Heart Failure - Chronic ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง Management

การใช้ยากลุ่ม angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI), ยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor หรือยากลุ่ม angiotensin receptor blocker (ARB), ยากลุ่ม beta-blocker, ยากลุ่ม mineralocorticoid receptor agonist (MRA) และยากลุ่ม sodium-glucose linked transporter 2 (SGLT2) inhibitor มีความสำคัญในการเปลี่ยนแปลงการดำเนินไปของภาวะหัวใจล้มเหลวชนิด systolic heart failure ควรพิจารณาการใช้ยากลุ่มเหล่านี้ในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวทุกราย เนื่องจากสามารถลดความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวและการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร โดยมักใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะเพื่อบรรเทาอาการและอาการแสดงของภาวะที่มีการคั่งของของเหลว ทั้งนี้ ยังไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับลำดับการรักษาที่เหมาะสมสำหรับการเริ่มต้นการรักษา จึงควรปรับการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ควรเริ่มยากลุ่ม beta-blocker เมื่อผู้ป่วยไม่มีการคั่งของของเหลว มีอัตราการเต้นของหัวใจขณะพักที่เหมาะสม และควรเริ่มยากลุ่ม ARNI, ACE inhibitor หรือ ARB ในผู้ป่วยที่พบการคั่งของของเหลว

ควรเริ่มและปรับขนาดยาที่ใช้ในการรักษาให้เร็วและถึงขนาดเป้าหมายหรือขนาดที่ผู้ป่วยทนได้มากที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังชนิด HFrEF เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุดจากการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติ (GDMT) ควรเริ่มและปรับการรักษาให้เหมาะสมในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลก่อนการจำหน่ายออก เพื่อลดความเสี่ยงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำจากภาวะหัวใจล้มเหลวหรือลดความเสี่ยงการเสียชีวิต แนะนำให้เริ่มการรักษาแบบเข้มข้น (high-intensity evidence-based treatment) ตั้งแต่เนิ่น ๆ และปรับเพิ่มขนาดยาอย่างรวดเร็วก่อนจำหน่ายออกและในระหว่างการติดตามการรักษาภายใน 6 สัปดาห์แรกหลังการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลว และควรประเมินสมรรถภาพของหัวใจห้องล่างซ้ำในช่วง 3–6 เดือนหลังได้รับยาตามแนวทางการรักษาจนถึงขนาดเป้าหมายหรือขนาดที่ทนได้ เพื่อพิจารณาความจำเป็นในการใส่เครื่องกระตุกหัวใจ (ICD) และ/หรือเครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดปรับการทำงานกล้ามเนื้อหัวใจให้บีบตัวประสานงานกัน (CRT)

การใช้ยากระตุ้นหัวใจชนิดให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง (intravenous inotropes) และ/หรือการใช้ยากระตุ้นความดันโลหิต (vasopressors) อาจพิจารณาใช้เป็นการรักษาชั่วคราวก่อนเข้ารับการใส่อุปกรณ์ช่วยพยุงการไหลเวียนเลือดหรือการปลูกถ่ายหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแบบรุนแรงที่มีปริมาตรเลือดออกจากหัวใจต่ำและมีหลักฐานของการขาดเลือดในบางอวัยวะ หรืออาจใช้เป็นการรักษาแบบประคับประคองเพื่อควบคุมอาการของผู้ป่วยและช่วยให้ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตได้ดีขึ้นจากเดิม

ในกรณีของการติดเชื้อ COVID-19 การยับยั้ง renin-angiotensin-aldosterone system ไม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงของการติดเชื้อหรือความรุนแรงของโรค และควรพิจารณาใช้ยากลุ่มดังกล่าวต่อไปตราบใดที่ผู้ป่วยยังสามารถอยู่กับการไหลเวียนโลหิตในแบบที่เป็นอยู่ได้ ทั้งนี้ ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังควรดำเนินการรักษาตาม GDMT ต่อไปโดยไม่คำนึงถึงการติดเชื้อ COVID-19

ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถดูเพิ่มเติมได้ที่เรื่อง ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน โดยจะระบุข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาฉีดทางหลอดเลือดดำที่ใช้ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลในกรณีฉุกเฉินจากภาวะหัวใจล้มเหลว



ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors
แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors เพื่อป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวที่อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ควรสั่งใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยทุกรายที่มีค่า LVEF ≤40% ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม ยกเว้นในกรณีที่มีข้อห้ามหรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้

สามารถเริ่มใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors ได้ทันทีเมื่อมีการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากยามีผลต่อการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของหัวใจห้องล่างซ้ายในระดับหนึ่ง ซึ่งจะช่วยชะลอการพัฒนาไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบมีอาการ ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแต่ยังไม่มีอาการ และในผู้ที่ไม่มีการทำงานของหัวใจที่ผิดปกติ

หากผู้ป่วยมีอาการหรือเคยมีประวัติของการคั่งของของเหลว ควรเริ่มยาขับปัสสาวะก่อนให้ยากลุ่ม ACE inhibitors เพื่อให้ร่างกายผู้ป่วยมีระดับโซเดียมอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมและป้องกันการบวมน้ำที่บริเวณปลายมือปลายเท้าและที่ปอด

ค่า creatinine และระดับโพแทสเซียมในเลือดอาจเพิ่มขึ้นหลังการรักษาด้วยยากลุ่ม ACE inhibitors (หรือยากลุ่ม ARB) หรือยากลุ่ม ARNI การเพิ่มของค่า creatinine ที่ยอมรับได้คือไม่เกิน 3 mg/dL (eGFR >25 mL/min/1.73 m²) หรือไม่เกิน 50% จากค่าเริ่มต้น (ให้เลือกค่าที่ต่ำกว่า) และระดับโพแทสเซียมที่ยอมรับได้คือไม่เกิน 5.5 mmol/L การให้ยาลดระดับโพแทสเซียมในเลือด (เช่น patiromer และ sodium zirconium cyclosilicate) อาจช่วยให้สามารถเริ่มหรือปรับเพิ่มยากลุ่ม RAAS inhibitor ได้ในผู้ป่วยที่มีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง ทั้งนี้ ควรพิจารณาส่งต่อแพทย์เฉพาะทางหากพบว่าไตมีการทำงานบกพร่องหรือผู้ป่วยมีระดับโพแทสเซียมสูงอย่างมีนัยสำคัญ


ยากลุ่ม angiotensin receptor blockers (ARBs)
สามารถใช้ยากลุ่ม ARBs เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม ARNI หรือ ACE inhibitors ได้จากการไอหรือการเกิด angioedema และผู้ป่วยควรได้รับยากลุ่ม beta-blocker และ MRA ร่วมด้วย นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ยากลุ่ม ARBs แทนยากลุ่ม ACE inhibitors เป็นยาทางเลือกแรกในผู้ที่ใช้ยากลุ่ม ARB อยู่แล้วจากข้อบ่งใช้อื่น ๆ และอาจพิจารณาการใช้ยากลุ่ม ARBs ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังชนิด systolic heart failure ที่ยังคงมีอาการแม้จะได้รับยากลุ่ม ACE inhibitors และ beta-blocker และไม่สามารถทนต่อการใช้ยากลุ่ม MRA ได้

