Mất ngủ Xử trí

Các tình trạng và bệnh lý đi kèm phổ biến

• Thần kinh
  • Đột quỵ, bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ, động kinh, đau đầu, chấn thương sọ não, đau mạn tính, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý thần kinh cơ
• Tim mạch
  • Đau ngực, suy tim sung huyết
• Phổi hoặc hô hấp
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), khí phế thũng, hen, co thắt thanh quản
• Đường tiêu hóa (GI)
  • Trào ngược, loét dạ dày tá tràng, sỏi mật, viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích (IBS)
• Tiết niệu sinh dục
  • Tiểu không tự chủ, phì đại lành tính tuyến tiền liệt, viêm kẽ bàng quang
• Nội tiết
  • Cường giáp, suy giáp, đái tháo đường
• Cơ xương
  • Viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, đau cơ xơ hóa, hội chứng Sjogren, gù lưng
• Sinh sản
  • Mang thai, mãn kinh, thay đổi chu kỳ kinh nguyệt
• Rối loạn giấc ngủ
  • Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, ngưng thở khi ngủ trung ương, hội chứng chân không yên, rối loạn vận động chi có tính chất chu kỳ, rối loạn nhịp sinh học giấc ngủ, giả mất ngủ
    • Đối với ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, sàng lọc bằng bảng câu hỏi STOP Bang: ngủ ngáy, mệt mỏi vào ban ngày, các cơn ngừng thở quan sát được, tăng huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI) >30kg/m², tuổi >50, chu vi vòng cổ >40 cm, và giới tính nam

Các rối loạn tâm thần đi kèm phổ biến

• Rối loạn cảm xúc
  • Rối loạn trầm cảm, rối loạn lưỡng cực
• Rối loạn lo âu
  • Rối loạn lo âu toàn thể, rối loạn hoảng loạn, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, rối loạn ám ảnh cưỡng chế
• Rối loạn loạn thần
  • Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng tâm thần phân liệt
• Rối loạn mất trí nhớ
  • Bệnh Alzheimer, các dạng sa sút trí tuệ khác

Thuốc hoặc chất gây nghiện thường gặp góp phần gây mất ngủ

• Thuốc chống trầm cảm
  • Fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine, duloxetine, thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI)
• Chất kích thích
  • Caffeine, methylphenidate, dẫn xuất amphetamine, ephedrine và các dẫn xuất, cocaine
• Thuốc thông mũi
  • Pseudoephedrine, phenylephrine, phenylpropanolamine
• Thuốc giảm đau gây nghiện
  • Oxycodone, codeine
• Thuốc tim mạch
  • Thuốc chẹn beta, thuốc đồng vận và đối kháng thụ thể alpha, các thuốc hạ lipid máu
• Thuốc hô hấp
  • Theophylline, albuterol
• Rượu
• Corticosteroid

Trong điều trị mất ngủ có bệnh lý đi kèm, đánh giá lâm sàng nên quyết định là mất ngủ hay tình trạng bệnh đi kèm cần được điều trị trước hay có thể điều trị cùng lúc. Lựa chọn thuốc điều trị nên dựa trên loại mất ngủ và sự hiện diện của bệnh đi kèm. Khuyến cáo điều trị đồng thời mất ngủ và rối loạn tâm thần để đẩy nhanh quá trình phục hồi và tăng khả năng duy trì đáp ứng điều trị. Các rối loạn giấc ngủ khác như ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và hội chứng chân không yên có thể biểu hiện bằng mất ngủ nhưng rất có thể không cải thiện nếu không điều trị các rối loạn đặc hiệu này. Mất ngủ do tiểu đêm, đau hoặc khó thở rất có thể không cải thiện nếu không điều trị các bệnh lý này.

Mục tiêu điều trị chính là cải thiện chất lượng, thời gian ngủ và cải thiện tình trạng rối loạn chức năng vào ban ngày liên quan đến mất ngủ.

