Content:
Nguyên tắc điều trị
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Phòng ngừa
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Phòng ngừa
Nguyên tắc điều trị
Việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế chất vận chuyển liên kết natri-glucose 2 (SGLT2) rất quan trọng trong việc thay đổi quá trình suy tim tâm thu. Việc sử dụng các loại thuốc trên nên được cân nhắc ở tất cả bệnh nhân suy tim vì nó làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong sớm. Chúng thường được sử dụng kết hợp với thuốc lợi tiểu để làm giảm các triệu chứng và dấu hiệu sung huyết. Không có thứ tự tối ưu nào về việc bắt đầu và/hoặc chuẩn liều điều trị. Phương pháp điều trị nên được cá thể hóa. Việc bắt đầu dùng thuốc chẹn beta được dung nạp tốt hơn khi bệnh nhân ít bị sung huyết (thể khô) với nhịp tim khi nghỉ ngơi thích hợp, và dùng ARNI, ACEI hoặc ARB khi bệnh nhân bị sung huyết (thể ướt).
Khởi trị nhanh và chỉnh liều đến liều tối đa có thể dung nạp hoặc liều mục tiêu phải được thực hiện ở những bệnh nhân HFrEF mạn tính để đạt được lợi ích tối đa của điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Điều trị nội khoa theo hướng dẫn nên được tiếp tục, khởi trị và tối ưu hóa hơn nữa ở những bệnh nhân nằm viện trước khi xuất viện. Để giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim hoặc tử vong, khuyến cáo nên khởi trị sớm liệu pháp cường độ cao dựa trên bằng chứng và tăng liều nhanh trước khi xuất viện và trong các lần tái khám trong vòng 6 tuần đầu sau khi nhập viện do suy tim. Điều quan trọng là phải tái đánh giá chức năng tâm thất 3-6 tháng sau khi đạt được liều tối đa có thể dung nạp hoặc liều mục tiêu của điều trị nội khoa theo hướng dẫn để xác định nhu cầu về ICD và/hoặc CRT.
Thuốc tăng sức co bóp cơ tim và/hoặc thuốc co mạch truyền tĩnh mạch liên tục có thể được xem là bắc cầu cho việc hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim ở những bệnh nhân suy tim tiến triển với cung lượng tim thấp và có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan, hoặc là liệu pháp giảm nhẹ để kiểm soát các triệu chứng và cải thiện tình trạng chức năng.
Trong nhiễm COVID-19, việc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone không liên quan đến nguy cơ nhiễm bệnh hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh và nên được tiếp tục miễn là bệnh nhân có thể dung nạp về mặt huyết động. Bệnh nhân suy tim mạn nên tiếp tục điều trị nội khoa theo hướng dẫn bất kể có nhiễm COVID-19 hay không.
Khởi trị nhanh và chỉnh liều đến liều tối đa có thể dung nạp hoặc liều mục tiêu phải được thực hiện ở những bệnh nhân HFrEF mạn tính để đạt được lợi ích tối đa của điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Điều trị nội khoa theo hướng dẫn nên được tiếp tục, khởi trị và tối ưu hóa hơn nữa ở những bệnh nhân nằm viện trước khi xuất viện. Để giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim hoặc tử vong, khuyến cáo nên khởi trị sớm liệu pháp cường độ cao dựa trên bằng chứng và tăng liều nhanh trước khi xuất viện và trong các lần tái khám trong vòng 6 tuần đầu sau khi nhập viện do suy tim. Điều quan trọng là phải tái đánh giá chức năng tâm thất 3-6 tháng sau khi đạt được liều tối đa có thể dung nạp hoặc liều mục tiêu của điều trị nội khoa theo hướng dẫn để xác định nhu cầu về ICD và/hoặc CRT.
Thuốc tăng sức co bóp cơ tim và/hoặc thuốc co mạch truyền tĩnh mạch liên tục có thể được xem là bắc cầu cho việc hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim ở những bệnh nhân suy tim tiến triển với cung lượng tim thấp và có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan, hoặc là liệu pháp giảm nhẹ để kiểm soát các triệu chứng và cải thiện tình trạng chức năng.
Trong nhiễm COVID-19, việc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone không liên quan đến nguy cơ nhiễm bệnh hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh và nên được tiếp tục miễn là bệnh nhân có thể dung nạp về mặt huyết động. Bệnh nhân suy tim mạn nên tiếp tục điều trị nội khoa theo hướng dẫn bất kể có nhiễm COVID-19 hay không.
Điều trị bằng thuốc
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Suy tim - Cấp tính để biết thông tin về thuốc đường tĩnh mạch được sử dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe trong các trường hợp cấp cứu suy tim.
Heart Failure - Chronic_Management 1
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo để phòng ngừa suy tim ở những bệnh nhân có nguy cơ. Thuốc nên được kê đơn cho tất cả bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm ≤40% bất kể có triệu chứng hay không trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp.
Thuốc có thể được khởi trị sớm ngay sau khi chẩn đoán suy tim vì tác dụng khiêm tốn của thuốc đối với quá trình tái cấu trúc thất trái, làm chậm quá trình phát triển của suy tim mạn tính có triệu chứng ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng và bệnh nhân không bị rối loạn chức năng thất.
Nếu gần đây hoặc hiện tại bệnh nhân bị ứ dịch, nên khởi trị thuốc lợi tiểu trước khi dùng ACEI để đảm bảo cân bằng natri, ngăn ngừa phù ngoại biên và phù phổi.
Nồng độ creatinin và kali dự kiến sẽ tăng sau khi điều trị với ACEI (hoặc ARB) hoặc ARNI. Nồng độ creatinin tăng lên đến 3 mg/dL (eGFR >25 mL/phút/1,73 m2) hoặc tăng đến 50% so với giá trị ban đầu (tùy theo giá trị nào nhỏ hơn) và nồng độ kali ≤5,5 mmol/L là có thể chấp nhận được. Việc sử dụng thuốc hạ kali (ví dụ patiromer và natri zirconium cyclosilicate) có thể cho phép bắt đầu hoặc tăng liều thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) ở phần lớn bệnh nhân bị tăng kali máu. Cân nhắc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa nếu bị suy thận hoặc tăng kali máu đáng kể.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II
ARB được khuyến cáo là thuốc thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp ARNI hoặc ACEI do ho hoặc phù mạch. Bệnh nhân cũng nên được dùng thuốc chẹn beta và MRA. ARB cũng có thể được sử dụng thay thế ACEI như thuốc đầu tay cho những bệnh nhân đã dùng ARB cho các chỉ định khác. Chúng cũng có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân bị suy tim tâm thu mạn tính vẫn còn triệu chứng mặc dù đã dùng ACEI và thuốc chẹn beta và không dung nạp với MRA.
Candesartan có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân ngoại trú bị HFmrEF có triệu chứng để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch.
Tránh dùng ARB cho những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim cấp và giảm phân suất tống máu thất trái đang dùng ACEI và thuốc chẹn beta. Không khuyến cáo dùng phối hợp ba thuốc ACEI, ARB và MRA do tăng nguy cơ tăng kali máu.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)
Ví dụ: sacubitril/valsartan
ARNI được chỉ định cho bệnh nhân HFrEF (phân suất tống máu ≤40%), NYHA Độ II-IV.
Thuốc được khuyến cáo thay thế cho ACEI hoặc ARB để giảm thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân ngoại trú HFrEF NYHA độ II-III. Thuốc làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân trưởng thành bị suy tim mạn tính, với lợi ích rõ ràng nhất ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới mức bình thường.
Thuốc hoạt động bằng cách ức chế neprilysin, làm chậm quá trình giáng hóa các peptide lợi niệu natri, bradykinin và các peptide khác, dẫn đến có một lượng lớn peptide lợi niệu natri loại A và BNP trong tuần hoàn, gây ra tình trạng lợi tiểu, lợi niệu natri, giãn cơ và chống tái cấu trúc cơ tim. Điều quan trọng là cần diễn giải các giá trị BNP một cách thận trọng vì nồng độ BNP có thể tăng khi điều trị với ARNI. Thuốc được khuyến cáo thay thế cho ACEI hoặc ARB để giảm thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân HFrEF NYHA độ II-IV.
Có thể cân nhắc khởi trị sacubitril/valsartan thay vì ACEI hoặc ARB cho những bệnh nhân nhập viện do suy tim mới khởi phát hoặc suy tim mạn tính mất bù để giảm nguy cơ ngắn hạn của tác dụng không mong muốn và để đơn giản hóa việc quản lý (tức là tránh nhu cầu phải điều chỉnh liều ACEI khởi trị rồi chuyển sang sacubitril/valsartan).
Không nên kết hợp với ACEI hoặc ARB hoặc khởi trị trong vòng 36 giờ kể từ liều ACEI cuối cùng do nguy cơ phù mạch cao hơn.
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân HFrEF ổn định NYHA độ II-IV để làm giảm đau thắt ngực trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp. Đây là điều trị đầu tay được ưu tiên để kiểm soát nhịp thất cho bệnh nhân NYHA độ I-III với điều kiện là bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường. Thuốc cũng có thể sử dụng để kiểm soát nhịp thất cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và rung nhĩ.
Ngoài ra, thuốc cũng được sử dụng cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó để giảm tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và sự phát triển suy tim. Thuốc chẹn beta làm chậm khởi phát triệu chứng và giảm bệnh tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng. Thuốc có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ngoại trú HFmrEF có triệu chứng để giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch.
Thuốc ngăn ngừa thiếu máu cục bộ và ức chế tác dụng không mong muốn của hệ thần kinh giao cảm trong suy tim. Khuyến cáo chỉ sử dụng thuốc chẹn beta đã được chứng minh có hiệu quả (ví dụ như bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate hoặc nebivolol) cho bệnh nhân HFrEF và khởi trị theo cách tiếp cận “bắt đầu liều thấp, tăng dần”.
Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine không được khuyến cáo để điều trị suy tim ở những bệnh nhân HFrEF nhưng có thể được sử dụng để điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân có huyết áp cao mặc dù đã được điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu.
Thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine có tác dụng giảm sức co bóp cơ tim được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị HFrEF. Tuy nhiên, diltiazem đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân bị suy tim mạn tính và rung nhĩ để giảm nhịp tim liên quan đến vận động quá mức.
