Colorectal Cancer มะเร็งลำไส้ใหญ่ Drug Summary

 อาการไม่พึงประสงค์

• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย คลื่นไส้/อาเจียน เยื่อบุช่องปากอักเสบ ปวดท้อง เบื่ออาหาร)
• ระบบโลหิตวิทยา (นิวโทรฟิลต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ โลหิตจาง)
• ผิวหนัง (กลุ่มอาการมือ-เท้า มีอาการชา ความรู้สึกผิดปกติหรือเสียวซ่า บวม และผิวหนังแดง)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ)

• ควรรับประทานยาพร้อมน้ำ ภายใน 30 นาทีหลังอาหาร
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับบกพร่องรุนแรง หรือไตบกพร่องรุนแรง (Cr <30 มล./นาที) รวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ นิวโทรฟิลต่ำ หรือเกล็ดเลือดต่ำรุนแรง
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหัวใจรุนแรง ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ รวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงหรือต่ำอยู่ก่อนแล้ว
• ติดตามการใช้ยาอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการทำงานของตับระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีตับเป็นตำแหน่งแพร่กระจายของโรค

• 15 มก./กก. หรือ 600 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบ infusion นาน 2–4 ชั่วโมง/วัน หรือ
• 12 มก./กก. หรือ 480 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ (2–3 นาที) ในวันที่ 1, 2 และ 3

• 15 มก./กก. หรือ 600 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ สัปดาห์ละครั้ง หรือ
• 5–7 มก./กก./วัน หรือ 200 มก./ตร.ม./วัน ให้ทางหลอดเลือดดำแบบ continuous infusion 24 ชั่วโมง

ขนาดยาคงสภาพ (Maintenance dose): 5–10 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ (IV) หรือ 200–400 มก./ม² ทางหลอดเลือดดำ (IV) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
ขนาดยาสูงสุด: 1 กรัม/วัน

• 5-FU ขนาด 400 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus ในวันที่ 1 จากนั้นให้ 5-FU ขนาด 1,200 มก./ตร.ม. ทางหลอดเลือดดำแบบ continuous infusion เป็นเวลา 2 วัน ทุก 2 สัปดาห์

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย)
• ระบบโลหิตวิทยา (เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ นิวโทรฟิลต่ำ โลหิตจาง)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (เจ็บแน่นหน้าอก และการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบชั่วคราว)

• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดผิดปกติรุนแรง ภาวะกดไขกระดูก เลือดออกผิดปกติ กลุ่มอาการดูดซึมผิดปกติ การทำงานของตับหรือไตบกพร่องรุนแรง การติดเชื้อรุนแรง งูสวัด อีสุกอีใส เยื่อบุช่องปากอักเสบ แผลในช่องปากหรือทางเดินอาหาร ลำไส้อักเสบชนิด pseudomembranous enteritis หรือมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับอย่างกว้างขวาง
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานขนาดสูง เคยได้รับยาในกลุ่ม alkylating agents หรือมีการแพร่กระจายเข้ากระดูกอย่างรุนแรง
• หลีกเลี่ยงการให้ร่วมกับวัคซีนเชื้อเป็น (live vaccine)
• ติดตามผล CBC การทำงานของตับ และการทำงานของไตอย่างสม่ำเสมอ

• ขนาดยาและวิธีให้ยา: 1 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยด (IV infusion) นาน 30 นาที โดยให้ทันทีหลังจากได้รับ nivolumab
• ความถี่และระยะเวลาการรักษา: ให้ในวันเดียวกันทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 4 ครั้ง หรือจนกว่าจะเกิดการดำเนินโรค หรือเกิดความเป็นพิษจากยาที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนได้

• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร)
• ระบบประสาทส่วนกลาง (เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ)
• ระบบทางเดินหายใจ (ไอ หายใจลำบาก)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย ผื่น ไข้ ปวดกล้ามเนื้อ คัน ปวดข้อ ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ น้ำหนักลด)

• เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน  ได้แก่ ลำไส้อักเสบหรือลำไส้ใหญ่อักเสบ (enterocolitis/colitis) ตับอักเสบ ผิวหนังอักเสบหรืออาการไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง ความผิดปกติของระบบประสาท ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ (เช่น ภาวะต่อมหมวกไตทำงานบกพร่อง ภาวะไทรอยด์ทำงานเกินหรือทำงานต่ำ) ปอดอักเสบ ไตอักเสบ สมองอักเสบ

• 125 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำนาน 30–90 นาที สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยา 2 สัปดาห์
• 180–250 มก./ตร.ม. ทุก 2 สัปดาห์
• 300–350 มก./ตร.ม. ทุก 3 สัปดาห์

• Irinotecan 125 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำนาน 90 นาที
• FA 20 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus
• 5-FU 500 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus
• ให้ในวันที่ 1, 8, 15 และ 22 ของรอบการรักษา 6 สัปดาห์ โดยเริ่มรอบถัดไปในวันที่ 43

• Irinotecan 180 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำนาน 30–90 นาที ในวันที่ 1, 15 และ 29
• FA 200 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำนาน 2 ชั่วโมง ในวันที่ 1, 2, 15, 16, 29 และ 30
• 5-FU 400 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus ในวันที่ 1, 2, 15, 16, 29 และ 30
• 5-FU 600 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง 22 ชั่วโมง ในวันที่ 1, 2, 15, 16, 29 และ 30
• เป็นรอบการรักษา 6 สัปดาห์ โดยเริ่มรอบถัดไปในวันที่ 43

Irinotecan: 180 มก./ตร.ม. ทุก 2 สัปดาห์ ตามด้วย

FA: 200 มก./ตร.ม.

