Giới thiệu
Vô sinh là không có thai sau 1 năm giao hợp đều đặn không dùng biện pháp tránh thai hoặc thụ tinh bằng tinh trùng người hiến để điều trị ở phụ nữ <35 tuổi hoặc trong vòng 6 tháng ở phụ nữ >35 tuổi. Đây là tình trạng không đạt được một thai kỳ thành công dựa trên tiền sử y khoa, tình dục và sinh sản, tuổi, khám lâm sàng, các phát hiện chẩn đoán hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của các yếu tố này, và cần can thiệp y khoa, bao gồm sử dụng giao tử người hiến hoặc phôi người hiến, để đạt được một thai kỳ thành công.
Dịch tễ học
Tỷ lệ hiện mắc của vô sinh khó xác định do các yếu tố ở nam và nữ khiến việc dự tính trở nên khó khăn, vốn có thể chỉ tập trung vào người phụ nữ và kết cục thai kỳ. Khó khăn trong việc xác định tỷ lệ hiện mắc vô sinh cũng liên quan đến thiếu thống nhất về định nghĩa được sử dụng và các công cụ để chẩn đoán, quản lý hoặc báo cáo về các cặp vô sinh. Ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho rằng trên toàn cầu cứ sáu người trong độ tuổi sinh sản thì có một người bị ảnh hưởng. Vô sinh tăng theo tuổi ở cả nam và nữ. Khoảng 35-50% nguyên nhân vô sinh là do yếu tố thuộc về nữ giới; khoảng 40-50% nguyên nhân vô sinh là do yếu tố thuộc về nam giới; và khoảng 30% cặp vợ chồng bị vô sinh chưa rõ nguyên nhân.
Hai khu vực trên thế giới có tỷ lệ vô sinh cao nhất là Đông Nam Á và châu Phi hạ Sahara. Tỷ lệ hiện mắc vô sinh nguyên phát cao nhất được ghi nhận ở khu vực Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ hiện mắc vô sinh thứ phát cao nhất được ghi nhận ở khu vực Trung/Đông Âu và Trung Á.
Hai khu vực trên thế giới có tỷ lệ vô sinh cao nhất là Đông Nam Á và châu Phi hạ Sahara. Tỷ lệ hiện mắc vô sinh nguyên phát cao nhất được ghi nhận ở khu vực Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ hiện mắc vô sinh thứ phát cao nhất được ghi nhận ở khu vực Trung/Đông Âu và Trung Á.
Phân loại
Vô sinh có thể là nguyên phát (chưa từng có thai) hoặc thứ phát (đã từng có thai bất kể kết cục).
Rối loạn phóng noãn
Rối loạn phóng noãn chiếm khoảng 30% các trường hợp vô sinh và biểu hiện lâm sàng bằng kinh nguyệt không đều hoặc vô kinh.
Phân loại rối loạn phóng noãn của WHO
Nhóm I: Suy sinh dục do giảm gonadotropin
Suy sinh dục do giảm gonadotropin xảy ra ở khoảng 10% phụ nữ có rối loạn phóng noãn. Có tình trạng không phóng noãn vì suy sinh dục do giảm gonadotropin. Ghi nhận phụ nữ bị vô kinh (vô kinh do vùng dưới đồi [HA]) và ít hoặc không có bằng chứng về hoạt động của estrogen nội sinh. Bao gồm bệnh nhân suy buồng trứng do giảm gonadotropin, suy tuyến yên hoặc rối loạn vùng tuyến yên-dưới đồi. Đặc trưng bởi lượng gonadotropin thấp (hormone kích thích nang noãn, hormone tạo hoàng thể), prolactin bình thường và estradiol thấp.
Nhóm II: Rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
Rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng xảy ra ở khoảng 85% phụ nữ có rối loạn phóng noãn. Ghi nhận phụ nữ có nhiều rối loạn kinh nguyệt, bao gồm vô kinh với hoạt động của estrogen rõ và với gonadotropin niệu và huyết thanh trong giới hạn bình thường hoặc dao động. Họ cũng có thể có hành kinh tự nhiên đều đặn nhưng không phóng noãn. Bao gồm phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và vô kinh do tăng prolactin máu. Nồng độ hormone kích thích nang noãn và estrogen bình thường, trong khi hormone tạo hoàng thể và androgen có thể tăng.