Digoxin
Digoxin có thể sử dụng để làm chậm nhịp thất nhanh ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng, phân suất tống máu thất trái ≤40% và rung nhĩ để thêm vào hoặc trước khi dùng thuốc chẹn beta. Thuốc được khuyến cáo là thuốc ưu tiên thứ hai, bên cạnh thuốc chẹn beta, để kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với thuốc chẹn beta. Thuốc cũng có thể được sử dụng để giảm thời gian nằm viện ở bệnh nhân NYHA độ II-IV có nhịp xoang và có phân suất tống máu ≤40% và các triệu chứng vẫn dai dẳng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn.
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim NYHA độ II-IV và bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng là sung huyết hoặc quá tải dịch bất kể phân suất tống máu là bao nhiêu.
Bắt đầu bằng liều thấp và chỉnh liều cho đến khi đạt được cải thiện về mặt lâm sàng. Có thể cần giảm liều thuốc lợi tiểu khi tăng liều ARNI, ACEI hoặc ARB và/hoặc bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2. Điều chỉnh liều sau khi phục hồi trọng lượng khô của cơ thể để tránh nguy cơ mất nước, hạ huyết áp và suy thận.
Bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn được dùng thuốc lợi tiểu để kiểm soát thể tích dịch, kiểm soát huyết áp cao và giảm thiếu máu cục bộ. Nếu sau khi kiểm soát tình trạng quá tải dịch, bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn vẫn còn tăng huyết áp dai dẳng, nên dùng ACEI hoặc ARB và thuốc chẹn beta để đạt được huyết áp tâm thu <130 mmHg.
Thuốc lợi tiểu có thể được cân nhắc để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân có nhịp xoang với phân suất tống máu ≤45% không dung nạp thuốc chẹn beta.
Thuốc có tác dụng hiệp đồng khi dùng thuốc lợi tiểu khác kết hợp với thuốc lợi tiểu quai để điều trị phù kháng trị. Cân nhắc kỹ thuật siêu lọc ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích kháng trị không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc lợi tiểu quai là thuốc lợi tiểu được ưa chuộng để điều trị suy tim. Thuốc được sử dụng ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích nghiêm trọng hơn hoặc nếu không đáp ứng đủ với thiazide. Thuốc làm lượng bài tiết natri nhiều hơn và cung cấp lợi tiểu mạnh hơn trong thời gian ngắn hơn.
Liều khởi trị sẽ phụ thuộc vào chức năng thận của bệnh nhân và quá trình điều trị trước đó bằng thuốc lợi tiểu.
Nếu thuốc lợi tiểu quai đạt đến liều cao trong quá trình điều trị (tức là tương đương với furosemide 80 mg mỗi 12 giờ), có thể cân nhắc chuyển sang thuốc lợi tiểu quai khác hoặc thêm thuốc lợi tiểu thiazide.
Heart Failure - Chronic_Management 2
Thuốc lợi tiểu giữ kali
Thuốc lợi tiểu giữ kali được khuyến cáo cho bệnh nhân bị mất kali quá mức do sử dụng thuốc lợi tiểu quai. Chúng cũng được sử dụng kết hợp với thiazide để điều trị tăng huyết áp. Cần thận trọng nếu sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali kết hợp ACEI hoặc ARB và MRA.
Thuốc lợi tiểu thiazide
Thuốc lợi tiểu thiazid có thể có hiệu quả khi dùng đơn trị cho bệnh nhân suy tim có tình trạng sung huyết nhẹ và chức năng thận bình thường.
Kết hợp
Thiazide hoặc metolazone có thể sử dụng kết hợp với thuốc lợi tiểu quai để có tác dụng hiệp đồng ở những bệnh nhân bị ứ dịch dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai liều cao. Nên tránh sử dụng các thuốc này hằng ngày dài hạn, đặc biệt là metolazone, vì nguy cơ mất cân bằng điện giải và mất nước.
Hydralazine kết hợp isosorbide dinitrate
Hydralazine và isosorbide dinitrate được dùng cho bệnh nhân da đen HFrEF NYHA độ III-IV vẫn còn triệu chứng mặc dù đã áp dụng điều trị chuẩn tối ưu với ARNI, ACEI hoặc ARB, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone và thuốc ức chế SGLT2. Đây được xem là điều trị thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp được ACEI, ARB hoặc ARNI hoặc có chống chỉ định dùng các thuốc này và nếu không có lựa chọn điều trị nào khác.
Hydralazine và isosorbide có tác dụng giãn cơ bổ sung. Hydralazine có thể can thiệp vào các cơ chế phân tử chịu trách nhiệm cho sự tiến triển của suy tim trong khi isosorbide cũng có thể ức chế sự phát triển bất thường của cơ tim và mạch máu, do đó có thể làm giảm quá trình tái cấu trúc tâm thất. Có thể tăng liều sau mỗi 2 tuần đến liều tối đa có thể dung nạp hoặc liều mục tiêu.
Ivabradine
Ivabradine là thuốc ức chế chọn lọc cao lên kênh I(f) nút xoang, đã được biết đến với tác dụng làm chậm nhịp tim. Thuốc được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân có nhịp tim ≥75 nhịp/phút.
Thuốc có thể được xem xét để giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân có nhịp xoang với phân suất tống máu thất trái ≤35%, nhịp tim ≥70 nhịp/phút lúc nghỉ, có các triệu chứng dai dẳng (NYHA độ II-III) và có:
MRA hoặc thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF NYHA độ II-IV để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân HFpEF (EF ≥45%, BNP tăng, GFR ước tính >30 mL/phút, creatinine <2,5 mg/dL, kali <5 mEq/L) để giảm nhập viện. Thuốc cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân NYHA độ II có triệu chứng với tiền sử nhập viện do bệnh tim mạch trước đó hoặc có tăng nồng độ peptide lợi niệu natri.
Spironolactone và eplerenone chẹn các thụ thể gắn kết với aldosterone và các corticosteroid khác và mang các đặc tính tốt nhất của MRA. Spironolactone được khuyến cáo cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nghiêm trọng mặc dù đã dùng ACEI, thuốc lợi tiểu quai và digoxin ở liều phù hợp. Spironolactone có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ngoại trú HFmrEF có triệu chứng mà không có chống chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch. Eplerenone được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim tâm thu vẫn có triệu chứng nhẹ mặc dù đã được điều trị chuẩn bằng thuốc ACEI và thuốc chẹn beta. Ngoài ra, thuốc không có hiệu ứng kháng androgen.
Rối loạn chức năng thận và tăng kali máu có thể dẫn đến việc sử dụng MRA không hiệu quả. Việc dùng thuốc hạ kali có thể cho phép bắt đầu hoặc tăng liều MRA ở phần lớn bệnh nhân tăng kali máu. Do đó, nên theo dõi liên tục chất điện giải trong huyết thanh và các enzym thận.
Nitrat
Nitrat tác dụng ngắn đường uống hoặc qua da là phương pháp điều trị hiệu quả chứng đau thắt ngực và an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân suy tim.
Rivaroxaban
Rivaroxaban có thể được cân nhắc sử dụng, phối hợp thêm liệu pháp aspirin, cho bệnh nhân ngoại trú mắc CAD và suy tim mạn tính NYHA độ I-II với phân suất tống máu thất trái >30% để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do tim mạch.
Thuốc ức chế chất vận chuyển liên kết natri-glucose hoặc ức chế đồng vận chuyển 2 (SGLT2)
Ví dụ: dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin
Thuốc ức chế SGLT2 được chỉ định cho bệnh nhân suy tim ở tất cả các phân nhóm phân suất tống máu, có hoặc không có bệnh đái tháo đường, NYHA độ II-IV, để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim và các lần khám suy tim khẩn cấp. Thuốc làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch đã xác định hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
Sotagliflozin là thuốc ức chế cả SGLT1 và SGLT2. Thuốc ức chế SGLT1 làm giảm sự hấp thu natri và glucose ở ruột, có thể gây tiêu chảy. Tất cả bệnh nhân HFpEF nên được khởi trị với thuốc ức chế SGLT2 nếu không có chống chỉ định.
Tolvaptan
Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể vasopressin V2 có thể được sử dụng để điều trị ngắn hạn tình trạng hạ natri máu tăng thể tích dịch kháng trị mặc dù đã hạn chế nước và điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Thuốc có thể được dùng trong thời gian nằm viện cho những bệnh nhân HFrEF có ứ dịch không đáp ứng điều trị với các thuốc lợi tiểu khác bao gồm thuốc lợi tiểu quai. Tolvaptan đã dùng trong thời gian nằm viện để điều trị suy tim cấp có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị HFpEF sau khi xuất viện để kiểm soát tình trạng sung huyết. Tác dụng không mong muốn bao gồm khát nước và mất nước.
Vericiguat
Vericiguat là chất kích thích guanylate cyclase tan trong nước dùng đường uống, có thể được xem xét để làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch sau khi nhập viện do suy tim, hoặc điều trị ngoại trú với lợi tiểu đường tĩnh mạch ở một số bệnh nhân HFrEF chọn lọc NYHA độ II-IV có nguy cơ cao và có phân suất tống máu thất trái <45% với tình trạng suy tim đang xấu đi mặc dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn.
Điều trị bổ trợ
Coenzyme Q10 (CoQ10)
Coenzyme Q10 là một đồng yếu tố tan trong dầu, được tìm thấy ở màng trong ty thể, có đặc tính chống oxy hóa và vai trò sinh năng lượng. Coenzyme Q10 chủ yếu nằm trong cơ tim.
Thử nghiệm Q-SYMBIO là một nghiên cứu mù đôi dùng coenzyme Q10 như một liệu pháp bổ trợ cho suy tim mạn tính, đã cho thấy việc bổ sung coenzyme Q10 là an toàn và đã cải thiện các triệu chứng suy tim và giảm các biến cố tim mạch quan trọng và tử vong. Vì các thử nghiệm về coenzyme Q10 cho kết quả không nhất quán nên cần có thêm bằng chứng để xác định tác dụng có lợi của nó.
