Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Đánh giá
Mục tiêu của đánh giá ban đầu bao gồm xác nhận sự hiện diện của nhiễm HIV, thu thập thông tin tiền sử và xét nghiệm ban đầu phù hợp, đảm bảo bệnh nhân hiểu về nhiễm HIV và quá trình lây truyền của nó, và bắt đầu chăm sóc theo khuyến nghị của các hướng dẫn đã được chấp nhận. Đánh giá ban đầu bao gồm bệnh sử đầy đủ gồm cả tiền sử tiêm chủng, khám thực thể và xét nghiệm lâm sàng. Đánh giá cũng phải bao gồm đánh giá hỗ trợ xã hội, bệnh đi kèm, lạm dụng chất gây nghiện, hành vi nguy cơ cao, bệnh tâm thần và các yếu tố kinh tế. Bệnh nhân cũng nên được tư vấn về những tác động của nhiễm HIV.
Chỉ định và khuyến cáo để bắt đầu điều trị ART
Bất kể số lượng tế bào CD4 hay giai đoạn lâm sàng theo WHO, việc bắt đầu điều trị ART được khuyến cáo mạnh mẽ cho những người có các tình trạng sau:
Thất bại điều trị có thể được định nghĩa là đáp ứng không tối ưu với ART. Thất bại điều trị thường liên quan đến thất bại về virus học, thất bại về miễn dịch học và/hoặc tiến triển lâm sàng. Nguyên nhân chính của thất bại điều trị là không tối ưu việc tuân thủ các phác đồ điều trị và chăm sóc.
Thất bại về virus học
Đáp ứng không hoàn toàn về virus học xảy ra khi nồng độ RNA HIV trong huyết tương ở 2 lần liên tiếp vẫn ≥200 bản sao/mL sau 24 tuần dùng phác đồ ART ở bệnh nhân không ghi nhận về ức chế virus trong phác đồ đó. Sự phục hồi virus được xác nhận khi nồng độ RNA HIV trở nên phát hiện được (≥200 bản sao/mL) sau khi ức chế virus. Điều này thường xảy ra trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng ART. Nồng độ virus trong máu ở mức độ thấp được xác nhận khi nồng độ RNA HIV có thể phát hiện được nhưng <200 bản sao/mL. Có dấu hiệu virus là nồng độ RNA HIV đơn độc có thể phát hiện được (<200 bản sao/mL; sau khi ức chế virus) sau đó trở lại tình trạng ức chế virus. Thất bại về virus học là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự ức chế quá trình sao chép virus đến nồng độ RNA HIV <200 bản sao/mL hoặc nồng độ RNA HIV có thể phát hiện liên tục vượt quá >1.000 bản sao/mL. Ức chế virus được xác nhận khi nồng độ RNA HIV xuống dưới giới hạn phát hiện được (<50 bản sao/mL). Thất bại về virus học có thể do nhiều yếu tố gây ra (như không tuân thủ điều trị tối ưu và không dung nạp thuốc hoặc do độc tính, chiếm 28-40% trường hợp thất bại về virus học).
Các nguyên nhân khác gây ra thất bại về virus học bao gồm:
Nếu nghi ngờ hoặc xác nhận tình trạng thất bại về virus học, cần giải quyết các vấn đề sau:
Thất bại của phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế phiên mã ngược không nucleoside (NNRTI) và 2 thuốc ức chế phiên mã ngược nucleoside (NRTI)
Sự hiện diện khả năng đề kháng của virus đối với NNRTI có hoặc không có đột biến M184V/I gây ra khả năng kháng thuốc ở mức độ cao đối với emtricitabine (FTC) và lamivudine (3TC).
Thất bại của phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế protease (PU) tăng cường và 2 thuốc NRTI
Hầu hết bệnh nhân thất bại với phác đồ này sẽ không có kháng thuốc hoặc chỉ có kháng với 3TC hoặc FTC. Phác đồ thất bại là do tuân thủ kém, tương tác thuốc-thuốc hoặc tương tác thuốc-thức ăn.
Thất bại của phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế chuyển chuỗi integrase (INST) và 2 thuốc NRTI
Thất bại trong phác đồ INSTI kết hợp với 2 NRTI có liên quan đến tình trạng kháng thuốc mới xuất hiện đối với 3TC hoặc FTC, có hoặc không có bổ sung đột biến NRTI, và có thể là cả đối với INSTI.
Thất bại của phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI
Thất bại của phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI có liên quan đến tình trạng kháng 1 hoặc cả 2 loại thuốc trong phác đồ.
Thất bại về miễn dịch học
Trong trường hợp thất bại về miễn dịch học, mặc dù có sự ức chế virus với phác đồ điều trị ART, số lượng tế bào CD4 không cho thấy sự đáp ứng đầy đủ hoặc tiếp tục giảm. Mặc dù không có định nghĩa cụ thể về thất bại về miễn dịch học, một số nghiên cứu đã định nghĩa thất bại về miễn dịch học là tình trạng không tăng số lượng CD4 trên một ngưỡng cụ thể (ví dụ như >350 hoặc 500 tế bào/mm3 trong vòng 4-7 năm). Số lượng CD4 ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART với phác đồ ban đầu tăng lên khoảng 150 tế bào/mm3 trong năm đầu tiên, và có thể đạt đến mức ổn định sau 4-6 năm điều trị bằng thuốc ức chế virus. Số lượng CD4 thấp kéo dài khi điều trị ART có liên quan đến nguy cơ nhỏ nhưng nghiêm trọng về mắc bệnh và tử vong liên quan đến AIDS và không phải AIDS (ví dụ như các bệnh tim mạch, thận, gan).
Đánh giá thất bại về miễn dịch học
Khi đánh giá thất bại về miễn dịch học, cần phải thực hiện xét nghiệm lại để xác nhận số lượng tế bào CD4. Đánh giá các bệnh đi kèm và các bệnh đồng nhiễm chưa được điều trị cũng rất quan trọng. Cuối cùng, cần xem xét lại tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc được biết là làm giảm số lượng bạch cầu (WBC), đặc biệt là tế bào CD4 (ví dụ như các thuốc interferon, prednisone, thuốc hóa trị ung thư, zidovudine, sự kết hợp của tenofovir disoproxil fumarate [TDF] và didanosine [ddI]).
Tiến triển lâm sàng
Tiến triển lâm sàng xảy ra khi các biến cố liên quan đến HIV vẫn tồn tại hoặc tái phát sau ít nhất 3 tháng điều trị bằng ARV, không bao gồm hội chứng phục hồi miễn dịch hoặc các triệu chứng do nhiễm trùng cơ hội vẫn tồn tại đòi hỏi phải điều trị lâu hơn.
Chỉ định và khuyến cáo để bắt đầu điều trị ART
Bất kể số lượng tế bào CD4 hay giai đoạn lâm sàng theo WHO, việc bắt đầu điều trị ART được khuyến cáo mạnh mẽ cho những người có các tình trạng sau:
- Tất cả những người bị nhiễm HIV, bao gồm tất cả phụ nữ bị nhiễm HIV
- Mang thai
- Tất cả phụ nữ mang thai và cho con bú bị nhiễm HIV cấp tính hoặc mới nhiễm nên bắt đầu kết hợp ART càng sớm càng tốt để ngăn ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con
- Điều trị sớm trong và sau khi mang thai
- Tiền căn của một căn bệnh xác định AIDS
- Bệnh thận liên quan đến HIV (HIVAN)
- Nhiễm trùng đồng thời HIV/HBC và HIV/HCV
- HIV đồng nhiễm với bệnh lao hoạt động
- Điều trị bệnh lao phải được bắt đầu chậm nhất là 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị
- Nghiện rượu, sử dụng ma túy và rối loạn sức khỏe tâm thần không nên làm gì hoãn việc điều trị bệnh lao
- Bệnh HIV tiến triển (giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4)
- Người có HIV dương tính trong các cặp đôi có kết quả huyết thanh bất đồng
- Điều trị cho tất cả bệnh nhân bao gồm cả những cá nhân không có triệu chứng có số lượng tế bào T CD4 từ 350-500 tế bào/mm3 bất kể giai đoạn lâm sàng, nhưng ưu tiên những bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4 ≥ 350 tế bào/mm3 và những bệnh nhân mắc bệnh HIV tiến triển
- ART nên được cung cấp cho những bệnh nhân có nguy cơ lây truyền HIV cho bạn tình
- ART hiệu quả đã được chứng minh là có thể ngăn ngừa sự lây truyền HIV từ người bị nhiễm sang bạn tình
- ART được khuyến cáo ở những bệnh nhân >50 tuổi, bất kể số lượng tế bào CD4
- Đáp ứng miễn dịch với ART có thể giảm và nguy cơ biến chứng không phải AIDS có thể tăng ở bệnh nhân lớn tuổi nhiễm HIV
- ART được khuyến cáo cho tất cả những người nhiễm HIV để giảm nguy cơ tiến triển bệnh và ngăn ngừa lây truyền bệnh
- Bệnh nhân bắt đầu điều trị ART phải tự nguyện, có khả năng cam kết, hiểu được những rủi ro và lợi ích của liệu pháp và tầm quan trọng của việc tuân thủ
- Tất cả bệnh nhân có HIV dương tính cần được tư vấn về cách lây truyền bệnh, cách phòng ngừa và trách nhiệm thông báo cho bạn tình của mình về việc nhiễm bệnh
Thất bại điều trị có thể được định nghĩa là đáp ứng không tối ưu với ART. Thất bại điều trị thường liên quan đến thất bại về virus học, thất bại về miễn dịch học và/hoặc tiến triển lâm sàng. Nguyên nhân chính của thất bại điều trị là không tối ưu việc tuân thủ các phác đồ điều trị và chăm sóc.
Thất bại về virus học
Đáp ứng không hoàn toàn về virus học xảy ra khi nồng độ RNA HIV trong huyết tương ở 2 lần liên tiếp vẫn ≥200 bản sao/mL sau 24 tuần dùng phác đồ ART ở bệnh nhân không ghi nhận về ức chế virus trong phác đồ đó. Sự phục hồi virus được xác nhận khi nồng độ RNA HIV trở nên phát hiện được (≥200 bản sao/mL) sau khi ức chế virus. Điều này thường xảy ra trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng ART. Nồng độ virus trong máu ở mức độ thấp được xác nhận khi nồng độ RNA HIV có thể phát hiện được nhưng <200 bản sao/mL. Có dấu hiệu virus là nồng độ RNA HIV đơn độc có thể phát hiện được (<200 bản sao/mL; sau khi ức chế virus) sau đó trở lại tình trạng ức chế virus. Thất bại về virus học là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự ức chế quá trình sao chép virus đến nồng độ RNA HIV <200 bản sao/mL hoặc nồng độ RNA HIV có thể phát hiện liên tục vượt quá >1.000 bản sao/mL. Ức chế virus được xác nhận khi nồng độ RNA HIV xuống dưới giới hạn phát hiện được (<50 bản sao/mL). Thất bại về virus học có thể do nhiều yếu tố gây ra (như không tuân thủ điều trị tối ưu và không dung nạp thuốc hoặc do độc tính, chiếm 28-40% trường hợp thất bại về virus học).
Các nguyên nhân khác gây ra thất bại về virus học bao gồm:
- Các yếu tố của bệnh nhân: Bệnh đi kèm, các yếu tố tâm lý xã hội (ví dụ như nhà ở không ổn định, bỏ các cuộc hẹn khám bệnh, khả năng chi trả và chi phí của thuốc ARV, số lượng thuốc nhiều và/hoặc tần suất dùng thuốc).
- Các yếu tố liên quan đến HIV: Nồng độ của RNA HIV ban đầu cao hơn, điều trị trước đó thất bại, sự hiện diện của virus kháng thuốc do lây truyền hoặc mắc phải, được hoặc không được ghi nhận bằng kết quả xét nghiệm kháng thuốc hiện tại hoặc trước đây, kháng thuốc bẩm sinh với thuốc ARV được dùng.
- Các đặc điểm liên quan đến phác đồ ART: Rào cản kháng thuốc thấp, tương tác thuốc-thuốc, hiệu quả giảm do tiếp xúc trước đó với các phác đồ không tối ưu, hiệu lực với virus và dược động học không tối ưu, yêu cầu về thực phẩm, lỗi kê đơn.
- Đặc điểm của nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe (kinh nghiệm hoặc chuyên môn trong điều trị HIV).
Nếu nghi ngờ hoặc xác nhận tình trạng thất bại về virus học, cần giải quyết các vấn đề sau:
- Sự xuất hiện của các biến cố lâm sàng liên quan đến HIV
- Tiền sử điều trị ARV
- RNA HIV và số lượng tế bào T CD4 thay đổi theo thời gian
- Kết quả xét nghiệm khả năng kháng thuốc trước đó
- Tiền sử dùng thuốc (bao gồm sự tuân thủ của bệnh nhân, khả năng dung nạp thuốc, tần suất dùng thuốc và các vấn đề về dược động học)
- Thuốc dùng đồng thời và bệnh đi kèm
Thất bại của phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế phiên mã ngược không nucleoside (NNRTI) và 2 thuốc ức chế phiên mã ngược nucleoside (NRTI)
Sự hiện diện khả năng đề kháng của virus đối với NNRTI có hoặc không có đột biến M184V/I gây ra khả năng kháng thuốc ở mức độ cao đối với emtricitabine (FTC) và lamivudine (3TC).
Thất bại của phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế protease (PU) tăng cường và 2 thuốc NRTI
Hầu hết bệnh nhân thất bại với phác đồ này sẽ không có kháng thuốc hoặc chỉ có kháng với 3TC hoặc FTC. Phác đồ thất bại là do tuân thủ kém, tương tác thuốc-thuốc hoặc tương tác thuốc-thức ăn.
Thất bại của phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế chuyển chuỗi integrase (INST) và 2 thuốc NRTI
Thất bại trong phác đồ INSTI kết hợp với 2 NRTI có liên quan đến tình trạng kháng thuốc mới xuất hiện đối với 3TC hoặc FTC, có hoặc không có bổ sung đột biến NRTI, và có thể là cả đối với INSTI.
Thất bại của phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI
Thất bại của phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI có liên quan đến tình trạng kháng 1 hoặc cả 2 loại thuốc trong phác đồ.
Thất bại về miễn dịch học
Trong trường hợp thất bại về miễn dịch học, mặc dù có sự ức chế virus với phác đồ điều trị ART, số lượng tế bào CD4 không cho thấy sự đáp ứng đầy đủ hoặc tiếp tục giảm. Mặc dù không có định nghĩa cụ thể về thất bại về miễn dịch học, một số nghiên cứu đã định nghĩa thất bại về miễn dịch học là tình trạng không tăng số lượng CD4 trên một ngưỡng cụ thể (ví dụ như >350 hoặc 500 tế bào/mm3 trong vòng 4-7 năm). Số lượng CD4 ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART với phác đồ ban đầu tăng lên khoảng 150 tế bào/mm3 trong năm đầu tiên, và có thể đạt đến mức ổn định sau 4-6 năm điều trị bằng thuốc ức chế virus. Số lượng CD4 thấp kéo dài khi điều trị ART có liên quan đến nguy cơ nhỏ nhưng nghiêm trọng về mắc bệnh và tử vong liên quan đến AIDS và không phải AIDS (ví dụ như các bệnh tim mạch, thận, gan).
Đánh giá thất bại về miễn dịch học
Khi đánh giá thất bại về miễn dịch học, cần phải thực hiện xét nghiệm lại để xác nhận số lượng tế bào CD4. Đánh giá các bệnh đi kèm và các bệnh đồng nhiễm chưa được điều trị cũng rất quan trọng. Cuối cùng, cần xem xét lại tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc được biết là làm giảm số lượng bạch cầu (WBC), đặc biệt là tế bào CD4 (ví dụ như các thuốc interferon, prednisone, thuốc hóa trị ung thư, zidovudine, sự kết hợp của tenofovir disoproxil fumarate [TDF] và didanosine [ddI]).
Tiến triển lâm sàng
Tiến triển lâm sàng xảy ra khi các biến cố liên quan đến HIV vẫn tồn tại hoặc tái phát sau ít nhất 3 tháng điều trị bằng ARV, không bao gồm hội chứng phục hồi miễn dịch hoặc các triệu chứng do nhiễm trùng cơ hội vẫn tồn tại đòi hỏi phải điều trị lâu hơn.
Nguyên tắc điều trị
Các mục tiêu của điều trị ART bao gồm:
Antiretroviral Therapy for HIV-Infected Adults_Management 2
Bắt đầu điều trị phác đồ ART ở bệnh nhân chưa điều trị
Phác đồ ART được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nhiễm HIV bất kể số lượng tế bào lympho T CD4 tại thời điểm chẩn đoán, nếu có thể, trong vòng 2-4 tuần kể từ khi chẩn đoán để giảm tỷ lệ tổn thương và tử vong liên quan đến nhiễm HIV và ngăn ngừa lây truyền HIV. Ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp hơn nhiều, điều trị ART phải được bắt đầu ngay lập tức. Việc bắt đầu điều trị ART nhanh chóng, được định nghĩa là bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi chẩn đoán HIV, giúp tăng cường tiếp nhận ART và tham gia chăm sóc, rút ngắn thời gian ức chế virus và giảm thời gian những người mới được chẩn đoán nhiễm HIV có thể lây truyền HIV. Điều này có thể có lợi ích cho những bệnh nhân mắc bệnh HIV tiến triển, phụ nữ mang thai và những người bị nhiễm HIV cấp tính, những người sẵn sàng bắt đầu điều trị ART và không có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh lao đang hoạt động hoặc các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác. Liệu pháp sớm dẫn đến giảm tải lượng virus và kích thước ổ chứa virus, do đó làm giảm sự tiến hóa của virus. Điều trị sớm cũng làm giảm hoạt hóa miễn dịch và viêm, bảo vệ chức năng miễn dịch và tính toàn vẹn của mô lympho, bảo vệ ruột và thần kinh, đồng thời tăng cường khả năng kiểm soát sau điều trị và đáp ứng đối với các chiến lược điều trị trong tương lai.
Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị ART khẩn cấp trong các trường hợp sau:
Điều trị ART ở các nhóm đối tượng đặc biệt
Tất cả phụ nữ mang thai và cho con bú bị nhiễm HIV cấp tính hoặc mới nhiễm nên bắt đầu phác đồ điều trị ART càng sớm càng tốt để ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con và bảo vệ sức khỏe của người mẹ. Những người kiểm soát HIV tốt (bệnh nhân nhiễm HIV có nồng độ RNA HIV-1 trong huyết tương dưới mức định lượng trong nhiều năm mà không điều trị ART) được khuyến cáo bắt đầu điều trị ART khi có sự tiến triển của bệnh HIV, được định nghĩa là số lượng tế bào CD4 giảm hoặc xuất hiện các biến chứng liên quan đến HIV.
Nguyên tắc điều trị lao đang hoạt động ở bệnh nhân nhiễm HIV giống như nguyên tắc điều trị lao đang hoạt động ở bệnh nhân không nhiễm HIV. Tất cả bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đang hoạt động nên được bắt đầu điều trị lao ngay lập tức. Ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <50 tế bào/mm3, thì việc điều trị ART được bắt đầu trong vòng 2 tuần sau khi điều trị lao. Mặt khác, những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ≥50 tế bào/mm3, việc điều trị ART được bắt đầu trong vòng 8 tuần sau khi điều trị lao. Ở những bệnh nhân mắc lao kháng thuốc, việc điều trị ART được bắt đầu trong vòng 8 tuần đầu tiên sau khi điều trị lao bất kể số lượng tế bào CD4.
Ở những bệnh nhân đồng nhiễm HBV, các thuốc ART có hoạt tính chống lại HBV vẫn được tiếp tục ngay cả trong trường hợp thất bại về virus học với HIV. Thuốc có hoạt tính chống lại HBV được tiếp tục và kết hợp với các thuốc ART phù hợp khác để đạt được mục tiêu ức chế HIV.
Điều trị nhiễm đồng thời HIV và HCV có thể phức tạp vì độc tính thuốc chồng chéo và số lượng thuốc cần dùng nhiều. Quyết định bắt đầu điều trị HCV nên cân nhắc nhu cầu y tế đối với phương pháp điều trị này dựa trên giai đoạn nhiễm HCV.
Điều trị ART được khuyến cáo cho những bệnh nhân trên 50 tuổi bất kể số lượng tế bào CD4 vì đáp ứng miễn dịch với ART có thể giảm ở những bệnh nhân nhiễm HIV lớn tuổi và nguy cơ biến chứng không phải AIDS có thể tăng lên.
Điều trị ART cũng được khuyến cáo cho tất cả những người bị nhiễm HIV-1, mục tiêu là ức chế RNA HIV-1 trong huyết tương xuống mức không phát hiện được. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV-1 sớm được bắt đầu điều trị, cần thực hiện xét nghiệm xác định nồng độ RNA HIV-1 trong huyết tương, số lượng tế bào lympho T CD4 và theo dõi độc tính như đã mô tả đối với bệnh nhân nhiễm HIV-1 mạn tính.
Cần tiến hành xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ART để hướng dẫn lựa chọn phác đồ. Ở những bệnh nhân không bị lây truyền virus kháng thuốc, nên bắt đầu điều trị bằng một trong các phác đồ kết hợp dành cho bệnh nhân nhiễm HIV-1 mạn tính. Bệnh nhân bắt đầu điều trị ART phải sẵn sàng và có khả năng cam kết điều trị, đồng thời phải hiểu được những lợi ích và rủi ro của liệu pháp cũng như tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
- Duy trì sự ức chế tải lượng virus trong thời gian dài nhất có thể
- Phục hồi và duy trì chức năng miễn dịch
- Giảm tỷ lệ tổn thương và tử vong liên quan đến HIV
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Tăng tuổi thọ
- Ngăn ngừa lây truyền HIV
- Ngăn ngừa sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc HIV
Antiretroviral Therapy for HIV-Infected Adults_Management 2Bắt đầu điều trị phác đồ ART ở bệnh nhân chưa điều trị
Phác đồ ART được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nhiễm HIV bất kể số lượng tế bào lympho T CD4 tại thời điểm chẩn đoán, nếu có thể, trong vòng 2-4 tuần kể từ khi chẩn đoán để giảm tỷ lệ tổn thương và tử vong liên quan đến nhiễm HIV và ngăn ngừa lây truyền HIV. Ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp hơn nhiều, điều trị ART phải được bắt đầu ngay lập tức. Việc bắt đầu điều trị ART nhanh chóng, được định nghĩa là bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi chẩn đoán HIV, giúp tăng cường tiếp nhận ART và tham gia chăm sóc, rút ngắn thời gian ức chế virus và giảm thời gian những người mới được chẩn đoán nhiễm HIV có thể lây truyền HIV. Điều này có thể có lợi ích cho những bệnh nhân mắc bệnh HIV tiến triển, phụ nữ mang thai và những người bị nhiễm HIV cấp tính, những người sẵn sàng bắt đầu điều trị ART và không có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh lao đang hoạt động hoặc các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác. Liệu pháp sớm dẫn đến giảm tải lượng virus và kích thước ổ chứa virus, do đó làm giảm sự tiến hóa của virus. Điều trị sớm cũng làm giảm hoạt hóa miễn dịch và viêm, bảo vệ chức năng miễn dịch và tính toàn vẹn của mô lympho, bảo vệ ruột và thần kinh, đồng thời tăng cường khả năng kiểm soát sau điều trị và đáp ứng đối với các chiến lược điều trị trong tương lai.
Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị ART khẩn cấp trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân ≥50 tuổi
- Phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV sớm cần được điều trị càng sớm càng tốt để ngăn ngừa lây truyền HIV-1 từ mẹ sang con
- HIV có nhiễm trùng đồng thời (HBV, HCV, lao đang hoạt động)
- Bệnh xác định AIDS, bao gồm chứng mất trí liên quan đến HIV (HAD) và các bệnh ác tính liên quan đến AIDS
- HIVAN
- Nhiễm trùng cấp tính hoặc sớm
- Số lượng tế bào CD4 thấp (ví dụ như <350 tế bào/mm3)
- Nhiễm trùng cơ hội cấp tính (ví dụ như nhiễm Cryptosporidium, nhiễm Microsporidia, PML)
- HIV/HBV có bằng chứng về bệnh gan mạn tính
- Những bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc kéo dài
Điều trị ART ở các nhóm đối tượng đặc biệt
Tất cả phụ nữ mang thai và cho con bú bị nhiễm HIV cấp tính hoặc mới nhiễm nên bắt đầu phác đồ điều trị ART càng sớm càng tốt để ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con và bảo vệ sức khỏe của người mẹ. Những người kiểm soát HIV tốt (bệnh nhân nhiễm HIV có nồng độ RNA HIV-1 trong huyết tương dưới mức định lượng trong nhiều năm mà không điều trị ART) được khuyến cáo bắt đầu điều trị ART khi có sự tiến triển của bệnh HIV, được định nghĩa là số lượng tế bào CD4 giảm hoặc xuất hiện các biến chứng liên quan đến HIV.
Nguyên tắc điều trị lao đang hoạt động ở bệnh nhân nhiễm HIV giống như nguyên tắc điều trị lao đang hoạt động ở bệnh nhân không nhiễm HIV. Tất cả bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đang hoạt động nên được bắt đầu điều trị lao ngay lập tức. Ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <50 tế bào/mm3, thì việc điều trị ART được bắt đầu trong vòng 2 tuần sau khi điều trị lao. Mặt khác, những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ≥50 tế bào/mm3, việc điều trị ART được bắt đầu trong vòng 8 tuần sau khi điều trị lao. Ở những bệnh nhân mắc lao kháng thuốc, việc điều trị ART được bắt đầu trong vòng 8 tuần đầu tiên sau khi điều trị lao bất kể số lượng tế bào CD4.
Ở những bệnh nhân đồng nhiễm HBV, các thuốc ART có hoạt tính chống lại HBV vẫn được tiếp tục ngay cả trong trường hợp thất bại về virus học với HIV. Thuốc có hoạt tính chống lại HBV được tiếp tục và kết hợp với các thuốc ART phù hợp khác để đạt được mục tiêu ức chế HIV.
Điều trị nhiễm đồng thời HIV và HCV có thể phức tạp vì độc tính thuốc chồng chéo và số lượng thuốc cần dùng nhiều. Quyết định bắt đầu điều trị HCV nên cân nhắc nhu cầu y tế đối với phương pháp điều trị này dựa trên giai đoạn nhiễm HCV.
Điều trị ART được khuyến cáo cho những bệnh nhân trên 50 tuổi bất kể số lượng tế bào CD4 vì đáp ứng miễn dịch với ART có thể giảm ở những bệnh nhân nhiễm HIV lớn tuổi và nguy cơ biến chứng không phải AIDS có thể tăng lên.
Điều trị ART cũng được khuyến cáo cho tất cả những người bị nhiễm HIV-1, mục tiêu là ức chế RNA HIV-1 trong huyết tương xuống mức không phát hiện được. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV-1 sớm được bắt đầu điều trị, cần thực hiện xét nghiệm xác định nồng độ RNA HIV-1 trong huyết tương, số lượng tế bào lympho T CD4 và theo dõi độc tính như đã mô tả đối với bệnh nhân nhiễm HIV-1 mạn tính.
Cần tiến hành xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ART để hướng dẫn lựa chọn phác đồ. Ở những bệnh nhân không bị lây truyền virus kháng thuốc, nên bắt đầu điều trị bằng một trong các phác đồ kết hợp dành cho bệnh nhân nhiễm HIV-1 mạn tính. Bệnh nhân bắt đầu điều trị ART phải sẵn sàng và có khả năng cam kết điều trị, đồng thời phải hiểu được những lợi ích và rủi ro của liệu pháp cũng như tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
Điều trị bằng thuốc
Chọn lựa phác đồ
Việc lựa chọn phác đồ điều trị nên được cá thể hóa dựa trên hiệu quả kháng virus, độc tính, tương tác tiềm ẩn giữa thuốc và thuốc, tần suất dùng thuốc, số lượng thuốc, kết quả xét nghiệm kháng thuốc, bệnh kèm theo, đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ như khả năng mang thai, khả năng tuân thủ), cần tăng cường sự tuân thủ và hỗ trợ thành công điều trị lâu dài. Phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân chưa từng điều trị bao gồm 2 thuốc NRTI kết hợp với một INSTI, NNRTI hoặc PI tăng cường dược động học (PK). Phác đồ điều trị 2 thuốc bao gồm dolutegravir (DTG) và 3TC cũng có thể được sử dụng cho điều trị ban đầu. Ức chế virus bằng phác đồ ART khác được khuyến cáo cho những bệnh nhân chưa điều trị bằng ART trước đó và muốn bắt đầu dùng CAB-LA dạng tiêm bắp (IM) và rilpivirine (RPV) trước khi chuyển sang CAB và RPV dạng uống rồi tiêm.
Các đặc điểm cần xem xét ở tất cả bệnh nhân nhiễm HIV:
Các phác đồ sau đây được khuyến nghị dựa trên hiệu quả lâu dài kháng virus, khả năng dung nạp và thông tin độc tính, cũng như tính dễ sử dụng.
*Tài liệu tham khảo: Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents 2021, and the 2021 European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults.
1 Nếu HLA-B*5701 âm tính
2 Không có đồng nhiễm HBV mạn tính
3 Phác đồ được khuyến nghị theo hướng dẫn của EACS 2021
4 Không khuyến cáo dùng cho bệnh nhân đang mang thai
Phác đồ điều trị ART được khuyến nghị trong các tình huống lâm sàng nhất định
Các phác đồ này có hiệu quả và có thể dung nạp được nhưng có một số nhược điểm so với các phác đồ ưu tiên. Các phác đồ này cũng có ít dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để hỗ trợ cho việc sử dụng.
*Tài liệu tham khảo: Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents 2021, and the 2021 European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults.
1 Nếu RNA HIV <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/mm3
2 Không khuyến cáo dùng cho bệnh nhân đang mang thai
3 Nếu HLA-B*5701 âm tính
Phác đồ dựa trên INSTI
Cần lưu ý rằng các phác đồ có chứa BIC và DTG có rào cản kháng thuốc cao hơn và số lượng viên thuốc thấp hơn so với các phác đồ dựa trên INSTI thế hệ đầu tiên có chứa EVF hoặc RAL. Việc bắt đầu các phác đồ dựa trên INSTI ở những bệnh nhân chưa từng dùng ARV có liên quan đến việc tăng cân nhiều hơn so với các phác đồ dựa trên NNRTI hoặc tăng cường PI.
Bictegravir (BIC)
BIC/TADF/FTC được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV không có tiền sử dùng CAB-LA như một biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm. Đây là một lựa chọn cho những bệnh nhân sẽ bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kháng thuốc. Ưu điểm của loại thuốc này là có dạng bào chế kết hợp với TAF và FTC dưới dạng viên nén đơn và có thể dùng một lần/ngày. Tuy nhiên, nhược điểm là có thể giảm tác dụng khi uống đồng thời với thuốc kháng acid có chứa cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg) hoặc thuốc bổ sung sắt. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc trên có liên quan đến việc tăng creatine kinase và không thể sử dụng cho những bệnh nhân đang dùng rifamycin vì rifamycin sẽ làm giảm nồng độ BIC hoặc TAF, từ đó làm mất hiệu quả điều trị.
Cabotegravir (CAB)
CAB được chấp thuận sử dụng với RPV như một phần của phác đồ điều trị ARV dạng tiêm kéo dài để thay thế các phác đồ uống ổn định ở những bệnh nhân đã ức chế virus. CAB/RPV không được khuyến cáo sử dụng cho điều trị ART ban đầu ở những bệnh nhân nhiễm HIV do chưa có đủ dữ liệu ủng hộ hiệu quả của thuốc này ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART. Cuối cùng, thuốc CAB dạng tiêm kéo dài (CAB-LA) đã được chấp thuận sử dụng như biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm.
Dolutegravir (DTG)
DTG là một chất ức chế của enzyme HIV integrase và có thể được sử dụng để điều trị nhiễm HIV-1 ở người lớn và trẻ em. Thuốc được cấp phép cho cả bệnh nhân chưa điều trị và đã điều trị. DTG là một lựa chọn cho những bệnh nhân sẽ bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kháng thuốc. DTG/ABC/3TC được khuyến nghị cho hầu hết những người nhiễm HIV và chỉ được dùng cho những bệnh nhân âm tính với HLA-B*5701 và không có đồng nhiễm HBV. DTG/3TC được khuyến nghị cho hầu hết những người nhiễm HIV nhưng không được khuyến nghị cho những bệnh nhân có tải lượng virus >500.000 bản sao/mL, bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc không rõ tình trạng HBV và ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc đối với enzyme phiên mã ngược. DTG kết hợp với TDF hoặc TAG kết hợp với FTC hoặc 3TC được khuyến nghị cho những bệnh nhân chưa điều trị ART. Phác đồ điều trị DTG kết hợp với RPV chỉ được chấp thuận cho những người đã đạt được sự ức chế virus bằng một phác đồ ART khác và không được sử dụng cho phác đồ ART ban đầu. Ưu điểm của DTG là tỷ lệ ức chế virus cao và nhanh hơn, khả năng tương tác với thuốc khác thấp hơn và rào cản di truyền cao hơn đối với tình trạng kháng thuốc của HIV. Tuy nhiên, nhược điểm, cũng giống như BIC, là việc dùng DTG có thể giảm tác dụng khi uống đồng thời thuốc kháng acid chứa các cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg) hoặc thuốc bổ sung sắt. Việc sử dụng thuốc này cũng liên quan đến việc tăng creatine kinase, viêm cơ và độc tính với gan. Cuối cùng, DTG có liên quan đến chứng trầm cảm và ý định tự tử, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần từ trước.
Elvitegravir (EVG)
Các phác đồ có chứa EVG được khuyến cáo cho điều trị ART ban đầu trong một số tình trạng lâm sàng nhất định. Phác đồ này có rào cản kháng thuốc thấp hơn so với các phác đồ có chứa PI, BIC và DTG. Các phác đồ này không kém hơn so với sự kết hợp của ATV/c và TDF /TC. Các phác đồ có chứa EVG yêu cầu tăng cường dược động học với cobicistat.
Elvitegravir/Cobicistat (EVG/c)
Cobicistat là chất ức chế CYP3A mạnh, không có hoạt tính chống lại HIV nhưng đóng vai trò hoạt động như một chất tăng cường dược động học cho EVG. EVG/c/TAF/FTC chỉ được dùng cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (CrCl) trước khi điều trị ART ≥30 mL/phút, trừ khi đang thẩm phân máu mạn tính. Trong khi EVG/c/TDF/FTC chỉ được dùng cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin trước khi điều trị ART ≥70 mL/phút. Ưu điểm của EVG/c là có dạng bào chế phối hợp với TDF/FTC hoặc TAF/FTC thành một viên nén đơn và có thể dùng một lần/ngày. Hơn nữa, thuốc này làm tăng ít tổng lượng cholesterol và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) so với ARV/r. Tuy nhiên, nhược điểm là tác dụng của thuốc có thể bị giảm khi uống đồng thời với thuốc kháng acid chứa cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg). Thuốc cũng có liên quan đến trầm cảm và ý định tự tử, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh tâm thần từ trước. Ngoài ra, cobicistat ức chế quá trình bài tiết creatinine (Cr) ở ống thận và có thể làm tăng nồng độ Cr huyết thanh mà không ảnh hưởng đến chức năng của cầu thận. Cuối cùng, vì cobicistat là chất ức chế mạnh CYP3A4 nên có thể tương tác với các chất nền khác của CYP3A.
