Hepatitis B โรคตับอักเสบบี Management

การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบี เริ่มจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ควรตรวจ HBeAg, anti-HBe, HBV DNA, ALT และทำอัลตราซาวนด์ตับ ค่า HBeAg และ anti-HBe มีความสำคัญในการระบุระยะของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ระดับ HBV DNA ในเลือดใช้เพื่อวินิจฉัย ระบุระยะของโรค ตัดสินใจเริ่มการรักษา และติดตามผลการรักษา 
ในผู้ป่วยที่เป็น HBeAg-positive chronic hepatitis B ระดับ HBV DNA มักมากกว่า 20,000 IU/mL ขณะที่ในผู้ป่วย HBeAg-negative chronic hepatitis B มักน้อยกว่า 20,000 IU/mL การตรวจ HBV DNA (reflex testing) อาจพิจารณาใช้ในผู้ที่มีผล HBsAg เป็นบวก เพื่อส่งต่อเข้าสู่ระบบการดูแลและการรักษา รวมถึงช่วยในการวินิจฉัย ระดับ ALT และ/หรือ AST อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือสูงในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ควรตรวจ CBC, PT และ serum albumin เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค  

การวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบ D ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังสามารถทำได้โดยการตรวจหาแอนติบอดี anti-HDV ทั้งหมด จากนั้นตรวจยืนยันด้วย NAAT เพื่อหา HDV RNA และการติดเชื้อที่ยังมีไวรัสในกระแสเลือด (viremic infection) การตรวจ anti-HDV ควรพิจารณาในผู้ที่มีผล HBsAg เป็นบวก โดยเฉพาะในกลุ่มต่อไปนี้: บุคคลที่เกิดในประเทศหรือพื้นที่ที่มีการระบาดของ HDV
ผู้ที่มีโรคตับระยะรุนแรง กำลังได้รับการรักษาไวรัสตับอักเสบบี และมีลักษณะที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ HDV (เช่น HBV DNA ต่ำแต่ ALT สูง) ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HDV เช่น ผู้ป่วยฟอกไต ผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ C หรือ HIV ผู้ใช้ยาเสพติดทางหลอดเลือดดำ ผู้ขายบริการทางเพศ และผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ชาย (MSM)  

 ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งตับ (HCC) ทุก 6–12 เดือน ด้วยการอัลตราซาวนด์และตรวจ AFP 

หากผู้ป่วยเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อาจพิจารณาทำการเจาะชิ้นเนื้อตับ (liver biopsy) เพื่อประเมินระยะของโรค เนื่องจากโรคอาจพัฒนาไปสู่ภาวะตับแข็งหรือมะเร็งตับ การเจาะชิ้นเนื้อตับมีความสำคัญในกรณีที่ผลตรวจทางชีวเคมีและตัวบ่งชี้ไวรัสไม่สามารถสรุปได้ชัดเจน การเจาะชิ้นเนื้อตับมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มี ALT สูงต่อเนื่องแต่ HBV DNA ต่ำ เพื่อแยกโรคตับจากสาเหตุอื่น และในผู้ป่วยที่ยังไม่เข้าเกณฑ์การรักษาแต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับที่มีการอักเสบหรือพังผืดรุนแรง เช่น ผู้ที่มี ALT ปกติหรือสูงเล็กน้อย (น้อยกว่า 2 เท่าของค่าปกติ), มี HBV DNA สูงต่อเนื่องมากกว่า 6 เดือน และอายุมากกว่า 40 ปี หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับ 

โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน (Acute Hepatitis B) 
เป้าหมายหลักของการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน คือการป้องกันความเสี่ยงของภาวะตับวายเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน อีกเป้าหมายหนึ่งคือการปรับปรุงคุณภาพชีวิตโดยการลดระยะเวลาของโรคที่มีอาการ และลดความเสี่ยงในการกลายเป็นโรคเรื้อรัง โดยการดูแลแบบประคับประคองเป็นการรักษาหลักที่ควรพิจารณา เนื่องจากโดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัส และควรพิจารณาให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหากมีอาการอาเจียน ขาดน้ำ หรือมีสัญญาณของภาวะตับล้มเหลว และอาจพิจารณาให้การรักษาด้วย nucleoside หรือ nucleotide analogues ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง  


โรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (Chronic Hepatitis B) 
ควรตรวจการทำงานของไตเบื้องต้นก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส และควรติดตามการทำงานของไตทุกปีในผู้ป่วยที่ได้รับ tenofovir disoproxil fumarate ควรตรวจคัดกรองมะเร็งตับ ทุก 6 เดือนด้วยอัลตราซาวนด์และ AFP ในผู้ที่มีภาวะตับแข็งไม่ว่าจะมีอายุหรือปัจจัยเสี่ยงอื่นหรือไม่ก็ตาม ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับ และผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี มีระดับ HBV DNA มากกว่า 20,000 IU/mL โดยไม่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับหรือไม่มีภาวะตับแข็ง 

การตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงก็มีความสำคัญเช่นกัน มะเร็งตับอาจไม่มีอาการได้นานถึง 2 ปีหรือมากกว่า กลุ่มเสี่ยงสูงได้แก่ ผู้ชายเชื้อสายเอเชียอายุมากกว่า 40 ปี ผู้หญิงเชื้อสายเอเชียอายุมากกว่า 50 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็ง ผู้ที่ติดเชื้อร่วมกับไวรัสตับอักเสบซี ผู้ที่มีไวรัสตับอักเสบบีชนิดพันธุกรรม C ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดี ผู้ที่มีระดับ HBV DNA คงอยู่มากกว่า 2,000 IU/mL หรือผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับในญาติสายตรง วิธีการคัดกรองคือ อัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือน โดยทำร่วมกับการตรวจ AFP หรือไม่ก็ได้ 

การเจาะชิ้นเนื้อตับอาจทำเพื่อประเมินความเสียหายของตับ แยกแยะสาเหตุอื่นของโรคตับ และช่วยในการพยากรณ์โรค นอกจากนี้ยังแนะนำให้ทำในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดบีที่เป็นผู้สมัครรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส 


โรคไวรัสตับอักเสบดี (Hepatitis D) 
เป้าหมายของการรักษาในผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบดี คือการกำจัดหรือควบคุมไวรัสตับอักเสบดีและไวรัสตับอักเสบบีในระยะยาว ควรให้การดูแลแบบประคับประคอง และพิจารณาให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหากมีอาการอาเจียน ขาดน้ำ หรือมีสัญญาณของภาวะตับล้มเหลว ควรตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ในกรณีที่สงสัยว่าติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์หรือมีความเหมาะสม และควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญ ควรตรวจคัดกรองมะเร็งตับทุก 6 เดือนด้วยอัลตราซาวนด์ในผู้ป่วยที่มีโรคตับอักเสบดีเรื้อรังและมีพังผืดขั้นสูงหรือภาวะตับแข็ง 

โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันที่รุนแรง (Severe Acute Hepatitis B) 
โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันที่รุนแรงมีลักษณะคือ มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (coagulopathy), ตัวเหลืองตาเหลืองนานเกิน 4 สัปดาห์ หรือมีสัญญาณของภาวะตับวายเฉียบพลัน ซึ่งผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติและมีอาการของโรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลันมากกว่า 95% จะหายได้เองโดยไม่ต้องใช้ยาต้านไวรัส การให้ยาต้านไวรัสจะพิจารณาเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายเฉียบพลัน หรือมีอาการรุนแรงต่อเนื่อง (เช่น total bilirubin >3 mg/dL, INR >1.5, มีน้ำในช่องท้องหรือภาวะสมองเสื่อมจากตับ) 

สามารถใช้ entecavir หรือ tenofovir disoproxil fumarate ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ โดยห้ามใช้ peginterferon และมีข้อมูลจากงานวิจัยเชิงสังเกตพบว่าการเริ่มรักษาด้วย nucleos(t)ide analogue ตั้งแต่เนิ่น ๆ ภายใน 8 สัปดาห์หลังเริ่มมีอาการ สามารถลดอัตราการกลายเป็นโรคเรื้อรังได้ ควรให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่า HBsAg จะหายไป หรืออย่างน้อย 12 เดือนหลังจากเกิดการเปลี่ยนแปลงของภูมิคุ้มกันจาก HBeAg เป็น anti-HBe โดยที่ HBsAg ยังไม่หาย หรือให้ต่อเนื่องไปเรื่อย ๆ หากผู้ป่วยจะได้รับการปลูกถ่ายตับ 


โรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (Chronic Hepatitis B) 
ในผู้ป่วยที่ไม่มีลักษณะทางคลินิกของภาวะตับแข็ง มีค่า ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง และระดับ HBV DNA <2,000 IU/mL ไม่ว่าจะมี HBeAg หรืออายุเท่าใดก็ตาม ยังไม่แนะนำให้ต้องเริ่มการรักษา 

แนะนำให้รักษาในผู้ใหญ่และวัยรุ่นอายุ ≥12 ปี ที่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง รวมถึงหญิงตั้งครรภ์และไม่ตั้งครรภ์ในวัยเจริญพันธุ์ที่มีเงื่อนไขดังนี้: 