Điều trị bệnh đồng mắc
Kháng đông
Kháng đông dài hạn nên được dùng cho bệnh nhân suy tim mạn tính có rung nhĩ kịch phát-dai dẳng- vĩnh viễn và có điểm CHA2DS2-VASc ≥2 ở nam giới và ≥3 ở nữ giới. Ở những bệnh nhân phù hợp, thuốc kháng đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) được khuyến cáo thay cho warfarin. Đây là liệu pháp hợp lý cho bệnh nhân suy tim mạn tính có rung nhĩ kịch phát-dai dẳng-vĩnh viễn khi không có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch có thể dùng cho bệnh nhân HFrEF và HFmrEF có triệu chứng và thiếu sắt (ferritin huyết thanh <100 ng/mL hoặc 100-300 ng/mL nếu độ bão hòa transferrin <20%), có hoặc không có thiếu máu, để làm giảm các triệu chứng suy tim và cải thiện khả năng hoạt động thể lực và chất lượng cuộc sống. Nên cân nhắc dùng sắt carboxymaltose hoặc sắt derisomaltose cho những bệnh nhân trên để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
Chủng ngừa
Tiêm vaccine ngừa phế cầu, tiêm vaccine ngừa cúm hàng năm, cũng như tiêm vaccine ngừa COVID-19, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim khi không có chống chỉ định đã biết. Tình trạng sung huyết phổi và tăng huyết áp phổi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp (một trong những nguyên nhân chính gây tình trạng mất bù cấp tính, đặc biệt là ở người cao tuổi).
Heart Failure - Chronic_Management 1Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo để phòng ngừa suy tim ở những bệnh nhân có nguy cơ. Thuốc nên được kê đơn cho tất cả bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm ≤40% bất kể có triệu chứng hay không trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp.
Thuốc có thể được khởi trị sớm ngay sau khi chẩn đoán suy tim vì tác dụng khiêm tốn của thuốc đối với quá trình tái cấu trúc thất trái, làm chậm quá trình phát triển của suy tim mạn tính có triệu chứng ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng và bệnh nhân không bị rối loạn chức năng thất.
Nếu gần đây hoặc hiện tại bệnh nhân bị ứ dịch, nên khởi trị thuốc lợi tiểu trước khi dùng ACEI để đảm bảo cân bằng natri, ngăn ngừa phù ngoại biên và phù phổi.
Nồng độ creatinin và kali dự kiến sẽ tăng sau khi điều trị với ACEI (hoặc ARB) hoặc ARNI. Nồng độ creatinin tăng lên đến 3 mg/dL (eGFR >25 mL/phút/1,73 m2) hoặc tăng đến 50% so với giá trị ban đầu (tùy theo giá trị nào nhỏ hơn) và nồng độ kali ≤5,5 mmol/L là có thể chấp nhận được. Việc sử dụng thuốc hạ kali (ví dụ patiromer và natri zirconium cyclosilicate) có thể cho phép bắt đầu hoặc tăng liều thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) ở phần lớn bệnh nhân bị tăng kali máu. Cân nhắc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa nếu bị suy thận hoặc tăng kali máu đáng kể.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II
ARB được khuyến cáo là thuốc thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp ARNI hoặc ACEI do ho hoặc phù mạch. Bệnh nhân cũng nên được dùng thuốc chẹn beta và MRA. ARB cũng có thể được sử dụng thay thế ACEI như thuốc đầu tay cho những bệnh nhân đã dùng ARB cho các chỉ định khác. Chúng cũng có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân bị suy tim tâm thu mạn tính vẫn còn triệu chứng mặc dù đã dùng ACEI và thuốc chẹn beta và không dung nạp với MRA.
Candesartan có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân ngoại trú bị HFmrEF có triệu chứng để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch.
Tránh dùng ARB cho những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim cấp và giảm phân suất tống máu thất trái đang dùng ACEI và thuốc chẹn beta. Không khuyến cáo dùng phối hợp ba thuốc ACEI, ARB và MRA do tăng nguy cơ tăng kali máu.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)
Ví dụ: sacubitril/valsartan
ARNI được chỉ định cho bệnh nhân HFrEF (phân suất tống máu ≤40%), NYHA Độ II-IV.
Thuốc được khuyến cáo thay thế cho ACEI hoặc ARB để giảm thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân ngoại trú HFrEF NYHA độ II-III. Thuốc làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân trưởng thành bị suy tim mạn tính, với lợi ích rõ ràng nhất ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới mức bình thường.
Thuốc hoạt động bằng cách ức chế neprilysin, làm chậm quá trình giáng hóa các peptide lợi niệu natri, bradykinin và các peptide khác, dẫn đến có một lượng lớn peptide lợi niệu natri loại A và BNP trong tuần hoàn, gây ra tình trạng lợi tiểu, lợi niệu natri, giãn cơ và chống tái cấu trúc cơ tim. Điều quan trọng là cần diễn giải các giá trị BNP một cách thận trọng vì nồng độ BNP có thể tăng khi điều trị với ARNI. Thuốc được khuyến cáo thay thế cho ACEI hoặc ARB để giảm thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân HFrEF NYHA độ II-IV.
Có thể cân nhắc khởi trị sacubitril/valsartan thay vì ACEI hoặc ARB cho những bệnh nhân nhập viện do suy tim mới khởi phát hoặc suy tim mạn tính mất bù để giảm nguy cơ ngắn hạn của tác dụng không mong muốn và để đơn giản hóa việc quản lý (tức là tránh nhu cầu phải điều chỉnh liều ACEI khởi trị rồi chuyển sang sacubitril/valsartan).
Không nên kết hợp với ACEI hoặc ARB hoặc khởi trị trong vòng 36 giờ kể từ liều ACEI cuối cùng do nguy cơ phù mạch cao hơn.
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân HFrEF ổn định NYHA độ II-IV để làm giảm đau thắt ngực trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp. Đây là điều trị đầu tay được ưu tiên để kiểm soát nhịp thất cho bệnh nhân NYHA độ I-III với điều kiện là bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường. Thuốc cũng có thể sử dụng để kiểm soát nhịp thất cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và rung nhĩ.
Ngoài ra, thuốc cũng được sử dụng cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó để giảm tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và sự phát triển suy tim. Thuốc chẹn beta làm chậm khởi phát triệu chứng và giảm bệnh tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng. Thuốc có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ngoại trú HFmrEF có triệu chứng để giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch.
Thuốc ngăn ngừa thiếu máu cục bộ và ức chế tác dụng không mong muốn của hệ thần kinh giao cảm trong suy tim. Khuyến cáo chỉ sử dụng thuốc chẹn beta đã được chứng minh có hiệu quả (ví dụ như bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate hoặc nebivolol) cho bệnh nhân HFrEF và khởi trị theo cách tiếp cận “bắt đầu liều thấp, tăng dần”.
Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine không được khuyến cáo để điều trị suy tim ở những bệnh nhân HFrEF nhưng có thể được sử dụng để điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân có huyết áp cao mặc dù đã được điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu.
Thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine có tác dụng giảm sức co bóp cơ tim được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị HFrEF. Tuy nhiên, diltiazem đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân bị suy tim mạn tính và rung nhĩ để giảm nhịp tim liên quan đến vận động quá mức.
Digoxin
Digoxin có thể sử dụng để làm chậm nhịp thất nhanh ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng, phân suất tống máu thất trái ≤40% và rung nhĩ để thêm vào hoặc trước khi dùng thuốc chẹn beta. Thuốc được khuyến cáo là thuốc ưu tiên thứ hai, bên cạnh thuốc chẹn beta, để kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với thuốc chẹn beta. Thuốc cũng có thể được sử dụng để giảm thời gian nằm viện ở bệnh nhân NYHA độ II-IV có nhịp xoang và có phân suất tống máu ≤40% và các triệu chứng vẫn dai dẳng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn.
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim NYHA độ II-IV và bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng là sung huyết hoặc quá tải dịch bất kể phân suất tống máu là bao nhiêu.
Bắt đầu bằng liều thấp và chỉnh liều cho đến khi đạt được cải thiện về mặt lâm sàng. Có thể cần giảm liều thuốc lợi tiểu khi tăng liều ARNI, ACEI hoặc ARB và/hoặc bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2. Điều chỉnh liều sau khi phục hồi trọng lượng khô của cơ thể để tránh nguy cơ mất nước, hạ huyết áp và suy thận.
Bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn được dùng thuốc lợi tiểu để kiểm soát thể tích dịch, kiểm soát huyết áp cao và giảm thiếu máu cục bộ. Nếu sau khi kiểm soát tình trạng quá tải dịch, bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn vẫn còn tăng huyết áp dai dẳng, nên dùng ACEI hoặc ARB và thuốc chẹn beta để đạt được huyết áp tâm thu <130 mmHg.
Thuốc lợi tiểu có thể được cân nhắc để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân có nhịp xoang với phân suất tống máu ≤45% không dung nạp thuốc chẹn beta.
Thuốc có tác dụng hiệp đồng khi dùng thuốc lợi tiểu khác kết hợp với thuốc lợi tiểu quai để điều trị phù kháng trị. Cân nhắc kỹ thuật siêu lọc ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích kháng trị không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc lợi tiểu quai là thuốc lợi tiểu được ưa chuộng để điều trị suy tim. Thuốc được sử dụng ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích nghiêm trọng hơn hoặc nếu không đáp ứng đủ với thiazide. Thuốc làm lượng bài tiết natri nhiều hơn và cung cấp lợi tiểu mạnh hơn trong thời gian ngắn hơn.
Liều khởi trị sẽ phụ thuộc vào chức năng thận của bệnh nhân và quá trình điều trị trước đó bằng thuốc lợi tiểu.
Nếu thuốc lợi tiểu quai đạt đến liều cao trong quá trình điều trị (tức là tương đương với furosemide 80 mg mỗi 12 giờ), có thể cân nhắc chuyển sang thuốc lợi tiểu quai khác hoặc thêm thuốc lợi tiểu thiazide.
Heart Failure - Chronic_Management 2Thuốc lợi tiểu giữ kali
Thuốc lợi tiểu giữ kali được khuyến cáo cho bệnh nhân bị mất kali quá mức do sử dụng thuốc lợi tiểu quai. Chúng cũng được sử dụng kết hợp với thiazide để điều trị tăng huyết áp. Cần thận trọng nếu sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali kết hợp ACEI hoặc ARB và MRA.
Thuốc lợi tiểu thiazide
Thuốc lợi tiểu thiazid có thể có hiệu quả khi dùng đơn trị cho bệnh nhân suy tim có tình trạng sung huyết nhẹ và chức năng thận bình thường.
