อาการแสดงทางคลินิก
อาการและอาการแสดงของมะเร็งลำไส้ใหญ่ อาจแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของรอยโรค
Colorectal Cancer_Initial Assesment
- รอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่ด้านขวา มักมีอาการปวดท้องแบบไม่จำเพาะ น้ำหนักลด ภาวะโลหิตจางจากการเสียเลือดเรื้อรัง อ่อนเพลีย และอาจคลำพบก้อนในช่องท้อง
- รอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย มักมีอาการปวดท้องเป็นพัก ๆ ลักษณะคล้ายอาการบิดเกร็ง (colicky abdominal pain) มีการเปลี่ยนแปลงของการขับถ่าย เช่น ท้องผูกสลับท้องเสีย อุจจาระมีลักษณะเล็กหรือแบนลง และอาจมีอาการของภาวะลำไส้อุดตัน เช่น คลื่นไส้และอาเจียน
- รอยโรคบริเวณทวารหนัก มักมีการเปลี่ยนแปลงของการขับถ่าย มีเลือดออกทางทวารหนักที่เพิ่งเกิดขึ้นหรือเป็น ๆ หาย ๆ หรือมีเลือดออกต่อเนื่อง รู้สึกปวดถ่ายอุจจาระอย่างเร่งด่วนหรือรู้สึกแน่นบริเวณทวารหนัก และอาจมีอาการปวดเบ่งแม้ไม่มีอุจจาระ (tenesmus) ได้
Colorectal Cancer_Initial Assesmentการตรวจร่างกาย
การตรวจทวารหนักด้วยนิ้วมือ (digital rectal examination; DRE) เป็นส่วนสำคัญของการตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยสามารถตรวจพบรอยโรคที่อยู่ห่างจากขอบทวารหนัก (anal verge) ได้ไม่เกิน 7 ซม.
การคัดกรองโรค
การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ มีเป้าหมายสำคัญเพื่อป้องกันการเกิดโรคและตรวจพบโรคตั้งแต่ระยะเริ่มต้น โดยการคัดกรองสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ที่มีอายุระหว่าง 50-70 ปี ทั้งนี้ การคัดกรองสามารถดำเนินการได้ทั้งในประชากรทั่วไปและผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (inflammatory bowel disease; IBD) หรือผู้ที่มี adenomatous polyps
ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการคัดกรองใดที่มีความไวในการตรวจพบโรคได้ 100% สำหรับผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง การคัดกรองมีประโยชน์ในการช่วยตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะเริ่มต้น แต่ยังไม่พบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคได้อย่างชัดเจน
การคัดกรองในประชากรทั่วไป
Colonoscopy
Colonoscopy เป็นวิธีการคัดกรองที่ให้ข้อมูลได้ครอบคลุมที่สุด และถือเป็นมาตรฐานอ้างอิง (gold standard) ในการประเมินความไวของการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็ง (neoplasia) เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการคัดกรองอื่น ๆ นอกจากนี้ ยังเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง และใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่มีผลการตรวจ guaiac-based fecal occult blood testing (gFOBT) เป็นบวก อีกทั้งยังเป็นวิธีการคัดกรองเพียงวิธีเดียวที่มีหลักฐานว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งลำไส้ใหญ่ในผู้ที่ได้รับการคัดกรองได้
ข้อดีของ colonoscopy ได้แก่ มีบริการอย่างแพร่หลาย สามารถวินิจฉัยและรักษารอยโรคได้ในการตรวจครั้งเดียว สามารถตรวจประเมินลำไส้ใหญ่ได้ตลอดความยาวของลำไส้ ผู้ป่วยมีความสบายมากขึ้นเมื่อได้รับยาระงับความรู้สึกระหว่างการตรวจ และเป็นวิธีการคัดกรองเพียงชนิดเดียวที่แนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 10 ปีในผู้ที่มีความเสี่ยงตามเกณฑ์
อย่างไรก็ตาม ระยะห่างในการตรวจ colonoscopy อาจแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ เช่น ประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ (โดยเฉพาะญาติสายตรงที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 50 ปี) อายุที่ได้รับการวินิจฉัยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง การมีภาวะ primary sclerosing cholangitis และระดับความรุนแรงของการอักเสบของลำไส้
Colorectal Cancer_Diagnostic
Flexible Sigmoidoscopy
Flexible sigmoidoscopy เป็นการตรวจส่องกล้องที่ใช้ตรวจหาติ่งเนื้อชนิด adenomatous polyps และมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยการมองเห็นรอยโรคโดยตรง โดยมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือใช้การเตรียมลำไส้น้อยกว่าและไม่จำเป็นต้องให้ยาระงับความรู้สึก อย่างไรก็ตาม การตรวจมีข้อจำกัดคือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้ทะลุและเลือดออก รวมทั้งสามารถตรวจได้เฉพาะบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนปลายเท่านั้น สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป (average risk) แนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 5-10 ปี
Carcinoembryonic Antigen (CEA)
การตรวจระดับ carcinoembryonic antigen (CEA) อาจนำมาใช้เป็นหนึ่งในเครื่องมือสำหรับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม หลายสมาคมวิชาชีพทางการแพทย์ยังไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจคัดกรอง เนื่องจากมีค่าความไว (sensitivity) ค่อนข้างต่ำ (46%) และมีค่าความจำเพาะ (specificity) อยู่ที่ 89%
นอกจากนี้ การตรวจ CEA ยังมีบทบาทสำคัญในการติดตามการตอบสนองต่อการรักษาและการเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำของโรค
Chromoendoscopy with Dye-spraying หรือ Image-enhanced Endoscopy (IEE)
การตรวจด้วย chromoendoscopy with dye-spraying หรือ image-enhanced endoscopy (IEE) มีประสิทธิภาพในการตรวจพบภาวะ dysplasia ได้ดีกว่าการส่องกล้อง standard white-light endoscopy
สำหรับการตรวจแบบย้อมสี แนะนำให้ใช้ indigo carmine dye มากกว่า methylene blue แม้ว่าจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า เนื่องจากไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อสารพันธุกรรม (DNA damage)
CT Colonography (Virtual Colonoscopy หรือ CTC)
CT colonography เป็นการตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่ไม่ต้องสอดกล้องเข้าสู่ร่างกาย (non-invasive) สามารถใช้ตรวจหาติ่งเนื้อหรือมะเร็งที่มีขนาดตั้งแต่ 10 มม. ขึ้นไปได้
อย่างไรก็ตาม วิธีการตรวจนี้มีข้อจำกัดในการตรวจหารอยโรคที่มีการกระจายในแนวราบ (laterally spreading lesions) และติ่งเนื้อที่มีขนาดเล็กกว่า 1 ซม.