Nhóm III: Suy sinh dục do tăng gonadotropin
Suy sinh dục do tăng gonadotropin xảy ra ở khoảng 5% phụ nữ có rối loạn phóng noãn và nguyên nhân do là suy buồng trứng. Ghi nhận phụ nữ bị suy buồng trứng sớm (trước đây gọi là suy buồng trứng nguyên phát) kèm với hoạt động của estrogen nội sinh thấp và gonadotropin tăng do bệnh lý.
Phân loại rối loạn phóng noãn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO)
Đây là hệ thống phân loại toàn diện với bốn nhóm chính, cụ thể là vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng và hội chứng buồng trứng đa nang (phân loại HyPo-P). Phân loại dựa trên yếu tố giải phẫu, với hội chứng buồng trứng đa nang được xem là một thực thể riêng biệt do sinh bệnh học đa yếu tố. Mỗi nhóm giải phẫu được phân tầng thêm theo lớp thứ hai dựa trên nguyên nhân.
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)
Infertility_Disease Background 1
Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh do không phóng noãn (70-85%), đặc trưng là không phóng noãn kèm nồng độ gonadotropin bình thường và estrogen bình thường. Đây là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hưởng đến phụ nữ. Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn Rotterdam 2003, trong đó cần có hai trong ba tiêu chí sau: Thiểu phóng noãn hoặc không phóng noãn, dấu hiệu lâm sàng hoặc sinh hóa của cường androgen, và buồng trứng đa nang. Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tăng sản thượng thận bẩm sinh, u tiết androgen, hội chứng Cushing, bệnh tuyến giáp, u tuyến yên tiết prolactin).
Nguyên nhân vùng dưới đồi
Ví dụ nguyên nhân tự miễn là bệnh mô bào Langerhans. Nguyên nhân nội tiết bao gồm hội chứng Cushing, cường androgen và rối loạn chức năng tuyến giáp. Cường giáp làm tăng hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang noãn, gây mất đỉnh hormone tạo hoàng thể giữa chu kỳ, dẫn đến không phóng noãn và progesterone thấp. Rối loạn tuyến thượng thận cũng can thiệp vào chức năng sinh sản bình thường và có thể gây biến chứng thai kỳ. Ví dụ là cường androgen trong tăng sản thượng thận bẩm sinh, giảm ham muốn và vô kinh trong suy thượng thận, và đáp ứng hormone tạo hoàng thể bị suy giảm trong hội chứng Cushing.
Nguyên nhân cơ năng bao gồm bệnh mạn tính, tập thể dục, stress và các vấn đề liên quan đến cân nặng (ví dụ béo phì, thiếu cân). Vô kinh chức năng do vùng dưới đồi (FHA) là chẩn đoán loại trừ, thường liên quan với stress cảm xúc quá mức, sụt cân cấp hoặc mạn tính, bệnh mạn tính hoặc tập luyện gắng sức, và đôi khi có thể không có yếu tố khởi phát. Ức chế bất thường sự tiết dịch theo nhịp của hormone giải phóng gonadotropin dẫn đến giảm tiết gonadotropin và hậu quả là không phóng noãn. Nồng độ của hormone kích thích nang noãn và hormone tạo hoàng thể trong huyết thanh thấp, và hormone tạo hoàng thể thường bị ức chế so với hormone kích thích nang noãn. Tình trạng này chiếm 20-35% các trường hợp vô kinh thứ phát. Vô kinh liên quan đến cân nặng là do giảm tín hiệu leptin từ mỡ trắng, phản ánh tình trạng dinh dưỡng không đầy đủ. Tình trạng này có thể tiến triển thành suy sinh dục do giảm gonadotropin và/hoặc vô kinh do vùng dưới đồi.