Bolus 5-FU: 400 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus

5-FU: 600 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบ infusion

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียนซึ่งอาจรุนแรง ท้องเสียที่อาจรุนแรงและเป็นอยู่นาน โดยมักเกิดหลังได้รับยามากกว่า 24 ชั่วโมง ปวดท้อง เบื่ออาหาร ท้องผูก เยื่อบุช่องปากอักเสบ น้ำหนักลด)
• ระบบโลหิตวิทยา (นิวโทรฟิลต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ)
• ระบบประสาทส่วนกลาง (ปวดตามร่างกาย เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ)
• อื่น ๆ (ไข้ ผื่น อ่อนเพลีย ผมร่วงซึ่งสามารถกลับเป็นปกติได้ อ่อนแรง)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดท้องเสีย ผู้ที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตหรือตับบกพร่อง
• อาจส่งผลต่อความสามารถในการขับขี่ยานพาหนะหรือควบคุมเครื่องจักร
• ปรับขนาดยาครั้งละ 25–50 มก./ตร.ม. ตามความสามารถในการทนต่อการรักษาของผู้ป่วย
• หากเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ควรเลื่อนการรักษาออกไป 1–2 สัปดาห์เพื่อรอให้อาการฟื้นตัว หากยังไม่ฟื้นตัวหลังเลื่อนการรักษา 2 สัปดาห์ ควรพิจารณาหยุดยา
• ควรลดขนาดยาเริ่มต้นในผู้ป่วยที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือมี performance status เท่ากับ 2
• กรณีใช้ร่วมกับ FA และ 5-FU: ควรให้ FA ทันทีหลัง Irinotecan และให้ 5-FU ทันทีหลัง FA
• ติดตาม CBC ทุกสัปดาห์ระหว่างการรักษา
• ตรวจการทำงานของตับก่อนเริ่มการรักษาและก่อนเริ่มแต่ละรอบการรักษา

• 4–6 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 24 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 1–2 ครั้ง

• 2 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 24 ชั่วโมง

• 10–30 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 24 ชั่วโมง โดยเว้นระยะห่างทุก 1–3 สัปดาห์

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน กระเพาะอาหารอักเสบ ท้องเสีย เยื่อบุช่องปากอักเสบ เบื่ออาหาร)
• ระบบโลหิตวิทยา (เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง เลือดออกผิดปกติ)
• อื่น ๆ (ไตวาย ความดันโลหิตสูง บวม ปัสสาวะเป็นเลือด โปรตีนรั่วในปัสสาวะ กลุ่มอาการ hemolytic-uremic syndrome ภาวะกดไขกระดูก ปอดอักเสบชนิด interstitial pneumonia)

• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด มีแนวโน้มเลือดออกง่าย ตับวาย ไตบกพร่อง หรือภาวะกดไขกระดูก
• ควรติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างสม่ำเสมอ เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อและภาวะเลือดออกผิดปกติ

 130 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 2 ชั่วโมง ทุก 3–4 สัปดาห์

130 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 3 สัปดาห์

85 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 2–6 ชั่วโมง ทุก 2 สัปดาห์

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย เยื่อบุช่องปากอักเสบ ปวดท้อง)
• ระบบโลหิตวิทยา (โลหิตจาง นิวโทรฟิลต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ ลิมโฟไซต์ต่ำ)
• ระบบประสาท (ภาวะปลายประสาทรับความรู้สึกผิดปกติ ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาสะสม)
• อื่น ๆ (ไข้ ความผิดปกติของการทำงานของตับ ผมร่วง อาการชาหรือแน่นบริเวณคอและลำคอจากยา การติดเชื้อ)

• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกดไขกระดูกก่อนเริ่มการรักษา มีภาวะปลายประสาทรับความรู้สึกผิดปกติที่ส่งผลต่อการทำงาน หรือมีการทำงานของไตบกพร่องรุนแรง (CrCl <30 มล./นาที)
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องระดับปานกลาง และผู้ที่เคยมีประวัติแพ้ยากลุ่มแพลทินัม
• ควรตรวจประเมินระบบประสาทก่อนให้ยาแต่ละครั้ง และเป็นระยะระหว่างการรักษา
• หากเกิดอาการ pharyngolaryngeal dysesthesia เฉียบพลัน ควรพิจารณาลดอัตราการหยดยา
• ตรวจ CBC พร้อม differential count ก่อนเริ่มการรักษา และก่อนให้ยาในแต่ละรอบการรักษา
• ติดตามการทำงานของไตและอาการทางระบบประสาทอย่างสม่ำเสมอ

• Tegafur 300–600 มก./วัน ร่วมกับ FA 75 มก./วัน รับประทาน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง
• ให้ยาต่อเนื่อง 28 วัน ตามด้วยการหยุดยา 7 วัน จึงเริ่มรอบการรักษาใหม่

 อาการไม่พึงประสงค์

• ตับ (ความผิดปกติของตับรุนแรง ตับแข็ง)
• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสียรุนแรง ลำไส้อักเสบรุนแรง แผลในทางเดินอาหาร เยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรง)
• ไต (ไตวายเฉียบพลัน กลุ่มอาการเนโฟรติก)
• ระบบโลหิตวิทยา (ความผิดปกติของเม็ดเลือด ภาวะเลือดออก)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (เจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ)
• อื่น ๆ (ความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตประสาทรุนแรง ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ปอดอักเสบชนิด interstitial pneumonia สูญเสียการรับกลิ่น Stevens–Johnson syndrome)

• ควรรับประทานขณะท้องว่าง อย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนหรือหลังอาหาร
• หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ Sorivudine
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะกดไขกระดูก การทำงานของตับหรือไตบกพร่อง โรคติดเชื้อ อีสุกอีใส โรคหัวใจ ภาวะไม่ทนต่อน้ำตาลกลูโคส แผลในทางเดินอาหาร หรือภาวะเลือดออก
• ติดตามผลตรวจทางโลหิตวิทยา รวมถึงการทำงานของตับและไตอย่างสม่ำเสมอ

• 35 มก./ตร.ม. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง ภายใน 1 ชั่วโมงหลังอาหารเช้าและอาหารเย็น ในวันที่ 1–5 และวันที่ 8–12 ของรอบการรักษา 28 วัน