ข้อดีของ CT colonography คือไม่จำเป็นต้องให้ยาระงับความรู้สึก เป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำร่างกาย มีค่าใช้จ่ายที่คุ้มค่า และมีภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจในอัตราที่ต่ำมาก
Capsule Colonoscopy (PillCam™ Colon 2)
Capsule colonoscopy เป็นการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพที่ได้รับการรับรองสำหรับการคัดกรองรอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนต้น (proximal colon) ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งลำไส้ใหญ่ ซึ่งเคยได้รับการตรวจ colonoscopy แต่ไม่สามารถตรวจได้ครบถ้วน หรือมีข้อห้ามในการตรวจ colonoscopy, CT colonography หรือการให้ยาระงับความรู้สึก
มีรายงานว่าสามารถตรวจพบติ่งเนื้อได้ประมาณ 24-74% โดยมีความไวในการตรวจพบติ่งเนื้อที่มีขนาดมากกว่า 6 มม. อยู่ที่ 79-96% และมีความไว 84-97% สำหรับติ่งเนื้อที่มีขนาดตั้งแต่ 10 มม. ขึ้นไป
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือเป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำร่างกายและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าการตรวจ colonoscopy อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการเตรียมลำไส้ที่มากกว่าการตรวจ colonoscopy
Guaiac-based Fecal Occult Blood Testing (gFOBT)
gFOBT เป็นการตรวจคัดกรองจากตัวอย่างอุจจาระที่มีหลักฐานจากหลายการศึกษาว่าสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม ผลตรวจที่เป็นลบไม่สามารถยืนยันได้ว่าผู้ป่วยไม่มีมะเร็งลำไส้ใหญ่
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือมีความจำเพาะ (specificity) สูงในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยอยู่ที่ประมาณ 94% ส่วนข้อจำกัด ได้แก่ อาจตรวจไม่พบมะเร็งที่ไม่มีเลือดออกหรือมีเลือดออกเพียงเล็กน้อย และอาจให้ผลบวกลวงจากปฏิกิริยากับสารที่ไม่ใช่ heme ในอาหารหรือเลือดที่มาจากทางเดินอาหารส่วนต้น
สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป การตรวจ gFOBT มีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 37-79% ซึ่งต่ำกว่าวิธีการคัดกรองชนิดไม่รุกล้ำร่างกายอื่น ๆ ทั้งนี้ ผู้ป่วยจำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านอาหารระหว่างการเก็บตัวอย่างอุจจาระจำนวน 3 ครั้ง
Fecal Immunochemical Testing (FIT)
FIT มีประสิทธิภาพในการตรวจพบ advanced adenomas และมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ดีกว่า gFOBT โดยสามารถตรวจพบ advanced adenomas ได้ประมาณ 30% และมีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 82% ทั้งนี้ มีรายงานว่าความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยรวมอยู่ที่ 91-95% (เฉลี่ยประมาณ 93%)
ข้อดีของการตรวจ FIT คือผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องจำกัดอาหารก่อนตรวจ และใช้ตัวอย่างอุจจาระเพียงครั้งเดียวก็เพียงพอในการตรวจ
อย่างไรก็ตาม การตรวจ FIT ไม่แนะนำให้ใช้ในการคัดกรอง adenomas ทั้งชนิด advanced และ non-advanced
FIT-DNA หรือ Multitarget Stool DNA (mt-sDNA) Testing
FIT-DNA หรือ multitarget stool DNA (mt-sDNA) testing เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ แบบไม่รุกล้ำร่างกาย โดยใช้การตรวจ FIT ร่วมกับการตรวจหาสารพันธุกรรม (DNA biomarkers) ในตัวอย่างอุจจาระ เพื่อค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สัมพันธ์กับมะเร็งลำไส้ใหญ่และ advanced adenomas ในผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป
การตรวจชนิดนี้ได้รับการแนะนำสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป เนื่องจากมีความไวในการตรวจพบโรคสูงกว่า FIT โดยแนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี
ข้อดีของการตรวจ mt-sDNA คือมีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงถึง 92.3% สามารถตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งระยะลุกลาม ได้ 42.4% ตรวจพบ polyps ที่มีภาวะ high-grade dysplasia ได้ 69.2% และตรวจพบ sessile serrated polyps ที่มีขนาดมากกว่า 1 ซม. ได้ 42.4% ซึ่งสูงกว่าการตรวจ FIT
อย่างไรก็ตาม การตรวจ mt-sDNA มีความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 86.6% ซึ่งต่ำกว่าการตรวจ FIT
Multitarget Stool RNA (mt-sRNA) Testing
Multitarget stool RNA (mt-sRNA) testing เป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป โดยเป็นการตรวจที่ใช้ข้อมูลจาก FIT ร่วมกับการวัดระดับ RNA transcripts จำนวน 8 ชนิด และข้อมูลสถานะการสูบบุหรี่ของผู้เข้ารับการตรวจ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองในผู้ที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไป
หากผลการตรวจพบความผิดปกติ ควรส่งต่อผู้ป่วยเข้ารับการตรวจ colonoscopy โดยเร็วที่สุด และไม่ควรเกิน 9 เดือนหลังทราบผลตรวจ ทั้งนี้ แนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี
Blood-based Cell-free DNA (cf-DNA) Testing
Blood-based cell-free DNA (cf-DNA) testing เป็นทางเลือกในการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ขั้นต้นในผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป โดยแนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี
Bacterial Biomarker LR4+FIT (M3CRC)
