Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Phòng ngừa
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Phòng ngừa
Đánh giá
Xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng
Hệ thống phân loại bướu, hạch & di căn (TNM) sửa đổi
Hệ thống phân loại bướu, hạch & di căn (TNM) sửa đổi được Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ đề xuất. Xếp giai đoạn theo TNM dựa trên độ sâu xâm lấn của bướu vào niêm mạc đại tràng (T), số hạch vùng bị ảnh hưởng (N) và có hoặc không có di căn xa (M). Ung thư đại tràng và ung thư trực tràng có cùng hệ thống phân loại giai đoạn vì các giai đoạn TNM cho thấy kết quả sống còn rất giống nhau đối với ung thư đại tràng và trực tràng.
Đánh giá bướu nguyên phát (T) như sau:
Xếp giai đoạn theo mô bệnh học là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất sau phẫu thuật cắt bướu và được phân loại như sau:
Colorectal Cancer_Management 2
Đánh giá giai đoạn
CT (có cản quang) vùng bụng chậu được khuyến cáo để đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng. Ngoài trực tràng, CT ngực là bắt buộc để đánh giá di căn xa ở ung thư trực tràng.
Mức độ lan rộng tại chỗ tại vùng của ung thư đại trực tràng được đánh giá tốt nhất qua phẫu thuật thám sát và bằng kết quả giải phẫu bệnh của mẫu thử. Cần kiểm tra tối thiểu 12 hạch để xác định giai đoạn N. Trong một số trường hợp, chụp CT trước phẫu thuật sẽ hỗ trợ xác định các cấu trúc xung quanh bị xâm lấn. Trong ung thư đại tràng giai đoạn tại chỗ tại vùng, MRI không có lợi thế hơn CT.
Cần đánh giá giai đoạn tại chỗ tại vùng trước mổ đối với ung thư trực tràng để lập kế hoạch phẫu thuật và cân nhắc hóa trị bổ trợ tiền phẫu. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, nên chụp MRI để đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ.
Có thể thực hiện siêu âm qua ngả nội soi trực tràng nếu MRI bị chống chỉ định hoặc nếu MRI cho thấy bệnh có thể cắt bỏ tại chỗ. Tỷ lệ phát hiện chính xác toàn bộ di căn hạch là khoảng 80%. Đây không phải là phương pháp phân giai đoạn ung thư trực tràng chính xác. Không thể hình dung đầy đủ các bướu trực tràng lớn hoặc bulky hoặc các vùng ngoài bướu nguyên phát (ví dụ như xâm lấn mạch máu, bướu tồn lưu).
Khám trực tràng bằng ngón tay không nên dùng để xếp đoạn ung thư đại trực tràng. Tất cả bệnh nhân ung thư đại tràng di căn nên được định kiểu gen mô bướu đối với các đột biến RAS (KRAS và NRAS) và BRAF. Xét nghiệm này chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm đã được chứng nhận.
Tất cả bệnh nhân có đột biến V600 BRAF dường như có tiên lượng kém. Có thể thực hiện xét nghiệm KRAS/NRAS/BRAF trên các mẫu mô từ bướu nguyên phát hoặc tổn thương di căn. Không nên thực hiện sinh thiết mới chỉ với mục đích định kiểu gen KRAS/NRAS.
Khuyến cáo xét nghiệm MMR hoặc MSI cho tất cả bệnh nhân ung thư đại tràng và trực tràng mới được chẩn đoán. Chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm được chứng nhận.
Hệ thống phân loại bướu, hạch & di căn (TNM) sửa đổi
Hệ thống phân loại bướu, hạch & di căn (TNM) sửa đổi được Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ đề xuất. Xếp giai đoạn theo TNM dựa trên độ sâu xâm lấn của bướu vào niêm mạc đại tràng (T), số hạch vùng bị ảnh hưởng (N) và có hoặc không có di căn xa (M). Ung thư đại tràng và ung thư trực tràng có cùng hệ thống phân loại giai đoạn vì các giai đoạn TNM cho thấy kết quả sống còn rất giống nhau đối với ung thư đại tràng và trực tràng.