• 80 มก./ครั้ง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• ระบบโลหิตวิทยา (ภาวะกดไขกระดูกรุนแรง โลหิตจาง นิวโทรฟิลต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ)
• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย ปวดท้อง เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย ไข้ ผมร่วง การรับรสผิดปกติ)

• ควรรับประทานยาพร้อมอาหาร ภายใน 1 ชั่วโมงหลังอาหารเช้าและอาหารเย็น
• ตรวจนับเม็ดเลือดก่อนเริ่มการรักษา และในวันที่ 15 ของแต่ละรอบการรักษา
• เริ่มการรักษาเมื่อ
  • ค่า ANC ≥1,500/มม.³
  • ไม่มีภาวะ febrile neutropenia
  • เกล็ดเลือด ≥75,000/มม.³
  • อาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับระบบโลหิตวิทยาระดับ 3–4 ดีขึ้นจนเหลือระดับ 0–1
  • ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับปานกลางถึงรุนแรง และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องระดับปานกลาง

• 300 มก. รับประทานวันละครั้ง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร)
• ผิวหนัง (ผื่น ผื่นคล้ายสิว)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย ปวดข้อ)

• ควรตรวจยืนยันการกลายพันธุ์ของ BRAF V600E ก่อนเริ่มการรักษา
• ยามีความเสี่ยงต่อการเกิดคลื่นไส้และอาเจียนในระดับปานกลาง อาจพิจารณาให้ยาป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย
• ติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ก่อนและระหว่างการรักษา
• ควรตรวจประเมินสภาพผิวหนังก่อนเริ่มการรักษา ระหว่างการรักษา และหลังหยุดยา
• ควรตรวจตาโดยจักษุแพทย์เป็นระยะตามความเหมาะสม

• 960 มก. รับประทานวันละครั้ง
• ให้ยาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะลุกลาม หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ตับ (พิษต่อตับ ระดับ ALT, AST และ alkaline phosphatase สูงขึ้น)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (บวมน้ำ)
• ผิวหนัง (ผื่น ผิวแห้ง)
• ระบบเมแทบอลิซึมและต่อมไร้ท่อ (ระดับอัลบูมิน แคลเซียม และโซเดียมในเลือดลดลง)
• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร ท้องเสีย เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• ระบบโลหิตวิทยา (ฮีโมโกลบินลดลง ระยะเวลา partial thromboplastin time ยาวนานขึ้น)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อและกระดูก)

• ควรตรวจยืนยันการกลายพันธุ์ของ KRAS G12C ก่อนเริ่มการรักษา
• กลืนยาเม็ดทั้งเม็ด สามารถรับประทานพร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้
• หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ proton pump inhibitors (PPIs) และยาในกลุ่ม H₂-receptor antagonists
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่อง หรือมีโรคปอด
• ตรวจติดตามการทำงานของตับก่อนเริ่มการรักษา จากนั้นทุก 3 สัปดาห์ในช่วง 3 เดือนแรก และหลังจากนั้นเดือนละครั้ง หรือตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก
• เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของโรคปอดอักเสบคั่นระหว่างเนื้อเยื่อ (interstitial lung disease; ILD) และปอดอักเสบจากยา (pneumonitis)

• 20 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus หรือ
• 200–500 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดช้าเป็นเวลา 2 ชั่วโมง ร่วมกับ 5-FU ขนาด 500 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus

• 200 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดช้าเป็นเวลา 2 ชั่วโมง ตามด้วย 5-FU ขนาด 400 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus และ 5-FU ขนาด 600 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง 22 ชั่วโมง เป็นเวลา 2 วันติดต่อกัน ในวันที่ 1 และ 2 ทุก 2 สัปดาห์

• 200 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ อย่างน้อย 3 นาที (ตามด้วย 5-FU ขนาด 370 มก./ตร.ม. ทางหลอดเลือดดำ) หรือ
• 20 มก./ตร.ม. ทางหลอดเลือดดำ (ตามด้วย 5-FU ขนาด 425 มก./ตร.ม.) ให้ทุกวันเป็นเวลา 5 วัน โดยสามารถให้ซ้ำเป็นคอร์ส 5 วัน ทุก 28 วัน

• 400 มก./ตร.ม. ทางหลอดเลือดดำ ในวันที่ 1 ทุก 2 สัปดาห์

• อาการแพ้ยา (hypersensitivity reactions)
• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย)

• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางชนิด pernicious anemia หรือภาวะโลหิตจางเมกาโลบลาสติกจากการขาดวิตามินบี12
• Folinic acid อาจเพิ่มความเป็นพิษของ Fluorouracil จึงอาจจำเป็นต้องปรับขนาดยา Fluorouracil
• ตรวจ CBC พร้อม differential count และเกล็ดเลือดก่อนเริ่มการรักษาในแต่ละรอบ
• ตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์และการทำงานของตับก่อนการรักษาใน 3 รอบแรก และหลังจากนั้นให้ตรวจก่อนเริ่มการรักษาในทุก ๆ รอบถัดไป

• 5 มก./กก. ทุก 2 สัปดาห์ หรือ
• 7.5 มก./กก. ทุก 3 สัปดาห์

• 10 มก./กก. ทุก 2 สัปดาห์ หรือ
• 15 มก./กก. ทุก 3 สัปดาห์
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง ลำไส้ทะลุ ภาวะลำไส้อุดตัน เยื่อบุลำไส้อุดกั้น เบื่ออาหาร เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• ระบบโลหิตวิทยา (เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ นิวโทรฟิลต่ำ โลหิตจาง ภาวะไข้ร่วมกับนิวโทรฟิลต่ำ ลิมโฟไซต์ต่ำ)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ภาวะหัวใจล้มเหลว)
• อื่น ๆ (ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไข้ เนื้อเยื่อตายจากการขาดเลือด เลือดออกหลังผ่าตัดหรือแผลหายช้า โปรตีนรั่วในปัสสาวะ เลือดออกจากก้อนมะเร็ง ความผิดปกติทางตา ภาวะปลายประสาทรับความรู้สึกผิดปกติ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ฝี เนื้อเยื่ออักเสบจากการติดเชื้อ ขาดน้ำ โซเดียมในเลือดต่ำ)