Nguyên nhân di truyền bao gồm thiếu hoặc giảm bẩm sinh các nơron có nhiệm vụ tổng hợp và phóng thích hormone giải phóng gonadotropin và sự kiểm soát của chúng, và đột biến gen. Nguyên nhân do điều trị là sử dụng thuốc (ví dụ steroid sinh dục, thuốc đồng vận hoặc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin và opioid), xạ trị và phẫu thuật. Nguyên nhân do nhiễm trùng và viêm là bệnh sarcoid và lao. Nguyên nhân do tân sinh bao gồm u sọ hầu, u thần kinh đệm và di căn. Nguyên nhân do sinh lý là cho con bú và thai kỳ. Nguyên nhân do chấn thương và mạch máu là chấn thương đầu.
Nguyên nhân tuyến yên
Một nguyên nhân tự miễn là viêm tuyến yên thâm nhiễn tế bào lympho. Nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng prolactin máu và suy giáp. Tăng prolactin máu xảy ra ở 10-25% phụ nữ bị vô kinh thứ phát hoặc kinh thưa. Nhiều phụ nữ biểu hiện vô kinh thứ phát và đôi khi có tiết sữa. Tình trạng này liên quan đến thiếu estrogen và đặc trưng bởi nội mạc tử cung mỏng ở phụ nữ mất kinh. Hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH) thường ở giới hạn dưới của khoảng bình thường và estradiol thấp. Chẩn đoán được xác nhận bằng một lần đo nồng độ prolactin huyết thanh >25 mcg/L. Hình ảnh học hố yên (ví dụ chụp cộng hưởng từ [MRI]) có thể cần thiết để đánh giá nguyên nhân tăng prolactin máu. U tế bào tiết prolactin hoặc u tuyến yên tiết prolactin là các khối u lành tính của tuyến yên, chúng sản xuất prolactin làm cho nồng độ prolactin trong máu cao hơn bình thường. Suy giáp gây rối loạn kinh nguyệt, đôi khi không phóng noãn và hiếm khi vô kinh. Nguyên nhân chức năng là không có đỉnh LH. Nguyên nhân di truyền bao gồm suy tuyến yên và đa hình thụ thể. Nguyên nhân do can thiệp y tế bao gồm thuốc (ví dụ thuốc dopaminergic, steroid sinh dục, chất chủ vận và đối kháng hormone giải phóng gonadotropin [GnRH]), xạ trị, và phẫu thuật. Nguyên nhân do nhiễm trùng và viêm bao gồm bệnh sarcoid và lao. Nguyên nhân do tân sinh là các khối u tiết nội tiết (ví dụ u tiết prolactin, u tiết gonadotropin), và các khối u không tiết nội tiết (ví dụ u sọ hầu không chức năng, u thần kinh đệm, u tế bào mầm, u bì). Nguyên nhân do sinh lý là tăng prolactin máu (ví dụ mang thai, cho con bú). Nguyên nhân do chấn thương và mạch máu bao gồm nhồi máu (ví dụ hội chứng Sheehan), đột quỵ, và chấn thương đầu.
Nguyên nhân buồng trứng
Nguyên nhân tự miễn là kháng thể kháng buồng trứng, và các bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn (ví dụ bệnh Addison, bệnh Celiac, đái tháo đường, thiếu máu ác tính). Nguyên nhân cơ năng là nang hoàng thể hóa không vỡ, và pha hoàng thể lệch pha. Dự trữ buồng trứng thấp hoặc giảm đề cập đến giảm chất lượng hoặc số lượng noãn, hoặc tiềm năng sinh sản và được đặc trưng bởi kinh nguyệt đều nhưng có thay đổi trong các xét nghiệm dự trữ buồng trứng. Những trường hợp này đáp ứng kém với kích thích buồng trứng dẫn đến thu được ít noãn hơn và giảm tỷ lệ làm tổ và mang thai. Tiêu chuẩn của ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) đối với đáp ứng buồng trứng kém bao gồm có ít nhất hai trong ba tiêu chí: Tuổi cao (40 tuổi) hoặc bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác, đáp ứng kém trước đó với kích thích buồng trứng (3 noãn với IVF) và bất kỳ bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nào (AFC <5 hoặc AMH <1,1). Nguyên nhân di truyền bao gồm hội