Đánh giá bướu nguyên phát (T) như sau:
- TX - Không đánh giá được bướu nguyên phát
- T0 - Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
- Tis - Carcinoma tại chỗ (xâm lấn trong biểu mô của lớp niêm mạc)
- T1 - Bướu lan đến lớp dưới niêm
- T2 - Bướu xâm nhập lớp cơ
- T3 - Bướu xâm lấn qua lớp cơ đến mô quanh đại- trực tràng
- T4a - Bướu lan đến bề mặt của phúc mạc tạng
- T4b - Bướu xâm lấn hoặc dính vào cơ quan, tổ chức lân cận
- NX - Không đánh giá được hạch vùng
- N0 - Không di căn hạch vùng
- N1 - Di căn 1-3 hạch vùng
- N1a - Di căn 1 hạch vùng
- N1b - Di căn 2-3 hạch vùng
- N1c - Không di căn hạch vùng nhưng bướu lan tới lớp dưới niêm, mạc treo hoặc mô quanh đại tràng hoặc trực tràng không phải phúc mạc
- N2 - Di căn ≥4 hạch vùng
- N2a - Di căn 4-6 hạch vùng
- N2b - Di căn ≥7 hạch vùng
- M0 - Không di căn xa
- M1 - Có di căn xa
- M1a - Di căn một cơ quan hoặc vị trí (như phổi, gan, buồng trứng, hạch không phải hạch vùng)
- M1b - Di căn đến hơn một cơ quan hoặc vị trí ngoài phúc mạc
- M1c - Di căn đến phúc mạc có hoặc không có di căn cơ quan khác
Xếp giai đoạn theo mô bệnh học là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất sau phẫu thuật cắt bướu và được phân loại như sau:
- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn I: T1-T2 N0 M0
- Giai đoạn IIA: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIB: T4a N0 M0
- Giai đoạn IIC: T4b N0 M0
- Giai đoạn IIIA:
- T1-T2 N1/N1c M0
- T1 N2a M0
- Giai đoạn IIIB
- T3-T4a N1/N1c M0
- T2-T3 N2a M0
- T1-T2 N2b M0
- Giai đoạn IIIC
- T4a N2a M0
- T3-T4a N2b M0
- T4b N1-N2 M0
- Giai đoạn IVA: T bất kỳ, N bất kỳ, M1a
- Giai đoạn IVB: T bất kỳ, N bất kỳ, M1b
- Giai đoạn IVC: T bất kỳ, N bất kỳ, M1c
Colorectal Cancer_Management 2Đánh giá giai đoạn
CT (có cản quang) vùng bụng chậu được khuyến cáo để đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng. Ngoài trực tràng, CT ngực là bắt buộc để đánh giá di căn xa ở ung thư trực tràng.
Mức độ lan rộng tại chỗ tại vùng của ung thư đại trực tràng được đánh giá tốt nhất qua phẫu thuật thám sát và bằng kết quả giải phẫu bệnh của mẫu thử. Cần kiểm tra tối thiểu 12 hạch để xác định giai đoạn N. Trong một số trường hợp, chụp CT trước phẫu thuật sẽ hỗ trợ xác định các cấu trúc xung quanh bị xâm lấn. Trong ung thư đại tràng giai đoạn tại chỗ tại vùng, MRI không có lợi thế hơn CT.
Cần đánh giá giai đoạn tại chỗ tại vùng trước mổ đối với ung thư trực tràng để lập kế hoạch phẫu thuật và cân nhắc hóa trị bổ trợ tiền phẫu. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, nên chụp MRI để đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ.
Có thể thực hiện siêu âm qua ngả nội soi trực tràng nếu MRI bị chống chỉ định hoặc nếu MRI cho thấy bệnh có thể cắt bỏ tại chỗ. Tỷ lệ phát hiện chính xác toàn bộ di căn hạch là khoảng 80%. Đây không phải là phương pháp phân giai đoạn ung thư trực tràng chính xác. Không thể hình dung đầy đủ các bướu trực tràng lớn hoặc bulky hoặc các vùng ngoài bướu nguyên phát (ví dụ như xâm lấn mạch máu, bướu tồn lưu).
Khám trực tràng bằng ngón tay không nên dùng để xếp đoạn ung thư đại trực tràng. Tất cả bệnh nhân ung thư đại tràng di căn nên được định kiểu gen mô bướu đối với các đột biến RAS (KRAS và NRAS) và BRAF. Xét nghiệm này chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm đã được chứng nhận.
Tất cả bệnh nhân có đột biến V600 BRAF dường như có tiên lượng kém. Có thể thực hiện xét nghiệm KRAS/NRAS/BRAF trên các mẫu mô từ bướu nguyên phát hoặc tổn thương di căn. Không nên thực hiện sinh thiết mới chỉ với mục đích định kiểu gen KRAS/NRAS.