Bacterial biomarker LR4+FIT (M3CRC) เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบไม่รุกล้ำร่างกาย โดยใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของแบคทีเรีย ได้แก่ Lachnoclostridium sp marker m3, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides clarus และ Clostridium hathewayi ร่วมกับการตรวจ FIT เพื่อค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สัมพันธ์กับมะเร็งลำไส้ใหญ่จากตัวอย่างอุจจาระ
ข้อดีของการตรวจชนิดนี้คือมีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงถึง 94% และสามารถตรวจพบ advanced adenomas ได้ 56.8% ซึ่งสูงกว่าวิธีการคัดกรองแบบไม่รุกล้ำร่างกายหลายชนิด
อย่างไรก็ตาม การตรวจ Bacterial biomarker LR4+FIT (M3CRC) มีความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 81% ซึ่งต่ำกว่าวิธีการคัดกรองแบบไม่รุกล้ำร่างกายบางชนิด
Methylated Septin 9 (mSEPT9) DNA Blood-based Test
Methylated Septin 9 (mSEPT9) DNA blood-based test เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ จากเลือดที่มีการรุกล้ำต่อร่างกายน้อย โดยตรวจหาสารพันธุกรรมชนิด methylated SEPT9 DNA ที่หมุนเวียนอยู่ในพลาสมา ซึ่งเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่ประสงค์เข้ารับการตรวจคัดกรองด้วยวิธีอื่น
ข้อดีของการตรวจชนิดนี้คือมีความจำเพาะ (specificity) ในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 83-93.8% (เฉลี่ย 89.6%)
อย่างไรก็ตาม การตรวจ mSEPT9 มีความไว (sensitivity) ในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 61.8-68% และมีความไวในการตรวจพบ advanced adenomas เพียง 27.4% ซึ่งต่ำกว่าวิธีการคัดกรองชนิดอื่น
Shield Liquid Biopsy
Shield liquid biopsy เป็นการตรวจคัดกรองจากเลือดชนิดแรกที่ได้รับการนำมาใช้ในการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ขั้นต้นในผู้ที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไปและมีความเสี่ยงทั่วไป
การตรวจชนิดนี้ใช้ตรวจหาความเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรม (DNA) ในเลือดที่บ่งชี้ถึงการมีเนื้องอกหรือรอยโรคก่อนมะเร็งในลำไส้ใหญ่ โดยมีความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 90% และมีความไวอยู่ที่ 83% นอกจากนี้ ยังมีความไวในการตรวจพบ advanced precancerous polyps อยู่ที่ 13%
การคัดกรองตามการจัดกลุ่มความเสี่ยง
ผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป (Average Risk)
สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป แนะนำให้เริ่มตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ในช่วงอายุ 45-75 ปี โดย colonoscopy เป็นวิธีการคัดกรองที่แนะนำและสามารถตรวจซ้ำได้ทุก 10 ปี
หากการตรวจ colonoscopy ไม่สามารถตรวจได้ครบถ้วน ควรพิจารณาตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 1 ปี หรือเลือกใช้วิธีการคัดกรองอื่น เช่น double-contrast barium enema วิธีการคัดกรองอื่นที่แนะนำ ได้แก่
ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น (Increased Risk)
ภายหลังการตรวจคัดกรองด้วย colonoscopy และได้รับการตัดติ่งเนื้อออกทั้งหมด (complete polypectomy) ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นควรได้รับการติดตามด้วย colonoscopy ตามชนิดของติ่งเนื้อและระดับความเสี่ยง ดังนี้
ผู้ป่วย ulcerative colitis และ Crohn's colitis ควรได้รับการตรวจ colonoscopy ทุก 1-2 ปี โดยเริ่มตรวจหลังเริ่มมีอาการของโรคเป็นเวลา 8 ปี หรือในช่วงที่โรคอยู่ในระยะสงบ
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ primary sclerosing cholangitis ร่วมด้วย ควรได้รับการตรวจ surveillance colonoscopy เป็นประจำทุกปี โดยไม่ขึ้นกับระยะเวลาที่เริ่มมีอาการของโรค
หากใช้การส่องกล้องแบบ standard-definition white light endoscopy (SD-WLE) แนะนำให้ใช้ colonoscopy ร่วมกับ chromoendoscopy เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจหารอยโรค
ในกรณีที่พบภาวะลำไส้ตีบ (strictures) โดยเฉพาะในผู้ป่วย ulcerative colitis ควรได้รับการประเมินอย่างละเอียดด้วยการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) และการตรวจเซลล์วิทยาด้วยการป้ายเก็บเซลล์ (brush cytology) นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่มีประวัติ dysplasia หรือมีภาวะ primary sclerosing cholangitis อาจพิจารณาทำ chromoendoscopy ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุรอบรอยโรคเพื่อตรวจหาภาวะ dysplasia
สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจพบ invisible dysplasia จากการตรวจคัดกรองครั้งแรก หากยังไม่เคยได้รับการตรวจด้วย chromoendoscopy สามารถพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้เมื่อได้รับการยืนยันผลการวินิจฉัยแล้ว โดยมีแนวทางการติดตามดังนี้
แนะนำให้ตรวจ colonoscopy หลังการผ่าตัดครบ 1 ปี (หรือภายใน 3-6 เดือน หากไม่สามารถตรวจ colonoscopy ก่อนการผ่าตัดได้ครบถ้วน) หากผลการตรวจปกติ ให้ตรวจซ้ำในอีก 3 ปี และหลังจากนั้นตรวจทุก 5 ปี
หากตรวจพบ sessile serrated polyps หรือ adenomas ควรได้รับการตรวจ colonoscopy ทุกปี ทั้งนี้ ระยะห่างในการตรวจติดตามสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย แต่ไม่ควรเกิน 5 ปี
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะ mismatch repair (MMR) deficiency และ/หรือ Lynch syndrome จากชิ้นเนื้อมะเร็งตั้งแต่ช่วงที่ได้รับการวินิจฉัยโรค โดยสามารถใช้การตรวจ immunohistochemistry และ/หรือ microsatellite instability (MSI) เป็นวิธีการตรวจเบื้องต้นได้
