Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Phòng ngừa
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Phòng ngừa
Đánh giá
Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm gan B bắt đầu bằng tiền sử và khám sức khỏe. Đo lường HBeAg, anti-HBe, HBV DNA và ALT, và siêu âm gan. HBeAg và anti-HBe rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Nồng độ HBV DNA trong huyết thanh được sử dụng để chẩn đoán, xác định giai đoạn nhiễm, quyết định điều trị và theo dõi điều trị. Trong viêm gan B mạn tính có HBeAg (+), nồng độ HBV DNA >20.000 IU/mL trong khi ở viêm gan B mạn tính có HBeAg (-), nồng độ này là <20.000 IU/mL. Xét nghiệm HBV DNA lần thứ 2 (reflex) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HBsAg (+) như một chiến lược bổ sung để thúc đẩy sự kết nối với chăm sóc và điều trị và để hỗ trợ chẩn đoán. Nồng độ ALT và/hoặc AST có thể bình thường hoặc tăng ở bệnh viêm gan B mạn tính.
Công thức máu toàn phần, thời gian prothrombin và albumin huyết thanh cũng được đo để xác định độ nặng của bệnh. Chẩn đoán viêm gan D ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có thể được thực hiện bằng xét nghiệm huyết thanh phát hiện anti-HDV và sau đó là xét nghiệm acid nucleic (NAT) phát hiện HDV RNA và tình trạng nhiễm virus đang hoạt động ở những bệnh nhân có anti-HDV (+).
Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể anti-HDV có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có HBsAg (+), đặc biệt là ở những trường hợp sau:
Nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của viêm gan B mạn tính, có thể sinh thiết gan để phân loại giai đoạn bệnh gan vì viêm gan B mạn tính có thể tiến triển thành xơ gan và HCC. Sinh thiết gan là điều cần thiết để xác định hoạt động của bệnh trong trường hợp các dấu hiệu sinh hóa và dấu ấn HBV không thể đưa ra kết luận. Sinh thiết gan được chỉ định ở những bệnh nhân có ALT tăng dai dẳng nhưng HBV DNA thấp dai dẳng để loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh gan và ở những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn để điều trị nhưng có nguy cơ phát triển về mặt mô học hoặc bệnh gan tiến triển (ví dụ có mức ALT bình thường hoặc tăng nhẹ [<2 lần giới hạn trên của bình thường {ULN}], tải lượng virus HBV tăng dai dẳng [>6 tháng] và >40 tuổi hoặc có tiền sử gia đình mắc HCC) sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị.
Công thức máu toàn phần, thời gian prothrombin và albumin huyết thanh cũng được đo để xác định độ nặng của bệnh. Chẩn đoán viêm gan D ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có thể được thực hiện bằng xét nghiệm huyết thanh phát hiện anti-HDV và sau đó là xét nghiệm acid nucleic (NAT) phát hiện HDV RNA và tình trạng nhiễm virus đang hoạt động ở những bệnh nhân có anti-HDV (+).
Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể anti-HDV có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có HBsAg (+), đặc biệt là ở những trường hợp sau:
- Những người sinh ra ở các quốc gia, vùng và khu vực lưu hành dịch tễ HDV
- Những người mắc bệnh gan tiến triển, đang được điều trị HBV và có các đặc điểm gợi ý nhiễm HDV (ví dụ: HBV DNA thấp với mức ALT cao)
- Những người có nguy cơ cao nhiễm HDV (ví dụ người phải chạy thận nhân tạo, người mắc viêm gan C hoặc HIV, người tiêm chích ma túy, người có quan hệ mại dâm và MSM)
Nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của viêm gan B mạn tính, có thể sinh thiết gan để phân loại giai đoạn bệnh gan vì viêm gan B mạn tính có thể tiến triển thành xơ gan và HCC. Sinh thiết gan là điều cần thiết để xác định hoạt động của bệnh trong trường hợp các dấu hiệu sinh hóa và dấu ấn HBV không thể đưa ra kết luận. Sinh thiết gan được chỉ định ở những bệnh nhân có ALT tăng dai dẳng nhưng HBV DNA thấp dai dẳng để loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh gan và ở những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn để điều trị nhưng có nguy cơ phát triển về mặt mô học hoặc bệnh gan tiến triển (ví dụ có mức ALT bình thường hoặc tăng nhẹ [<2 lần giới hạn trên của bình thường {ULN}], tải lượng virus HBV tăng dai dẳng [>6 tháng] và >40 tuổi hoặc có tiền sử gia đình mắc HCC) sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị.
Nguyên tắc điều trị
Viêm gan B cấp tính
Mục tiêu chính của điều trị viêm gan B cấp tính là ngăn ngừa nguy cơ suy gan cấp hoặc bán cấp. Một mục tiêu điều trị khác có liên quan là cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách rút ngắn thời gian mắc bệnh liên quan đến các triệu chứng cũng như nguy cơ bệnh mạn tính. Cần chăm sóc hỗ trợ vì điều trị bằng thuốc kháng virus thường không được khuyến cáo. Cân nhắc nhập viện nếu có nôn mửa, mất nước hoặc các dấu hiệu gan mất bù. Cân nhắc điều trị bằng các chất tương tự nucleoside hoặc nucleotide ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp tính nặng.
Viêm gan B mạn tính
Có thể thực hiện xét nghiệm chức năng thận ban đầu trước khi khởi trị thuốc kháng virus. Có thể theo dõi chức năng thận hàng năm ở bệnh nhân đang dùng tenofovir disoproxil fumarate. Khuyến cáo nên theo dõi HCC 6 tháng một lần bằng siêu âm và AFP ở người bị xơ gan bất kể tuổi tác hoặc các yếu tố nguy cơ khác, người có tiền sử gia đình mắc HCC và người trên 40 tuổi có mức HBV DNA >20.000 IU/mL và không có tiền sử gia đình mắc HCC hoặc bằng chứng về xơ gan.
Cũng cần sàng lọc HCC định kỳ ở những người mang mầm bệnh có nguy cơ cao. HCC có thể có giai đoạn không triệu chứng kéo dài trong 2 năm hoặc lâu hơn. Những người mang mầm bệnh virus viêm gan B có nguy cơ cao mắc HCC bao gồm nam giới người châu Á >40 tuổi, phụ nữ người châu Á >50 tuổi, bệnh nhân bị xơ gan, đồng nhiễm virus viêm gan C, có kiểu gen virus viêm gan B C, bị nhiễm virus viêm gan D, HBV DNA dai dẳng >2.000 IU/mL hoặc những người có tiền sử gia đình có người thân hàng thứ nhất mắc HCC. Các phương pháp sàng lọc là siêu âm có hoặc không có AFP mỗi 6 tháng.
Có thể thực hiện sinh thiết gan để đánh giá mức độ tổn thương gan, loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh gan và giúp dự đoán tiên lượng. Phương pháp này cũng được khuyến nghị cho những bệnh nhân viêm gan B mạn tính là ứng viên cho liệu pháp kháng virus.
Viêm gan D
Mục đích điều trị ở bệnh nhân viêm gan D là loại trừ hoặc đạt được sự ức chế lâu dài đối với cả virus viêm gan D và virus viêm gan B. Nên thực hiện chăm sóc hỗ trợ và cân nhắc nhập viện nếu có nôn ói, mất nước hoặc các dấu hiệu gan mất bù. Điều cần thiết là phải sàng lọc bệnh nhân để phát hiện các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) khác trong trường hợp viêm gan mắc phải qua đường tình dục hoặc trong một vài trường hợp thích hợp khác. Việc cân nhắc chuyển đến chuyên gia cũng rất quan trọng. Khuyến cáo sàng lọc HCC mỗi 6 tháng bằng siêu âm ở những bệnh nhân bị HDV mạn tính và xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan.
Mục tiêu chính của điều trị viêm gan B cấp tính là ngăn ngừa nguy cơ suy gan cấp hoặc bán cấp. Một mục tiêu điều trị khác có liên quan là cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách rút ngắn thời gian mắc bệnh liên quan đến các triệu chứng cũng như nguy cơ bệnh mạn tính. Cần chăm sóc hỗ trợ vì điều trị bằng thuốc kháng virus thường không được khuyến cáo. Cân nhắc nhập viện nếu có nôn mửa, mất nước hoặc các dấu hiệu gan mất bù. Cân nhắc điều trị bằng các chất tương tự nucleoside hoặc nucleotide ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp tính nặng.