Khuyến cáo xét nghiệm MMR hoặc MSI cho tất cả bệnh nhân ung thư đại tràng và trực tràng mới được chẩn đoán. Chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm được chứng nhận.
Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp tân bổ trợ
Ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng không di căn
Cân nhắc liệu pháp tân bổ trợ cho bệnh nhân có bướu T4b trên lâm sàng có thể cắt bỏ hoặc hạch bulky. Các phác đồ điều trị bước đầu cho bệnh tiến xa hoặc di căn (FOLFOX hoặc CapeOx) được khuyến cáo. Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ nivolumab có hoặc không có ipilimumab, pembrolizumab) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân thiếu hụt MMR (dMMR)/MSI-cao (MSI-H). Hóa xạ trị tân bổ trợ (chemoRT) (5-FU hoặc capecitabine hoặc 5-FU/LV kết hợp với xạ trị [RT]) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa.
Ung thư đại tràng di căn
Liệu pháp tân bổ trợ trong 2-3 tháng với FOLFOX hoặc CapeOx là một lựa chọn cho các di căn gan và/hoặc phổi đồng thời, có thể cắt bỏ được, có MMR đầy đủ (pMMR)/ổn định vi vệ tinh (MSS). FOLFIRI hoặc FOLFIRINOX cũng có thể được sử dụng nếu FOLFOX và CapeOx không có sẵn hoặc chống chỉ định.
Liệu pháp tân bổ trợ trong 2-3 tháng với FOLFOX hoặc CapeOx là một lựa chọn cho các tổn thương di căn pMMR/MSS và dMMR/MSI-H, có thể cắt bỏ được. 5-FU/LV hoặc capecitabine cũng có thể được sử dụng.
Pembrolizumab, dostarlimab-gxly hoặc nivolumab có hoặc không có ipilimumab, là các lựa chọn cho liệu pháp tân bổ trợ ung thư đại trực tràng di căn, dMMR/MSI-H, có thể cắt bỏ, đồng thời và không đồng thời, hoặc có đột biến POLE/POLD1 với điều kiện bệnh nhân chưa điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó.
Vui lòng xem Liệu pháp toàn thân để biết thêm thông tin về Di căn đồng thời và không đồng thời
Ung thư trực tràng
Liệu pháp tân bổ trợ
FOLFOX hoặc CapeOx là các lựa chọn điều trị tân bổ trợ ưu tiên cho bệnh di căn, pMMR/MSS, đồng thời và không đồng thời, có thể cắt bỏ. 5-FU/LV hoặc capecitabine cũng có thể được sử dụng.
5-FU truyền tĩnh mạch với xạ trị vùng chậu hoặc capecitabine với xạ trị là các lựa chọn điều trị cho bệnh di căn, pMMR/MSS, đồng thời và không đồng thời, có thể cắt bỏ, với chu vi bờ diện cắt (CRM) dương tính.
Vui lòng xem Liệu pháp toàn thân để biết thêm thông tin về Di căn đồng thời và không đồng thời
Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch pembrolizumab, dostarlimab-gxly hoặc nivolumab có hoặc không có ipilimumab, là các lựa chọn ưu tiên cho liệu pháp tân bổ trợ trong ung thư đại trực tràng di căn, có dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1, có thể cắt bỏ. Chúng cũng được sử dụng trong tình huống chỉ di căn đồng thời ở gan và/hoặc chỉ ở phổi, có dMMR/MSI-H, hoặc di căn có đột biến POLE/POLD1.
Liệu pháp tân bổ trợ đầy đủ (TNT)
Dành cho bệnh nhân ung thư trực tràng không di căn, không thể cắt bỏ tại chỗ, hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa. TNT là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III. Liệu pháp tân bổ trợ trước hóa xạ trị và phẫu thuật, bao gồm FOLFOX hoặc CapeOx, 5-FU truyền tĩnh mạch hoặc capecitabine uống, hoặc tiêm bolus 5-FU/LV. Có thể cân nhắc FOLFIRINOX và khuyến cáo thời gian điều trị là 12-16 tuần.
Lợi ích bao gồm cải thiện khả năng dung nạp và tỷ lệ hoàn thành hóa trị, phòng ngừa sớm hoặc loại trừ di căn vi thể, tạo điều kiện cắt bỏ, tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mặt mô bệnh học và giảm thiểu thời gian phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo.
