Content:
บทนำ
Content on this page:
บทนำ
ระบาดวิทยา
พยาธิสรีรวิทยา
การจำแนกโรค
Content on this page:
บทนำ
ระบาดวิทยา
พยาธิสรีรวิทยา
การจำแนกโรค
บทนำ
ไวรัสตับอักเสบบีในมนุษย์อยู่ใน family Hepadnaviridae ซึ่งเป็น DNA virus ขนาดเล็ก มีเยื่อหุ้ม และมีความจำเพาะต่อเซลล์ตับเป็นหลัก ไวรัสจะจำลองตัวเองภายในร่างกายของผู้ติดเชื้อ และประกอบตัวเป็นอนุภาคไวรัสเฉพาะในเซลล์ตับ (hepatocytes) โดยไวรัสจะถูกปล่อยออกจากเซลล์ผ่านทางระบบการหลั่งของเซลล์ (cell secretory pathway) โดยไม่ทำลายเซลล์ (noncytopathically) ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง หมายถึงโรคตับอักเสบที่มีการอักเสบและตายของเซลล์ตับอย่างต่อเนื่อง และการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังจะได้รับการวินิจฉัยเมื่อผู้ป่วยมีผลตรวจ HBsAg (hepatitis B surface antigen) เป็นบวกนานเกินกว่า 6 เดือน
ไวรัสตับอักเสบดี (Hepatitis D Virus)
ไวรัสตับอักเสบดี อาศัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพื่อใช้ในการจำลองตัวเอง โรคที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบดีอาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง โดยอาจเกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในเวลาเดียวกัน (coinfection) หรือเกิดภายหลังในผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอยู่แล้ว (superinfection) ไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรัง ถือเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของไวรัสตับอักเสบ เนื่องจากมีการดำเนินโรคไปสู่ภาวะตับแข็งหรือตับมะเร็งอย่างรวดเร็ว การติดเชื้อร่วมแบบเฉียบพลันของ ไวรัสตับอักเสบบี/ไวรัสตับอักเสบดี อาจหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา แต่ในกรณี superinfection อาจนำไปสู่การดำเนินโรคอย่างรวดเร็ว โดยประมาณ 70–80% ของผู้ป่วยจะเกิดภาวะตับแข็งและตับวายภายใน 5–10 ปี และประมาณ 15% อาจเกิดภาวะดังกล่าวภายใน 1–2 ปี
ไวรัสตับอักเสบดี ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยประมาณ 5% ของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ทั่วโลกมีรายงานอัตราการแพร่ระบาดของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดีระดับสูงในหลายประเทศ ได้แก่ ประเทศในแอฟริกาตะวันตกและแอฟริกากลาง ยุโรปตะวันออกและยุโรปใต้ ตะวันออกกลาง และเอเชียตะวันออก
ไวรัสตับอักเสบดี (Hepatitis D Virus)
ไวรัสตับอักเสบดี อาศัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพื่อใช้ในการจำลองตัวเอง โรคที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบดีอาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง โดยอาจเกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในเวลาเดียวกัน (coinfection) หรือเกิดภายหลังในผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอยู่แล้ว (superinfection) ไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรัง ถือเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของไวรัสตับอักเสบ เนื่องจากมีการดำเนินโรคไปสู่ภาวะตับแข็งหรือตับมะเร็งอย่างรวดเร็ว การติดเชื้อร่วมแบบเฉียบพลันของ ไวรัสตับอักเสบบี/ไวรัสตับอักเสบดี อาจหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา แต่ในกรณี superinfection อาจนำไปสู่การดำเนินโรคอย่างรวดเร็ว โดยประมาณ 70–80% ของผู้ป่วยจะเกิดภาวะตับแข็งและตับวายภายใน 5–10 ปี และประมาณ 15% อาจเกิดภาวะดังกล่าวภายใน 1–2 ปี
