường típ 2. Đây là một phương pháp dựa trên kỹ năng, tập trung vào cách giúp bệnh nhân đái tháo đường đưa ra lựa chọn cách tự quản lý có hiểu biết. Đây là một quá trình không ngừng kết hợp giữa nhu cầu, mục tiêu và kinh nghiệm sống của bệnh nhân đái tháo đường, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bổ sung kiến thức, khả năng ra quyết định, kỹ năng và khả năng cần thiết cho việc tự chăm sóc.
Chương trình này được áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường ngay từ lúc chẩn đoán, được đánh giá hàng năm để xác định nhu cầu về giáo dục, dinh dưỡng và cảm xúc nếu có các yếu tố phức tạp mới ảnh hưởng đến việc tự quản lý, thay đổi về tình trạng sức khỏe hoặc xã hội và nếu có sự chuyển đổi trong chăm sóc hoặc hoàn cảnh sống. Chương trình này giúp bệnh nhân đái tháo đường bắt đầu tự quản lý hiệu quả và đối phó với bệnh ngay khi được chẩn đoán. Chương trình cũng hỗ trợ bệnh nhân tối ưu hóa kiểm soát chuyển hóa, dự phòng và quản lý các biến chứng và tối đa hóa chất lượng cuộc sống theo cách tiết kiệm chi phí.
DSMES bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y học, hoạt động thể chất, quản lý cân nặng, ngủ đủ giấc, tránh hút thuốc, hạn chế uống rượu, tư vấn về lạm dụng thuốc và giảm căng thẳng về các vấn đề tâm lý xã hội thông qua các liệu pháp hỗ trợ tâm lý. Kết quả chính của chương trình là tự quản lý bệnh hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Các nghiên cứu đã cho thấy giáo dục và hỗ trợ tự quản lý đái tháo đường giúp nâng cáo kiến thức về bệnh đái tháo đường và hành vi tự chăm sóc, cải thiện các kết quả lâm sàng (như giảm HbA1c) và tâm lý, giảm cân, giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống với chi phí thấp hơn. Nghiên cứu cũng cho thấy việc giảm HbA1c tốt hơn khi tăng thời gian tương tác giữa bệnh nhân đái tháo đường và người tư vấn.
Liệu pháp tâm lý
Tư vấn tạo động lực
Phương pháp tư vấn kết hợp phỏng vấn động lực như một phần của can thiệp lối sống một cách có hệ thống mang lại lợi ích trong việc quản lý đái tháo đường. Bằng chứng cho thấy mức giảm cân cao hơn và duy trì giảm cân tốt hơn khi sử dụng phỏng vấn động lực trong một chương trình giảm cân cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Kỹ thuật Cân bằng Quyết định thường được sử dụng trong tư vấn tạo động lực và tìm cách để làm rõ các vấn đề liên quan đến thay đổi, giảm sự kháng cự và nâng cao động lực thay đổi dựa trên kiến thức và kinh nghiệm của bệnh nhân.
Liệu pháp dinh dưỡng y học (Medical Nutrition Therapy - MNT)
Liệu pháp dinh dưỡng y học tập trung vào cải thiện kết cục về chuyển hóa của bệnh nhân đái tháo đường bằng cách điều chỉnh lượng chất dinh dưỡng đưa vào cơ thể và lối sống. Đây là yếu tố quan trọng trong việc dự phòng, quản lý tình trạng tăng đường huyết, phòng ngừa, trì hoãn và điều trị các biến chứng đái tháo đường.
Ở bệnh nhân tiền đái tháo đường, liệu pháp dinh dưỡng y học có thể giúp giảm nguy cơ mắc đái tháo đường và bệnh tim mạch bằng cách khuyến khích lựa chọn thực phẩm tốt cho sức khỏe và tăng cường hoạt động thể chất, dẫn đến việc duy trì giảm cân mức độ trung bình. Ở bệnh nhân đái tháo đường, liệu pháp dinh dưỡng y học sẽ giúp đạt và duy trì mức đường huyết, huyết áp và lipid gần với mức bình thường. Liệu pháp này xem xét nhu cầu dinh dưỡng cá nhân dựa trên sở thích cá nhân và văn hóa, mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự sẵn sàng để thay đổi của bệnh nhân. Liệu pháp này duy trì niềm vui trong ăn uống bằng cách chỉ hạn chế những thực phẩm cần thiết cho việc kiểm soát chuyển hóa. Ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insulin hoặc các thuốc kích thích tiết insulin, liệu pháp dinh dưỡng y học giúp rèn luyện sự tự quản lý để có thể tập thể dục an toàn, dự phòng và điều trị hạ đường huyết, quản lý tình trạng tăng đường huyết cấp tính. Nên điều chỉnh liều insulin để phù hợp với lượng carbohydrate ăn vào, tham khảo cụ thể với thực phẩm chứa sucrose hoặc có chỉ số đường huyết cao.