Kết hợp
Thiazide hoặc metolazone có thể sử dụng kết hợp với thuốc lợi tiểu quai để có tác dụng hiệp đồng ở những bệnh nhân bị ứ dịch dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai liều cao. Nên tránh sử dụng các thuốc này hằng ngày dài hạn, đặc biệt là metolazone, vì nguy cơ mất cân bằng điện giải và mất nước.
Hydralazine kết hợp isosorbide dinitrate
Hydralazine và isosorbide dinitrate được dùng cho bệnh nhân da đen HFrEF NYHA độ III-IV vẫn còn triệu chứng mặc dù đã áp dụng điều trị chuẩn tối ưu với ARNI, ACEI hoặc ARB, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone và thuốc ức chế SGLT2. Đây được xem là điều trị thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp được ACEI, ARB hoặc ARNI hoặc có chống chỉ định dùng các thuốc này và nếu không có lựa chọn điều trị nào khác.
Hydralazine và isosorbide có tác dụng giãn cơ bổ sung. Hydralazine có thể can thiệp vào các cơ chế phân tử chịu trách nhiệm cho sự tiến triển của suy tim trong khi isosorbide cũng có thể ức chế sự phát triển bất thường của cơ tim và mạch máu, do đó có thể làm giảm quá trình tái cấu trúc tâm thất. Có thể tăng liều sau mỗi 2 tuần đến liều tối đa có thể dung nạp hoặc liều mục tiêu.
Ivabradine
Ivabradine là thuốc ức chế chọn lọc cao lên kênh I(f) nút xoang, đã được biết đến với tác dụng làm chậm nhịp tim. Thuốc được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân có nhịp tim ≥75 nhịp/phút.
Thuốc có thể được xem xét để giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân có nhịp xoang với phân suất tống máu thất trái ≤35%, nhịp tim ≥70 nhịp/phút lúc nghỉ, có các triệu chứng dai dẳng (NYHA độ II-III) và có:
- Đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn bao gồm thuốc chẹn beta với liều tối đa có thể dung nạp được dựa trên bằng chứng
- Không dung nạp hoặc chống chỉ định với thuốc chẹn beta hoặc thất bại sau khi điều trị với thuốc chẹn beta; bệnh nhân cũng nên cho dùng ACEI (hoặc ARB/ARNI) và MRA
MRA hoặc thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF NYHA độ II-IV để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân HFpEF (EF ≥45%, BNP tăng, GFR ước tính >30 mL/phút, creatinine <2,5 mg/dL, kali <5 mEq/L) để giảm nhập viện. Thuốc cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân NYHA độ II có triệu chứng với tiền sử nhập viện do bệnh tim mạch trước đó hoặc có tăng nồng độ peptide lợi niệu natri.
Spironolactone và eplerenone chẹn các thụ thể gắn kết với aldosterone và các corticosteroid khác và mang các đặc tính tốt nhất của MRA. Spironolactone được khuyến cáo cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nghiêm trọng mặc dù đã dùng ACEI, thuốc lợi tiểu quai và digoxin ở liều phù hợp. Spironolactone có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ngoại trú HFmrEF có triệu chứng mà không có chống chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch. Eplerenone được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim tâm thu vẫn có triệu chứng nhẹ mặc dù đã được điều trị chuẩn bằng thuốc ACEI và thuốc chẹn beta. Ngoài ra, thuốc không có hiệu ứng kháng androgen.
Rối loạn chức năng thận và tăng kali máu có thể dẫn đến việc sử dụng MRA không hiệu quả. Việc dùng thuốc hạ kali có thể cho phép bắt đầu hoặc tăng liều MRA ở phần lớn bệnh nhân tăng kali máu. Do đó, nên theo dõi liên tục chất điện giải trong huyết thanh và các enzym thận.
Nitrat
Nitrat tác dụng ngắn đường uống hoặc qua da là phương pháp điều trị hiệu quả chứng đau thắt ngực và an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân suy tim.
Rivaroxaban
Rivaroxaban có thể được cân nhắc sử dụng, phối hợp thêm liệu pháp aspirin, cho bệnh nhân ngoại trú mắc CAD và suy tim mạn tính NYHA độ I-II với phân suất tống máu thất trái >30% để giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do tim mạch.
Thuốc ức chế chất vận chuyển liên kết natri-glucose hoặc ức chế đồng vận chuyển 2 (SGLT2)
Ví dụ: dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin
Thuốc ức chế SGLT2 được chỉ định cho bệnh nhân suy tim ở tất cả các phân nhóm phân suất tống máu, có hoặc không có bệnh đái tháo đường, NYHA độ II-IV, để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim và các lần khám suy tim khẩn cấp. Thuốc làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch đã xác định hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
Sotagliflozin là thuốc ức chế cả SGLT1 và SGLT2. Thuốc ức chế SGLT1 làm giảm sự hấp thu natri và glucose ở ruột, có thể gây tiêu chảy. Tất cả bệnh nhân HFpEF nên được khởi trị với thuốc ức chế SGLT2 nếu không có chống chỉ định.
Tolvaptan
Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể vasopressin V2 có thể được sử dụng để điều trị ngắn hạn tình trạng hạ natri máu tăng thể tích dịch kháng trị mặc dù đã hạn chế nước và điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Thuốc có thể được dùng trong thời gian nằm viện cho những bệnh nhân HFrEF có ứ dịch không đáp ứng điều trị với các thuốc lợi tiểu khác bao gồm thuốc lợi tiểu quai. Tolvaptan đã dùng trong thời gian nằm viện để điều trị suy tim cấp có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị HFpEF sau khi xuất viện để kiểm soát tình trạng sung huyết. Tác dụng không mong muốn bao gồm khát nước và mất nước.
Vericiguat
Vericiguat là chất kích thích guanylate cyclase tan trong nước dùng đường uống, có thể được xem xét để làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch sau khi nhập viện do suy tim, hoặc điều trị ngoại trú với lợi tiểu đường tĩnh mạch ở một số bệnh nhân HFrEF chọn lọc NYHA độ II-IV có nguy cơ cao và có phân suất tống máu thất trái <45% với tình trạng suy tim đang xấu đi mặc dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn.
Điều trị bổ trợ
Coenzyme Q10 (CoQ10)
Coenzyme Q10 là một đồng yếu tố tan trong dầu, được tìm thấy ở màng trong ty thể, có đặc tính chống oxy hóa và vai trò sinh năng lượng. Coenzyme Q10 chủ yếu nằm trong cơ tim.
Thử nghiệm Q-SYMBIO là một nghiên cứu mù đôi dùng coenzyme Q10 như một liệu pháp bổ trợ cho suy tim mạn tính, đã cho thấy việc bổ sung coenzyme Q10 là an toàn và đã cải thiện các triệu chứng suy tim và giảm các biến cố tim mạch quan trọng và tử vong. Vì các thử nghiệm về coenzyme Q10 cho kết quả không nhất quán nên cần có thêm bằng chứng để xác định tác dụng có lợi của nó.
Điều trị bệnh đồng mắc
Kháng đông
Kháng đông dài hạn nên được dùng cho bệnh nhân suy tim mạn tính có rung nhĩ kịch phát-dai dẳng- vĩnh viễn và có điểm CHA2DS2-VASc ≥2 ở nam giới và ≥3 ở nữ giới. Ở những bệnh nhân phù hợp, thuốc kháng đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) được khuyến cáo thay cho warfarin. Đây là liệu pháp hợp lý cho bệnh nhân suy tim mạn tính có rung nhĩ kịch phát-dai dẳng-vĩnh viễn khi không có các yếu tố nguy cơ bổ sung.
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch có thể dùng cho bệnh nhân HFrEF và HFmrEF có triệu chứng và thiếu sắt (ferritin huyết thanh <100 ng/mL hoặc 100-300 ng/mL nếu độ bão hòa transferrin <20%), có hoặc không có thiếu máu, để làm giảm các triệu chứng suy tim và cải thiện khả năng hoạt động thể lực và chất lượng cuộc sống. Nên cân nhắc dùng sắt carboxymaltose hoặc sắt derisomaltose cho những bệnh nhân trên để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
Chủng ngừa
Tiêm vaccine ngừa phế cầu, tiêm vaccine ngừa cúm hàng năm, cũng như tiêm vaccine ngừa COVID-19, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim khi không có chống chỉ định đã biết. Tình trạng sung huyết phổi và tăng huyết áp phổi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp (một trong những nguyên nhân chính gây tình trạng mất bù cấp tính, đặc biệt là ở người cao tuổi).
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Tư vấn chung
Tư vấn cho bệnh nhân giúp cải thiện tính tuân thủ và kết quả điều trị của bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về suy tim mạn tính. Thảo luận về bản chất của suy tim, mục tiêu điều trị, chế độ dùng thuốc và tác dụng không mong muốn, các giới hạn trong chế độ ăn uống và hoạt động, các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim nặng lên, phải làm gì nếu các triệu chứng này xảy ra và tiên lượng bệnh.
Tư vấn cho bệnh nhân về việc đăng ký vào chương trình quản lý suy tim đa chuyên khoa, các chiến lược tự quản lý và các chương trình tại nhà và/hoặc tại phòng khám để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong. Cung cấp hướng dẫn xuất viện với kế hoạch chăm sóc chuyển tiếp và các chương trình hỗ trợ tâm lý và xã hội. Có thể đề nghị tư vấn và sàng lọc di truyền cho những bệnh nhân có quan hệ huyết thống hàng thứ nhất mắc bệnh cơ tim di truyền (tính chất gen hoặc gia đình).
Thuốc
Thông báo cho bệnh nhân về chỉ định, liều dùng, tác dụng không mong muốn và thận trọng khi dùng của thuốc. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị cho bệnh nhân. Hỗ trợ bệnh nhân xử lý các phác đồ thuốc phức tạp và tiếp cận các loại thuốc có giá thành hợp lý. Khuyên bệnh nhân tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bao gồm thuốc ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) vì bệnh nhân có nguy cơ cao bị ứ dịch và suy thận, đặc biệt là những người bị suy giảm chức năng thận hoặc đang dùng ACEI. NSAID có thể gây giữ natri, co mạch ngoại vi, làm giảm hiệu quả và làm tăng độc tính của các ACEI và thuốc lợi tiểu.