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเฉพาะที่ผ่านทางทวารหนัก (transanal local excision) ควรได้รับการตรวจ proctoscopy ร่วมกับ endorectal ultrasound (EUS) หรือ MRI บริเวณรอยต่อหลังผ่าตัดของทวารหนัก (rectal anastomosis) โดยแนะนำให้ตรวจทุก 3-6 เดือนในช่วง 2 ปีแรก และหลังจากนั้นตรวจทุก 6 เดือนจนถึงครบ 5 ปี
การคัดกรองในผู้ที่มีประวัติเป็นโรค Cystic Fibrosis
ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรค cystic fibrosis ควรได้รับการตรวจติดตามด้วย colonoscopy เมื่ออายุ 30 ปีขึ้นไป หรือภายใน 2 ปีหลังการปลูกถ่ายอวัยวะในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาก่อน
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป หากผลการตรวจไม่พบความผิดปกติ ให้ตรวจซ้ำทุก 5 ปี แต่หากตรวจพบ adenomatous polyps, sessile serrated polyps หรือ sessile serrated lesions ควรตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 3 ปี
การคัดกรองในผู้ที่มีประวัติเป็นมะเร็งในวัยเด็ก วัยรุ่น หรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น
สำหรับผู้ที่เคยได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy) แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 35 ปี หรือหลังได้รับยาเคมีบำบัดครบ 10 ปี และตรวจติดตามทุก 5 ปี
สำหรับผู้ที่เคยได้รับการรักษาด้วยรังสี (radiation therapy) แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 30 ปี หรือหลังได้รับการรักษาด้วยรังสีครบ 5 ปี และตรวจติดตามทุก 5 ปี
นอกจากนี้ ผู้ที่มีประวัติเป็นมะเร็งในวัยเด็ก วัยรุ่น หรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่เมื่ออายุ 45 ปีขึ้นไป
การคัดกรองในผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
ในผู้ป่วยที่ได้รับการตัด adenomatous polyps หรือ sessile serrated polyps ด้วยการผ่าตัดหรือการส่องกล้อง แนะนำให้ตรวจติดตามด้วย colonoscopy ในผู้ที่มีอายุ 45-75 ปี ส่วนผู้ที่มีอายุระหว่าง 75-85 ปี ควรพิจารณาเป็นรายบุคคลตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้แก่ ผู้ที่ตรวจพบ adenomas หรือ sessile serrated polyps ตั้งแต่ 3 ตำแหน่งขึ้นไป ผู้ที่มีติ่งเนื้อขนาดตั้งแต่ 1 ซม. ขึ้นไปจากการตรวจ colonoscopy ครั้งแรก รวมถึงผู้ที่มีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น villous หรือ tubulovillous histology หรือมีภาวะ high-grade dysplasia
ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ผู้ที่มี adenomas หรือ sessile serrated polyps ไม่เกิน 2 ตำแหน่ง มีขนาดน้อยกว่า 1 ซม. และไม่มีลักษณะ villous histology หรือ high-grade dysplasia ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามด้วย colonoscopy อย่างไรก็ตาม หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ สามารถพิจารณาตรวจ colonoscopy ได้ดังนี้
การคัดกรองในประชากรกลุ่มพิเศษ
ผู้ที่มีภาวะโรคอ้วน
ผู้ที่มีภาวะโรคอ้วนควรเริ่มได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ตั้งแต่อายุ 45 ปี
ผู้สูบบุหรี่
จากข้อมูลการศึกษาหลายฉบับ แนะนำให้ผู้ที่สูบบุหรี่อยู่ในปัจจุบัน รวมถึงผู้ที่มีประวัติการสูบบุหรี่มากกว่า 20 pack-years เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยควรเริ่มตรวจตั้งแต่อายุ 45 ปี โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติการสูบบุหรี่ (เช่น สูบบุหรี่วันละ 1 ซองต่อเนื่องนาน 20 ปี)
ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการคัดกรองใดที่มีความไวในการตรวจพบโรคได้ 100% สำหรับผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง การคัดกรองมีประโยชน์ในการช่วยตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะเริ่มต้น แต่ยังไม่พบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคได้อย่างชัดเจน
การคัดกรองในประชากรทั่วไป
Colonoscopy
Colonoscopy เป็นวิธีการคัดกรองที่ให้ข้อมูลได้ครอบคลุมที่สุด และถือเป็นมาตรฐานอ้างอิง (gold standard) ในการประเมินความไวของการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็ง (neoplasia) เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการคัดกรองอื่น ๆ นอกจากนี้ ยังเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง และใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่มีผลการตรวจ guaiac-based fecal occult blood testing (gFOBT) เป็นบวก อีกทั้งยังเป็นวิธีการคัดกรองเพียงวิธีเดียวที่มีหลักฐานว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งลำไส้ใหญ่ในผู้ที่ได้รับการคัดกรองได้
ข้อดีของ colonoscopy ได้แก่ มีบริการอย่างแพร่หลาย สามารถวินิจฉัยและรักษารอยโรคได้ในการตรวจครั้งเดียว สามารถตรวจประเมินลำไส้ใหญ่ได้ตลอดความยาวของลำไส้ ผู้ป่วยมีความสบายมากขึ้นเมื่อได้รับยาระงับความรู้สึกระหว่างการตรวจ และเป็นวิธีการคัดกรองเพียงชนิดเดียวที่แนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 10 ปีในผู้ที่มีความเสี่ยงตามเกณฑ์
อย่างไรก็ตาม ระยะห่างในการตรวจ colonoscopy อาจแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ เช่น ประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ (โดยเฉพาะญาติสายตรงที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 50 ปี) อายุที่ได้รับการวินิจฉัยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง การมีภาวะ primary sclerosing cholangitis และระดับความรุนแรงของการอักเสบของลำไส้
Colorectal Cancer_DiagnosticFlexible Sigmoidoscopy