Viêm gan B mạn tính
Có thể thực hiện xét nghiệm chức năng thận ban đầu trước khi khởi trị thuốc kháng virus. Có thể theo dõi chức năng thận hàng năm ở bệnh nhân đang dùng tenofovir disoproxil fumarate. Khuyến cáo nên theo dõi HCC 6 tháng một lần bằng siêu âm và AFP ở người bị xơ gan bất kể tuổi tác hoặc các yếu tố nguy cơ khác, người có tiền sử gia đình mắc HCC và người trên 40 tuổi có mức HBV DNA >20.000 IU/mL và không có tiền sử gia đình mắc HCC hoặc bằng chứng về xơ gan.
Cũng cần sàng lọc HCC định kỳ ở những người mang mầm bệnh có nguy cơ cao. HCC có thể có giai đoạn không triệu chứng kéo dài trong 2 năm hoặc lâu hơn. Những người mang mầm bệnh virus viêm gan B có nguy cơ cao mắc HCC bao gồm nam giới người châu Á >40 tuổi, phụ nữ người châu Á >50 tuổi, bệnh nhân bị xơ gan, đồng nhiễm virus viêm gan C, có kiểu gen virus viêm gan B C, bị nhiễm virus viêm gan D, HBV DNA dai dẳng >2.000 IU/mL hoặc những người có tiền sử gia đình có người thân hàng thứ nhất mắc HCC. Các phương pháp sàng lọc là siêu âm có hoặc không có AFP mỗi 6 tháng.
Có thể thực hiện sinh thiết gan để đánh giá mức độ tổn thương gan, loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh gan và giúp dự đoán tiên lượng. Phương pháp này cũng được khuyến nghị cho những bệnh nhân viêm gan B mạn tính là ứng viên cho liệu pháp kháng virus.
Viêm gan D
Mục đích điều trị ở bệnh nhân viêm gan D là loại trừ hoặc đạt được sự ức chế lâu dài đối với cả virus viêm gan D và virus viêm gan B. Nên thực hiện chăm sóc hỗ trợ và cân nhắc nhập viện nếu có nôn ói, mất nước hoặc các dấu hiệu gan mất bù. Điều cần thiết là phải sàng lọc bệnh nhân để phát hiện các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) khác trong trường hợp viêm gan mắc phải qua đường tình dục hoặc trong một vài trường hợp thích hợp khác. Việc cân nhắc chuyển đến chuyên gia cũng rất quan trọng. Khuyến cáo sàng lọc HCC mỗi 6 tháng bằng siêu âm ở những bệnh nhân bị HDV mạn tính và xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan.
Điều trị bằng thuốc
Viêm gan B cấp tính nặng
Viêm gan B cấp tính mức độ nặng có đặc điểm là rối loạn đông máu, vàng da kéo dài >4 tuần hoặc các dấu hiệu suy gan cấp. Hơn 95% người có hệ miễn dịch bình thường mắc viêm gan B cấp tính có triệu chứng sẽ tự hồi phục mà không cần điều trị bằng thuốc kháng virus. Liệu pháp kháng virus chỉ được áp dụng cho bệnh nhân suy gan cấp tính hoặc có diễn biến nặng kéo dài (nghĩa là có bilirubin toàn phần >3 mg/dL, INR >1,5, có báng bụng hoặc bệnh não gan).
Entecavir hoặc tenofovir disoproxil fumarate có thể được sử dụng cho những bệnh nhân này, trong khi peginterferon bị chống chỉ định. Dữ liệu quan sát cho thấy điều trị sớm bằng chất tương tự nucleos(t)ide có thể làm giảm tỷ lệ bệnh mạn tính nếu khởi trị trong vòng 8 tuần sau khi bị viêm gan B cấp tính. Tiếp tục điều trị cho đến khi HBsAg biến mất hoặc ít nhất 12 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh anti-HBe mà không mất HBsAg hoặc vô thời hạn nếu phải ghép gan.
Viêm gan B mạn tính
Không khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng về xơ gan, ALT bình thường kéo dài, HBV DNA <2.000 IU/mL, bất kể tình trạng HBeAg hoặc tuổi tác.
Khuyến cáo điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên ≥12 tuổi mắc viêm gan B mạn tính bao gồm phụ nữ mang thai và không mang thai trong độ tuổi sinh sản có:
Các kết cục được sử dụng để đánh giá đáp ứng bao gồm:
Trước khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải cân nhắc đến độ tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh gan, khả năng đáp ứng, các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn và biến chứng. Bệnh nhân có HBeAg (+) với nồng độ ALT cao và bệnh gan còn bù nên được theo dõi trong 3 đến 6 tháng cho việc chuyển đổi huyết thanh tự nhiên từ HBeAg sang anti-HBe trước khi bắt đầu điều trị. Lựa chọn liệu pháp sẽ phụ thuộc vào tính khả dụng, chi phí thuốc, số lần cần thiết khám tại phòng khám, thời gian điều trị dự kiến và lựa chọn của bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng.
Những cân nhắc khác trong khi điều trị bằng thuốc
Không có bằng chứng nào cho thấy liệu pháp kết hợp hai tác nhân kháng virus trực tiếp có thể ức chế virus tốt hơn so với một tác nhân đơn trị. Liệu pháp kháng virus không loại khỏi nguy cơ mắc HCC, do đó, phải tiếp tục theo dõi HCC. Trong điều trị các bệnh nhiễm đồng thời như viêm gan C, viêm gan D và HIV, điều quan trọng là phải xác định loại virus chiếm ưu thế vì điều này sẽ quyết định phác đồ điều trị. Nhiễm viêm gan C đồng thời có thể được điều trị bằng cùng một liệu pháp kháng virus với nhiễm virus viêm gan C đơn thuần.
Khuyến cáo điều trị suốt đời với các chất tương tự nucleos(t)ide ở tất cả bệnh nhân bị xơ gan (dựa trên bằng chứng lâm sàng, điểm APRI hoặc điểm đàn hồi thoáng qua) để ngăn ngừa nguy cơ tái hoạt có thể gây bùng phát viêm gan cấp tính. Tái hoạt HBV có thể xảy ra do các tác nhân ức chế miễn dịch (ví dụ liệu pháp hóa trị ung thư, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, điều trị tủy xương và tế bào gốc, yếu tố chống hoại tử khối u, thuốc miễn dịch sinh học mới [ví dụ thuốc ức chế tyrosine kinase, liệu pháp tế bào T chứa thụ thể kháng nguyên khảm] và liệu pháp điều trị HCV).
Khuyến cáo điều trị suốt đời đối với viêm gan mạn tính nhưng có thể cân nhắc ngừng liệu pháp tương tự nucleos(t)ide trong các trường hợp sau:
Tái phát và bùng phát
Các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng nguy cơ tái phát bao gồm sự hiện diện của xơ gan, tuổi cao, thời gian điều trị với liệu pháp tương tự nucleos(t)ide ngắn hơn và tải lượng HBV DNA trước khi điều trị cao hơn. Tái phát sinh hóa được định nghĩa là sự gia tăng ALT >2 lần ULN. Bùng phát viêm gan được định nghĩa là sự gia tăng mức ALT >5 lần ULN. Bùng phát viêm gan nặng được định nghĩa là nồng độ ALT >1.000 U/L hoặc ALT <1.000 U/L và có bilirubin toàn phần ≥3,5 mg/dL hoặc INR ≥1,5. Tái phát do virus được định nghĩa là HBV DNA >2.000 IU/mL.
Các thuốc ưu tiên
Entecavir
Entecavir được xem là thuốc đầu tay để điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Được khuyến nghị để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có loãng xương và/hoặc suy giảm chức năng thận, và như là thuốc thay thế cho trẻ em ≥2 tuổi và thanh thiếu niên bị nhiễm HBV mạn tính. Thuốc được chấp thuận trong điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính ở người lớn có bằng chứng về sự sao chép virus đang hoạt động và bằng chứng về sự gia tăng dai dẳng ALT hoặc AST hoặc bệnh đang hoạt động về mặt mô học. Việc sử dụng thuốc dựa trên đáp ứng mô học, virus học, sinh hóa và huyết thanh học ở những bệnh nhân người lớn chưa từng điều trị bằng nucleoside và đề kháng với lamivudine bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính hoặc HBeAg âm tính với bệnh gan còn bù sau 1 năm điều trị.