chứng Turner, các loạn sản tuyến sinh dục khác, và các suy buồng trứng sớm khác. Nguyên nhân do can thiệp y tế là thuốc (ví dụ hóa trị độc tế bào), xạ trị (ví dụ xạ trị áp sát vùng chậu, tia ngoài), phẫu thuật (ví dụ cắt buồng trứng, cắt nang, đốt/khoan buồng trứng nội soi, đốt tổn thương lạc nội mạc tử cung), và tắc động mạch tử cung. Nguyên nhân vô căn là suy buồng trứng sớm vô căn. Suy buồng trứng sớm(trước đây gọi là suy buồng trứng nguyên phát), là tình trạng buồng trứng ngừng hoạt động, biểu hiện bằng vô kinh hoặc kinh thưa trong >4-6 tháng cùng với xác nhận qua xét nghiệm sinh hóa (tăng gonadotropin và giảm estradiol) ở phụ nữ dưới 40 tuổi. FSH tăng (>25 IU/L). Đây là tình trạng suy sinh dục tăng gonadotropin ở nữ. Nguyên nhân do nhiễm trùng và viêm là vi khuẩn (ví dụ bệnh viêm vùng chậu [PID], lao). Nguyên nhân do tân sinh bao gồm u lành tính, và u ác tính nguyên phát hoặc thứ phát. Nguyên nhân do sinh lý là mãn kinh. Nguyên nhân do chấn thương và mạch máu bao gồm chấn thương vùng chậu (ví dụ tai nạn giao thông đường bộ).
Các nguyên nhân khác gây vô sinh
Yếu tố cổ tử cung
Yếu tố cổ tử cung đề cập đến các bất thường của tương tác chất nhầy-tinh trùng. Điều này có thể do hẹp ống cổ tử cung hoặc do có polyp trong ống cổ tử cung. Hẹp ống cổ tử cung ngăn cản việc tạo ra chất nhầy cổ tử cung bình thường, có thể làm giảm khả năng sinh sản. Polyp cản trở sự di chuyển bình thường của tinh trùng và làm chậm vận chuyển tinh trùng.
Lạc nội mạc tử cung
Infertility_Disease Background 2
Lạc nội mạc tử cung có liên quan đến giảm khả năng sinh sản, với hầu hết các nghiên cứu chuỗi ca bệnh lớn cho thấy phụ nữ trẻ bị lạc nội mạc tử cung nhẹ có tỷ lệ thụ thai tự nhiên chỉ 2-3% mỗi tháng, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 20% hàng tháng ở người khỏe mạnh. Các cơ chế có thể gây vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung bao gồm bất thường về chất lượng noãn và phôi,rối loạn vận chuyển ở tử cung-vòi trứng, thay đổi chức năng phúc mạc, nội tiết và tế bào, biến dạng giải phẫu vùng chậu, và suy giảm khả năng làm tổ của phôi.
Yếu tố vòi trứng
Infertility_Disease Background 3
Ít nhất 25-35% phụ nữ vô sinh là do các yếu tố vòi trứng. Nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do vòi trứng là tắc đoạn gần vòi trứng. Điều này có thể là nguyên nhân gây vô sinh ở phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), bệnh viêm vùng chậu, và phẫu thuật bụng trước đó hoặc lạc nội mạc tử cung. Điều này có thể dẫn đến tắc vòi trứng hoặc suy giảm nhu động vòi, ảnh hưởng đến khả năng bắt và vận chuyển noãn hoặc phôi. Phân tích tinh dịch và đánh giá rụng trứng nên được thực hiện trước khi kiểm tra sự thông suốt của vòi trứng. Khuyến cáo nên sàng lọc trước tiên việc nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ và điều trị phù hợp trước bất kỳ can thiệp tử cung nào. Nhiễm Chlamydia là nguyên nhân chính của bệnh viêm vùng chậu, và có thể dẫn đến vô sinh do vòi trứng. Hiệu giá kháng thể Chlamydia tăng (>1:256) liên quan đến khả năng cao bị tổn thương vòi trứng. Các cấu trúc vòi trứng bị tắc được chẩn đoán bằng chụp tử cung vòi trứng cản quang, siêu âm bơm nước buồng tử cung và/hoặc nội soi ổ bụng, và bơm thuốc nhuộm.
Tử cung bất thường
Polyp, dải dính, và u xơ có thể liên quan đến vô sinh nhưng chưa rõ vai trò chính xác. Các dị tật bẩm sinh Müller cũng liên quan đến vô sinh.