• มีพังผืดในตับอย่างมีนัยสำคัญ โดยพิจารณาจากค่า APRI >0.5 หรือค่าความแข็งของตับจาก transient elastography >7.0 kPa หรือมีภาวะตับแข็งจากเกณฑ์ทางคลินิก หรือ APRI >1.0 หรือค่าจาก elastography >12.5 kPa ไม่ว่าจะมีระดับ HBV DNA หรือ ALT เท่าใดก็ตาม
• มีระดับ HBV DNA >2,000 IU/mL และ ALT สูงกว่าค่าปกติ (ULN: 30 U/L สำหรับผู้ชาย, 19 U/L สำหรับผู้หญิง) โดยวัดอย่างน้อย 2 ครั้งในช่วง 6–12 เดือน (ในวัยรุ่น) 
• มีการติดเชื้อร่วม (เช่น HIV, hepatitis D, hepatitis C), ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับหรือตับแข็ง, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น ใช้สเตียรอยด์ระยะยาว, ปลูกถ่ายอวัยวะ), โรคร่วม (เช่น เบาหวาน, โรคไขมันพอกตับจากเมแทบอลิซึม), หรือมีอาการอื่นนอกจากตับ (เช่น glomerulonephritis, vasculitis) ไม่ว่าจะมีค่า APRI, HBV DNA หรือ ALT เท่าใดก็ตาม 
• มีค่า ALT ผิดปกติอย่างต่อเนื่อง โดยนิยามว่า มีค่า ALT สูงกว่าค่าปกติ 2 ครั้งในช่วงเวลาใดก็ได้ใน 6–12 เดือน แม้ไม่มีการตรวจ HBV DNA 

เป้าหมายของการรักษา 
เป้าหมายหลักของการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังคือการกดปริมาณไวรัสตับอักเสบบีอย่างถาวรหรือกำจัดไวรัสให้หมด การกดไวรัสอย่างต่อเนื่องมีความจำเป็นเพื่อลดหรือป้องกันโรคตับและการลุกลามของโรค เป้าหมายระยะสั้นคือ กดระดับ HBV DNA ทำให้ ALT กลับสู่ปกติ ป้องกันภาวะตับล้มเหลว ลดการอักเสบและพังผืดในตับระหว่างและหลังการรักษา เป้าหมายระยะยาวคือ ป้องกันภาวะตับล้มเหลว ลดหรือป้องกันการลุกลามไปสู่ภาวะตับแข็งหรือมะเร็งตับ ยืดอายุผู้ป่วย   


เกณฑ์ประเมินผลการรักษา 

• การตอบสนองทางชีวเคมี (biochemical response): ค่า ALT กลับสู่ปกติ 
• การตอบสนองทางไวรัสวิทยา (virological response): HBV DNA <104 copies/mL และมีการเปลี่ยนจาก HBeAg เป็น anti-HBe อย่างต่อเนื่อง 
• การตอบสนองทางเนื้อเยื่อ (histological response): ลดระดับการอักเสบของตับเมื่อเทียบกับผลชิ้นเนื้อตับก่อนรักษา หรือคะแนนพังผืดลดลงอย่างน้อย 1 ระดับตามเกณฑ์ METAVIR 
• การตอบสนองสมบูรณ์ (complete response): ครบทั้งเกณฑ์ทางชีวเคมีและไวรัสวิทยา และมีการหายไปของ HBsAg  

ข้อควรพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา 
ก่อนเริ่มการรักษา ควรพิจารณาอายุของผู้ป่วย ความรุนแรงของโรคตับ ความเป็นไปได้ในการตอบสนองต่อการรักษา ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น และภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก มีระดับ ALT สูง และมีโรคตับในระยะต้น (compensated liver disease) ควรได้รับการติดตามเป็นเวลา 3 ถึง 6 เดือน เพื่อดูว่ามีการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันจาก HBeAg เป็น anti-HBe โดยธรรมชาติหรือไม่ ก่อนจะเริ่มการรักษา การเลือกวิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับความพร้อมของยา ราคาของยา ความถี่ของการนัดพบแพทย์ ระยะเวลาที่คาดว่าจะต้องรักษา และความพึงพอใจของผู้ป่วยหรือแพทย์ผู้รักษา 


ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ ในการรักษาด้วยยา 
ยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ยาต้านไวรัสสองชนิดร่วมกันจะให้ผลในการกดไวรัสดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว การรักษาด้วยยาต้านไวรัสไม่สามารถขจัดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับได้ ดังนั้นจึงต้องมีการติดตามคัดกรองมะเร็งตับอย่างต่อเนื่อง ในการรักษาการติดเชื้อร่วม เช่น ไวรัสตับอักเสบซี ไวรัสตับอักเสบดี และการติดเชื้อเอชไอวี จำเป็นต้องระบุว่าไวรัสใดเป็นตัวหลัก เพราะจะเป็นตัวกำหนดแนวทางการรักษา การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีร่วมสามารถรักษาได้ด้วยแนวทางเดียวกับผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเพียงอย่างเดียว 

แนะนำให้รักษาด้วย nucleos(t)ide analogues ตลอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็ง (จากหลักฐานทางคลินิก, ค่า APRI หรือค่าจาก elastography) เพื่อป้องกันความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ ซึ่งอาจทำให้เกิดการกำเริบของโรคไวรัสตับอักเสบบีแบบเฉียบพลัน การกระตุ้นไวรัสไวรัสตับอักเสบบีอาจเกิดจากยากดภูมิคุ้มกัน เช่น เคมีบำบัดมะเร็ง, checkpoint inhibitors, การปลูกถ่ายไขกระดูกหรือสเต็มเซลล์, ยากลุ่ม anti-TNF, หรือยาชีววัตถุ เช่น tyrosine kinase inhibitors และการรักษาด้วย CAR-T cell 
แม้จะมีคำแนะนำให้รักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังตลอดชีวิต แต่ในบางกรณีสามารถพิจารณาหยุดการรักษาด้วย nucleos(t)ide analogues ได้ หากเข้าเงื่อนไขดังนี้: 