Thuốc có vẻ tốt hơn lamivudine dựa trên sự cải thiện về mặt mô học, giảm tải lượng virus và bình thường hóa ALT. Thuốc cũng có hiệu quả trong điều trị cho những bệnh nhân đề kháng với adefovir và tenofovir. Thuốc ức chế hoạt động polymerase của virus viêm gan B như mồi cơ bản, phiên mã ngược của chuỗi âm tính từ RNA thông tin tiền gen và tổng hợp chuỗi dương tính của HBV DNA.
Các nghiên cứu trên động vật gặm nhấm về tiếp xúc với liều cao (tức là gấp 3-40 lần liều dùng cho người) của entecavir cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư tuyến phổi, u mô đệm thần kinh ở não và HCC.
Tenofovir alafenamide
Tenofovir alafenamide được sử dụng như một thuốc đầu tay trong điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch ở người lớn mắc bệnh gan còn bù. Thuốc được khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính đã xác định có loãng xương và/hoặc suy giảm chức năng thận (eGFR >15 mL/phút) và là một liệu pháp thay thế cho thanh thiếu niên ≥12 tuổi bị nhiễm HBV mạn tính. Thuốc có thể được xem xét như một liệu pháp thay thế ở những bệnh nhân thất bại điều trị do nghi ngờ hoặc đã xác nhận đề kháng với adefovir, entecavir, lamivudine và telbivudine. Thuốc có hiệu quả tương đương với tenofovir disoproxil fumarate nhưng sử dụng liều thấp hơn, do đó ít tác dụng không mong muốn toàn thân hơn. Thuốc nên được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ mắc bệnh xương hoặc rối loạn chức năng thận. Thuốc được chấp thuận sử dụng ở những bệnh nhân nhiễm HIV trong kết hợp với emtricitabine kèm hoặc không kèm các thuốc điều trị HIV khác. Các thử nghiệm lâm sàng có theo dõi sau 2 năm cho thấy không có tình trạng kháng thuốc với liệu pháp tenofovir alafenamide.
Tenofovir alafenamide là một tiền chất phosphonamidite của tenofovir có tác dụng ức chế sự sao chép của virus viêm gan B thông qua việc kết hợp vào DNA của virus bởi phiên mã ngược của virus viêm gan B dẫn đến kết thúc chuỗi DNA. Tác dụng không mong muốn tiềm ẩn đáng kể bao gồm nhiễm toan lactic; do đó, điều cần thiết là phải thực hiện xét nghiệm HIV trước khi khởi trị và theo dõi nồng độ acid lactic.
Tenofovir disoproxil fumarate
Tenofovir disoproxil fumarate được sử dụng như một thuốc đầu tay điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính và như một thuốc thay thế ở những bệnh nhân thất bại điều trị do nghi ngờ hoặc đã xác nhận đề kháng với adefovir, entecavir, lamivudine và telbivudine. Thuốc được khuyến cáo sử dụng kết hợp với lamivudine hoặc emtricitabine như một phác đồ thay thế để điều trị nhiễm HBV mạn tính nếu không có liệu pháp tenofovir disoproxil fumarate đơn trị. Đây là một liệu pháp kháng virus hiệu quả đối với viêm gan B (HBeAg dương tính hoặc HBeAg âm tính mạn tính) cho đến nay vẫn chưa phát hiện tình trạng đề kháng thuốc. Thuốc cũng là một biện pháp dự phòng được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai và trẻ vị thành niên có HBV dương tính (HBsAg dương tính) với HBV DNA ≥200.000 IU/mL hoặc HBeg dương tính (tốt nhất là trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ, tối thiểu cho đến khi sinh con hoặc hoàn thành loạt vaccine HBV cho trẻ sơ sinh) để ngăn ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con.
Tenofovir disoproxil fumarate là tiền chất của tenofovir và ức chế polymerase của virus viêm gan B dẫn đến ức chế sự sao chép của virus. Các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn đáng kể bao gồm nhiễm toan lactic, bệnh thận, hội chứng Fanconi và nhuyễn xương. Điều cần thiết là phải thực hiện xét nghiệm HIV trước khi điều trị và theo dõi chức năng thận ở thời điểm bắt đầu, trong vòng 4 tuần đầu điều trị, sau 3 tháng điều trị và cứ mỗi 3-6 tháng tiếp theo; mật độ xương tại thời điểm ban đầu và trong quá trình điều trị; và nồng độ acid lactic nếu có lo ngại về mặt lâm sàng.
Hepatitis B_Management
Peginterferon alfa
Peginterferon alfa được chấp thuận tại một số quốc gia là thuốc điều trị đầu tay cho bệnh viêm gan B mạn tính cho cả hai trường hợp HBeAg dương tính và âm tính ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh gan còn bù, có bằng chứng về tình trạng sao chép của virus và viêm gan. Tại nhiều quốc gia ở châu Á, peginterferon alfa 2b được chấp thuận để sử dụng trong điều trị viêm gan B mạn tính.
Thuốc này có hiệu quả vượt trội so với các chất tương tự nucleos(t)ide dựa trên chuyển đổi huyết thanh HBeAg, sự ức chế HBV DNA và chuyển đổi huyết thanh HBsAg. Thuốc có thời gian bán hủy dài hơn so với interferon alfa và có vẻ có lợi ích lâm sàng hơn so với interferon alfa truyền thống. Điều trị bằng peginterferon có nhiều khả năng đạt được mục tiêu mất HBeAg và HBsAg ở kiểu gen A và B hơn so với các kiểu gen khác.
Một polyethylene glycol trơ được thêm vào interferon, làm giảm độ thanh thải của thuốc qua thận và tăng thời gian bán hủy của thuốc. Thuốc này có tác dụng ức chế virus bền vững với hiệu quả tương tự hoặc tốt hơn so với interferon alfa tiêu chuẩn. Thuốc có thời gian điều trị xác định và không có báo cáo nào về tình trạng kháng thuốc. Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù, bệnh tự miễn, động kinh không kiểm soát được, nhiễm trùng nặng, bệnh võng mạc, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, mang thai, tiền sử bệnh tâm thần và các bệnh nền khác. Tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm thay đổi tâm trạng và trầm cảm; do đó, bác sĩ lâm sàng nên theo dõi chặt chẽ sức khỏe tâm thần của bệnh nhân.
Các thuốc khác
Adefovir dipivoxil
Adefovir dipivoxil được sử dụng như một điều trị thay thế cho những bệnh nhân bị nhiễm viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính. Đây có thể là một thuốc được ưa chuộng đối với những bệnh nhân có HBeAg âm tính, HBV DNA >105 bản sao/mL và tăng ALT. Thuốc có hiệu quả như một thuốc bổ sung trong việc ức chế virus viêm gan B đề kháng lamivudine; dẫn đến ức chế 82-87% HBV DNA và giảm 4-8% nguy cơ đề kháng adefovir trong 3-4 năm. Liều 10 mg có hồ sơ nguy cơ-lợi ích thuận lợi hơn so với liều 30 mg.
Bệnh nhân viêm gan mạn tính có HBeAg dương tính có thể ngừng điều trị sau 1 năm khi có xác nhận chuyển đổi huyết thanh HBeAg, nhưng khoảng thời gian đáp ứng vẫn chưa được biết rõ. Có thể tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân không đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg, nhưng tính an toàn và hiệu quả vẫn chưa được xác định. Viêm gan mạn tính HBeAg âm tính có thể cần điều trị kéo dài (>1 năm) để duy trì đáp ứng. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định thời gian điều trị tối ưu.
Thuốc tác động bằng cách ức chế hoạt động của enzyme phiên mã ngược và DNA polymerase và được đưa vào DNA của virus viêm gan B gây ra sự kết thúc tạo chuỗi; tuy nhiên, rào cản ngăn chặn kháng thuốc của thuốc này thấp và có thể dẫn đến kháng thuốc. Chức năng thận và hồ sơ xương phải được theo dõi mỗi 3 tháng đối với những bệnh nhân có khuynh hướng suy thận và đối với những bệnh nhân dùng adefovir dipivoxil trong >1 năm.
Clevudine
Liều dùng hàng ngày 30 mg clevudine trong 24 tuần đã được chứng minh trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược cho thấy nồng độ HBV DNA huyết thanh <300 bản sao/mL trong xét nghiệm PCR Amplicor trên 59% bệnh nhân có HBeAg dương tính và 92% bệnh nhân có HBeAg âm tính. Điều cần thiết là phải theo dõi các triệu chứng cơ và yếu cơ trong quá trình điều trị. Thuốc này đã bị ngừng sử dụng ở một số quốc gia do các trường hợp bệnh cơ nghiêm trọng dẫn đến hoại tử cơ.