Flexible sigmoidoscopy เป็นการตรวจส่องกล้องที่ใช้ตรวจหาติ่งเนื้อชนิด adenomatous polyps และมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยการมองเห็นรอยโรคโดยตรง โดยมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือใช้การเตรียมลำไส้น้อยกว่าและไม่จำเป็นต้องให้ยาระงับความรู้สึก อย่างไรก็ตาม การตรวจมีข้อจำกัดคือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้ทะลุและเลือดออก รวมทั้งสามารถตรวจได้เฉพาะบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนปลายเท่านั้น สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป (average risk) แนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 5-10 ปี
Carcinoembryonic Antigen (CEA)
การตรวจระดับ carcinoembryonic antigen (CEA) อาจนำมาใช้เป็นหนึ่งในเครื่องมือสำหรับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม หลายสมาคมวิชาชีพทางการแพทย์ยังไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจคัดกรอง เนื่องจากมีค่าความไว (sensitivity) ค่อนข้างต่ำ (46%) และมีค่าความจำเพาะ (specificity) อยู่ที่ 89%
นอกจากนี้ การตรวจ CEA ยังมีบทบาทสำคัญในการติดตามการตอบสนองต่อการรักษาและการเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำของโรค
Chromoendoscopy with Dye-spraying หรือ Image-enhanced Endoscopy (IEE)
การตรวจด้วย chromoendoscopy with dye-spraying หรือ image-enhanced endoscopy (IEE) มีประสิทธิภาพในการตรวจพบภาวะ dysplasia ได้ดีกว่าการส่องกล้อง standard white-light endoscopy
สำหรับการตรวจแบบย้อมสี แนะนำให้ใช้ indigo carmine dye มากกว่า methylene blue แม้ว่าจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า เนื่องจากไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อสารพันธุกรรม (DNA damage)
CT Colonography (Virtual Colonoscopy หรือ CTC)
CT colonography เป็นการตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่ไม่ต้องสอดกล้องเข้าสู่ร่างกาย (non-invasive) สามารถใช้ตรวจหาติ่งเนื้อหรือมะเร็งที่มีขนาดตั้งแต่ 10 มม. ขึ้นไปได้
อย่างไรก็ตาม วิธีการตรวจนี้มีข้อจำกัดในการตรวจหารอยโรคที่มีการกระจายในแนวราบ (laterally spreading lesions) และติ่งเนื้อที่มีขนาดเล็กกว่า 1 ซม.
ข้อดีของ CT colonography คือไม่จำเป็นต้องให้ยาระงับความรู้สึก เป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำร่างกาย มีค่าใช้จ่ายที่คุ้มค่า และมีภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจในอัตราที่ต่ำมาก
Capsule Colonoscopy (PillCam™ Colon 2)
Capsule colonoscopy เป็นการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพที่ได้รับการรับรองสำหรับการคัดกรองรอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนต้น (proximal colon) ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งลำไส้ใหญ่ ซึ่งเคยได้รับการตรวจ colonoscopy แต่ไม่สามารถตรวจได้ครบถ้วน หรือมีข้อห้ามในการตรวจ colonoscopy, CT colonography หรือการให้ยาระงับความรู้สึก
มีรายงานว่าสามารถตรวจพบติ่งเนื้อได้ประมาณ 24-74% โดยมีความไวในการตรวจพบติ่งเนื้อที่มีขนาดมากกว่า 6 มม. อยู่ที่ 79-96% และมีความไว 84-97% สำหรับติ่งเนื้อที่มีขนาดตั้งแต่ 10 มม. ขึ้นไป
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือเป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำร่างกายและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าการตรวจ colonoscopy อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการเตรียมลำไส้ที่มากกว่าการตรวจ colonoscopy
Guaiac-based Fecal Occult Blood Testing (gFOBT)
gFOBT เป็นการตรวจคัดกรองจากตัวอย่างอุจจาระที่มีหลักฐานจากหลายการศึกษาว่าสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม ผลตรวจที่เป็นลบไม่สามารถยืนยันได้ว่าผู้ป่วยไม่มีมะเร็งลำไส้ใหญ่
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือมีความจำเพาะ (specificity) สูงในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยอยู่ที่ประมาณ 94% ส่วนข้อจำกัด ได้แก่ อาจตรวจไม่พบมะเร็งที่ไม่มีเลือดออกหรือมีเลือดออกเพียงเล็กน้อย และอาจให้ผลบวกลวงจากปฏิกิริยากับสารที่ไม่ใช่ heme ในอาหารหรือเลือดที่มาจากทางเดินอาหารส่วนต้น
สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป การตรวจ gFOBT มีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 37-79% ซึ่งต่ำกว่าวิธีการคัดกรองชนิดไม่รุกล้ำร่างกายอื่น ๆ ทั้งนี้ ผู้ป่วยจำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านอาหารระหว่างการเก็บตัวอย่างอุจจาระจำนวน 3 ครั้ง
Fecal Immunochemical Testing (FIT)
FIT มีประสิทธิภาพในการตรวจพบ advanced adenomas และมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ดีกว่า gFOBT โดยสามารถตรวจพบ advanced adenomas ได้ประมาณ 30% และมีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 82% ทั้งนี้ มีรายงานว่าความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยรวมอยู่ที่ 91-95% (เฉลี่ยประมาณ 93%)
ข้อดีของการตรวจ FIT คือผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องจำกัดอาหารก่อนตรวจ และใช้ตัวอย่างอุจจาระเพียงครั้งเดียวก็เพียงพอในการตรวจ
อย่างไรก็ตาม การตรวจ FIT ไม่แนะนำให้ใช้ในการคัดกรอง adenomas ทั้งชนิด advanced และ non-advanced
FIT-DNA หรือ Multitarget Stool DNA (mt-sDNA) Testing
FIT-DNA หรือ multitarget stool DNA (mt-sDNA) testing เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ แบบไม่รุกล้ำร่างกาย โดยใช้การตรวจ FIT ร่วมกับการตรวจหาสารพันธุกรรม (DNA biomarkers) ในตัวอย่างอุจจาระ เพื่อค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สัมพันธ์กับมะเร็งลำไส้ใหญ่และ advanced adenomas ในผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป
การตรวจชนิดนี้ได้รับการแนะนำสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป เนื่องจากมีความไวในการตรวจพบโรคสูงกว่า FIT โดยแนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี
ข้อดีของการตรวจ mt-sDNA คือมีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงถึง 92.3% สามารถตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งระยะลุกลาม ได้ 42.4% ตรวจพบ polyps ที่มีภาวะ high-grade dysplasia ได้ 69.2% และตรวจพบ sessile serrated polyps ที่มีขนาดมากกว่า 1 ซม. ได้ 42.4% ซึ่งสูงกว่าการตรวจ FIT
อย่างไรก็ตาม การตรวจ mt-sDNA มีความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 86.6% ซึ่งต่ำกว่าการตรวจ FIT
Multitarget Stool RNA (mt-sRNA) Testing
Multitarget stool RNA (mt-sRNA) testing เป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป โดยเป็นการตรวจที่ใช้ข้อมูลจาก FIT ร่วมกับการวัดระดับ RNA transcripts จำนวน 8 ชนิด และข้อมูลสถานะการสูบบุหรี่ของผู้เข้ารับการตรวจ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองในผู้ที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไป
หากผลการตรวจพบความผิดปกติ ควรส่งต่อผู้ป่วยเข้ารับการตรวจ colonoscopy โดยเร็วที่สุด และไม่ควรเกิน 9 เดือนหลังทราบผลตรวจ ทั้งนี้ แนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี
Blood-based Cell-free DNA (cf-DNA) Testing
Blood-based cell-free DNA (cf-DNA) testing เป็นทางเลือกในการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ขั้นต้นในผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป โดยแนะนำให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี
Bacterial Biomarker LR4+FIT (M3CRC)
Bacterial biomarker LR4+FIT (M3CRC) เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบไม่รุกล้ำร่างกาย โดยใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของแบคทีเรีย ได้แก่ Lachnoclostridium sp marker m3, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides clarus และ Clostridium hathewayi ร่วมกับการตรวจ FIT เพื่อค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สัมพันธ์กับมะเร็งลำไส้ใหญ่จากตัวอย่างอุจจาระ
ข้อดีของการตรวจชนิดนี้คือมีความไวในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงถึง 94% และสามารถตรวจพบ advanced adenomas ได้ 56.8% ซึ่งสูงกว่าวิธีการคัดกรองแบบไม่รุกล้ำร่างกายหลายชนิด
อย่างไรก็ตาม การตรวจ Bacterial biomarker LR4+FIT (M3CRC) มีความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 81% ซึ่งต่ำกว่าวิธีการคัดกรองแบบไม่รุกล้ำร่างกายบางชนิด
Methylated Septin 9 (mSEPT9) DNA Blood-based Test
Methylated Septin 9 (mSEPT9) DNA blood-based test เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ จากเลือดที่มีการรุกล้ำต่อร่างกายน้อย โดยตรวจหาสารพันธุกรรมชนิด methylated SEPT9 DNA ที่หมุนเวียนอยู่ในพลาสมา ซึ่งเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่ประสงค์เข้ารับการตรวจคัดกรองด้วยวิธีอื่น
ข้อดีของการตรวจชนิดนี้คือมีความจำเพาะ (specificity) ในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 83-93.8% (เฉลี่ย 89.6%)
อย่างไรก็ตาม การตรวจ mSEPT9 มีความไว (sensitivity) ในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 61.8-68% และมีความไวในการตรวจพบ advanced adenomas เพียง 27.4% ซึ่งต่ำกว่าวิธีการคัดกรองชนิดอื่น
Shield Liquid Biopsy
Shield liquid biopsy เป็นการตรวจคัดกรองจากเลือดชนิดแรกที่ได้รับการนำมาใช้ในการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ขั้นต้นในผู้ที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไปและมีความเสี่ยงทั่วไป
การตรวจชนิดนี้ใช้ตรวจหาความเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรม (DNA) ในเลือดที่บ่งชี้ถึงการมีเนื้องอกหรือรอยโรคก่อนมะเร็งในลำไส้ใหญ่ โดยมีความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ 90% และมีความไวอยู่ที่ 83% นอกจากนี้ ยังมีความไวในการตรวจพบ advanced precancerous polyps อยู่ที่ 13%
การคัดกรองตามการจัดกลุ่มความเสี่ยง
ผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป (Average Risk)
สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั่วไป แนะนำให้เริ่มตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ในช่วงอายุ 45-75 ปี โดย colonoscopy เป็นวิธีการคัดกรองที่แนะนำและสามารถตรวจซ้ำได้ทุก 10 ปี
หากการตรวจ colonoscopy ไม่สามารถตรวจได้ครบถ้วน ควรพิจารณาตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 1 ปี หรือเลือกใช้วิธีการคัดกรองอื่น เช่น double-contrast barium enema วิธีการคัดกรองอื่นที่แนะนำ ได้แก่
- การตรวจอุจจาระเป็นประจำทุกปี ได้แก่ gFOBT, FIT หรือ mt-sDNA
- การตรวจ FIT-DNA ทุก 3 ปี
- การตรวจ flexible sigmoidoscopy ทุก 5-10 ปี
- การตรวจ CT colonography (CTC) ทุก 5 ปี
ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น (Increased Risk)
ภายหลังการตรวจคัดกรองด้วย colonoscopy และได้รับการตัดติ่งเนื้อออกทั้งหมด (complete polypectomy) ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นควรได้รับการติดตามด้วย colonoscopy ตามชนิดของติ่งเนื้อและระดับความเสี่ยง ดังนี้
- Low-risk adenomas (tubular adenomas ไม่เกิน 2 ตำแหน่ง และมีขนาดน้อยกว่า 1 ซม.)
