Ung thư đại trực tràng Đánh giá ban đầu

Các tổn thương đại tràng phải có thể biểu hiện là đau bụng mơ hồ, sụt cân, thiếu máu thứ phát do mất máu mạn tính, suy nhược và có khối bướu ở bụng. Các tổn thương đại tràng trái có thể biểu hiện là đau bụng quặn cơn, thay đổi thói quen đi tiêu (táo bón xen kẽ với tiêu chảy), phân dẹt và các triệu chứng tắc ruột như buồn nôn và nôn. Các tổn thương ở trực tràng có thể biểu hiện là thay đổi thói quen đi tiêu, chảy máu trực tràng mới xuất hiện, tái phát hoặc dai dẳng, đi tiêu không tự chủ, cảm giác đầy trực tràng dù không có phân và mót rặn.

Khám trực tràng bằng tay (DRE) là một phần quan trọng của khám thực thể. Khám có thể phát hiện các tổn thương nằm cách rìa hậu môn tới 7 cm.

Mục tiêu chính của tầm soát ung thư đại trực tràng là phòng ngừa và phát hiện sớm. Tầm soát ung thư đại trực tràng làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở những người từ 50 đến 70 tuổi. Có thể thực hiện tầm soát ở nhóm nguy cơ cao (ví dụ những người mắc bệnh viêm đại tràng hoặc có polyp tuyến) hoặc đối với dân số nói chung. Không có xét nghiệm tầm soát đơn lẻ nào có độ nhạy 100%. Tầm soát bệnh nhân mắc bệnh viêm đại tràng giúp phát hiện ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm hơn nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng.

Tầm soát cho dân số chung

Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng là phương thức tầm soát tốt nhất cho những bệnh nhân có nguy cơ cao và là chiến lược theo dõi tốt nhất để đánh giá những bệnh nhân có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính với guaiac (gFOBT). Đây là xét nghiệm tầm soát duy nhất cho thấy có thể làm giảm tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ở những người được tầm soát.

Ưu điểm của xét nghiệm này bao gồm tính khả dụng rộng rãi, khả năng cho phép chẩn đoán và điều trị trong một lần soi, khả năng kiểm tra toàn bộ đại tràng, thoải mái khi thực hiện với thuốc an thần và là xét nghiệm duy nhất được khuyến cáo thực hiện sau mỗi 10 năm. Khoảng cách giữa các lần nội soi đại tràng phụ thuộc vào các yếu tố như tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng (đặc biệt là ở những người thân thế hệ một dưới 50 tuổi), tuổi khi chẩn đoán viêm đại tràng, tình trạng viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC) và mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm.



Nội soi đại tràng sigma ống mềm

Nội soi đại tràng sigma ống mềm được khuyến cáo là xét nghiệm trực quan trực tiếp được sử dụng để phát hiện polyp tuyến và ung thư. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng xét nghiệm này giúp giảm nguy cơ tử vong do ung thư đại trực tràng.

Ưu điểm của xét nghiệm này là chuẩn bị ít hơn và không cần dùng thuốc an thần. Nhược điểm của thủ thuật này bao gồm thủng đại tràng, chảy máu và chỉ khảo sát được đoạn đại tràng xa.

Kháng nguyên carcinôm phôi (CEA)

CEA có thể được coi là một công cụ tầm soát ung thư đại trực tràng mặc dù một số hiệp hội y khoa không khuyến cáo do độ nhạy (46%) và độ đặc hiệu (89%) thấp. CEA cũng được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị và tái phát ung thư.

Nội soi màu với chất nhuộm hoặc nội soi hình ảnh nâng cao (IEE)

Thủ thuật này này mang lại kết quả cao hơn trong việc phát hiện loạn sản so với nội soi đèn trắng tiêu chuẩn. Việc sử dụng thuốc nhuộm indigo carmine, mặc dù tốn kém hơn, được ưa chuộng hơn xanh methylen (vì indigo carmine không gây tổn thương DNA).

Chụp CT đại tràng (nội soi đại tràng ảo hoặc CTC)

Chụp CT đại tràng là một kỹ thuật không xâm lấn có thể được sử dụng để phát hiện polyp hoặc ung thư biểu mô có kích thước >10 mm. CT đại tràng không phù hợp để phát hiện bướu lan ra ngoài và polyp <1 cm. Phương pháp này không cần gây mê, không xâm lấn, hiệu quả về chi phí, với rất ít biến chứng liên quan đến xét nghiệm.

