Điều trị bằng thuốc
HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Kích thích rụng trứng là một phần của điều trị, nhằm có một nang noãn đơn phát triển và sau đó là rụng trứng ở phụ nữ không rụng trứng
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Hội chứng buồng trứng đa nang để biết thêm thông tin.
Thuốc ức chế aromatase
Ví dụ: letrozole, anastrozole
Infertility_Management 1
Thuốc ức chế aromatase có tác dụng ức chế enzyme aromatase chuyển androgen thành estrogen, do đó làm giảm nồng độ estrogen. Các thuốc này làm tăng tiết hormone kích thích nang noãn, từ đó kích thích phát triển và trưởng thành của nang noãn tại buồng trứng. Cân nhắc dùng letrozole như thuốc hàng đầu để kích thích rụng trứng ở phụ nữ không rụng trứng mắc hội chứng buồng trứng đa nang và không có yếu tố vô sinh khác nhằm cải thiện rụng trứng, thai kỳ và tỷ lệ sống của thai. Các thuốc này có vẻ có hiệu quả tương đương với clomifene dựa trên các thử nghiệm lâm sàng nhỏ. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống của thai nhi và rụng trứng cao hơn khi dùng letrozole so với clomifene và tỷ lệ thất bại rụng trứng thấp hơn khi dùng letrozole so với clomifene. Có thể dùng các thuốc này như lựa chọn thay thế ở bệnh nhân không rụng trứng nhóm II theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới khi không đáp ứng với clomifene. Lợi ích gồm dùng đường uống, thời gian bán thải tương đối ngắn, khả năng tăng tỷ lệ làm tổ và giảm tỷ lệ đa thai do rụng trứng đơn nang. Tỷ lệ dị tật thai với các thuốc này tương đương với thụ thai tự nhiên hoặc các thuốc điều trị khác.
Gonadotropin
Gonadotropin có thể được sử dụng như điều trị bằng thuốc hàng thứ hai ở phụ nữ vô sinh mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng và không có yếu tố vô sinh khác, đã thất bại với điều trị kích thích rụng trứng đường uống hàng thứ nhất. Đơn trị liệu bằng gonadotropin được ưu tiên hơn phối hợp gonadotropin và clomifene ở phụ nữ vô sinh mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng, đề kháng hoặc thất bại với clomifene citrate, và không có yếu tố vô sinh khác. Gonadotropin đơn độc hoặc phối hợp với metformin có thể được sử dụng ở phụ nữ không rụng trứng kháng với clomifene và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện rụng trứng, thai kỳ và tỷ lệ sống của thai nhi. Các thuốc này có thể được ưu tiên hơn phối hợp clomifene và metformin ở phụ nữ vô sinh mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng, kháng với clomifene citrate và không có yếu tố vô sinh khác. Gonadotropin cũng có thể được ưu tiên hơn clomifene citrate ở phụ nữ chưa từng điều trị, vô sinh, mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện rụng trứng, thai kỳ trên lâm sàng và tỷ lệ sống của thai nhi.
Tỷ lệ sống của thai nhi cao hơn, tỷ lệ có thai lâm sàng theo bệnh nhân cao hơn và tỷ lệ rụng trứng theo chu kỳ tốt hơn được ghi nhận ở phụ nữ dùng gonadotropin so với dùng clomifene citrate. Nếu bệnh nhân không rụng trứng với clomifene hoặc bệnh nhân có rụng trứng với clomifene nhưng không thụ thai, có thể dùng hormone kích thích nang noãn (FSH) kèm hoặc không kèm hormone tạo hoàng thể (LH), hoặc có thể thực hiện đốt điểm buồng trứng qua nội soi ổ bụng bằng dao điện. Kích thích rụng trứng do gonadotropin chỉ nên tiến hành khi có <3 nang trưởng thành và nên hủy chu kỳ nếu có >2 nang trưởng thành, đồng thời khuyến cáo bệnh nhân tránh giao hợp không bảo vệ. Cần theo dõi nội tiết và siêu âm khi điều trị bằng gonadotropin để giúp giảm nguy cơ đa thai và kích thích quá mức buồng trứng.
Hormone kích thích nang noãn (FSH)
Ví dụ: follitropin alfa, follitropin beta, follitropin delta
Hormone kích thích nang noãn kích thích trực tiếp sự phát triển nang noãn ở buồng trứng. Thuốc có sẵn dưới nhiều dạng bào chế được sản xuất từ FSH tái tổ hợp hoặc FSH nguồn gốc nước tiểu. Follitropin delta có độ thanh thải huyết thanh thấp hơn, tạo phơi nhiễm và đáp ứng dược lực học lớn hơn, và tỷ lệ biến chứng thấp hơn như hội chứng kích thích quá mức buồng trứng (OHSS). Thuốc này phù hợp hơn để giảm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng.
Hormone tạo hoàng thể (LH)
Hormone tạo hoàng thể được phối hợp với hormone kích thích nang noãn tái tổ hợp ở phụ nữ không phóng noãn có nồng độ hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang noãn thấp.
Gonadotropin có nguồn gốc từ phụ nữ mãn kinh (hMG)
Gonatropin từ phụ nữ mãn kinh gồm các dạng gonatropin có nguồn gốc từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh và gonadotropin độ tinh khiết cao có nguồn gốc từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh (HP-hMG). Đây là chiết xuất tinh chế từ nước tiểu của phụ nữ sau mãn kinh và chứa cả hormone kích thích nang noãn và hormone tạo hoàng thể. Thuốc kích thích trực tiếp buồng trứng để gây phát triển và rụng nang noãn. Phụ nữ không rụng trứng và không có vấn đề vô sinh khác có thể có tỷ lệ có thai kỳ vọng tương tự như phụ nữ đang rụng trứng cùng độ tuổi.
Thuốc tăng nhạy cảm với insulin
Metformin
Infertility_Management 2
Trong hội chứng buồng trứng đa nang tăng insulin máu, metformin đã được dùng để phục hồi chu kỳ kinh nguyệt và gây rụng trứng khi có hoặc không có bổ sung clomifene. Thuốc này có thể dùng đơn trị ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang bị vô sinh do không phóng noãn và không có yếu tố vô sinh khác, để cải thiện tỷ lệ rụng trứng, có thai và tỷ lệ sống của thai nhi. Thuốc này cũng có thể dùng phối hợp với clomifene cho phụ nữ không phóng noãn mắc hội chứng buồng trứng đa nang và có chỉ số khối cơ thể (BMI) >25 kg/m2 mà không đáp ứng với clomifene đơn trị. Thuốc này có thể dùng trước và/hoặc trong khi kích thích buồng trứng bằng hormone kích thích nang noãn ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang đang thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (IVF/ICSI) với phác đồ dài dùng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin để giảm nguy cơ phát triển hội chứng kích thích quá mức buồng trứng và sẩy thai. Thuốc này làm tăng khả năng rụng trứng và có thai. Điều trị đồng thời bằng metformin có thể tăng cường đáp ứng với điều trị bằng gonadotropin hoặc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc
Clomifene
Clomifene là thuốc đối kháng estrogen có thể gây rụng trứng bằng cách làm tăng nồng độ hormone kích thích nang noãn và hormone tạo hoàng thể. Thuốc này có thể dùng cho phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang có vô sinh do không phóng noãn và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện tỷ lệ rụng trứng, có thai lâm sàng và tỷ lệ sống của thai nhi. Khoảng 70% phụ nữ không phóng noãn sẽ rụng trứng sau khi điều trị bằng clomifene. Tỷ lệ sống của thai nhi sau 6 tháng điều trị bằng clomifene dao động 15-50%. Khoảng 7% thai kỳ là song thai, 0,5% là tam thai. Tỷ lệ sẩy thai được báo cáo là 13-15%. Bệnh nhân không đáp ứng với clomifene thường đề kháng insulin nhiều hơn, béo phì và tăng androgen nhiều hơn so với người có rụng trứng. Không rụng trứng ở liều 150 mg được coi là kháng clomifene. Tùy thực hành lâm sàng, có thể thử dùng clomifene trong 6-12 chu kỳ và không nên dùng >6 tháng. Cần theo dõi siêu âm ít nhất trong chu kỳ đầu để chỉnh liều, nhằm giảm nguy cơ đa thai. Phối hợp clomifene với metformin có thể dùng ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang có vô sinh do không phóng noãn và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện tỷ lệ rụng trứng và có thai lâm sàng. Có thể tăng tỷ lệ có thai khi thêm clomifene vào metformin, đặc biệt ở phụ nữ béo phì hoặc kháng clomifene, so với dùng đơn trị clomifene, và kết luận này được dựa trên hai phân tích gộp.
Tamoxifen
Tamoxifen là thuốc kháng estrogen được dùng rộng rãi trong điều trị ung thư vú, có cấu trúc và đặc tính tương tự clomifene. Tỷ lệ có thai và rụng trứng tương tự với clomifene nhưng phối hợp cả hai không mang lại lợi thế.
NGUYÊN NHÂN VÙNG DƯỚI ĐỒI GÂY RỐI LOẠN RỤNG TRỨNG
Hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) được tiết ra theo nhịp
Hormone giải phóng gonadotropin được tiết ra theo nhịp phù hợp cho phụ nữ vô kinh do vùng dưới đồi và có chức năng tuyến yên bình thường, tại các quốc gia có sẵn liệu pháp này. Bệnh nhân đeo một bơm cơ học nhỏ cung cấp một lượng hormone giải phóng gonadotropin mỗi 90 phút. Có thể cho một liệu trình clomifene trước khi bắt đầu điều trị bằng hormone giải phóng gonadotropin tiết ra theo nhịp. Tình trạng kích thích quá mức xảy ra ít hơn so với gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh, do đó cần theo dõi ít hơn. Nhiều phụ nữ cảm thấy bơm cồng kềnh và thích dùng gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh hơn.
Liệu pháp gonadotropin
Liệu pháp gonadotropin là một lựa chọn ở phụ nữ vô kinh do vùng dưới đồi hoặc không rụng trứng do nồng độ gonadotropin thấp kèm với suy tuyến yên, trong trường hợp bệnh nhân nữ không thể dùng liệu pháp hormone giải phóng gonadotropin theo nhịp. Gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh, FSH tái tổ hợp và FSH có nguồn gốc từ nước tiểu đều có thể dùng, nhưng điều trị bằng gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh được báo cáo là hiệu quả hơn trong cải thiện rụng trứng so với chỉ dùng hormone kích thích nang noãn. Có thể dùng các gonadotropin có hoạt tính hormone tạo hoàng thể để kích thích rụng trứng. Cần theo dõi nội tiết và siêu âm khi điều trị bằng gonadotropin để giúp giảm nguy cơ đa thai và kích thích quá mức buồng trứng.
TĂNG PROLACTIN MÁU
Điều trị tập trung vào nguyên nhân gây tăng prolactin máu. Nếu có u tuyến yên và u ngoài tuyến yên, cần xử trí các tổn thương này trước khi tiến hành điều trị vô sinh. Ở phụ nữ có bằng chứng trên lâm sàng của tăng prolactin máu, sản xuất hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang noãn bị giảm và có thể dễ dàng điều trị bằng thuốc.