• ไม่มีหลักฐานทางคลินิกของภาวะตับแข็ง 
• สามารถติดตามอย่างใกล้ชิดหลังหยุดยา และติดตามระยะยาวเพื่อดูการกลับมาเป็นซ้ำ 
• มีหลักฐานว่า HBsAg หายไป และมีการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันเป็น anti-HBe (ในผู้ที่เคยมี HBeAg เป็นบวก) และได้รับการรักษาอย่างน้อย 1 ปีเพิ่มเติมหลังจากนั้น มีระดับ ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง และตรวจไม่พบ HBV DNA อย่างต่อเนื่อง 

ควรเริ่มการรักษาใหม่ในผู้ป่วยที่หยุดยาแล้วมีสัญญาณของการกลับมาเป็นซ้ำอย่างชัดเจน (HBsAg หรือ HBeAg กลับมาเป็นบวก, ALT เพิ่มขึ้น หรือพบ HBV DNA) ควรเริ่มการรักษาใหม่หากระดับ HBV DNA เพิ่มขึ้นเกิน 4 log10 IU/mL ก่อนที่เอนไซม์ตับจะเริ่มสูงขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงการกำเริบที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน 


การกลับมาเป็นซ้ำและการกำเริบของโรค 
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการกลับมาเป็นซ้ำ ได้แก่ การมีภาวะตับแข็ง, อายุที่มากขึ้น, ระยะเวลาการรักษาด้วย nucleos(t)ide analogues ที่สั้น และระดับ HBV DNA ก่อนการรักษาที่สูง การกลับมาเป็นซ้ำทางชีวเคมี หมายถึง ค่า ALT เพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่าของค่าปกติ การกำเริบของโรคไวรัสตับอักเสบบี หมายถึง ค่า ALT เพิ่มขึ้นมากกว่า 5 เท่าของค่าปกติ การกำเริบรุนแรง หมายถึง ค่า ALT >1,000 U/L หรือ ALT <1,000 U/L ร่วมกับ total bilirubin ≥3.5 mg/dL หรือ INR ≥1.5 การกลับมาเป็นซ้ำทางไวรัส (viral relapse) หมายถึง HBV DNA >2,000 IU/mL 


ยาที่แนะนำ 

Entecavir Entecavir 
เป็นยาหลักในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังร่วมกับภาวะกระดูกพรุนและ/หรือการทำงานของไตบกพร่อง และเป็นยาทางเลือกสำหรับเด็กอายุ ≥2 ปี และวัยรุ่นที่มีโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ยานี้ได้รับการรับรองให้ใช้ในผู้ใหญ่ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่มีการจำลองตัวของไวรัสอย่างต่อเนื่อง และมีระดับ ALT หรือ AST สูงอย่างต่อเนื่อง หรือมีโรคที่แสดงออกทางเนื้อเยื่อตับ การใช้ยานี้พิจารณาจากผลตอบสนองทางเนื้อเยื่อ ไวรัส ชีวเคมี และภูมิคุ้มกัน ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับ nucleoside มาก่อน และผู้ที่ดื้อต่อ lamivudine ทั้งในผู้ที่มี HBeAg เป็นบวกหรือเป็นลบ และมีโรคตับในระยะต้น หลังจากรักษาไปแล้ว 1 ปี 

Entecavir มีประสิทธิภาพเหนือกว่า lamivudine ในด้านการฟื้นฟูความเสียหายของเนื้อเยื่อตับ การลดปริมาณไวรัส และการทำให้ ALT กลับสู่ปกติ นอกจากนี้ยังมีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยที่ดื้อต่อ adefovir และ tenofovir โดยยานี้ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ polymerase ของไวรัสตับอักเสบบี เช่น การเริ่มต้นสายเบส การถอดรหัสย้อนกลับของสายลบ (negative strand) จาก pregenomic mRNA และการสังเคราะห์สายบวก (positive strand) ของ HBV DNA 

จากการศึกษากับสัตว์ทดลองที่ได้รับยาในขนาดสูง (3–40 เท่าของขนาดที่ใช้ในคน) พบว่ามีอุบัติการณ์ของเนื้องอกในปอด (lung adenomas) เนื้องอกที่เกิดจากเนื้อสมอง (brain gliomas) และมะเร็งตับเพิ่มขึ้น  