Interferon alfa
Interferon có tác dụng kháng virus, chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch. Interferon alfa có thể là thuốc được ưa chuộng trong điều trị viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính và viêm gan mạn tính HBeAg dương tính có tăng ALT. Thuốc ức chế sự nhân lên của virus viêm gan B và gây thuyên giảm bệnh gan. Hiệu quả của thuốc chỉ giới hạn ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chọn lọc và tái phát là vấn đề chính ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính. Thuốc cũng có thời gian điều trị xác định. Đối với viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính, các yếu tố dự báo quan trọng về đáp ứng với liệu pháp là ALT cao trước điều trị và nồng độ HBV DNA huyết thanh thấp hơn.
Không khuyến cáo dùng prednisone trước khi điều trị bằng interferon alfa. Interferon alfa chống chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù và mắc các bệnh tự miễn đồng thời. Không khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân bị xơ gan còn bù vì nguy cơ gan mất bù có liên quan đến các đợt bùng phát viêm gan do interferon alfa. Tác dụng không mong muốn bao gồm thay đổi tâm trạng và trầm cảm; do đó, bác sĩ lâm sàng cần theo dõi chặt chẽ sức khỏe tâm thần của bệnh nhân. Không khuyến khích mang thai trong quá trình điều trị bằng interferon và nếu bệnh nhân mang thai trong quá trình điều trị, nên thay thế interferon bằng một loại thuốc khác.
Lamivudine
Lamivudine được sử dụng cho những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính có HBeAg dương tính kèm tăng ALT nhưng có tỷ lệ kháng thuốc cao trong quá trình điều trị dài hạn. Thuốc được khuyến cáo cho những bệnh nhân nhiễm virus (bệnh nhân có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính) có ALT >5 lần giới hạn trên của bình thường, đặc biệt là nếu có lo ngại về tình trạng mất bù.
Hồ sơ an toàn tốt và dễ sử dụng là những ưu điểm của thuốc so với interferon alfa. ALT trước khi điều trị là yếu tố dự báo đáp ứng quan trọng nhất và đáp ứng cao nhất ở những bệnh nhân có ALT gấp 2-5 lần giá trị bình thường. Có thể ngừng điều trị bằng lamivudine ở những bệnh nhân đã hoàn thành 1 năm điều trị và có chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti-HBe bền vững và HBV DNA không phát hiện được bằng xét nghiệm PCR. Có thể tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân chưa đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg và không có bằng chứng nhiễm trùng đột phá vì chuyển đổi huyết thanh HBeAg có thể xảy ra khi tiếp tục điều trị.
Thuốc gây ra sự kết thúc sớm của chuỗi DNA ở virus, do đó ức chế sự tổng hợp DNA của virus viêm gan B. Thuốc gây ra sự cải thiện mô học và giảm tốc độ phát triển của xơ hóa gan. Trong khi điều trị, điều cần thiết là phải theo dõi các xét nghiệm chức năng gan, HBeAg và anti-HBe mỗi 3 tháng. Xét nghiệm HBV DNA vào tháng 3 và 6 của quá trình điều trị và mỗi 3-6 tháng sau đó.
Sự xuất hiện của virus viêm gan B kháng lamivudine ngày càng phổ biến khi điều trị kéo dài, cùng với tỷ lệ lui bệnh ngày càng giảm. Thuốc có liên quan đến sự phát triển của các đột biến virus YMDD kháng lamivudine, có vẻ ít độc lực hơn virus viêm gan B loại hoang dã nhưng có liên quan đến bệnh gan tiến triển nhanh ở một số bệnh nhân. Kháng lamivudine thường biểu hiện dưới dạng nhiễm trùng đột phá với sự tái xuất hiện của HBV DNA trong huyết thanh. Lợi ích của việc tiếp tục điều trị phải được cân bằng với nguy cơ đột biến kháng thuốc.
Telbivudine
Telbivudine là một loại thuốc có sinh khả dụng đường uống với hoạt tính kháng virus viêm gan B mạnh và đặc hiệu. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy telbivudine có tác dụng ức chế virus viêm gan B mạnh hơn lamivudine hoặc adefovir ở cả hai nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính. Thuốc cũng có tác dụng tương đương với entecavir trong việc ức chế virus viêm gan B ở bệnh nhân có HBeAg dương tính nhưng có tỷ lệ kháng thuốc cao.
Thuốc hoạt động bằng cách ức chế cạnh tranh enzyme phiên mã ngược của virus, do đó ngăn chặn hoạt động của DNA polymerase. Điều cần thiết là phải theo dõi các triệu chứng cơ và tình trạng yếu cơ trong quá trình điều trị.
Viêm gan D
Đối tượng được khuyến cáo điều trị bao gồm những bệnh nhân không bị xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan nhưng có nồng độ ALT tăng và/hoặc viêm gan mạn tính theo kết quả sinh thiết gan, cũng như những bệnh nhân mắc HBV/HDV và bị xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan bất kể nồng độ HBV DNA, HDV RNA hay ALT.
Bulevirtide
Bulevirtide được Cơ quan Dược phẩm châu Âu (EMA) chấp thuận để điều trị nhiễm HDV mạn tính ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh gan còn bù có RNA HDV dương tính trong huyết tương hoặc huyết thanh. Thuốc tác động bằng cách ngăn chặn sự xâm nhập của HBV và HDV vào tế bào gan thông qua gắn kết và bất hoạt polypeptide đồng vận chuyển natri taurochlolate (NCTP), một chất vận chuyển muối mật trong gan đóng vai trò là thụ thể thiết yếu của sự xâm nhập HBV/HDV. Tiêu chí đánh giá điều trị là sự giảm bền vững của RNA HDV trong huyết thanh ≥2 log10 IU/mL (gấp 100 lần).
Pegylated interferon alfa-2a (peginterferon alfa-2a)
Interferon alfa là liệu pháp điều trị viêm gan D mạn tính duy nhất được chấp thuận và peginterferon là thuốc được lựa chọn. Peginterferon alfa được khuyến cáo dùng trong 48 tuần ở những bệnh nhân có nồng độ ALT và HDV RNA tăng. Tiêu chí đánh giá điều trị là đạt được đáp ứng virus học hoàn toàn (tức là HBsAg không phát hiện được cùng với sự ức chế bền vững của HDV RNA kèm theo sự bình thường hóa nồng độ ALT).
Hepatitis B_Management 2
Viêm gan B cấp tính mức độ nặng có đặc điểm là rối loạn đông máu, vàng da kéo dài >4 tuần hoặc các dấu hiệu suy gan cấp. Hơn 95% người có hệ miễn dịch bình thường mắc viêm gan B cấp tính có triệu chứng sẽ tự hồi phục mà không cần điều trị bằng thuốc kháng virus. Liệu pháp kháng virus chỉ được áp dụng cho bệnh nhân suy gan cấp tính hoặc có diễn biến nặng kéo dài (nghĩa là có bilirubin toàn phần >3 mg/dL, INR >1,5, có báng bụng hoặc bệnh não gan).
Entecavir hoặc tenofovir disoproxil fumarate có thể được sử dụng cho những bệnh nhân này, trong khi peginterferon bị chống chỉ định. Dữ liệu quan sát cho thấy điều trị sớm bằng chất tương tự nucleos(t)ide có thể làm giảm tỷ lệ bệnh mạn tính nếu khởi trị trong vòng 8 tuần sau khi bị viêm gan B cấp tính. Tiếp tục điều trị cho đến khi HBsAg biến mất hoặc ít nhất 12 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh anti-HBe mà không mất HBsAg hoặc vô thời hạn nếu phải ghép gan.
Viêm gan B mạn tính
Không khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng về xơ gan, ALT bình thường kéo dài, HBV DNA <2.000 IU/mL, bất kể tình trạng HBeAg hoặc tuổi tác.