Các nghiên cứu cho thấy sau 3-6 tháng áp dụng liệu pháp dinh dưỡng y học, HbA1c giảm 1% ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và giảm 1-2% ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, LDL-C giảm 0,4-0,6 mmol/L (15-25 mg/dL). Hiện không có khuyến cáo nào về dinh dưỡng có thể dự phòng đái tháo đường típ 1.
Ăn kiêng hoặc kế hoạch ăn uống
Điều chỉnh chế độ ăn uống là nền tảng trong quản lý đái tháo đường. Bệnh nhân được khuyên tránh bỏ bữa và bữa ăn phải đồng bộ với thời điểm thuốc có tác dụng. Khuyến cáo nên có chế độ ăn cân bằng và được cá nhân hóa dựa trên mục tiêu đường huyết và lipid. Giảm lượng chất béo, đặc biệt là chất béo bão hòa, có thể giảm nguy cơ đái tháo đường bằng cách cải thiện tình trạng kháng insulin phụ thuộc vào năng lượng và thúc đẩy giảm cân. Chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn dựa trên thực vật, giàu chất béo không bão hòa được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch.
Diabetes Mellitus_Management 3Calo
Tổng lượng calo (lượng mỗi ngày) phải được tính toán dựa trên nhu cầu của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy đối với bệnh nhân đái tháo đường, không có tỷ lệ phần trăm calo lý tưởng từ carbohydrate, protein và chất béo. Phân bố các chất dinh dưỡng đa lượng nên được cá nhân hóa dựa trên mục tiêu chuyển hóa, thói quen ăn uống hiện tại và sở thích của bệnh nhân.
Carbohydrate
Số lượng và loại carbohydrate đã tiêu hóa sẽ quyết định đáp ứng sau ăn. Carbohydrate nên được cung cấp từ trái cây, rau củ, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu và sữa ít béo.
Chỉ số đường huyết (glycemic index - GI) có thể được sử dụng để hướng dẫn lựa chọn thực phẩm và mang lại lợi ích trong việc thay đổi đáp ứng sau ăn. Chỉ số này được xếp theo thang điểm từ 0-100 và là một thước đo để phân loại carbohydrate dựa trên tác động của chúng lên mức đường huyết. Thực phẩm có chỉ số đường huyết cao (≥70) làm tăng đường huyết nhanh hơn so với thực phẩm có chỉ số đường huyết trung bình (56-69) hoặc thấp (≤55).
Tổng lượng carbohydrate ăn vào cần phải phù hợp và được phân chia đều trong cả ngày. Tổng lượng carbohydrate tiêu thụ hàng ngày cần được theo dõi để kiểm soát đường huyết. Lượng carbohydrate trong bữa ăn cần phải phù hợp với liều insulin và các chất kích thích tiết insulin.
Các loại thực phẩm chứa tinh bột đề kháng hoặc giàu amylose (như các loại đậu, khoai tây sống, tinh bột ngô được chế biến) có thể thay đổi đáp ứng đường huyết sau ăn, ngăn ngừa hạ đường huyết và giảm tăng đường huyết; tuy nhiên, chưa có nghiên cứu dài hạn nào cho thấy lợi ích của việc sử dụng tinh bột đề kháng ở bệnh nhân đái tháo đường.