Trong quá trình điều trị, có thể đánh giá các thông tin sau bằng cách sử dụng nhật ký giấc ngủ và các bảng câu hỏi chuyên biệt để xác định kết quả điều trị:

• Thời gian trì hoãn bắt đầu giấc ngủ (thời gian vào giấc ngủ sau khi đi ngủ)
• Tổng thời gian ngủ
• Số lần thức giấc vào ban đêm
• Hiệu quả giấc ngủ
• Sự hài lòng
• Hoạt động chức năng ban ngày
• Thời gian thức dậy sau khi bắt đầu giấc ngủ
• Thời điểm bệnh nhân hình thành mối liên hệ rõ ràng giữa chỗ ngủ và giấc ngủ
• ISI có thể được sử dụng để theo dõi tác dụng của các biện pháp can thiệp điều trị

Liệu pháp dùng thuốc được xem xét như liệu pháp bổ sung cho liệu pháp không dùng thuốc. Thuốc được bắt đầu sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả và không vượt quá liều tối đa. Phác đồ dùng thuốc được cá thể hóa, có thể là ngắn hạn hoặc dài hạn nhưng gián đoạn. Liệu pháp dùng thuốc có thể được áp dụng nếu liệu pháp nhận thức hành vi không đủ hiệu quả hoặc không có sẵn hoặc khi bệnh nhân không có động lực. Phải nhớ rằng vẫn cần vệ sinh giấc ngủ tốt. Nên tránh sử dụng thuốc vào ban đêm trong thời gian dài. Cuối cùng, việc theo dõi thường xuyên được khuyến cáo để đảm bảo hiệu quả điều trị, theo dõi tác dụng không mong muốn, tình trạng phụ thuộc thuốc (về mặt tâm lý và sinh lý) và đánh giá nhu cầu tiếp tục sử dụng thuốc.



Benzodiazepine

Benzodiazepine có thể dùng như điều trị bổ sung cho liệu pháp hành vi. Benzodiazepine là thuốc kê đơn phổ biến nhất để điều trị mất ngủ. Các thuốc này có thể được sử dụng như liệu pháp bổ sung với liệu pháp hành vi. Thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị mất ngủ ngắn hạn. Làm giảm thời gian bắt đầu giấc ngủ, kéo dài giai đoạn 2 của giấc ngủ và tổng thời gian ngủ, có thể làm giảm nhẹ thời gian ngủ chuyển động mắt nhanh (REM). Benzodiazepine làm giảm lo lắng và ngăn ngừa xảy ra co giật nhưng làm giảm trí nhớ. Việc sử dụng benzodiazepine thường chỉ giới hạn trong 4 tuần vì sử dụng kéo dài làm tăng nguy cơ quen thuốc và xuất hiện các triệu chứng cai thuốc, đồng thời phát triển tình trạng dung nạp tác dụng gây ngủ khi tái dùng thuốc. Có báo cáo về tình trạng mất ngủ tái phát. Thuốc benzodiazepin tác dụng ngắn triazolam có liên quan đến tái phát lo âu và do đó không phải là thuốc hàng đầu để điều trị mất ngủ. Tuy nhiên, triazolam được đề xuất như một phương pháp điều trị mất ngủ do rối loạn bắt đầu giấc ngủ. Temazepam, một loại benzodiazepin có tác dụng trung gian, được đề xuất như một phương pháp điều trị mất ngủ do rối loạn bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Cuối cùng, diazepam thường không được sử dụng để điều trị mất ngủ do tác dụng kéo dài và khả năng tích tụ các chất chuyển hóa có hoạt tính.

Thuốc ngủ non-benzodiazepine

Thuốc ngủ non-benzodiazepine làm giảm thời gian trì hoãn bắt đầu giấc ngủ và số lần thức giấc. Có thể cân nhắc dùng zaleplon và zolpidem vào giữa đêm ở bệnh nhân chỉ gặp vấn đề về duy trì giấc ngủ. Những thuốc này cải thiện thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ.

Eszopiclone

Eszopiclone có thời gian bán hủy dài nhất trong số các thuốc ngủ giống benzodiazepine với thời gian bán hủy là 5-7 giờ. Thuốc có hiệu quả đối với mất ngủ do rối loạn bắt đầu và duy trì giấc ngủ.