• ไม่ควรให้ยาแบบ IV bolus หรือ IV push
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS metastases) ที่ยังไม่ได้รับการรักษา หรือผู้ป่วยที่มีประวัติเลือดออกในปอดหรือไอเป็นเลือดเมื่อไม่นานมานี้
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ภาวะเลือดออก นิวโทรฟิลต่ำ ภาวะแผลหายช้า โปรตีนรั่วในปัสสาวะ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง โรคกล้ามเนื้อหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะ reversible posterior leukoencephalopathy รวมถึงผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตหรือตับบกพร่อง
• ควรหยุดยาอย่างถาวรหากเกิดภาวะทางเดินอาหารทะลุ มีเลือดออกระดับ 3 หรือ 4 ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา หรือเกิด hypertensive crisis หรือ hypertensive encephalopathy
• แนะนำให้ติดตามความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอระหว่างการรักษา
• ไม่ควรเริ่มการรักษาภายใน 28 วันหลังการผ่าตัดใหญ่ หรือจนกว่าแผลผ่าตัดจะหายสนิท

• 400 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 2 ชั่วโมง ในสัปดาห์แรก หรือ
• 500 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 2 ชั่วโมง ในวันที่ 1 ทุก 2 สัปดาห์

• 250 มก./ตร.ม. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 1 ชั่วโมง สัปดาห์ละครั้ง

• 10 มก./นาที

• ปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา (infusion-related reactions) ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ หนาวสั่น ไข้ เวียนศีรษะ และหายใจลำบาก
• ปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยารุนแรง ได้แก่ หลอดลมหดเกร็ง ลมพิษ ความดันโลหิตต่ำ หมดสติ หรือภาวะช็อก ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 1 ชั่วโมงหลังได้รับยาครั้งแรก
• ระบบทางเดินอาหาร (เยื่อบุช่องปากอักเสบระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร ระดับเอนไซม์ตับสูงขึ้น)
• ระบบเมแทบอลิซึม (ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ)
• อื่น ๆ (ปวดศีรษะ เยื่อบุตาอักเสบ)

• ควรตรวจยืนยันสถานะการกลายพันธุ์ของ KRAS ก่อนเริ่มการรักษาด้วย Cetuximab
• ก่อนให้ยา ควรได้รับยาป้องกันล่วงหน้าด้วยยาแก้แพ้ (antihistamine) และยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroid)
• หากให้ร่วมกับยาเคมีบำบัด ควรให้ยาเคมีบำบัดหลังจากให้ Cetuximab อย่างน้อย 1 ชั่วโมง
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Cetuximab รุนแรง (ระดับ 3 หรือ 4)
• เฝ้าระวังปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา (infusion-related reactions) อย่างใกล้ชิด
• ติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือดเป็นระยะระหว่างการรักษา

• 500 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 30 นาที ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 4 รอบการรักษา
• จากนั้นให้ 1,000 มก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 สัปดาห์
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย ลำไส้ใหญ่อักเสบ ตับอ่อนอักเสบ)
• ระบบโลหิตวิทยา (โลหิตจาง จำนวนลิมโฟไซต์ลดลง)
• ระบบเมแทบอลิซึม (โซเดียมในเลือดต่ำ ระดับ alkaline phosphatase สูงขึ้น อัลบูมินในเลือดลดลง ระดับ transaminases สูงขึ้น ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ)
• ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก (ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ)
• อื่น ๆ (ปอดอักเสบ อ่อนเพลีย อ่อนแรง ผื่น คัน ไข้ หนาวสั่น)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีประวัติได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้บริจาค (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; HSCT)
• เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ได้แก่ ปอดอักเสบ (pneumonitis) ลำไส้ใหญ่อักเสบ (colitis) ตับอักเสบ ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ ไตอักเสบ ผื่น และปวดข้อ
• ตรวจติดตามผลทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานและเป็นระยะระหว่างการรักษา ได้แก่ การทำงานของตับ ค่า creatinine และการทำงานของต่อมไทรอยด์

• 5.4 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำในวันที่ 1
• ให้ซ้ำทุก 21 วัน

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องผูก ท้องเสีย)
• ระบบโลหิตวิทยา (นิวโทรฟิลต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ โลหิตจาง)
• อื่น ๆ (เบื่ออาหาร ไอ ผมร่วง อ่อนเพลีย)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคปอดอักเสบคั่นระหว่างเนื้อเยื่อ (interstitial lung disease; ILD) ที่รุนแรง เป็นอันตรายถึงชีวิต หรือทำให้เสียชีวิตได้ รวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรฟิลต่ำรุนแรง (รวมถึงภาวะไข้ร่วมกับนิวโทรฟิลต่ำ) และผู้ป่วยโรคหัวใจ
• ติดตามผล CBC และประเมินค่า left ventricular ejection fraction (LVEF) ก่อนเริ่มการรักษา ก่อนให้ยาแต่ละครั้ง และตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก

• 3 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 30 นาที ทุก 2 สัปดาห์ หรือ
• 240 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 60 นาที ทุก 2 สัปดาห์ หรือ
• 480 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 30 นาที ทุก 4 สัปดาห์
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• 3 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 30 นาที ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 4 ครั้ง