Hóa xạ trị tân bổ trợ
Hóa xạ trị tiền phẫu được khuyến cáo cho ung thư trực tràng giai đoạn II/III. Hóa xạ tiền phẫu tiêu chuẩn bao gồm 5-FU tiêm truyền hoặc 5-FU/LV tiêm bolus hoặc capecitabine đường uống. 5-FU tiêm bolus/LV/RT có thể được dùng thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp capecitabine hoặc 5-FU tiêm truyền.
Liệu pháp toàn thân
Việc lựa chọn các tác nhân điều trị ung thư đại trực tràng dựa trên các yếu tố như mục tiêu điều trị, loại và thời điểm điều trị trước đó, hiệu quả và hồ sơ độc tính của thuốc.
Ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng không di căn
Lựa chọn điều trị bổ trợ cho ung thư đại tràng đã cắt bỏ, không di căn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Bệnh giai đoạn I và giai đoạn II nguy cơ thấp không cần điều trị bổ trợ.
Điều trị bệnh giai đoạn II phụ thuộc vào có hoặc không có các đặc điểm nguy cơ cao như bướu T4 (giai đoạn IIB/IIC), xâm lấn mạch bạch huyết, mô học biệt hóa kém (trừ những trường hợp MSI-H1), xâm lấn thần kinh (PNI), thủng ruột hoặc diện cắt dương tính, tắc ruột, không lấy đủ hạch (<12 hạch).
Bệnh giai đoạn II nguy cơ thấp có thể được tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc theo dõi mà không cần điều trị bổ trợ ở những bệnh nhân ung thư đại tràng dMMR/MSI-H, hoặc cân nhắc dùng capecitabine hoặc 5-fluorouracil/leucovorin (5-FU/LV) ở những bệnh nhân ung thư đại tràng có MMR đầy đủ (pMMR)/ổn định vi vệ tinh (MSS).
Bệnh giai đoạn II nguy cơ cao có thể được theo dõi mà không cần điều trị bổ trợ hoặc hóa trị với các phác đồ sau: capecitabine hoặc 5-FU/LV hoặc 5-FU tiêm truyền/LV/oxaliplatin (FOLFOX) hoặc capecitabine/oxaliplatin (CapeOx).
Việc bổ sung oxaliplatin vào 5-FU/LV không cho thấy thêm lợi ích về sống còn ở những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II và ≥70 tuổi.
Bệnh giai đoạn III được điều trị với 3-6 tháng hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật ban đầu; các lựa chọn hóa trị liệu bao gồm:
1Mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) đề cập đến những bệnh nhân mắc ung thư đại tràng giai đoạn II có kết quả rất tốt và ít có khả năng hưởng lợi từ điều trị bổ trợ chỉ với fluoropyrimidine.
Ung thư trực tràng
Liệu pháp toàn thân cho ung thư trực tràng thường bao gồm điều trị tại chỗ tại vùng do nguy cơ tái phát tương đối cao. Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng hóa xạ trị tiền phẫu, nên có khoảng cách 5-12 tuần trước khi phẫu thuật cắt bỏ để phục hồi khỏi độc tính.
Ung thư trực tràng tại chỗ hoặc không di căn, có thể cắt bỏ
Hóa trị bổ trợ
Hóa trị bổ trợ được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II/III sau phẫu thuật hoặc hóa xạ trị tân bổ trợ bất kể kết quả giải phẫu bệnh. Các nghiên cứu cho thấy hóa trị bổ trợ nên được thực hiện ngay khi bệnh nhân có đủ sức khỏe. Phác đồ lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ cao là FOLFOX hoặc CapeOx và các phác đồ thay thế bao gồm 5-FU/LV hoặc capecitabine. Hóa trị bổ trợ được cho là quan trọng ngay cả khi có đáp ứng hoàn toàn. Hóa xạ trị sau phẫu thuật được khuyến cáo khi ung thư trực tràng giai đoạn I được nâng lên thành giai đoạn II hoặc III sau khi có kết quả giải phẫu bệnh của mẫu thử.