Tenofovir alafenamide 
Tenofovir alafenamide ใช้เป็นหลักในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่มีการทำงานของภูมิคุ้มกันในผู้ใหญ่ที่มีโรคตับในระยะต้น แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังร่วมกับภาวะกระดูกพรุนและ/หรือการทำงานของไตบกพร่อง (eGFR >15 mL/min) และเป็นยาทางเลือกสำหรับวัยรุ่นอายุ ≥12 ปี ที่มีโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง อาจพิจารณาใช้เป็นยาทางเลือกในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษาเนื่องจากสงสัยหรือยืนยันว่าดื้อต่อ adefovir, entecavir, lamivudine และ telbivudine มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ tenofovir disoproxil fumarate แต่ใช้ในขนาดยาที่ต่ำกว่า จึงมีผลข้างเคียงต่อระบบร่างกายน้อยกว่า ควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีหรือเสี่ยงต่อโรคกระดูกหรือไต ได้รับการรับรองให้ใช้ร่วมกับ emtricitabine และ/หรือยาต้าน HIV อื่น ๆ ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จากการติดตามผลทางคลินิกเป็นเวลา 2 ปี ยังไม่พบการดื้อยา 

Tenofovir alafenamide เป็น prodrug ชนิด phosphonamidite ของ tenofovir ที่ยับยั้งการจำลองตัวของไวรัสตับอักเสบบีโดยการแทรกตัวเข้าไปใน DNA ของไวรัสผ่านทางเอนไซม์ reverse transcriptase ของไวรัส ทำให้เกิดการหยุดการสังเคราะห์สาย DNA ผลข้างเคียงที่อาจรุนแรงคือภาวะกรดแลกติกในเลือด จึงจำเป็นต้องตรวจหาเชื้อ HIV ก่อนเริ่มการรักษา และติดตามระดับกรดแลกติกในเลือด 

Tenofovir disoproxil fumarate 
Tenofovir disoproxil fumarate ใช้เป็นยาหลักในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง และเป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษาเนื่องจากสงสัยหรือยืนยันว่าดื้อต่อ adefovir, entecavir, lamivudine และ telbivudine แนะนำให้ใช้ร่วมกับ lamivudine หรือ emtricitabine เป็นสูตรทางเลือกในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง หากไม่สามารถใช้ tenofovir disoproxil fumarate เดี่ยวได้ เป็นยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทั้งในผู้ที่มี HBeAg เป็นบวกและเป็นลบ และยังไม่พบการดื้อยา แนะนำให้ใช้เป็นการป้องกันในหญิงตั้งครรภ์และวัยรุ่นหญิงที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg เป็นบวก) และมีระดับ HBV DNA ≥200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นบวก (ควรเริ่มในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์จนถึงคลอดหรือจนกว่าทารกจะได้รับวัคซีนครบ) 

Tenofovir disoproxil fumarate เป็น prodrug ของ Tenofovir ที่ยับยั้งเอนไซม์ polymerase ของไวรัสตับอักเสบบี ส่งผลให้การจำลองตัวของไวรัสหยุดลง ผลข้างเคียงที่อาจรุนแรง ได้แก่ lactic acidosis, Fanconi syndrome และภาวะกระดูกอ่อน (osteomalacia) จำเป็นต้องตรวจหาเชื้อ HIV ก่อนเริ่มการรักษา และติดตามการทำงานของไตตั้งแต่เริ่มรักษา ภายใน 4 สัปดาห์แรก หลังจาก 3 เดือน และทุก 3–6 เดือนหลังจากนั้น รวมถึงตรวจความหนาแน่นของกระดูกตั้งแต่เริ่มต้นและระหว่างการรักษา และตรวจระดับกรดแลกติกหากมีข้อสงสัยทางคลินิก



Peginterferon alfa 
Peginterferon alfa ได้รับการรับรองในหลายประเทศให้ใช้เป็นยาหลักสำหรับรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทั้งในผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวกและเป็นลบ ซึ่งมีโรคตับในระยะต้น มีหลักฐานของการจำลองตัวของไวรัส และมีการอักเสบของตับ ในหลายประเทศในเอเชีย peginterferon alfa 2b ได้รับการรับรองให้ใช้รักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง 

Peginterferon มีประสิทธิภาพเหนือกว่า nucleos(t)ide analogues ในด้านการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันจาก HBeAg เป็น anti-HBe การกดระดับ HBV DNA และการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันจาก HBsAg เป็น anti-HBs มีครึ่งชีวิตยาวกว่า interferon alfa และให้ประโยชน์ทางคลินิกมากกว่า interferon alfa แบบเดิม การรักษาด้วย Peginterferon มีแนวโน้มที่จะทำให้ HBeAg และ HBsAg หายไปได้มากกว่าในสายพันธุ์ไวรัส A และ B เมื่อเทียบกับสายพันธุ์อื่น 

การเติม inert polyethylene glycol ลงไปใน interferon จะช่วยลดการขับยาทิ้งทางไตและเพิ่มครึ่งชีวิตของยา ทำให้ยาสามารถกดจำนวนไวรัสได้อย่างต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพเทียบเท่าหรือดีกว่า interferon alfa แบบมาตรฐาน มีระยะเวลาการรักษาที่จำกัด และยังไม่พบการดื้อยา ทั้งนี้ ยามีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งในระยะท้าย (decompensated liver cirrhosis) โรคภูมิต้านตนเอง (autoimmune disease) ลมชักที่ควบคุมไม่ได้ การติดเชื้อรุนแรง โรคจอประสาทตา (retinal disease) หัวใจล้มเหลว โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การตั้งครรภ์ ประวัติปัญหาสุขภาพจิต ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ ได้แก่ อารมณ์แปรปรวนและภาวะซึมเศร้า ดังนั้นจึงควรติดตามสุขภาพจิตของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 