Khuyến cáo điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên ≥12 tuổi mắc viêm gan B mạn tính bao gồm phụ nữ mang thai và không mang thai trong độ tuổi sinh sản có:
- Xơ hóa đáng kể dựa trên điểm APRI >0,5 hoặc giá trị đàn hồi thoáng qua >7,0 kPa, hoặc bằng chứng xơ gan dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng hoặc điểm APRI >1,0 hoặc giá trị đàn hồi thoáng qua >12,5 kPa bất kể nồng độ HBV DNA hoặc ALT, hoặc
- HBV DNA >2.000 IU/mL và nồng độ ALT cao hơn ULN (30 U/L đối với nam và 19 U/L đối với nữ), được đo ít nhất 2 lần đối với thanh thiếu niên trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng, hoặc
- Có đồng nhiễm (ví dụ HIV, viêm gan D hoặc viêm gan C), tiền sử gia đình mắc ung thư gan hoặc xơ gan, ức chế miễn dịch (ví dụ dùng steroid dài hạn, ghép tạng đặc hoặc tế bào gốc), bệnh đồng mắc (ví dụ đái tháo đường hoặc gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa), có biểu hiện ngoài gan (ví dụ viêm cầu thận, viêm mạch) bất kể điểm APRI hoặc nồng độ HBV DNA hoặc ALT, hoặc
- Nồng độ ALT bất thường dai dẳng được định nghĩa là có 2 giá trị ALT cao hơn ULN trong các khoảng thời gian không xác định trong khoảng từ 6 đến 12 tháng bất kể điểm APRI trong tình trạng không thể làm xét nghiệm HBV DNA
Các kết cục được sử dụng để đánh giá đáp ứng bao gồm:
- Đáp ứng sinh hóa: Bình thường hóa ALT huyết thanh
- Đáp ứng virus học: HBV DNA <104 bản sao/mL và chuyển đổi huyết thanh bền vững từ HBeAg thành anti-HBe
- Đáp ứng mô học: Sinh thiết gan ghi nhận giảm hoạt động về mô học so với trước điều trị hoặc giảm ít nhất 1 điểm xơ hóa theo phân loại Metavir
- Đáp ứng hoàn toàn: Đáp ứng các tiêu chí về đáp ứng sinh hóa và virus học và mất HBsAg
Trước khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải cân nhắc đến độ tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh gan, khả năng đáp ứng, các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn và biến chứng. Bệnh nhân có HBeAg (+) với nồng độ ALT cao và bệnh gan còn bù nên được theo dõi trong 3 đến 6 tháng cho việc chuyển đổi huyết thanh tự nhiên từ HBeAg sang anti-HBe trước khi bắt đầu điều trị. Lựa chọn liệu pháp sẽ phụ thuộc vào tính khả dụng, chi phí thuốc, số lần cần thiết khám tại phòng khám, thời gian điều trị dự kiến và lựa chọn của bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng.
Những cân nhắc khác trong khi điều trị bằng thuốc
Không có bằng chứng nào cho thấy liệu pháp kết hợp hai tác nhân kháng virus trực tiếp có thể ức chế virus tốt hơn so với một tác nhân đơn trị. Liệu pháp kháng virus không loại khỏi nguy cơ mắc HCC, do đó, phải tiếp tục theo dõi HCC. Trong điều trị các bệnh nhiễm đồng thời như viêm gan C, viêm gan D và HIV, điều quan trọng là phải xác định loại virus chiếm ưu thế vì điều này sẽ quyết định phác đồ điều trị. Nhiễm viêm gan C đồng thời có thể được điều trị bằng cùng một liệu pháp kháng virus với nhiễm virus viêm gan C đơn thuần.
Khuyến cáo điều trị suốt đời với các chất tương tự nucleos(t)ide ở tất cả bệnh nhân bị xơ gan (dựa trên bằng chứng lâm sàng, điểm APRI hoặc điểm đàn hồi thoáng qua) để ngăn ngừa nguy cơ tái hoạt có thể gây bùng phát viêm gan cấp tính. Tái hoạt HBV có thể xảy ra do các tác nhân ức chế miễn dịch (ví dụ liệu pháp hóa trị ung thư, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, điều trị tủy xương và tế bào gốc, yếu tố chống hoại tử khối u, thuốc miễn dịch sinh học mới [ví dụ thuốc ức chế tyrosine kinase, liệu pháp tế bào T chứa thụ thể kháng nguyên khảm] và liệu pháp điều trị HCV).
Khuyến cáo điều trị suốt đời đối với viêm gan mạn tính nhưng có thể cân nhắc ngừng liệu pháp tương tự nucleos(t)ide trong các trường hợp sau:
- Những người không có bằng chứng lâm sàng về bệnh xơ gan
- Những người có thể được theo dõi cẩn thận sự tái hoạt sau khi ngừng thuốc và về lâu dài
- Bằng chứng về mất HBsAg và chuyển đổi huyết thanh thành anti-HBe (đối với những bệnh nhân ban đầu có HBeAg dương tính) và sau khi hoàn thành ít nhất 1 năm điều trị bổ sung
- Những người có nồng độ ALT bình thường và HBV DNA không phát hiện được một cách liên tục
Tái phát và bùng phát
Các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng nguy cơ tái phát bao gồm sự hiện diện của xơ gan, tuổi cao, thời gian điều trị với liệu pháp tương tự nucleos(t)ide ngắn hơn và tải lượng HBV DNA trước khi điều trị cao hơn. Tái phát sinh hóa được định nghĩa là sự gia tăng ALT >2 lần ULN. Bùng phát viêm gan được định nghĩa là sự gia tăng mức ALT >5 lần ULN. Bùng phát viêm gan nặng được định nghĩa là nồng độ ALT >1.000 U/L hoặc ALT <1.000 U/L và có bilirubin toàn phần ≥3,5 mg/dL hoặc INR ≥1,5. Tái phát do virus được định nghĩa là HBV DNA >2.000 IU/mL.
Các thuốc ưu tiên
Entecavir
Entecavir được xem là thuốc đầu tay để điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Được khuyến nghị để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có loãng xương và/hoặc suy giảm chức năng thận, và như là thuốc thay thế cho trẻ em ≥2 tuổi và thanh thiếu niên bị nhiễm HBV mạn tính. Thuốc được chấp thuận trong điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính ở người lớn có bằng chứng về sự sao chép virus đang hoạt động và bằng chứng về sự gia tăng dai dẳng ALT hoặc AST hoặc bệnh đang hoạt động về mặt mô học. Việc sử dụng thuốc dựa trên đáp ứng mô học, virus học, sinh hóa và huyết thanh học ở những bệnh nhân người lớn chưa từng điều trị bằng nucleoside và đề kháng với lamivudine bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính hoặc HBeAg âm tính với bệnh gan còn bù sau 1 năm điều trị.
Thuốc có vẻ tốt hơn lamivudine dựa trên sự cải thiện về mặt mô học, giảm tải lượng virus và bình thường hóa ALT. Thuốc cũng có hiệu quả trong điều trị cho những bệnh nhân đề kháng với adefovir và tenofovir. Thuốc ức chế hoạt động polymerase của virus viêm gan B như mồi cơ bản, phiên mã ngược của chuỗi âm tính từ RNA thông tin tiền gen và tổng hợp chuỗi dương tính của HBV DNA.
Các nghiên cứu trên động vật gặm nhấm về tiếp xúc với liều cao (tức là gấp 3-40 lần liều dùng cho người) của entecavir cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư tuyến phổi, u mô đệm thần kinh ở não và HCC.
Tenofovir alafenamide
Tenofovir alafenamide được sử dụng như một thuốc đầu tay trong điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động miễn dịch ở người lớn mắc bệnh gan còn bù. Thuốc được khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính đã xác định có loãng xương và/hoặc suy giảm chức năng thận (eGFR >15 mL/phút) và là một liệu pháp thay thế cho thanh thiếu niên ≥12 tuổi bị nhiễm HBV mạn tính. Thuốc có thể được xem xét như một liệu pháp thay thế ở những bệnh nhân thất bại điều trị do nghi ngờ hoặc đã xác nhận đề kháng với adefovir, entecavir, lamivudine và telbivudine. Thuốc có hiệu quả tương đương với tenofovir disoproxil fumarate nhưng sử dụng liều thấp hơn, do đó ít tác dụng không mong muốn toàn thân hơn. Thuốc nên được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ mắc bệnh xương hoặc rối loạn chức năng thận. Thuốc được chấp thuận sử dụng ở những bệnh nhân nhiễm HIV trong kết hợp với emtricitabine kèm hoặc không kèm các thuốc điều trị HIV khác. Các thử nghiệm lâm sàng có theo dõi sau 2 năm cho thấy không có tình trạng kháng thuốc với liệu pháp tenofovir alafenamide.