Nội soi đại tràng bằng viên nang (PillCam^TM Colon 2)

Nội soi đại tràng bằng viên nang là xét nghiệm hình ảnh được chấp thuận để tầm soát đoạn đại tràng gần cho những người có nguy cơ cao mắc ung thư đại trực tràng, đã được nội soi đại tràng nhưng không thể hoàn tất thủ thuật, có chống chỉ định với nội soi đại tràng, chụp CT đại tràng và thuốc an thần. Tỷ lệ phát hiện polyp được báo cáo là 24% và 74%; độ nhạy đối với polyp >6 mm là 79-96% và 84-97% đối với polyp ≥10 mm.

Ưu điểm là công cụ hình ảnh không xâm lấn với nguy cơ biến chứng thấp hơn so với nội soi đại tràng. Nhược điểm là việc chuẩn bị đại tràng nhiều hơn so với nội soi đại tràng.

Xét nghiệm máu ẩn trong phân dựa trên guaiac (gFOBT)

gFOBT là xét nghiệm tầm soát trên phân đã được một số nghiên cứu chứng minh có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng. Kết quả âm tính không đảm bảo bệnh nhân không bị ung thư đại trực tràng. Ưu điểm của xét nghiệm này là độ đặc hiệu cao (94%) trong việc phát hiện ung thư đại trực tràng. Nhược điểm của xét nghiệm này bao gồm khả năng bỏ sót những bướu không chảy máu hoặc chỉ chảy máu nhẹ và tỷ lệ dương tính giả cao do phản ứng từ non-heme trong thức ăn hoặc máu ở đường tiêu hóa trên.

Độ nhạy trong phát hiện ung thư đại trực tràng ở người có nguy cơ trung bình thấp hơn (37-79%) so với các xét nghiệm tầm soát không xâm lấn khác. Bệnh nhân cần tuân thủ chế độ ăn được kê đơn trong quá trình lấy 3 mẫu phân.

Xét nghiệm hóa miễn dịch phân (FIT)

Ưu điểm của FIT là tỷ lệ phát hiện bướu tuyến tiến triển (30%) và ung thư (độ nhạy 82%) cao hơn so với gFOBT. Độ nhạy phát hiện ung thư đại trực tràng được báo cáo là 91-95% (trung bình 93%). Không cần hạn chế chế độ ăn để làm xét nghiệm và chỉ cần một xét nghiệm duy nhất là đủ. Nhược điểm là không được khuyến cáo để tầm soát các bướu tuyến tiến triển hoặc chưa tiến triển.

Xét nghiệm FIT-DNA hoặc DNA phân đa mục tiêu (mt-sDNA)

Xét nghiệm FIT-DNA hoặc DNA phân đa mục tiêu là xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng không xâm lấn, sử dụng FIT để phát hiện các dấu ấn sinh học DNA trong mẫu phân, để xác định các dấu ấn sinh học liên quan đến ung thư đại trực tràng và bướu tuyến tiến triển ở những người có nguy cơ trung bình. Đây là xét nghiệm tầm soát được khuyến cáo cho những người có nguy cơ trung bình vì độ nhạy cao so với FIT.

Ưu điểm là độ nhạy trong việc phát hiện ung thư đại trực tràng (92,3%), tổn thương tiền ung thư tiến triển (42,4%), polyp có loạn sản grade cao (69,2%) và polyp răng cưa không cuống >1 cm (42,4%) cao hơn so với FIT. Nhược điểm là độ đặc hiệu trong việc phát hiện ung thư đại trực tràng thấp hơn (86,6%) so với FIT.

Dấu ấn sinh học vi khuẩn LR4+FIT (M3CRC)

Dấu ấn sinh học vi khuẩn LR4+FIT là xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng không xâm lấn bao gồm dấu ấn m3 của Lachnoclostridium sp., Fusobacterium nucleatum, Bacteroides clarus và Clostridium hathewayi kết hợp với FIT để phát hiện các dấu ấn sinh học DNA đối với ung thư đại trực tràng trong các mẫu phân.

Ưu điểm là độ nhạy trong việc phát hiện ung thư đại trực tràng (94%) và bướu tuyến tiến triển (56,8%) cao hơn so với các xét nghiệm tầm soát không xâm lấn khác. Nhược điểm là độ đặc hiệu trong việc phát hiện ung thư đại trực tràng thấp (81%) so với các phương pháp tầm soát không xâm lấn khác.

Xét nghiệm máu DNA Septin 9 methyl hóa (mSEPT9)

Xét nghiệm máu DNA Septin 9 methyl hóa là xét nghiệm tầm soát ít xâm lấn phát hiện DNA mSEPT9 lưu hành trong huyết tương. Đây là xét nghiệm thay thế cho những người từ chối thực hiện các thủ thuật tầm soát khác.