ยาอื่น ๆ 

Adefovir dipivoxil 
Adefovir dipivoxil ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่มีโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังแบบ HBeAg เป็นบวก อาจเป็นยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นลบ ระดับ HBV DNA >105 copies/mL และ ALT สูง มีประสิทธิภาพในการใช้ร่วมกับ lamivudine เพื่อกดไวรัสที่ดื้อต่อ lamivudine โดยสามารถกดระดับ HBV DNA ได้ 82–87% และมีความเสี่ยงในการดื้อยา adefovir ต่ำ (4–8% ภายใน 3–4 ปี) การใช้ยาในขนาด 10 มิลลิกรัมมีความสมดุลระหว่างประสิทธิภาพและความปลอดภัยดีกว่าขนาด 30 มิลลิกรัม 

 ผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวกอาจหยุดยาได้หลังรักษา 1 ปี และมีการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันเป็น anti-HBe อย่างชัดเจน แต่ความคงอยู่ของผลการรักษายังไม่แน่นอน ผู้ที่ยังไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันอาจต้องรักษาด้วยยาต่อไป แต่ยังไม่มีข้อมูลยืนยันด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นลบอาจต้องรักษานานกว่า 1 ปี เพื่อคงผลการรักษา ทั้งนี้จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อกำหนดระยะเวลารักษาที่เหมาะสม 

 ยาออกฤทธิ์โดยยับยั้งเอนไซม์ reverse transcriptase และ DNA polymerase และแทรกตัวเข้าไปใน DNA ของไวรัส ทำให้เกิดการหยุดการสังเคราะห์สาย DNA อย่างไรก็ตาม ยานี้มีระดับการต้านทานต่อการดื้อยาต่ำ (low barrier to resistance) จึงอาจนำไปสู่การดื้อยาได้ง่าย นอกจากนี้ ควรตรวจการทำงานของไตและสุขภาพกระดูกทุก 3 เดือนในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะไตเสื่อม และผู้ที่ใช้ adefovir dipivoxil นานกว่า 1 ปี 


Clevudine 
ผลการศึกษาแบบสุ่ม ปกปิดสองฝ่าย และมีกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอก (randomized, double-blind placebo controlled study) จำนวน 2 งานวิจัย พบว่าการใช้ clevudine ขนาด 30 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 24 สัปดาห์ สามารถลดระดับ HBV DNA ในเลือดให้ต่ำกว่า 300 copies/mL ได้ใน 59% ของผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก และ 92% ของผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นลบ ควรติดตามอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้ออ่อนแรงระหว่างการรักษา ยานี้ถูกยกเลิกการใช้ในบางประเทศเนื่องจากพบกรณีของกล้ามเนื้ออักเสบรุนแรงที่นำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อตาย  


Interferon alfa 
Interferon มีฤทธิ์ต้านไวรัส ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ และกระตุ้นภูมิคุ้มกัน โดย interferon alfa อาจเป็นยาที่เหมาะสมในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังแบบ HBeAg เป็นลบ และแบบ HBeAg เป็นบวกที่มี ALT สูง ยานี้สามารถกดการจำลองตัวของไวรัสและทำให้โรคเข้าสู่ภาวะสงบ ข้อมูลสนับสนุนประสิทธิภาพของยาได้มาจากกลุ่มผู้ป่วยที่คัดเลือกอย่างจำเพาะ และมักพบปัญหาการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นลบ ยานี้มีกรอบระยะเวลาการรักษาที่ชัดเจน ในผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก ตัวแปรสำคัญที่ทำนายผลการตอบสนองต่อการรักษาคือระดับ ALT ที่สูงก่อนการรักษา และระดับ HBV DNA ที่ต่ำ ไม่แนะนำให้ใช้ prednisone ก่อนเริ่ม interferon alfa ทั้งนี้ ห้ามใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งในระยะท้าย (decompensated liver cirrhosis) และผู้ที่มีโรคภูมิต้านตนเองร่วม และไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งในระยะต้น (compensated liver cirrhosis) เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับวายจากการกำเริบของโรค ผลข้างเคียงที่สำคัญของยา ได้แก่ อารมณ์แปรปรวนและภาวะซึมเศร้า ดังนั้นจึงควรติดตามสุขภาพจิตของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และหากผู้ป่วยตั้งครรภ์ระหว่างการรักษา ควรเปลี่ยนไปใช้ยาอื่นแทน  


Lamivudine 
Lamivudine ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังแบบ HBeAg เป็นบวกที่มี ALT สูง ซึ่งยานี้มีอัตราการดื้อยาสูงเมื่อใช้ระยะยาว ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีไวรัสในเลือด (ทั้ง HBeAg เป็นบวกและเป็นลบ) และมี ALT >5 เท่าของค่าปกติ โดยเฉพาะในกรณีที่กังวลเรื่องภาวะตับวาย 