Zaleplon

Zaleplon được đề xuất để điều trị mất ngủ do rối loạn bắt đầu giấc ngủ. Thuốc có hiệu quả đối với bệnh nhân khó vào giấc ngủ nhưng không có hiệu quả với bệnh nhân khó duy trì giấc ngủ.

Zolpidem

Zolpidem được đề xuất điều trị mất ngủ do rối loạn bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Thuốc không làm thay đổi các chu kỳ giấc ngủ bình thường và thường không liên quan đến mất ngủ tái phát.

Zopiclone

Zopiclone làm giảm thời gian trì hoãn bắt đầu giấc ngủ khi so sánh với giả dược. Thuốc cũng làm tăng thời gian ngủ nhưng không làm thay đổi các chu kỳ giấc ngủ bình thường.

Thuốc đồng vận thụ thể melatonin

Melatonin

Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chỉ ra rằng melatonin phóng thích kéo dài cải thiện thời gian trì hoãn bắt đầu giấc ngủ và chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân trên 55 tuổi. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng thuốc cho mất ngủ mạn tính còn hạn chế. Thuốc có thể hữu ích cho bệnh nhân mắc hội chứng trì hoãn giấc ngủ và ở nhóm bệnh nhân có nồng độ melatonin thấp. Việc sử dụng melatonin bị giới hạn tối đa là 3 tháng.

Ramelteon

Ramelteon có hiệu quả đối với mất ngủ do rối loạn bắt đầu giấc ngủ. Thuốc không giới hạn sử dụng trong thời gian ngắn và không liên quan đến tác dụng không mong muốn gây ngủ, cai thuốc hoặc mất ngủ tái phát.

Thuốc đối kháng thụ thể orexin kép (DORA)

Như: daridorexant, lemborexant, suvorexant

Daridorexant và lemborexant gần đây đã được phê duyệt để điều trị mất ngủ ở người trưởng thành gặp khó khăn khi bắt đầu giấc ngủ và/hoặc duy trì giấc ngủ. Mặt khác, suvorexant được sử dụng để điều trị mất ngủ do rối loạn duy trì giấc ngủ.

Các thuốc khác¹

Thuốc chống trầm cảm

Như: amitriptyline, dothiepin, doxepin, mirtazapine, trazodone

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) được sử dụng ở liều thấp hơn để điều trị mất ngủ ở bệnh nhân mắc các rối loạn trầm cảm đi kèm nhưng các thuốc này nguy hiểm khi dùng quá liều. Doxepin liều thấp nên được sử dụng để điều trị mất ngủ do rối loạn duy trì giấc ngủ. Trong một số nghiên cứu, trazodone liều thấp kết hợp với việc sử dụng đủ liều thuốc chống trầm cảm khác có hiệu quả vừa phải trong việc cải thiện chất lượng giấc ngủ và/hoặc thời gian ngủ.

Thuốc chống động kinh

Như: gabapentin, pregabalin

Bằng chứng về hiệu quả của việc sử dụng thuốc chống động kinh để điều trị mất ngủ mạn tính còn hạn chế. Tuy nhiên, gabapentin có thể được sử dụng ở bệnh nhân mất ngủ liên quan đến hội chứng chân không yên, đau thần kinh và các rối loạn do lạm dụng chất kích thích (như rối loạn sử dụng rượu). Pregabalin đã cho thấy cải thiện giấc ngủ, nhưng cơ chế hoạt động vẫn chưa rõ ràng. Gabapentin và pregabalin cũng có thể được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ kèm theo tình trạng đau.

Thuốc kháng histamin

Như: diphenhydramine, doxylamine

Thuốc kháng histamin thường kém hiệu quả hơn thuốc benzodiazepin và liên quan đến tình trạng buồn ngủ vào ban ngày. Thuốc không được khuyến cáo để điều trị mất ngủ do bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế.

Thuốc chống loạn thần

Như: quetiapine

Quetiapine là thuốc chống loạn thần được kê đơn thường xuyên nhất để điều trị mất ngủ nhưng chỉ nên xem xét sử dụng ở bệnh nhân mất ngủ có rối loạn loạn thần đi kèm (như tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực).