Tenofovir alafenamide là một tiền chất phosphonamidite của tenofovir có tác dụng ức chế sự sao chép của virus viêm gan B thông qua việc kết hợp vào DNA của virus bởi phiên mã ngược của virus viêm gan B dẫn đến kết thúc chuỗi DNA. Tác dụng không mong muốn tiềm ẩn đáng kể bao gồm nhiễm toan lactic; do đó, điều cần thiết là phải thực hiện xét nghiệm HIV trước khi khởi trị và theo dõi nồng độ acid lactic.
Tenofovir disoproxil fumarate
Tenofovir disoproxil fumarate được sử dụng như một thuốc đầu tay điều trị nhiễm virus viêm gan B mạn tính và như một thuốc thay thế ở những bệnh nhân thất bại điều trị do nghi ngờ hoặc đã xác nhận đề kháng với adefovir, entecavir, lamivudine và telbivudine. Thuốc được khuyến cáo sử dụng kết hợp với lamivudine hoặc emtricitabine như một phác đồ thay thế để điều trị nhiễm HBV mạn tính nếu không có liệu pháp tenofovir disoproxil fumarate đơn trị. Đây là một liệu pháp kháng virus hiệu quả đối với viêm gan B (HBeAg dương tính hoặc HBeAg âm tính mạn tính) cho đến nay vẫn chưa phát hiện tình trạng đề kháng thuốc. Thuốc cũng là một biện pháp dự phòng được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai và trẻ vị thành niên có HBV dương tính (HBsAg dương tính) với HBV DNA ≥200.000 IU/mL hoặc HBeg dương tính (tốt nhất là trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ, tối thiểu cho đến khi sinh con hoặc hoàn thành loạt vaccine HBV cho trẻ sơ sinh) để ngăn ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con.
Tenofovir disoproxil fumarate là tiền chất của tenofovir và ức chế polymerase của virus viêm gan B dẫn đến ức chế sự sao chép của virus. Các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn đáng kể bao gồm nhiễm toan lactic, bệnh thận, hội chứng Fanconi và nhuyễn xương. Điều cần thiết là phải thực hiện xét nghiệm HIV trước khi điều trị và theo dõi chức năng thận ở thời điểm bắt đầu, trong vòng 4 tuần đầu điều trị, sau 3 tháng điều trị và cứ mỗi 3-6 tháng tiếp theo; mật độ xương tại thời điểm ban đầu và trong quá trình điều trị; và nồng độ acid lactic nếu có lo ngại về mặt lâm sàng.
Hepatitis B_ManagementPeginterferon alfa
Peginterferon alfa được chấp thuận tại một số quốc gia là thuốc điều trị đầu tay cho bệnh viêm gan B mạn tính cho cả hai trường hợp HBeAg dương tính và âm tính ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh gan còn bù, có bằng chứng về tình trạng sao chép của virus và viêm gan. Tại nhiều quốc gia ở châu Á, peginterferon alfa 2b được chấp thuận để sử dụng trong điều trị viêm gan B mạn tính.
Thuốc này có hiệu quả vượt trội so với các chất tương tự nucleos(t)ide dựa trên chuyển đổi huyết thanh HBeAg, sự ức chế HBV DNA và chuyển đổi huyết thanh HBsAg. Thuốc có thời gian bán hủy dài hơn so với interferon alfa và có vẻ có lợi ích lâm sàng hơn so với interferon alfa truyền thống. Điều trị bằng peginterferon có nhiều khả năng đạt được mục tiêu mất HBeAg và HBsAg ở kiểu gen A và B hơn so với các kiểu gen khác.
Một polyethylene glycol trơ được thêm vào interferon, làm giảm độ thanh thải của thuốc qua thận và tăng thời gian bán hủy của thuốc. Thuốc này có tác dụng ức chế virus bền vững với hiệu quả tương tự hoặc tốt hơn so với interferon alfa tiêu chuẩn. Thuốc có thời gian điều trị xác định và không có báo cáo nào về tình trạng kháng thuốc. Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù, bệnh tự miễn, động kinh không kiểm soát được, nhiễm trùng nặng, bệnh võng mạc, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, mang thai, tiền sử bệnh tâm thần và các bệnh nền khác. Tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm thay đổi tâm trạng và trầm cảm; do đó, bác sĩ lâm sàng nên theo dõi chặt chẽ sức khỏe tâm thần của bệnh nhân.
Các thuốc khác
Adefovir dipivoxil
Adefovir dipivoxil được sử dụng như một điều trị thay thế cho những bệnh nhân bị nhiễm viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính. Đây có thể là một thuốc được ưa chuộng đối với những bệnh nhân có HBeAg âm tính, HBV DNA >105 bản sao/mL và tăng ALT. Thuốc có hiệu quả như một thuốc bổ sung trong việc ức chế virus viêm gan B đề kháng lamivudine; dẫn đến ức chế 82-87% HBV DNA và giảm 4-8% nguy cơ đề kháng adefovir trong 3-4 năm. Liều 10 mg có hồ sơ nguy cơ-lợi ích thuận lợi hơn so với liều 30 mg.
Bệnh nhân viêm gan mạn tính có HBeAg dương tính có thể ngừng điều trị sau 1 năm khi có xác nhận chuyển đổi huyết thanh HBeAg, nhưng khoảng thời gian đáp ứng vẫn chưa được biết rõ. Có thể tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân không đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg, nhưng tính an toàn và hiệu quả vẫn chưa được xác định. Viêm gan mạn tính HBeAg âm tính có thể cần điều trị kéo dài (>1 năm) để duy trì đáp ứng. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định thời gian điều trị tối ưu.
Thuốc tác động bằng cách ức chế hoạt động của enzyme phiên mã ngược và DNA polymerase và được đưa vào DNA của virus viêm gan B gây ra sự kết thúc tạo chuỗi; tuy nhiên, rào cản ngăn chặn kháng thuốc của thuốc này thấp và có thể dẫn đến kháng thuốc. Chức năng thận và hồ sơ xương phải được theo dõi mỗi 3 tháng đối với những bệnh nhân có khuynh hướng suy thận và đối với những bệnh nhân dùng adefovir dipivoxil trong >1 năm.
Clevudine
Liều dùng hàng ngày 30 mg clevudine trong 24 tuần đã được chứng minh trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược cho thấy nồng độ HBV DNA huyết thanh <300 bản sao/mL trong xét nghiệm PCR Amplicor trên 59% bệnh nhân có HBeAg dương tính và 92% bệnh nhân có HBeAg âm tính. Điều cần thiết là phải theo dõi các triệu chứng cơ và yếu cơ trong quá trình điều trị. Thuốc này đã bị ngừng sử dụng ở một số quốc gia do các trường hợp bệnh cơ nghiêm trọng dẫn đến hoại tử cơ.
Interferon alfa
Interferon có tác dụng kháng virus, chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch. Interferon alfa có thể là thuốc được ưa chuộng trong điều trị viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính và viêm gan mạn tính HBeAg dương tính có tăng ALT. Thuốc ức chế sự nhân lên của virus viêm gan B và gây thuyên giảm bệnh gan. Hiệu quả của thuốc chỉ giới hạn ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chọn lọc và tái phát là vấn đề chính ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính. Thuốc cũng có thời gian điều trị xác định. Đối với viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính, các yếu tố dự báo quan trọng về đáp ứng với liệu pháp là ALT cao trước điều trị và nồng độ HBV DNA huyết thanh thấp hơn.
Không khuyến cáo dùng prednisone trước khi điều trị bằng interferon alfa. Interferon alfa chống chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù và mắc các bệnh tự miễn đồng thời. Không khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân bị xơ gan còn bù vì nguy cơ gan mất bù có liên quan đến các đợt bùng phát viêm gan do interferon alfa. Tác dụng không mong muốn bao gồm thay đổi tâm trạng và trầm cảm; do đó, bác sĩ lâm sàng cần theo dõi chặt chẽ sức khỏe tâm thần của bệnh nhân. Không khuyến khích mang thai trong quá trình điều trị bằng interferon và nếu bệnh nhân mang thai trong quá trình điều trị, nên thay thế interferon bằng một loại thuốc khác.
Lamivudine
Lamivudine được sử dụng cho những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính có HBeAg dương tính kèm tăng ALT nhưng có tỷ lệ kháng thuốc cao trong quá trình điều trị dài hạn. Thuốc được khuyến cáo cho những bệnh nhân nhiễm virus (bệnh nhân có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính) có ALT >5 lần giới hạn trên của bình thường, đặc biệt là nếu có lo ngại về tình trạng mất bù.