Mang thai và ngừa thai
Thuốc tránh thai đường uống liều thấp có nguy cơ nhẹ đối với tăng huyết áp hoặc huyết khối, nhưng cần cân nhắc những nguy cơ này so với nguy cơ mang thai. Khuyên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <30% và bệnh nhân có NYHA độ III-IV không nên mang thai. Nếu suy tim xảy ra trong thai kỳ, hãy sử dụng thuốc chẹn beta, digoxin, thuốc lợi tiểu, hydralazine và/hoặc nitrat một cách thận trọng. Phụ nữ có tiền sử suy tim hoặc bệnh cơ tim nên được tư vấn trước khi mang thai về biện pháp tránh thai và nguy cơ tình trạng tim mạch tệ hơn trong khi mang thai.
Du lịch
Thảo luận về kế hoạch di chuyển với bác sĩ nếu bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Đi máy bay được ưu tiên hơn các phương tiện di chuyển khác, đặc biệt là trong những chuyến đi dài. Các chuyến bay dài có thể khiến bệnh nhân dễ quên thuốc, phù nề ở các chi dưới, mất nước và huyết khối tĩnh mạch sâu. Khuyến cáo nên phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng một mũi tiêm heparin trọng lượng phân tử thấp và/hoặc mang vớ áp lực cùng với vận động giãn bắp chân trong suốt chuyến bay. Có thể kết hợp thêm liệu pháp dược lý nếu có nguy cơ đáng kể với huyết khối tĩnh mạch sâu. Khuyên bệnh nhân tránh các điểm đến có độ cao >1.500 mét vì tình trạng thiếu oxy tương đối.
Điều chỉnh lối sống
Theo dõi cân nặng
Tăng cân có liên quan đến tình trạng suy tim xấu đi và ứ dịch. Bệnh nhân nên tự cân thường xuyên để theo dõi sự thay đổi cân nặng. Nếu bệnh nhân tăng cân đột ngột ngoài ý muốn >2 kg trong 3 ngày, cần thông báo cho bác sĩ và có thể cần điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu.
Bệnh nhân béo phì cần giảm cân để giảm các triệu chứng, cải thiện sức khỏe và ngăn ngừa suy tim tiến triển. Giảm cân không nên thực hiện thường quy ở những bệnh nhân suy tim từ trung bình đến nặng vì tình trạng sụt cân không chủ ý và chán ăn là những vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân này.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Béo phì để biết thêm thông tin.
Suy mòn do bệnh tim, được định nghĩa là tình trạng giảm cân không mong muốn, không phù nề ≥6% trọng lượng cơ thể trong vòng 6-12 tháng trước đó, là một yếu tố dự báo quan trọng về giảm khả năng sống còn. Các phương pháp điều trị có thể là thuốc kích thích sự thèm ăn, tập thể dục, thuốc đồng hóa và thực phẩm bổ sung dinh dưỡng.
Điều chỉnh chế độ ăn
Hạn chế lượng natri ăn vào <2 g/ngày (~1/4 thìa cà phê muối ăn). Tư vấn cho bệnh nhân về chế độ ăn ít kali vì tình trạng tăng kali máu và/hoặc chức năng thận bất thường cản trở khả năng đạt được liều thuốc mục tiêu.
Việc hạn chế dịch nên được cá thể hóa (tức là hướng dẫn uống theo cảm giác khát, lượng dịch đưa vào nhiều hơn khi dịch bị mất quá nhiều qua đường tiêu hóa và/hoặc điều kiện nóng ẩm), mặc dù nhìn chung bệnh nhân có thể hạn chế lượng dịch nạp vào ở mức 1-1,5 L/ngày ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Hạn chế dịch thường quy ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình có thể không có lợi ích. Hạn chế dịch dựa trên cân nặng (30 mL/kg trọng lượng cơ thể nếu cân nặng ≤85 kg hoặc 35 mL/kg nếu cân nặng >85 kg) có thể làm giảm cảm giác khát.
Uống quá nhiều caffeine có thể làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp và làm trầm trọng thêm chứng loạn nhịp tim. Tư vấn cho bệnh nhân hạn chế đồ uống có caffeine ở mức 1-2 cốc/ngày.
Hạn chế lượng chất béo bão hòa ở tất cả bệnh nhân suy tim. Bổ sung acid béo không bão hòa đa omega-3 là liệu pháp bổ trợ hợp lý trong suy tim mạn tính NYHA độ II-IV. Một thử nghiệm cho thấy tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện do biến cố tim mạch giảm.
Chế độ ăn nhiều chất xơ được khuyến cáo để ngăn ngừa táo bón thứ phát do tình trạng giảm tương đối tưới máu đường tiêu hóa. Nó giúp tránh tình trạng rặn khi đi tiêu có thể gây đau thắt ngực, khó thở hoặc loạn nhịp tim. Ăn nhiều bữa nhỏ thường xuyên có thể ngăn ngừa tình trạng lưu lượng máu chuyển từ tim đến đường tiêu hóa, do đó làm giảm nguy cơ đau thắt ngực, khó thở, chóng mặt hoặc đầy hơi.
Heart Failure - Chronic_Management 3
Rượu
Rượu là chất độc trực tiếp đối với cơ tim và có thể làm suy yếu khả năng co bóp của tim, có thể có hiệu ứng làm giảm tác động co bóp, có thể liên quan đến tình trạng tăng huyết áp và làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim.
Khuyên bệnh nhân kiêng hoặc tránh uống quá nhiều rượu. Hạn chế lượng rượu uống vào ở mức 10-20 g/ngày (2 đơn vị/ngày ở nam giới hoặc 1 đơn vị/ngày ở nữ giới). Một ly tiêu chuẩn 14 g cồn nguyên chất tương đương với 355 mL bia (nồng độ cồn 5%), 234-266 mL rượu mạch nha (nồng độ cồn 7%), 148 mL rượu vang (nồng độ cồn 12%) hoặc 44 mL rượu mạnh chưng cất 80 độ như rượu gin, rượu rum, rượu vodka, rượu whisky (nồng độ cồn 40%). 1 đơn vị tương đương với 10 mL (8 g) cồn nguyên chất (1/3 pint bia [nồng độ cồn 5,2%], nửa ly tiêu chuẩn [175 mL] rượu vang [nồng độ cồn 12%] hoặc 1 đơn vị [25 mL] rượu mạnh [nồng độ cồn 40%]).
Cai thuốc lá
Mục tiêu chính trong việc quản lý bệnh nhân suy tim là cai thuốc lá hoàn toàn và tránh hút thuốc thụ động. Bệnh nhân có thể được tư vấn, tham gia chương trình cai thuốc lá và liệu pháp dược lý (ví dụ như thay thế nicotine, bupropion) để hỗ trợ cai thuốc lá.
Hoạt động thể chất
Thường xuyên hoạt động thể lực hoặc tập thể dục (aerobic) được khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân bị suy tim mạn tính (NYHA độ I-III). Nên cá thể hóa theo khả năng của bệnh nhân. Thúc đẩy tuân thủ mục tiêu tập thể dục là 30 phút hoạt động hoặc tập thể dục cường độ vừa phải, 5-7 ngày một tuần với bài tập làm nóng và hạ nhiệt. Khi ổn định về mặt lâm sàng, nên khuyến khích bệnh nhân thực hiện các hoạt động thể chất hàng ngày và các hoạt động giải trí không làm xuất hiện triệu chứng.
Hoạt động tình dục
Tư vấn cho bệnh nhân tạm hoãn hoạt động tình dục nếu là NYHA độ III-IV, cho đến khi tình trạng tim ổn định. Hoạt động tình dục có thể an toàn ở những bệnh nhân đạt được bài tập thể dục khoảng 5-6 đơn vị chuyển hóa tương đương (tức là có thể leo cầu thang hai tầng mà không dừng lại do đau thắt ngực, khó thở hoặc chóng mặt).
Tư vấn cho bệnh nhân về việc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi như một biện pháp phòng ngừa khó thở và đau ngực trong khi hoạt động tình dục. Chống chỉ định dùng thuốc điều trị rối loạn cương dương (ví dụ: avanafil, sildenafil, tadalafil) ở những bệnh nhân đang dùng nitrat hoặc những người bị hạ huyết áp, loạn nhịp tim hoặc đau thắt ngực.
Liệu pháp khác
Phục hồi chức năng tim
Phục hồi chức năng tim được xem là hữu ích ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định và có thể tham gia các chương trình luyện tập. Điều này bao gồm các bài tập được theo dõi, hỗ trợ tâm lý và giáo dục về những thay đổi lối sống để giảm nguy cơ tim mạch. Một số phân tích gộp đã chứng minh rằng phục hồi chức năng tim cải thiện khả năng về chức năng, thời gian luyện tập và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Nó cũng làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong cho bệnh nhân suy tim. Phục hồi chức năng tim dựa trên tập thể dục được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF có triệu chứng đã ổn định để giảm nguy cơ nhập viện. Cân nhắc một chương trình được giám sát ở bệnh nhân suy nhược, bệnh nặng hơn hoặc có bệnh đồng mắc.
Nó hữu ích trong việc theo dõi các triệu chứng, hỗ trợ chỉnh liều thuốc và làm giảm lo âu và hoang mang cho bệnh nhân. Sau khi tái thông mạch, bệnh nhân cũng có thể được chuyển đến phục hồi chức năng tim.
Trầm cảm và rối loạn tâm trạng
Việc sàng lọc trầm cảm nội sinh hoặc trầm cảm phản ứng kéo dài ở bệnh nhân suy tim nên được thực hiện sau khi chẩn đoán và tại các khoảng thời gian định kỳ theo chỉ định lâm sàng. Khởi trị liệu pháp dược lý thích hợp (ví dụ thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin) và cung cấp hỗ trợ về tâm lý xã hội.
Rối loạn giấc ngủ và hô hấp
Bệnh nhân suy tim có triệu chứng thường có các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (ví dụ như ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương hoặc do tắc nghẽn). Giảm cân ở bệnh nhân béo phì, cai thuốc lá và kiêng rượu được khuyến cáo để giảm nguy cơ. Thở áp lực dương liên tục (CPAP) nên được cân nhắc trong hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đã có bằng chứng khi đo đa ký giấc ngủ, để cải thiện khả năng về chức năng hàng ngày và chất lượng cuộc sống.