¹Một số thuốc trên được kê đơn không theo hướng dẫn trên nhãn và nên thận trọng khi dùng.

Cần lưu ý rằng việc sử dụng liệu pháp không dùng thuốc đơn thuần hoặc kết hợp với liệu pháp dùng thuốc có thể cải thiện mất ngủ về mặt lâm sàng.

Liệu pháp hành vi nhận thức đối với mất ngủ (CBT-I)

CBT-I là liệu pháp điều trị hàng đầu được ưu tiên cho mất ngủ. Liệu pháp này là phương pháp điều trị gồm nhiều thành phần, được khuyến cáo cho người trưởng thành bị mất ngủ mạn tính ở mọi lứa tuổi. Liệu pháp này kết hợp liệu pháp nhận thức với các phương pháp điều trị hành vi (như hạn chế ngủ, kiểm soát kích thích, vệ sinh giấc ngủ) và liệu pháp thư giãn. CBT-I làm giảm thời gian trì hoãn bắt đầu giấc ngủ và tình trạng thức giấc ban đêm do gặp ác mộng, đồng thời cải thiện hiệu quả giấc ngủ. Các nghiên cứu cũng cho thấy sự cải thiện về chức năng khi CBT-I được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho liệu pháp dùng thuốc ở bệnh nhân mất ngủ có rối loạn tâm thần hoặc bệnh lý kèm theo. Liệu pháp này cũng có thể làm giảm nhu cầu điều trị bằng thuốc. Do đó, liệu pháp này có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc. Liệu pháp CBT-I yêu cầu bệnh nhân phải tham gia nhiều buổi trị liệu, thường là 4-8 buổi, với một bác sĩ lâm sàng hoặc chuyên gia trị liệu được đào tạo. Các liệu pháp ngắn hạn cho mất ngủ, thường là 1-4 buổi, bao gồm các phiên bản tinh gọn của liệu pháp CBT-I, tập trung vào các phương pháp trị liệu hành vi.



Giáo dục về vệ sinh giấc ngủ hoặc giáo dục tâm lý

Phương pháp này nhắm đến các yếu tố về môi trường và lối sống để xây dựng thói quen tốt giúp có giấc ngủ ngon. Vệ sinh giấc ngủ không hiệu quả đối với mất ngủ, nhưng khi được đưa vào liệu pháp CBT-I, liệu pháp này trở nên hữu ích hơn.

Các gợi ý về vệ sinh giấc ngủ bao gồm:

• Duy trì thời gian biểu ngủ-thức đều đặn
• Tránh ngủ trưa kéo dài hơn 1 giờ hoặc ngủ trễ hơn 3 giờ chiều và giảm thời gian nằm trên giường nhưng không ngủ (như làm việc, gọi điện thoại, internet)
• Tránh uống quá nhiều hoặc ăn tối quá no
• Tránh caffeine và nicotine 4-6 giờ trước khi ngủ
• Không sử dụng rượu để hỗ trợ giấc ngủ
• Tránh tập thể dục trong vòng 3 giờ trước khi ngủ, nhưng khuyến khích hoạt động thể chất vào ban ngày, đặc biệt là 4-6 giờ trước khi đi ngủ giúp hỗ trợ bắt đầu giấc ngủ
• Giảm đến mức tối thiểu ánh sáng, tiếng ồn và nhiệt độ quá cao
• Tránh xem đồng hồ
• Đặt các thiết bị kỹ thuật số cách xa giường ngủ để giảm thiểu sự ảnh hưởng vào thời gian ngủ
• Thực hiện thói quen thư giãn trước khi đi ngủ 30 phút như đọc sách, nghe nhạc, tắm nước ấm, ăn nhẹ hoặc giãn cơ
• Tránh lo lắng quá mức trong thời gian ngủ, bao gồm những lo lắng liên quan đến giấc ngủ

Kiểm soát kích thích

Kiểm soát kích thích dựa trên giả thuyết cho rằng mất ngủ là phản xạ có điều kiện do các tín hiệu về thời gian (thời gian ngủ) và môi trường (phòng ngủ hoặc giường) liên quan đến giấc ngủ. Mục đích của phương pháp này là tái liên kết giường hoặc phòng ngủ với giấc ngủ nhằm thiết lập lại thời gian biểu ngủ-thức một cách nhất quán. Giường và phòng ngủ liên quan đến việc nhanh bắt đầu giấc ngủ.