• ผิวหนัง (Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, ผื่น, คัน)
• ระบบเมแทบอลิซึมและต่อมไร้ท่อ (ภาวะต่อมหมวกไตทำงานบกพร่อง เบาหวานชนิดที่ 1 ภาวะ diabetic ketoacidosis)
• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย/ลำไส้ใหญ่อักเสบ คลื่นไส้/อาเจียน ท้องผูก ปวดท้อง ลำไส้ทะลุ เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• ระบบโลหิตวิทยา (นิวโทรฟิลต่ำ ลิมโฟไซต์ต่ำ โลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ)
• ตับ (ตับอักเสบ ระดับ ALT, AST, alkaline phosphatase และ bilirubin สูงขึ้น)
• ระบบทางเดินหายใจ (ปอดอักเสบ pneumonia ปอดอักเสบจากภูมิคุ้มกัน pneumonitis หรือโรคปอดอักเสบคั่นระหว่างเนื้อเยื่อ interstitial lung disease ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด หายใจลำบาก)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง)
• ไต (ไตวาย ไตอักเสบจากภูมิคุ้มกัน)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับปานกลางถึงรุนแรง
• ติดตามการทำงานของตับ ระดับ serum creatinine การทำงานของต่อมไทรอยด์ และระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนเริ่มการรักษาและเป็นระยะระหว่างการรักษา
• เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติอย่างใกล้ชิด

• 6 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 60 นาที ทุก 2 สัปดาห์
• หากขนาดยามากกว่า 1,000 มก. ให้ยานาน 90 นาที

 อาการไม่พึงประสงค์

• ผิวหนัง (ผื่นคล้ายสิว ผิวหนังอักเสบ คัน ผิวหนังแดงรอบเล็บ)
• ปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา (infusion-related reactions) ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ หนาวสั่น ไข้ เวียนศีรษะ และหายใจลำบาก
• ปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยารุนแรง ได้แก่ หลอดลมหดเกร็ง ลมพิษ ความดันโลหิตต่ำ หมดสติ หรือภาวะช็อก ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 1 ชั่วโมงหลังได้รับยาครั้งแรก
• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย ซึ่งอาจรุนแรงมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัด ปวดท้อง คลื่นไส้/อาเจียน ท้องผูก เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• อื่น ๆ (ไอ อ่อนเพลีย ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ)

• ควรตรวจยืนยันสถานะ RAS ชนิด wild-type (KRAS และ NRAS) ก่อนเริ่มการรักษา
• ไม่ควรให้ยาแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว (intravenous push หรือ bolus)
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เคยมีปฏิกิริยารุนแรงถึงชีวิตจาก Panitumumab ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจายที่มีการกลายพันธุ์ของ RAS หรือผู้ป่วยที่ไม่ทราบสถานะ RAS
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีอาการไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง ความเป็นพิษต่อเนื้อเยื่ออ่อน ปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา ภาวะแทรกซ้อนทางปอด ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ หรือมีการทำงานของไตและตับบกพร่อง
• หากเกิดปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาระดับ 1–2 ควรลดอัตราการให้ยาลง 50%
• หากเกิดปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาระดับ 3–4 ควรหยุดยาโดยทันทีและหยุดการรักษาอย่างถาวร
• หากเกิดอาการไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังรุนแรง ควรหยุดการรักษา
• ติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือดเป็นระยะระหว่างการรักษา

• 2 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 3 สัปดาห์ หรือ
• 200 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 30 นาที ทุก 3 สัปดาห์ หรือ
• 400 มก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 30 นาที ทุก 6 สัปดาห์
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

ระยะเวลาการรักษาสูงสุด: 2 ปี

• อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (immune-mediated reactions) ได้แก่ ลำไส้ใหญ่อักเสบ เบาหวาน ตับอักเสบ ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำหรือทำงานเกิน ต่อมใต้สมองอักเสบ ไตอักเสบ และปอดอักเสบจากภูมิคุ้มกัน (pneumonitis)• อื่น ๆ (ท้องเสีย ไข้ ปวดข้อ ปวดหลัง ไอ ด่างขาว (vitiligo) ปวดท้อง ผื่น คัน และโซเดียมในเลือดต่ำ)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ผู้ที่เคยได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้บริจาค (allogeneic HSCT) หรือผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ
• เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (immune-mediated adverse reactions) เช่น ปอดอักเสบจากภูมิคุ้มกัน (pneumonitis) ลำไส้ใหญ่อักเสบ ตับอักเสบ ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ และไตอักเสบ
• พิจารณาหยุดยาไว้ชั่วคราว หากเกิด
  • Pneumonitis ระดับ 2
  • ลำไส้ใหญ่อักเสบระดับ 2–3
  • ไตอักเสบหรือภาวะต่อมใต้สมองอักเสบระดับ 2
  • ค่า AST/ALT >3–5 เท่าของค่าปกติสูงสุด (ULN)
  • หรือ total bilirubin >1.5–3 เท่าของ ULN
• หยุดยาอย่างถาวร หากเกิด
  • Pneumonitis ระดับ 3–4
  • ลำไส้ใหญ่อักเสบระดับ 4
  • ไตอักเสบหรือภาวะต่อมใต้สมองอักเสบระดับ 3–4
  • ค่า AST/ALT >5 เท่าของ ULN
  • หรือ total bilirubin >3 เท่าของ ULN

• ขนาดยานำ (loading dose) 840 มก. ทางหลอดเลือดดำ ในวันแรกของรอบการรักษาที่ 1
• จากนั้นให้ 420 มก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 21 วัน
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ค่า left ventricular ejection fraction [LVEF] ลดลง, ภาวะหัวใจล้มเหลว)
• ระบบทางเดินอาหาร (การรับรสผิดปกติ, คลื่นไส้/อาเจียน, ปวดท้อง, ท้องเสีย, การรับรสเปลี่ยนแปลง, เบื่ออาหาร, เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• ระบบโลหิตวิทยา (นิวโทรฟิลต่ำ, โลหิตจาง, ภาวะไข้ร่วมกับนิวโทรฟิลต่ำ)
• ระบบประสาท (เวียนศีรษะ, อ่อนเพลีย, ปวดศีรษะ, ชาปลายมือปลายเท้า, ภาวะปลายประสาทเสื่อม)
• ผิวหนัง (ผมร่วง, คัน, ผื่น, ผิวแห้งผิดปกติ)
• ระบบทางเดินหายใจ (ไอ, เลือดกำเดาออก, คอหอยอักเสบ, การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน)
• อื่น ๆ (ไข้, หนาวสั่น, อ่อนแรง, ปวดกล้ามเนื้อ)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ผู้ที่เคยได้รับยากลุ่ม anthracyclines หรือเคยได้รับรังสีรักษามาก่อน
• ควรตรวจประเมินการแสดงออกของ HER2 และตรวจการตั้งครรภ์ก่อนเริ่มการรักษา
• ประเมินการทำงานของหัวใจก่อนเริ่มการรักษาและติดตามอย่างสม่ำเสมอระหว่างการรักษา รวมทั้งเฝ้าระวังปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาและอาการแพ้ยา (hypersensitivity reactions) หลังได้รับยาแต่ละครั้ง