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Vô sinh không rõ nguyên nhân là vô sinh ở các cặp vợ chồng có tần suất giao hợp đầy đủ với chức năng buồng trứng, vòi trứng, tử cung, cổ tử cung và vùng chậu bình thường ở phụ nữ 40 tuổi; và chức năng tinh hoàn, giải phẫu niệu-sinh dục và tinh dịch đồ bình thường ở nam. Đây là chẩn đoán loại trừ và chẩn đoán được đặt ra sau khi hoàn tất tất cả xét nghiệm, bao gồm nội soi chẩn đoán ổ bụng kèm hoặc không kèm nội soi buồng tử cung. Có tới 30% phụ nữ thực hiện khảo sát vô sinh được chẩn đoán là vô sinh không rõ nguyên nhân. Clomifene citrate dùng đơn trị cho vô sinh không rõ nguyên nhân không làm tăng cơ hội có thai. Theo dõi chờ đợi trong 6-12 tháng giúp tránh điều trị không cần thiết ở các cặp đôi có tiên lượng tốt với thụ thai tự nhiên trong vòng 1 năm (dựa trên mô hình dự đoán Hunault) và hiệu quả về chi phí.
Rối loạn phóng noãn
Rối loạn phóng noãn chiếm khoảng 30% các trường hợp vô sinh và biểu hiện lâm sàng bằng kinh nguyệt không đều hoặc vô kinh.
Phân loại rối loạn phóng noãn của WHO
Nhóm I: Suy sinh dục do giảm gonadotropin
Suy sinh dục do giảm gonadotropin xảy ra ở khoảng 10% phụ nữ có rối loạn phóng noãn. Có tình trạng không phóng noãn vì suy sinh dục do giảm gonadotropin. Ghi nhận phụ nữ bị vô kinh (vô kinh do vùng dưới đồi [HA]) và ít hoặc không có bằng chứng về hoạt động của estrogen nội sinh. Bao gồm bệnh nhân suy buồng trứng do giảm gonadotropin, suy tuyến yên hoặc rối loạn vùng tuyến yên-dưới đồi. Đặc trưng bởi lượng gonadotropin thấp (hormone kích thích nang noãn, hormone tạo hoàng thể), prolactin bình thường và estradiol thấp.
Nhóm II: Rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
Rối loạn chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng xảy ra ở khoảng 85% phụ nữ có rối loạn phóng noãn. Ghi nhận phụ nữ có nhiều rối loạn kinh nguyệt, bao gồm vô kinh với hoạt động của estrogen rõ và với gonadotropin niệu và huyết thanh trong giới hạn bình thường hoặc dao động. Họ cũng có thể có hành kinh tự nhiên đều đặn nhưng không phóng noãn. Bao gồm phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và vô kinh do tăng prolactin máu. Nồng độ hormone kích thích nang noãn và estrogen bình thường, trong khi hormone tạo hoàng thể và androgen có thể tăng.
Nhóm III: Suy sinh dục do tăng gonadotropin
Suy sinh dục do tăng gonadotropin xảy ra ở khoảng 5% phụ nữ có rối loạn phóng noãn và nguyên nhân do là suy buồng trứng. Ghi nhận phụ nữ bị suy buồng trứng sớm (trước đây gọi là suy buồng trứng nguyên phát) kèm với hoạt động của estrogen nội sinh thấp và gonadotropin tăng do bệnh lý.
Phân loại rối loạn phóng noãn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO)
Đây là hệ thống phân loại toàn diện với bốn nhóm chính, cụ thể là vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng và hội chứng buồng trứng đa nang (phân loại HyPo-P). Phân loại dựa trên yếu tố giải phẫu, với hội chứng buồng trứng đa nang được xem là một thực thể riêng biệt do sinh bệnh học đa yếu tố. Mỗi nhóm giải phẫu được phân tầng thêm theo lớp thứ hai dựa trên nguyên nhân.