Lưu ý những điều sau:

• Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ
• Chỉ sử dụng giường để ngủ hoặc quan hệ tình dục
• Ra khỏi giường và đi đến phòng khác khi không thể ngủ trong vòng 20 phút và chỉ trở lại khi buồn ngủ
• Duy trì thời gian thức dậy đều đặn bất kể thời lượng ngủ đêm trước
• Tránh ngủ trưa

Liệu pháp thư giãn

Bệnh nhân mất ngủ có xu hướng bị kích thích ở mức độ cao về nhận thức, sinh lý và/hoặc cảm xúc cả ngày lẫn đêm. Hai kỹ thuật phổ biến cho liệu pháp thư giãn bao gồm giãn cơ tiến triển theo giai đoạn và đáp ứng với thư giãn.

Trong liệu pháp giãn cơ tiến triển theo giai đoạn, bệnh nhân nhẹ nhàng co cơ mặt trong 1-2 giây rồi thả lỏng. Quá trình này sau đó được lặp lại nhiều lần và sau đó được sử dụng ở các nhóm cơ khác theo trình tự: hàm và cổ, cánh tay, cẳng tay, ngực, bụng, mông, đùi, bắp chân và bàn chân.

Trong đáp ứng với thư giãn, bệnh nhân bắt đầu bằng cách nằm hoặc ngồi thoải mái. Nhắm mắt lại, bệnh nhân cho phép sự thư giãn lan khắp cơ thể. Sau đó, thiết lập nhịp thở thư giãn và chuyển hướng suy nghĩ khỏi những nỗi lo lắng xâm nhập và hướng tới từ ngữ hoặc hình ảnh trung tính. Cần lưu ý rằng các phương pháp thư giãn khác nhau có hiệu quả với những người khác nhau và có thể cần phải thử nghiệm và thực hiện một số lần trước khi có thể xác định phương pháp tốt nhất cho bệnh nhân.

Liệu pháp nhận thức

Trong liệu pháp nhận thức, những quan niệm và thái độ sai lệch về giấc ngủ được xác định và thay thế bằng những niềm tin và thái độ tích cực hơn. Mục tiêu là trấn an bệnh nhân trước những quan niệm về giấc ngủ của họ. Những nỗ lực được thực hiện nhằm giảm chu kỳ mất ngủ, rối loạn cảm xúc và những suy nghĩ bất lợi có thể gây ra những rối loạn giấc ngủ khác.

Liệu pháp hạn chế ngủ

Mục tiêu của liệu pháp hạn chế ngủ là giảm thời gian nằm trên giường, do đó tăng tỷ lệ thời gian sử dụng giường cho mục đích ngủ. Điều này hữu ích cho những bệnh nhân đã tăng thời gian nằm trên giường với hy vọng tăng thời gian ngủ thực tế của họ. Liệu pháp tạo ra tình trạng thiếu ngủ nhẹ, thúc đẩy thời gian bắt đầu ngủ sớm hơn và thời gian ngủ dài hơn. Khuyến cáo sử dụng nhật ký giấc ngủ để ước tính thời gian ngủ trước khi thực hiện liệu pháp hạn chế ngủ và trong quá trình theo dõi. Trong quá trình thực hiện liệu pháp, bệnh nhân được khuyến cáo chỉ nằm trên giường trong thời gian ngủ trung bình của họ, nhưng không ít hơn 4 giờ mỗi đêm. Sau đó, thời gian nằm trên giường được phép tăng thêm 15-20 phút khi hiệu quả giấc ngủ được cải thiện. Thời gian nằm trên giường được tăng lên trong một khoảng thời gian vài tuần cho đến khi đạt được thời gian ngủ tối ưu. Thời gian thức dậy thường được giữ nguyên trong khi điều chỉnh thời gian ngủ.