• 8 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 60 นาที ทุก 2 สัปดาห์ โดยให้ก่อน FOLFIRI
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ระบบโลหิตวิทยา (นิวโทรฟิลต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ)
• ระบบทางเดินอาหาร (เลือดออกในทางเดินอาหาร เยื่อบุช่องปากอักเสบ ท้องเสีย ปวดท้อง)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย โปรตีนรั่วในปัสสาวะ บวมที่ปลายแขนขา กลุ่มอาการมือ-เท้า เยื่อบุอักเสบ เลือดกำเดาออก อัลบูมินในเลือดต่ำ)

• แนะนำให้ได้รับยาป้องกันล่วงหน้าด้วยยาในกลุ่ม H1-receptor antagonist (เช่น Diphenhydramine) ก่อนให้ยา
• ควรหยุดยาเมื่อเกิดภาวะทางเดินอาหารทะลุ การเกิดช่องเชื่อมผิดปกติ (fistula) เลือดออกรุนแรงระดับ 3 หรือ 4 ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงชนิดรุนแรง โปรตีนในปัสสาวะ >3 กรัม/24 ชั่วโมง หรือความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาลดความดันโลหิต
• หากเกิดปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา ระดับ 1–2 ให้ลดอัตราการให้ยาลง 50% สำหรับครั้งนั้นและการให้ยาครั้งถัดไปทั้งหมด
• หากเกิดปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาระดับ 3–4 ควรหยุดยาอย่างถาวร
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ตับแข็งรุนแรง หรือไตบกพร่องรุนแรง
• ติดตามผลตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและค่าการแข็งตัวของเลือด
• ติดตามความดันโลหิตก่อนให้ยาแต่ละครั้ง
• ควรหยุดยาเป็นการชั่วคราวอย่างน้อย 4 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดที่วางแผนไว้

• ขนาดยานำ (loading dose) 8 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ในวันแรกของรอบการรักษาที่ 1
• จากนั้นให้ 6 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 21 วัน

• ขนาดยานำ (loading dose) 4 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ในวันแรกของรอบการรักษาที่ 1
• จากนั้นให้ 2 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ สัปดาห์ละครั้ง

• ขนาดยานำ (loading dose) 8 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ในวันแรกของรอบการรักษาที่ 1
• จากนั้นให้ 6 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 21 วัน

 อาการไม่พึงประสงค์

• ระบบประสาท (ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ ปลายประสาทอักเสบ)
• ผิวหนัง (สิว ผื่น อาการแพ้รุนแรง เช่น ภาวะแอนาฟิแล็กซิส)
• ระบบทางเดินอาหาร (ปวดท้อง เบื่ออาหาร ท้องเสีย คลื่นไส้/อาเจียน)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (บวมน้ำ ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ ภาวะหัวใจล้มเหลว)
• ระบบโลหิตวิทยา (เม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง)
• อื่น ๆ (อาการที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา เช่น ไข้ หนาวสั่น ผื่น อ่อนแรง ปวดหลัง หายใจลำบาก ไอ)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม ผู้ที่เคยได้รับรังสีรักษา หรือเคยได้รับยากลุ่ม anthracyclines
• ประเมินการทำงานของหัวใจก่อนเริ่มการรักษา ระหว่างการรักษา และหลังสิ้นสุดการรักษาอย่างสม่ำเสมอ

• 600 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (บวมน้ำ, ระยะ QT ยาวนานขึ้น)
• ระบบเมแทบอลิซึมและต่อมไร้ท่อ (อัลบูมินในเลือดลดลง, แมกนีเซียมในเลือดต่ำ, โพแทสเซียมในเลือดต่ำ)
• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน, ท้องเสีย, ปวดท้อง, เบื่ออาหาร)
• ระบบโลหิตวิทยา (เกล็ดเลือดต่ำ, ลิมโฟไซต์ต่ำ)
• ตับ (ระดับ ALT และ AST สูงขึ้น)
• ระบบประสาท (อ่อนเพลีย, กระสับกระส่าย)
• ระบบทางเดินหายใจ (ไอ, หายใจลำบาก, ปอดอักเสบ)
• อื่น ๆ (ระดับ creatinine สูงขึ้น, ปวดกล้ามเนื้อและกระดูก

• อาจพิจารณาให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนเพื่อป้องกันอาการคลื่นไส้และอาเจียน
• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ congenital long QT syndrome ผู้ป่วยที่มีภาวะ QTc prolongation อยู่เดิม หรือผู้ที่ได้รับยาอื่นร่วมซึ่งมีผลทำให้ QTc interval ยาวขึ้น
• ติดตามการทำงานของตับ (LFTs) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) และระดับอิเล็กโทรไลต์ก่อนเริ่มการรักษา และติดตามต่อเนื่องตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก

• 600 มก. รับประทานวันละครั้ง

• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องผูก การรับรสผิดปกติ ท้องเสีย คลื่นไส้/อาเจียน)
• ระบบประสาทส่วนกลาง (เวียนศีรษะ การทำงานด้านการรู้คิดบกพร่อง)
• ระบบทางเดินหายใจ (หายใจลำบาก ไอ)
• ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก (ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ)
• อื่น ๆ (อ่อนเพลีย บวมน้ำ ความรู้สึกผิดปกติที่ผิวหนัง น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ไข้ ความผิดปกติทางการมองเห็น)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure; CHF) ที่เกิดขึ้นใหม่หรือมีอาการแย่ลง กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ภาวะ QT prolongation ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกหัก หรือภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
• ประเมินค่า left ventricular ejection fraction (LVEF) และระดับกรดยูริกในเลือดก่อนเริ่มการรักษา
• ติดตามการทำงานของตับ รวมถึงค่า ALT และ AST ทุก 2 สัปดาห์ในเดือนแรกของการรักษา จากนั้นติดตามทุกเดือน และตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก
• พิจารณาหยุดยาไว้ชั่วคราว หากเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นใหม่หรือมีอาการแย่ลง มีความผิดปกติทางการมองเห็นที่เกิดขึ้นใหม่หรือรุนแรงจนรบกวนการดำเนินชีวิตประจำวัน หรือมีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น การทำงานด้านการรู้คิดบกพร่อง ความผิดปกติของอารมณ์ เวียนศีรษะ หรือความผิดปกติของการนอนหลับ

• 5 มก. รับประทานวันละครั้ง ในช่วง 21 วันแรกของรอบการรักษา 28 วัน
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ระบบโลหิตวิทยา (เกล็ดเลือดต่ำ ภาวะเลือดออก)
• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย ปวดท้องหรือไม่สบายท้อง เบื่ออาหาร)
• อื่น ๆ (ความดันโลหิตสูง กลุ่มอาการมือ-เท้า โปรตีนรั่วในปัสสาวะ การทำงานของตับผิดปกติ ระดับบิลิรูบินในเลือดสูงขึ้น อ่อนเพลีย อ่อนแรง)

• กลืนแคปซูลทั้งแคปซูลพร้อมน้ำ
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกรุนแรงที่ยังมีอาการอยู่ มีแผลในทางเดินอาหารที่ยังคงมีการอักเสบหรือเลือดออก ภาวะทางเดินอาหารทะลุหรือมีช่องเชื่อมผิดปกติ (fistula) ที่ยังไม่หาย รวมถึงผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับหรือไตบกพร่องรุนแรง
• ควรติดตาม CBC ค่าการแข็งตัวของเลือด และการทำงานของตับ (LFTs) ก่อนเริ่มการรักษาและระหว่างการรักษา
• ติดตามความดันโลหิตสัปดาห์ละครั้งใน 3 รอบการรักษาแรก และหลังจากนั้นอย่างน้อย 1 ครั้งในแต่ละรอบการรักษา

 มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจายที่มี HER2 amplification และมี RAS และ BRAF แบบ wild type โดยใช้ร่วมกับ Trastuzumab:

• 1,000 มก. รับประทานวันละครั้ง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ค่า left ventricular ejection fraction [LVEF] ลดลง, ภาวะ QT prolongation)
• ระบบทางเดินหายใจ (โรคปอดอักเสบคั่นระหว่างเนื้อเยื่อ interstitial lung disease; ILD, ปอดอักเสบจากยา pneumonitis)
• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย, คลื่นไส้/อาเจียน, อาหารไม่ย่อย, ปวดท้อง, เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• ผิวหนัง (ผิวแห้งผิดปกติ)

• รับประทานขณะท้องว่าง อย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนหรือหลังอาหาร และหลีกเลี่ยงการรับประทานผลิตภัณฑ์จากเกรปฟรุต
• หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับยาที่ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4 อย่างแรง และห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Lapatinib หรือส่วนประกอบใด ๆ ของตำรับยา
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายบกพร่อง ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะ QT prolongation (เช่น ภาวะโพแทสเซียมต่ำ ภาวะแมกนีเซียมต่ำ ภาวะ congenital long QT syndrome หรือใช้ยาที่ทำให้ QT interval ยาวขึ้น) รวมถึงผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องรุนแรง
• ติดตามค่า LVEF ก่อนเริ่มการรักษาและเป็นระยะระหว่างการรักษา
• ติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือดเป็นระยะ
  • แก้ไขภาวะโพแทสเซียมต่ำหรือแมกนีเซียมต่ำก่อนเริ่มการรักษา
  • หยุดยาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ หากค่า LVEF ต่ำกว่าค่าปกติ หรือค่า LVEF ลดลงระดับ ≥2

• 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องผูก ท้องเสีย)
• ระบบประสาทส่วนกลาง (ภาวะสับสนเฉียบพลัน การเดินผิดปกติ พูดไม่ชัด เวียนศีรษะ อาการชาหรือความรู้สึกผิดปกติ ความจำบกพร่อง)
• อื่น ๆ (ระดับ AST/ALT สูงขึ้น โลหิตจาง อ่อนเพลีย ไอ)

• กลืนแคปซูลทั้งแคปซูลพร้อมน้ำ
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่อง และสตรีที่มีศักยภาพในการตั้งครรภ์
• พิจารณาหยุดยาไว้ชั่วคราวหรือหยุดยาอย่างถาวร หากเกิดอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบประสาท

• 160 มก. รับประทานวันละครั้ง ในช่วง 21 วันแรกของรอบการรักษา 28 วัน หรือ

• 80 มก. รับประทานวันละครั้ง ในวันที่ 1–7
• จากนั้น 120 มก. รับประทานวันละครั้ง ในวันที่ 8–14
• จากนั้น 160 มก. รับประทานวันละครั้ง ในวันที่ 15–21

• 160 มก. รับประทานวันละครั้ง ในวันที่ 1–21
• เริ่มรอบการรักษาใหม่ทุก 28 วัน

• ระบบทางเดินอาหาร (เบื่ออาหาร ท้องเสีย เยื่อบุช่องปากอักเสบ พิษต่อตับ ภาวะทางเดินอาหารทะลุ)
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง)
• อื่น ๆ (อ่อนแรง อ่อนเพลีย น้ำหนักลด เสียงแหบ กลุ่มอาการมือ-เท้า การติดเชื้อ ภาวะเลือดออก ปวดตามร่างกาย)