ไวรัสตับอักเสบดี ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยประมาณ 5% ของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ทั่วโลกมีรายงานอัตราการแพร่ระบาดของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดีระดับสูงในหลายประเทศ ได้แก่ ประเทศในแอฟริกาตะวันตกและแอฟริกากลาง ยุโรปตะวันออกและยุโรปใต้ ตะวันออกกลาง และเอเชียตะวันออก
ระบาดวิทยา
ไวรัสตับอักเสบบีส่งผลกระทบต่อประชากรประมาณ 296 ล้านคนทั่วโลก โดยมีอัตราการแพร่ระบาดในระดับปานกลางถึงสูงในทวีปเอเชีย ซึ่งคิดเป็นประมาณสามในสี่ของผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทั่วโลก และเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทั่วโลกมาจากภูมิภาคแปซิฟิกตะวันตก (Western Pacific) ซึ่งประกอบด้วย 37 ประเทศ รวมถึงจีน ญี่ปุ่น เกาหลีใต้ ฟิลิปปินส์ และเวียดนาม ตามรายงานขององค์การอนามัยโลก (WHO) สำหรับอัตราการแพร่ระบาดของการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบบี ในทวีปเอเชีย ณ ปี ค.ศ. 2019 ตามรายงานของ WHO พบว่า ในเอเชียตะวันออก (East Asia) มีอัตราการแพร่ระบาดอยู่ระหว่าง 2.95–10.47% โดยประเทศที่มีอัตราสูงที่สุดคือ เกาหลีเหนือ ในขณะที่เอเชียใต้ (South Asia) มีอัตราการแพร่ระบาดอยู่ระหว่าง 1.12–2.93% โดยประเทศที่มีอัตราสูงที่สุดคือ อินเดีย
ในประเทศจีน มีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ประมาณ 70–80 ล้านคน ตามข้อมูลของ WHO พบว่าในฮ่องกง มีความชุกของผู้ที่มีผลตรวจ HBsAg เป็นบวกในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 7.8% ขณะที่ความชุกที่ปรับค่าตามอายุและเพศอยู่ที่ 7.2% สำหรับการศึกษาขนาดใหญ่เกี่ยวกับการตรวจภูมิคุ้มกันในอินเดีย มีความชุกของผู้ที่มีผลตรวจ HBsAg เป็นบวกอยู่ระหว่าง 1.1–12.2% และคาดว่ามีผู้ติดเชื้อเรื้อรังประมาณ 40 ล้านคน ในเกาหลี พบความชุกของผู้ที่มีผลตรวจ HBsAg เป็นบวกลดลงเหลือ 3% ในปี ค.ศ. 2008
ในมาเลเซีย มีผู้ป่วยทั้งหมด 35,861 รายที่ได้รับรายงานต่อกระทรวงสาธารณสุขในปี ค.ศ. 2017 โดยมีอัตราการเกิดโรคอยู่ที่ 12.65 ต่อประชากร 100,000 คนในปี ค.ศ. 2015 ส่วนพม่าซึ่งเป็นหนึ่งใน 28 ประเทศที่ WHO จัดให้เป็นประเทศเป้าหมายในการป้องกันและควบคุมไวรัสตับอักเสบ โดยมีผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ประมาณ 3.3 ล้านคน สำหรับในฟิลิปปินส์ ไวรัสตับอักเสบบีก็มีการแพร่ระบาดในระดับสูงเช่นกัน โดยส่งผลกระทบต่อประชากรทั่วไปประมาณ 16.7% หรือประมาณ 7.3 ล้านคนในปี ค.ศ. 2013 ส่วนในเวียดนาม คาดว่าอัตราการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อยู่ระหว่าง 8–25% โดย WHO ประเมินว่าอัตราการแพร่ระบาดอยู่ที่ประมาณ 8.1% หรืออย่างน้อย 7.7 ล้านคน
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อาจเกิดขึ้นได้ในเกือบครึ่งหนึ่งของเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 6 ปี และเกิดน้อยกว่า 5% ในผู้ใหญ่ การติดเชื้อร่วมของไวรัสตับอักเสบบีกับเอชไอวี ส่งผลกระทบต่อประชากรทั่วโลกประมาณ 2.7 ล้านคน