- ตรวจ colonoscopy ครั้งแรกภายใน 7-10 ปี
- หากผลการตรวจปกติ ให้ตรวจซ้ำทุก 10 ปี
- Low-risk sessile serrated polyps (มีไม่เกิน 2 ตำแหน่ง หรือมีขนาดน้อยกว่า 1 ซม. และไม่มีภาวะ dysplasia)
- ตรวจ colonoscopy ครั้งแรกภายใน 5 ปี
- หากผลการตรวจปกติ ให้ตรวจซ้ำทุก 10 ปี
- Advanced adenomas หรือ multiple adenomas (มีติ่งเนื้อ 3-10 ตำแหน่ง มีขนาดตั้งแต่ 10 มม. ขึ้นไป หรือมีลักษณะ villous features หรือ high-grade dysplasia)
- ตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 3 ปี
- การตรวจครั้งถัดไปให้พิจารณาภายใน 5 ปี หรือขึ้นอยู่กับผลการตรวจที่พบ
- ผู้ป่วยที่ไม่มีลักษณะความเสี่ยงสูง ไม่มีมะเร็งลุกล้ำ และไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรค
- ตรวจติดตามภายใน 1-3 ปี
- ผู้ป่วยที่ไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคจากการตรวจติดตามครั้งแรก
- ตรวจติดตามทุก 3 ปี
- ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรค
- ตรวจติดตามภายใน 6 เดือน
- ผู้ป่วยที่ได้รับการตัดรอยโรคออกทั้งหมดและยังไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรค
- ตรวจติดตามภายใน 1 ปี และตรวจซ้ำทุก 3 ปีหลังจากนั้น
- หากพบการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้พิจารณารักษาด้วยการส่องกล้อง (endoscopic therapy) ซ้ำ
- ผู้ป่วยที่มีติ่งเนื้อชนิดมีขั้ว (pedunculated polyps) และไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรค
- แนะนำให้ตรวจ colonoscopy ติดตามภายใน 3 ปี
ผู้ป่วย ulcerative colitis และ Crohn's colitis ควรได้รับการตรวจ colonoscopy ทุก 1-2 ปี โดยเริ่มตรวจหลังเริ่มมีอาการของโรคเป็นเวลา 8 ปี หรือในช่วงที่โรคอยู่ในระยะสงบ
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ primary sclerosing cholangitis ร่วมด้วย ควรได้รับการตรวจ surveillance colonoscopy เป็นประจำทุกปี โดยไม่ขึ้นกับระยะเวลาที่เริ่มมีอาการของโรค
หากใช้การส่องกล้องแบบ standard-definition white light endoscopy (SD-WLE) แนะนำให้ใช้ colonoscopy ร่วมกับ chromoendoscopy เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจหารอยโรค
ในกรณีที่พบภาวะลำไส้ตีบ (strictures) โดยเฉพาะในผู้ป่วย ulcerative colitis ควรได้รับการประเมินอย่างละเอียดด้วยการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) และการตรวจเซลล์วิทยาด้วยการป้ายเก็บเซลล์ (brush cytology) นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่มีประวัติ dysplasia หรือมีภาวะ primary sclerosing cholangitis อาจพิจารณาทำ chromoendoscopy ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุรอบรอยโรคเพื่อตรวจหาภาวะ dysplasia
สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจพบ invisible dysplasia จากการตรวจคัดกรองครั้งแรก หากยังไม่เคยได้รับการตรวจด้วย chromoendoscopy สามารถพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้เมื่อได้รับการยืนยันผลการวินิจฉัยแล้ว โดยมีแนวทางการติดตามดังนี้
- หากไม่พบ dysplasia ให้ตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 2-5 ปีในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ และภายใน 1 ปีในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง
- หากพบรอยโรคที่สามารถตัดออกได้ (resectable lesion) ให้ตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 1-3 ปีในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ หรือภายใน 1 ปีในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง
- หากพบภาวะลำไส้ตีบที่สามารถส่องกล้องผ่านได้ (traversable colon stricture) และไม่ได้รับการผ่าตัด สามารถพิจารณาทำ chromoendoscopy (หากยังไม่เคยตรวจมาก่อน) หรือทำ colonoscopy ซ้ำภายใน 1 ปี
แนะนำให้ตรวจ colonoscopy หลังการผ่าตัดครบ 1 ปี (หรือภายใน 3-6 เดือน หากไม่สามารถตรวจ colonoscopy ก่อนการผ่าตัดได้ครบถ้วน) หากผลการตรวจปกติ ให้ตรวจซ้ำในอีก 3 ปี และหลังจากนั้นตรวจทุก 5 ปี
หากตรวจพบ sessile serrated polyps หรือ adenomas ควรได้รับการตรวจ colonoscopy ทุกปี ทั้งนี้ ระยะห่างในการตรวจติดตามสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย แต่ไม่ควรเกิน 5 ปี
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะ mismatch repair (MMR) deficiency และ/หรือ Lynch syndrome จากชิ้นเนื้อมะเร็งตั้งแต่ช่วงที่ได้รับการวินิจฉัยโรค โดยสามารถใช้การตรวจ immunohistochemistry และ/หรือ microsatellite instability (MSI) เป็นวิธีการตรวจเบื้องต้นได้