Liệu pháp can thiệp
Liệu pháp dựa vào thiết bị
Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)
Liệu pháp tái đồng bộ tim được chỉ định cho những bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ thất do bất thường dẫn truyền. Liệu pháp này được khuyến cáo nếu bệnh nhân có triệu chứng, NYHA độ II-IV có nhịp xoang với thời gian QRS ≥150 mili giây, block nhánh trái và phân suất tống máu thất trái ≤35% mặc dù đã áp dụng liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu trong ít nhất 3-6 tháng. Liệu pháp tái đồng bộ tim mang lại giá trị kinh tế cao.
Nên cân nhắc điều trị cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng, NYHA độ II-IV, có nhịp xoang với phân suất tống máu thất trái ≤35% và thời gian QRS ≥150 mili giây và không có block nhánh trái, hoặc thời gian QRS 120-149 mili giây và có block nhánh trái mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu. Có thể thực hiện cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim hơn 40 ngày và có dự kiến thời gian sống còn hợp lý hơn 1 năm.
Liệu pháp tái đồng bộ tim với máy tạo nhịp được khuyến cáo (thay vì tạo nhịp thất phải) ở những bệnh nhân HFrEF bất kể độ NYHA hay độ rộng QRS với chỉ định tạo nhịp thất cho tình trạng block nhĩ thất cao độ, nhịp tim chậm và rung nhĩ.
Cân nhắc nâng cấp liệu pháp tái đồng bộ tim cho bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái ≤35% đã được đặt máy tạo nhịp thông thường hoặc máy khử rung tim (ICD) và sau đó bị suy tim nặng hơn mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu và có tỷ lệ tạo nhịp thất phải đáng kể.
Để cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong chung, liệu pháp tái đồng bộ tim cũng có thể được cân nhắc cho các đối tượng bệnh nhân sau:
Cấy ghép máy khử rung tim được chỉ định cho những bệnh nhân bị loạn nhịp thất. Có thể cấy ghép máy khử rung tim dự phòng tiên phát để giảm nguy cơ đột tử do tim ở bệnh nhân có triệu chứng, NYHA độ II-III với phân suất tống máu thất trái ≤35%, hoặc bệnh nhân có triệu chứng, NYHA độ I với phân suất tống máu thất trái ≤30% mặc dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu trong ít nhất 3-6 tháng và không bị nhồi máu cơ tim trong 40 ngày trước đó, hoặc bị bệnh cơ tim giãn nở do thiếu máu cục bộ, hoặc có dự kiến thời gian sống còn hợp lý hơn 1 năm.
Máy khử rung tim cấy ghép thông qua đường tĩnh mạch có giá trị kinh tế cao trong dự phòng tiên phát đột tử do tim.
Heart Failure - Chronic_Management
Máy khử rung tim cấy ghép có thể được thực hiện để dự phòng thứ phát ở những bệnh nhân sau đây nhằm cải thiện khả năng sống còn:
Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)
Thiết bị hỗ trợ thất trái là một thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học được sử dụng như một cầu nối trước khi ghép tim hoặc phục hồi chức năng. Nên cân nhắc sử dụng cho một số bệnh nhân NYHA độ IV được xem là phụ thuộc vào thuốc tăng co bóp tĩnh mạch hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời. Có thể sử dụng lâu dài như một phương án thay thế ghép tim ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đủ điều kiện ghép tim (liệu pháp mục tiêu) hoặc như một cầu nối để chờ ghép hoặc được ghép tim.
Tư vấn chung
Tư vấn cho bệnh nhân giúp cải thiện tính tuân thủ và kết quả điều trị của bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về suy tim mạn tính. Thảo luận về bản chất của suy tim, mục tiêu điều trị, chế độ dùng thuốc và tác dụng không mong muốn, các giới hạn trong chế độ ăn uống và hoạt động, các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim nặng lên, phải làm gì nếu các triệu chứng này xảy ra và tiên lượng bệnh.
Tư vấn cho bệnh nhân về việc đăng ký vào chương trình quản lý suy tim đa chuyên khoa, các chiến lược tự quản lý và các chương trình tại nhà và/hoặc tại phòng khám để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong. Cung cấp hướng dẫn xuất viện với kế hoạch chăm sóc chuyển tiếp và các chương trình hỗ trợ tâm lý và xã hội. Có thể đề nghị tư vấn và sàng lọc di truyền cho những bệnh nhân có quan hệ huyết thống hàng thứ nhất mắc bệnh cơ tim di truyền (tính chất gen hoặc gia đình).
Thuốc
Thông báo cho bệnh nhân về chỉ định, liều dùng, tác dụng không mong muốn và thận trọng khi dùng của thuốc. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị cho bệnh nhân. Hỗ trợ bệnh nhân xử lý các phác đồ thuốc phức tạp và tiếp cận các loại thuốc có giá thành hợp lý. Khuyên bệnh nhân tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bao gồm thuốc ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) vì bệnh nhân có nguy cơ cao bị ứ dịch và suy thận, đặc biệt là những người bị suy giảm chức năng thận hoặc đang dùng ACEI. NSAID có thể gây giữ natri, co mạch ngoại vi, làm giảm hiệu quả và làm tăng độc tính của các ACEI và thuốc lợi tiểu.
Mang thai và ngừa thai
Thuốc tránh thai đường uống liều thấp có nguy cơ nhẹ đối với tăng huyết áp hoặc huyết khối, nhưng cần cân nhắc những nguy cơ này so với nguy cơ mang thai. Khuyên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <30% và bệnh nhân có NYHA độ III-IV không nên mang thai. Nếu suy tim xảy ra trong thai kỳ, hãy sử dụng thuốc chẹn beta, digoxin, thuốc lợi tiểu, hydralazine và/hoặc nitrat một cách thận trọng. Phụ nữ có tiền sử suy tim hoặc bệnh cơ tim nên được tư vấn trước khi mang thai về biện pháp tránh thai và nguy cơ tình trạng tim mạch tệ hơn trong khi mang thai.
Du lịch
Thảo luận về kế hoạch di chuyển với bác sĩ nếu bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Đi máy bay được ưu tiên hơn các phương tiện di chuyển khác, đặc biệt là trong những chuyến đi dài. Các chuyến bay dài có thể khiến bệnh nhân dễ quên thuốc, phù nề ở các chi dưới, mất nước và huyết khối tĩnh mạch sâu. Khuyến cáo nên phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng một mũi tiêm heparin trọng lượng phân tử thấp và/hoặc mang vớ áp lực cùng với vận động giãn bắp chân trong suốt chuyến bay. Có thể kết hợp thêm liệu pháp dược lý nếu có nguy cơ đáng kể với huyết khối tĩnh mạch sâu. Khuyên bệnh nhân tránh các điểm đến có độ cao >1.500 mét vì tình trạng thiếu oxy tương đối.
Điều chỉnh lối sống
Theo dõi cân nặng
Tăng cân có liên quan đến tình trạng suy tim xấu đi và ứ dịch. Bệnh nhân nên tự cân thường xuyên để theo dõi sự thay đổi cân nặng. Nếu bệnh nhân tăng cân đột ngột ngoài ý muốn >2 kg trong 3 ngày, cần thông báo cho bác sĩ và có thể cần điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu.
Bệnh nhân béo phì cần giảm cân để giảm các triệu chứng, cải thiện sức khỏe và ngăn ngừa suy tim tiến triển. Giảm cân không nên thực hiện thường quy ở những bệnh nhân suy tim từ trung bình đến nặng vì tình trạng sụt cân không chủ ý và chán ăn là những vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân này.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Béo phì để biết thêm thông tin.
Suy mòn do bệnh tim, được định nghĩa là tình trạng giảm cân không mong muốn, không phù nề ≥6% trọng lượng cơ thể trong vòng 6-12 tháng trước đó, là một yếu tố dự báo quan trọng về giảm khả năng sống còn. Các phương pháp điều trị có thể là thuốc kích thích sự thèm ăn, tập thể dục, thuốc đồng hóa và thực phẩm bổ sung dinh dưỡng.
Điều chỉnh chế độ ăn
Hạn chế lượng natri ăn vào <2 g/ngày (~1/4 thìa cà phê muối ăn). Tư vấn cho bệnh nhân về chế độ ăn ít kali vì tình trạng tăng kali máu và/hoặc chức năng thận bất thường cản trở khả năng đạt được liều thuốc mục tiêu.
Việc hạn chế dịch nên được cá thể hóa (tức là hướng dẫn uống theo cảm giác khát, lượng dịch đưa vào nhiều hơn khi dịch bị mất quá nhiều qua đường tiêu hóa và/hoặc điều kiện nóng ẩm), mặc dù nhìn chung bệnh nhân có thể hạn chế lượng dịch nạp vào ở mức 1-1,5 L/ngày ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Hạn chế dịch thường quy ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình có thể không có lợi ích. Hạn chế dịch dựa trên cân nặng (30 mL/kg trọng lượng cơ thể nếu cân nặng ≤85 kg hoặc 35 mL/kg nếu cân nặng >85 kg) có thể làm giảm cảm giác khát.
Uống quá nhiều caffeine có thể làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp và làm trầm trọng thêm chứng loạn nhịp tim. Tư vấn cho bệnh nhân hạn chế đồ uống có caffeine ở mức 1-2 cốc/ngày.
Hạn chế lượng chất béo bão hòa ở tất cả bệnh nhân suy tim. Bổ sung acid béo không bão hòa đa omega-3 là liệu pháp bổ trợ hợp lý trong suy tim mạn tính NYHA độ II-IV. Một thử nghiệm cho thấy tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện do biến cố tim mạch giảm.
Chế độ ăn nhiều chất xơ được khuyến cáo để ngăn ngừa táo bón thứ phát do tình trạng giảm tương đối tưới máu đường tiêu hóa. Nó giúp tránh tình trạng rặn khi đi tiêu có thể gây đau thắt ngực, khó thở hoặc loạn nhịp tim. Ăn nhiều bữa nhỏ thường xuyên có thể ngăn ngừa tình trạng lưu lượng máu chuyển từ tim đến đường tiêu hóa, do đó làm giảm nguy cơ đau thắt ngực, khó thở, chóng mặt hoặc đầy hơi.
Heart Failure - Chronic_Management 3Rượu
Rượu là chất độc trực tiếp đối với cơ tim và có thể làm suy yếu khả năng co bóp của tim, có thể có hiệu ứng làm giảm tác động co bóp, có thể liên quan đến tình trạng tăng huyết áp và làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim.