Bromocriptine
Bromocriptine là thuốc chủ vận thụ thể dopamine (D2), ức chế giải phóng prolactin. Nồng độ prolactin trở về bình thường ở 70-80% bệnh nhân dùng bromocriptine. Kích thước khối u giảm ở một nửa ở bệnh nhân có u tuyến yên kích thước nhỏ và lớn. Kinh nguyệt và rụng trứng trở lại ở 80-90% phụ nữ tăng prolactin máu. Cần cố gắng giảm phơi nhiễm thuốc cho thai nhi ngay khi xác nhận có thai và ngừng sử dụng bromocriptine. Trong thai kỳ, khối u có thể to lên ở khoảng 5% khối u nhỏ và 15-30% khối u lớn. Nồng độ prolactin tăng dần trong thai kỳ và theo dõi prolactin là không hữu ích. Khuyến cáo khám thị trường của mắt định kỳ trong suốt thai kỳ. Khuyến cáo đo thị trường ở bệnh nhân có khối u lớn. Dùng lại bromocriptine nếu khối u phát triển và giải thích cho bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của điều trị. Có thể giải ép bằng phẫu thuật nếu thị lực bị đe dọa.
Cabergoline
Cabergoline hữu ích ở bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp bromocriptine. Ít tác dụng không mong muốn hơn so với bromocriptine và có thể dùng 2 lần/tuần. Đây là dẫn xuất ergot có tính chọn lọc cao với thụ thể D2. Nếu không có nguyên nhân khác gây vô sinh, 85% phụ nữ được điều trị sẽ rụng trứng và có thai. Tính an toàn khi dùng cho phụ nữ có ý định mang thai chưa được xác định.
Quinagolide
Quinagolide là thuốc chủ vận thụ thể D2 chọn lọc trên tuyến yên, dùng trong các trường hợp kháng hoặc không dung nạp bromocriptine.
NGUYÊN NHÂN BUỒNG TRỨNG GÂY RỐI LOẠN RỤNG TRỨNG
Thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin có thời gian điều trị ngắn hơn so với phác đồ chủ vận hormone giải phóng gonadotropin kéo dài.
Thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Các thuốc chủ vận GnRH có hiệu quả tương đương với các thuốc đối kháng GnRH.
Kích thích nhẹ
Khuyến cáo sử dụng clomifene citrate đơn trị hoặc phối hợp với gonadotropin cho bệnh nhân được dự đoán có đáp ứng kém. Một phân tích gộp cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sống của thai nhi giữa phác đồ truyền thống là dùng chất chủ vận hormon giải phóng gonadotropin và phác đồ kích thích nhẹ bằng gonadotropin kết hợp với clomifene và thuốc đối kháng hormon giải phóng gonadotropin.
Hormone tạo hoàng thể tái tổ hợp (rLH)
Tỷ lệ có thai lâm sàng được ghi nhận cao hơn khi phối hợp FSH tái tổ hợp và LH tái tổ hợp
CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY VÔ SINH
Yếu tố cổ tử cung
Bổ sung estrogen trước khi rụng trứng có thể có lợi ở phụ nữ gặp các nguyên nhân vô sinh do cổ tử cung, nhưng ý nghĩa trên lâm sàng chưa rõ ràng.
Lạc nội mạc tử cung
Các liệu pháp ức chế bằng thuốc như thuốc tránh thai đường uống hoặc thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin không hiệu quả trong điều trị vô sinh do lạc nội mạc tử cung. Ức chế bằng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin kèm liệu pháp bù hormone (addback) trong 3-6 tháng trước khi thụ tinh trong ống nghiệm có liên quan đến cải thiện tỷ lệ có thai.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Lạc nội mạc tử cung để biết thêm thông tin.
Kích thích rụng trứng là một phần của điều trị, nhằm có một nang noãn đơn phát triển và sau đó là rụng trứng ở phụ nữ không rụng trứng
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Hội chứng buồng trứng đa nang để biết thêm thông tin.
Thuốc ức chế aromatase
Ví dụ: letrozole, anastrozole
Infertility_Management 1Thuốc ức chế aromatase có tác dụng ức chế enzyme aromatase chuyển androgen thành estrogen, do đó làm giảm nồng độ estrogen. Các thuốc này làm tăng tiết hormone kích thích nang noãn, từ đó kích thích phát triển và trưởng thành của nang noãn tại buồng trứng. Cân nhắc dùng letrozole như thuốc hàng đầu để kích thích rụng trứng ở phụ nữ không rụng trứng mắc hội chứng buồng trứng đa nang và không có yếu tố vô sinh khác nhằm cải thiện rụng trứng, thai kỳ và tỷ lệ sống của thai. Các thuốc này có vẻ có hiệu quả tương đương với clomifene dựa trên các thử nghiệm lâm sàng nhỏ. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống của thai nhi và rụng trứng cao hơn khi dùng letrozole so với clomifene và tỷ lệ thất bại rụng trứng thấp hơn khi dùng letrozole so với clomifene. Có thể dùng các thuốc này như lựa chọn thay thế ở bệnh nhân không rụng trứng nhóm II theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới khi không đáp ứng với clomifene. Lợi ích gồm dùng đường uống, thời gian bán thải tương đối ngắn, khả năng tăng tỷ lệ làm tổ và giảm tỷ lệ đa thai do rụng trứng đơn nang. Tỷ lệ dị tật thai với các thuốc này tương đương với thụ thai tự nhiên hoặc các thuốc điều trị khác.
Gonadotropin
Gonadotropin có thể được sử dụng như điều trị bằng thuốc hàng thứ hai ở phụ nữ vô sinh mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng và không có yếu tố vô sinh khác, đã thất bại với điều trị kích thích rụng trứng đường uống hàng thứ nhất. Đơn trị liệu bằng gonadotropin được ưu tiên hơn phối hợp gonadotropin và clomifene ở phụ nữ vô sinh mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng, đề kháng hoặc thất bại với clomifene citrate, và không có yếu tố vô sinh khác. Gonadotropin đơn độc hoặc phối hợp với metformin có thể được sử dụng ở phụ nữ không rụng trứng kháng với clomifene và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện rụng trứng, thai kỳ và tỷ lệ sống của thai nhi. Các thuốc này có thể được ưu tiên hơn phối hợp clomifene và metformin ở phụ nữ vô sinh mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng, kháng với clomifene citrate và không có yếu tố vô sinh khác. Gonadotropin cũng có thể được ưu tiên hơn clomifene citrate ở phụ nữ chưa từng điều trị, vô sinh, mắc hội chứng buồng trứng đa nang do không rụng trứng và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện rụng trứng, thai kỳ trên lâm sàng và tỷ lệ sống của thai nhi.
Tỷ lệ sống của thai nhi cao hơn, tỷ lệ có thai lâm sàng theo bệnh nhân cao hơn và tỷ lệ rụng trứng theo chu kỳ tốt hơn được ghi nhận ở phụ nữ dùng gonadotropin so với dùng clomifene citrate. Nếu bệnh nhân không rụng trứng với clomifene hoặc bệnh nhân có rụng trứng với clomifene nhưng không thụ thai, có thể dùng hormone kích thích nang noãn (FSH) kèm hoặc không kèm hormone tạo hoàng thể (LH), hoặc có thể thực hiện đốt điểm buồng trứng qua nội soi ổ bụng bằng dao điện. Kích thích rụng trứng do gonadotropin chỉ nên tiến hành khi có <3 nang trưởng thành và nên hủy chu kỳ nếu có >2 nang trưởng thành, đồng thời khuyến cáo bệnh nhân tránh giao hợp không bảo vệ. Cần theo dõi nội tiết và siêu âm khi điều trị bằng gonadotropin để giúp giảm nguy cơ đa thai và kích thích quá mức buồng trứng.
Hormone kích thích nang noãn (FSH)
Ví dụ: follitropin alfa, follitropin beta, follitropin delta
Hormone kích thích nang noãn kích thích trực tiếp sự phát triển nang noãn ở buồng trứng. Thuốc có sẵn dưới nhiều dạng bào chế được sản xuất từ FSH tái tổ hợp hoặc FSH nguồn gốc nước tiểu. Follitropin delta có độ thanh thải huyết thanh thấp hơn, tạo phơi nhiễm và đáp ứng dược lực học lớn hơn, và tỷ lệ biến chứng thấp hơn như hội chứng kích thích quá mức buồng trứng (OHSS). Thuốc này phù hợp hơn để giảm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng.
Hormone tạo hoàng thể (LH)
Hormone tạo hoàng thể được phối hợp với hormone kích thích nang noãn tái tổ hợp ở phụ nữ không phóng noãn có nồng độ hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang noãn thấp.
Gonadotropin có nguồn gốc từ phụ nữ mãn kinh (hMG)
Gonatropin từ phụ nữ mãn kinh gồm các dạng gonatropin có nguồn gốc từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh và gonadotropin độ tinh khiết cao có nguồn gốc từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh (HP-hMG). Đây là chiết xuất tinh chế từ nước tiểu của phụ nữ sau mãn kinh và chứa cả hormone kích thích nang noãn và hormone tạo hoàng thể. Thuốc kích thích trực tiếp buồng trứng để gây phát triển và rụng nang noãn. Phụ nữ không rụng trứng và không có vấn đề vô sinh khác có thể có tỷ lệ có thai kỳ vọng tương tự như phụ nữ đang rụng trứng cùng độ tuổi.
Thuốc tăng nhạy cảm với insulin
Metformin
Infertility_Management 2Trong hội chứng buồng trứng đa nang tăng insulin máu, metformin đã được dùng để phục hồi chu kỳ kinh nguyệt và gây rụng trứng khi có hoặc không có bổ sung clomifene. Thuốc này có thể dùng đơn trị ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang bị vô sinh do không phóng noãn và không có yếu tố vô sinh khác, để cải thiện tỷ lệ rụng trứng, có thai và tỷ lệ sống của thai nhi. Thuốc này cũng có thể dùng phối hợp với clomifene cho phụ nữ không phóng noãn mắc hội chứng buồng trứng đa nang và có chỉ số khối cơ thể (BMI) >25 kg/m2 mà không đáp ứng với clomifene đơn trị. Thuốc này có thể dùng trước và/hoặc trong khi kích thích buồng trứng bằng hormone kích thích nang noãn ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang đang thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (IVF/ICSI) với phác đồ dài dùng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin để giảm nguy cơ phát triển hội chứng kích thích quá mức buồng trứng và sẩy thai. Thuốc này làm tăng khả năng rụng trứng và có thai. Điều trị đồng thời bằng metformin có thể tăng cường đáp ứng với điều trị bằng gonadotropin hoặc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc
Clomifene
Clomifene là thuốc đối kháng estrogen có thể gây rụng trứng bằng cách làm tăng nồng độ hormone kích thích nang noãn và hormone tạo hoàng thể. Thuốc này có thể dùng cho phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang có vô sinh do không phóng noãn và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện tỷ lệ rụng trứng, có thai lâm sàng và tỷ lệ sống của thai nhi. Khoảng 70% phụ nữ không phóng noãn sẽ rụng trứng sau khi điều trị bằng clomifene. Tỷ lệ sống của thai nhi sau 6 tháng điều trị bằng clomifene dao động 15-50%. Khoảng 7% thai kỳ là song thai, 0,5% là tam thai. Tỷ lệ sẩy thai được báo cáo là 13-15%. Bệnh nhân không đáp ứng với clomifene thường đề kháng insulin nhiều hơn, béo phì và tăng androgen nhiều hơn so với người có rụng trứng. Không rụng trứng ở liều 150 mg được coi là kháng clomifene. Tùy thực hành lâm sàng, có thể thử dùng clomifene trong 6-12 chu kỳ và không nên dùng >6 tháng. Cần theo dõi siêu âm ít nhất trong chu kỳ đầu để chỉnh liều, nhằm giảm nguy cơ đa thai. Phối hợp clomifene với metformin có thể dùng ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang có vô sinh do không phóng noãn và không có yếu tố vô sinh khác để cải thiện tỷ lệ rụng trứng và có thai lâm sàng. Có thể tăng tỷ lệ có thai khi thêm clomifene vào metformin, đặc biệt ở phụ nữ béo phì hoặc kháng clomifene, so với dùng đơn trị clomifene, và kết luận này được dựa trên hai phân tích gộp.