Hóa trị bổ trợ thường sử dụng theo phương pháp "sandwich" - hóa trị được thực hiện trước và sau phác đồ hóa xạ trị. Phác đồ "sandwich" được khuyến cáo bao gồm:
Ung thư trực tràng tại chỗ không thể cắt bỏ và/hoặc tổn thương T4
Ung thư trực tràng tại chỗ không thể cắt bỏ và/hoặc tổn thương T4, phương pháp điều trị có thể là hóa xạ trị hoặc liệu pháp tân bổ trợ đầy đủ bao gồm 12-16 tuần hóa trị, tiếp theo là hóa xạ trị. Bệnh nhân có bệnh tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa có thể được điều trị bằng capecitabine/xạ trị hoặc 5-FU tiêm truyền/xạ trị hoặc 5-FU bolus/LV/xạ trị. Tổng cộng nên điều trị chu phẫu trong khoảng 6 tháng. Khi có chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ sau điều trị ban đầu (kết hợp hóa xạ trị hay hóa trị), bệnh nhân nên được điều trị phác đồ toàn thân dành cho bệnh tiến triển hoặc di căn.
Ung thư đại trực tràng di căn
Đối với những bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn ở gan hoặc phổi, cân nhắc hóa trị chu phẫu khoảng 6 tháng để tăng cơ hội loại bỏ bệnh vi thể còn sót lại. Quyết định bắt đầu hóa trị trước hoặc sau phẫu thuật phụ thuộc vào một số yếu tố. Những lợi thế tiềm tàng của hóa trị tiền phẫu bao gồm điều trị sớm di căn vi thể, có thể xác định khả năng đáp ứng với hóa trị, và tránh điều trị tại chỗ đối với bệnh tiến triển sớm.
Những rủi ro tiềm tàng liên quan đến hóa trị tiền phẫu bao gồm viêm gan nhiễm mỡ (với phác đồ có irinotecan), tổn thương xoang gan (phác đồ có oxaliplatin) và bỏ lỡ "cơ hội" phẫu thuật cắt bỏ. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào mục tiêu điều trị, hồ sơ đột biến của bướu, hồ sơ độc tính, loại và thời điểm điều trị trước đó.
Ung thư đại trực tràng di căn hoặc tiến xa
Các lựa chọn hóa trị cho ung thư đại trực tràng di căn hoặc tiến xa dưới dạng tác nhân đơn trị hoặc phối hợp bao gồm: 5-FU/LV, adagrasib, bevacizumab, capecitabine, cetuximab, dostarlimab-gxly, encorafenib, entrectinib, fam-trastuzumab deruxtecan-nxki, fruquintinib, ipilimumab, irinotecan, lapatinib, larotrectinib, oxaliplatin, panitumumab, pembrolizumab, pertuzumab, nivolumab, ramucirumab, regorafenib, repotrectinib, selpercatinib, sotorasib, trastuzumab, trifluridine-tipiracil, tucatinib và ziv-aflibercept.
Là một phần của quá trình đánh giá trước điều trị, tất cả bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn được khuyến cáo xét nghiệm tình trạng gen KRAS/NRAS và BRAF khi chẩn đoán bệnh ở giai đoạn IV nhằm mục đích lập kế hoạch điều trị liên tục. Xét nghiệm khuếch đại HER2 cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn và không bắt buộc nếu đã biết bướu có đột biến KRAS/NRAS/BRAF. Những bệnh nhân có đột biến KRAS (exon 2, 4 và 4) hoặc đột biến NRAS (exon 2, 3 và 4) không nên được điều trị bằng cetuximab hoặc panitumumab trừ khi được dùng như một phần của phác đồ nhắm vào đột biến KRAS G12C.
Việc bổ sung tác nhân sinh học (ví dụ bevacizumab, cetuximab, panitumumab) vào phác đồ bước một FOLFIRI và FOLFOX là một lựa chọn cho những bệnh nhân có bướu RAS thể hoang dã. Phác đồ ban đầu được khuyến cáo cho những người phù hợp điều trị tích cực như sau1:
1Bệnh nhân có thể dung nạp điều trị tích cực với tỷ lệ đáp ứng cao
2KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là những bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
Đối với những bệnh nhân đã dùng phác đồ có oxaliplatin mà không có irinotecan, các phác đồ điều trị tiếp theo được khuyến cáo bao gồm:
2Bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ nivolumab có hoặc không có ipilimumab, pembrolizumab, dostarlimab-gxly) là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có dMMR/MSI-H hoặc có đột biến POLE/POLD1 chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó. Nivolumab ± ipilimumab được chấp thuận cho những bệnh nhân có dMMR/MSI-H đã tiến triển sau khi điều trị bằng 5-FU, oxaliplatin và irinotecan.