Khuyên bệnh nhân kiêng hoặc tránh uống quá nhiều rượu. Hạn chế lượng rượu uống vào ở mức 10-20 g/ngày (2 đơn vị/ngày ở nam giới hoặc 1 đơn vị/ngày ở nữ giới). Một ly tiêu chuẩn 14 g cồn nguyên chất tương đương với 355 mL bia (nồng độ cồn 5%), 234-266 mL rượu mạch nha (nồng độ cồn 7%), 148 mL rượu vang (nồng độ cồn 12%) hoặc 44 mL rượu mạnh chưng cất 80 độ như rượu gin, rượu rum, rượu vodka, rượu whisky (nồng độ cồn 40%). 1 đơn vị tương đương với 10 mL (8 g) cồn nguyên chất (1/3 pint bia [nồng độ cồn 5,2%], nửa ly tiêu chuẩn [175 mL] rượu vang [nồng độ cồn 12%] hoặc 1 đơn vị [25 mL] rượu mạnh [nồng độ cồn 40%]).
Cai thuốc lá
Mục tiêu chính trong việc quản lý bệnh nhân suy tim là cai thuốc lá hoàn toàn và tránh hút thuốc thụ động. Bệnh nhân có thể được tư vấn, tham gia chương trình cai thuốc lá và liệu pháp dược lý (ví dụ như thay thế nicotine, bupropion) để hỗ trợ cai thuốc lá.
Hoạt động thể chất
Thường xuyên hoạt động thể lực hoặc tập thể dục (aerobic) được khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân bị suy tim mạn tính (NYHA độ I-III). Nên cá thể hóa theo khả năng của bệnh nhân. Thúc đẩy tuân thủ mục tiêu tập thể dục là 30 phút hoạt động hoặc tập thể dục cường độ vừa phải, 5-7 ngày một tuần với bài tập làm nóng và hạ nhiệt. Khi ổn định về mặt lâm sàng, nên khuyến khích bệnh nhân thực hiện các hoạt động thể chất hàng ngày và các hoạt động giải trí không làm xuất hiện triệu chứng.
Hoạt động tình dục
Tư vấn cho bệnh nhân tạm hoãn hoạt động tình dục nếu là NYHA độ III-IV, cho đến khi tình trạng tim ổn định. Hoạt động tình dục có thể an toàn ở những bệnh nhân đạt được bài tập thể dục khoảng 5-6 đơn vị chuyển hóa tương đương (tức là có thể leo cầu thang hai tầng mà không dừng lại do đau thắt ngực, khó thở hoặc chóng mặt).
Tư vấn cho bệnh nhân về việc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi như một biện pháp phòng ngừa khó thở và đau ngực trong khi hoạt động tình dục. Chống chỉ định dùng thuốc điều trị rối loạn cương dương (ví dụ: avanafil, sildenafil, tadalafil) ở những bệnh nhân đang dùng nitrat hoặc những người bị hạ huyết áp, loạn nhịp tim hoặc đau thắt ngực.
Liệu pháp khác
Phục hồi chức năng tim
Phục hồi chức năng tim được xem là hữu ích ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định và có thể tham gia các chương trình luyện tập. Điều này bao gồm các bài tập được theo dõi, hỗ trợ tâm lý và giáo dục về những thay đổi lối sống để giảm nguy cơ tim mạch. Một số phân tích gộp đã chứng minh rằng phục hồi chức năng tim cải thiện khả năng về chức năng, thời gian luyện tập và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Nó cũng làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong cho bệnh nhân suy tim. Phục hồi chức năng tim dựa trên tập thể dục được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF có triệu chứng đã ổn định để giảm nguy cơ nhập viện. Cân nhắc một chương trình được giám sát ở bệnh nhân suy nhược, bệnh nặng hơn hoặc có bệnh đồng mắc.
Nó hữu ích trong việc theo dõi các triệu chứng, hỗ trợ chỉnh liều thuốc và làm giảm lo âu và hoang mang cho bệnh nhân. Sau khi tái thông mạch, bệnh nhân cũng có thể được chuyển đến phục hồi chức năng tim.
Trầm cảm và rối loạn tâm trạng
Việc sàng lọc trầm cảm nội sinh hoặc trầm cảm phản ứng kéo dài ở bệnh nhân suy tim nên được thực hiện sau khi chẩn đoán và tại các khoảng thời gian định kỳ theo chỉ định lâm sàng. Khởi trị liệu pháp dược lý thích hợp (ví dụ thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin) và cung cấp hỗ trợ về tâm lý xã hội.
Rối loạn giấc ngủ và hô hấp
Bệnh nhân suy tim có triệu chứng thường có các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (ví dụ như ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương hoặc do tắc nghẽn). Giảm cân ở bệnh nhân béo phì, cai thuốc lá và kiêng rượu được khuyến cáo để giảm nguy cơ. Thở áp lực dương liên tục (CPAP) nên được cân nhắc trong hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đã có bằng chứng khi đo đa ký giấc ngủ, để cải thiện khả năng về chức năng hàng ngày và chất lượng cuộc sống.
Liệu pháp can thiệp
Liệu pháp dựa vào thiết bị
Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)
Liệu pháp tái đồng bộ tim được chỉ định cho những bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ thất do bất thường dẫn truyền. Liệu pháp này được khuyến cáo nếu bệnh nhân có triệu chứng, NYHA độ II-IV có nhịp xoang với thời gian QRS ≥150 mili giây, block nhánh trái và phân suất tống máu thất trái ≤35% mặc dù đã áp dụng liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu trong ít nhất 3-6 tháng. Liệu pháp tái đồng bộ tim mang lại giá trị kinh tế cao.
Nên cân nhắc điều trị cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng, NYHA độ II-IV, có nhịp xoang với phân suất tống máu thất trái ≤35% và thời gian QRS ≥150 mili giây và không có block nhánh trái, hoặc thời gian QRS 120-149 mili giây và có block nhánh trái mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu. Có thể thực hiện cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim hơn 40 ngày và có dự kiến thời gian sống còn hợp lý hơn 1 năm.
Liệu pháp tái đồng bộ tim với máy tạo nhịp được khuyến cáo (thay vì tạo nhịp thất phải) ở những bệnh nhân HFrEF bất kể độ NYHA hay độ rộng QRS với chỉ định tạo nhịp thất cho tình trạng block nhĩ thất cao độ, nhịp tim chậm và rung nhĩ.
Cân nhắc nâng cấp liệu pháp tái đồng bộ tim cho bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái ≤35% đã được đặt máy tạo nhịp thông thường hoặc máy khử rung tim (ICD) và sau đó bị suy tim nặng hơn mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu và có tỷ lệ tạo nhịp thất phải đáng kể.
Để cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong chung, liệu pháp tái đồng bộ tim cũng có thể được cân nhắc cho các đối tượng bệnh nhân sau:
- Bị block tim độ cao hoặc hoàn toàn và phân suất tống máu thất trái từ 36-50%.
- Nhịp xoang, NYHA độ III-IV với thời gian QRS 120-149 mili giây, không có block nhánh trái và phân suất tống máu thất trái ≤35% khi đang điều trị nội khoa theo hướng dẫn.
- Suy tim do thiếu máu cục bộ, có nhịp xoang, NYHA độ I với thời gian QRS ≥150 mili giây, block nhánh trái và phân suất tống máu thất trái ≤30% khi đang điều trị nội khoa theo hướng dẫn.
- Đang điều trị nội khoa theo hướng dẫn, phân suất tống máu thất trái ≤35% và đang cấy ghép thiết bị mới hoặc thay thế với yêu cầu dự kiến chủ yếu là tạo nhịp thất.
Cấy ghép máy khử rung tim được chỉ định cho những bệnh nhân bị loạn nhịp thất. Có thể cấy ghép máy khử rung tim dự phòng tiên phát để giảm nguy cơ đột tử do tim ở bệnh nhân có triệu chứng, NYHA độ II-III với phân suất tống máu thất trái ≤35%, hoặc bệnh nhân có triệu chứng, NYHA độ I với phân suất tống máu thất trái ≤30% mặc dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu trong ít nhất 3-6 tháng và không bị nhồi máu cơ tim trong 40 ngày trước đó, hoặc bị bệnh cơ tim giãn nở do thiếu máu cục bộ, hoặc có dự kiến thời gian sống còn hợp lý hơn 1 năm.
Máy khử rung tim cấy ghép thông qua đường tĩnh mạch có giá trị kinh tế cao trong dự phòng tiên phát đột tử do tim.
Heart Failure - Chronic_ManagementMáy khử rung tim cấy ghép có thể được thực hiện để dự phòng thứ phát ở những bệnh nhân sau đây nhằm cải thiện khả năng sống còn:
- Những người còn sống sau cơn ngừng tim (tỷ lệ sống còn dự kiến >1 năm với tình trạng chức năng tốt) do rung thất hoặc bất ổn định huyết động do loạn nhịp thất có bằng chứng.
- Những người suy tim mạn tính có triệu chứng và phân suất tống máu thất trái ≤35% bị ngất không rõ nguyên nhân.
- Những người bị nhồi máu cơ tim trước đó và phân suất tống máu thất trái ≤40% với nhịp nhanh thất không kéo dài và nhịp nhanh thất, hoặc rung thất có thể được gây ra và kéo dài trong quá trình theo dõi điện sinh lý.
Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)
Thiết bị hỗ trợ thất trái là một thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học được sử dụng như một cầu nối trước khi ghép tim hoặc phục hồi chức năng. Nên cân nhắc sử dụng cho một số bệnh nhân NYHA độ IV được xem là phụ thuộc vào thuốc tăng co bóp tĩnh mạch hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời. Có thể sử dụng lâu dài như một phương án thay thế ghép tim ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đủ điều kiện ghép tim (liệu pháp mục tiêu) hoặc như một cầu nối để chờ ghép hoặc được ghép tim.
Phẫu thuật
Tái thông động mạch vành
Liệu pháp tái thông mạch vành bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Liệu pháp này được cân nhắc ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái ≤35% và giải phẫu động mạch vành phù hợp, để làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực dai dẳng mặc dù đã áp dụng điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu, bao gồm các thuốc chống đau thắt ngực.