Tamoxifen
Tamoxifen là thuốc kháng estrogen được dùng rộng rãi trong điều trị ung thư vú, có cấu trúc và đặc tính tương tự clomifene. Tỷ lệ có thai và rụng trứng tương tự với clomifene nhưng phối hợp cả hai không mang lại lợi thế.
NGUYÊN NHÂN VÙNG DƯỚI ĐỒI GÂY RỐI LOẠN RỤNG TRỨNG
Hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) được tiết ra theo nhịp
Hormone giải phóng gonadotropin được tiết ra theo nhịp phù hợp cho phụ nữ vô kinh do vùng dưới đồi và có chức năng tuyến yên bình thường, tại các quốc gia có sẵn liệu pháp này. Bệnh nhân đeo một bơm cơ học nhỏ cung cấp một lượng hormone giải phóng gonadotropin mỗi 90 phút. Có thể cho một liệu trình clomifene trước khi bắt đầu điều trị bằng hormone giải phóng gonadotropin tiết ra theo nhịp. Tình trạng kích thích quá mức xảy ra ít hơn so với gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh, do đó cần theo dõi ít hơn. Nhiều phụ nữ cảm thấy bơm cồng kềnh và thích dùng gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh hơn.
Liệu pháp gonadotropin
Liệu pháp gonadotropin là một lựa chọn ở phụ nữ vô kinh do vùng dưới đồi hoặc không rụng trứng do nồng độ gonadotropin thấp kèm với suy tuyến yên, trong trường hợp bệnh nhân nữ không thể dùng liệu pháp hormone giải phóng gonadotropin theo nhịp. Gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh, FSH tái tổ hợp và FSH có nguồn gốc từ nước tiểu đều có thể dùng, nhưng điều trị bằng gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh được báo cáo là hiệu quả hơn trong cải thiện rụng trứng so với chỉ dùng hormone kích thích nang noãn. Có thể dùng các gonadotropin có hoạt tính hormone tạo hoàng thể để kích thích rụng trứng. Cần theo dõi nội tiết và siêu âm khi điều trị bằng gonadotropin để giúp giảm nguy cơ đa thai và kích thích quá mức buồng trứng.
TĂNG PROLACTIN MÁU
Điều trị tập trung vào nguyên nhân gây tăng prolactin máu. Nếu có u tuyến yên và u ngoài tuyến yên, cần xử trí các tổn thương này trước khi tiến hành điều trị vô sinh. Ở phụ nữ có bằng chứng trên lâm sàng của tăng prolactin máu, sản xuất hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang noãn bị giảm và có thể dễ dàng điều trị bằng thuốc.
Bromocriptine
Bromocriptine là thuốc chủ vận thụ thể dopamine (D2), ức chế giải phóng prolactin. Nồng độ prolactin trở về bình thường ở 70-80% bệnh nhân dùng bromocriptine. Kích thước khối u giảm ở một nửa ở bệnh nhân có u tuyến yên kích thước nhỏ và lớn. Kinh nguyệt và rụng trứng trở lại ở 80-90% phụ nữ tăng prolactin máu. Cần cố gắng giảm phơi nhiễm thuốc cho thai nhi ngay khi xác nhận có thai và ngừng sử dụng bromocriptine. Trong thai kỳ, khối u có thể to lên ở khoảng 5% khối u nhỏ và 15-30% khối u lớn. Nồng độ prolactin tăng dần trong thai kỳ và theo dõi prolactin là không hữu ích. Khuyến cáo khám thị trường của mắt định kỳ trong suốt thai kỳ. Khuyến cáo đo thị trường ở bệnh nhân có khối u lớn. Dùng lại bromocriptine nếu khối u phát triển và giải thích cho bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của điều trị. Có thể giải ép bằng phẫu thuật nếu thị lực bị đe dọa.
Cabergoline
Cabergoline hữu ích ở bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp bromocriptine. Ít tác dụng không mong muốn hơn so với bromocriptine và có thể dùng 2 lần/tuần. Đây là dẫn xuất ergot có tính chọn lọc cao với thụ thể D2. Nếu không có nguyên nhân khác gây vô sinh, 85% phụ nữ được điều trị sẽ rụng trứng và có thai. Tính an toàn khi dùng cho phụ nữ có ý định mang thai chưa được xác định.
Quinagolide
Quinagolide là thuốc chủ vận thụ thể D2 chọn lọc trên tuyến yên, dùng trong các trường hợp kháng hoặc không dung nạp bromocriptine.
NGUYÊN NHÂN BUỒNG TRỨNG GÂY RỐI LOẠN RỤNG TRỨNG
Thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin có thời gian điều trị ngắn hơn so với phác đồ chủ vận hormone giải phóng gonadotropin kéo dài.
Thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Các thuốc chủ vận GnRH có hiệu quả tương đương với các thuốc đối kháng GnRH.
Kích thích nhẹ
Khuyến cáo sử dụng clomifene citrate đơn trị hoặc phối hợp với gonadotropin cho bệnh nhân được dự đoán có đáp ứng kém. Một phân tích gộp cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sống của thai nhi giữa phác đồ truyền thống là dùng chất chủ vận hormon giải phóng gonadotropin và phác đồ kích thích nhẹ bằng gonadotropin kết hợp với clomifene và thuốc đối kháng hormon giải phóng gonadotropin.
Hormone tạo hoàng thể tái tổ hợp (rLH)
Tỷ lệ có thai lâm sàng được ghi nhận cao hơn khi phối hợp FSH tái tổ hợp và LH tái tổ hợp
CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY VÔ SINH
Yếu tố cổ tử cung
Bổ sung estrogen trước khi rụng trứng có thể có lợi ở phụ nữ gặp các nguyên nhân vô sinh do cổ tử cung, nhưng ý nghĩa trên lâm sàng chưa rõ ràng.
Lạc nội mạc tử cung
Các liệu pháp ức chế bằng thuốc như thuốc tránh thai đường uống hoặc thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin không hiệu quả trong điều trị vô sinh do lạc nội mạc tử cung. Ức chế bằng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin kèm liệu pháp bù hormone (addback) trong 3-6 tháng trước khi thụ tinh trong ống nghiệm có liên quan đến cải thiện tỷ lệ có thai.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Lạc nội mạc tử cung để biết thêm thông tin.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục cặp đôi
Infertility_Management 3
Thông tin cho các cặp đôi rằng giao hợp qua âm đạo mỗi 2-3 ngày là tần suất tối ưu để thụ thai. Thông tin rằng khả năng sinh sản của nữ giới và, ở mức độ thấp hơn, nam giới giảm theo tuổi. Cần hỗ trợ tâm lý cho cặp đôi vì vô sinh thường gây căng thẳng và căng thẳng làm trầm trọng thêm cho vấn đề về sinh sản do giảm ham muốn và tần suất giao hợp. Khuyến khích tham gia nhóm hỗ trợ và được tư vấn. Chờ giao hợp vào đúng thời điểm rụng trứng nhìn chung không được khuyến cáo vì có thể gây căng thẳng không cần thiết. Nếu các cặp đôi khó giao hợp thường xuyên, bộ dụng cụ phát hiện rụng trứng dựa trên hormone tạo hoàng thể có thể hữu ích để dự đoán rụng trứng.
Thay đổi lối sống
Ngừng hút thuốc
Infertility_Management 4
Có mối liên quan đáng kể giữa giảm khả năng sinh sản và phụ nữ có hút thuốc. Phụ nữ hút thuốc cần được biết rằng hút thuốc có thể làm giảm khả năng sinh sản và nên được hỗ trợ cai thuốc. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có thể không giải quyết được các vấn đề vô sinh liên quan đến hút thuốc. Ở nam giới hút thuốc cũng có mối liên quan với các thông số tinh dịch, nhưng ảnh hưởng lên khả năng sinh sản chưa rõ. Khói thuốc thụ động cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng thụ thai.
Hạn chế uống rượu
Nữ giới đang cố gắng mang thai nên được tư vấn ngừng hoặc hạn chế rượu ở mức 1-2 đơn vị rượu 1-2 lần/tuần để giảm nguy cơ gây hại cho thai đang phát triển. Ở nam giới, tiêu thụ rượu quá mức (ví dụ >3-4 đơn vị mỗi ngày) có thể bất lợi cho chất lượng tinh dịch.
Tư vấn trước khi mang thai
Tiêm chủng (ví dụ viêm gan B, rubella) nên hoàn tất trước khi điều trị vô sinh vì một số vaccine không được dùng trong thai kỳ. Cần kiểm tra tình trạng miễn dịch rubella. Khuyến cáo dùng acid folic 0,4 mg mỗi ngày trong thời gian cố gắng thụ thai. Sàng lọc thường quy các nguy cơ nghề nghiệp, việc sử dụng thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và chất gây nghiện, cũng như các liệu pháp bổ trợ ở các cặp đôi mong muốn điều trị vô sinh và đưa ra tư vấn phù hợp. Có thể cần chuyển đến chuyên khoa nếu người phụ nữ 36 tuổi, có tiền sử yếu tố nguy cơ dẫn đến vô sinh hoặc đã biết nguyên nhân gây vô sinh, hoặc có kế hoạch điều trị có thể dẫn đến vô sinh (ví dụ điều trị ung thư).
Duy trì chỉ số khối cơ thể 19-29 kg/m2
Béo phì có thể ảnh hưởng đến chức năng kinh nguyệt, chức năng rụng trứng và hình thái noãn, dẫn đến suy giảm thụ tinh và tăng tỷ lệ sẩy thai cũng như biến chứng sản khoa. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể trên 30 kg/m2 có thể mất nhiều thời gian hơn để thụ thai. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể trên 30 kg/m2 và không rụng trứng cần được biết rằng giảm cân có thể tăng cơ hội thụ thai. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể <19 kg/m2 kèm kinh nguyệt không đều hoặc vô kinh cũng cần được biết rằng tăng cân có thể cải thiện cơ hội thụ thai. Nam giới có chỉ số khối cơ thể trên 30 kg/m2 có thể bị giảm khả năng sinh sản.
Thay đổi lối sống ở phụ nữ vô kinh do rối loạn chức năng vùng hạ đồi (FHA)
Thay đổi lối sống nên là điều trị ban đầu và phải cá thể hóa theo từng bệnh nhân. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể <19 kg/m2 và có vòng kinh không đều hoặc vô kinh cần được thông tin rằng tăng chỉ số khối cơ thể có khả năng cải thiện cơ hội thụ thai. Quản lý căng thẳng và giảm mức độ vận động xuống mức vừa phải có thể giúp phục hồi tự nhiên chức năng kinh nguyệt.