Hồ sơ an toàn tốt và dễ sử dụng là những ưu điểm của thuốc so với interferon alfa. ALT trước khi điều trị là yếu tố dự báo đáp ứng quan trọng nhất và đáp ứng cao nhất ở những bệnh nhân có ALT gấp 2-5 lần giá trị bình thường. Có thể ngừng điều trị bằng lamivudine ở những bệnh nhân đã hoàn thành 1 năm điều trị và có chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti-HBe bền vững và HBV DNA không phát hiện được bằng xét nghiệm PCR. Có thể tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân chưa đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg và không có bằng chứng nhiễm trùng đột phá vì chuyển đổi huyết thanh HBeAg có thể xảy ra khi tiếp tục điều trị.
Thuốc gây ra sự kết thúc sớm của chuỗi DNA ở virus, do đó ức chế sự tổng hợp DNA của virus viêm gan B. Thuốc gây ra sự cải thiện mô học và giảm tốc độ phát triển của xơ hóa gan. Trong khi điều trị, điều cần thiết là phải theo dõi các xét nghiệm chức năng gan, HBeAg và anti-HBe mỗi 3 tháng. Xét nghiệm HBV DNA vào tháng 3 và 6 của quá trình điều trị và mỗi 3-6 tháng sau đó.
Sự xuất hiện của virus viêm gan B kháng lamivudine ngày càng phổ biến khi điều trị kéo dài, cùng với tỷ lệ lui bệnh ngày càng giảm. Thuốc có liên quan đến sự phát triển của các đột biến virus YMDD kháng lamivudine, có vẻ ít độc lực hơn virus viêm gan B loại hoang dã nhưng có liên quan đến bệnh gan tiến triển nhanh ở một số bệnh nhân. Kháng lamivudine thường biểu hiện dưới dạng nhiễm trùng đột phá với sự tái xuất hiện của HBV DNA trong huyết thanh. Lợi ích của việc tiếp tục điều trị phải được cân bằng với nguy cơ đột biến kháng thuốc.
Telbivudine
Telbivudine là một loại thuốc có sinh khả dụng đường uống với hoạt tính kháng virus viêm gan B mạnh và đặc hiệu. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy telbivudine có tác dụng ức chế virus viêm gan B mạnh hơn lamivudine hoặc adefovir ở cả hai nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính. Thuốc cũng có tác dụng tương đương với entecavir trong việc ức chế virus viêm gan B ở bệnh nhân có HBeAg dương tính nhưng có tỷ lệ kháng thuốc cao.
Thuốc hoạt động bằng cách ức chế cạnh tranh enzyme phiên mã ngược của virus, do đó ngăn chặn hoạt động của DNA polymerase. Điều cần thiết là phải theo dõi các triệu chứng cơ và tình trạng yếu cơ trong quá trình điều trị.
Viêm gan D
Đối tượng được khuyến cáo điều trị bao gồm những bệnh nhân không bị xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan nhưng có nồng độ ALT tăng và/hoặc viêm gan mạn tính theo kết quả sinh thiết gan, cũng như những bệnh nhân mắc HBV/HDV và bị xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan bất kể nồng độ HBV DNA, HDV RNA hay ALT.
Bulevirtide
Bulevirtide được Cơ quan Dược phẩm châu Âu (EMA) chấp thuận để điều trị nhiễm HDV mạn tính ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh gan còn bù có RNA HDV dương tính trong huyết tương hoặc huyết thanh. Thuốc tác động bằng cách ngăn chặn sự xâm nhập của HBV và HDV vào tế bào gan thông qua gắn kết và bất hoạt polypeptide đồng vận chuyển natri taurochlolate (NCTP), một chất vận chuyển muối mật trong gan đóng vai trò là thụ thể thiết yếu của sự xâm nhập HBV/HDV. Tiêu chí đánh giá điều trị là sự giảm bền vững của RNA HDV trong huyết thanh ≥2 log10 IU/mL (gấp 100 lần).
Pegylated interferon alfa-2a (peginterferon alfa-2a)
Interferon alfa là liệu pháp điều trị viêm gan D mạn tính duy nhất được chấp thuận và peginterferon là thuốc được lựa chọn. Peginterferon alfa được khuyến cáo dùng trong 48 tuần ở những bệnh nhân có nồng độ ALT và HDV RNA tăng. Tiêu chí đánh giá điều trị là đạt được đáp ứng virus học hoàn toàn (tức là HBsAg không phát hiện được cùng với sự ức chế bền vững của HDV RNA kèm theo sự bình thường hóa nồng độ ALT).
Hepatitis B_Management 2Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Viêm gan B cấp tính
Thông báo cho bạn tình về những tiếp xúc có nguy cơ là điều cần thiết. Việc theo dõi tiếp xúc phải bao gồm bất kỳ quan hệ tình dục nào (âm đạo hoặc hậu môn hoặc miệng/hậu môn) hoặc dùng chung kim tiêm trong vòng 2 tuần trước khi bắt đầu vàng da cho đến khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HBsAg âm tính. Tất cả những người tiếp xúc trong gia đình và có quan hệ tình dục mà không có miễn dịch đều phải được tiêm vaccine.
Cung cấp cho bệnh nhân sự giải thích chi tiết về tình trạng của họ và nhấn mạnh những tác động lâu dài từ bệnh (như điều trị nội khoa dài hạn, theo dõi liên tục) đối với sức khỏe của họ và những người có liên quan. Cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác bằng văn bản để dễ hiểu hơn. Khuyên bệnh nhân tránh quan hệ tình dục không được bảo vệ và nhấn mạnh việc sử dụng bao cao su. Sàng lọc bệnh nhân về các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác trong trường hợp viêm gan mắc phải qua đường tình dục hoặc các trường hợp có thể phù hợp khác.
Viêm gan B mạn tính
Thông báo cho bạn tình là điều cần thiết. Theo dõi các tiếp xúc từ bất kỳ đợt vàng da nào hoặc thời điểm được cho là đã nhiễm bệnh. Tất cả những người tiếp xúc trong gia đình và có quan hệ tình dục mà không có miễn dịch đều phải được tiêm vaccine.
Cung cấp cho bệnh nhân sự giải thích chi tiết về tình trạng của họ và nhấn mạnh những tác động lâu dài từ bệnh (như điều trị nội khoa dài hạn, theo dõi liên tục) đối với sức khỏe của họ và những nguời có liên quan. Cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác bằng văn bản để dễ hiểu hơn. Khuyên bệnh nhân kiêng hoặc hạn chế sử dụng rượu để ngăn ngừa tổn thương gan thêm.
Tư vấn về việc phòng ngừa lây truyền virus viêm gan B cũng rất quan trọng. Để ngăn ngừa lây truyền qua đường tình dục, có thể thực hiện quan hệ tình dục được bảo vệ như sử dụng bao cao su. Để ngăn ngừa lây truyền quanh thời kỳ sinh, có thể tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIg) và vaccine viêm gan B cho trẻ sơ sinh sau khi sinh của những bà mẹ bị nhiễm virus viêm gan B. Tư vấn để ngăn ngừa lây truyền vô tình qua ô nhiễm môi trường từ vết máu cũng có thể được thực hiện.
Viêm gan D
Cần thông báo cho bạn tình nguy cơ khi tiếp xúc. Cung cấp cho bệnh nhân sự giải thích chi tiết về tình trạng của họ và nhấn mạnh những tác động lâu dài từ bệnh (như điều trị nội khoa dài hạn, theo dõi liên tục) đối với sức khỏe của họ và những nguời có liên quan. Cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác bằng văn bản để dễ hiểu hơn. Tư vấn bệnh nhân tránh quan hệ tình dục không an toàn.
Hepatitis B_Management 3
Viêm gan B cấp tính
Thông báo cho bạn tình về những tiếp xúc có nguy cơ là điều cần thiết. Việc theo dõi tiếp xúc phải bao gồm bất kỳ quan hệ tình dục nào (âm đạo hoặc hậu môn hoặc miệng/hậu môn) hoặc dùng chung kim tiêm trong vòng 2 tuần trước khi bắt đầu vàng da cho đến khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HBsAg âm tính. Tất cả những người tiếp xúc trong gia đình và có quan hệ tình dục mà không có miễn dịch đều phải được tiêm vaccine.