Ưu điểm là độ đặc hiệu trong phát hiện ung thư đại trực tràng được báo cáo là 83-93,8% (trung bình 89,6%). Nhược điểm là độ nhạy trong phát hiện ung thư đại trực tràng (61,8-68%) và bướu tuyến tiến triển (27,4%) thấp so với các phương pháp tầm soát khác.

Tầm soát theo phân tầng nguy cơ

Đối tượng có nguy cơ trung bình

Đối với những người có nguy cơ trung bình, độ tuổi tầm soát được khuyến cáo là ≥45 tuổi. Nội soi đại tràng là phương thức tầm soát được lựa chọn và có thể được thực hiện mỗi 10 năm. Nếu nội soi đại tràng không thể hoàn tất, nội soi lại đại tràng trong vòng 1 năm hoặc cân nhắc các phương pháp tầm soát khác (ví dụ như chụp đối quang kép với barium).

Các xét nghiệm tầm soát khác được khuyến cáo bao gồm xét nghiệm phân hàng năm (tức là gFOBT, FIT) hoặc FIT-DNA mỗi 3 năm, nội soi đại tràng sigma ống mềm mỗi 5-10 năm hoặc CTC mỗi 5 năm. Nội soi đại tràng sigma ống mềm mỗi 10 năm là một chiến lược tầm soát thay thế được đề xuất, kết hợp với FIT hàng năm hoặc nội soi đại tràng sigma ống mềm ở các khoảng thời gian dài hơn mà không cần FIT (ví dụ như nội soi đại tràng sigma ống mềm mỗi 5 năm với FOBT).

Đối tượng có nguy cơ cao

Sau khi nội soi đại tràng tầm soát và cắt polyp hoàn toàn, những người có nguy cơ cao sẽ được tầm soát như sau:

• Bướu tuyến nguy cơ thấp (≤2 bướu tuyến ống kích thước <1 cm): Nội soi đại tràng theo dõi lần đầu trong vòng 7-10 năm, nếu bình thường, lặp lại sau mỗi 10 năm
• Polyp răng cưa không cuống nguy cơ thấp (≤2 polyp hoặc kích thước <1 cm không loạn sản): Nội soi đại tràng theo dõi lần đầu trong vòng 5 năm, nếu bình thường, lặp lại sau mỗi 10 năm.
• Bướu tuyến tiến triển hoặc đa bướu tuyến (3-10 polyp kích thước ≥10 mm và có bất kỳ mô học dạng nhung mao hoặc loạn sản grade cao): Lặp lại nội soi đại tràng trong vòng 3 năm; nội soi đại tràng tiếp theo trong vòng 5 năm, hoặc tùy thuộc vào kết quả nội soi

Đối với bệnh nhân có polyp đại trực tràng lớn, thời gian nội soi đại tràng theo dõi được khuyến cáo sau khi cắt hoàn toàn như sau:

• Đối với bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ cao, ung thư xâm lấn và các yếu tố nguy cơ không thuận lợi về tái phát sau cắt polyp hoàn toàn: 1-3 năm
• Bệnh nhân không tái phát sau lần nội soi đại tràng theo dõi đầu tiên: Mỗi 3 năm
• Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Trong vòng 6 tháng
• Bệnh nhân có tiền sử cắt polyp hoàn toàn và không tái phát: Trong vòng 1 năm và mỗi 3 năm sau đó; nội soi điều trị lại nếu bệnh tái phát
• Polyp có cuống không tái phát bệnh: Nội soi đại tràng theo dõi sau 3 năm

Tầm soát bệnh nhân mắc bệnh viêm đại tràng

Nội soi đại tràng nên được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân viêm loét đại tràng và bệnh Crohn mỗi 1-2 năm và nên bắt đầu 8 năm sau khi khởi phát triệu chứng hoặc khi lui bệnh. Trong trường hợp viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC), nội soi đại tràng theo dõi phải được thực hiện hàng năm mà không phụ thuộc vào thời điểm khởi phát triệu chứng. Nội soi đại tràng kết hợp với nội soi nhuộm màu được khuyến cáo nếu sử dụng nội soi thường với ánh sáng trắng (SD-WLE).

Chỗ hẹp (đặc biệt là trong viêm loét đại tràng) cần được đánh giá kỹ qua sinh thiết và chải rửa. Khi thấy phù hợp, nội soi nhuộm màu với sinh thiết niêm mạc xung quanh được thực hiện để kiểm tra loạn sản.

Tầm soát bệnh nhân có tiền sử ung thư đại trực tràng

Nội soi đại tràng 1 năm sau phẫu thuật (trong vòng 3-6 tháng nếu nội soi đại tràng trước phẫu thuật không thể hoàn tất). Nếu kết quả bình thường, lặp lại sau 3 năm, sau đó mỗi 5 năm. Nếu phát hiện thấy polyp răng cưa không cuống hoặc bướu tuyến, nội soi đại tràng hàng năm. Khoảng cách với lần nội soi đại tràng tiếp theo sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân nhưng không nên quá 5 năm.