HỖ TRỢ SINH SẢN
Khuyến cáo siêu âm trong khoảng 18 đến 22 tuần thai để kiểm tra dị tật cấu trúc bẩm sinh.
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
Mẫu tinh trùng đã rửa, xử lý, còn di động được bơm vào buồng tử cung ngay trước khi phóng noãn trong chu kỳ tự nhiên hoặc được kích thích. Tỷ lệ thụ thai cao hơn khi sử dụng tinh trùng tươi so với tinh trùng đông lạnh-rã đông. Cân nhắc thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung như một lựa chọn thay thế cho giao hợp qua âm đạo ở các nhóm sau: Người sử dụng tinh trùng của bạn tình hoặc người hiến nhưng không thể hoặc khó thực hiện giao hợp qua âm đạo (ví dụ được chẩn đoán khuyết tật thể chất, vấn đề tâm lý-tình dục); các tình huống cần cân nhắc đặc biệt (ví dụ sau khi rửa tinh trùng cho nam nhiễm HIV); vô sinh do yếu tố cổ tử cung; và các mối quan hệ đồng giới.
Infertility_Management 5
Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung, có hoặc không có kích thích buồng trứng, không nên được cung cấp thường quy cho bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân hoặc lạc nội mạc tử cung nhẹ đang có giao hợp đều đặn không được bảo vệ. Các cặp đôi sử dụng bơm tinh nhân tạo để thụ thai nên thực hiện thủ thuật vào thời điểm quanh rụng trứng. Hơn 50% phụ nữ <40 tuổi sẽ có thai trong vòng sáu chu kỳ thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung; khoảng một nửa số người chưa thụ thai sẽ có thai với thêm sáu chu kỳ nữa. Đa thai là nguy cơ chính có thể gặp nếu sử dụng kích thích buồng trứng trong thời gian thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung và chu kỳ sẽ bị hủy nếu có >3 nang noãn đang phát triển.
Hội chứng buồng trứng đa nang
Phụ nữ đã rụng trứng khi dùng clomifene trong 6-12 chu kỳ nhưng chưa có thai nên được chỉ định thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích bằng clomifene.
Lạc nội mạc tử cung
Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung có thể được sử dụng để xử trí lạc nội mạc tử cung mức tối thiểu hoặc nhẹ. Cần thông tin cho các cặp đôi rằng kích thích buồng trứng làm tăng tỷ lệ có thai, nhưng hiệu quả của thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung khi không kích thích còn chưa chắc chắn; tuy vậy, tỷ lệ có thai vẫn thấp sau khi thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung kèm kích thích buồng trứng có kiểm soát ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Thực hiện trong sáu chu kỳ với siêu âm theo dõi.
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Kích thích phát triển đa nang được thực hiện bằng clomifene hoặc gonadotropin (ví dụ hormone kích thích nang noãn). Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng clomifene citrate là điều trị hàng đầu cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân. Biện pháp này được chứng minh vượt trội về tỷ lệ sống của thai nhi so với theo dõi chờ đợi và thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung không kích thích. Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng letrozole có thể dùng như phác đồ thay thế cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân. Nhiều thử nghiệm cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ có thai hoặc tỷ lệ đa thai giữa thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với letrozole và với clomifene. Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng gonadotropin có thể là lựa chọn thay thế cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân. Cách này liên quan đến tỷ lệ có thai mỗi chu kỳ cao hơn và tỷ lệ đa thai mỗi chu kỳ cao hơn so với thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với clomifene hoặc letrozole. Khuyến cáo thực hiện 3 đến 6 chu kỳ.
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)
Infertility_Management 6
Bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung nhẹ, hoặc vô sinh một phần do nam giới, đang có giao hợp không bảo vệ đều đặn nên cố gắng thụ thai trong 2 năm (bao gồm 1 năm trước khi làm các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản) trước khi cân nhắc thụ tinh trong ống nghiệm. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm gồm: tổn thương vòi tử cung nặng, biến dạng giải phẫu vùng chậu, lạc nội mạc tử cung điều trị bằng phẫu thuật hoặc thuốc không thành công, vô sinh không rõ nguyên nhân, điều trị ban đầu vô sinh không thành công (ví dụ hội chứng buồng trứng đa nang, suy sinh dục hạ đồi-tuyến yên giảm gonadotropin), và vô sinh do nam. Đây có thể là lựa chọn cho phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang bị vô sinh do không rụng trứng sau khi thất bại với các liệu pháp kích thích rụng trứng hàng thứ nhất và thứ hai nếu không có chỉ định tuyệt đối cho thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có thể được cân nhắc ở phụ nữ hội có chứng buồng trứng đa nang, như một lựa chọn thay thế cho chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có kích thích, trong đó phôi được trữ đông và chuyển trong chu kỳ chuyển phôi tiếp theo. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có thể được sử dụng như phương thức thụ tinh cho bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân khi một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước đó dẫn đến thất bại thụ tinh hoàn toàn hoặc khi một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước đó có tỷ lệ thụ tinh kém (<25% noãn trưởng thành được thụ tinh bình thường trên số noãn được thụ tinh).
Trưởng thành noãn trong ống nghiệm có thể là một lựa chọn ở phụ nữ có tiền sử hội chứng kích thích quá mức buồng trứng nặng và trong trường hợp nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng cao ở mức không thể chấp nhận được. Cơ hội sống của thai nhi sau thụ tinh trong ống nghiệm có tỷ lệ nghịch với tuổi của người phụ nữ và số chu kỳ điều trị thất bại. Thụ tinh trong ống nghiệm hiệu quả hơn ở những bệnh nhân đã từng mang thai và/hoặc đã từng sinh thai nhi còn sống. Cũng có thể tối ưu hóa kết cục bằng cách loại bỏ ứ dịch ở vòi trứng trước khi thụ tinh trong ống nghiệm. Các liệu pháp miễn dịch (ví dụ bạch cầu hạt, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt/đại thực bào, thụ tinh bằng huyết tương, globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch, adalimumab, tacrolimus, aspirin, corticosteroid) hoặc là không liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống của thai nhi trong thụ tinh trong ống nghiệm hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ do đó bệnh nhân nên được thông tin về nguy cơ và lợi ích liên quan đến việc sử dụng chúng. Thông thường, một chu kỳ đầy đủ, có hoặc không có tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), bao gồm một đợt kích thích buồng trứng và chuyển bất kỳ phôi tươi và/hoặc phôi đông lạnh nào thu được. Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện tối đa ba chu kỳ ở phụ nữ <40 tuổi chưa thụ thai sau 2 năm giao hợp đều đặn không bảo vệ hoặc 12 chu kỳ thụ tinh nhân tạo; cũng có thể thực hiện tối đa một chu kỳ ở phụ nữ 40-42 tuổi chưa thụ thai sau 2 năm giao hợp đều đặn không bảo vệ hoặc 12 chu kỳ thụ tinh nhân tạo với điều kiện họ (1) chưa từng thụ tinh trong ống nghiệm, (2) không có bằng chứng dự trữ buồng trứng thấp và (3) đã được thông tin về những hệ quả bổ sung của thụ tinh trong ống nghiệm và thai kỳ ở tuổi này. Xét nghiệm HIV, viêm gan B và C được thực hiện trước khi thụ tinh trong ống nghiệm để tránh lây truyền các nhiễm trùng này cho con hoặc cho người khác và khi phát hiện dương tính, sẽ được tư vấn và điều trị. Nhiều bước được thực hiện trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm: Kích thích buồng trứng, chọc hút nang noãn, phân loại noãn, chuẩn bị tinh trùng, thụ tinh noãn, nuôi cấy phôi và chuyển phôi.
Infertility_Management 7
Kích thích buồng trứng
Mục tiêu của kích thích buồng trứng là đạt số lượng nang và noãn hợp lý bằng kích thích tăng cường buồng trứng đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng như hội chứng kích thích quá mức buồng trứng. Nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian dùng ngắn nhất đối với các thuốc kích thích buồng trứng. Đáp ứng buồng trứng được theo dõi bằng siêu âm và định lượng nồng độ estradiol trong huyết thanh. Cũng có thể yêu cầu định lượng nồng độ hormone tạo hoàng thể trong huyết thanh.
Clomifene
Phác đồ clomifene gồm 5-7 ngày điều trị. Nhược điểm là thu được ít noãn, thường gặp các đợt tăng vọt LH, tỷ lệ hủy chu kỳ cao và tỷ lệ có thai thấp.
Clomifene và gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh (hMG)
Kết hợp clomifene và gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh có thể làm tăng số nang được tuyển chọn. Nhược điểm là tăng vọt LH tự phát, tỷ lệ hủy chu kỳ cao và hoàng thể hóa sớm.
Clomifene, gonadotropin và chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Dựa trên một nghiên cứu hồi cứu có đối chứng, kết hợp clomifene, gonadotropin và chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin có thể làm tăng tỷ lệ có thai đạt mức tương đương với phác đồ chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin truyền thống dạng dài, tuy nhiên phác đồ tối ưu cho sự kết hợp này hiện chưa được xác định.
Gonadotropin
Có thể dùng gonadotropin từ nước tiểu hoặc tái tổ hợp. Chế phẩm tái tổ hợp có thể là lựa chọn cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng (ví dụ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng). Cá thể hóa liều khởi đầu dựa trên các yếu tố dự đoán thành công (ví dụ tuổi, chỉ số khối cơ thể, có hội chứng buồng trứng đa nang) và dự trữ buồng trứng. Liều hormone kích thích nang trứng không >450 IU/ngày. Gonadotropin liều thấp (150 IU/ngày) có hoặc không phối hợp thuốc đường uống (tức là phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân đáp ứng kém do có tỷ lệ có thai thấp tương đương và chi phí thấp hơn so với các phác đồ kích thích trong thụ tinh trong ống nghiệm chuẩn. Gonadotropin phối hợp thuốc ức chế aromatase là các thuốc kích thích buồng trứng mới, được dùng cho thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ bị ung thư vú. Nhược điểm là tăng vọt LH tự phát.
Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin được chỉ định cho phụ nữ có nguy cơ thấp bị hội chứng kích thích quá mức buồng trứng. Phác đồ ngắn tận dụng hiện tượng tăng vọt gonadotropin huyết thanh trong giai đoạn tuyển chọn nang noãn và sau đó là điều hòa ức chế tuyến yên. Có thể điều chỉnh bằng cách điều trị trước với progestogen trong pha hoàng thể của chu kỳ ngay trước khi thụ tinh trong ống nghiệm. Phác đồ siêu ngắn bao gồm dùng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin ở đầu pha nang và ngừng sau 4-5 ngày. Chiến lược này dựa vào việc dùng ban đầu sẽ dẫn đến ức chế nhẹ nhưng kéo dài đối với đợt tăng vọt LH ngoại sinh. Phác đồ dài gây giảm nhạy cảm tuyến yên và buồng trứng vào đầu pha nang hoặc giữa pha hoàng thể của chu kỳ trước khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm theo kế hoạch. Phác đồ này được khuyến cáo hơn so với phác đồ ngắn hoặc siêu ngắn do hiệu quả cao hơn. Phối hợp norethisterone acetate hoặc thuốc tránh thai đường uống với chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin có hiệu quả trong ngăn ngừa hình thành nang buồng trứng và cơ hội thai nhi còn sống khi sinh, không bị ảnh hưởng bởi việc điều trị trước đó bằng progestogen hoặc thuốc tránh thai đường uống. Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin phối hợp với kích thích bằng gonadotropin cho tỷ lệ có thai cao hơn so với chỉ dùng gonadotropin đơn thuần. Khuyến cáo sử dụng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin để kích hoạt sự trưởng thành cuối cùng của noãn và đông lạnh tất cả phôi phù hợp trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, với phác đồ chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin ở phụ nữ có nguy cơ cao bị hội chứng kích thích quá mức buồng trứng hoặc khi không dự định chuyển phôi tươi. Việc sử dụng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin có thể cần hỗ trợ pha hoàng thể. Nguy cơ và nhược điểm tiềm ẩn gồm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng do nồng độ estradiol quá cao, tăng đa thai và chi phí do cần nhiều gonadotropin hơn và thời gian điều trị dài hơn.
Chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Ví dụ: cetrorelix, ganirelix
Chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin ngăn chặn đợt tăng vọt LH ở giai đoạn tiền rụng trứng, do đó không xảy ra sự hoàng thể hóa sớm. Theo dõi LH và progesterone có thể hữu ích để đưa ra hướng dẫn tối ưu. Phác đồ chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin được khuyến cáo ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang được thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, do kích hoạt bằng chất chủ vận và khả năng đông lạnh tất cả phôi tạo ra mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của thai nhi tích lũy, đồng thời làm giảm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng ở một mức độ đáng kể, nhưng phác đồ này không được khuyến cáo hơn phác đồ dài với chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin. Ưu điểm gồm: phác đồ điều trị ngắn hơn, không có hiệu ứng bùng phát ban đầu, giảm tổng chi phí do cần tổng liều gonadotropin thấp hơn để kích thích rụng trứng, thời gian kích thích bằng gonadotropin ngắn hơn, giảm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng nặng và tránh hình thành nang. Thuốc được dùng khi nang lớn nhất đạt 14 mm hoặc khi nồng độ LH huyết thanh >10 mIU/mL. Cetrorelix, một chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin thế hệ thứ ba, được dùng cho kích thích buồng trứng. Có hai dạng bào chế để điều chỉnh tối ưu theo nhu cầu từng bệnh nhân. Cũng có thể dùng ganirelix cho kích thích buồng trứng. Phác đồ đa liều bao gồm tiêm hàng ngày liều thấp chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin, bắt đầu từ ngày thứ 6 của kích thích buồng trứng. Khi có tăng vọt LH sớm, bắt đầu dùng cetrorelix 0,25 mg sớm hơn. Cetrorelix 3 mg được khuyến cáo với điều kiện cetrorelix 0,25 mg đã được dùng <4 ngày. Bệnh nhân đáp ứng kém có thể hưởng lợi từ việc bổ sung rLH trong phác đồ đa liều, hoặc có thể chọn các phác đồ kích thích thay thế khác. Phác đồ đơn liều bao gồm dùng chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin trong giai đoạn muộn của pha nang. Không cần bổ sung rLH hoặc dùng gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh.
Gonadotropin màng đệm người (hCG)
Gonadotropin màng đệm người được dùng để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang trứng và kích hoạt rụng trứng. hCG tái tổ hợp cho kết quả tương tự chế phẩm từ nước tiểu về số lượng noãn và tỷ lệ có thai, nồng độ progesterone pha hoàng thể cao hơn và giảm tỷ lệ phản ứng tại chỗ tiêm. Nên dùng liều thấp nhất để kích hoạt sự trưởng thành cuối cùng của noãn ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang đang thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm nhằm giảm tỷ lệ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng.
Gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh (hMG)
Gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh có thể là một lựa chọn cho kích thích buồng trứng.
Các hormone sinh dưỡng và thuốc tổng hợp có liên quan
Ví dụ: corifollitropin alfa
Các hormone sinh dưỡng được sử dụng phối hợp với thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin để phát triển đa nang noãn ở phụ nữ trong chương trình kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART). Cách này thay thế hiệu quả bảy liều đầu tiên hằng ngày của FSH tái tổ hợp trong các chu kỳ kích thích buồng trứng có kiểm soát (COS).
Chọc hút nang noãn
Chọc hút nang noãn qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện sau 35–36 giờ kể từ khi dùng gonadotropin màng đệm người.
Phân loại noãn bào
Phân loại noãn bào là bước quan trọng để thành công trong thụ tinh trong ống nghiệm. Noãn bào được xếp loại dựa trên hình thái phức hợp corona–cumulus.
Thụ tinh noãn và nuôi cấy phôi
Mỗi noãn được thụ tinh với 50.000-100.000 tinh trùng di động, hình thái bình thường. Trong điều kiện lý tưởng, sự hiện diện của hai tiền nhân và sự tống xuất thể cực thứ hai là các tiêu chí cần có để xác định sự thụ tinh, và thụ tinh thường xảy ra 12–20 giờ sau khi thụ tinh noãn. Phôi hoặc noãn đã thụ tinh được chuyển vào môi trường nuôi cấy và được ủ.
Chuyển phôi
Infertility_Management 8
Chuyển phôi qua cổ tử cung dưới hướng dẫn siêu âm qua thành bụng. Đối với phụ nữ <37 tuổi: Áp dụng chuyển một phôi ở chu kỳ đầu tiên đầy đủ; một phôi nếu có 1 phôi chất lượng cao hoặc hai phôi nếu không có phôi chất lượng cao ở chu kỳ thứ hai; và không quá hai phôi ở chu kỳ thứ ba. Đối với phụ nữ 37-39 tuổi: Áp dụng chuyển một phôi ở chu kỳ thứ nhất và thứ hai nếu có 1 phôi chất lượng cao; nếu không có phôi chất lượng cao, cân nhắc hai phôi; và không quá hai phôi ở chu kỳ thứ ba. Đối với phụ nữ 40-42 tuổi: Cân nhắc chuyển hai phôi. Tối đa hai phôi mỗi chu kỳ và một phôi nếu có phôi nang chất lượng cao. Nguy cơ đa thai liên quan đến chuyển hai phôi.
Hỗ trợ hoàng thể
Progesterone được khuyến cáo để hỗ trợ pha hoàng thể sau khi thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Trong pha hoàng thể, progesterone được dùng sau 72 giờ kể từ khi chọc hút noãn và tiếp tục khoảng 2 tuần và không còn cần thiết sau 8 tuần thai. Nhiều đường dùng progesterone được đề xuất (uống, tiêm bắp và đặt âm đạo) nhưng đường âm đạo có nhiều ưu điểm. Tránh chỉ định thường quy gonadotropin màng đệm người để hỗ trợ hoàng thể vì làm tăng khả năng hội chứng kích thích quá mức buồng trứng.
Trữ lạnh
Có thể trữ lạnh các phôi chất lượng tốt còn lại sau khi chuyển phôi để dùng sau. Bằng chứng ngày càng nhiều cho thấy kết cục thai kỳ với phôi thụ tinh trong ống nghiệm được trữ lạnh tốt hơn so với chuyển phôi tươi. Điều này giúp các chu kỳ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản về sau đơn giản hơn, ít xâm lấn hơn và ít tốn kém hơn so với chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm ban đầu. Đây là một lựa chọn cho các cặp đôi trước khi bắt đầu hóa trị hoặc xạ trị có khả năng gây vô sinh. Trong bảo tồn khả năng sinh sản ở người bệnh ung thư, tinh trùng, noãn hoặc phôi có thể được trữ lạnh. Biện pháp này được cung cấp cho nam giới và thiếu niên nam trước khi điều trị ung thư có thể gây vô sinh. Cung cấp lựa chọn trữ lạnh noãn/phôi cho phụ nữ và thiếu niên nữ trước điều trị ung thư có thể gây vô sinh nếu họ đủ sức khỏe để kích thích buồng trứng và chọc hút trứng mà không làm bệnh nặng hơn và nếu có đủ thời gian trước khi bắt đầu điều trị ung thư. Thời hạn trữ lạnh ban đầu là 10 năm và có thể vượt quá thời hạn này đối với nam giới vẫn còn nguy cơ vô sinh.
Chuyển giao tử vào ống dẫn trứng (GIFT)
Các giao tử được chuyển vào ống dẫn trứng của người phụ nữ thay vì vào tử cung và sự thụ tinh xảy ra trong ống dẫn trứng thay vì trong phòng thí nghiệm. Đây là lựa chọn thay thế cho phụ nữ có ống dẫn trứng bình thường. Việc sử dụng bị hạn chế vì không thể xác nhận thụ tinh và không có đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân và vô sinh nam thay cho thụ tinh trong ống nghiệm.
Chuyển hợp tử vào ống dẫn trứng (ZIFT)
Sự thụ tinh diễn ra trong phòng thí nghiệm và sau đó hợp tử được chuyển vào ống dẫn trứng bằng nội soi ổ bụng. Việc sử dụng bị hạn chế do không có đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân và vô sinh nam thay cho thụ tinh trong ống nghiệm.
Hiến tặng noãn
Hiến tặng noãn được xem xét ở bệnh nhân có nguyên nhân buồng trứng gây rối loạn phóng noãn (suy buồng trứng sớm, loạn sản tuyến sinh dục [ví dụ hội chứng Turner], sau hóa trị hoặc xạ trị), đã cắt buồng trứng hai bên, một số trường hợp thất bại với điều trị thụ tinh trong ống nghiệm và các rối loạn di truyền.
Giáo dục cặp đôi
Infertility_Management 3Thông tin cho các cặp đôi rằng giao hợp qua âm đạo mỗi 2-3 ngày là tần suất tối ưu để thụ thai. Thông tin rằng khả năng sinh sản của nữ giới và, ở mức độ thấp hơn, nam giới giảm theo tuổi. Cần hỗ trợ tâm lý cho cặp đôi vì vô sinh thường gây căng thẳng và căng thẳng làm trầm trọng thêm cho vấn đề về sinh sản do giảm ham muốn và tần suất giao hợp. Khuyến khích tham gia nhóm hỗ trợ và được tư vấn. Chờ giao hợp vào đúng thời điểm rụng trứng nhìn chung không được khuyến cáo vì có thể gây căng thẳng không cần thiết. Nếu các cặp đôi khó giao hợp thường xuyên, bộ dụng cụ phát hiện rụng trứng dựa trên hormone tạo hoàng thể có thể hữu ích để dự đoán rụng trứng.
Thay đổi lối sống
Ngừng hút thuốc
Infertility_Management 4Có mối liên quan đáng kể giữa giảm khả năng sinh sản và phụ nữ có hút thuốc. Phụ nữ hút thuốc cần được biết rằng hút thuốc có thể làm giảm khả năng sinh sản và nên được hỗ trợ cai thuốc. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có thể không giải quyết được các vấn đề vô sinh liên quan đến hút thuốc. Ở nam giới hút thuốc cũng có mối liên quan với các thông số tinh dịch, nhưng ảnh hưởng lên khả năng sinh sản chưa rõ. Khói thuốc thụ động cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng thụ thai.
Hạn chế uống rượu
Nữ giới đang cố gắng mang thai nên được tư vấn ngừng hoặc hạn chế rượu ở mức 1-2 đơn vị rượu 1-2 lần/tuần để giảm nguy cơ gây hại cho thai đang phát triển. Ở nam giới, tiêu thụ rượu quá mức (ví dụ >3-4 đơn vị mỗi ngày) có thể bất lợi cho chất lượng tinh dịch.