Thuốc nhắm đến dấu ấn sinh học
Encorafenib phối hợp với (cetuximab hoặc panitunumab) được khuyến cáo cho bướu dương tính với đột biến BRAF V600E. Có thể cân nhắc bổ sung thêm binimetinib. Trastuzumab phối hợp với (pertuzumab hoặc lapatinib hoặc tucatinib) được khuyến cáo cho bướu có khuyếch đại HER2 hoặc gen RAS/BRAF thể hoang dã. Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki được khuyến cáo cho ung thư đại tràng di căn có khuyếch đại HER2 (IHC 3+). Sotorasib hoặc adagrasib phối hợp với (cetuximab hoặc panitumumab) là lựa chọn điều trị bước 2 và sau đó cho bệnh di căn hoặc tiến triển có bướu dương tính với đột biến KRAS G12C. Larotrectinib, entrectinib và repotrectinib là các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dương tính với dung hợp gen NTRK. Cuối cùng, selpercatinib là lựa chọn điều trị cho khối bướu của ung thư đại tràng tiến triển tại chỗ hoặc di căn, dương tính với dung hợp gen RET, đã tiến triển trong lúc hoặc sau khi điều trị toàn thân trước đó hoặc bệnh nhân không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Di căn đồng thời có thể cắt bỏ
Tổng thời gian điều trị chu phẫu khoảng 6 tháng được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan hoặc phổi. Điều trị tân bổ trợ đầy đủ được khuyến cáo. Trình tự hóa trị hiệu quả nhất vẫn chưa rõ ràng. Điều trị di căn đồng thời có thể cắt bỏ đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và sống không bệnh tiến triển. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tiền sử hóa trị của bệnh nhân, chu vi diện cắt âm tính hay dương tính theo đánh giá MRI, hồ sơ an toàn và độc tính của các phác đồ.
Colorectal Cancer_Management 3
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu
Hóa trị tiền phẫu thuật được giới hạn trong khoảng 2-3 tháng, được theo dõi cẩn thận bởi nhóm đa chuyên khoa để giảm khả năng độc tính gan. Phương pháp điều trị khác nhau giữa ung thư đại tràng và trực tràng có di căn đồng thời có thể cắt bỏ. Đối với ung thư đại tràng, hóa trị được áp dụng, trong khi đối với ung thư trực tràng, áp dụng hóa trị có hoặc không có xạ trị.
Lựa chọn phác đồ bao gồm FOLFOX2 hoặc CapeOx2; 5-FU/LV hoặc capecitabine; FOLFIRI dành cho ung thư đại tràng di căn; FOLFIRINOX; hoặc nivolumab có hoặc không có ipilimumab hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho bệnh có dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1.
Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật
Đối với liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật, lựa chọn phác đồ bao gồm FOLFOX2 hoặc CapeOx2 hoặc 5-FU/LV hoặc capecitabine. FOLFIRI và FOLFIRINOX cũng có thể được cân nhắc sau phẫu thuật cắt đại tràng.
1Bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là các bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
2Thuốc được lựa chọn theo khuyến cáo của Hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư đại tràng. Phiên bản 6.2024 và Hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư trực tràng. Phiên bản 5.2024.
Ung thư đại trực tràng di căn đồng thời không thể cắt bỏ
Bệnh nhân được hóa trị toàn thân tích cực để cố gắng chuyển sang trạng thái có thể cắt bỏ được. Bệnh nhân có thể được đánh giá để phẫu thuật cắt bỏ sau 2 tháng hóa trị và mỗi 2 tháng trong khi đang hóa trị.
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu thuật được cân nhắc trong những trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng nhằm cố gắng chuyển sang trạng thái có thể cắt bỏ được bằng cách giảm kích thước của tổn thương di căn. Phẫu thuật được thực hiện ngay khi tình trạng của bệnh nhân có thể cắt bỏ được để hạn chế độc tính lên gan.
Bất kỳ phác đồ hóa trị tích cực nào dành cho bệnh di căn đều có thể được sử dụng để cố gắng chuyển sang trạng thái có thể cắt bỏ được. Lựa chọn phác đồ bao gồm:
Bevacizumab, một kháng thể kháng VEGF, làm tăng hoạt động của phác đồ thuốc gây độc tế bào. Hiện tại, khuyến cáo nên duy trì khoảng cách ≥6 tuần giữa liều bevacizumab cuối cùng và phẫu thuật để tránh các biến chứng phẫu thuật tiềm ẩn. Bevacizumab cải thiện khả năng sống còn không tiến triển khi kết hợp với fluoropyrimidine và oxaliplatin. Các nghiên cứu cho thấy bevacizumab cải thiện khiêm tốn tỷ lệ đáp ứng với các phác đồ có irinotecan. Bevacizumab thường được tiếp tục phối hợp với một tác nhân gây độc tế bào cho đến khi có độc tính, bệnh tiến triển hoặc cho đến khi tổn thương di căn có thể cắt bỏ được.