ข้อดีของยานี้คือความปลอดภัยของยาและการใช้ที่สะดวกกว่า interferon alfa ระดับ ALT ก่อนการรักษาเป็นปัจจัยทำนายผลการตอบสนองต่อการรักษาที่สำคัญที่สุด ซึ่งผู้ที่มี ALT สูงกว่าค่าปกติ 2–5 เท่าจะมีการตอบสนองต่อการรักษาสูงสุด ผู้ที่รักษาครบ 1 ปี และมีการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันเป็น anti-HBe อย่างต่อเนื่อง และตรวจไม่พบ HBV DNA ด้วย PCR สามารถพิจารณาหยุดใช้ยาได้ ซึ่งผู้ที่ยังไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันและไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อซ้ำอาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต่อ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันอาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยบางราย ยานี้ออกฤทธิ์โดยทำให้สาย DNA ของไวรัสหยุดการสังเคราะห์ จึงยับยั้งการสร้าง DNA ของไวรัสตับอักเสบบี ส่งผลให้เนื้อเยื่อตับดีขึ้น และลดอัตราการเกิดพังผืดในตับ ระหว่างการรักษาควรตรวจการทำงานของตับ, HBeAg และ anti-HBe ทุก 3 เดือน ตรวจ HBV DNA ที่ 3 และ 6 เดือน และทุก 3–6 เดือนหลังจากนั้น 

การเกิดไวรัสตับอักเสบบีที่ดื้อต่อยา lamivudine พบได้บ่อยขึ้นเมื่อใช้ยาเป็นเวลานาน และทำให้อัตราการหายของโรคลดลง การดื้อยานี้สัมพันธ์กับการเกิดสายพันธุ์ไวรัสกลายพันธุ์ชนิด YMDD ซึ่งแม้จะมีความรุนแรงน้อยกว่าไวรัสสายพันธุ์ปกติ แต่ก็พบว่าทำให้โรคตับลุกลามอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยบางราย การดื้อยา lamivudine มักแสดงออกเป็นการติดเชื้อซ้ำ โดยตรวจพบ HBV DNA ในเลือดอีกครั้ง การรักษาต่อเนื่องต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับความเสี่ยงของการเกิดไวรัสกลายพันธุ์ที่ดื้อยา  


Telbivudine 
Telbivudine เป็นยาที่ดูดซึมได้ดีเมื่อรับประทาน มีฤทธิ์ต้านไวรัสตับอักเสบบีที่แรงและจำเพาะ จากการทดลองทางคลินิกพบว่า telbivudine สามารถกดไวรัสตับอักเสบบีได้ดีกว่า lamivudine หรือ adefovir ทั้งในผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวกและเป็นลบ และมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ entecavir ในการกดไวรัสในผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก แต่มีอัตราการดื้อยาสูง 
ยาออกฤทธิ์โดยยับยั้งเอนไซม์ reverse transcriptase ของไวรัสแบบแข่งขัน (competitive inhibition) ส่งผลให้ยับยั้งการทำงานของ DNA polymerase จำเป็นต้องติดตามอาการกล้ามเนื้อและความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อระหว่างการรักษา  


โรคไวรัสตับอักเสบดี 
แนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่ไม่มีพังผืดขั้นสูงหรือภาวะตับแข็ง แต่มีระดับ ALT สูง และ/หรือมีโรคตับอักเสบเรื้อรังจากผลการตรวจชิ้นเนื้อตับ และผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HBV/HDV ร่วมกับมีพังผืดขั้นสูงหรือภาวะตับแข็ง ไม่ว่าจะมีระดับ HBV DNA, HDV RNA หรือ ALT เท่าใดก็ตาม 


Bulevirtide 
Bulevirtide ได้รับการรับรองจาก European Medicines Agency (EMA) สำหรับการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรังในผู้ใหญ่ที่มี HDV RNA เป็นบวก และเป็นโรคตับในระยะต้น ยานี้ออกฤทธิ์โดยยับยั้งไวรัส HBV และ HDV ไม่ให้เข้าสู่เซลล์ตับโดยจับและยับยั้งโปรตีนขนส่งเกลือน้ำดี (bile salt liver transporter) ชนิด sodium taurocholate cotransporting polypeptide (NTCP) ซึ่งเป็นตัวรับสำคัญของไวรัส ทั้งนี้ จุดสิ้นสุดของการรักษาของยานี้คือเมื่อผู้ป่วยมีการลดลงระดับ HDV RNA ในเลือดอย่างต่อเนื่อง ≥2 log10 IU/mL (100 เท่า) 