Tư vấn trước khi mang thai
Tiêm chủng (ví dụ viêm gan B, rubella) nên hoàn tất trước khi điều trị vô sinh vì một số vaccine không được dùng trong thai kỳ. Cần kiểm tra tình trạng miễn dịch rubella. Khuyến cáo dùng acid folic 0,4 mg mỗi ngày trong thời gian cố gắng thụ thai. Sàng lọc thường quy các nguy cơ nghề nghiệp, việc sử dụng thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và chất gây nghiện, cũng như các liệu pháp bổ trợ ở các cặp đôi mong muốn điều trị vô sinh và đưa ra tư vấn phù hợp. Có thể cần chuyển đến chuyên khoa nếu người phụ nữ 36 tuổi, có tiền sử yếu tố nguy cơ dẫn đến vô sinh hoặc đã biết nguyên nhân gây vô sinh, hoặc có kế hoạch điều trị có thể dẫn đến vô sinh (ví dụ điều trị ung thư).
Duy trì chỉ số khối cơ thể 19-29 kg/m2
Béo phì có thể ảnh hưởng đến chức năng kinh nguyệt, chức năng rụng trứng và hình thái noãn, dẫn đến suy giảm thụ tinh và tăng tỷ lệ sẩy thai cũng như biến chứng sản khoa. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể trên 30 kg/m2 có thể mất nhiều thời gian hơn để thụ thai. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể trên 30 kg/m2 và không rụng trứng cần được biết rằng giảm cân có thể tăng cơ hội thụ thai. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể <19 kg/m2 kèm kinh nguyệt không đều hoặc vô kinh cũng cần được biết rằng tăng cân có thể cải thiện cơ hội thụ thai. Nam giới có chỉ số khối cơ thể trên 30 kg/m2 có thể bị giảm khả năng sinh sản.
Thay đổi lối sống ở phụ nữ vô kinh do rối loạn chức năng vùng hạ đồi (FHA)
Thay đổi lối sống nên là điều trị ban đầu và phải cá thể hóa theo từng bệnh nhân. Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể <19 kg/m2 và có vòng kinh không đều hoặc vô kinh cần được thông tin rằng tăng chỉ số khối cơ thể có khả năng cải thiện cơ hội thụ thai. Quản lý căng thẳng và giảm mức độ vận động xuống mức vừa phải có thể giúp phục hồi tự nhiên chức năng kinh nguyệt.
HỖ TRỢ SINH SẢN
Khuyến cáo siêu âm trong khoảng 18 đến 22 tuần thai để kiểm tra dị tật cấu trúc bẩm sinh.
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
Mẫu tinh trùng đã rửa, xử lý, còn di động được bơm vào buồng tử cung ngay trước khi phóng noãn trong chu kỳ tự nhiên hoặc được kích thích. Tỷ lệ thụ thai cao hơn khi sử dụng tinh trùng tươi so với tinh trùng đông lạnh-rã đông. Cân nhắc thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung như một lựa chọn thay thế cho giao hợp qua âm đạo ở các nhóm sau: Người sử dụng tinh trùng của bạn tình hoặc người hiến nhưng không thể hoặc khó thực hiện giao hợp qua âm đạo (ví dụ được chẩn đoán khuyết tật thể chất, vấn đề tâm lý-tình dục); các tình huống cần cân nhắc đặc biệt (ví dụ sau khi rửa tinh trùng cho nam nhiễm HIV); vô sinh do yếu tố cổ tử cung; và các mối quan hệ đồng giới.
Infertility_Management 5Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung, có hoặc không có kích thích buồng trứng, không nên được cung cấp thường quy cho bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân hoặc lạc nội mạc tử cung nhẹ đang có giao hợp đều đặn không được bảo vệ. Các cặp đôi sử dụng bơm tinh nhân tạo để thụ thai nên thực hiện thủ thuật vào thời điểm quanh rụng trứng. Hơn 50% phụ nữ <40 tuổi sẽ có thai trong vòng sáu chu kỳ thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung; khoảng một nửa số người chưa thụ thai sẽ có thai với thêm sáu chu kỳ nữa. Đa thai là nguy cơ chính có thể gặp nếu sử dụng kích thích buồng trứng trong thời gian thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung và chu kỳ sẽ bị hủy nếu có >3 nang noãn đang phát triển.
Hội chứng buồng trứng đa nang
Phụ nữ đã rụng trứng khi dùng clomifene trong 6-12 chu kỳ nhưng chưa có thai nên được chỉ định thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích bằng clomifene.
Lạc nội mạc tử cung
Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung có thể được sử dụng để xử trí lạc nội mạc tử cung mức tối thiểu hoặc nhẹ. Cần thông tin cho các cặp đôi rằng kích thích buồng trứng làm tăng tỷ lệ có thai, nhưng hiệu quả của thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung khi không kích thích còn chưa chắc chắn; tuy vậy, tỷ lệ có thai vẫn thấp sau khi thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung kèm kích thích buồng trứng có kiểm soát ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Thực hiện trong sáu chu kỳ với siêu âm theo dõi.
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Kích thích phát triển đa nang được thực hiện bằng clomifene hoặc gonadotropin (ví dụ hormone kích thích nang noãn). Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng clomifene citrate là điều trị hàng đầu cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân. Biện pháp này được chứng minh vượt trội về tỷ lệ sống của thai nhi so với theo dõi chờ đợi và thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung không kích thích. Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng letrozole có thể dùng như phác đồ thay thế cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân. Nhiều thử nghiệm cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ có thai hoặc tỷ lệ đa thai giữa thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với letrozole và với clomifene. Thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng gonadotropin có thể là lựa chọn thay thế cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân. Cách này liên quan đến tỷ lệ có thai mỗi chu kỳ cao hơn và tỷ lệ đa thai mỗi chu kỳ cao hơn so với thụ tinh nhân tạo trong buồng tử cung với clomifene hoặc letrozole. Khuyến cáo thực hiện 3 đến 6 chu kỳ.
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)
Infertility_Management 6Bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung nhẹ, hoặc vô sinh một phần do nam giới, đang có giao hợp không bảo vệ đều đặn nên cố gắng thụ thai trong 2 năm (bao gồm 1 năm trước khi làm các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản) trước khi cân nhắc thụ tinh trong ống nghiệm. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm gồm: tổn thương vòi tử cung nặng, biến dạng giải phẫu vùng chậu, lạc nội mạc tử cung điều trị bằng phẫu thuật hoặc thuốc không thành công, vô sinh không rõ nguyên nhân, điều trị ban đầu vô sinh không thành công (ví dụ hội chứng buồng trứng đa nang, suy sinh dục hạ đồi-tuyến yên giảm gonadotropin), và vô sinh do nam. Đây có thể là lựa chọn cho phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang bị vô sinh do không rụng trứng sau khi thất bại với các liệu pháp kích thích rụng trứng hàng thứ nhất và thứ hai nếu không có chỉ định tuyệt đối cho thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có thể được cân nhắc ở phụ nữ hội có chứng buồng trứng đa nang, như một lựa chọn thay thế cho chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có kích thích, trong đó phôi được trữ đông và chuyển trong chu kỳ chuyển phôi tiếp theo. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn có thể được sử dụng như phương thức thụ tinh cho bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân khi một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước đó dẫn đến thất bại thụ tinh hoàn toàn hoặc khi một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước đó có tỷ lệ thụ tinh kém (<25% noãn trưởng thành được thụ tinh bình thường trên số noãn được thụ tinh).
Trưởng thành noãn trong ống nghiệm có thể là một lựa chọn ở phụ nữ có tiền sử hội chứng kích thích quá mức buồng trứng nặng và trong trường hợp nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng cao ở mức không thể chấp nhận được. Cơ hội sống của thai nhi sau thụ tinh trong ống nghiệm có tỷ lệ nghịch với tuổi của người phụ nữ và số chu kỳ điều trị thất bại. Thụ tinh trong ống nghiệm hiệu quả hơn ở những bệnh nhân đã từng mang thai và/hoặc đã từng sinh thai nhi còn sống. Cũng có thể tối ưu hóa kết cục bằng cách loại bỏ ứ dịch ở vòi trứng trước khi thụ tinh trong ống nghiệm. Các liệu pháp miễn dịch (ví dụ bạch cầu hạt, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt/đại thực bào, thụ tinh bằng huyết tương, globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch, adalimumab, tacrolimus, aspirin, corticosteroid) hoặc là không liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống của thai nhi trong thụ tinh trong ống nghiệm hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ do đó bệnh nhân nên được thông tin về nguy cơ và lợi ích liên quan đến việc sử dụng chúng. Thông thường, một chu kỳ đầy đủ, có hoặc không có tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), bao gồm một đợt kích thích buồng trứng và chuyển bất kỳ phôi tươi và/hoặc phôi đông lạnh nào thu được. Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện tối đa ba chu kỳ ở phụ nữ <40 tuổi chưa thụ thai sau 2 năm giao hợp đều đặn không bảo vệ hoặc 12 chu kỳ thụ tinh nhân tạo; cũng có thể thực hiện tối đa một chu kỳ ở phụ nữ 40-42 tuổi chưa thụ thai sau 2 năm giao hợp đều đặn không bảo vệ hoặc 12 chu kỳ thụ tinh nhân tạo với điều kiện họ (1) chưa từng thụ tinh trong ống nghiệm, (2) không có bằng chứng dự trữ buồng trứng thấp và (3) đã được thông tin về những hệ quả bổ sung của thụ tinh trong ống nghiệm và thai kỳ ở tuổi này. Xét nghiệm HIV, viêm gan B và C được thực hiện trước khi thụ tinh trong ống nghiệm để tránh lây truyền các nhiễm trùng này cho con hoặc cho người khác và khi phát hiện dương tính, sẽ được tư vấn và điều trị. Nhiều bước được thực hiện trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm: Kích thích buồng trứng, chọc hút nang noãn, phân loại noãn, chuẩn bị tinh trùng, thụ tinh noãn, nuôi cấy phôi và chuyển phôi.
Infertility_Management 7Kích thích buồng trứng
Mục tiêu của kích thích buồng trứng là đạt số lượng nang và noãn hợp lý bằng kích thích tăng cường buồng trứng đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng như hội chứng kích thích quá mức buồng trứng. Nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian dùng ngắn nhất đối với các thuốc kích thích buồng trứng. Đáp ứng buồng trứng được theo dõi bằng siêu âm và định lượng nồng độ estradiol trong huyết thanh. Cũng có thể yêu cầu định lượng nồng độ hormone tạo hoàng thể trong huyết thanh.
Clomifene
Phác đồ clomifene gồm 5-7 ngày điều trị. Nhược điểm là thu được ít noãn, thường gặp các đợt tăng vọt LH, tỷ lệ hủy chu kỳ cao và tỷ lệ có thai thấp.
Clomifene và gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh (hMG)
Kết hợp clomifene và gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh có thể làm tăng số nang được tuyển chọn. Nhược điểm là tăng vọt LH tự phát, tỷ lệ hủy chu kỳ cao và hoàng thể hóa sớm.