Cung cấp cho bệnh nhân sự giải thích chi tiết về tình trạng của họ và nhấn mạnh những tác động lâu dài từ bệnh (như điều trị nội khoa dài hạn, theo dõi liên tục) đối với sức khỏe của họ và những người có liên quan. Cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác bằng văn bản để dễ hiểu hơn. Khuyên bệnh nhân tránh quan hệ tình dục không được bảo vệ và nhấn mạnh việc sử dụng bao cao su. Sàng lọc bệnh nhân về các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác trong trường hợp viêm gan mắc phải qua đường tình dục hoặc các trường hợp có thể phù hợp khác.
Viêm gan B mạn tính
Thông báo cho bạn tình là điều cần thiết. Theo dõi các tiếp xúc từ bất kỳ đợt vàng da nào hoặc thời điểm được cho là đã nhiễm bệnh. Tất cả những người tiếp xúc trong gia đình và có quan hệ tình dục mà không có miễn dịch đều phải được tiêm vaccine.
Cung cấp cho bệnh nhân sự giải thích chi tiết về tình trạng của họ và nhấn mạnh những tác động lâu dài từ bệnh (như điều trị nội khoa dài hạn, theo dõi liên tục) đối với sức khỏe của họ và những nguời có liên quan. Cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác bằng văn bản để dễ hiểu hơn. Khuyên bệnh nhân kiêng hoặc hạn chế sử dụng rượu để ngăn ngừa tổn thương gan thêm.
Tư vấn về việc phòng ngừa lây truyền virus viêm gan B cũng rất quan trọng. Để ngăn ngừa lây truyền qua đường tình dục, có thể thực hiện quan hệ tình dục được bảo vệ như sử dụng bao cao su. Để ngăn ngừa lây truyền quanh thời kỳ sinh, có thể tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIg) và vaccine viêm gan B cho trẻ sơ sinh sau khi sinh của những bà mẹ bị nhiễm virus viêm gan B. Tư vấn để ngăn ngừa lây truyền vô tình qua ô nhiễm môi trường từ vết máu cũng có thể được thực hiện.
Viêm gan D
Cần thông báo cho bạn tình nguy cơ khi tiếp xúc. Cung cấp cho bệnh nhân sự giải thích chi tiết về tình trạng của họ và nhấn mạnh những tác động lâu dài từ bệnh (như điều trị nội khoa dài hạn, theo dõi liên tục) đối với sức khỏe của họ và những nguời có liên quan. Cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác bằng văn bản để dễ hiểu hơn. Tư vấn bệnh nhân tránh quan hệ tình dục không an toàn.
Hepatitis B_Management 3Phẫu thuật
Ghép gan
Ghép gan được chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối (xơ gan), HCC và suy gan cấp (như do virus, thuốc và độc tố). Ghép gan được cân nhắc ở những bệnh nhân có thời gian sống dự kiến ≤1 năm nếu không ghép gan hoặc nếu chất lượng cuộc sống không đạt yêu cầu do bệnh gan. Bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B nên được đánh giá để ghép gan mặc dù đã điều trị bằng thuốc kháng virus vì không thể dự đoán được sự phát triển của suy gan.
Liệu pháp phối hợp với globulin miễn dịch viêm gan B và các chất tương tự nucleos(t)ide giúp ngăn ngừa tái phát virus viêm gan B ở những bệnh nhân đang ghép gan. Bệnh nhân nhận tạng không có anti-HBs nên được điều trị dự phòng tái phát virus viêm gan B nếu gan ghép có anti-HBc dương tính. Sự nhân lên của virus viêm gan D không phải là chống chỉ định ghép gan.
Ghép gan được chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối (xơ gan), HCC và suy gan cấp (như do virus, thuốc và độc tố). Ghép gan được cân nhắc ở những bệnh nhân có thời gian sống dự kiến ≤1 năm nếu không ghép gan hoặc nếu chất lượng cuộc sống không đạt yêu cầu do bệnh gan. Bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B nên được đánh giá để ghép gan mặc dù đã điều trị bằng thuốc kháng virus vì không thể dự đoán được sự phát triển của suy gan.
Liệu pháp phối hợp với globulin miễn dịch viêm gan B và các chất tương tự nucleos(t)ide giúp ngăn ngừa tái phát virus viêm gan B ở những bệnh nhân đang ghép gan. Bệnh nhân nhận tạng không có anti-HBs nên được điều trị dự phòng tái phát virus viêm gan B nếu gan ghép có anti-HBc dương tính. Sự nhân lên của virus viêm gan D không phải là chống chỉ định ghép gan.
Phòng ngừa
Phòng ngừa và dự phòng sau khi phơi nhiễm viêm
gan B
1Tiêm chủng cho những người tiếp xúc trong gia đình (đặc biệt là trẻ em và thanh thiếu niên) với những người bị nhiễm virus viêm gan B cấp tính cũng được khuyến khích. Cân nhắc xét nghiệm sau tiêm chủng (anti-HBs) cho bạn tình của những người bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Những người có kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính nên được tiêm đầy đủ một loạt vaccine lần thứ hai.
2Các vị trí da và vết thương tiếp xúc với máu hoặc dịch cơ thể bị nhiễm virus viêm gan B nên được rửa bằng xà phòng và nước ngay sau khi tiếp xúc; niêm mạc tiếp xúc nên được rửa sạch bằng nước.
Hepatitis B_Follow up
Tiêm nhắc lại vaccine được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg dương tính, nhân viên y tế, bệnh nhân chạy thận nhân tạo và những người bị suy giảm miễn dịch khi anti-HBs <10 MIU/mL. Xét nghiệm huyết thanh sau tiêm vaccine chỉ được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh có mẹ có HBsAg dương tính, nhân viên y tế, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, những người bị suy giảm miễn dịch (ví dụ bệnh nhân HIV dương tính, người nhận ghép tế bào gốc, bệnh nhân ung thư đang hóa trị) và bạn tình của những người có HBsAg dương tính.
Viêm gan D
Tiêm vaccine và các biện pháp an toàn phòng tránh nhiễm virus viêm gan B là biện pháp bảo vệ tốt nhất chống lại nhiễm virus viêm gan D. Tiêm chủng không áp dụng cho những bệnh nhân đã nhiễm virus viêm gan B.
| Nhóm bệnh nhân được khuyến cáo phòng ngừa hoặc dự phòng sau phơi nhiễm | Phác đồ phòng ngừa hoặc dự phòng sau phơi nhiễm được khuyến cáo |
| Phòng ngừa | |
|
Tiêm vaccine viêm gan B |
| Dự phòng sau phơi nhiễm | |
|
Tiêm HBIg và bắt đầu tiêm vaccine viêm gan B (nếu không chống chỉ định) trong vòng 14 ngày sau lần quan hệ tình dục gần nhất. Đối với những người hoặc nhân viên y tế tiếp xúc qua da hoặc niêm mạc2 với máu hoặc dịch cơ thể từ bệnh nhân bị virus viêm gan B, nên tiêm HBIg nếu chưa tiêm vaccine, không đáp ứng với vaccine trước đó hoặc không rõ đáp ứng với vaccine. |
1Tiêm chủng cho những người tiếp xúc trong gia đình (đặc biệt là trẻ em và thanh thiếu niên) với những người bị nhiễm virus viêm gan B cấp tính cũng được khuyến khích. Cân nhắc xét nghiệm sau tiêm chủng (anti-HBs) cho bạn tình của những người bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính. Những người có kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính nên được tiêm đầy đủ một loạt vaccine lần thứ hai.
2Các vị trí da và vết thương tiếp xúc với máu hoặc dịch cơ thể bị nhiễm virus viêm gan B nên được rửa bằng xà phòng và nước ngay sau khi tiếp xúc; niêm mạc tiếp xúc nên được rửa sạch bằng nước.
Hepatitis B_Follow upTiêm nhắc lại vaccine được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg dương tính, nhân viên y tế, bệnh nhân chạy thận nhân tạo và những người bị suy giảm miễn dịch khi anti-HBs <10 MIU/mL. Xét nghiệm huyết thanh sau tiêm vaccine chỉ được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh có mẹ có HBsAg dương tính, nhân viên y tế, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, những người bị suy giảm miễn dịch (ví dụ bệnh nhân HIV dương tính, người nhận ghép tế bào gốc, bệnh nhân ung thư đang hóa trị) và bạn tình của những người có HBsAg dương tính.
Viêm gan D
Tiêm vaccine và các biện pháp an toàn phòng tránh nhiễm virus viêm gan B là biện pháp bảo vệ tốt nhất chống lại nhiễm virus viêm gan D. Tiêm chủng không áp dụng cho những bệnh nhân đã nhiễm virus viêm gan B.