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเฉพาะที่ผ่านทางทวารหนัก (transanal local excision) ควรได้รับการตรวจ proctoscopy ร่วมกับ endorectal ultrasound (EUS) หรือ MRI บริเวณรอยต่อหลังผ่าตัดของทวารหนัก (rectal anastomosis) โดยแนะนำให้ตรวจทุก 3-6 เดือนในช่วง 2 ปีแรก และหลังจากนั้นตรวจทุก 6 เดือนจนถึงครบ 5 ปี
การคัดกรองในผู้ที่มีประวัติเป็นโรค Cystic Fibrosis
ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรค cystic fibrosis ควรได้รับการตรวจติดตามด้วย colonoscopy เมื่ออายุ 30 ปีขึ้นไป หรือภายใน 2 ปีหลังการปลูกถ่ายอวัยวะในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาก่อน
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป หากผลการตรวจไม่พบความผิดปกติ ให้ตรวจซ้ำทุก 5 ปี แต่หากตรวจพบ adenomatous polyps, sessile serrated polyps หรือ sessile serrated lesions ควรตรวจ colonoscopy ซ้ำภายใน 3 ปี
การคัดกรองในผู้ที่มีประวัติเป็นมะเร็งในวัยเด็ก วัยรุ่น หรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น
สำหรับผู้ที่เคยได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy) แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 35 ปี หรือหลังได้รับยาเคมีบำบัดครบ 10 ปี และตรวจติดตามทุก 5 ปี
สำหรับผู้ที่เคยได้รับการรักษาด้วยรังสี (radiation therapy) แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 30 ปี หรือหลังได้รับการรักษาด้วยรังสีครบ 5 ปี และตรวจติดตามทุก 5 ปี
นอกจากนี้ ผู้ที่มีประวัติเป็นมะเร็งในวัยเด็ก วัยรุ่น หรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่เมื่ออายุ 45 ปีขึ้นไป
การคัดกรองในผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
- ผู้ที่มีญาติสายตรง (first-degree relatives) อย่างน้อย 1 คนเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ไม่ว่าจะได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุเท่าใดก็ตาม
- แนะนำให้ตรวจ colonoscopy โดยเริ่มก่อนอายุที่ญาติได้รับการวินิจฉัยโรคเร็วที่สุด 10 ปี หรือเริ่มเมื่ออายุ 40 ปี แล้วแต่ว่าเกณฑ์ใดถึงก่อน และตรวจติดตามทุก 5 ปี หากพบความผิดปกติ ให้พิจารณาระยะเวลาการตรวจครั้งถัดไปตามผลการตรวจ colonoscopy
- ผู้ที่มีญาติลำดับที่สองหรือสาม (second- or third-degree relatives) เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
- แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุ 45 ปี และตรวจติดตามทุก 10 ปี หากพบความผิดปกติ ให้พิจารณาการตรวจติดตามตามผลการตรวจ colonoscopy
- ผู้ที่มีญาติสายตรงเป็น advanced adenomas
- แนะนำให้เริ่มตรวจ colonoscopy เมื่ออายุเท่ากับช่วงอายุที่ญาติได้รับการวินิจฉัยว่ามี adenoma หรือเมื่ออายุ 40 ปี แล้วแต่ว่าเกณฑ์ใดถึงก่อน และตรวจติดตามทุก 5-10 ปี หรือพิจารณาตามผลการตรวจที่พบ
ในผู้ป่วยที่ได้รับการตัด adenomatous polyps หรือ sessile serrated polyps ด้วยการผ่าตัดหรือการส่องกล้อง แนะนำให้ตรวจติดตามด้วย colonoscopy ในผู้ที่มีอายุ 45-75 ปี ส่วนผู้ที่มีอายุระหว่าง 75-85 ปี ควรพิจารณาเป็นรายบุคคลตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้แก่ ผู้ที่ตรวจพบ adenomas หรือ sessile serrated polyps ตั้งแต่ 3 ตำแหน่งขึ้นไป ผู้ที่มีติ่งเนื้อขนาดตั้งแต่ 1 ซม. ขึ้นไปจากการตรวจ colonoscopy ครั้งแรก รวมถึงผู้ที่มีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น villous หรือ tubulovillous histology หรือมีภาวะ high-grade dysplasia
ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ผู้ที่มี adenomas หรือ sessile serrated polyps ไม่เกิน 2 ตำแหน่ง มีขนาดน้อยกว่า 1 ซม. และไม่มีลักษณะ villous histology หรือ high-grade dysplasia ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามด้วย colonoscopy อย่างไรก็ตาม หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ สามารถพิจารณาตรวจ colonoscopy ได้ดังนี้
- ผู้ที่มี adenomas ให้ตรวจติดตามภายใน 7-10 ปี
- ผู้ที่มี sessile serrated polyps ให้ตรวจติดตามภายใน 5 ปี
การคัดกรองในประชากรกลุ่มพิเศษ
ผู้ที่มีภาวะโรคอ้วน
ผู้ที่มีภาวะโรคอ้วนควรเริ่มได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ตั้งแต่อายุ 45 ปี
ผู้สูบบุหรี่
จากข้อมูลการศึกษาหลายฉบับ แนะนำให้ผู้ที่สูบบุหรี่อยู่ในปัจจุบัน รวมถึงผู้ที่มีประวัติการสูบบุหรี่มากกว่า 20 pack-years เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยควรเริ่มตรวจตั้งแต่อายุ 45 ปี โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติการสูบบุหรี่ (เช่น สูบบุหรี่วันละ 1 ซองต่อเนื่องนาน 20 ปี)