Phẫu thuật van tim
Có thể cân nhắc việc sửa hoặc thay thế van hai lá sau khi điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái và hở van hai lá mức độ trung bình-nặng, sẽ trải qua phẫu thuật tái thông động mạch vành.
Có thể thực hiện sửa van hai lá ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, hở van hai lá mức độ trung bình-nặng và phân suất tống máu thất trái <30%. Có thể cân nhắc đặt MitraClip ở một số bệnh nhân bị HFrEF để giảm tình trạng hở van hai lá. Ở bệnh nhân bị hở van hai lá mạn tính có triệu chứng mức độ trung bình-nặng đến nặng mặc dù đã áp dụng điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu, có thể cân nhắc sửa mép van hai lá qua ống thông nếu không đủ điều kiện phẫu thuật và không cần tái thông động mạch vành.
Có thể cân nhắc thay van hai lá ở những bệnh nhân có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái <30% và/hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu >55 mm, không đáp ứng với điều trị nội khoa, có bệnh đồng mắc và có khả năng phẫu thuật thành công thấp.
Có thể cân nhắc nong van hai lá bằng bóng (BMV) ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá có giải phẫu van phù hợp.
Có thể cân nhắc nong van hai lá qua da (PMC) ở bệnh nhân có triệu chứng, bị hẹp van hai lá với diện tích van >1,5 cm2 và có giải phẫu van phù hợp nhưng có nguy cơ cao hoặc chống chỉ định phẫu thuật. Nên cân nhắc ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch và/hoặc nguy cơ cao mất bù huyết động mà không có chống chỉ định nong van hai lá qua da.
Có thể cân nhắc thay van động mạch chủ ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ hoặc trào ngược động mạch chủ. Khuyến cáo thực hiện cho những bệnh nhân có triệu chứng bất kể giá trị phân suất tống máu thất trái. Cũng nên cân nhắc ở những bệnh nhân có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤50%, phì đại thất trái với đường kính thất trái cuối tâm trương >70 mm, hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu >50 mm. Thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVR) hoặc cấy ghép van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ có nguy cơ cao hoặc những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Nên cân nhắc sửa van động mạch chủ hoặc phẫu thuật bảo tồn van ở những bệnh nhân có van ba lá hoặc hai lá mềm, không vôi hóa với tình trạng trào ngược động mạch chủ típ I hoặc típ II.
Heart Failure - Chronic_Management 4
Ghép tim
Ghép tim được xem xét ở những bệnh nhân đủ điều kiện có tiên lượng xấu, suy tim tiến triển hoặc giai đoạn cuối, và các triệu chứng nghiêm trọng, đã thất bại hoặc kháng trị với điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu hoặc liệu pháp thiết bị hoặc phẫu thuật, và không có chống chỉ định tuyệt đối. Nó làm tăng đáng kể thời gian sống còn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Liệu pháp tái thông mạch vành bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Liệu pháp này được cân nhắc ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái ≤35% và giải phẫu động mạch vành phù hợp, để làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực dai dẳng mặc dù đã áp dụng điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu, bao gồm các thuốc chống đau thắt ngực.
Phẫu thuật van tim
Có thể cân nhắc việc sửa hoặc thay thế van hai lá sau khi điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái và hở van hai lá mức độ trung bình-nặng, sẽ trải qua phẫu thuật tái thông động mạch vành.
Có thể thực hiện sửa van hai lá ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, hở van hai lá mức độ trung bình-nặng và phân suất tống máu thất trái <30%. Có thể cân nhắc đặt MitraClip ở một số bệnh nhân bị HFrEF để giảm tình trạng hở van hai lá. Ở bệnh nhân bị hở van hai lá mạn tính có triệu chứng mức độ trung bình-nặng đến nặng mặc dù đã áp dụng điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu, có thể cân nhắc sửa mép van hai lá qua ống thông nếu không đủ điều kiện phẫu thuật và không cần tái thông động mạch vành.
Có thể cân nhắc thay van hai lá ở những bệnh nhân có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái <30% và/hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu >55 mm, không đáp ứng với điều trị nội khoa, có bệnh đồng mắc và có khả năng phẫu thuật thành công thấp.
Có thể cân nhắc nong van hai lá bằng bóng (BMV) ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá có giải phẫu van phù hợp.
Có thể cân nhắc nong van hai lá qua da (PMC) ở bệnh nhân có triệu chứng, bị hẹp van hai lá với diện tích van >1,5 cm2 và có giải phẫu van phù hợp nhưng có nguy cơ cao hoặc chống chỉ định phẫu thuật. Nên cân nhắc ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có nguy cơ cao huyết khối tắc mạch và/hoặc nguy cơ cao mất bù huyết động mà không có chống chỉ định nong van hai lá qua da.
Có thể cân nhắc thay van động mạch chủ ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ hoặc trào ngược động mạch chủ. Khuyến cáo thực hiện cho những bệnh nhân có triệu chứng bất kể giá trị phân suất tống máu thất trái. Cũng nên cân nhắc ở những bệnh nhân có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤50%, phì đại thất trái với đường kính thất trái cuối tâm trương >70 mm, hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu >50 mm. Thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVR) hoặc cấy ghép van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ có nguy cơ cao hoặc những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Nên cân nhắc sửa van động mạch chủ hoặc phẫu thuật bảo tồn van ở những bệnh nhân có van ba lá hoặc hai lá mềm, không vôi hóa với tình trạng trào ngược động mạch chủ típ I hoặc típ II.
Heart Failure - Chronic_Management 4Ghép tim
Ghép tim được xem xét ở những bệnh nhân đủ điều kiện có tiên lượng xấu, suy tim tiến triển hoặc giai đoạn cuối, và các triệu chứng nghiêm trọng, đã thất bại hoặc kháng trị với điều trị nội khoa theo hướng dẫn tối ưu hoặc liệu pháp thiết bị hoặc phẫu thuật, và không có chống chỉ định tuyệt đối. Nó làm tăng đáng kể thời gian sống còn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Phòng ngừa
Kiểm soát nguy cơ và phòng ngừa các biến cố tim mạch
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
Khuyến cáo huyết áp tối ưu cho bệnh nhân suy tim kèm tăng huyết áp là <130/80 mmHg1. Chế độ ăn uống lành mạnh và liệu pháp statin là những chiến lược phòng ngừa rối loạn lipid máu tiềm năng.
1Khuyến nghị về mục tiêu huyết áp có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn có sẵn từ các cơ quan y tế địa phương.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp và Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin.
Đái tháo đường
Thuốc ức chế SGLT2 làm giảm đáng kể các biến cố suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị suy tim, đã xác định có bệnh tim mạch, hoặc nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch. Metformin có thể được sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị suy tim ổn định, bao gồm HFpEF.
Điều trị dài hạn với ACEI hoặc ARB có thể ngăn ngừa sự phát triển của bệnh cơ quan đích, biến chứng tim mạch và nguy cơ suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường và những người không bị tăng huyết áp. Các thuốc khác cũng có thể được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường bao gồm thuốc chẹn beta, MRA, ARNI và ivabradine.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Đái tháo đường để biết thêm thông tin.
Bệnh xơ vữa động mạch
Một thử nghiệm quy mô lớn cho thấy điều trị dài hạn với ACEI làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những bệnh nhân đã biết có bệnh mạch máu. ACEI ngăn ngừa suy tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh suy tim, có tiền sử bệnh động mạch xơ vữa, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có liên quan các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Để phòng ngừa suy tim có triệu chứng ở những bệnh nhân tiền suy tim, có thể cân nhắc những biện pháp sau:
Rung nhĩ
Bệnh nhân bị rung nhĩ nên được điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine kết hợp với digoxin có thể được dùng nếu cần. Thuốc kháng đông có thể được dùng nếu không có chống chỉ định.
Bệnh thận mạn
Thuốc ức chế SGLT2 và thuốc ức chế RAAS có thể làm chậm quá trình tiến triển bệnh thận. Finerenone làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CKD.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý Bệnh thận mạn tính để biết thêm thông tin.
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
Khuyến cáo huyết áp tối ưu cho bệnh nhân suy tim kèm tăng huyết áp là <130/80 mmHg1. Chế độ ăn uống lành mạnh và liệu pháp statin là những chiến lược phòng ngừa rối loạn lipid máu tiềm năng.
1Khuyến nghị về mục tiêu huyết áp có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn có sẵn từ các cơ quan y tế địa phương.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp và Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin.
Đái tháo đường
Thuốc ức chế SGLT2 làm giảm đáng kể các biến cố suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị suy tim, đã xác định có bệnh tim mạch, hoặc nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch. Metformin có thể được sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị suy tim ổn định, bao gồm HFpEF.
Điều trị dài hạn với ACEI hoặc ARB có thể ngăn ngừa sự phát triển của bệnh cơ quan đích, biến chứng tim mạch và nguy cơ suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường và những người không bị tăng huyết áp. Các thuốc khác cũng có thể được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường bao gồm thuốc chẹn beta, MRA, ARNI và ivabradine.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Đái tháo đường để biết thêm thông tin.
Bệnh xơ vữa động mạch
Một thử nghiệm quy mô lớn cho thấy điều trị dài hạn với ACEI làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những bệnh nhân đã biết có bệnh mạch máu. ACEI ngăn ngừa suy tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh suy tim, có tiền sử bệnh động mạch xơ vữa, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có liên quan các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Để phòng ngừa suy tim có triệu chứng ở những bệnh nhân tiền suy tim, có thể cân nhắc những biện pháp sau:
- ACEI hoặc thuốc chẹn beta trong trường hợp phân suất tống máu thất trái ≤40%
- ARB cho bệnh nhân không dung nạp ACEI và bị nhồi máu cơ tim gần đây và phân suất tống máu thất trái ≤40%
- Thuốc chẹn beta (phân suất tống máu thất trái ≤40%) hoặc statin đối với những bệnh nhân có tiền sử xa hoặc gần đây mắc hội chứng mạch vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim
Rung nhĩ
Bệnh nhân bị rung nhĩ nên được điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine kết hợp với digoxin có thể được dùng nếu cần. Thuốc kháng đông có thể được dùng nếu không có chống chỉ định.
Bệnh thận mạn
Thuốc ức chế SGLT2 và thuốc ức chế RAAS có thể làm chậm quá trình tiến triển bệnh thận. Finerenone làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CKD.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý Bệnh thận mạn tính để biết thêm thông tin.