Raltegravir (RAL)
RAL được chấp thuận sử dụng cho cả bệnh nhân chưa từng điều trị ART và bệnh nhân đã điều trị ARV, và các phác đồ có chứa RAL được khuyến cáo làm điều trị ART ban đầu trong một số tình trạng lâm sàng nhất định. Ưu điểm của các phác đồ có chứa RAL là có hồ sơ lipid thuận lợi. Tuy nhiên, nhược điểm là liên quan đến sự gia tăng creatine kinase, bệnh cơ và tiêu cơ vân, cần dùng liều hai lần/ngày so với các phác đồ khác dẫn đến số lượng viên thuốc sử dụng cao hơn, tác dụng của thuốc cũng có thể giảm khi uống đồng thời với thuốc kháng acid có chứa cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg), do đó không được khuyến cáo, và trầm cảm và ý định tự tử có thể xuất hiện, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh tâm thần từ trước. Sự kết hợp TDF/FTC và RAL đã chứng minh hiệu quả kháng virus tương tự như EFV/TDF/FTC lên đến 156 tuần và nhìn chung được dung nạp tốt. Cuối cùng, nên tránh sự kết hợp của DRV dựa trên RTV ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3.
Raltegravir + 2 chất ức chế enzyme phiên mã ngược nucleoside (NRTI)
RAL kết hợp với TDF/FTC là phác đồ dựa trên INSTI được ưu tiên cho những bệnh nhân chưa từng điều trị ART, có đáp ứng miễn dịch và đáp ứng virus tương tự như EFV và TDF/FTC. Không có mối lo ngại nào về tính an toàn của phác đồ này dựa trên các nghiên cứu.
Antiretroviral Therapy for HIV-Infected Adults_Management
Phác đồ dựa trên NNRTI
Ưu điểm của các phác đồ dựa trên NNRTI là hiệu lực và tác dụng kéo dài đối với virus đã được chứng minh. Tuy nhiên, nhược điểm là sự xuất hiện của các chủng virus kháng NNRTI ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART và rào cản di truyền thấp của các tác nhân này đối với sự phát triển tình trạng kháng thuốc. Ngoài ra, tất cả các thuốc NNRTI, ngoại trừ etravirine (ETV) và DOR, chỉ cần một đột biến gen duy nhất để gây tình trạng kháng thuốc vì tình trạng kháng chéo giữa các NNRTI này là phổ biến. Cuối cùng, tình trạng kháng một phần đối với EFV, nevirapine (NVP) hoặc RPV được gây ra bởi một đột biến duy nhất trong gen phiên mã ngược và tình trạng này có thể phát triển nhanh chóng sau khi thất bại về virus học. Một viên nén duy nhất chứa EFV, TDF và FTC cho phép dùng 1 viên/ngày và do đó là phác đồ dựa trên NNRTI hiện đang được ưu tiên. Phác đồ bao gồm RPV/TDF/FTC chỉ là một lựa chọn thay thế do dữ liệu hạn chế về sự kéo dài của đáp ứng và hiệu quả đáp ứng virus thấp hơn so với RPV.
Doravirin (DOR)
DOR có dạng viên nén chứa liều đơn và cũng có dạng bào chế phối hợp với TDF/3TC. DOR/TDF/3TC và DOR kết hợp với 2 thuốc NNRTI (TDF/FTC hoặc TAF/FTC) được khuyến cáo làm điều trị ART ban đầu trong một số tình huống lâm sàng nhất định. DOR không thua kém EFV/DRV/r. Ưu điểm của DOR là khả năng dung nạp trên CNS tốt hơn so với EFV, hồ sơ lipid thuận lợi hơn so với DRV/r và EFV, ít tương tác thuốc tiềm ẩn hơn so với EFV và RPV, và thực tế là hiệu quả kháng virus của thuốc không bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân có nồng độ RNA cao và số lượng tế bào CD4 thấp. Nhược điểm là các đột biến xuất hiện trong quá trình điều trị với DOR có thể gây kháng chéo với một số NNRTI khác và khả năng tương tác thuốc qua CYP450.
Efavirenz (EFV)
EFV kết hợp với TDF/FTC, EFV kết hợp với TDF/3TC và EFV kết hợp với TAF/FTC được khuyến cáo làm điều trị ART ban đầu trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Thuốc được bào chế phối hợp với TDF/FTC hoặc TDF/3TC. EVF chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân có tải lượng virus trước điều trị ART <100.000 bản sao/mL và có tình trạng HLA-B*5701 âm tính. Ưu điểm là các phác đồ dựa trên EFV có hiệu quả kháng virus tốt, ngoại trừ các phác đồ có chứa ABC/3TC và ngoài tính hiệu quả, các phác đồ này được ưu tiên hơn do khả năng dung nạp tốt. Các phác đồ dựa trên EFV có tương tác dược động học tối thiểu với rifamycin và có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân cần điều trị bệnh lao. Tuy nhiên, nhược điểm là các phác đồ này chống chỉ định trong ba tháng đầu của thai kỳ hoặc ở những phụ nữ có khả năng sinh con đang cố gắng thụ thai, hoặc ở những người không sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả và liên tục, các phác đồ này có liên quan đến phát ban da và tác dụng không mong muốn trên thần kinh tâm thần (như trầm cảm và tăng tỷ lệ tự tử), rào cản kháng thuốc thấp hơn và nguy cơ kháng thuốc cao hơn vào thời điểm thất bại điều trị so với PI, khả năng tương tác thuốc qua CYP450 và các phác đồ này có thể làm tăng LDL-C và triglyceride và gây kéo dài khoảng QTc, và tình trạng kháng thuốc do lây truyền ở EFV được báo cáo nhiều hơn so với PI và INSTI.
Etravirin (ETV)
Ưu điểm của ETV là có hoạt tính in-vitro chống lại một số virus có đột biến gây kháng DLV, EFV và NVP. Tuy nhiên, nhược điểm là ở những bệnh nhân được điều trị bằng RPV, sự hiện diện của đột biến kháng RPV khi thất bại về virus học là phổ biến và có thể gây ra khả năng kháng chéo với ETV.
Nevirapin (NVP)
Ưu điểm khi sử dụng NVP là có thể được sử dụng như một lựa chọn NNRTI chấp nhận được ở phụ nữ có số lượng tế bào CD4 ban đầu ≤250 tế bào/mm3 hoặc ở nam giới có số lượng tế bào CD4 trước khi điều trị ≤400 tế bào/mm3. Tuy nhiên, nhược điểm bao gồm các biến cố gan nghiêm trọng đã được quan sát thấy khi bắt đầu ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART. Do đó, một số chuyên gia khuyến cáo nên theo dõi transaminase huyết thanh khi bắt đầu, hai tuần sau khi tăng liều, sau đó là hàng tháng trong 18 tuần đầu tiên. Tuy nhiên, những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 tăng lên mức cao hơn ngưỡng đã đề cập ở trên có thể tiếp tục điều trị một cách an toàn mà không làm tăng nguy cơ biến cố gan.
Rilpivirin (RPV)
RPV có thể được sử dụng kết hợp với NRTI (TDF/FTC hoặc TAF/FTC) cho những bệnh nhân chưa từng điều trị ART với tải lượng virus trước khi điều trị <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/mm3. Thuốc cũng được sử dụng dưới dạng hỗn dịch tiêm giải phóng kéo dài, như một phần của chế độ điều trị ARV đường tiêm tác dụng kéo dài khi sử dụng kết hợp với CAB. RPV được sử dụng để thay thế ART đường uống ở những bệnh nhân có tình trạng ức chế virus mà không có tiền sử kháng RPV hoặc INSTI. Cần lưu ý việc sử dụng thuốc RPV kết hợp với TDF/FTC chỉ giới hạn ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART với tải lượng virus trước khi bắt đầu điều trị <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/mm3. Ưu điểm của RPV là liều dùng một lần/ngày và được bào chế phối hợp với TDF/FTC hoặc TAF/FTC, và hồ sơ lipid thuận lợi của thuốc. Hơn nữa, so với EFV, việc ngừng thuốc RPV do tác dụng không mong muốn (như chóng mặt, giấc mơ bất thường, tăng lipid máu và phát ban) ít xảy ra hơn. Tuy nhiên, những nhược điểm bao gồm đáp ứng virus học thấp hơn so với EFV ở những bệnh nhân có tải lượng virus ban đầu cao (>100.000 bản sao/mL) và số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3, cần acid để được hấp thu đầy đủ, nên việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton bị chống chỉ định và thuốc đối kháng H2 được sử dụng thận trọng, và rào cản kháng thuốc thấp hơn. Ví dụ, kháng thuốc lây truyền xuất hiện nhiều hơn so với PI và INSTI, RPV cũng có nhiều đột biến liên quan đến NNRTI-, TDF- và 3TC- hơn khi thất bại về virus học so với các phác đồ có chứa EFV và 2 thuốc NRTI. Ngoài ra, RPV gây kéo dài khoảng QTc, có thể có tương tác thuốc qua CYP450 và các đợt trầm cảm tương tự như EFV.
NRTI
Ví dụ: ABC, ddI , FTC, 3TC, stavudine (d4T), TAF, TDF, zidovudine (ZCV)
Cần lưu ý các thuốc NRTI thế hệ cũ hơn (ví dụ ddI , d4T, ZDV) không còn được khuyến nghị vì tỷ lệ độc tính nghiêm trọng cao hơn bao gồm bệnh lý thần kinh ngoại biên và độc tính lên ty thể dẫn đến bệnh cơ, gan nhiễm mỡ, nhiễm toan lactic, teo mỡ và ức chế tủy xương.
Các phối hợp thuốc NRTI được khuyến nghị cho liệu pháp ban đầu bao gồm:
Abacavir (ABC)/lamivudine (3TC) (trong một chế phẩm)
ABC/3TC vẫn là lựa chọn NRTI kép tốt cho một số bệnh nhân chưa điều trị ART. Chỉ nên dùng cho những bệnh nhân có xét nghiệm âm tính với HLA-B*5701 vì ABC có khả năng gây ra phản ứng quá mẫn nghiêm trọng. ABC/3TC kết hợp với EFC hoặc ATV/r được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tải lượng virus trước điều trị <100.000 bản sao/mL. Trong khi đó, DTG/ABC/3TC được khuyến cáo là phác đồ ban đầu cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV. Sự kết hợp liều cố định này có ưu điểm là dùng một lần/ngày. Tuy nhiên, nên thận trọng khi dùng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch.
Emtricitabine (FTC) và lamivudine (3TC)
FTC và 3TC được sử dụng thay thế cho nhau khi kết hợp với ARV khác. Cả hai loại thuốc đều có hoạt tính chống lại HBV nhưng không đủ để điều trị HBV khi dùng đơn trị liệu do xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Liều dùng của chúng phải được điều chỉnh ở những bệnh nhân có CrCl <50 mL/phút. Cả 2 thuốc được dung nạp tốt mà không có tác dụng không mong muốn đáng kể nào gây hạn chế điều trị. Tuy nhiên, nên tránh dùng đồng thời các thuốc có chứa sorbitol với 3TC và việc ức chế virus dưới mức tối ưu sẽ dẫn đến đột biến chọn lọc M184V.
Tenofovir alafenamide (TAF)/emtricitabine (FTC) (trong một chế phẩm)
TAF là một tiền chất của TFV (tenofovir), được thủy phân thành TFV trong huyết tương và chuyển thành TFV-diphosphate tại nội bào, tại đó thuốc hoạt động như một NRTI. TAF/FTC là sự kết hợp NRTI được khuyến cáo cho liệu pháp ART ban đầu ở hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV khi dùng với BIC, DTG và RAL, và là một phần của các phác đồ được khuyến cáo trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Thuốc này cũng được bào chế phối hợp với BIC, DRV/c, EVG/r hoặc RPV và an toàn cho những bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥30 mL/phút. Thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút và đang chạy thận nhân tạo lâu dài. TAF/FTC có hoạt tính chống lại HBV và có thể được sử dụng như một cặp NRTI trong phác đồ ARV ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV. TAF có hiệu quả kháng virus lớn hơn đáng kể về mặt lâm sàng khi sử dụng với thuốc tăng cường dược động học so với TDF. Thuốc cũng ít gây độc tính ở xương và thận hơn so với TDF.
TAF được khuyến cáo là NRTI lựa chọn đầu tay so với TDF cho những bệnh nhân đã biết mắc bệnh thận mạn tính (CKD) hoặc có nguy cơ cao mắc CKD, những bệnh nhân đã từng bị ngộ độc TDF, những bệnh nhân bị loãng xương hoặc loãng xương tiến triển hoặc có các yếu tố nguy cơ cao mắc loãng xương, những bệnh nhân có tiền sử gãy xương do loãng xương và khi dùng đồng thời các thuốc gây độc cho thận. Tuy nhiên, nên tránh hoặc thận trọng khi sử dụng TAF với bất kỳ phác đồ nào có chứa rifampicin.
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)/emtricitabine (FTC) (trong một chế phẩm) & TDF/lamivudine (3TC) (trong một chế phẩm)
Tenofovir là chất tương tự nucleotide có hoạt tính mạnh chống lại cả HIV và HBV. Thuốc có thời gian bán thải nội bào dài, cho phép dùng liều một lần/ngày. TDF đã được chứng minh có hoạt tính mạnh với virus khi được sử dụng cùng với 3TC hoặc FTC trong phác đồ dựa trên EFV ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART. TDF có liên quan đến nồng độ lipid thấp hơn so với TAF, tuy nhiên, suy thận đã được ghi nhận, với nguy cơ rối loạn chức năng thận cao hơn khi được sử dụng trong các phác đồ dựa trên PI. TDF gây độc tính cho thận, bao gồm bệnh lý ống lượn gần và suy thận cấp hoặc mạn tính, đặc biệt là khi kết hợp với thuốc tăng cường dược động học. Do đó, không khuyến cáo sử dụng TDF ở những bệnh nhân bị suy thận từ trước (CrCl <60 mL/phút). Khuyến cáo điều chỉnh liều khi sử dụng TDF và CrCl của bệnh nhân giảm xuống <50 mL/phút. Ngoài ra, TDF làm giảm mật độ khoáng xương (BMD) nhiều hơn các phối hợp NRTI khác, do đó, nên tránh hoặc thận trọng khi sử dụng TDF ở những bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc loãng xương. TDF/FTC hoặc TDF/3TC là các phối hợp NRTI được khuyến cáo trong đều trị ART ban đầu ở hầu hết những người nhiễm HIV khi kết hợp với DTG hoặc RAL. TDF kết hợp với 3TC hoặc FTC có thể được sử dụng làm phối hợp NRTI cho những bệnh nhân đồng nhiễm cả HIV và HBV. TDF/FTC là NRTI kép được khuyến cáo ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV. Không khuyến cáo chỉ sử dụng một NRTI có hoạt tính với HBV (3TC hoặc FTC) vì có thể dẫn đến kháng HBV. TDF/FTC được bào chế phối hợp với EFV, EVG/c và RPV dưới dạng viên nén đơn vì có tác dụng lipid thuận lợi hơn ABC hoặc TAF. TDF/FTC mang lại đáp ứng virus tốt hơn ABC/3TC ở những bệnh nhân có tải lượng virus ban đầu ≥100.000 bản sao/mL khi kết hợp với ATV/r hoặc EFV. TDF/3TC cũng được bào chế phối hợp với DOR và EFV. Cuối cùng, nên tránh dùng thuốc tăng cường ở những bệnh nhân đang dùng TDF nếu có thể.
Phác đồ dựa trên PI
Các phác đồ dựa trên PI đã chứng minh được độ bền và hiệu lực kháng virus ở bệnh nhân chưa từng điều trị ART, và rào cản kháng thuốc cao hơn so với NNRTI, EVG và RAL. Các đột biến kháng thuốc hiếm khi được phát hiện trong các phác đồ dựa trên PI khi thất bại về virus học, không giống như các phác đồ dựa trên NNRTI và INSTI. Các phác đồ này cũng hữu ích cho những bệnh nhân có nguy cơ điều trị ngắt quãng do tuân thủ kém.
Phác đồ PI tăng cường
Tăng cường dược động học của các phác đồ dựa trên PI với cobicistat hoặc RTV làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian bán hủy của PI. Phác đồ dựa trên ATV hoặc DRV được tăng cường được khuyến nghị để bắt đầu điều trị ART nhanh chóng hoặc trong bối cảnh nhiễm HIV cấp tính trước khi có kết quả xét nghiệm kháng thuốc. Các phác đồ dựa trên PI tăng cường RTV đã được chứng minh có đáp ứng miễn dịch và đáp ứng về virus học tốt.
Ưu điểm của phác đồ dựa trên PI là tình trạng kháng thuốc đối với hầu hết các PI đòi hỏi nhiều đột biến trong gen protease của HIV và hiếm khi phát triển sau thất bại sớm về virus học, đặc biệt là khi sử dụng tăng cường RTV. Do đó, tình trạng kháng PI không phổ biến tại thời điểm thất bại điều trị với PI tăng cường dược động học. Tuy nhiên, nhược điểm là PIS thường liên quan đến các triệu chứng đường tiêu hóa (GI) hơn so với phác đồ dựa trên EFV và phác đồ giống EFV, và cũng liên quan đến tình trạng tăng transaminase gan. Các nhược điểm khác bao gồm số lượng viên thuốc nhiều hơn và nhiều tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng hơn được thấy ở phác đồ PI tăng cường RTV so với phác đồ dựa trên NNRTI.