Về chất tạo ngọt, sucrose có thể thay thế các nguồn carbohydrate khác trong bữa ăn (chiếm đến 10% tổng năng lượng hấp thu hàng ngày). Lượng sucrose ăn vào được tính là một phần của tổng lượng carbohydrate tiêu thụ; do đó, cần đảm bảo kiểm soát đầy đủ đường huyết, lipid máu và cân nặng cơ thể. Fructose tự nhiên có trong trái cây, rau củ và các loại thực phẩm khác có thể được sử dụng và chỉ chiếm khoảng 3-4% năng lượng hấp thu. Các chất tạo ngọt nhân tạo (như acesulfame K, aspartame, neotame, saccharin, sucralose) và các loại rượu đường (như erythritol, isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt, xylitol, tagatose, tinh bột thủy phân hydro hóa) có thể dùng với lượng nằm trong mức tiêu thụ hàng ngày. Rượu đường có năng lượng thấp hơn (2 cal/g) và tạo ra đáp ứng đường huyết sau ăn thấp hơn so với sucrose hoặc glucose. Rượu đường giảm nguy cơ sâu răng nhưng chưa có bằng chứng về việc hạ đường huyết, giảm năng lượng tiêu thụ hoặc cân nặng.
Chất xơ
Vì chất xơ có những lợi ích đối với sức khỏe nói chung, người mắc đái tháo đường được khuyến khích tăng lượng chất xơ tiêu thụ lên 14 gram chất xơ/1.000 kcal/ngày hoặc khoảng 38 gram mỗi ngày đối với nam và 25 gram mỗi ngày đối với nữ. Khuyến cáo nên tiêu thụ từ 5 đến 7 khẩu phần hoặc 20-30 gram chất xơ mỗi ngày. Các ví dụ về thực phẩm giàu chất xơ bao gồm rau củ, trái cây, các loại đậu, sản phẩm từ ngũ cốc nguyên hạt và các loại ngũ cốc giàu chất xơ (≥5 g chất xơ/ khẩu phần). Chất xơ trong chế độ ăn và các thực phẩm chứa ngũ cốc nguyên hạt có liên quan đến việc cải thiện độ nhạy insulin và khả năng tiết insulin đủ để khắc phục tình trạng đề kháng insulin.
Chất béo và cholesterol
Hiện nay, chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo tổng lượng chất béo lý tưởng cho bệnh nhân đái tháo đường. Như khuyến cáo chung cho cộng đồng, bệnh nhân đái tháo đường cũng được khuyên ăn nhiều thực phẩm giàu acid linolenic n-3 và acid béo n-3 chuỗi dài (acid eicosapentaenoic [EPA], acid docosahexaenoic [DHA]).
Ở người mắc đái tháo đường típ 2, chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải, giàu acid béo không bão hòa đơn và không bão hòa đa có thể được khuyến cáo như một lựa chọn thay thế hiệu quả cho chế độ ăn giàu carbohydrate và ít chất béo hơn vì chế độ ăn này có thể cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và mang lại lợi ích kiểm soát đường huyết. Lượng chất béo bão hòa, chất béo dạng trans và cholesterol được khuyến cáo trong chế độ ăn uống cũng giống với lượng được khuyến cáo cho cộng đồng.
Protein
Việc tiêu hóa protein làm tăng đáp ứng insulin mà không làm tăng đường huyết ở người mắc đái tháo đường típ 2. Vì vậy, nên tránh các nguồn carbohydrate giàu protein khi cố gắng điều trị hoặc dự phòng hạ đường huyết.
Rượu bia
Nên hạn chế uống rượu bia ở mức ≤1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và ≤2 ly mỗi ngày đối với nam giới để giảm nguy cơ đái tháo đường, bệnh tim mạch vành và đột quỵ. Một ly thức uống chứa cồn được định nghĩa là 355 mL bia, 148 mL rượu vang hoặc 44 mL rượu mạnh, chứa khoảng 15 g cồn. Tất cả các loại đồ uống có cồn đều có tác dụng như nhau. Đối với bệnh nhân sử dụng insulin hoặc các chất kích thích tiết insulin, rượu nên được uống cùng với thức ăn để giảm nguy cơ hạ đường huyết vào ban đêm. Rượu có thể làm tăng mức đường huyết khi uống cùng với carbohydrate.
Vi chất dinh dưỡng
Không có đủ bằng chứng về lợi ích của việc bổ sung khoáng chất hoặc vitamin ở bệnh nhân đái tháo đường nếu không bị thiếu hụt cơ bản.