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)
Infertility_Disease Background 1Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh do không phóng noãn (70-85%), đặc trưng là không phóng noãn kèm nồng độ gonadotropin bình thường và estrogen bình thường. Đây là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hưởng đến phụ nữ. Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn Rotterdam 2003, trong đó cần có hai trong ba tiêu chí sau: Thiểu phóng noãn hoặc không phóng noãn, dấu hiệu lâm sàng hoặc sinh hóa của cường androgen, và buồng trứng đa nang. Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tăng sản thượng thận bẩm sinh, u tiết androgen, hội chứng Cushing, bệnh tuyến giáp, u tuyến yên tiết prolactin).
Nguyên nhân vùng dưới đồi
Ví dụ nguyên nhân tự miễn là bệnh mô bào Langerhans. Nguyên nhân nội tiết bao gồm hội chứng Cushing, cường androgen và rối loạn chức năng tuyến giáp. Cường giáp làm tăng hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang noãn, gây mất đỉnh hormone tạo hoàng thể giữa chu kỳ, dẫn đến không phóng noãn và progesterone thấp. Rối loạn tuyến thượng thận cũng can thiệp vào chức năng sinh sản bình thường và có thể gây biến chứng thai kỳ. Ví dụ là cường androgen trong tăng sản thượng thận bẩm sinh, giảm ham muốn và vô kinh trong suy thượng thận, và đáp ứng hormone tạo hoàng thể bị suy giảm trong hội chứng Cushing.
Nguyên nhân cơ năng bao gồm bệnh mạn tính, tập thể dục, stress và các vấn đề liên quan đến cân nặng (ví dụ béo phì, thiếu cân). Vô kinh chức năng do vùng dưới đồi (FHA) là chẩn đoán loại trừ, thường liên quan với stress cảm xúc quá mức, sụt cân cấp hoặc mạn tính, bệnh mạn tính hoặc tập luyện gắng sức, và đôi khi có thể không có yếu tố khởi phát. Ức chế bất thường sự tiết dịch theo nhịp của hormone giải phóng gonadotropin dẫn đến giảm tiết gonadotropin và hậu quả là không phóng noãn. Nồng độ của hormone kích thích nang noãn và hormone tạo hoàng thể trong huyết thanh thấp, và hormone tạo hoàng thể thường bị ức chế so với hormone kích thích nang noãn. Tình trạng này chiếm 20-35% các trường hợp vô kinh thứ phát. Vô kinh liên quan đến cân nặng là do giảm tín hiệu leptin từ mỡ trắng, phản ánh tình trạng dinh dưỡng không đầy đủ. Tình trạng này có thể tiến triển thành suy sinh dục do giảm gonadotropin và/hoặc vô kinh do vùng dưới đồi.
Nguyên nhân di truyền bao gồm thiếu hoặc giảm bẩm sinh các nơron có nhiệm vụ tổng hợp và phóng thích hormone giải phóng gonadotropin và sự kiểm soát của chúng, và đột biến gen. Nguyên nhân do điều trị là sử dụng thuốc (ví dụ steroid sinh dục, thuốc đồng vận hoặc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin và opioid), xạ trị và phẫu thuật. Nguyên nhân do nhiễm trùng và viêm là bệnh sarcoid và lao. Nguyên nhân do tân sinh bao gồm u sọ hầu, u thần kinh đệm và di căn. Nguyên nhân do sinh lý là cho con bú và thai kỳ. Nguyên nhân do chấn thương và mạch máu là chấn thương đầu.