Atazanavir + ritonavir (ATV/r) hoặc atazanavir + cobicistat (ATV/c)
ATV/r và ATV/c kết hợp với TDF/FTC được khuyến cáo là phác đồ điều trị ART ban đầu cho những bệnh nhân chưa từng điều trị ART trong một số điều kiện lâm sàng nhất định bất kể RNA HIV trước điều trị. Tuy nhiên, ATV/c kết hợp với TDF/FTC không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl <70 mL/phút, và ATV/c kết hợp với TAF/FTC không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl<30 mL/phút. ATV/r hoặc ATV/c kết hợp với ABC/3TC cũng được khuyến cáo như một lựa chọn khác. Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có RNA HIV trước điều trị ART <100.000 bản sao /mL. Ưu điểm của các phác đồ này (ATV/r và ATV/c) là một thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng việc tăng cường ATV bằng RTV làm tăng nồng độ ATV, cải thiện hiệu quả kháng virus so với ATV đơn độc. Một ưu điểm nữa là ít có tác dụng không mong muốn về chuyển hóa hơn so với các thuốc PI cũ có tăng cường. Tuy nhiên, nhược điểm là tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng không mong muốn cao hơn, tác dụng không mong muốn chính là tăng bilirubin gián tiếp không liên quan đến tăng men gan và yêu cầu môi trường acid trong dạ dày để hòa tan, do đó các thuốc kháng acid, thuốc đối kháng H2 và PPI có thể làm giảm khả năng hấp thu thuốc.
Darunavir + cobicistat (DRV/c)
Phác đồ bao gồm DRV/c kết hợp với TAF hoặc TDF và FTC hoặc 3TC được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV có tiền sử sử dụng CAB-LA như biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm, trước khi có kết quả xét nghiệm kiểu gen. Tuy nhiên, DRV/c kết hợp với TDF/ FTC và DRV/c kết hợp với TAF/FTS không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl lần lượt <70 mL/phút và <30 mL/phút.
Darunavir + ritonavir (DRV/r)
Phác đồ bao gồm DRV/r kết hợp với TAF hoặc TDF/FTC hoặc 3TC được khuyến cáo là liệu pháp điều trị ART ban đầu trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Nghiên cứu ARTEMIS đã chỉ ra rằng DRV/r, so với lopinavir kết hợp với ritonavir (LPV/r) (cả hai đều kết hợp với TDF/FTC), có đáp ứng virus tốt hơn. Tuy nhiên, cần dùng thận trọng ở bệnh nhân bị dị ứng với sulfonamid. Ưu điểm của DRV/r là rào cản kháng thuốc cao hơn và tỷ lệ kháng thuốc xuất hiện khi điều trị thấp hơn.
Fosamprenavir kết hợp với ritonavir (FPV/r)
FPV/r được khuyến cáo là phác đồ thay thế dựa trên PI với liều dùng một lần/ngày hoặc hai lần/ngày. Các nghiên cứu về FPV/r đã chỉ ra những lợi ích tương tự so với ATV/r về tế bào CD4 và hiệu quả kháng virus, khi cả hai đều kết hợp với TDF/FTC.
Indinavir kết hợp với ritonavir (IDV/r)
IDV/r có liên quan đến tỷ lệ cao bị sỏi thận, do đó, khi dùng IDV, nên uống nhiều nước.
Lopinavir + ritonavir (LPV/r)
LPV/r là PI tăng cường duy nhất có dạng bào chế phối hợp với RTV. So với các PI khác được tăng cường với 100 mg RTV/ngày, LPR/r nên được tăng cường với 200 mg RTV/ngày. Tuy nhiên, LPV/r liên quan đến tỷ lệ cao các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa và tăng lipid máu. Thêm vào đó, LPV/r dùng một lần/ngày không nên dùng cho những bệnh nhân có đột biến HIV liên quan đến kháng PI. Liều dùng hai lần/ngày được ưu tiên cho phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba, khi nồng độ LPV dự kiến sẽ giảm.
Saquinavir kết hợp với ritonavir (SQV/r)
SQV/r có số lượng viên thuốc cần dùng nhiều, đòi hỏi phải dùng liều hai lần/ngày và 200 mg RTV. Ở liều khuyến cáo, phác đồ này có liên quan đến việc kéo dài khoảng PR và QT, với mức độ kéo dài QT lớn hơn so với các PI tăng cường khác. Do đó, nên đo điện tâm đồ (ECG) trước khi bắt đầu điều trị. Đây có thể là một phác đồ chấp nhận được nhưng cần thận trọng khi sử dụng ở một số bệnh nhân chưa từng điều trị ART, nhưng chống chỉ định ở những bệnh nhân bị kéo dài QT, block nhĩ thất hoàn toàn, hạ kali máu hoặc hạ magiê máu kháng trị.
Tipranavir kết hợp với ritonavir (TPV/r)
TPV đòi hỏi liều RTV cao hơn để tăng cường so với các PI khác và có tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn so với các PI tăng cường bằng RTV khác.
Thành phần dựa trên PI không tăng cường
Atazanavir (ATV)
ATV được dùng một lần/ngày và có ít tác động hơn đối với nồng độ lipid so với các PI khác. ATV có thể là liệu pháp ban đầu có thể chấp nhận được khi muốn dùng phác đồ một lần/ngày và khi có lo ngại về tình trạng tăng lipid máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả kháng virus tương tự giữa các phác đồ kết hợp dựa trên ATV so với phác đồ dựa trên EFV hoặc NVP. Cần tăng cường RTV khi kết hợp với TDF hoặc EFV vì các thuốc này có thể làm giảm nồng độ ATV.
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Phác đồ ARV hai loại thuốc khi không thể sử dụng ABC, TAF và TDF hoặc khi chúng không phải là lựa chọn tối ưu
Các phác đồ này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có đồng nhiễm HBV, trừ khi dùng liệu pháp điều trị HBV riêng biệt, hoặc đối với bệnh nhân có tình trạng kháng thuốc trước đó với bất kỳ thuốc ARV nào trong phác đồ phối hợp.
DTG/3TC
DTG/3TC là phác đồ được ưu tiên cho hầu hết những người nhiễm HIV khi ABC, TAF hoặc TDF không là phác đồ tối ưu. Tuy nhiên, phác đồ này không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tải lượng virus >500.000 bản sao/mL, bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc khi bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc HIV đối với enzyme phiên mã ngược.
DRV/r kết hợp với 3TC
DRV/r kết hợp với 3TC là một lựa chọn ở bệnh nhân nhiễm HIV không thể sử dụng ABC, TAF hoặc TDF. Kết quả của nghiên cứu ANDES cho thấy liệu pháp kép với DRV/r kết hợp với 3TC không kém hơn liệu pháp ba thuốc với DV/r kết hợp với TDF/3TC và cho thấy tỷ lệ ức chế virus tương tự nhau ở bệnh nhân có tải lượng virus >100.000 bản sao/mL trong cả nhóm liệu pháp kép và nhóm liệu pháp ba thuốc.
DRV/r (một lần/ngày) kết hợp với RAL (hai lần/ngày)
DRV/r dùng liều một lần/ngày kết hợp với RAL hai lần/ngày là một phác đồ thay thế cho những bệnh nhân không thể sử dụng ABC, TAF hoặc TDF. Phác đồ này chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ban đầu >200 tế bào/mm3 và tải lượng virus <100.000 bản sao/mL.
Phác đồ dựa trên thuốc đối kháng CCR5
Thuốc đối kháng CCR5 (như maraviroc [MVC]) kết hợp với 2 thuốc NRTI (zidovudine/lamivudine)
MVC chỉ được khuyến cáo là một phác đồ chấp nhận được đối với những bệnh nhân chưa từng điều trị ART do kinh nghiệm hạn chế với các phác đồ khác ngoài ZDV/3TC, chi phí cao vì cần phải xét nghiệm về tính hướng trúng đích trước khi sử dụng và yêu cầu dùng liều hai lần/ngày.
Phác đồ dựa trên chất ức chế kết hợp
Enfuvirtide (T20)
T20 là chất ức chế phản ứng kết hợp của HIV-1, là một lựa chọn điều trị để đưa vào phác đồ khi xác nhận tình trạng kháng thuốc với phác đồ điều trị ART đã dùng trước đó.
Tối ưu hóa điều trị ART
Tối ưu hóa điều trị ART là một chiến lược điều trị, trong đó bệnh nhân được chuyển từ phác đồ ARV hiệu quả sang phác đồ ARV thay thế do tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn, số lượng viên thuốc, thai kỳ, chi phí hoặc mong muốn đơn giản hóa phác đồ điều trị. Mục tiêu là duy trì sự ức chế virus mà không làm ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị trong tương lai.
Sau đây là các lý do để cân nhắc việc tối ưu hóa chế độ điều trị trong bối cảnh ức chế virus:
Chuyển đổi cùng nhóm trong phác đồ 3 thuốc
Chiến lược này được thực hiện bởi các tác dụng không mong muốn hoặc sự sẵn có của ARV trong cùng một nhóm thuốc, mang lại các lợi ích như hồ sơ an toàn tốt hơn, giảm tần suất dùng thuốc, rào cản kháng thuốc cao, số lượng viên thuốc ít hơn hoặc không cần tăng cường dược động học. Điều này bao gồm chuyển đổi từ TDF hoặc ABC sang TAF, từ RAL sang DTG, từ DTG, EVG/c hoặc RAL sang BIC và từ EFV sang RPV hoặc DOR.
Chuyển đổi giữa các nhóm trong phác đồ 3 thuốc
Ví dụ về việc chuyển đổi giữa các nhóm thuốc trong phác đồ 3 thuốc bao gồm việc chuyển từ PI tăng cường sang INSTI, từ PI tăng cường sang RPV hoặc DOR và từ NNRTI sang INSTI.
Chuyển đổi phác đồ 2 thuốc
Chuyển đổi phác đồ 2 thuốc nên được cân nhắc cho bệnh nhân đã kiểm soát được tải lượng virus, nếu không có tiền sử kháng thuốc và không có đồng nhiễm HBV. Các lựa chọn bao gồm DTG kết hợp với RPV và DTG kết hợp với 3TC hoặc FTC. Phác đồ PI tăng cường kết hợp với 3TC chỉ được khuyến cáo khi không có lựa chọn điều trị thay thế và có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân có tình trạng kháng thuốc và/hoặc không dung nạp với 3TC hoặc FTC, ABC và TAF hoặc TDF. Phác đồ điều trị ART tác dụng kéo dài bao gồm ibalizumab (IBA), một kháng thể đơn dòng kháng tế bào CD4, được tiêm tĩnh mạch (IV) mỗi 2 tuần, kết hợp với liệu pháp nền được tối ưu hóa ở những bệnh nhân đã có kinh nghiệm điều trị nhiều, và CAB tiêm tác dụng kéo dài kết hợp với RPV đã được phê duyệt sử dụng. Các phác đồ này đã cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân có tình trạng mệt mỏi vì phải uống nhiều thuốc, ưu điểm là giảm tần suất dùng thuốc. Phác đồ được khuyến cáo cho những bệnh nhân tham gia liên tục vào việc chăm sóc sức khỏe. CAB-LA kết hợp với RPV được khuyến cáo là liệu pháp thay thế cho liệu pháp uống hiện dùng ở những bệnh nhân đạt được tình trạng ức chế virus kéo dài trong 3-6 tháng (tải lượng virus <50 bản sao/mL) khi đang dùng phác đồ ARV ổn định, không có tiền sử thất bại điều trị và không có hoặc nghi ngờ kháng thuốc với CAB hoặc RPV. Thuốc được tiêm bắp mỗi tháng một lần hoặc mỗi hai tháng. Khuyến cáo theo dõi tải lượng virus trong 4-8 tuần sau khi chuyển sang CAB-LA kết hợp với RPV và đồng thời thực hiện xét nghiệm kháng thuốc khi tải lượng virus trong máu tăng.
Chiến lược tối ưu hóa cho bệnh nhân đã ức chế virus và có tiền sử kháng thuốc hạn chế
Các chiến lược như vậy bao gồm chuyển đổi trong cùng nhóm thuốc từ DTG sang BIC và chuyển sang liệu pháp dựa trên BIV.
Chiến lược tối ưu hóa cho bệnh nhân đã ức chế virus và có tiền sử kháng thuốc phức tạp
Việc xem xét tiền sử điều trị ARV và hồ sơ kháng thuốc tích lũy của bệnh nhân là rất quan trọng và khuyến cáo nên tham khảo ý kiến của chuyên gia về HIV. Cần lưu ý việc chuyển sang phác đồ EVG/c/TAF/FTC kết hợp với DRV đã được chứng minh là một chiến lược tối ưu tiềm năng cho những bệnh nhân đang áp dụng các phác đồ cứu cánh phức tạp.
Quản lý bệnh nhân điều trị thất bại
Nên giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia trong tất cả các trường hợp điều trị thất bại.
Cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân thất bại về virus học
Ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học, việc đánh giá nên bao gồm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị, tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thực phẩm, khả năng dung nạp thuốc, mức độ nặng của bệnh HIV, tiền sử điều trị ART, các thuốc đang dùng đồng thời, kết quả xét nghiệm kháng thuốc trước đó và sự thay đổi số lượng tế bào CD4 và RNA HIV theo thời gian. Các tình huống lâm sàng có thể liên quan đến việc thất bại điều trị cần được xác định (ví dụ như mức độ tuân thủ của bệnh nhân, thời điểm xét nghiệm kháng thuốc, sự hiện diện của HIV kháng thuốc cao). Mục tiêu điều trị ở những bệnh nhân đã từng điều trị ART bị kháng thuốc và đang thất bại là thiết lập lại sự ức chế virus, với nồng độ RNA HIV dưới ngưỡng phát hiện của các xét nghiệm hiện tại. Cần thay đổi phác đồ điều trị ART ngay khi xác nhận thất bại về virus học. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không có sự đồng thuận về thời điểm tối ưu để thay đổi phác đồ điều trị. Những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc điều trị bước hai mà không có lựa chọn thuốc kháng virus mới nên tiếp tục với phác đồ dung nạp được. Mục tiêu là ức chế sự sao chép của HIV xuống mức không xuất hiện đột biến kháng thuốc.
Khi thiết lập phác đồ điều trị ART mới, tiền sử điều trị của bệnh nhân, bao gồm cả kết quả xét nghiệm kháng thuốc trong quá khứ và hiện tại, sẽ được xem xét. Ít nhất 2, tốt nhất là 3, thuốc có hoạt tính hoàn toàn với rào cản kháng thuốc cao được xác định để kết hợp với phác đồ điều trị ART nền được tối ưu hóa. Các thuốc ARV có rào cản kháng thuốc cao là những thuốc mà tình trạng kháng thuốc hiếm xuất hiện ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học bao gồm BIC, DRV và DTG. Phác đồ mới có thể bao gồm INSTI, tốt nhất là DTG thế hệ thứ hai kết hợp với PI tăng cường dược động học, tốt nhất là DRV, mà không cần NRTI nếu cả hai đều có hoạt tính hoàn toàn. Ba loại thuốc có hoạt tính hoàn toàn nên được đưa vào phác đồ ARV mới nếu không có thuốc có hoạt tính hoàn toàn có rào cản kháng thuốc cao. Các thuốc có hoạt tính hoàn toàn là những thuốc có khả năng có hoạt tính kháng virus dựa trên kết quả xét nghiệm kháng thuốc của bệnh nhân, tiền sử điều trị và cơ chế tác dụng của thuốc. Thuốc từ các nhóm mà bệnh nhân không có tiền sử đề kháng, các thuốc mới thuộc các nhóm thuốc hiện có được kỳ vọng sẽ có hoạt tính đầy đủ chống lại các chủng HIV (ví dụ BIC, DOR, DRV, DTG) và các thuốc có cơ chế tác dụng mới mà bệnh nhân chưa từng sử dụng nên được đưa vào phác đồ. Không khuyến cáo thêm một thuốc duy nhất có hoạt tính đầy đủ vì làm tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc một cách nhanh chóng. Các thuốc có hoạt tính một phần là những thuốc được dự đoán có hoạt tính kháng virus nhưng ở mức độ thấp hơn so với khi không có tình trạng kháng thuốc tiềm ẩn. Các thuốc ARV như NRTI, PI và INSTI thế hệ thứ hai có hoạt tính một phần có thể được giữ lại như một phần của phác đồ cứu cánh. Các thuốc ARV khi xuất hiện tình trạng kháng thuốc nên được ngừng sử dụng. Các thuốc ARV có hoạt tính chống lại HBV phải được duy trì như một phần của phác đồ mới hoặc khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng entecavir khi không thể thay đổi phác đồ ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao và có ít lựa chọn thuốc, việc thêm một phác đồ đơn thuốc có thể làm giảm nguy cơ tiến triển lâm sàng ngay lập tức.