• ควรรับประทานพร้อมอาหารมื้อไขมันต่ำ และรับประทานในเวลาเดียวกันของทุกวัน
• ควรหยุดยาเมื่อเกิดภาวะทางเดินอาหารทะลุ ภาวะช่องเชื่อมผิดปกติ (fistula) หรือแผลผ่าตัดแยก (wound dehiscence)
• ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องรุนแรง
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก พิษต่อตับ อาการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดที่ไม่คงที่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่เพิ่งเกิดขึ้น ภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ NYHA class 2 หรือมีความดันโลหิตสูง
• ตรวจประเมินการทำงานของตับ (ALT, AST, bilirubin) ก่อนเริ่มการรักษา และติดตามอย่างใกล้ชิด (อย่างน้อยทุก 2 สัปดาห์) ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษา หลังจากนั้นควรติดตามอย่างน้อยเดือนละครั้ง หรือตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก
• ติดตามผล CBC และค่าการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก หรือได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดร่วมด้วย
• ติดตามค่าทางชีวเคมีและตัวชี้วัดด้านเมแทบอลิซึมเป็นระยะระหว่างการรักษา

• 160 มก. รับประทานวันละครั้ง เป็นเวลา 14 วันแรก
• จากนั้นเพิ่มเป็น 160 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่สามารถยอมรับได้

• ระบบประสาทส่วนกลาง (เวียนศีรษะ ปลายประสาทเสื่อม ความบกพร่องด้านการรู้คิด การทรงตัวผิดปกติ อ่อนเพลีย)
• ระบบทางเดินอาหาร (การรับรสผิดปกติ ท้องผูก คลื่นไส้/อาเจียน)
• ตับ (ระดับ AST, ALT และ alkaline phosphatase ในเลือดสูงขึ้น)
• อื่น ๆ (กล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจลำบาก)

• กลืนแคปซูลพร้อมน้ำ
• ควรตรวจยืนยันการหลอมรวมของยีน NTRK ก่อนเริ่มการรักษา
• ติดตามการทำงานของตับ (LFTs) และระดับ creatine phosphokinase (CPK) ทุก 2 สัปดาห์ในเดือนแรกของการรักษา และติดตามต่อเนื่องตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก
• ตรวจระดับกรดยูริกในเลือดก่อนเริ่มการรักษา และติดตามเป็นระยะระหว่างการรักษา
• เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของความเป็นพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางอย่างใกล้ชิด

• น้ำหนักตัว <50 กก.: 120 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง
• น้ำหนักตัว ≥50 กก.: 160 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง

• ระบบทางเดินอาหาร (ปากแห้ง ท้องเสีย ท้องผูก)
• ระบบเมแทบอลิซึม (ระดับ AST/ALT สูงขึ้น ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ระดับ creatinine สูงขึ้น ระดับ alkaline phosphatase สูงขึ้น ระดับคอเลสเตอรอลรวมสูงขึ้น ระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ)
• ระบบโลหิตวิทยา (เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ)
• อื่น ๆ (ความดันโลหิตสูง อ่อนเพลีย บวมน้ำ ผื่น)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ QTc prolongation
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้
• ตรวจติดตามค่า AST/ALT ก่อนเริ่มการรักษา ทุก 2 สัปดาห์ในช่วง 3 เดือนแรก และหลังจากนั้นทุกเดือน
• ติดตามความดันโลหิต 1 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษา และอย่างน้อยเดือนละครั้งหลังจากนั้น

• 300 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ระบบทางเดินอาหาร (คลื่นไส้/อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง เยื่อบุช่องปากอักเสบ เบื่ออาหาร)
• ระบบโลหิตวิทยา (โลหิตจาง)
• ผิวหนัง (กลุ่มอาการมือ-เท้า ผื่น)
• อื่น ๆ (พิษต่อตับ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ)

• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจเกิดขึ้นใหม่หรือมีอาการรุนแรงขึ้น ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่อง หรือมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ
• ตรวจติดตามค่า ALT, AST และ bilirubin ก่อนเริ่มการรักษา ทุก 3 สัปดาห์ระหว่างการรักษา และติดตามเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก

• 4 มก./กก. ให้ทางหลอดเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 1 ชั่วโมง
• ให้การรักษาต่อเนื่องจนกว่าโรคจะดำเนินต่อ หรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้

• ระบบโลหิตวิทยา (เม็ดเลือดขาวต่ำ นิวโทรฟิลต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ)
• ระบบทางเดินอาหาร (ท้องเสีย ปวดท้อง เบื่ออาหาร เยื่อบุช่องปากอักเสบ)
• ตับ (ระดับ AST และ ALT สูงขึ้น)
• อื่น ๆ (ระดับ creatinine ในเลือดสูงขึ้น อ่อนเพลีย เลือดกำเดาออก ความดันโลหิตสูง น้ำหนักลด เสียงแหบ ปวดศีรษะ)

• ให้ยาโดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลา 1 ชั่วโมงเท่านั้น
• ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องรุนแรง เนื่องจากมีข้อมูลการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้จำกัด
• ควรหยุดยาอย่างถาวรเมื่อเกิดภาวะต่อไปนี้
  • เลือดออกรุนแรง
  • ภาวะทางเดินอาหารทะลุ
  • การเกิดช่องเชื่อมผิดปกติ (fistula)
  • ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้
  • ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือค่า ejection fraction ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
  • ภาวะ hypertensive crisis หรือ hypertensive encephalopathy
  • ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง
  • ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำระดับ 4 (รวมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด)
  • กลุ่มอาการเนโฟรติก (nephrotic syndrome) หรือ thrombotic microangiopathy
  • อาการแพ้ยารุนแรง (เช่น หลอดลมหดเกร็ง ภาวะบวมใต้ผิวหนัง หรือภาวะแอนาฟิแล็กซิส)
  • ภาวะแผลหายช้าจนต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์
  • กลุ่มอาการ reversible posterior leukoencephalopathy syndrome
• ควรหยุดยาเป็นการชั่วคราวอย่างน้อย 4 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดที่มีการวางแผนไว้
• ติดตามผล CBC พร้อมจำนวนเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวแยกชนิดก่อนเริ่มการรักษาในแต่ละรอบ