Cetuximab và panitumumab, kháng thể kháng EGFR, có hoạt tính là tác nhân đơn lẻ trong ung thư đại trực tràng di căn kháng hóa trị; tuy nhiên, hoạt động kháng EGFR chỉ giới hạn ở bướu KRAS/NRAS kiểu hoang dã 1.
Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật
Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật được cân nhắc khi bệnh có thể cắt bỏ được sau liệu pháp toàn thân. Tổng cộng cần 6 tháng điều trị chu phẫu. Các lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho liệu pháp bổ trợ là các phác đồ điều trị toàn thân cho bệnh tiến xa hoặc di căn.
Di căn không đồng thời
Xét nghiệm gen KRAS/NRAS nên được thực hiện để cân nhắc sử dụng thuốc kháng EGFR (cetuximab, panitumumab) đối với di căn không đồng thời. Xét nghiệm đột biến BRAF và khuếch đại HER2 cũng như MSI/MMR và đột biến POLE/POLD1 cũng được khuyến cáo để cân nhắc sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích. Đánh giá tiền sử hóa trị của bệnh nhân rất quan trọng.
Ở những bệnh nhân có bệnh có thể cắt bỏ, phương pháp điều trị là cắt bỏ kết hợp với hóa trị chu phẫu trong 6 tháng (trước phẫu thuật, sau phẫu thuật hoặc cả hai). Lựa chọn phác đồ dựa vào điều trị trước đó. CapeOx hoặc FOLFOX được ưu tiên, mặc dù capecitabine hoặc 5-FU/LV cũng có thể được cân nhắc. Thời gian điều trị được khuyến cáo là 2-3 tháng. Theo dõi được ưu tiên nếu đã sử dụng phác đồ có oxaliplatin trước đó hoặc khi bướu phát triển trong quá trình điều trị tân bổ trợ. Có thể cân nhắc kết hợp liệu pháp toàn thân với các tác nhân sinh học.
(Nivolumab có hoặc không có ipilimumab) hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có di căn không đồng thời có thể cắt bỏ, có dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 mà chưa sử dụng liệu pháp miễn dịch.
Các phác đồ điều trị toàn thân sau đây có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc bệnh không thể cắt bỏ, được hóa trị bổ trợ FOLFOX/CapeOx trong vòng 12 tháng qua:
1Bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
2Tác nhân được ưu tiên theo khuyến cáo của hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư đại tràng. Phiên bản 6.2024 và hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư trực tràng. Phiên bản 5.2024.
Ung thư đại trực tràng di căn - Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ là lựa chọn cho một số bệnh nhân chọn lọc có bệnh di căn chủ yếu ở gan hoặc chỉ di căn ở gan, mà không thể cắt bỏ hoặc loại bỏ để có diện cắt sạch. Các nghiên cứu đã cho thấy hóa trị truyền qua động mạch gan (HAIC) và nút mạch hóa chất qua catheter động mạch có hiệu quả tương đương ở bệnh nhân có di căn gan đại tràng không thể cắt bỏ
Hóa trị truyền qua động mạch gan (HAIC)
Hóa trị truyền qua động mạch gan là việc đặt một cổng truyền hoặc bơm cấy ghép vào động mạch gan khi thực hiện phẫu thuật gan, sau đó từ vị trí này sẽ truyền hóa chất điều trị đến các di căn tại gan. Thủ thuật này bị hạn chế sử dụng do độc tính trên mật và cần chuyên gia có kỹ thuật. Nên được cân nhắc có chọn lọc và thực hiện tại cơ sở có khả năng thực hiện thủ thuật này.
Những đối tượng thích hợp cho HAIC gồm:
Nút mạch hóa chất qua động mạch gan là việc đặt catheter (ống thông) tại động mạch gan, gây tắc mạch bằng hóa trị tác dụng tại chỗ. Thủ thuật này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân chọn lọc cao, có khối u gan di căn và bệnh kháng trị hoặc kháng với hóa trị, chức năng gan được bảo tồn, và di căn chủ yếu ở gan. Việc sử dụng vẫn còn hạn chế ở các thử nghiệm lâm sàng.