Clomifene, gonadotropin và chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Dựa trên một nghiên cứu hồi cứu có đối chứng, kết hợp clomifene, gonadotropin và chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin có thể làm tăng tỷ lệ có thai đạt mức tương đương với phác đồ chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin truyền thống dạng dài, tuy nhiên phác đồ tối ưu cho sự kết hợp này hiện chưa được xác định.
Gonadotropin
Có thể dùng gonadotropin từ nước tiểu hoặc tái tổ hợp. Chế phẩm tái tổ hợp có thể là lựa chọn cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng (ví dụ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng). Cá thể hóa liều khởi đầu dựa trên các yếu tố dự đoán thành công (ví dụ tuổi, chỉ số khối cơ thể, có hội chứng buồng trứng đa nang) và dự trữ buồng trứng. Liều hormone kích thích nang trứng không >450 IU/ngày. Gonadotropin liều thấp (150 IU/ngày) có hoặc không phối hợp thuốc đường uống (tức là phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân đáp ứng kém do có tỷ lệ có thai thấp tương đương và chi phí thấp hơn so với các phác đồ kích thích trong thụ tinh trong ống nghiệm chuẩn. Gonadotropin phối hợp thuốc ức chế aromatase là các thuốc kích thích buồng trứng mới, được dùng cho thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ bị ung thư vú. Nhược điểm là tăng vọt LH tự phát.
Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin được chỉ định cho phụ nữ có nguy cơ thấp bị hội chứng kích thích quá mức buồng trứng. Phác đồ ngắn tận dụng hiện tượng tăng vọt gonadotropin huyết thanh trong giai đoạn tuyển chọn nang noãn và sau đó là điều hòa ức chế tuyến yên. Có thể điều chỉnh bằng cách điều trị trước với progestogen trong pha hoàng thể của chu kỳ ngay trước khi thụ tinh trong ống nghiệm. Phác đồ siêu ngắn bao gồm dùng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin ở đầu pha nang và ngừng sau 4-5 ngày. Chiến lược này dựa vào việc dùng ban đầu sẽ dẫn đến ức chế nhẹ nhưng kéo dài đối với đợt tăng vọt LH ngoại sinh. Phác đồ dài gây giảm nhạy cảm tuyến yên và buồng trứng vào đầu pha nang hoặc giữa pha hoàng thể của chu kỳ trước khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm theo kế hoạch. Phác đồ này được khuyến cáo hơn so với phác đồ ngắn hoặc siêu ngắn do hiệu quả cao hơn. Phối hợp norethisterone acetate hoặc thuốc tránh thai đường uống với chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin có hiệu quả trong ngăn ngừa hình thành nang buồng trứng và cơ hội thai nhi còn sống khi sinh, không bị ảnh hưởng bởi việc điều trị trước đó bằng progestogen hoặc thuốc tránh thai đường uống. Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin phối hợp với kích thích bằng gonadotropin cho tỷ lệ có thai cao hơn so với chỉ dùng gonadotropin đơn thuần. Khuyến cáo sử dụng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin để kích hoạt sự trưởng thành cuối cùng của noãn và đông lạnh tất cả phôi phù hợp trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, với phác đồ chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin ở phụ nữ có nguy cơ cao bị hội chứng kích thích quá mức buồng trứng hoặc khi không dự định chuyển phôi tươi. Việc sử dụng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin có thể cần hỗ trợ pha hoàng thể. Nguy cơ và nhược điểm tiềm ẩn gồm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng do nồng độ estradiol quá cao, tăng đa thai và chi phí do cần nhiều gonadotropin hơn và thời gian điều trị dài hơn.
Chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH)
Ví dụ: cetrorelix, ganirelix
Chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin ngăn chặn đợt tăng vọt LH ở giai đoạn tiền rụng trứng, do đó không xảy ra sự hoàng thể hóa sớm. Theo dõi LH và progesterone có thể hữu ích để đưa ra hướng dẫn tối ưu. Phác đồ chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin được khuyến cáo ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang được thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, do kích hoạt bằng chất chủ vận và khả năng đông lạnh tất cả phôi tạo ra mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của thai nhi tích lũy, đồng thời làm giảm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng ở một mức độ đáng kể, nhưng phác đồ này không được khuyến cáo hơn phác đồ dài với chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin. Ưu điểm gồm: phác đồ điều trị ngắn hơn, không có hiệu ứng bùng phát ban đầu, giảm tổng chi phí do cần tổng liều gonadotropin thấp hơn để kích thích rụng trứng, thời gian kích thích bằng gonadotropin ngắn hơn, giảm nguy cơ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng nặng và tránh hình thành nang. Thuốc được dùng khi nang lớn nhất đạt 14 mm hoặc khi nồng độ LH huyết thanh >10 mIU/mL. Cetrorelix, một chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin thế hệ thứ ba, được dùng cho kích thích buồng trứng. Có hai dạng bào chế để điều chỉnh tối ưu theo nhu cầu từng bệnh nhân. Cũng có thể dùng ganirelix cho kích thích buồng trứng. Phác đồ đa liều bao gồm tiêm hàng ngày liều thấp chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin, bắt đầu từ ngày thứ 6 của kích thích buồng trứng. Khi có tăng vọt LH sớm, bắt đầu dùng cetrorelix 0,25 mg sớm hơn. Cetrorelix 3 mg được khuyến cáo với điều kiện cetrorelix 0,25 mg đã được dùng <4 ngày. Bệnh nhân đáp ứng kém có thể hưởng lợi từ việc bổ sung rLH trong phác đồ đa liều, hoặc có thể chọn các phác đồ kích thích thay thế khác. Phác đồ đơn liều bao gồm dùng chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin trong giai đoạn muộn của pha nang. Không cần bổ sung rLH hoặc dùng gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh.
Gonadotropin màng đệm người (hCG)
Gonadotropin màng đệm người được dùng để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang trứng và kích hoạt rụng trứng. hCG tái tổ hợp cho kết quả tương tự chế phẩm từ nước tiểu về số lượng noãn và tỷ lệ có thai, nồng độ progesterone pha hoàng thể cao hơn và giảm tỷ lệ phản ứng tại chỗ tiêm. Nên dùng liều thấp nhất để kích hoạt sự trưởng thành cuối cùng của noãn ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang đang thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm nhằm giảm tỷ lệ hội chứng kích thích quá mức buồng trứng.
Gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh (hMG)
Gonadotropin từ phụ nữ mãn kinh có thể là một lựa chọn cho kích thích buồng trứng.
Các hormone sinh dưỡng và thuốc tổng hợp có liên quan
Ví dụ: corifollitropin alfa
Các hormone sinh dưỡng được sử dụng phối hợp với thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin để phát triển đa nang noãn ở phụ nữ trong chương trình kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART). Cách này thay thế hiệu quả bảy liều đầu tiên hằng ngày của FSH tái tổ hợp trong các chu kỳ kích thích buồng trứng có kiểm soát (COS).
Chọc hút nang noãn
Chọc hút nang noãn qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện sau 35–36 giờ kể từ khi dùng gonadotropin màng đệm người.
Phân loại noãn bào
Phân loại noãn bào là bước quan trọng để thành công trong thụ tinh trong ống nghiệm. Noãn bào được xếp loại dựa trên hình thái phức hợp corona–cumulus.
Thụ tinh noãn và nuôi cấy phôi
Mỗi noãn được thụ tinh với 50.000-100.000 tinh trùng di động, hình thái bình thường. Trong điều kiện lý tưởng, sự hiện diện của hai tiền nhân và sự tống xuất thể cực thứ hai là các tiêu chí cần có để xác định sự thụ tinh, và thụ tinh thường xảy ra 12–20 giờ sau khi thụ tinh noãn. Phôi hoặc noãn đã thụ tinh được chuyển vào môi trường nuôi cấy và được ủ.
Chuyển phôi
Infertility_Management 8Chuyển phôi qua cổ tử cung dưới hướng dẫn siêu âm qua thành bụng. Đối với phụ nữ <37 tuổi: Áp dụng chuyển một phôi ở chu kỳ đầu tiên đầy đủ; một phôi nếu có 1 phôi chất lượng cao hoặc hai phôi nếu không có phôi chất lượng cao ở chu kỳ thứ hai; và không quá hai phôi ở chu kỳ thứ ba. Đối với phụ nữ 37-39 tuổi: Áp dụng chuyển một phôi ở chu kỳ thứ nhất và thứ hai nếu có 1 phôi chất lượng cao; nếu không có phôi chất lượng cao, cân nhắc hai phôi; và không quá hai phôi ở chu kỳ thứ ba. Đối với phụ nữ 40-42 tuổi: Cân nhắc chuyển hai phôi. Tối đa hai phôi mỗi chu kỳ và một phôi nếu có phôi nang chất lượng cao. Nguy cơ đa thai liên quan đến chuyển hai phôi.
Hỗ trợ hoàng thể
Progesterone được khuyến cáo để hỗ trợ pha hoàng thể sau khi thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Trong pha hoàng thể, progesterone được dùng sau 72 giờ kể từ khi chọc hút noãn và tiếp tục khoảng 2 tuần và không còn cần thiết sau 8 tuần thai. Nhiều đường dùng progesterone được đề xuất (uống, tiêm bắp và đặt âm đạo) nhưng đường âm đạo có nhiều ưu điểm. Tránh chỉ định thường quy gonadotropin màng đệm người để hỗ trợ hoàng thể vì làm tăng khả năng hội chứng kích thích quá mức buồng trứng.
Trữ lạnh
Có thể trữ lạnh các phôi chất lượng tốt còn lại sau khi chuyển phôi để dùng sau. Bằng chứng ngày càng nhiều cho thấy kết cục thai kỳ với phôi thụ tinh trong ống nghiệm được trữ lạnh tốt hơn so với chuyển phôi tươi. Điều này giúp các chu kỳ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản về sau đơn giản hơn, ít xâm lấn hơn và ít tốn kém hơn so với chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm ban đầu. Đây là một lựa chọn cho các cặp đôi trước khi bắt đầu hóa trị hoặc xạ trị có khả năng gây vô sinh. Trong bảo tồn khả năng sinh sản ở người bệnh ung thư, tinh trùng, noãn hoặc phôi có thể được trữ lạnh. Biện pháp này được cung cấp cho nam giới và thiếu niên nam trước khi điều trị ung thư có thể gây vô sinh. Cung cấp lựa chọn trữ lạnh noãn/phôi cho phụ nữ và thiếu niên nữ trước điều trị ung thư có thể gây vô sinh nếu họ đủ sức khỏe để kích thích buồng trứng và chọc hút trứng mà không làm bệnh nặng hơn và nếu có đủ thời gian trước khi bắt đầu điều trị ung thư. Thời hạn trữ lạnh ban đầu là 10 năm và có thể vượt quá thời hạn này đối với nam giới vẫn còn nguy cơ vô sinh.
Chuyển giao tử vào ống dẫn trứng (GIFT)
Các giao tử được chuyển vào ống dẫn trứng của người phụ nữ thay vì vào tử cung và sự thụ tinh xảy ra trong ống dẫn trứng thay vì trong phòng thí nghiệm. Đây là lựa chọn thay thế cho phụ nữ có ống dẫn trứng bình thường. Việc sử dụng bị hạn chế vì không thể xác nhận thụ tinh và không có đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân và vô sinh nam thay cho thụ tinh trong ống nghiệm.