Nguyên nhân tuyến yên
Một nguyên nhân tự miễn là viêm tuyến yên thâm nhiễn tế bào lympho. Nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng prolactin máu và suy giáp. Tăng prolactin máu xảy ra ở 10-25% phụ nữ bị vô kinh thứ phát hoặc kinh thưa. Nhiều phụ nữ biểu hiện vô kinh thứ phát và đôi khi có tiết sữa. Tình trạng này liên quan đến thiếu estrogen và đặc trưng bởi nội mạc tử cung mỏng ở phụ nữ mất kinh. Hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH) thường ở giới hạn dưới của khoảng bình thường và estradiol thấp. Chẩn đoán được xác nhận bằng một lần đo nồng độ prolactin huyết thanh >25 mcg/L. Hình ảnh học hố yên (ví dụ chụp cộng hưởng từ [MRI]) có thể cần thiết để đánh giá nguyên nhân tăng prolactin máu. U tế bào tiết prolactin hoặc u tuyến yên tiết prolactin là các khối u lành tính của tuyến yên, chúng sản xuất prolactin làm cho nồng độ prolactin trong máu cao hơn bình thường. Suy giáp gây rối loạn kinh nguyệt, đôi khi không phóng noãn và hiếm khi vô kinh. Nguyên nhân chức năng là không có đỉnh LH. Nguyên nhân di truyền bao gồm suy tuyến yên và đa hình thụ thể. Nguyên nhân do can thiệp y tế bao gồm thuốc (ví dụ thuốc dopaminergic, steroid sinh dục, chất chủ vận và đối kháng hormone giải phóng gonadotropin [GnRH]), xạ trị, và phẫu thuật. Nguyên nhân do nhiễm trùng và viêm bao gồm bệnh sarcoid và lao. Nguyên nhân do tân sinh là các khối u tiết nội tiết (ví dụ u tiết prolactin, u tiết gonadotropin), và các khối u không tiết nội tiết (ví dụ u sọ hầu không chức năng, u thần kinh đệm, u tế bào mầm, u bì). Nguyên nhân do sinh lý là tăng prolactin máu (ví dụ mang thai, cho con bú). Nguyên nhân do chấn thương và mạch máu bao gồm nhồi máu (ví dụ hội chứng Sheehan), đột quỵ, và chấn thương đầu.
Nguyên nhân buồng trứng
Nguyên nhân tự miễn là kháng thể kháng buồng trứng, và các bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn (ví dụ bệnh Addison, bệnh Celiac, đái tháo đường, thiếu máu ác tính). Nguyên nhân cơ năng là nang hoàng thể hóa không vỡ, và pha hoàng thể lệch pha. Dự trữ buồng trứng thấp hoặc giảm đề cập đến giảm chất lượng hoặc số lượng noãn, hoặc tiềm năng sinh sản và được đặc trưng bởi kinh nguyệt đều nhưng có thay đổi trong các xét nghiệm dự trữ buồng trứng. Những trường hợp này đáp ứng kém với kích thích buồng trứng dẫn đến thu được ít noãn hơn và giảm tỷ lệ làm tổ và mang thai. Tiêu chuẩn của ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) đối với đáp ứng buồng trứng kém bao gồm có ít nhất hai trong ba tiêu chí: Tuổi cao (40 tuổi) hoặc bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác, đáp ứng kém trước đó với kích thích buồng trứng (3 noãn với IVF) và bất kỳ bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nào (AFC <5 hoặc AMH <1,1). Nguyên nhân di truyền bao gồm hội chứng Turner, các loạn sản tuyến sinh dục khác, và các suy buồng trứng sớm khác. Nguyên nhân do can thiệp y tế là thuốc (ví dụ hóa trị độc tế bào), xạ trị (ví dụ xạ trị áp sát vùng chậu, tia ngoài), phẫu thuật (ví dụ cắt buồng trứng, cắt nang, đốt/khoan buồng trứng nội soi, đốt tổn thương lạc nội mạc tử cung), và tắc động mạch tử cung. Nguyên nhân vô căn là suy buồng trứng sớm vô căn. Suy buồng trứng sớm(trước đây gọi là suy buồng trứng nguyên phát), là tình trạng buồng trứng ngừng hoạt động, biểu hiện bằng vô kinh hoặc kinh thưa trong >4-6 tháng cùng với xác nhận qua xét nghiệm sinh hóa (tăng gonadotropin và giảm estradiol) ở phụ nữ dưới 40 tuổi. FSH tăng (>25 IU/L). Đây là tình trạng suy sinh dục tăng gonadotropin ở nữ. Nguyên nhân do nhiễm trùng và viêm là vi khuẩn (ví dụ bệnh viêm vùng chậu [PID], lao). Nguyên nhân do tân sinh bao gồm u lành tính, và u ác tính nguyên phát hoặc thứ phát. Nguyên nhân do sinh lý là mãn kinh. Nguyên nhân do chấn thương và mạch máu bao gồm chấn thương vùng chậu (ví dụ tai nạn giao thông đường bộ).