ในประเทศจีน มีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ประมาณ 70–80 ล้านคน ตามข้อมูลของ WHO พบว่าในฮ่องกง มีความชุกของผู้ที่มีผลตรวจ HBsAg เป็นบวกในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 7.8% ขณะที่ความชุกที่ปรับค่าตามอายุและเพศอยู่ที่ 7.2% สำหรับการศึกษาขนาดใหญ่เกี่ยวกับการตรวจภูมิคุ้มกันในอินเดีย มีความชุกของผู้ที่มีผลตรวจ HBsAg เป็นบวกอยู่ระหว่าง 1.1–12.2% และคาดว่ามีผู้ติดเชื้อเรื้อรังประมาณ 40 ล้านคน ในเกาหลี พบความชุกของผู้ที่มีผลตรวจ HBsAg เป็นบวกลดลงเหลือ 3% ในปี ค.ศ. 2008
ในมาเลเซีย มีผู้ป่วยทั้งหมด 35,861 รายที่ได้รับรายงานต่อกระทรวงสาธารณสุขในปี ค.ศ. 2017 โดยมีอัตราการเกิดโรคอยู่ที่ 12.65 ต่อประชากร 100,000 คนในปี ค.ศ. 2015 ส่วนพม่าซึ่งเป็นหนึ่งใน 28 ประเทศที่ WHO จัดให้เป็นประเทศเป้าหมายในการป้องกันและควบคุมไวรัสตับอักเสบ โดยมีผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ประมาณ 3.3 ล้านคน สำหรับในฟิลิปปินส์ ไวรัสตับอักเสบบีก็มีการแพร่ระบาดในระดับสูงเช่นกัน โดยส่งผลกระทบต่อประชากรทั่วไปประมาณ 16.7% หรือประมาณ 7.3 ล้านคนในปี ค.ศ. 2013 ส่วนในเวียดนาม คาดว่าอัตราการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อยู่ระหว่าง 8–25% โดย WHO ประเมินว่าอัตราการแพร่ระบาดอยู่ที่ประมาณ 8.1% หรืออย่างน้อย 7.7 ล้านคน
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อาจเกิดขึ้นได้ในเกือบครึ่งหนึ่งของเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 6 ปี และเกิดน้อยกว่า 5% ในผู้ใหญ่ การติดเชื้อร่วมของไวรัสตับอักเสบบีกับเอชไอวี ส่งผลกระทบต่อประชากรทั่วโลกประมาณ 2.7 ล้านคน
พยาธิสรีรวิทยา
ในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจะมีการสร้าง nucleocapsid proteins บนเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ตับ เช่น HBcAg หรือ HBeAg (สร้างน้อยกว่า) ซึ่งทำหน้าที่เป็นแอนติเจนของไวรัส แอนติเจนเหล่านี้จะถูกจดจำโดย cytolytic T-cells ที่มีหน้าที่กำจัดแอนติเจนของไวรัส แต่ในขณะเดียวกันก็ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ตับด้วย ผู้ป่วยบางรายสามารถฟื้นตัวจากการติดเชื้อเฉียบพลันได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจมีความสามารถแตกต่างออกไปหรือเกิดความบกพร่องขึ้นในการตอบสนองหรือการทำงานของ cytolytic T-cells รวมถึงการผลิตไซโตไคน์ต้านไวรัส ทำให้พัฒนาไปสู่ภาวะไวรัสตับอักเสบเรื้อรังได้
การจำแนกโรค
ระยะของโรคตับอักเสบบีเรื้อรัง
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-positive (ระยะ immune-tolerant) มีลักษณะดังนี้:
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-positive (ระยะ immune-active HBeAg-positive) มีลักษณะดังนี้:
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-negative (ระยะ inactive carrier) มีลักษณะดังนี้:
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-negative (ระยะ HBeAg-negative immune reactivation) มีลักษณะดังนี้:
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีชนิดแฝง (HBsAg-negative หรือ occult hepatitis B virus infection)
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-positive (ระยะ immune-tolerant) มีลักษณะดังนี้:
- มี HBeAg ในเลือด
- ระดับ hepatitis B virus (HBV) DNA ในเลือดสูงมาก