Không khuyến cáo việc ngắt quãng hoặc ngừng điều trị vì có thể dẫn đến sự giảm nhanh chóng số lượng tế bào CD4 và tăng tải lượng RNA HIV và làm tăng nguy cơ tiến triển trên lâm sàng. Trong trường hợp bệnh nhân đã điều trị ART nhiều, khi không thể đạt được đáp ứng kháng virus tối đa, nên tiếp tục điều trị ART với các phác đồ được thiết kế để duy trì số lượng tế bào CD4, tránh tiến triển trên lâm sàng và giảm thiểu độc tính. Ở những bệnh nhân có ít lựa chọn thuốc và khả năng tiến triển trên lâm sàng cao (ví dụ số lượng tế bào CD4 <100 tế bào/mm3), việc thêm một thuốc ART duy nhất có thể làm giảm nguy cơ tiến triển trên lâm sàng ngay lập tức. Chiến lược này có thể tạo ra sự gia tăng tạm thời số lượng tế bào CD4 và/hoặc làm giảm nồng độ RNA HIV, những việc này có liên quan đến lợi ích lâm sàng. Khuyến cáo nên theo dõi đáp ứng về virus học sau khi chuyển phác đồ trong vòng 4-8 tuần và thực hiện xét nghiệm kháng thuốc ngay lập tức nếu phát hiện thấy đáp ứng về virus học không đạt yêu cầu.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus thấp
Cần lưu ý rằng bệnh nhân thường không cần thay đổi phác đồ ARV và phải tiếp tục phác đồ hiện tại với việc tăng cường tuân thủ điều trị. Khuyến cáo theo dõi tải lượng virus mỗi 3 tháng để đánh giá nhu cầu thay đổi phác đồ ARV.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus ≥200 bản sao/mL đến <1.000 bản sao/mL
Bệnh nhân có tải lượng virus liên tục trong khoảng từ 200-1.000 bản sao/mL được coi là thất bại về virus học. Trong các trường hợp này, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm kháng thuốc, đặc biệt nếu tải lượng virus >500 bản sao/mL. Có thể thực hiện xét nghiệm kiểu gen DNA tiền virus nếu không thể xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc do tải lượng virus thấp. Phương pháp quản lý cũng tương tự đối với bệnh nhân có tải lượng virus >1.000 bản sao/mL.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus ≥1.000 bản sao/mL, không phát hiện đột biến kháng thuốc theo kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc hiện tại hoặc trước đó
Trong các trường hợp này, tình trạng tuân thủ không tối ưu được ghi nhận. Cần phải đánh giá toàn diện để xác định mức độ tuân thủ, xác định nguyên nhân tiềm ẩn gây không tuân thủ hoàn toàn và đơn giản hóa phác đồ điều trị (ví dụ như đơn giản hóa tần suất dùng thuốc, giảm số lượng viên thuốc, đơn giản hóa yêu cầu liên quan đến thức ăn). Phải đánh giá khả năng tiếp cận điều trị ART và khả năng dung nạp của bệnh nhân đối với phác đồ hiện tại và phải giải quyết tình trạng không dung nạp bằng cách điều trị các triệu chứng. Phải rà soát các thuốc dùng đồng thời và thực phẩm chức năng. Nếu nghi ngờ có tương tác dược động học thuốc-thuốc hoặc suy giảm hấp thu thuốc, có thể thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương. Cũng phải xem xét lại yêu cầu liên quan đến thức ăn đối với từng loại thuốc. Khuyến cáo nên tiếp tục phác đồ hiện tại nếu phác đồ được dung nạp tốt, không có tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn đáng kể và tập trung vào việc cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị. Khuyến cáo nên thay đổi phác đồ sang một phác đồ có hiệu quả tương đương nhưng dễ dung nạp hơn nếu các thuốc ARV hiện tại dung nạp kém hoặc có tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn. Khuyến cáo nên theo dõi tải lượng virus sau mỗi 4-8 tuần sau khi thay đổi phác đồ hoặc tăng cường tuân thủ điều trị. Cuối cùng, xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc được khuyến cáo nếu tải lượng virus vẫn >200 bản sao/mL.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus >1.000 bản sao/mL và phát hiện đột biến kháng thuốc
Khuyến cáo thay đổi phác đồ nếu các đột biến kháng thuốc mới xảy ra hoặc đã phát hiện trước đó làm giảm hiệu quả của phác đồ điều trị. Việc thay đổi phác đồ tốt nhất nên được thực hiện trước khi tình trạng nhiễm virus huyết xấu đi hoặc trước khi số lượng tế bào CD4 bị giảm.
Quản lý thất bại về virus học trên phác đồ điều trị ART đầu tiên
Thất bại với phác đồ NNRTI kết hợp với 2 NRTI
Một lựa chọn điều trị được khuyến nghị sau khi thất bại với liệu pháp đầu tay dựa trên NNRTI là sử dụng DTG có hoạt tính hoàn toàn kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ít nhất 1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn. DTG có hoạt tính hoàn toàn kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần cũng là một lựa chọn nếu không thể đảm bảo ≥1 thuốc NRTI có hoạt tính hoàn toàn. PI tăng cường, tốt nhất là DRV kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ≥1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn, được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị sau khi thất bại với liệu pháp đầu tay dựa trên NNRTI. DRV tăng cường có hoạt tính hoàn toàn kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần có thể là một lựa chọn nếu không thể đảm bảo ≥1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn. PI tăng cường (LPV/r) kết hợp với INSTI (RAL) có thể là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân thất bại về virus học khi áp dụng phác đồ điều trị dựa trên NNRTI. Cuối cùng, PI tăng cường (DRV) kết hợp với DTG cũng có thể là một sự lựa chọn.
Thất bại với phác đồ PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI
Việc chuyển sang phác đồ dựa trên INSTI (ví dụ DTG, BIC) kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, là lựa chọn được ưu tiên do khả năng dung nạp tốt hơn, rào cản kháng thuốc cao và không có tương tác thuốc-thuốc. DTG được ưu tiên hơn BIC nếu chỉ có 1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn hoặc nếu lo ngại về việc tuân thủ điều trị. DTG kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần (TAF hoặc TDF kết hợp với 3TC hoặc FTC) có thể là một lựa chọn nếu không thể đảm bảo NRTI có hoạt tính hoàn toàn. Tiếp tục phác đồ hiện tại là một lựa chọn nếu phác đồ được dung nạp tốt và không có tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn, kèm theo hỗ trợ để tăng cường tuân thủ điều trị và theo dõi tải lượng virus. Chuyển sang phác đồ dựa trên PI tăng cường khác mà không có bằng chứng về kháng chéo kết hợp với INSTI hoặc 2 NRTI, với ít nhất một thuốc có hoạt tính hoàn toàn là một lựa chọn. Một lựa chọn khác là PI tăng cường có hoạt tính hoàn toàn khác kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần (TAF hoặc TDF kết hợp với 3TC hoặc FTC) nếu không đảm bảo hoạt tính hoàn toàn của ≥1 NRTI.
Thất bại với phác đồ INSTI kết hợp với 2 NRTI
Trong trường hợp thất bại với phác đồ INSTI kết hợp với 2 NRTI, các chiến lược điều trị sẽ phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm kháng thuốc và khả năng hiệu lực của phác đồ mới. Các phác đồ điều chỉnh cho bệnh nhân thất bại về virus học mà không có kháng INSTI bao gồm PI tăng cường kết hợp với 2 NNRTI, trong đó có ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG hoặc BIC kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc PI tăng cường kết hợp với DTG. Các phác đồ điều trị đã sửa đổi cho bệnh nhân bị thất bại về virus học kháng thuốc RAL và/hoặc EVG nhưng có khả năng nhạy cảm với DTG bao gồm PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI, trong đó ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG (hai lần/ngày) kết hợp với 2 NRTI, trong đó, ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG (hai lần/ngày) kết hợp với một PI tăng cường.
Thất bại với phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI
Trong trường hợp thất bại khi điều trị bằng phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI, chiến lược điều trị sẽ phụ thuộc vào tiền sử điều trị trước đó, kết quả xét nghiệm kháng thuốc và khả năng hiệu quả của phác đồ điều trị tiếp theo.
Quản lý trong việc thất bại với phác đồ điều trị bước hai và các bước tiếp theo
Kháng thuốc với các lựa chọn phác đồ ART có hoạt tính hoàn toàn
Trong trường hợp kháng thuốc với các lựa chọn điều trị ART có hoạt tính hoàn toàn khi thất bại với điều trị bước hai, các lựa chọn phác đồ điều trị sẽ phụ thuộc vào tiền sử điều trị trước đó, kết quả xét nghiệm kháng thuốc và xét nghiệm ái tính nếu sẽ sử dụng chất đối kháng CCR5. PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có PI tăng cường có hoạt tính hoàn toàn nhưng không có INSTI thế hệ thứ hai trong phác đồ. DTG hoặc BIC kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn có thể được coi là một lựa chọn cho những bệnh nhân có INSTI thế hệ thứ hai có hoạt tính hoàn toàn với một PI không tăng cường trong phác đồ. PI tăng cường kết hợp với INSTI, hoặc PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG hoặc BIC kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn là các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có phác đồ PI và INSTI có hoạt tính hoàn toàn.
Kháng đa thuốc mà không có lựa chọn ART có hoạt tính hoàn toàn
Mục tiêu ở những bệnh nhân bị kháng đa thuốc là đạt được sự ức chế virus tối đa. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện được, điều trị ART nên hướng đến việc bảo vệ chức năng miễn dịch, ngăn ngừa tiến triển trên lâm sàng và giảm thiểu sự phát triển kháng thuốc thêm nữa, vì điều này có thể ảnh hưởng đến các phác đồ trong tương lai. Phác đồ mới phải bao gồm ít nhất 2, và tốt nhất là 3 loại thuốc, có hoạt tính hoàn toàn, bao gồm cả những thuốc có cơ chế tác dụng mới, nếu không có PI tăng cường hoàn toàn hoặc INSTI thế hệ thứ hai. Việc tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng cũng có thể được xem xét như là một lựa chọn điều trị. Các thuốc như IBA, chất ức chế tế bào CD4 sau gắn kết, và fostemavir (FTR), chất ức chế gp120, là các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có tình trạng nhiễm virus huyết có thể phát hiện được mà không có các lựa chọn điều trị khác. Cuối cùng, không khuyến cáo ngừng tất cả các thuốc ARV.
Quản lý bệnh nhân đã điều trị ART nghi ngờ kháng thuốc và có thông tin hạn chế hoặc không đầy đủ
Các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân đã từng điều trị ART có tiền sử bệnh án, hồ sơ bệnh án hoặc kết quả xét nghiệm kháng thuốc không đầy đủ hoặc không tự báo cáo bao gồm việc bắt đầu lại phác đồ ART gần đây nhất và đánh giá tình trạng kháng thuốc sau 2-4 tuần để hướng dẫn lựa chọn phác đồ tiếp theo và cần bắt đầu 2-3 thuốc được dự đoán là có hoạt tính hoàn toàn dựa trên tiền sử điều trị của bệnh nhân. Nếu không có tiền sử điều trị, các thuốc có rào cản kháng thuốc cao, bao gồm DTG hai lần/ngày, BIC/TAF/FTC và/hoặc DRV tăng cường, có thể được sử dụng như một phần của phác đồ điều trị. Cuối cùng, phải theo dõi đáp ứng về virus học thông qua tải lượng virus trong vòng 4-8 tuần sau khi bắt đầu lại phác đồ ART, và phải tiến hành xét nghiệm kháng thuốc ngay lập tức nếu có đáp ứng về virus học không đầy đủ.
Quản lý thất bại về miễn dịch học
Thất bại về miễn dịch học tập trung vào những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3. Trong những trường hợp này, việc tăng cường ART vào phác đồ ARV ức chế không được khuyến khích vì không làm giảm hoạt hóa miễn dịch và cải thiện sự phục hồi tế bào CD4. Việc chuyển đổi nhóm thuốc ARV cũng không được khuyến khích vì không làm giảm một cách nhất quán tất cả các dấu hiệu liên quan đến hoạt hóa miễn dịch và không cải thiện được sự phục hồi tế bào CD4. Việc sử dụng interleukin-2 cũng không được khuyến khích vì các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy lợi ích khi sử dụng. Cần nhớ rằng, các liệu pháp dựa trên miễn dịch không nên sử dụng, ngoại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng.
Quản lý nhiễm HIV cấp tính ở bệnh nhân dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm
Những bệnh nhân nhiễm HIV trong khi dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm, như FTC uống kết hợp với TAF hoặc TDF và CAB-LA có thể có kết quả xét nghiệm không rõ ràng. Khuyến cáo nên xác nhận ngay lập tức chẩn đoán HIV đối với bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HIV Ag/Ab dương tính hoặc kết quả xét nghiệm RNA HIV dương tính và kết quả xét nghiệm kháng thể HIV âm tính. Ở bệnh nhân có tải lượng virus ≥200 bản sao/mL và đang dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm nên được bắt đầu ngay lập tức một phác đồ điều trị HIV hiệu quả trong khi chờ xác nhận chẩn đoán HIV. Phác đồ dự phòng trước phơi nhiễm sẽ được thay đổi thành phác đồ ART ba thuốc bao gồm một tác nhân có rào cản kháng thuốc cao thường là DTG, BIC hoặc DRV/c kết hợp với 2 NRTI. Khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm xác nhận kháng thể HIV và xét nghiệm định lượng RNA HIV lặp lại và biết kết quả xét nghiệm trước khi bắt đầu dùng phác đồ ART ở những người đang dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm có kết quả xét nghiệm kháng thể HIV âm tính và kết quả xét nghiệm RNA HIV định lượng rất thấp (<200 bản sao/mL).
Việc lựa chọn phác đồ điều trị nên được cá thể hóa dựa trên hiệu quả kháng virus, độc tính, tương tác tiềm ẩn giữa thuốc và thuốc, tần suất dùng thuốc, số lượng thuốc, kết quả xét nghiệm kháng thuốc, bệnh kèm theo, đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ như khả năng mang thai, khả năng tuân thủ), cần tăng cường sự tuân thủ và hỗ trợ thành công điều trị lâu dài. Phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân chưa từng điều trị bao gồm 2 thuốc NRTI kết hợp với một INSTI, NNRTI hoặc PI tăng cường dược động học (PK). Phác đồ điều trị 2 thuốc bao gồm dolutegravir (DTG) và 3TC cũng có thể được sử dụng cho điều trị ban đầu. Ức chế virus bằng phác đồ ART khác được khuyến cáo cho những bệnh nhân chưa điều trị bằng ART trước đó và muốn bắt đầu dùng CAB-LA dạng tiêm bắp (IM) và rilpivirine (RPV) trước khi chuyển sang CAB và RPV dạng uống rồi tiêm.
Các đặc điểm cần xem xét ở tất cả bệnh nhân nhiễm HIV:
- Tải lượng RNA HIV trước khi điều trị (tải lượng virus)
- Số lượng tế bào CD4 trước khi điều trị
- Tiền sử điều trị CAB-LA như biện pháp dự phòng trước khi phơi nhiễm
- Kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc HIV
- Tình trạng HLA-B*5701
- Lựa chọn của bệnh nhân
- Dự kiến tuân thủ phác đồ điều trị
- Bắt đầu điều trị ART trước khi có kết quả xét nghiệm ban đầu
Các phác đồ sau đây được khuyến nghị dựa trên hiệu quả lâu dài kháng virus, khả năng dung nạp và thông tin độc tính, cũng như tính dễ sử dụng.
| Phác đồ ban đầu được ưu tiên cho bệnh nhân không có tiền sử dùng CAB-LA như biện pháp phòng ngừa trước phơi nhiễm | |
| Phác đồ dựa trên INSTI kết hợp với 2 thuốc NRTI |
|
| Phác đồ dựa trên INSTI kết hợp với 1 thuốc NRTI |
|
| Phác đồ ban đầu được ưu tiên cho những bệnh nhân có tiền sử dùng CAB-LA để dự phòng trước phơi nhiễm và xét nghiệm kiểu gen vẫn chưa có | Darunavir tăng cường cobicistat (DRV/c)4 hoặc DRV tăng cường ritonavir (RTV) (DRV/r) kết hợp với TAF hoặc TDF, và FTC hoặc 3TC trong khi chờ kết quả kiểu gen INSTI |
| Phác đồ dựa trên NNRT kết hợp với 2 thuốc NRTI | Doravirine (DOR)/TDF/3TC hoặc DOR kết hợp với TAF/FTC3 |
1 Nếu HLA-B*5701 âm tính
2 Không có đồng nhiễm HBV mạn tính
3 Phác đồ được khuyến nghị theo hướng dẫn của EACS 2021
4 Không khuyến cáo dùng cho bệnh nhân đang mang thai
Phác đồ điều trị ART được khuyến nghị trong các tình huống lâm sàng nhất định
Các phác đồ này có hiệu quả và có thể dung nạp được nhưng có một số nhược điểm so với các phác đồ ưu tiên. Các phác đồ này cũng có ít dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để hỗ trợ cho việc sử dụng.
| Phác đồ ban đầu được khuyến cáo trong một số tình huống lâm sàng nhất định | |
| Phác đồ dựa trên INSTI kết hợp với 2 thuốc NRTI |
|
| Phác đồ dựa trên NNRTI kết hợp với 2 thuốc NRTI |
|
| Phác đồ dựa trên tăng cường PI kết hợp với 2 thuốc NRTI | DRV tăng cường được ưu tiên hơn atazanavir tăng cường (ATV):
|
| Các phác đồ khác khi không thể sử dụng TAF, TDF hoặc ABC |
|
1 Nếu RNA HIV <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/mm3
2 Không khuyến cáo dùng cho bệnh nhân đang mang thai
3 Nếu HLA-B*5701 âm tính
Phác đồ dựa trên INSTI
Cần lưu ý rằng các phác đồ có chứa BIC và DTG có rào cản kháng thuốc cao hơn và số lượng viên thuốc thấp hơn so với các phác đồ dựa trên INSTI thế hệ đầu tiên có chứa EVF hoặc RAL. Việc bắt đầu các phác đồ dựa trên INSTI ở những bệnh nhân chưa từng dùng ARV có liên quan đến việc tăng cân nhiều hơn so với các phác đồ dựa trên NNRTI hoặc tăng cường PI.
Bictegravir (BIC)
BIC/TADF/FTC được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV không có tiền sử dùng CAB-LA như một biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm. Đây là một lựa chọn cho những bệnh nhân sẽ bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kháng thuốc. Ưu điểm của loại thuốc này là có dạng bào chế kết hợp với TAF và FTC dưới dạng viên nén đơn và có thể dùng một lần/ngày. Tuy nhiên, nhược điểm là có thể giảm tác dụng khi uống đồng thời với thuốc kháng acid có chứa cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg) hoặc thuốc bổ sung sắt. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc trên có liên quan đến việc tăng creatine kinase và không thể sử dụng cho những bệnh nhân đang dùng rifamycin vì rifamycin sẽ làm giảm nồng độ BIC hoặc TAF, từ đó làm mất hiệu quả điều trị.