Tầm soát khiếm khuyết sửa chữa bắt cặp sai (MMR) và/hoặc hội chứng Lynch bằng xét nghiệm bướu thường quy tại thời điểm chẩn đoán. Hóa mô miễn dịch và/hoặc MSI có thể là phương pháp tiếp cận chính để xét nghiệm khối u.

Đối với những bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị bằng cắt bỏ tại chỗ qua ngả hậu môn, nên nội soi trực tràng kết hợp siêu âm nội soi trực tràng (EUS) hoặc MRI ở vùng khâu nối trực tràng. Nên lặp lại xét nghiệm này sau mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng cho đến 5 năm.

Tầm soát bệnh nhân có tiền sử cá nhân mắc bệnh xơ nang

Ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân mắc bệnh xơ nang, khuyến cáo nên theo dõi ở độ tuổi ≥30 hoặc trong vòng 2 năm sau ghép ở những bệnh nhân có tiền sử ghép tạng. Đối với những người chưa ghép tạng, nên bắt đầu theo dõi ở độ tuổi ≥40. Đối với những bệnh nhân có kết quả nội soi đại tràng âm tính, khuyến cáo nên nội soi đại tràng lại sau mỗi 5 năm. Đối với bệnh nhân có tổn thương dạng u tuyến hoặc SSP hoặc răng cưa không cuống (SSL), lặp lại nội soi đại tràng sau 3 năm.

Tầm soát người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng

Đối với những người có ≥1 người thân thế hệ một mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở bất kỳ độ tuổi nào, nên nội soi đại tràng bắt đầu lúc 10 năm trước thời điểm chẩn đoán sớm nhất trong gia đình hoặc ở độ tuổi 40 và lặp lại sau mỗi 5 năm; nếu kết quả dương tính, có thể lặp lại theo kết quả nội soi đại tràng.

Đối với những người có người thân thế hệ hai và thế hệ ba mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở bất kỳ độ tuổi nào, nên nội soi đại tràng bắt đầu ở tuổi 45 và lặp lại sau mỗi 10 năm; nếu kết quả dương tính, có thể lặp lại theo kết quả nội soi đại tràng.

Đối với những người có người thân thế hệ một bị bướu tuyến tiến triển, nội soi đại tràng bắt đầu ở độ tuổi phát hiện bướu tuyến của người thân hoặc ở độ tuổi 40 và lặp lại sau mỗi 5-10 năm, hoặc theo kết quả nội soi.

Tầm soát bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc nội soi cắt polyp tuyến hoặc polyp răng cưa không cuống

Ở bệnh nhân đã phẫu thuật hoặc nội soi cắt polyp tuyến hoặc polyp răng cưa không cuống, nội soi đại tràng theo dõi được khuyến cáo cho người lớn từ 45-75 tuổi. Nội soi đại tràng theo dõi từ 75-85 tuổi nên được cá nhân hóa.

Nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng ở những bệnh nhân có ≥3 bướu tuyến hoặc polyp răng cưa không cuống có kích thước ≥1 cm khi nội soi đại tràng lần đầu, những người có mô học nhung mao hoặc ống nhung mao, hoặc các thành phần loạn sản grade cao.

Bệnh nhân có nguy cơ thấp là những người có ≤2 bướu tuyến hoặc polyp răng cưa không cuống có kích thước <1 cm mà không có các đặc điểm mô học nhung mao hay loạn sản grade cao, và có thể không cần theo dõi bằng nội soi đại tràng; tuy nhiên, có thể thực hiện nội soi đại tràng sau 7-10 năm đối với những người có bướu tuyến hoặc 5 năm đối với những người có polyp răng cưa không cuống nếu có các yếu tố khác (ví dụ như tiền sử gia đình).

Bệnh nhân có một bướu tuyến có kích thước >1 cm hoặc 3-4 bướu tuyến nhỏ có kích thước <1 cm được coi là nguy cơ trung bình và khuyến cáo nên nội soi đại tràng theo dõi mỗi 3 năm.

Tầm soát cho nhóm dân số đặc biệt

Người béo phì

Nên bắt đầu tầm soát sớm từ 45 tuổi đối với người béo phì.

Người hút thuốc lá

Dựa trên nhiều nghiên cứu khác nhau, tầm soát được khuyến cáo ở những người đang hút thuốc và những người hút thuốc >20 gói-năm. Tầm soát sớm từ 45 tuổi, đặc biệt là đối với những người hút thuốc >20 gói-năm.