Chuyển hợp tử vào ống dẫn trứng (ZIFT)
Sự thụ tinh diễn ra trong phòng thí nghiệm và sau đó hợp tử được chuyển vào ống dẫn trứng bằng nội soi ổ bụng. Việc sử dụng bị hạn chế do không có đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng cho các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân và vô sinh nam thay cho thụ tinh trong ống nghiệm.
Hiến tặng noãn
Hiến tặng noãn được xem xét ở bệnh nhân có nguyên nhân buồng trứng gây rối loạn phóng noãn (suy buồng trứng sớm, loạn sản tuyến sinh dục [ví dụ hội chứng Turner], sau hóa trị hoặc xạ trị), đã cắt buồng trứng hai bên, một số trường hợp thất bại với điều trị thụ tinh trong ống nghiệm và các rối loạn di truyền.
Phẫu thuật
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)
Đốt điểm buồng trứng qua nội soi có dùng dao điện
Đốt điểm buồng trứng qua nội soi có dùng dao điện còn gọi là phẫu thuật buồng trứng qua nội soi. Có thể dùng như liệu pháp hàng thứ hai ở phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang không rụng trứng, vô sinh, kháng clomifene citrate và không có yếu tố khác gây vô sinh. Có thể dùng để kích thích phóng noãn ở hội chứng buồng trứng đa nang kháng clomifene. Kỹ thuật này tạo nhiều tổn thương bề mặt trên buồng trứng, có thể khởi phát thay đổi nội tiết và gây phóng noãn. Tỷ lệ có thai tích lũy với kỹ thuật này được thấy tương đương với kích thích phóng noãn bằng gonadotropin nhưng không liên quan đến tăng nguy cơ đa thai.
Yếu tố do cổ tử cung
Vô sinh do hẹp ống cổ tử cung có thể được xử trí bằng nong. Cắt polyp cổ tử cung được thực hiện bằng thủ thuật cắt polyp và nạo ống cổ tử cung.
Lạc nội mạc tử cung
Nội soi ổ bụng là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị vô sinh do lạc nội mạc tử cung. Mục tiêu là loại bỏ tổn thương lạc nội mạc, khôi phục giải phẫu bình thường bằng cắt dính, và tối ưu bảo tồn buồng trứng và vòi tử cung. Điều này cải thiện tỷ lệ có thai ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung mức tối thiểu hoặc nhẹ bất kể phương thức điều trị. Cắt bỏ nội soi u lạc nội mạc tử cung buồng trứng >3 cm có thể cải thiện khả năng sinh sản. Kỹ thuật này hiệu quả hơn so với chỉ dẫn lưu và đốt thành nang. Loại bỏ lạc nội mạc tử cung xâm nhập sâu có thể ảnh hưởng bất lợi đến khả năng sinh sản. Nên tư vấn bệnh nhân thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm sau lần phẫu thuật đầu tiên không thành công đối với vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung thay vì mổ lại trừ khi đau vẫn còn là vấn đề.
Rối loạn chức năng vòi tử cung
Nếu phẫu thuật vòi tử cung hiệu quả, có thể giúp bệnh nhân thụ thai tự nhiên không cần can thiệp thêm. Kết quả phụ thuộc mức độ tổn thương vòi tử cung, thời gian vô sinh, các yếu tố vô sinh đi kèm, đào tạo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Tạo hình tua vòi và mở lỗ vòi mới
Tạo hình tua vòi và mở lỗ vòi mới là các thủ thuật phẫu thuật nhằm cải thiện tính thông thoáng của đoạn xa vòi tử cung bị tắc nghẽn. Nên thực hiện chỉ bằng nội soi ổ bụng do giảm nguy cơ và kết quả tương đương khi mở bụng. Mở lỗ vòi tử cung trước khi thụ tinh trong ống nghiệm có thể cải thiện khả năng thành công sau đó của thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ lớn tuổi có ứ dịch ở vòi tử cung nhẹ, vô sinh do nam hoặc các yếu tố vô sinh khác.
Vi phẫu vòi tử cung và phẫu thuật vòi tử cung qua nội soi
Infertility_Management 9
Nối lại đoạn vòi tử cung ở góc tử cung là thủ thuật tiêu chuẩn cho tắc đoạn gần vòi tử cung. Ở các trung tâm có chuyên môn phù hợp, phẫu thuật vòi tử cung đem lại tỷ lệ có thai cao hơn ở bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung. Phẫu thuật hiệu quả hơn so với không điều trị ở người bệnh có bệnh lý vòi tử cung nhẹ. Cắt dính qua nội soi có hiệu quả tương đương vi phẫu cắt dính trong cải thiện kết quả có thai.
Thông hoặc can thiệp thông vòi tử cung bằng catheter
Thông hoặc can thiệp thông vòi tử cung bằng catheter là thủ thuật sử dụng hoặc tiếp cận với hỗ trợ của X-quang (chụp vòi tử cung chọn lọc với can thiệp thông vòi) hoặc can thiệp thông vòi tử cung qua nội soi buồng tử cung. Đây là thủ thuật ưu tiên cho phụ nữ bị tắc đoạn gần vòi tử cung. Chụp vòi tử cung chọn lọc kèm thông vòi hoặc can thiệp thông vòi tử cung qua nội soi buồng tử cung có thể cải thiện cơ hội có thai ở phụ nữ bị tắc đoạn gần vòi tử cung.
Bất thường tử cung
Sửa chữa phẫu thuật polyp, dính, u xơ hoặc vách ngăn có vẻ cải thiện tỷ lệ có thai. Cắt polyp nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ có thai. Việc cắt u xơ chưa được chứng minh rõ ràng là có liên quan đến cải thiện kết quả điều trị vô sinh. Cắt u xơ dưới niêm hoặc u xơ làm biến dạng khoang nội mạc qua nội soi buồng tử cung hoặc nội soi ổ bụng có tác động có thể điều chỉnh được lên khả năng sinh sản. Gỡ dính buồng tử cung qua nội soi buồng tử cung nhiều khả năng phục hồi kinh nguyệt và cải thiện cơ hội có thai ở phụ nữ vô kinh có dính buồng tử cung.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh U cơ trơn tử cung để biết thêm thông tin.
Đốt điểm buồng trứng qua nội soi có dùng dao điện
Đốt điểm buồng trứng qua nội soi có dùng dao điện còn gọi là phẫu thuật buồng trứng qua nội soi. Có thể dùng như liệu pháp hàng thứ hai ở phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang không rụng trứng, vô sinh, kháng clomifene citrate và không có yếu tố khác gây vô sinh. Có thể dùng để kích thích phóng noãn ở hội chứng buồng trứng đa nang kháng clomifene. Kỹ thuật này tạo nhiều tổn thương bề mặt trên buồng trứng, có thể khởi phát thay đổi nội tiết và gây phóng noãn. Tỷ lệ có thai tích lũy với kỹ thuật này được thấy tương đương với kích thích phóng noãn bằng gonadotropin nhưng không liên quan đến tăng nguy cơ đa thai.
Yếu tố do cổ tử cung
Vô sinh do hẹp ống cổ tử cung có thể được xử trí bằng nong. Cắt polyp cổ tử cung được thực hiện bằng thủ thuật cắt polyp và nạo ống cổ tử cung.
Lạc nội mạc tử cung
Nội soi ổ bụng là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị vô sinh do lạc nội mạc tử cung. Mục tiêu là loại bỏ tổn thương lạc nội mạc, khôi phục giải phẫu bình thường bằng cắt dính, và tối ưu bảo tồn buồng trứng và vòi tử cung. Điều này cải thiện tỷ lệ có thai ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung mức tối thiểu hoặc nhẹ bất kể phương thức điều trị. Cắt bỏ nội soi u lạc nội mạc tử cung buồng trứng >3 cm có thể cải thiện khả năng sinh sản. Kỹ thuật này hiệu quả hơn so với chỉ dẫn lưu và đốt thành nang. Loại bỏ lạc nội mạc tử cung xâm nhập sâu có thể ảnh hưởng bất lợi đến khả năng sinh sản. Nên tư vấn bệnh nhân thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm sau lần phẫu thuật đầu tiên không thành công đối với vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung thay vì mổ lại trừ khi đau vẫn còn là vấn đề.
Rối loạn chức năng vòi tử cung
Nếu phẫu thuật vòi tử cung hiệu quả, có thể giúp bệnh nhân thụ thai tự nhiên không cần can thiệp thêm. Kết quả phụ thuộc mức độ tổn thương vòi tử cung, thời gian vô sinh, các yếu tố vô sinh đi kèm, đào tạo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Tạo hình tua vòi và mở lỗ vòi mới
Tạo hình tua vòi và mở lỗ vòi mới là các thủ thuật phẫu thuật nhằm cải thiện tính thông thoáng của đoạn xa vòi tử cung bị tắc nghẽn. Nên thực hiện chỉ bằng nội soi ổ bụng do giảm nguy cơ và kết quả tương đương khi mở bụng. Mở lỗ vòi tử cung trước khi thụ tinh trong ống nghiệm có thể cải thiện khả năng thành công sau đó của thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ lớn tuổi có ứ dịch ở vòi tử cung nhẹ, vô sinh do nam hoặc các yếu tố vô sinh khác.
Vi phẫu vòi tử cung và phẫu thuật vòi tử cung qua nội soi
Infertility_Management 9Nối lại đoạn vòi tử cung ở góc tử cung là thủ thuật tiêu chuẩn cho tắc đoạn gần vòi tử cung. Ở các trung tâm có chuyên môn phù hợp, phẫu thuật vòi tử cung đem lại tỷ lệ có thai cao hơn ở bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung. Phẫu thuật hiệu quả hơn so với không điều trị ở người bệnh có bệnh lý vòi tử cung nhẹ. Cắt dính qua nội soi có hiệu quả tương đương vi phẫu cắt dính trong cải thiện kết quả có thai.
Thông hoặc can thiệp thông vòi tử cung bằng catheter
Thông hoặc can thiệp thông vòi tử cung bằng catheter là thủ thuật sử dụng hoặc tiếp cận với hỗ trợ của X-quang (chụp vòi tử cung chọn lọc với can thiệp thông vòi) hoặc can thiệp thông vòi tử cung qua nội soi buồng tử cung. Đây là thủ thuật ưu tiên cho phụ nữ bị tắc đoạn gần vòi tử cung. Chụp vòi tử cung chọn lọc kèm thông vòi hoặc can thiệp thông vòi tử cung qua nội soi buồng tử cung có thể cải thiện cơ hội có thai ở phụ nữ bị tắc đoạn gần vòi tử cung.
Bất thường tử cung
Sửa chữa phẫu thuật polyp, dính, u xơ hoặc vách ngăn có vẻ cải thiện tỷ lệ có thai. Cắt polyp nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ có thai. Việc cắt u xơ chưa được chứng minh rõ ràng là có liên quan đến cải thiện kết quả điều trị vô sinh. Cắt u xơ dưới niêm hoặc u xơ làm biến dạng khoang nội mạc qua nội soi buồng tử cung hoặc nội soi ổ bụng có tác động có thể điều chỉnh được lên khả năng sinh sản. Gỡ dính buồng tử cung qua nội soi buồng tử cung nhiều khả năng phục hồi kinh nguyệt và cải thiện cơ hội có thai ở phụ nữ vô kinh có dính buồng tử cung.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh U cơ trơn tử cung để biết thêm thông tin.