Pegylated Interferon alfa-2a (Peginterferon alfa-2a) 
Interferon alfa เป็นยาที่ได้รับการรับรองเพียงชนิดเดียวสำหรับการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรัง โดย peginterferon alfa เป็นยาที่แนะนำให้เลือกใช้ เป็นเวลา 48 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่มีระดับ ALT และ HDV RNA สูง จุดสิ้นสุดของการรักษาของยานี้คือการที่ผู้ป่วยตอบสนองทางไวรัสอย่างสมบูรณ์ (complete viral response) กล่าวคือไม่พบ HBsAg และมีการกด HDV RNA อย่างต่อเนื่องร่วมกับ ALT กลับสู่ปกติ 

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย 

โรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน 
การแจ้งคู่สมรสหรือคู่นอนที่มีความเสี่ยง (at-risk contact) เป็นสิ่งสำคัญมาก ผู้ที่ควรติดตาม ได้แก่ ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ (ทั้งทางช่องคลอด ทวารหนัก หรือปาก/ทวารหนัก) หรือผู้ที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกันภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการตัวเหลืองจนถึงเวลาที่ผู้ป่วยตรวจไม่พบ HBsAg แล้ว บุคคลที่มีความเสี่ยงและยังไม่มีภูมิคุ้มกันควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน 
ควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคอย่างละเอียด และเน้นถึงผลกระทบระยะยาวของโรค (เช่น การรักษาทางการแพทย์ระยะยาว การติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง) ที่มีต่อสุขภาพของผู้ป่วยและคู่สมรสหรือคู่นอน ควรให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจนและถูกต้องเพื่อให้ง่ายต่อความเข้าใจ แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน และเน้นการใช้ถุงยางอนามัย ควรตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ หากโรคเกิดจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ หรือหากมีความเหมาะสม 

โรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง 
การแจ้งและติดตามคู่สมรสหรือคู่นอนเป็นสิ่งสำคัญ ควรติดตามย้อนหลังไปถึงช่วงที่ผู้ป่วยมีอาการตัวเหลือง หรือช่วงเวลาที่คาดว่าได้รับเชื้อ คู่นอนและคู่สมรสที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันควรได้รับวัคซีน 
ผู้ป่วยควรได้รับคำอธิบายอย่างละเอียดเกี่ยวกับโรค พร้อมเน้นผลกระทบระยะยาวต่อสุขภาพ เช่น การรักษาและติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง รวมถึงผลกระทบต่อคู่สมรสหรือคู่นอนของผู้ป่วย ควรมีเอกสารข้อมูลที่ชัดเจนและถูกต้องเพื่อช่วยให้เข้าใจง่าย และแนะนำให้งดหรือจำกัดแอลกอฮอล์เพื่อลดความเสียหายต่อตับ การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการป้องกันการแพร่เชื้อไวรัสตับอักเสบบีก็มีความสำคัญ ควรแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์โดยใช้ถุงยางอนามัย เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อทางเพศสัมพันธ์ สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ ควรให้ HBIg และวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีแก่ทารกแรกเกิด และควรให้คำแนะนำในการป้องกันการแพร่เชื้อโดยไม่ตั้งใจ เช่น รอยหยดเลือดบริเวณโดยรอบ  

โรคไวรัสตับอักเสบดี 
การแจ้งคู่สัมผัสที่มีความเสี่ยงถือเป็นสิ่งสำคัญ ผู้ป่วยควรได้รับคำอธิบายอย่างละเอียดเกี่ยวกับโรค รวมถึงผลกระทบระยะยาว เช่น การรักษาต่อเนื่องและการติดตามอาการ ซึ่งอาจส่งผลต่อสุขภาพของทั้งผู้ป่วยและคู่ของเขา ควรจัดเตรียมข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจนและถูกต้อง เพื่อให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจ และแนะนำให้หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน  



การผ่าตัด 
การปลูกถ่ายตับ 
การปลูกถ่ายตับมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับระยะสุดท้าย (ภาวะตับแข็ง), มะเร็งตับ และภาวะตับวายเฉียบพลัน เช่น จากไวรัส ยา หรือสารพิษ ควรพิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยคาดว่าจะมีชีวิตอยู่ไม่เกิน 1 ปีหากไม่ได้รับการปลูกถ่าย หรือเมื่อโรคส่งผลให้คุณภาพชีวิตแย่ลงอย่างมาก 
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีควรได้รับการประเมินเพื่อปลูกถ่ายตับ แม้ว่าจะได้รับยาต้านไวรัสอยู่แล้ว เนื่องจากไม่สามารถคาดการณ์การเกิดภาวะตับวายได้แน่นอน การรักษาร่วมด้วย HBIg และยาในกลุ่ม nucleos(t)ide analogues ช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ำของไวรัสตับอักเสบบีในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่าย ผู้รับตับที่ไม่มี anti-HBs ควรได้รับการป้องกันเพิ่มเติม หากตับที่ใช้ปลูกถ่ายมี anti-HBc เป็นบวก และการจำลองตัวของไวรัสตับอักเสบดี (HDV replication) ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการปลูกถ่ายตับ 

การป้องกันและการป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัสไวรัสตับอักเสบบี
(Prevention and Post-exposure Prophylaxis of Hepatitis B)