Cabotegravir (CAB)
CAB được chấp thuận sử dụng với RPV như một phần của phác đồ điều trị ARV dạng tiêm kéo dài để thay thế các phác đồ uống ổn định ở những bệnh nhân đã ức chế virus. CAB/RPV không được khuyến cáo sử dụng cho điều trị ART ban đầu ở những bệnh nhân nhiễm HIV do chưa có đủ dữ liệu ủng hộ hiệu quả của thuốc này ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART. Cuối cùng, thuốc CAB dạng tiêm kéo dài (CAB-LA) đã được chấp thuận sử dụng như biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm.
Dolutegravir (DTG)
DTG là một chất ức chế của enzyme HIV integrase và có thể được sử dụng để điều trị nhiễm HIV-1 ở người lớn và trẻ em. Thuốc được cấp phép cho cả bệnh nhân chưa điều trị và đã điều trị. DTG là một lựa chọn cho những bệnh nhân sẽ bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kháng thuốc. DTG/ABC/3TC được khuyến nghị cho hầu hết những người nhiễm HIV và chỉ được dùng cho những bệnh nhân âm tính với HLA-B*5701 và không có đồng nhiễm HBV. DTG/3TC được khuyến nghị cho hầu hết những người nhiễm HIV nhưng không được khuyến nghị cho những bệnh nhân có tải lượng virus >500.000 bản sao/mL, bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc không rõ tình trạng HBV và ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc đối với enzyme phiên mã ngược. DTG kết hợp với TDF hoặc TAG kết hợp với FTC hoặc 3TC được khuyến nghị cho những bệnh nhân chưa điều trị ART. Phác đồ điều trị DTG kết hợp với RPV chỉ được chấp thuận cho những người đã đạt được sự ức chế virus bằng một phác đồ ART khác và không được sử dụng cho phác đồ ART ban đầu. Ưu điểm của DTG là tỷ lệ ức chế virus cao và nhanh hơn, khả năng tương tác với thuốc khác thấp hơn và rào cản di truyền cao hơn đối với tình trạng kháng thuốc của HIV. Tuy nhiên, nhược điểm, cũng giống như BIC, là việc dùng DTG có thể giảm tác dụng khi uống đồng thời thuốc kháng acid chứa các cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg) hoặc thuốc bổ sung sắt. Việc sử dụng thuốc này cũng liên quan đến việc tăng creatine kinase, viêm cơ và độc tính với gan. Cuối cùng, DTG có liên quan đến chứng trầm cảm và ý định tự tử, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần từ trước.
Elvitegravir (EVG)
Các phác đồ có chứa EVG được khuyến cáo cho điều trị ART ban đầu trong một số tình trạng lâm sàng nhất định. Phác đồ này có rào cản kháng thuốc thấp hơn so với các phác đồ có chứa PI, BIC và DTG. Các phác đồ này không kém hơn so với sự kết hợp của ATV/c và TDF /TC. Các phác đồ có chứa EVG yêu cầu tăng cường dược động học với cobicistat.
Elvitegravir/Cobicistat (EVG/c)
Cobicistat là chất ức chế CYP3A mạnh, không có hoạt tính chống lại HIV nhưng đóng vai trò hoạt động như một chất tăng cường dược động học cho EVG. EVG/c/TAF/FTC chỉ được dùng cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (CrCl) trước khi điều trị ART ≥30 mL/phút, trừ khi đang thẩm phân máu mạn tính. Trong khi EVG/c/TDF/FTC chỉ được dùng cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin trước khi điều trị ART ≥70 mL/phút. Ưu điểm của EVG/c là có dạng bào chế phối hợp với TDF/FTC hoặc TAF/FTC thành một viên nén đơn và có thể dùng một lần/ngày. Hơn nữa, thuốc này làm tăng ít tổng lượng cholesterol và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) so với ARV/r. Tuy nhiên, nhược điểm là tác dụng của thuốc có thể bị giảm khi uống đồng thời với thuốc kháng acid chứa cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg). Thuốc cũng có liên quan đến trầm cảm và ý định tự tử, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh tâm thần từ trước. Ngoài ra, cobicistat ức chế quá trình bài tiết creatinine (Cr) ở ống thận và có thể làm tăng nồng độ Cr huyết thanh mà không ảnh hưởng đến chức năng của cầu thận. Cuối cùng, vì cobicistat là chất ức chế mạnh CYP3A4 nên có thể tương tác với các chất nền khác của CYP3A.
Raltegravir (RAL)
RAL được chấp thuận sử dụng cho cả bệnh nhân chưa từng điều trị ART và bệnh nhân đã điều trị ARV, và các phác đồ có chứa RAL được khuyến cáo làm điều trị ART ban đầu trong một số tình trạng lâm sàng nhất định. Ưu điểm của các phác đồ có chứa RAL là có hồ sơ lipid thuận lợi. Tuy nhiên, nhược điểm là liên quan đến sự gia tăng creatine kinase, bệnh cơ và tiêu cơ vân, cần dùng liều hai lần/ngày so với các phác đồ khác dẫn đến số lượng viên thuốc sử dụng cao hơn, tác dụng của thuốc cũng có thể giảm khi uống đồng thời với thuốc kháng acid có chứa cation đa hóa trị (ví dụ như Al, Ca hoặc Mg), do đó không được khuyến cáo, và trầm cảm và ý định tự tử có thể xuất hiện, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh tâm thần từ trước. Sự kết hợp TDF/FTC và RAL đã chứng minh hiệu quả kháng virus tương tự như EFV/TDF/FTC lên đến 156 tuần và nhìn chung được dung nạp tốt. Cuối cùng, nên tránh sự kết hợp của DRV dựa trên RTV ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3.
Raltegravir + 2 chất ức chế enzyme phiên mã ngược nucleoside (NRTI)
RAL kết hợp với TDF/FTC là phác đồ dựa trên INSTI được ưu tiên cho những bệnh nhân chưa từng điều trị ART, có đáp ứng miễn dịch và đáp ứng virus tương tự như EFV và TDF/FTC. Không có mối lo ngại nào về tính an toàn của phác đồ này dựa trên các nghiên cứu.
Antiretroviral Therapy for HIV-Infected Adults_ManagementPhác đồ dựa trên NNRTI
Ưu điểm của các phác đồ dựa trên NNRTI là hiệu lực và tác dụng kéo dài đối với virus đã được chứng minh. Tuy nhiên, nhược điểm là sự xuất hiện của các chủng virus kháng NNRTI ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART và rào cản di truyền thấp của các tác nhân này đối với sự phát triển tình trạng kháng thuốc. Ngoài ra, tất cả các thuốc NNRTI, ngoại trừ etravirine (ETV) và DOR, chỉ cần một đột biến gen duy nhất để gây tình trạng kháng thuốc vì tình trạng kháng chéo giữa các NNRTI này là phổ biến. Cuối cùng, tình trạng kháng một phần đối với EFV, nevirapine (NVP) hoặc RPV được gây ra bởi một đột biến duy nhất trong gen phiên mã ngược và tình trạng này có thể phát triển nhanh chóng sau khi thất bại về virus học. Một viên nén duy nhất chứa EFV, TDF và FTC cho phép dùng 1 viên/ngày và do đó là phác đồ dựa trên NNRTI hiện đang được ưu tiên. Phác đồ bao gồm RPV/TDF/FTC chỉ là một lựa chọn thay thế do dữ liệu hạn chế về sự kéo dài của đáp ứng và hiệu quả đáp ứng virus thấp hơn so với RPV.
Doravirin (DOR)
DOR có dạng viên nén chứa liều đơn và cũng có dạng bào chế phối hợp với TDF/3TC. DOR/TDF/3TC và DOR kết hợp với 2 thuốc NNRTI (TDF/FTC hoặc TAF/FTC) được khuyến cáo làm điều trị ART ban đầu trong một số tình huống lâm sàng nhất định. DOR không thua kém EFV/DRV/r. Ưu điểm của DOR là khả năng dung nạp trên CNS tốt hơn so với EFV, hồ sơ lipid thuận lợi hơn so với DRV/r và EFV, ít tương tác thuốc tiềm ẩn hơn so với EFV và RPV, và thực tế là hiệu quả kháng virus của thuốc không bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân có nồng độ RNA cao và số lượng tế bào CD4 thấp. Nhược điểm là các đột biến xuất hiện trong quá trình điều trị với DOR có thể gây kháng chéo với một số NNRTI khác và khả năng tương tác thuốc qua CYP450.
Efavirenz (EFV)
EFV kết hợp với TDF/FTC, EFV kết hợp với TDF/3TC và EFV kết hợp với TAF/FTC được khuyến cáo làm điều trị ART ban đầu trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Thuốc được bào chế phối hợp với TDF/FTC hoặc TDF/3TC. EVF chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân có tải lượng virus trước điều trị ART <100.000 bản sao/mL và có tình trạng HLA-B*5701 âm tính. Ưu điểm là các phác đồ dựa trên EFV có hiệu quả kháng virus tốt, ngoại trừ các phác đồ có chứa ABC/3TC và ngoài tính hiệu quả, các phác đồ này được ưu tiên hơn do khả năng dung nạp tốt. Các phác đồ dựa trên EFV có tương tác dược động học tối thiểu với rifamycin và có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân cần điều trị bệnh lao. Tuy nhiên, nhược điểm là các phác đồ này chống chỉ định trong ba tháng đầu của thai kỳ hoặc ở những phụ nữ có khả năng sinh con đang cố gắng thụ thai, hoặc ở những người không sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả và liên tục, các phác đồ này có liên quan đến phát ban da và tác dụng không mong muốn trên thần kinh tâm thần (như trầm cảm và tăng tỷ lệ tự tử), rào cản kháng thuốc thấp hơn và nguy cơ kháng thuốc cao hơn vào thời điểm thất bại điều trị so với PI, khả năng tương tác thuốc qua CYP450 và các phác đồ này có thể làm tăng LDL-C và triglyceride và gây kéo dài khoảng QTc, và tình trạng kháng thuốc do lây truyền ở EFV được báo cáo nhiều hơn so với PI và INSTI.
Etravirin (ETV)
Ưu điểm của ETV là có hoạt tính in-vitro chống lại một số virus có đột biến gây kháng DLV, EFV và NVP. Tuy nhiên, nhược điểm là ở những bệnh nhân được điều trị bằng RPV, sự hiện diện của đột biến kháng RPV khi thất bại về virus học là phổ biến và có thể gây ra khả năng kháng chéo với ETV.
Nevirapin (NVP)
Ưu điểm khi sử dụng NVP là có thể được sử dụng như một lựa chọn NNRTI chấp nhận được ở phụ nữ có số lượng tế bào CD4 ban đầu ≤250 tế bào/mm3 hoặc ở nam giới có số lượng tế bào CD4 trước khi điều trị ≤400 tế bào/mm3. Tuy nhiên, nhược điểm bao gồm các biến cố gan nghiêm trọng đã được quan sát thấy khi bắt đầu ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART. Do đó, một số chuyên gia khuyến cáo nên theo dõi transaminase huyết thanh khi bắt đầu, hai tuần sau khi tăng liều, sau đó là hàng tháng trong 18 tuần đầu tiên. Tuy nhiên, những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 tăng lên mức cao hơn ngưỡng đã đề cập ở trên có thể tiếp tục điều trị một cách an toàn mà không làm tăng nguy cơ biến cố gan.
Rilpivirin (RPV)
RPV có thể được sử dụng kết hợp với NRTI (TDF/FTC hoặc TAF/FTC) cho những bệnh nhân chưa từng điều trị ART với tải lượng virus trước khi điều trị <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/mm3. Thuốc cũng được sử dụng dưới dạng hỗn dịch tiêm giải phóng kéo dài, như một phần của chế độ điều trị ARV đường tiêm tác dụng kéo dài khi sử dụng kết hợp với CAB. RPV được sử dụng để thay thế ART đường uống ở những bệnh nhân có tình trạng ức chế virus mà không có tiền sử kháng RPV hoặc INSTI. Cần lưu ý việc sử dụng thuốc RPV kết hợp với TDF/FTC chỉ giới hạn ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART với tải lượng virus trước khi bắt đầu điều trị <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/mm3. Ưu điểm của RPV là liều dùng một lần/ngày và được bào chế phối hợp với TDF/FTC hoặc TAF/FTC, và hồ sơ lipid thuận lợi của thuốc. Hơn nữa, so với EFV, việc ngừng thuốc RPV do tác dụng không mong muốn (như chóng mặt, giấc mơ bất thường, tăng lipid máu và phát ban) ít xảy ra hơn. Tuy nhiên, những nhược điểm bao gồm đáp ứng virus học thấp hơn so với EFV ở những bệnh nhân có tải lượng virus ban đầu cao (>100.000 bản sao/mL) và số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3, cần acid để được hấp thu đầy đủ, nên việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton bị chống chỉ định và thuốc đối kháng H2 được sử dụng thận trọng, và rào cản kháng thuốc thấp hơn. Ví dụ, kháng thuốc lây truyền xuất hiện nhiều hơn so với PI và INSTI, RPV cũng có nhiều đột biến liên quan đến NNRTI-, TDF- và 3TC- hơn khi thất bại về virus học so với các phác đồ có chứa EFV và 2 thuốc NRTI. Ngoài ra, RPV gây kéo dài khoảng QTc, có thể có tương tác thuốc qua CYP450 và các đợt trầm cảm tương tự như EFV.
NRTI
Ví dụ: ABC, ddI , FTC, 3TC, stavudine (d4T), TAF, TDF, zidovudine (ZCV)
Cần lưu ý các thuốc NRTI thế hệ cũ hơn (ví dụ ddI , d4T, ZDV) không còn được khuyến nghị vì tỷ lệ độc tính nghiêm trọng cao hơn bao gồm bệnh lý thần kinh ngoại biên và độc tính lên ty thể dẫn đến bệnh cơ, gan nhiễm mỡ, nhiễm toan lactic, teo mỡ và ức chế tủy xương.
Các phối hợp thuốc NRTI được khuyến nghị cho liệu pháp ban đầu bao gồm:
- ABC/3TC
- TAD/FTC
- TDF/3TC
- TDF/FTC
Abacavir (ABC)/lamivudine (3TC) (trong một chế phẩm)
ABC/3TC vẫn là lựa chọn NRTI kép tốt cho một số bệnh nhân chưa điều trị ART. Chỉ nên dùng cho những bệnh nhân có xét nghiệm âm tính với HLA-B*5701 vì ABC có khả năng gây ra phản ứng quá mẫn nghiêm trọng. ABC/3TC kết hợp với EFC hoặc ATV/r được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tải lượng virus trước điều trị <100.000 bản sao/mL. Trong khi đó, DTG/ABC/3TC được khuyến cáo là phác đồ ban đầu cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV. Sự kết hợp liều cố định này có ưu điểm là dùng một lần/ngày. Tuy nhiên, nên thận trọng khi dùng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch.
Emtricitabine (FTC) và lamivudine (3TC)
FTC và 3TC được sử dụng thay thế cho nhau khi kết hợp với ARV khác. Cả hai loại thuốc đều có hoạt tính chống lại HBV nhưng không đủ để điều trị HBV khi dùng đơn trị liệu do xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Liều dùng của chúng phải được điều chỉnh ở những bệnh nhân có CrCl <50 mL/phút. Cả 2 thuốc được dung nạp tốt mà không có tác dụng không mong muốn đáng kể nào gây hạn chế điều trị. Tuy nhiên, nên tránh dùng đồng thời các thuốc có chứa sorbitol với 3TC và việc ức chế virus dưới mức tối ưu sẽ dẫn đến đột biến chọn lọc M184V.
Tenofovir alafenamide (TAF)/emtricitabine (FTC) (trong một chế phẩm)
TAF là một tiền chất của TFV (tenofovir), được thủy phân thành TFV trong huyết tương và chuyển thành TFV-diphosphate tại nội bào, tại đó thuốc hoạt động như một NRTI. TAF/FTC là sự kết hợp NRTI được khuyến cáo cho liệu pháp ART ban đầu ở hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV khi dùng với BIC, DTG và RAL, và là một phần của các phác đồ được khuyến cáo trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Thuốc này cũng được bào chế phối hợp với BIC, DRV/c, EVG/r hoặc RPV và an toàn cho những bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥30 mL/phút. Thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút và đang chạy thận nhân tạo lâu dài. TAF/FTC có hoạt tính chống lại HBV và có thể được sử dụng như một cặp NRTI trong phác đồ ARV ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV. TAF có hiệu quả kháng virus lớn hơn đáng kể về mặt lâm sàng khi sử dụng với thuốc tăng cường dược động học so với TDF. Thuốc cũng ít gây độc tính ở xương và thận hơn so với TDF.
TAF được khuyến cáo là NRTI lựa chọn đầu tay so với TDF cho những bệnh nhân đã biết mắc bệnh thận mạn tính (CKD) hoặc có nguy cơ cao mắc CKD, những bệnh nhân đã từng bị ngộ độc TDF, những bệnh nhân bị loãng xương hoặc loãng xương tiến triển hoặc có các yếu tố nguy cơ cao mắc loãng xương, những bệnh nhân có tiền sử gãy xương do loãng xương và khi dùng đồng thời các thuốc gây độc cho thận. Tuy nhiên, nên tránh hoặc thận trọng khi sử dụng TAF với bất kỳ phác đồ nào có chứa rifampicin.