Natri
Lượng natri ăn vào nên được giới hạn dưới 2.300 mg mỗi ngày như khuyến cáo chung cho cộng đồng. Nên tránh các thực phẩm giàu natri (như nước tương hoặc các loại nước sốt khác, gia vị nấu ăn pha sẵn, thực phẩm bảo quản và chế biến sẵn) và lượng muối trong nấu ăn nên giới hạn từ ¼ đến ½ muỗng cà phê mỗi ngày.
Đối với bệnh nhân mắc cả tăng huyết áp và đái tháo đường, việc giảm thêm lượng natri tiêu thụ nên được cá nhân hóa.
Hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất cần được cá nhân hóa dựa trên sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm liên quan đến đái tháo đường típ 2 (như bệnh mạch vành (CAD), suy tim, rung nhĩ, bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh võng mạc), tuổi tác và thể trạng của bệnh nhân. Tập thể dục thường xuyên cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, góp phần giảm cân, giảm nguy cơ té ngã và gãy xương, cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách nâng cao khả năng vận động và cảm giác hạnh phúc, ngăn ngừa sự phát triển của đái tháo đường típ 2 ở những người có nguy cơ cao.
Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2, can thiệp bằng tập thể dục trong ít nhất 8 tuần đã cho thấy làm giảm 0,66 % HbA1c. Khuyến cáo tập thể dục mỗi ngày hoặc ít nhất không có khoảng nghỉ >2 ngày giữa các buổi tập để làm giảm sự đề kháng insulin. Can thiệp bằng tập thể dục theo chương trình được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có hoặc không có bệnh tim mạch, bao gồm ít nhất 150 phút tập thể dục cường độ trung bình mỗi tuần, chia ra ít nhất 3 ngày mỗi tuần và không quá 2 ngày liên tiếp không tập thể dục hoặc tập luyện cường độ cao trong 75 phút. Nên tập các bài tập đối kháng, linh hoạt và/hoặc thăng bằng hai đến ba lần mỗi tuần nếu không có chống chỉ định. Vân động mạnh không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan ceton vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 chưa sử dụng insulin trong 12-48 giờ hoặc bị nhiễm toan ceton.
Ở bệnh nhân đang sử dụng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin, nên bổ sung thêm carbohydrate trước khi tập thể dục nếu mức đường huyết trước khi tập <5,0 mmol/L (<90 mg/dL). Hoạt động thể chất có thể gây hạ đường huyết nếu liều thuốc hoặc lượng carbohydrate tiêu thụ không được điều chỉnh ở những bệnh nhân đang dùng insulin hoặc các thuốc kích thích tiết insulin.
Điều quan trọng là phải đánh giá bệnh nhân trước khi thực hiện các bài tập có thể bị chống chỉ định với tình trạng bệnh của họ (như tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh lý thần kinh tự chủ nặng, tiền sử tổn thương bàn chân, bệnh võng mạc tăng sinh không ổn định). Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên bắt đầu với các bài tập cường độ thấp trong thời gian ngắn và sau đó từ từ tăng cường độ và thời gian tập luyện. Những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoặc không tăng sinh nặng nên tránh tập thể dục nhịp điệu hoặc tập đối kháng cường độ cao vì có thể gây nguy cơ xuất huyết thủy tinh thể hoặc bong võng mạc. Tất cả bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên nên sử dụng giày dép phù hợp và bệnh nhân có tổn thương bàn chân nên giới hạn chỉ thực hiện các hoạt động không chịu trọng lượng. Bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường nên được kiểm tra tim mạch trước khi bắt đầu bất kỳ hoạt động thể chất cường độ cao nào vì bệnh lý thần kinh tự chủ có liên quan chặt chẽ đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Không có giới hạn tập thể dục đối với bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường nhưng nên lưu ý hoạt động thể chất có thể làm tăng mạnh bài tiết protein qua nước tiểu.
Tập thể dục cường độ vừa và mạnh có thể cải thiện độ nhạy insulin và giảm nguy cơ mắc đái tháo đường típ 2. Bằng chứng cho thấy việc phá vỡ tình trạng ít vận động bằng cách đứng dậy hoặc đi bộ ngắn sau mỗi 30 phút có thể giúp phòng ngừa đái tháo đường típ 2 ở người có nguy cơ và có thể hỗ trợ kiểm soát đường huyết ở người mắc đái tháo đường.