สามารถพิจารณาใช้ยา candesartan ในผู้ป่วยนอกที่มีอาการของ HFmrEF เพื่อลดความเสี่ยงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ARBs ในผู้ป่วยที่เพิ่งมีประวัติของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันร่วมกับมีการลดลงของค่า LVEF และกำลังใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors และ beta-blocker ทั้งนี้ ไม่แนะนำการใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors ยากลุ่ม ARB และยากลุ่ม MRA ทั้งสามกลุ่มร่วมกัน เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง


ยากลุ่ม angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)
 ตัวอย่างยา: sacubitril/valsartan

ยากลุ่ม ARNI มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวชนิด HFrEF ซึ่งมีค่า EF ≤40% และอยู่ในระดับ NYHA Class II-IV

ยากลุ่ม ARNI เป็นยาที่แนะนำให้ใช้แทนยากลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARB เพื่อช่วยลดอัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยนอกที่มีภาวะ HFrEF ระดับ NYHA Class II-III โดยสามารถลดความเสี่ยงการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง โดยมีประโยชน์ชัดเจนที่สุดในผู้ป่วยที่มีค่า LVEF ต่ำกว่าปกติ

ยากลุ่ม ARNI ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งเอนไซม์ neprilysin ซึ่งจะชะลอการสลายของ natriuretic peptides, bradykinin และเพปไทด์อื่น ๆ ส่งผลให้มีระดับของ A-type natriuretic peptide และ BNP ในเลือดสูงขึ้น ส่งผลให้เกิดการขับปัสสาวะ การขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ การคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และการป้องกันการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของกล้ามเนื้อหัวใจ ทั้งนี้ ควรแปลผลค่า BNP อย่างระมัดระวัง เนื่องจากการใช้ยากลุ่ม ARNI อาจทำให้ระดับ BNP สูงขึ้น ในผู้ป่วย HFrEF ระดับ NYHA Class II-IV แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม ARNI แทนยากลุ่ม ACE inhibitors หรือยากลุ่ม ARB เพื่อช่วยลดอัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิต

ควรพิจารณาการเริ่มใช้ยา sacubitril/valsartan ก่อนยากลุ่ม ACE inhibitor หรือ ARB ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่รุนแรงขึ้น เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในระยะสั้น และช่วยให้การจัดการการรักษาง่ายขึ้น (กล่าวคือ ไม่จำเป็นต้องค่อย ๆ ปรับขนาดยากลุ่ม ACE inhibitors ก่อนเปลี่ยนไปใช้ sacubitril/valsartan ในภายหลัง)

ห้ามใช้ยากลุ่ม ARNI ร่วมกับยากลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARB หรือห้ามเริ่มใช้ยากลุ่มนี้ภายใน 36 ชั่วโมงหลังการใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors ครั้งล่าสุด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด angioedema


ยากลุ่ม beta-blockers
แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม beta-blocker ในผู้ป่วย HFrEF ที่มีอาการคงที่และอยู่ในระดับ NYHA Class II-IV ทุกราย เพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก เว้นแต่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนต่อยาได้ และแนะนำเป็นการรักษาทางเลือกแรกที่แนะนำในผู้ป่วยระดับ NYHA Class I-III ที่มีปริมาณสารน้ำในร่างกายปกติ เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง และยังสามารถใช้ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่มีค่า EF ปกติร่วมกับ atrial fibrillation

นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายมาก่อน เพื่อช่วยลดอัตราการเสียชีวิต การเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำ และการพัฒนาไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว โดยยากลุ่ม beta-blocker ช่วยชะลอการเกิดอาการและลดอัตราการเจ็บป่วยจากโรคหัวใจในผู้ป่วยหลังเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลงโดยไม่มีอาการ และสามารถพิจารณาใช้ในผู้ป่วยนอกที่มีภาวะ HFmrEF แบบมีอาการเพื่อลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

ยากลุ่ม beta-blocker ช่วยป้องกันการขาดเลือดของหัวใจและป้องกันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ในระบบประสาทซิมพาเทติกจากภาวะหัวใจล้มเหลว แนะนำให้ใช้เฉพาะยาที่มีหลักฐานทางคลินิกสนับสนุน ได้แก่ ยา bisoprolol, ยา carvedilol, ยา metoprolol succinate หรือยา nebivolol ในผู้ป่วย HFrEF โดยเริ่มต้นด้วยขนาดต่ำและค่อย ๆ ปรับเพิ่มขึ้นตามลำดับ


ยากลุ่ม calcium channel blockers
ยากลุ่ม dihydropyridine calcium channel blockers ไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วย HFrEF แต่อาจใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่ยังคงมีความดันสูงอยู่แม้จะได้รับการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติอย่างเหมาะสมแล้ว

ยากลุ่ม non-dihydropyridine calcium channel blockers ที่มีฤทธิ์เป็น negative inotropes ถือเป็นข้อห้ามใช้ในผู้ป่วย HFrEF อย่างไรก็ตาม ยา diltiazem อาจนำมาใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มี atrial fibrillation เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มสูงขึ้นขณะออกกำลังกาย


Digoxin
ยา digoxin อาจใช้เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแบบมีอาการ มีค่า LVEF ≤40% และมี atrial fibrillation โดยให้ร่วมกับหรือก่อนการใช้ยากลุ่ม beta-blocker แนะนำให้ใช้ยา digoxin เป็นยาลำดับสองร่วมกับยากลุ่ม beta-blocker เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างในกรณีที่ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อยากลุ่ม beta-blocker ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ ยังสามารถใช้เพื่อลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วยระดับ NYHA Class II-IV ที่มีค่า EF ≤40% และมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (sinus rhythm) ที่ยังคงมีอาการอยู่แม้จะได้รับการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติที่เหมาะสมแล้ว


ยาขับปัสสาวะ
แนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วย NYHA Class II-IV ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว และผู้ที่มีอาการแสดงของภาวะคั่งน้ำหรือบวมน้ำไม่ว่าจะมีค่า EF เท่าใดก็ตาม

ให้เริ่มใช้ยากลุ่มนี้ด้วยขนาดต่ำ และปรับขนาดยาจนกว่าจะมีการตอบสนองทางคลินิก อาจต้องลดขนาดของยาขับปัสสาวะเมื่อมีการเพิ่มขนาดยากลุ่ม ARNI, ACE inhibitors หรือ ARB และ/หรือเมื่อเริ่มใช้ยากลุ่ม SGLT2 inhibitor ควรปรับขนาดยาอีกครั้งหลังจากน้ำหนักตัวของผู้ป่วยกลับสู่ระดับ “แห้ง” (dry body weight) เพื่อป้องกันความเสี่ยงของภาวะขาดน้ำ ความดันต่ำ และไตทำงานผิดปกติ

ในผู้ป่วยที่มีค่า EF ปกติ การให้ยาขับปัสสาวะจะช่วยควบคุมปริมาณของเหลวในร่างกาย ช่วยรักษาภาวะความดันโลหิตสูง และบรรเทาอาการขาดเลือดของหัวใจ หลังจากจัดการกับภาวะคั่งน้ำได้แล้วแต่ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตสูงอยู่ ควรให้ยากลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARBs และ beta-blockers เพื่อควบคุมความดัน systolic ให้ต่ำกว่า 130 mmHg

อาจพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มี sinus rhythm และมีค่า EF ≤45% ซึ่งไม่สามารถทนต่อการใช้ยากลุ่ม beta-blocker ได้

การใช้ยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์ด้วยกลไกที่ต่างกันจะช่วยเสริมฤทธิ์กัน เช่น การใช้ร่วมกับยากลุ่ม loop diuretic ในการรักษาภาวะบวมน้ำที่ดื้อต่อการรักษา และควรพิจารณาการทำ ultrafiltration ในผู้ป่วยที่มีภาวะคั่งน้ำรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษาและไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ

ยากลุ่ม loop diuretics
Loop diuretics เป็นกลุ่มยาขับปัสสาวะที่แนะนำมากที่สุดในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว มักใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกินอย่างรุนแรง หรือในกรณีที่ตอบสนองต่อยากลุ่ม thiazide ยังไม่เพียงพอ ยากลุ่มนี้ช่วยเพิ่มการขับโซเดียมที่ถูกกรองออกทางไตในสัดส่วนที่สูงขึ้น ให้ฤทธิ์การขับปัสสาวะที่แรง แต่มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ที่สั้น

ขนาดเริ่มต้นของยากลุ่มนี้จะขึ้นอยู่กับการทำงานของไตของผู้ป่วยและประวัติการใช้ยาขับปัสสาวะก่อนหน้านี้

หากจำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม loop diuretics ขนาดสูงในระหว่างการรักษา (เช่น เทียบเท่ากับการใช้ยา furosemide 80 mg ทุก 12 ชั่วโมง) อาจพิจารณาการเปลี่ยนไปใช้ยาในกลุ่ม loop diuretics ตัวอื่น หรือเพิ่มยากลุ่ม thiazide ร่วมด้วย



ยากลุ่ม potassium-sparing diuretics
แนะนำการใช้ยากลุ่ม potassium-sparing diuretics ในผู้ป่วยที่สูญเสียโพแทสเซียมมากจากการใช้ยากลุ่ม loop diuretics โดยสามารถใช้ร่วมกับยากลุ่ม thiazide diuretics ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง ทั้งนี้ ควรระมัดระวังการใช้ร่วมกับยากลุ่ม ACE inhibitors หรือ ARBs และยากลุ่ม MRA

ยากลุ่ม thiazide diuretics
ยากลุ่ม thiazide diuretics อาจมีประสิทธิภาพเมื่อนำมาใช้เป็นยาเดี่ยวในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่มีภาวะคั่งน้ำในระดับเล็กน้อยและมีการทำงานของไตปกติ

การใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน
สามารถใช้ยากลุ่ม thiazide หรือยา metolazone ร่วมกับยากลุ่ม loop diuretics เพื่อให้เสริมฤทธิ์กันในผู้ป่วยที่ยังมีภาวะคั่งน้ำแม้จะใช้ยากลุ่ม loop diuretics ในขนาดสูงแล้ว ทั้งนี้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเหล่านี้เป็นประจำทุกวัน โดยเฉพาะยา metolazone เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเสียสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในร่างกายและภาวะขาดน้ำ


การใช้ยา hydralazine ร่วมกับยา isosorbide dinitrate
ยา hydralazine และยา isosorbide dinitrate แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยชาวผิวดำที่เป็น HFrEF ระดับ NYHA Class III-IV ที่ยังมีอาการแม้ได้รับการรักษามาตรฐานครบถ้วนแล้ว ได้แก่ การใช้ยากลุ่ม ARNI, ACE inhibitors หรือ ARB, beta-blocker, aldosterone antagonist และ SGLT2 inhibitor หรืออาจพิจารณาใช้เป็นยาทางเลือกในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม ACE inhibitor, ARB หรือ ARNI ได้ หรือมีข้อห้ามใช้ยากลุ่มเหล่านี้ หรือไม่มีทางเลือกการรักษาอื่น

ยา hydralazine และยา isosorbide ให้ฤทธิ์การขยายหลอดเลือดที่เสริมกัน โดยยา hydralazine อาจไปขัดขวางกระบวนการในระดับโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินไปของภาวะหัวใจล้มเหลว ขณะที่ยา isosorbide อาจไปขัดขวางกระบวนการการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด จึงช่วยลดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของหัวใจห้องล่าง โดยสามารถปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นทุก 2 สัปดาห์จนถึงขนาดยาเป้าหมายหรือขนาดยาสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้


ยา ivabradine
Ivabradine เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งอย่างจำเพาะต่อ sinus node I(f) channel ส่งผลช่วยชะลออัตราการเต้นของหัวใจ โดยยานี้ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจ ≥75 ครั้งต่อนาที

อาจใช้เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มี sinus rhythm ร่วมกับค่า EF ≤35%, อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ≥70 ครั้งต่อนาที และยังคงมีอาการอยู่ (NYHA Class II-III) และเป็นผู้ที่

• ได้รับการรักษาตาม GDMT แต่การตอบสนองยังไม่เป็นที่น่าพอใจ ที่รวมถึงการให้ beta-blocker ในขนาดสูงสุดที่มีหลักฐานการใช้และผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้
• ไม่สามารถทนหรือมีข้อห้ามใช้ยากลุ่ม beta-blocker หรือผลการรักษาไม่เป็นไปตามเป้าหมายแม้ได้รับยากลุ่ม beta-blocker แล้ว โดยผู้ป่วยควรได้รับยากลุ่ม ACE inhibitors (หรือ ARB/ARNI) และ MRA ร่วมด้วย

ยากลุ่ม mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) หรือยากลุ่ม aldosterone antagonists
ยากลุ่ม MRA หรือยากลุ่ม aldosterone antagonists แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยระดับ NYHA Class II-IV ที่เป็น HFrEF เพื่อลดความเจ็บป่วยและการเสียชีวิต อาจเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วย HFpEF ที่มี EF ≥45%, มีค่า BNP เพิ่มขึ้น, eGFR >30 mL/min, ค่า creatinine <2.5 mg/dL, ระดับโพแทสเซียมในเลือด <5 mEq/L เพื่อลดโอกาสการต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และยังแนะนำในผู้ป่วยระดับ NYHA Class II ที่มีอาการและมีประวัติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก่อน หรือมีระดับ natriuretic peptide เพิ่มขึ้น

ยา spironolactone และยา eplerenone เป็นยาในกลุ่ม MRA ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งตัวรับที่จับกับ aldosterone และ corticosteroids อื่น ๆ โดยยา spironolactone แนะนำในผู้ป่วยที่ยังมีอาการรุนแรงแม้ได้รับยากลุ่ม ACE inhibitors, loop diuretics และยา digoxin ในขนาดที่เหมาะสมแล้ว และอาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยนอกที่เป็น HFmrEF แบบมีอาการที่ไม่มีข้อห้ามใช้ยาดังกล่าว เพื่อลดความเสี่ยงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวและความเสี่ยงการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ขณะที่ยา eplerenone ควรพิจารณาการใช้ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวชนิด systolic heart failure ที่ยังมีอาการเล็กน้อยแม้ได้รับการรักษาพื้นฐานด้วยยากลุ่ม ACE inhibitors และ beta-blocker โดยยานี้เป็นยาที่ไม่มีฤทธิ์ antiandrogenic