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)/emtricitabine (FTC) (trong một chế phẩm) & TDF/lamivudine (3TC) (trong một chế phẩm)
Tenofovir là chất tương tự nucleotide có hoạt tính mạnh chống lại cả HIV và HBV. Thuốc có thời gian bán thải nội bào dài, cho phép dùng liều một lần/ngày. TDF đã được chứng minh có hoạt tính mạnh với virus khi được sử dụng cùng với 3TC hoặc FTC trong phác đồ dựa trên EFV ở những bệnh nhân chưa từng điều trị ART. TDF có liên quan đến nồng độ lipid thấp hơn so với TAF, tuy nhiên, suy thận đã được ghi nhận, với nguy cơ rối loạn chức năng thận cao hơn khi được sử dụng trong các phác đồ dựa trên PI. TDF gây độc tính cho thận, bao gồm bệnh lý ống lượn gần và suy thận cấp hoặc mạn tính, đặc biệt là khi kết hợp với thuốc tăng cường dược động học. Do đó, không khuyến cáo sử dụng TDF ở những bệnh nhân bị suy thận từ trước (CrCl <60 mL/phút). Khuyến cáo điều chỉnh liều khi sử dụng TDF và CrCl của bệnh nhân giảm xuống <50 mL/phút. Ngoài ra, TDF làm giảm mật độ khoáng xương (BMD) nhiều hơn các phối hợp NRTI khác, do đó, nên tránh hoặc thận trọng khi sử dụng TDF ở những bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc loãng xương. TDF/FTC hoặc TDF/3TC là các phối hợp NRTI được khuyến cáo trong đều trị ART ban đầu ở hầu hết những người nhiễm HIV khi kết hợp với DTG hoặc RAL. TDF kết hợp với 3TC hoặc FTC có thể được sử dụng làm phối hợp NRTI cho những bệnh nhân đồng nhiễm cả HIV và HBV. TDF/FTC là NRTI kép được khuyến cáo ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV. Không khuyến cáo chỉ sử dụng một NRTI có hoạt tính với HBV (3TC hoặc FTC) vì có thể dẫn đến kháng HBV. TDF/FTC được bào chế phối hợp với EFV, EVG/c và RPV dưới dạng viên nén đơn vì có tác dụng lipid thuận lợi hơn ABC hoặc TAF. TDF/FTC mang lại đáp ứng virus tốt hơn ABC/3TC ở những bệnh nhân có tải lượng virus ban đầu ≥100.000 bản sao/mL khi kết hợp với ATV/r hoặc EFV. TDF/3TC cũng được bào chế phối hợp với DOR và EFV. Cuối cùng, nên tránh dùng thuốc tăng cường ở những bệnh nhân đang dùng TDF nếu có thể.
Phác đồ dựa trên PI
Các phác đồ dựa trên PI đã chứng minh được độ bền và hiệu lực kháng virus ở bệnh nhân chưa từng điều trị ART, và rào cản kháng thuốc cao hơn so với NNRTI, EVG và RAL. Các đột biến kháng thuốc hiếm khi được phát hiện trong các phác đồ dựa trên PI khi thất bại về virus học, không giống như các phác đồ dựa trên NNRTI và INSTI. Các phác đồ này cũng hữu ích cho những bệnh nhân có nguy cơ điều trị ngắt quãng do tuân thủ kém.
Phác đồ PI tăng cường
Tăng cường dược động học của các phác đồ dựa trên PI với cobicistat hoặc RTV làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian bán hủy của PI. Phác đồ dựa trên ATV hoặc DRV được tăng cường được khuyến nghị để bắt đầu điều trị ART nhanh chóng hoặc trong bối cảnh nhiễm HIV cấp tính trước khi có kết quả xét nghiệm kháng thuốc. Các phác đồ dựa trên PI tăng cường RTV đã được chứng minh có đáp ứng miễn dịch và đáp ứng về virus học tốt.
Ưu điểm của phác đồ dựa trên PI là tình trạng kháng thuốc đối với hầu hết các PI đòi hỏi nhiều đột biến trong gen protease của HIV và hiếm khi phát triển sau thất bại sớm về virus học, đặc biệt là khi sử dụng tăng cường RTV. Do đó, tình trạng kháng PI không phổ biến tại thời điểm thất bại điều trị với PI tăng cường dược động học. Tuy nhiên, nhược điểm là PIS thường liên quan đến các triệu chứng đường tiêu hóa (GI) hơn so với phác đồ dựa trên EFV và phác đồ giống EFV, và cũng liên quan đến tình trạng tăng transaminase gan. Các nhược điểm khác bao gồm số lượng viên thuốc nhiều hơn và nhiều tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng hơn được thấy ở phác đồ PI tăng cường RTV so với phác đồ dựa trên NNRTI.
Atazanavir + ritonavir (ATV/r) hoặc atazanavir + cobicistat (ATV/c)
ATV/r và ATV/c kết hợp với TDF/FTC được khuyến cáo là phác đồ điều trị ART ban đầu cho những bệnh nhân chưa từng điều trị ART trong một số điều kiện lâm sàng nhất định bất kể RNA HIV trước điều trị. Tuy nhiên, ATV/c kết hợp với TDF/FTC không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl <70 mL/phút, và ATV/c kết hợp với TAF/FTC không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl<30 mL/phút. ATV/r hoặc ATV/c kết hợp với ABC/3TC cũng được khuyến cáo như một lựa chọn khác. Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có RNA HIV trước điều trị ART <100.000 bản sao /mL. Ưu điểm của các phác đồ này (ATV/r và ATV/c) là một thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng việc tăng cường ATV bằng RTV làm tăng nồng độ ATV, cải thiện hiệu quả kháng virus so với ATV đơn độc. Một ưu điểm nữa là ít có tác dụng không mong muốn về chuyển hóa hơn so với các thuốc PI cũ có tăng cường. Tuy nhiên, nhược điểm là tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng không mong muốn cao hơn, tác dụng không mong muốn chính là tăng bilirubin gián tiếp không liên quan đến tăng men gan và yêu cầu môi trường acid trong dạ dày để hòa tan, do đó các thuốc kháng acid, thuốc đối kháng H2 và PPI có thể làm giảm khả năng hấp thu thuốc.
Darunavir + cobicistat (DRV/c)
Phác đồ bao gồm DRV/c kết hợp với TAF hoặc TDF và FTC hoặc 3TC được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV có tiền sử sử dụng CAB-LA như biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm, trước khi có kết quả xét nghiệm kiểu gen. Tuy nhiên, DRV/c kết hợp với TDF/ FTC và DRV/c kết hợp với TAF/FTS không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl lần lượt <70 mL/phút và <30 mL/phút.
Darunavir + ritonavir (DRV/r)
Phác đồ bao gồm DRV/r kết hợp với TAF hoặc TDF/FTC hoặc 3TC được khuyến cáo là liệu pháp điều trị ART ban đầu trong một số tình huống lâm sàng nhất định. Nghiên cứu ARTEMIS đã chỉ ra rằng DRV/r, so với lopinavir kết hợp với ritonavir (LPV/r) (cả hai đều kết hợp với TDF/FTC), có đáp ứng virus tốt hơn. Tuy nhiên, cần dùng thận trọng ở bệnh nhân bị dị ứng với sulfonamid. Ưu điểm của DRV/r là rào cản kháng thuốc cao hơn và tỷ lệ kháng thuốc xuất hiện khi điều trị thấp hơn.
Fosamprenavir kết hợp với ritonavir (FPV/r)
FPV/r được khuyến cáo là phác đồ thay thế dựa trên PI với liều dùng một lần/ngày hoặc hai lần/ngày. Các nghiên cứu về FPV/r đã chỉ ra những lợi ích tương tự so với ATV/r về tế bào CD4 và hiệu quả kháng virus, khi cả hai đều kết hợp với TDF/FTC.
Indinavir kết hợp với ritonavir (IDV/r)
IDV/r có liên quan đến tỷ lệ cao bị sỏi thận, do đó, khi dùng IDV, nên uống nhiều nước.
Lopinavir + ritonavir (LPV/r)
LPV/r là PI tăng cường duy nhất có dạng bào chế phối hợp với RTV. So với các PI khác được tăng cường với 100 mg RTV/ngày, LPR/r nên được tăng cường với 200 mg RTV/ngày. Tuy nhiên, LPV/r liên quan đến tỷ lệ cao các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa và tăng lipid máu. Thêm vào đó, LPV/r dùng một lần/ngày không nên dùng cho những bệnh nhân có đột biến HIV liên quan đến kháng PI. Liều dùng hai lần/ngày được ưu tiên cho phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba, khi nồng độ LPV dự kiến sẽ giảm.
Saquinavir kết hợp với ritonavir (SQV/r)
SQV/r có số lượng viên thuốc cần dùng nhiều, đòi hỏi phải dùng liều hai lần/ngày và 200 mg RTV. Ở liều khuyến cáo, phác đồ này có liên quan đến việc kéo dài khoảng PR và QT, với mức độ kéo dài QT lớn hơn so với các PI tăng cường khác. Do đó, nên đo điện tâm đồ (ECG) trước khi bắt đầu điều trị. Đây có thể là một phác đồ chấp nhận được nhưng cần thận trọng khi sử dụng ở một số bệnh nhân chưa từng điều trị ART, nhưng chống chỉ định ở những bệnh nhân bị kéo dài QT, block nhĩ thất hoàn toàn, hạ kali máu hoặc hạ magiê máu kháng trị.
Tipranavir kết hợp với ritonavir (TPV/r)
TPV đòi hỏi liều RTV cao hơn để tăng cường so với các PI khác và có tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn so với các PI tăng cường bằng RTV khác.
Thành phần dựa trên PI không tăng cường
Atazanavir (ATV)
ATV được dùng một lần/ngày và có ít tác động hơn đối với nồng độ lipid so với các PI khác. ATV có thể là liệu pháp ban đầu có thể chấp nhận được khi muốn dùng phác đồ một lần/ngày và khi có lo ngại về tình trạng tăng lipid máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả kháng virus tương tự giữa các phác đồ kết hợp dựa trên ATV so với phác đồ dựa trên EFV hoặc NVP. Cần tăng cường RTV khi kết hợp với TDF hoặc EFV vì các thuốc này có thể làm giảm nồng độ ATV.
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Phác đồ ARV hai loại thuốc khi không thể sử dụng ABC, TAF và TDF hoặc khi chúng không phải là lựa chọn tối ưu
Các phác đồ này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có đồng nhiễm HBV, trừ khi dùng liệu pháp điều trị HBV riêng biệt, hoặc đối với bệnh nhân có tình trạng kháng thuốc trước đó với bất kỳ thuốc ARV nào trong phác đồ phối hợp.
DTG/3TC
DTG/3TC là phác đồ được ưu tiên cho hầu hết những người nhiễm HIV khi ABC, TAF hoặc TDF không là phác đồ tối ưu. Tuy nhiên, phác đồ này không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tải lượng virus >500.000 bản sao/mL, bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc khi bắt đầu điều trị ARV trước khi có kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc HIV đối với enzyme phiên mã ngược.
DRV/r kết hợp với 3TC
DRV/r kết hợp với 3TC là một lựa chọn ở bệnh nhân nhiễm HIV không thể sử dụng ABC, TAF hoặc TDF. Kết quả của nghiên cứu ANDES cho thấy liệu pháp kép với DRV/r kết hợp với 3TC không kém hơn liệu pháp ba thuốc với DV/r kết hợp với TDF/3TC và cho thấy tỷ lệ ức chế virus tương tự nhau ở bệnh nhân có tải lượng virus >100.000 bản sao/mL trong cả nhóm liệu pháp kép và nhóm liệu pháp ba thuốc.
DRV/r (một lần/ngày) kết hợp với RAL (hai lần/ngày)
DRV/r dùng liều một lần/ngày kết hợp với RAL hai lần/ngày là một phác đồ thay thế cho những bệnh nhân không thể sử dụng ABC, TAF hoặc TDF. Phác đồ này chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ban đầu >200 tế bào/mm3 và tải lượng virus <100.000 bản sao/mL.
Phác đồ dựa trên thuốc đối kháng CCR5
Thuốc đối kháng CCR5 (như maraviroc [MVC]) kết hợp với 2 thuốc NRTI (zidovudine/lamivudine)
MVC chỉ được khuyến cáo là một phác đồ chấp nhận được đối với những bệnh nhân chưa từng điều trị ART do kinh nghiệm hạn chế với các phác đồ khác ngoài ZDV/3TC, chi phí cao vì cần phải xét nghiệm về tính hướng trúng đích trước khi sử dụng và yêu cầu dùng liều hai lần/ngày.
Phác đồ dựa trên chất ức chế kết hợp
Enfuvirtide (T20)
T20 là chất ức chế phản ứng kết hợp của HIV-1, là một lựa chọn điều trị để đưa vào phác đồ khi xác nhận tình trạng kháng thuốc với phác đồ điều trị ART đã dùng trước đó.
Tối ưu hóa điều trị ART
Tối ưu hóa điều trị ART là một chiến lược điều trị, trong đó bệnh nhân được chuyển từ phác đồ ARV hiệu quả sang phác đồ ARV thay thế do tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn, số lượng viên thuốc, thai kỳ, chi phí hoặc mong muốn đơn giản hóa phác đồ điều trị. Mục tiêu là duy trì sự ức chế virus mà không làm ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị trong tương lai.
Sau đây là các lý do để cân nhắc việc tối ưu hóa chế độ điều trị trong bối cảnh ức chế virus:
- Đơn giản hóa phác đồ bằng cách giảm số lượng viên thuốc và/hoặc tần suất dùng thuốc
- Tăng cường khả năng dung nạp và/hoặc giảm độc tính ngắn hạn và dài hạn
- Phòng ngừa hoặc giảm thiểu tương tác thuốc-thuốc
- Loại bỏ yêu cầu đối với chất lỏng hoặc thực phẩm
- Chuyển sang phác đồ tiêm tác dụng kéo dài để giảm tình trạng mệt mỏi khi dùng thuốc viên hoặc giảm kỳ thị tiềm ẩn liên quan đến việc uống thuốc hàng ngày
- Đảm bảo điều trị đồng nhiễm HBV
- Để sử dụng ART một cách tối ưu trong thai kỳ hoặc khi có ý định mang thai
- Giảm chi phí
Chuyển đổi cùng nhóm trong phác đồ 3 thuốc
Chiến lược này được thực hiện bởi các tác dụng không mong muốn hoặc sự sẵn có của ARV trong cùng một nhóm thuốc, mang lại các lợi ích như hồ sơ an toàn tốt hơn, giảm tần suất dùng thuốc, rào cản kháng thuốc cao, số lượng viên thuốc ít hơn hoặc không cần tăng cường dược động học. Điều này bao gồm chuyển đổi từ TDF hoặc ABC sang TAF, từ RAL sang DTG, từ DTG, EVG/c hoặc RAL sang BIC và từ EFV sang RPV hoặc DOR.
Chuyển đổi giữa các nhóm trong phác đồ 3 thuốc
Ví dụ về việc chuyển đổi giữa các nhóm thuốc trong phác đồ 3 thuốc bao gồm việc chuyển từ PI tăng cường sang INSTI, từ PI tăng cường sang RPV hoặc DOR và từ NNRTI sang INSTI.
Chuyển đổi phác đồ 2 thuốc
Chuyển đổi phác đồ 2 thuốc nên được cân nhắc cho bệnh nhân đã kiểm soát được tải lượng virus, nếu không có tiền sử kháng thuốc và không có đồng nhiễm HBV. Các lựa chọn bao gồm DTG kết hợp với RPV và DTG kết hợp với 3TC hoặc FTC. Phác đồ PI tăng cường kết hợp với 3TC chỉ được khuyến cáo khi không có lựa chọn điều trị thay thế và có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân có tình trạng kháng thuốc và/hoặc không dung nạp với 3TC hoặc FTC, ABC và TAF hoặc TDF. Phác đồ điều trị ART tác dụng kéo dài bao gồm ibalizumab (IBA), một kháng thể đơn dòng kháng tế bào CD4, được tiêm tĩnh mạch (IV) mỗi 2 tuần, kết hợp với liệu pháp nền được tối ưu hóa ở những bệnh nhân đã có kinh nghiệm điều trị nhiều, và CAB tiêm tác dụng kéo dài kết hợp với RPV đã được phê duyệt sử dụng. Các phác đồ này đã cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân có tình trạng mệt mỏi vì phải uống nhiều thuốc, ưu điểm là giảm tần suất dùng thuốc. Phác đồ được khuyến cáo cho những bệnh nhân tham gia liên tục vào việc chăm sóc sức khỏe. CAB-LA kết hợp với RPV được khuyến cáo là liệu pháp thay thế cho liệu pháp uống hiện dùng ở những bệnh nhân đạt được tình trạng ức chế virus kéo dài trong 3-6 tháng (tải lượng virus <50 bản sao/mL) khi đang dùng phác đồ ARV ổn định, không có tiền sử thất bại điều trị và không có hoặc nghi ngờ kháng thuốc với CAB hoặc RPV. Thuốc được tiêm bắp mỗi tháng một lần hoặc mỗi hai tháng. Khuyến cáo theo dõi tải lượng virus trong 4-8 tuần sau khi chuyển sang CAB-LA kết hợp với RPV và đồng thời thực hiện xét nghiệm kháng thuốc khi tải lượng virus trong máu tăng.
Chiến lược tối ưu hóa cho bệnh nhân đã ức chế virus và có tiền sử kháng thuốc hạn chế
Các chiến lược như vậy bao gồm chuyển đổi trong cùng nhóm thuốc từ DTG sang BIC và chuyển sang liệu pháp dựa trên BIV.
Chiến lược tối ưu hóa cho bệnh nhân đã ức chế virus và có tiền sử kháng thuốc phức tạp
Việc xem xét tiền sử điều trị ARV và hồ sơ kháng thuốc tích lũy của bệnh nhân là rất quan trọng và khuyến cáo nên tham khảo ý kiến của chuyên gia về HIV. Cần lưu ý việc chuyển sang phác đồ EVG/c/TAF/FTC kết hợp với DRV đã được chứng minh là một chiến lược tối ưu tiềm năng cho những bệnh nhân đang áp dụng các phác đồ cứu cánh phức tạp.
Quản lý bệnh nhân điều trị thất bại
Nên giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia trong tất cả các trường hợp điều trị thất bại.
Cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân thất bại về virus học
Ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học, việc đánh giá nên bao gồm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị, tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thực phẩm, khả năng dung nạp thuốc, mức độ nặng của bệnh HIV, tiền sử điều trị ART, các thuốc đang dùng đồng thời, kết quả xét nghiệm kháng thuốc trước đó và sự thay đổi số lượng tế bào CD4 và RNA HIV theo thời gian. Các tình huống lâm sàng có thể liên quan đến việc thất bại điều trị cần được xác định (ví dụ như mức độ tuân thủ của bệnh nhân, thời điểm xét nghiệm kháng thuốc, sự hiện diện của HIV kháng thuốc cao). Mục tiêu điều trị ở những bệnh nhân đã từng điều trị ART bị kháng thuốc và đang thất bại là thiết lập lại sự ức chế virus, với nồng độ RNA HIV dưới ngưỡng phát hiện của các xét nghiệm hiện tại. Cần thay đổi phác đồ điều trị ART ngay khi xác nhận thất bại về virus học. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không có sự đồng thuận về thời điểm tối ưu để thay đổi phác đồ điều trị. Những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc điều trị bước hai mà không có lựa chọn thuốc kháng virus mới nên tiếp tục với phác đồ dung nạp được. Mục tiêu là ức chế sự sao chép của HIV xuống mức không xuất hiện đột biến kháng thuốc.
Khi thiết lập phác đồ điều trị ART mới, tiền sử điều trị của bệnh nhân, bao gồm cả kết quả xét nghiệm kháng thuốc trong quá khứ và hiện tại, sẽ được xem xét. Ít nhất 2, tốt nhất là 3, thuốc có hoạt tính hoàn toàn với rào cản kháng thuốc cao được xác định để kết hợp với phác đồ điều trị ART nền được tối ưu hóa. Các thuốc ARV có rào cản kháng thuốc cao là những thuốc mà tình trạng kháng thuốc hiếm xuất hiện ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học bao gồm BIC, DRV và DTG. Phác đồ mới có thể bao gồm INSTI, tốt nhất là DTG thế hệ thứ hai kết hợp với PI tăng cường dược động học, tốt nhất là DRV, mà không cần NRTI nếu cả hai đều có hoạt tính hoàn toàn. Ba loại thuốc có hoạt tính hoàn toàn nên được đưa vào phác đồ ARV mới nếu không có thuốc có hoạt tính hoàn toàn có rào cản kháng thuốc cao. Các thuốc có hoạt tính hoàn toàn là những thuốc có khả năng có hoạt tính kháng virus dựa trên kết quả xét nghiệm kháng thuốc của bệnh nhân, tiền sử điều trị và cơ chế tác dụng của thuốc. Thuốc từ các nhóm mà bệnh nhân không có tiền sử đề kháng, các thuốc mới thuộc các nhóm thuốc hiện có được kỳ vọng sẽ có hoạt tính đầy đủ chống lại các chủng HIV (ví dụ BIC, DOR, DRV, DTG) và các thuốc có cơ chế tác dụng mới mà bệnh nhân chưa từng sử dụng nên được đưa vào phác đồ. Không khuyến cáo thêm một thuốc duy nhất có hoạt tính đầy đủ vì làm tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc một cách nhanh chóng. Các thuốc có hoạt tính một phần là những thuốc được dự đoán có hoạt tính kháng virus nhưng ở mức độ thấp hơn so với khi không có tình trạng kháng thuốc tiềm ẩn. Các thuốc ARV như NRTI, PI và INSTI thế hệ thứ hai có hoạt tính một phần có thể được giữ lại như một phần của phác đồ cứu cánh. Các thuốc ARV khi xuất hiện tình trạng kháng thuốc nên được ngừng sử dụng. Các thuốc ARV có hoạt tính chống lại HBV phải được duy trì như một phần của phác đồ mới hoặc khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng entecavir khi không thể thay đổi phác đồ ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao và có ít lựa chọn thuốc, việc thêm một phác đồ đơn thuốc có thể làm giảm nguy cơ tiến triển lâm sàng ngay lập tức.
Không khuyến cáo việc ngắt quãng hoặc ngừng điều trị vì có thể dẫn đến sự giảm nhanh chóng số lượng tế bào CD4 và tăng tải lượng RNA HIV và làm tăng nguy cơ tiến triển trên lâm sàng. Trong trường hợp bệnh nhân đã điều trị ART nhiều, khi không thể đạt được đáp ứng kháng virus tối đa, nên tiếp tục điều trị ART với các phác đồ được thiết kế để duy trì số lượng tế bào CD4, tránh tiến triển trên lâm sàng và giảm thiểu độc tính. Ở những bệnh nhân có ít lựa chọn thuốc và khả năng tiến triển trên lâm sàng cao (ví dụ số lượng tế bào CD4 <100 tế bào/mm3), việc thêm một thuốc ART duy nhất có thể làm giảm nguy cơ tiến triển trên lâm sàng ngay lập tức. Chiến lược này có thể tạo ra sự gia tăng tạm thời số lượng tế bào CD4 và/hoặc làm giảm nồng độ RNA HIV, những việc này có liên quan đến lợi ích lâm sàng. Khuyến cáo nên theo dõi đáp ứng về virus học sau khi chuyển phác đồ trong vòng 4-8 tuần và thực hiện xét nghiệm kháng thuốc ngay lập tức nếu phát hiện thấy đáp ứng về virus học không đạt yêu cầu.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus thấp
Cần lưu ý rằng bệnh nhân thường không cần thay đổi phác đồ ARV và phải tiếp tục phác đồ hiện tại với việc tăng cường tuân thủ điều trị. Khuyến cáo theo dõi tải lượng virus mỗi 3 tháng để đánh giá nhu cầu thay đổi phác đồ ARV.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus ≥200 bản sao/mL đến <1.000 bản sao/mL
Bệnh nhân có tải lượng virus liên tục trong khoảng từ 200-1.000 bản sao/mL được coi là thất bại về virus học. Trong các trường hợp này, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm kháng thuốc, đặc biệt nếu tải lượng virus >500 bản sao/mL. Có thể thực hiện xét nghiệm kiểu gen DNA tiền virus nếu không thể xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc do tải lượng virus thấp. Phương pháp quản lý cũng tương tự đối với bệnh nhân có tải lượng virus >1.000 bản sao/mL.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus ≥1.000 bản sao/mL, không phát hiện đột biến kháng thuốc theo kết quả xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc hiện tại hoặc trước đó
Trong các trường hợp này, tình trạng tuân thủ không tối ưu được ghi nhận. Cần phải đánh giá toàn diện để xác định mức độ tuân thủ, xác định nguyên nhân tiềm ẩn gây không tuân thủ hoàn toàn và đơn giản hóa phác đồ điều trị (ví dụ như đơn giản hóa tần suất dùng thuốc, giảm số lượng viên thuốc, đơn giản hóa yêu cầu liên quan đến thức ăn). Phải đánh giá khả năng tiếp cận điều trị ART và khả năng dung nạp của bệnh nhân đối với phác đồ hiện tại và phải giải quyết tình trạng không dung nạp bằng cách điều trị các triệu chứng. Phải rà soát các thuốc dùng đồng thời và thực phẩm chức năng. Nếu nghi ngờ có tương tác dược động học thuốc-thuốc hoặc suy giảm hấp thu thuốc, có thể thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương. Cũng phải xem xét lại yêu cầu liên quan đến thức ăn đối với từng loại thuốc. Khuyến cáo nên tiếp tục phác đồ hiện tại nếu phác đồ được dung nạp tốt, không có tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn đáng kể và tập trung vào việc cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị. Khuyến cáo nên thay đổi phác đồ sang một phác đồ có hiệu quả tương đương nhưng dễ dung nạp hơn nếu các thuốc ARV hiện tại dung nạp kém hoặc có tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn. Khuyến cáo nên theo dõi tải lượng virus sau mỗi 4-8 tuần sau khi thay đổi phác đồ hoặc tăng cường tuân thủ điều trị. Cuối cùng, xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc được khuyến cáo nếu tải lượng virus vẫn >200 bản sao/mL.
Quản lý bệnh nhân có tải lượng virus >1.000 bản sao/mL và phát hiện đột biến kháng thuốc
Khuyến cáo thay đổi phác đồ nếu các đột biến kháng thuốc mới xảy ra hoặc đã phát hiện trước đó làm giảm hiệu quả của phác đồ điều trị. Việc thay đổi phác đồ tốt nhất nên được thực hiện trước khi tình trạng nhiễm virus huyết xấu đi hoặc trước khi số lượng tế bào CD4 bị giảm.
Quản lý thất bại về virus học trên phác đồ điều trị ART đầu tiên
Thất bại với phác đồ NNRTI kết hợp với 2 NRTI
Một lựa chọn điều trị được khuyến nghị sau khi thất bại với liệu pháp đầu tay dựa trên NNRTI là sử dụng DTG có hoạt tính hoàn toàn kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ít nhất 1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn. DTG có hoạt tính hoàn toàn kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần cũng là một lựa chọn nếu không thể đảm bảo ≥1 thuốc NRTI có hoạt tính hoàn toàn. PI tăng cường, tốt nhất là DRV kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ≥1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn, được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị sau khi thất bại với liệu pháp đầu tay dựa trên NNRTI. DRV tăng cường có hoạt tính hoàn toàn kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần có thể là một lựa chọn nếu không thể đảm bảo ≥1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn. PI tăng cường (LPV/r) kết hợp với INSTI (RAL) có thể là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân thất bại về virus học khi áp dụng phác đồ điều trị dựa trên NNRTI. Cuối cùng, PI tăng cường (DRV) kết hợp với DTG cũng có thể là một sự lựa chọn.
Thất bại với phác đồ PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI
Việc chuyển sang phác đồ dựa trên INSTI (ví dụ DTG, BIC) kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, là lựa chọn được ưu tiên do khả năng dung nạp tốt hơn, rào cản kháng thuốc cao và không có tương tác thuốc-thuốc. DTG được ưu tiên hơn BIC nếu chỉ có 1 NRTI có hoạt tính hoàn toàn hoặc nếu lo ngại về việc tuân thủ điều trị. DTG kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần (TAF hoặc TDF kết hợp với 3TC hoặc FTC) có thể là một lựa chọn nếu không thể đảm bảo NRTI có hoạt tính hoàn toàn. Tiếp tục phác đồ hiện tại là một lựa chọn nếu phác đồ được dung nạp tốt và không có tương tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-thức ăn, kèm theo hỗ trợ để tăng cường tuân thủ điều trị và theo dõi tải lượng virus. Chuyển sang phác đồ dựa trên PI tăng cường khác mà không có bằng chứng về kháng chéo kết hợp với INSTI hoặc 2 NRTI, với ít nhất một thuốc có hoạt tính hoàn toàn là một lựa chọn. Một lựa chọn khác là PI tăng cường có hoạt tính hoàn toàn khác kết hợp với 2 NRTI có hoạt tính một phần (TAF hoặc TDF kết hợp với 3TC hoặc FTC) nếu không đảm bảo hoạt tính hoàn toàn của ≥1 NRTI.
Thất bại với phác đồ INSTI kết hợp với 2 NRTI
Trong trường hợp thất bại với phác đồ INSTI kết hợp với 2 NRTI, các chiến lược điều trị sẽ phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm kháng thuốc và khả năng hiệu lực của phác đồ mới. Các phác đồ điều chỉnh cho bệnh nhân thất bại về virus học mà không có kháng INSTI bao gồm PI tăng cường kết hợp với 2 NNRTI, trong đó có ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG hoặc BIC kết hợp với 2 NRTI, trong đó có ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc PI tăng cường kết hợp với DTG. Các phác đồ điều trị đã sửa đổi cho bệnh nhân bị thất bại về virus học kháng thuốc RAL và/hoặc EVG nhưng có khả năng nhạy cảm với DTG bao gồm PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI, trong đó ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG (hai lần/ngày) kết hợp với 2 NRTI, trong đó, ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG (hai lần/ngày) kết hợp với một PI tăng cường.
Thất bại với phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI
Trong trường hợp thất bại khi điều trị bằng phác đồ INSTI kết hợp với NNRTI, chiến lược điều trị sẽ phụ thuộc vào tiền sử điều trị trước đó, kết quả xét nghiệm kháng thuốc và khả năng hiệu quả của phác đồ điều trị tiếp theo.
Quản lý trong việc thất bại với phác đồ điều trị bước hai và các bước tiếp theo
Kháng thuốc với các lựa chọn phác đồ ART có hoạt tính hoàn toàn
Trong trường hợp kháng thuốc với các lựa chọn điều trị ART có hoạt tính hoàn toàn khi thất bại với điều trị bước hai, các lựa chọn phác đồ điều trị sẽ phụ thuộc vào tiền sử điều trị trước đó, kết quả xét nghiệm kháng thuốc và xét nghiệm ái tính nếu sẽ sử dụng chất đối kháng CCR5. PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có PI tăng cường có hoạt tính hoàn toàn nhưng không có INSTI thế hệ thứ hai trong phác đồ. DTG hoặc BIC kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn có thể được coi là một lựa chọn cho những bệnh nhân có INSTI thế hệ thứ hai có hoạt tính hoàn toàn với một PI không tăng cường trong phác đồ. PI tăng cường kết hợp với INSTI, hoặc PI tăng cường kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn, hoặc DTG hoặc BIC kết hợp với 2 NRTI với ít nhất 1 thuốc có hoạt tính hoàn toàn là các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có phác đồ PI và INSTI có hoạt tính hoàn toàn.
Kháng đa thuốc mà không có lựa chọn ART có hoạt tính hoàn toàn
Mục tiêu ở những bệnh nhân bị kháng đa thuốc là đạt được sự ức chế virus tối đa. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện được, điều trị ART nên hướng đến việc bảo vệ chức năng miễn dịch, ngăn ngừa tiến triển trên lâm sàng và giảm thiểu sự phát triển kháng thuốc thêm nữa, vì điều này có thể ảnh hưởng đến các phác đồ trong tương lai. Phác đồ mới phải bao gồm ít nhất 2, và tốt nhất là 3 loại thuốc, có hoạt tính hoàn toàn, bao gồm cả những thuốc có cơ chế tác dụng mới, nếu không có PI tăng cường hoàn toàn hoặc INSTI thế hệ thứ hai. Việc tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng cũng có thể được xem xét như là một lựa chọn điều trị. Các thuốc như IBA, chất ức chế tế bào CD4 sau gắn kết, và fostemavir (FTR), chất ức chế gp120, là các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có tình trạng nhiễm virus huyết có thể phát hiện được mà không có các lựa chọn điều trị khác. Cuối cùng, không khuyến cáo ngừng tất cả các thuốc ARV.
Quản lý bệnh nhân đã điều trị ART nghi ngờ kháng thuốc và có thông tin hạn chế hoặc không đầy đủ
Các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân đã từng điều trị ART có tiền sử bệnh án, hồ sơ bệnh án hoặc kết quả xét nghiệm kháng thuốc không đầy đủ hoặc không tự báo cáo bao gồm việc bắt đầu lại phác đồ ART gần đây nhất và đánh giá tình trạng kháng thuốc sau 2-4 tuần để hướng dẫn lựa chọn phác đồ tiếp theo và cần bắt đầu 2-3 thuốc được dự đoán là có hoạt tính hoàn toàn dựa trên tiền sử điều trị của bệnh nhân. Nếu không có tiền sử điều trị, các thuốc có rào cản kháng thuốc cao, bao gồm DTG hai lần/ngày, BIC/TAF/FTC và/hoặc DRV tăng cường, có thể được sử dụng như một phần của phác đồ điều trị. Cuối cùng, phải theo dõi đáp ứng về virus học thông qua tải lượng virus trong vòng 4-8 tuần sau khi bắt đầu lại phác đồ ART, và phải tiến hành xét nghiệm kháng thuốc ngay lập tức nếu có đáp ứng về virus học không đầy đủ.
Quản lý thất bại về miễn dịch học
Thất bại về miễn dịch học tập trung vào những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3. Trong những trường hợp này, việc tăng cường ART vào phác đồ ARV ức chế không được khuyến khích vì không làm giảm hoạt hóa miễn dịch và cải thiện sự phục hồi tế bào CD4. Việc chuyển đổi nhóm thuốc ARV cũng không được khuyến khích vì không làm giảm một cách nhất quán tất cả các dấu hiệu liên quan đến hoạt hóa miễn dịch và không cải thiện được sự phục hồi tế bào CD4. Việc sử dụng interleukin-2 cũng không được khuyến khích vì các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy lợi ích khi sử dụng. Cần nhớ rằng, các liệu pháp dựa trên miễn dịch không nên sử dụng, ngoại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng.
Quản lý nhiễm HIV cấp tính ở bệnh nhân dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm
Những bệnh nhân nhiễm HIV trong khi dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm, như FTC uống kết hợp với TAF hoặc TDF và CAB-LA có thể có kết quả xét nghiệm không rõ ràng. Khuyến cáo nên xác nhận ngay lập tức chẩn đoán HIV đối với bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HIV Ag/Ab dương tính hoặc kết quả xét nghiệm RNA HIV dương tính và kết quả xét nghiệm kháng thể HIV âm tính. Ở bệnh nhân có tải lượng virus ≥200 bản sao/mL và đang dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm nên được bắt đầu ngay lập tức một phác đồ điều trị HIV hiệu quả trong khi chờ xác nhận chẩn đoán HIV. Phác đồ dự phòng trước phơi nhiễm sẽ được thay đổi thành phác đồ ART ba thuốc bao gồm một tác nhân có rào cản kháng thuốc cao thường là DTG, BIC hoặc DRV/c kết hợp với 2 NRTI. Khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm xác nhận kháng thể HIV và xét nghiệm định lượng RNA HIV lặp lại và biết kết quả xét nghiệm trước khi bắt đầu dùng phác đồ ART ở những người đang dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm có kết quả xét nghiệm kháng thể HIV âm tính và kết quả xét nghiệm RNA HIV định lượng rất thấp (<200 bản sao/mL).