Diabetes Mellitus_Management 4Quản lý cân nặng
Tất cả người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ hoặc đã mắc đái tháo đường nên giảm ≥5% trọng lượng cơ thể ban đầu trong khoảng thời gian 6 tháng, bằng cách giảm lượng calo ăn vào (20-25 kcal/kg cân nặng), giảm lượng chất béo trong chế độ ăn uống, có ít nhất 150 phút hoạt động thể chất mỗi tuần và điều chỉnh hành vi.
Ở người châu Á, vòng eo ≥80 cm ở nữ và ≥90 cm ở nam, chỉ số khối cơ thể (BMI) >23 kg/m² có nguy cơ cao mắc đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch.
Giảm cân vừa phải dẫn đến giảm đề kháng insulin, cải thiện mức đường huyết, lipid máu và hạ huyết áp. Việc duy trì giảm >10% trọng lượng cơ thể có liên quan đến tác dụng điều chỉnh bệnh, thuyên giảm đái tháo đường típ 2, cải thiện lâu dài kết cục tim mạch và tỷ lệ tử vong. Chế độ ăn ít carbohydrate hoặc ít calo với các bữa ăn thay thế và chế độ ăn Địa Trung Hải có thể áp dụng an toàn và hiệu quả trong thời gian ngắn (1-2 năm) để đạt mục tiêu giảm cân. Nên theo dõi lipid máu, chức năng thận và lượng protein nạp vào ở bệnh nhân áp dụng chế độ ăn ít carbohydrate và cần điều chỉnh liệu pháp điều trị đái tháo đường. Thuốc giảm cân có thể được khuyên dùng cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì mắc đái tháo đường típ 2.
Phẫu thuật chuyển hóa hoặc phẫu thuật giảm cân có hiệu quả trong việc cải thiện kiểm soát đường huyết và thường giúp thuyên giảm bệnh. Phương pháp này được khuyến cáo cho người mắc đái tháo đường típ 2 có chỉ số khối cơ thể ≥30 kg/m2 (≥27,5 kg/m2 đối với bệnh nhân gốc châu Á).
*Vui lòng xem phác đồ điều trị Béo phì để có thêm thông tin
Ngủ
Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến đái tháo đường típ 2 hoặc có thể là sự phát triển của đái tháo đường thai kỳ. Bệnh nhân mắc đái tháo đường nên được khuyến khích thực hiện các thói quen và biện pháp thúc đẩy giấc ngủ như tạo ra một không gian ngủ tối và yên tĩnh với sự kiểm soát nhiệt độ và độ ẩm, thiết lập thói quen trước khi ngủ, thiết lập giờ đi ngủ và giờ thức dậy đều đặn, tránh ngủ trưa, hạn chế caffeine và nicotine vào buổi tối, tắt các thiết bị điện tử, tập thể dục vào ban ngày, tránh uống rượu trước khi đi ngủ và tránh ăn đồ ăn cay vào ban đêm.
Tất cả bệnh nhân nên được khuyên ngủ khoảng 7 tiếng mỗi đêm để duy trì mức năng lượng và sức khỏe. Bằng chứng cho thấy ngủ từ 6 đến 9 tiếng mỗi đêm có liên quan đến việc giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa. Thiếu ngủ làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu và làm tăng các cytokine gây viêm.
Hỗ trợ hành vi
Bệnh nhân mắc đái tháo đường được khuyến khích tham gia các nhóm cộng đồng thúc đẩy lối sống lành mạnh để được hỗ trợ tinh thần và động lực. Tỷ lệ lo âu và trầm cảm cao ở bệnh nhân mắc đái tháo đường và béo phì có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Liệu pháp hành vi nhận thức đã được cho là có lợi đối với bệnh nhân đái tháo đường.
Ngưng hút thuốc
Hút thuốc có thể đóng vai trò trong sự phát triển của đái tháo đường típ 2. Việc cai thuốc lá giúp giảm 36% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 có bệnh tim mạch. Đối với những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc cai thuốc, nên cân nhắc liệu pháp thay thế nicotine. Đối với bệnh nhân ngoan cố hơn, không thể tự bỏ hút thuốc, nên áp dụng các chương trình cai thuốc một cách có hệ thống.