ภาวะไตทำงานบกพร่องและภาวะโพแทสเซียมสูงอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้มีการใช้ยากลุ่ม MRA น้อยกว่าที่ควร การใช้ยาเพื่อลดระดับโพแทสเซียมร่วมด้วยจึงอาจช่วยให้สามารถเริ่มหรือเพิ่มขนาดยากลุ่ม MRA ที่ใช้ได้ในผู้ที่มีภาวะโพแทสเซียมสูง ทั้งนี้ ควรตรวจติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์และค่าการทำงานของไตอย่างสม่ำเสมอ

ยากลุ่ม nitrates
ยากลุ่ม nitrates ชนิดออกฤทธิ์สั้นทั้งแบบรับประทานหรือแบบให้ผ่านผิวหนัง เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับอาการเจ็บหน้าอก และสามารถใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวได้อย่างปลอดภัย

ยา rivaroxaban
Rivaroxaban อาจพิจารณาใช้เพิ่มเติมร่วมกับการใช้ยา aspirin ในผู้ป่วยนอกที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD) และผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในระดับ NYHA Class I/II โดยมีค่า LVEF >30% เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

ยากลุ่ม sodium-glucose linked transporter หรือ co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors
ตัวอย่างยา: ยา dapagliflozin, ยา empagliflozin, ยา sotagliflozin

ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวในทุกกลุ่มย่อยของการแบ่งกลุ่มตามค่า EF ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานหรือไม่ก็ตาม และอยู่ในระดับ NYHA Class II-IV เพื่อลดความเสี่ยงการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภทที่ 2 และลดความเสี่ยงการเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด

ยากลุ่มนี้ช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม หรือในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดหลายประการ

Sotagliflozin เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งทั้ง SGLT1 และ SGLT2 โดยการยับยั้ง SGLT1 จะลดการดูดซึมโซเดียมและกลูโคสในลำไส้ จึงอาจทำให้มีอาการท้องเสียได้ โดยผู้ป่วย HFpEF ทุกรายควรเริ่มใช้ยากลุ่ม SGLT2 inhibitor หากไม่มีข้อห้ามใช้

ยา tolvaptan
Tolvaptan เป็นยากลุ่ม vasopressin V₂ receptor antagonist ที่อาจนำมาใช้ในการรักษาภาวะโซเดียมต่ำร่วมกับมีน้ำเกินในแบบระยะสั้น ที่การจำกัดน้ำและการรักษาตาม GDMT แล้วยังให้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจ สามารถให้ยาดังกล่าวในช่วงเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วย HFrEF ที่ยังคงมีภาวะคั่งน้ำแม้ได้รับยาขับปัสสาวะรวมถึงยากลุ่ม loop diuretics แล้ว ทั้งนี้ ยา tolvaptan ที่ผู้ป่วยได้รับในช่วงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน อาจให้ในผู้ป่วย HFpEF ต่อเนื่องหลังผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้วเพื่อควบคุมการเกิดภาวะคั่งน้ำ อาการข้างเคียง เช่น การกระหายน้ำ และภาวะขาดน้ำ


ยา vericiguat
Vericiguat เป็นยารับประทานที่ออกฤทธิ์กระตุ้น guanylate cyclase อาจพิจารณาใช้เพื่อลดความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลว และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือในผู้ป่วยนอกที่ได้รับยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ และในผู้ป่วย HFrEF ระดับ NYHA Class II-IV ที่มีค่า LVEF <45% ร่วมกับมีอาการแย่ลงแม้ได้รับการรักษาตาม GDMT แล้ว


การรักษาเสริม

Coenzyme Q10 (CoQ10)
Coenzyme Q10 เป็น cofactor ที่ละลายในไขมัน พบอยู่ในเยื่อชั้นในของไมโทคอนเดรีย มีคุณสมบัติในการต้านอนุมูลอิสระและมีบทบาทในด้านการสร้างพลังงานของเซลล์ พบได้มากที่สุดที่บริเวณกล้ามเนื้อหัวใจ

Q-SYMBIO trial ซึ่งเป็นการศึกษาแบบปกปิด 2 ทาง ที่ประเมินการใช้ coenzyme Q10 เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง โดยพบว่า การเสริมด้วย coenzyme Q10 มีความปลอดภัย และช่วยให้อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวดีขึ้น รวมถึงช่วยลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญทางหัวใจและหลอดเลือด และอัตราการเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการศึกษาเกี่ยวกับ coenzyme Q10 ให้ผลการศึกษาที่หลากหลาย จึงจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประโยชน์จากการเสริมด้วย coenzyme Q10


การรักษาโรคร่วม

การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด 
การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังร่วมกับ atrial fibrillation ทั้งชนิดถาวร ชนิดต่อเนื่อง และชนิดเป็น ๆ หาย ๆ และมี CHA₂DS₂-VASc score ≥2 ในผู้ชาย และ ≥3 ในผู้หญิง โดยในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้เหมาะสม ควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานแบบออกฤทธิ์โดยตรง (direct oral anticoagulant; DOAC) แทนการใช้ยา warfarin โดยการรักษานี้เป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังร่วมกับ atrial fibrillation ทั้งชนิดถาวร ชนิดกึ่งถาวร หรือชนิดเป็น ๆ หาย ๆ แม้ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม

การเสริมธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ
การเสริมธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำควรพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีอาการของ HFrEF หรือ HFmrEF ร่วมกับมีการขาดธาตุเหล็ก (ระดับ serum ferritin <100 ng/mL หรือ 100–300 ng/mL ถ้า transferrin saturation มีค่า <20%) ไม่ว่าจะมีภาวะโลหิตจางร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม เพื่อบรรเทาอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว เพิ่มสมรรถภาพในการออกกำลังกาย และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย โดยการใช้ยา ferric carboxymaltose หรือยา ferric derisomaltose ในผู้ป่วยกลุ่มข้างต้นจะช่วยลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลว

การสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน
แนะนำให้ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวทุกรายเข้ารับการฉีดวัคซีนนิวโทค็อกคัส (pneumococcal vaccine) วัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปี รวมถึงวัคซีนโควิด 19 หากไม่มีข้อห้ามในการรับวัคซีน เนื่องจากภาวะน้ำคั่งในปอดและภาวะความดันภายในปอดสูงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของภาวะหัวใจล้มเหลวกำเริบเฉียบพลัน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย 

การให้คำปรึกษาทั่วไป
การให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยจะช่วยให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาเพิ่มขึ้น และส่งผลดีต่อผลลัพธ์ทางคลินิก จึงควรให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังกับผู้ป่วยและผู้ดูแล โดยครอบคลุมถึงลักษณะของโรค เป้าหมายของการรักษา แนวทางการใช้ยาและผลข้างเคียง ข้อจำกัดด้านอาหารและการทำกิจกรรม อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง วิธีปฏิบัติเมื่อเกิดอาการดังกล่าว และการพยากรณ์โรค

แนะนำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวแบบสหสาขาวิชาชีพ ได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับกลยุทธ์การดูแลตนเอง และแนวทางการดูแลตัวเองทั้งที่บ้านและในคลินิก เพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการเสียชีวิต นอกจากนี้ ควรให้คำแนะนำก่อนจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลพร้อมแผนการดูแลอย่างต่อเนื่อง รวมถึงแผนการดูแลและการช่วยเหลือทางด้านจิตใจและการสนับสนุนทางสังคม อาจพิจารณาให้คำปรึกษาและตรวจคัดกรองด้านพันธุกรรมในกรณีที่ญาติสายตรงของผู้ป่วยมีประวัติของโรคกล้ามเนื้อหัวใจที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือมีสาเหตุจากพันธุกรรม

การใช้ยา
ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับข้อบ่งใช้ของยา ขนาดยา ผลข้างเคียง และข้อควรระวังต่าง ๆ และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการใช้ยาตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด ให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในการจัดการกับการใช้ยาที่มีความซับซ้อน และการเข้าถึงยาที่มีราคาที่เหมาะสม เน้นย้ำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ที่รวมถึงยากลุ่ม cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors เนื่องจากผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นต่อการเกิดการคั่งของของเหลวและไตวาย โดยเฉพาะในรายที่มีการทำงานของไตลดลงหรือใช้มีการใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors โดยการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจทำให้ร่างกายมีการคั่งของโซเดียม หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ลดประสิทธิภาพและเพิ่มความเป็นพิษของยากลุ่ม ACE inhibitors และยาขับปัสสาวะ

การตั้งครรภ์และการคุมกำเนิด 
ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานในขนาดต่ำมีความเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูงหรือภาวะเลือดแข็งตัวเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม ควรเปรียบเทียบความเสี่ยงนี้กับความเสี่ยงจากการตั้งครรภ์ ควรแนะนำผู้ป่วยที่มีค่า LVEF <30% และผู้ป่วยที่อยู่ในระดับ NYHA Class III-IV ให้หลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ ในกรณีที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวขณะการตั้งครรภ์ ควรใช้ยากลุ่ม beta-blockers, ยา digoxin, ยาขับปัสสาวะ, ยา hydralazine และ/หรือยากลุ่ม nitrates อย่างระมัดระวัง สำหรับผู้หญิงที่มีประวัติของภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคกล้ามเนื้อหัวใจ ควรได้รับคำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์เกี่ยวกับการคุมกำเนิดและความเสี่ยงที่ระบบหัวใจและหลอดเลือดจะทรุดลงในระหว่างการตั้งครรภ์

การเดินทาง
ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (deep vein thrombosis; DVT) ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับแผนการเดินทาง การเดินทางโดยเครื่องบินถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่าวิธีการเดินทางรูปแบบอื่น โดยเฉพาะในกรณีที่การเดินทางใช้เวลานาน การเดินทางด้วยเครื่องบินเป็นเวลานานอาจทำให้ผู้ป่วยลืมรับประทานยา เกิดการบวมของขาส่วนล่าง มีภาวะขาดน้ำ และเกิด DVT ได้ จึงแนะนำให้ใช้วิธีป้องกันการเกิด DVT ด้วยการฉีด low-molecular-weight heparin เพียงครั้งเดียว และ/หรือการสวมถุงน่องทางการแพทย์ร่วมกับการบริหารขาในระหว่างเดินทาง ในผู้ป่วยมีความเสี่ยงการเกิด DVT สูง อาจพิจารณาการใช้ยาป้องกันเพิ่มเติม และแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการเดินทางที่มีระดับความสูงมากกว่า 1,500 เมตร เนื่องจากจะมีปริมาณออกซิเจนในอากาศต่ำกว่าปกติ


การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงและการคั่งของน้ำในร่างกาย ผู้ป่วยควรชั่งน้ำหนักเป็นประจำเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก ควรแจ้งให้แพทย์ทราบหากผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันและไม่มีสาเหตุ >2 kg ภายใน 3 วัน โดยอาจจำเป็นต้องมีการปรับขนาดยาขับปัสสาวะที่ใช้อยู่

ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนควรลดน้ำหนักเพื่อลดอาการ เพิ่มคุณภาพชีวิต และป้องกันการดำเนินไปของภาวะหัวใจล้มเหลว อย่างไรก็ตาม ไม่ควรมีการลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวระดับปานกลางถึงรุนแรง เนื่องจากมักพบการมีน้ำหนักตัวลดลงและภาวะเบื่ออาหารได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้
สามารถดูแนวทางการจัดการกับโรคอ้วนเพิ่มเติมได้ที่เรื่อง โรคอ้วน

ภาวะผอมแห้งจากโรคหัวใจ (cardiac cachexia) คือ การสูญเสียน้ำหนักแบบไม่มีสาเหตุและไม่เกี่ยวข้องกับภาวะบวมน้ำ โดยจะมีน้ำหนักลดลง ≥6% ของน้ำหนักตัวภายในระยะเวลา 6–12 เดือนที่ผ่านมา ซึ่งถือเป็นปัจจัยบ่งชี้ที่สำคัญของอัตราการรอดชีวิตที่ลดลง แนวทางการรักษาอาจรวมถึงการใช้ยากระตุ้นความอยากอาหาร การออกกำลังกาย สารกลุ่ม anabolic และผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร

การปรับเปลี่ยนการรับประทานอาหาร
ควรจำกัดการบริโภคโซเดียมให้ <2 กรัมต่อวัน (ประมาณ 1/4 ช้อนชา) และแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำ เนื่องจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง และ/หรือการทำงานของไตผิดปกติอาจทำให้ร่างกายได้รับยาในขนาดตามเป้าหมายได้

การจำกัดปริมาณน้ำที่บริโภคควรพิจารณาเป็นรายบุคคล (เช่น พิจารณาจากความรู้สึกกระหายน้ำ สามารถดื่มน้ำเพิ่มได้หากมีการสูญเสียน้ำในระบบทางเดินอาหารมาก หรือเมื่ออยู่ในสภาพอากาศร้อนชื้น) โดยทั่วไปอาจแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติจำกัดปริมาณน้ำที่ 1–1.5 ลิตรต่อวัน ทั้งนี้ การจำกัดน้ำในผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลางอาจไม่มีประโยชน์ การจำกัดน้ำตามน้ำหนักตัว (30 mL/kg หากน้ำหนักตัว ≤85 กิโลกรัม หรือ 35 mL/kg หากน้ำหนักตัว >85 กิโลกรัม) อาจช่วยลดความรู้สึกกระหายน้ำได้

การบริโภคกาเฟอีนในปริมาณมากอาจเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ จึงควรแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดการดื่มเครื่องดื่มที่มีกาเฟอีนไว้ที่ 1–2 แก้วต่อวัน

ควรจำกัดการบริโภคไขมันอิ่มตัวในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวทุกราย การเสริมด้วยการรับประทานกรดไขมันไม่อิ่มตัวชนิดโอเมกา 3 (omega-3 PUFA) ถือเป็นทางเลือกการรักษาเสริมในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในระดับ NYHA Class II-IV โดยมีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากเหตุการณ์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือดได้

แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีเส้นใยสูงเพื่อป้องกันอาการท้องผูก ซึ่งอาจเป็นผลจากการมีเลือดไปเลี้ยงในระบบทางเดินอาหารไม่เพียงพอ โดยจะช่วยลดความจำเป็นในการเบ่งถ่ายอุจจาระที่อาจกระตุ้นให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ การรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก ๆ แต่บ่อยครั้งอาจช่วยป้องกันการเปลี่ยนทิศทางของปริมาตรเลือดจากหัวใจไปยังทางเดินอาหารมากเกินไป จึงลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก เวียนศีรษะ หรือแน่นท้อง



แอลกอฮอล์
แอลกอฮอล์เป็นพิษโดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจ และอาจมีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งทำให้แรงบีบของหัวใจลดลง และอาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

แนะนำให้ผู้ป่วยงดเว้นหรือหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก ควรจำกัดปริมาณแอลกอฮอล์ให้ไม่เกิน 10–20 กรัมต่อวัน (เทียบเท่ากับ 2 หน่วยต่อวันในผู้ชาย หรือ 1 หน่วยต่อวันในผู้หญิง) เครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาตรฐานที่มีแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ 14 กรัม เทียบเท่ากับเบียร์ 12 ออนซ์ (แอลกอฮอล์ 5%), malt liquor 8–9 ออนซ์ (แอลกอฮอล์ 7%) ไวน์ 5 ออนซ์ (แอลกอฮอล์ 12%) หรือสุรา เช่น gin, rum, vodka, whisky 1.5 ออนซ์ (แอลกอฮอล์ 40%) โดย 1 หน่วยเท่ากับแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ 10 มิลลิลิตร (8 กรัม) ซึ่งเทียบเท่ากับเบียร์ 1/3 pint (แอลกอฮอล์ 5.2%) ไวน์ครึ่งแก้วมาตรฐาน (ปริมาตร 175 มิลลิลิตร แอลกอฮอล์ 12%) หรือสุรา 1 shot (ปริมาณ 25 มิลลิลิตร แอลกอฮอล์ 40%)

การเลิกบุหรี่
เป้าหมายหลักในการจัดการผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว คือ การเลิกบุหรี่โดยสิ้นเชิง และหลีกเลี่ยงการสัมผัสควันบุหรี่โดยไม่ตั้งใจ ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำ เข้ารับการบำบัดเพื่อเลิกบุหรี่ และอาจใช้ยาเพื่อช่วยเลิกบุหรี่ เช่น การใช้นิโคตินทดแทน หรือยา bupropion

การออกกำลังกาย
แนะนำเป็นอย่างยิ่งให้ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (NYHA Class I–III) ทำกิจกรรมทางกายหรือออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างสม่ำเสมอ โดยควรปรับระดับของกิจกรรมให้เหมาะสมกับความสามารถของผู้ป่วย กำหนดเป้าหมายของการออกกำลังกายให้กับผู้ป่วย โดยให้ออกกำลังกายในระดับปานกลางวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5–7 วัน มีการ warm up ก่อน และ cool down หลังการออกกำลังกาย เมื่อผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกคงที่แล้ว ควรแนะนำให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมทางกายและกิจกรรมยามว่างประจำวันที่ไม่กระตุ้นให้อาการกำเริบ

กิจกรรมทางเพศ
แนะนำให้ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่อยู่ในระดับ NYHA Class III–IV งดเว้นกิจกรรมทางเพศ และสามารถกลับมามีกิจกรรมทางเพศได้เมื่อสภาวะของโรคคงที่แล้ว โดยทั่วไปแล้วกิจกรรมทางเพศถือว่าปลอดภัยในผู้ป่วยที่สามารถทำกิจกรรมได้ประมาณ 5–6 metabolic equivalents (เช่น เดินขึ้นบันไดสองชั้นโดยไม่หยุดพักจากอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หรือเวียนศีรษะ)

แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ยา nitroglycerin รูปแบบอมใต้ลิ้นเพื่อป้องกันอาการหายใจลำบากและเจ็บหน้าอกขณะมีกิจกรรมทางเพศ และห้ามใช้ยารักษาภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ เช่น ยา avanafil, ยา sildenafil หรือยา tadalafil ในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม nitrates หรือในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือมีอาการเจ็บหน้าอก


การรักษาอื่น ๆ

การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ
การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจถือว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกที่คงที่และสามารถเข้าร่วมโปรแกรมการออกกำลังกายได้ ซึ่งรวมถึงการออกกำลังกายภายใต้การดูแล การดูแลในด้านจิตใจ และการให้ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตเพื่อลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด การศึกษาแบบ meta-analysis หลายฉบับแสดงให้เห็นว่า การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจช่วยเพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรม เพิ่มระยะเวลาในการออกกำลังกาย และมีคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพดีขึ้น รวมทั้งช่วยลดความเสี่ยงต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจด้วยการออกกำลังกายมีข้อแนะนำในผู้ป่วย HFrEF แบบมีอาการ และอาการคงที่แล้ว เพื่อช่วยลดความเสี่ยงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ในกรณีของผู้ป่วยที่มีภาวะเปราะบาง โรครุนแรงขึ้น หรือมีโรคร่วม อาจพิจารณาโปรแกรมที่มีการดูแลอย่างใกล้ชิด

การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจยังมีประโยชน์ในการติดตามอาการ ช่วยในการปรับขนาดยาที่ใช้รักษา และลดความวิตกกังวลและความไม่แน่นอนของผู้ป่วย นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ ควรได้รับการส่งต่อให้เข้าร่วมโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจด้วยเช่นกัน

ภาวะซึมเศร้าและความผิดปกติทางอารมณ์
ควรมีการคัดกรองภาวะซึมเศร้าที่เกิดโดยไม่มีปัจจัยภายนอกมากระตุ้น หรือภาวะซึมเศร้าที่เกิดขึ้นแบบเรื้อรังจากการถูกวินิจฉัยว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวหลังจากได้รับการวินิจฉัยและเป็นช่วงเวลาตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก จากนั้นควรเริ่มให้การรักษาด้วยยาที่เหมาะสม (เช่น ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors) และให้การสนับสนุนทางจิตสังคมควบคู่กัน

ความผิดปกติของการนอนและการหายใจ
ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวแบบมีอาการมักมีความผิดปกติของการหายใจขณะหลับ (เช่น ภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดที่เกิดจากระบบประสาทส่วนกลางหรือชนิดอุดกั้น) ควรแนะนำการลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน งดสูบบุหรี่ และหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว นอกจากนี้ ควรพิจารณาการใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP) ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดอุดกั้นจากการตรวจ polysomnography เพื่อช่วยเพิ่มสมรรถภาพในการทำกิจวัตรประจำวันและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย


การรักษาด้วยอุปกรณ์ทางการแพทย์

การใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดปรับการทำงานกล้ามเนื้อหัวใจให้บีบตัวประสานงานกัน (cardiac resynchronization therapy; CRT)
การรักษาโดยการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดปรับการทำงานกล้ามเนื้อหัวใจให้บีบตัวประสานงานกัน (CRT) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่หัวใจห้องล่างทำงานไม่ประสานกันจากความผิดปกติของการนำไฟฟ้าของหัวใจ โดยแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการระดับ NYHA Class II-IV มี sinus rhythm ที่มี QRS duration ≥150 msec มี left bundle branch block (LBBB) และมีค่า LVEF ≤35% แม้ได้รับการรักษาตาม GDMT อย่างเหมาะสมแล้วอย่างน้อย 3–6 เดือน ซึ่งการรักษานี้ถือว่ามีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สูง

ควรพิจารณา CRT ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวแบบมีอาการ อยู่ในระดับ NYHA Class II-IV มี sinus rhythm มีค่า ≤LVEF 35% และมี QRS duration ≥150 msec โดยไม่มี LBBB หรือในผู้ป่วยที่มี QRS duration 120–149 msec และมี LBBB แม้ได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมแล้ว และอาจพิจารณาในผู้ป่วยที่พ้นระยะของกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) มาแล้วมากกว่า 40 วัน ที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 1 ปี

การใช้ CRT ร่วมกับเครื่องกระตุ้นหัวใจ (pacemaker) มีข้อแนะนำให้ใช้แทนการกระตุ้นหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular pacing) ในผู้ป่วย HFrEF โดยไม่ขึ้นกับระดับ NYHA หรือ QRS duration และมีข้อบ่งชี้ในการกระตุ้นหัวใจห้องล่างจาก high-degree atrioventricular block, ภาวะหัวใจเต้นช้า และ atrial fibrillation

ควรพิจารณาการเปลี่ยนมาใช้ CRT ในผู้ป่วยที่มีค่า LVEF ≤35% ซึ่งเคยได้รับการฝัง pacemaker แบบธรรมดาหรือฝังเครื่องกระตุกหัวใจ (ICD) แล้วยังมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงแม้ได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมแล้ว และในผู้ที่มีสัดส่วนการกระตุ้นหัวใจห้องล่างขวาสูง

อาจพิจารณาการใช้ CRT เพื่อบรรเทาอาการ เพิ่มคุณภาพชีวิต และลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและลดการเสียชีวิตโดยรวมทั้งหมด ในกลุ่มผู้ป่วยต่อไปนี้

• ผู้ป่วย high-degree heart block หรือ complete heart block และมีค่า LVEF 36–50%
• ผู้ป่วยที่มี sinus rhythm อยู่ในระดับ NYHA Class III-IV ร่วมกับมี QRS duration 120–149 msec โดยไม่มี LBBB และมีค่า LVEF ≤35% แม้ได้รับการรักษาตาม GDMT แล้ว
• ผู้ที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มี sinus rhythm อยู่ในระดับ NYHA Class I ร่วมกับมี QRS duration ≥150 msec โดยมี LBBB และมีค่า LVEF ≤30% แม้ได้รับการรักษาตาม GDMT แล้ว
• ผู้ที่ได้รับการรักษาตาม GDMT มีค่า LVEF ≤35% และกำลังจะได้รับการใส่อุปกรณ์ใหม่หรือเปลี่ยนจากอุปกรณ์เดิม ซึ่งคาดว่ามีความจำเป็นต้องกระตุ้นหัวใจห้องล่างในสัดส่วนที่มีนัยสำคัญ

เครื่องกระตุกหัวใจ (implantable cardioverter-defibrillator; ICD)
เครื่องกระตุกหัวใจ (ICD) มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ การใช้ ICD สำหรับการป้องกันในระดับปฐมภูมิหรือการฝัง ICD เพื่อป้องกันภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน สามารถพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่มีอาการระดับ NYHA Class II-III และมีอัตราการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายน้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 35% หรือผู้ป่วยระดับ NYHA Class I ที่มี LVEF ≤30% แม้ได้รับการรักษาตาม GDMT อย่างเหมาะสมแล้วมาอย่างน้อย 3–6 เดือน และไม่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายภายใน 40 วันที่ผ่านมา หรือผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขยายตัวที่มีการขาดเลือด (dilated ischemic cardiomyopathy) หรือผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 1 ปี

การใช้ ICD แบบใส่สายผ่านหลอดเลือดดำ (transvenous ICD) มีความคุ้มค่าในด้านเศรษฐศาสตร์สูงในการเป็นการป้องกันการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันแบบปฐมภูมิ



อาจพิจารณาใช้ ICD เป็นการป้องกันในระดับทุติยภูมิเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยต่อไปนี้

• ผู้ที่รอดชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นที่เกิดจาก ventricular fibrillation หรือที่เกิดจากการไหลเวียนเลือดไม่คงที่เนื่องจากหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ โดยผู้รอดชีวิตดังกล่าวต้องเป็นผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีอัตราการรอดชีวิตมากกว่า 1 ปี และมีสภาพร่างกายปกติ
• ผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบอาการร่วมกับมีค่า LVEF ≤35% และเคยหมดสติโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด
• ผู้ที่มีประวัติของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย มีค่า LVEF ≤40% ร่วมกับการมีภาวะ non-sustained ventricular tachycardia และมีภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็วหรือ ventricular fibrillation ที่สามารถถูกกระตุ้นให้เกิดขึ้นได้และยังคงพบได้จากการตรวจ electrophysiological study

นอกจากนี้ ควรพิจารณาฝังเครื่อง ICD เพื่อลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตแบบฉับพลันในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจจากพันธุกรรมที่ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตแบบฉับพลัน และมีค่า LVEF ≤45% 

เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular assist device; LVAD)
เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVAD) เป็นอุปกรณ์ช่วยพยุงการไหลเวียนเลือดที่ใช้เป็นการรักษาชั่วคราวในระหว่างการรอรับการปลูกถ่ายหัวใจหรือเพื่อรอการฟื้นตัว ควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยระดับ NYHA Class IV ในรายที่ต้องพึ่งพาการใช้ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจชนิดฉีดเข้าเส้นเลือด (intravenous inotropes) หรือมีการใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงการไหลเวียนเลือดแบบชั่วคราว ทั้งนี้ สามารถใช้ LVAD ในระยะยาวเป็นทางเลือกแทนการปลูกถ่ายหัวใจในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถปลูกถ่ายหัวใจได้ (destination therapy) หรือใช้รักษาชั่วคราวในระหว่างการรอเพื่อให้มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจ

การทำ coronary revascularization
Coronary revascularization เป็นการทำหัตถการโดยการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ ที่ประกอบด้วยการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass grafting; CABG) หรือการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน (percutaneous coronary intervention; PCI) ควรพิจารณาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีค่า LVEF ≤35% และหลอดเลือดหัวใจมีลักษณะทางกายวิภาคที่เหมาะสมกับการทำหัตถการ เพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกเรื้อรังที่ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับการรักษาตาม GDMT อย่างเหมาะสมแล้ว รวมถึงมีการใช้ยาป้องกันอาการเจ็บหน้าอกแล้วก็ตาม