- ค่า alanine transferase (ALT) อยู่ในช่วงปกติอย่างต่อเนื่อง (<19 U/L สำหรับผู้หญิง และ <30 U/L สำหรับผู้ชาย) หรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย
- มีการอักเสบของตับ (necroinflammation) หรือพังผืดในตับ (fibrosis) น้อยมากหรือไม่มีเลย
- มักพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อตั้งแต่แรกเกิด (perinatally infected) และระยะนี้มักยาวนาน โดยมีการทำงานของ HBV-specific T cells ที่ยังคงอยู่จนถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น
- ผู้ป่วยในระยะนี้สามารถแพร่เชื้อได้สูง เนื่องจากมีระดับ HBV DNA ในเลือดสูงมาก
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-positive (ระยะ immune-active HBeAg-positive) มีลักษณะดังนี้:
- มี HBeAg ในเลือด
- ระดับ HBV DNA สูง
- ค่า ALT สูงกว่าปกติ
- มีการอักเสบของตับ (necroinflammation) ในระดับปานกลางถึงรุนแรง และมีการเกิดพังผืดในตับ (fibrosis) ที่รวดเร็ว
- มักพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่
- ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด HBeAg seroconversion และมีการกดระดับ HBV DNA ซึ่งนำไปสู่ระยะ HBeAg-negative infection ขณะที่บางรายไม่สามารถควบคุมเชื้อ HBV ได้ และเข้าสู่ระยะ HBeAg-negative chronic hepatitis B เป็นเวลาหลายปี
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-negative (ระยะ inactive carrier) มีลักษณะดังนี้:
- ไม่มี HBeAg ในเลือด
- ระดับ HBV DNA ตรวจไม่พบหรืออยู่ในระดับต่ำ (<2,000 IU/mL)
- ค่า ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- มีการอักเสบของตับ (necroinflammation) น้อย และมีพังผืด (fibrosis) ในระดับที่แตกต่างกัน ซึ่งเป็นผลจากการบาดเจ็บของตับในระยะ HBeAg-positive immune-active
- มีความเสี่ยงต่ำในการพัฒนาเป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) หรือมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma; HCC) แต่ยังอาจพัฒนาไปสู่ chronic hepatitis B (CHB) ได้
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg-negative (ระยะ HBeAg-negative immune reactivation) มีลักษณะดังนี้:
- ไม่มี HBeAg ในเลือด โดยมักตรวจพบ anti-HBe
- ระดับ HBV DNA ในเลือดอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง และมีความผันผวนหรือคงอยู่
- ค่า ALT ผันผวนหรือสูงอย่างต่อเนื่อง
- มีการอักเสบของตับ (necroinflammation) และพังผืด (fibrosis)
- มีอัตราการหายจากโรคเองตามธรรมชาติในระดับต่ำ
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีชนิดแฝง (HBsAg-negative หรือ occult hepatitis B virus infection)
- ตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือด แต่ตรวจพบแอนติบอดีต่อ HBcAg และอาจมีหรือไม่มีแอนติบอดีต่อ HBsAg
- ค่า ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- โดยทั่วไปมักตรวจไม่พบ HBV DNA ในเลือด แต่ไม่เสมอไป
- ในตับมักตรวจพบ HBV DNA ในรูปแบบ covalently closed circular DNA (cccDNA)
- หลายการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่มี occult hepatitis B virus infection จะมีค่าการทำงานของตับปกติ และมีการอักเสบหรือพังผืดในตับน้อยมากหรือไม่มีเลย
- อย่างไรก็ตาม อาจยังมีความเกี่ยวข้องกับการพัฒนาเป็นโรคตับแข็งและมะเร็งตับ