Giáo dục bệnh nhân
Bệnh nhân tiền đái tháo đường cần được thông báo về nguy cơ mắc đái tháo đường và bệnh tim mạch cao hơn người bình thường và cần được tư vấn về các biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ này. Việc can thiệp và theo dõi cần được thực hiện nghiêm ngặt nhất ở những bệnh nhân có HbA1c >6%, được xem là có nguy cơ rất cao phát triển thành đái tháo đường. Khuyến cáo theo dõi hàng năm sự tiến triển của đái tháo đường típ 2, điều chỉnh tần suất theo dõi dựa trên đánh giá nguy cơ cá nhân (như tuổi tác, số lượng và loại tự kháng thể, các chỉ số đường huyết). Tư vấn cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về các biện pháp tránh thai và các biện pháp để tránh thai nhi phơi nhiễm với các thuốc có hại.
Giáo dục và hỗ trợ quản lý bệnh đái tháo đường (Diabetes Self-Management Education and Support - DSMES)
Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý đái tháo đường nên được thực hiện với tất cả người mắc đái tháo đường típ 2. Đây là một phương pháp dựa trên kỹ năng, tập trung vào cách giúp bệnh nhân đái tháo đường đưa ra lựa chọn cách tự quản lý có hiểu biết. Đây là một quá trình không ngừng kết hợp giữa nhu cầu, mục tiêu và kinh nghiệm sống của bệnh nhân đái tháo đường, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bổ sung kiến thức, khả năng ra quyết định, kỹ năng và khả năng cần thiết cho việc tự chăm sóc.
Chương trình này được áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường ngay từ lúc chẩn đoán, được đánh giá hàng năm để xác định nhu cầu về giáo dục, dinh dưỡng và cảm xúc nếu có các yếu tố phức tạp mới ảnh hưởng đến việc tự quản lý, thay đổi về tình trạng sức khỏe hoặc xã hội và nếu có sự chuyển đổi trong chăm sóc hoặc hoàn cảnh sống. Chương trình này giúp bệnh nhân đái tháo đường bắt đầu tự quản lý hiệu quả và đối phó với bệnh ngay khi được chẩn đoán. Chương trình cũng hỗ trợ bệnh nhân tối ưu hóa kiểm soát chuyển hóa, dự phòng và quản lý các biến chứng và tối đa hóa chất lượng cuộc sống theo cách tiết kiệm chi phí.
DSMES bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y học, hoạt động thể chất, quản lý cân nặng, ngủ đủ giấc, tránh hút thuốc, hạn chế uống rượu, tư vấn về lạm dụng thuốc và giảm căng thẳng về các vấn đề tâm lý xã hội thông qua các liệu pháp hỗ trợ tâm lý. Kết quả chính của chương trình là tự quản lý bệnh hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Các nghiên cứu đã cho thấy giáo dục và hỗ trợ tự quản lý đái tháo đường giúp nâng cáo kiến thức về bệnh đái tháo đường và hành vi tự chăm sóc, cải thiện các kết quả lâm sàng (như giảm HbA1c) và tâm lý, giảm cân, giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống với chi phí thấp hơn. Nghiên cứu cũng cho thấy việc giảm HbA1c tốt hơn khi tăng thời gian tương tác giữa bệnh nhân đái tháo đường và người tư vấn.
Liệu pháp tâm lý
Tư vấn tạo động lực
Phương pháp tư vấn kết hợp phỏng vấn động lực như một phần của can thiệp lối sống một cách có hệ thống mang lại lợi ích trong việc quản lý đái tháo đường. Bằng chứng cho thấy mức giảm cân cao hơn và duy trì giảm cân tốt hơn khi sử dụng phỏng vấn động lực trong một chương trình giảm cân cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Kỹ thuật Cân bằng Quyết định thường được sử dụng trong tư vấn tạo động lực và tìm cách để làm rõ các vấn đề liên quan đến thay đổi, giảm sự kháng cự và nâng cao động lực thay đổi dựa trên kiến thức và kinh nghiệm của bệnh nhân.