Các nguyên nhân khác gây vô sinh
Yếu tố cổ tử cung
Yếu tố cổ tử cung đề cập đến các bất thường của tương tác chất nhầy-tinh trùng. Điều này có thể do hẹp ống cổ tử cung hoặc do có polyp trong ống cổ tử cung. Hẹp ống cổ tử cung ngăn cản việc tạo ra chất nhầy cổ tử cung bình thường, có thể làm giảm khả năng sinh sản. Polyp cản trở sự di chuyển bình thường của tinh trùng và làm chậm vận chuyển tinh trùng.
Lạc nội mạc tử cung
Infertility_Disease Background 2Lạc nội mạc tử cung có liên quan đến giảm khả năng sinh sản, với hầu hết các nghiên cứu chuỗi ca bệnh lớn cho thấy phụ nữ trẻ bị lạc nội mạc tử cung nhẹ có tỷ lệ thụ thai tự nhiên chỉ 2-3% mỗi tháng, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 20% hàng tháng ở người khỏe mạnh. Các cơ chế có thể gây vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung bao gồm bất thường về chất lượng noãn và phôi,rối loạn vận chuyển ở tử cung-vòi trứng, thay đổi chức năng phúc mạc, nội tiết và tế bào, biến dạng giải phẫu vùng chậu, và suy giảm khả năng làm tổ của phôi.
Yếu tố vòi trứng
Infertility_Disease Background 3Ít nhất 25-35% phụ nữ vô sinh là do các yếu tố vòi trứng. Nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do vòi trứng là tắc đoạn gần vòi trứng. Điều này có thể là nguyên nhân gây vô sinh ở phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), bệnh viêm vùng chậu, và phẫu thuật bụng trước đó hoặc lạc nội mạc tử cung. Điều này có thể dẫn đến tắc vòi trứng hoặc suy giảm nhu động vòi, ảnh hưởng đến khả năng bắt và vận chuyển noãn hoặc phôi. Phân tích tinh dịch và đánh giá rụng trứng nên được thực hiện trước khi kiểm tra sự thông suốt của vòi trứng. Khuyến cáo nên sàng lọc trước tiên việc nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ và điều trị phù hợp trước bất kỳ can thiệp tử cung nào. Nhiễm Chlamydia là nguyên nhân chính của bệnh viêm vùng chậu, và có thể dẫn đến vô sinh do vòi trứng. Hiệu giá kháng thể Chlamydia tăng (>1:256) liên quan đến khả năng cao bị tổn thương vòi trứng. Các cấu trúc vòi trứng bị tắc được chẩn đoán bằng chụp tử cung vòi trứng cản quang, siêu âm bơm nước buồng tử cung và/hoặc nội soi ổ bụng, và bơm thuốc nhuộm.
Tử cung bất thường
Polyp, dải dính, và u xơ có thể liên quan đến vô sinh nhưng chưa rõ vai trò chính xác. Các dị tật bẩm sinh Müller cũng liên quan đến vô sinh.
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Vô sinh không rõ nguyên nhân là vô sinh ở các cặp vợ chồng có tần suất giao hợp đầy đủ với chức năng buồng trứng, vòi trứng, tử cung, cổ tử cung và vùng chậu bình thường ở phụ nữ 40 tuổi; và chức năng tinh hoàn, giải phẫu niệu-sinh dục và tinh dịch đồ bình thường ở nam. Đây là chẩn đoán loại trừ và chẩn đoán được đặt ra sau khi hoàn tất tất cả xét nghiệm, bao gồm nội soi chẩn đoán ổ bụng kèm hoặc không kèm nội soi buồng tử cung. Có tới 30% phụ nữ thực hiện khảo sát vô sinh được chẩn đoán là vô sinh không rõ nguyên nhân. Clomifene citrate dùng đơn trị cho vô sinh không rõ nguyên nhân không làm tăng cơ hội có thai. Theo dõi chờ đợi trong 6-12 tháng giúp tránh điều trị không cần thiết ở các cặp đôi có tiên lượng tốt với thụ thai tự nhiên trong vòng 1 năm (dựa trên mô hình dự đoán Hunault) và hiệu quả về chi phí.