การผ่าตัดลิ้นหัวใจ
การซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัล (mitral valve) อาจพิจารณาดำเนินการภายหลังการปรับการรักษาด้วยยาให้เหมาะสมตาม GDMT แล้ว ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวบกพร่อง และมีภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วในระดับปานกลางถึงรุนแรงที่มีแผนจะเข้ารับการทำ coronary revascularization

อาจพิจารณาการซ่อมลิ้นหัวใจไมทรัลในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วอย่างรุนแรง และมีค่า LVEF <30% อาจพิจารณาการใช้ MitraClip ในผู้ป่วย HFrEF บางรายเพื่อช่วยลดความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการและมีภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วในระดับปานกลางถึงรุนแรงแบบเรื้อรังแม้จะได้รับการรักษาตาม GDMT อย่างเหมาะสมแล้ว อาจพิจารณาการซ่อมลิ้นหัวใจไมทรัลผ่านสายสวน (transcatheter edge to edge repair; TEER) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้และไม่มีความจำเป็นที่จะต้องทำ coronary revascularization

อาจพิจารณาการเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัลในผู้ป่วยที่มีอาการ มีค่า LVEF <30% และ/หรือมีเส้นผ่านศูนย์กลางของหัวใจห้องล่างซ้ายช่วงท้ายของการบีบตัว >55 มม. ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา มีหลายโรคร่วม และมีโอกาสที่การผ่าตัดจะประสบความสำเร็จต่ำ

การทำ balloon mitral valvuloplasty (BMV) อาจพิจารณาในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมทรัลตีบที่มีลักษณะของลิ้นหัวใจที่เหมาะสมต่อการรักษา

การทำ percutaneous mitral commissurotomy (PMC) อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ ซึ่งมีพื้นที่ของลิ้นหัวใจ >1.5 ตารางเซนติเมตร ร่วมกับการมีลักษณะของลิ้นหัวใจที่เหมาะสมต่อการรักษา แต่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัดหรือมีข้อห้ามในการผ่าตัด นอกจากนี้ ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และ/หรือความเสี่ยงสูงต่อภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวโดยไม่มีข้อห้ามต่อการทำ PMC

การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve replacement) อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบหรือรั่ว เป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการ ไม่ว่าจะมีค่า LVEF เท่าใดก็ตาม และควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการ มีค่า LVEF ≤50% มีหัวใจห้องล่างซ้ายโตโดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายช่วงท้ายของการคลายตัว >70 มิลลิเมตร หรือที่ช่วงท้ายของการบีบตัว >50 มิลลิเมตร การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านสายสวน (TAVR หรือ TAVI) อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความเสี่ยงสูง หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้

การซ่อมหรือการผ่าตัดลิ้นหัวใจเอออร์ติกโดยไม่เปลี่ยนลิ้น ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจ tricuspid หรือ bicuspid ที่ยังมีความยืดหยุ่นและไม่มีการสะสมของแคลเซียม และมีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว type I หรือ II



การปลูกถ่ายหัวใจ
สามารถพิจารณาการปลูกถ่ายหัวใจได้ในผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ร่วมกับมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ในระยะรุนแรงหรือระยะท้าย และมีอาการรุนแรง ซึ่งไม่ตอบสนองหรือดื้อต่อการรักษาด้วย GDMT การรักษาด้วยอุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือการผ่าตัด และไม่มีข้อห้ามของการปลูกถ่ายหัวใจ โดยการปลูกถ่ายหัวใจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ

การควบคุมปัจจัยเสี่ยงและการป้องกันการเกิดเหตุการณ์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด

ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดผิดปกติ
ระดับความดันโลหิตที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย คือ ต่ำกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท¹ แนวทางในการป้องกันระดับไขมันในเลือดผิดปกติ ได้แก่ การเลือกรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ และการรักษาด้วยยากลุ่ม statin 

¹คำแนะนำเกี่ยวกับระดับความดันโลหิตที่เหมาะสมอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ โปรดอ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติที่แนะนำโดยหน่วยงานสาธารณสุขในท้องถิ่น สามารถดูแผนภูมิการจัดการโรคได้ในเรื่อง โรคความดันโลหิตสูง และ ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

โรคเบาหวาน
ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ช่วยลดเหตุการณ์ของภาวะหัวใจล้มเหลวได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว มีโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นโรคร่วม หรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และอาจใช้ยา metformin ในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวคงที่ และรวมถึงภาวะหัวใจล้มเหลวแบบ HFpEF 

การรักษาในระยะยาวด้วยการใช้ยากลุ่ม ACE inhibitors หรือยากลุ่ม ARBs สามารถช่วยป้องกันการเกิดความเสียหายของอวัยวะปลายทาง ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด และลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคเบาหวาน รวมถึงในผู้ที่ไม่มีโรคความดันโลหิตสูง ยาอื่น ๆ ที่สามารถใช้ในผู้ป่วยเบาหวานได้ เช่น ยากลุ่ม beta-blocker, ยากลุ่ม MRA, ยากลุ่ม ARNI และยา ivabradine  

สามารถดูแผนภูมิการจัดการโรคได้ในเรื่อง โรคเบาหวาน

โรคหลอดเลือดแดงแข็ง
การศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่า การรักษาด้วยยากลุ่ม ACE inhibitors ในระยะยาวช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย และโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดอยู่เดิม นอกจากนี้ ยากลุ่ม ACE inhibitors ยังช่วยป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว มีประวัติโรคหลอดเลือดแดงแข็ง โรคเบาหวาน หรือโรคความดันโลหิตสูงที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคทางหัวใจและหลอดเลือด

แนวทางการป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวแบบมีอาการในผู้ป่วยระยะก่อนการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว สามารถพิจารณาการรักษาได้ ดังนี้

• ยากลุ่ม ACE inhibitors หรือ beta-blocker ในผู้ป่วยที่มีค่า LVEF ≤40%
• ยากลุ่ม ARB ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม ACE inhibitors ได้ และมีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายเมื่อไม่นานมานี้ ร่วมกับมีค่า LVEF ≤40%
• ยากลุ่ม beta-blocker (ค่า LVEF ≤40%) หรือยากลุ่ม statins ในผู้ป่วยที่มีประวัติของกลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย ทั้งที่เคยเกิดขึ้นในอดีตจนถึงปัจจุบัน

อาจพิจารณาการใช้ ICD ในผู้ป่วยระยะก่อนการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่พ้นระยะของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายมาแล้วอย่างน้อย 40 วัน มีค่า LVEF ≤30% และมีคาดว่าจะมีชีวิตอยู่ต่อได้มากกว่า 1 ปี

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation
ผู้ป่วย atrial fibrillation ควรได้รับการรักษาตาม GDMT โดยอาจให้ยากลุ่ม beta-blocker หรือยากลุ่ม non-dihydropyridine calcium channel blocker ร่วมกับยา digoxin ตามความจำเป็น และควรพิจารณาการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหากผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามใช้

โรคไตเรื้อรัง 
การใช้ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors และยากลุ่ม RAAS inhibitors อาจช่วยชะลอการดำเนินไปของโรคไตได้ การใช้ยา finerenone ช่วยลดความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย

สามารถดูแผนภูมิการจัดการโรคได้ในเรื่อง โรคไตเรื้อรัง