Xạ trị tắc mạch qua động mạch gan (TARE) với hạt vi cầu gắn yttrium-90 (Y-90)
Xạ trị tắc mạch qua động mạch gan với hạt vi cầu gắn Y-90 có thể thay cho nút tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân di căn gan không thể phẫu thuật do thể tích gan còn lại không đủ để cắt bỏ hoặc bệnh ở ranh giới có thể cắt bỏ, cần thu nhỏ khối u và còn lại phì đại. Thủ thuật này có thể cân nhắc cho bệnh nhân chọn lọc có bệnh kháng trị hoặc kháng với hóa trị và có di căn chủ yếu ở gan.
Ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng không di căn
Cân nhắc liệu pháp tân bổ trợ cho bệnh nhân có bướu T4b trên lâm sàng có thể cắt bỏ hoặc hạch bulky. Các phác đồ điều trị bước đầu cho bệnh tiến xa hoặc di căn (FOLFOX hoặc CapeOx) được khuyến cáo. Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ nivolumab có hoặc không có ipilimumab, pembrolizumab) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân thiếu hụt MMR (dMMR)/MSI-cao (MSI-H). Hóa xạ trị tân bổ trợ (chemoRT) (5-FU hoặc capecitabine hoặc 5-FU/LV kết hợp với xạ trị [RT]) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa.
Ung thư đại tràng di căn
Liệu pháp tân bổ trợ trong 2-3 tháng với FOLFOX hoặc CapeOx là một lựa chọn cho các di căn gan và/hoặc phổi đồng thời, có thể cắt bỏ được, có MMR đầy đủ (pMMR)/ổn định vi vệ tinh (MSS). FOLFIRI hoặc FOLFIRINOX cũng có thể được sử dụng nếu FOLFOX và CapeOx không có sẵn hoặc chống chỉ định.
Liệu pháp tân bổ trợ trong 2-3 tháng với FOLFOX hoặc CapeOx là một lựa chọn cho các tổn thương di căn pMMR/MSS và dMMR/MSI-H, có thể cắt bỏ được. 5-FU/LV hoặc capecitabine cũng có thể được sử dụng.
Pembrolizumab, dostarlimab-gxly hoặc nivolumab có hoặc không có ipilimumab, là các lựa chọn cho liệu pháp tân bổ trợ ung thư đại trực tràng di căn, dMMR/MSI-H, có thể cắt bỏ, đồng thời và không đồng thời, hoặc có đột biến POLE/POLD1 với điều kiện bệnh nhân chưa điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó.
Vui lòng xem Liệu pháp toàn thân để biết thêm thông tin về Di căn đồng thời và không đồng thời
Ung thư trực tràng
Liệu pháp tân bổ trợ
FOLFOX hoặc CapeOx là các lựa chọn điều trị tân bổ trợ ưu tiên cho bệnh di căn, pMMR/MSS, đồng thời và không đồng thời, có thể cắt bỏ. 5-FU/LV hoặc capecitabine cũng có thể được sử dụng.
5-FU truyền tĩnh mạch với xạ trị vùng chậu hoặc capecitabine với xạ trị là các lựa chọn điều trị cho bệnh di căn, pMMR/MSS, đồng thời và không đồng thời, có thể cắt bỏ, với chu vi bờ diện cắt (CRM) dương tính.
Vui lòng xem Liệu pháp toàn thân để biết thêm thông tin về Di căn đồng thời và không đồng thời
Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch pembrolizumab, dostarlimab-gxly hoặc nivolumab có hoặc không có ipilimumab, là các lựa chọn ưu tiên cho liệu pháp tân bổ trợ trong ung thư đại trực tràng di căn, có dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1, có thể cắt bỏ. Chúng cũng được sử dụng trong tình huống chỉ di căn đồng thời ở gan và/hoặc chỉ ở phổi, có dMMR/MSI-H, hoặc di căn có đột biến POLE/POLD1.
Liệu pháp tân bổ trợ đầy đủ (TNT)
Dành cho bệnh nhân ung thư trực tràng không di căn, không thể cắt bỏ tại chỗ, hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa. TNT là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III. Liệu pháp tân bổ trợ trước hóa xạ trị và phẫu thuật, bao gồm FOLFOX hoặc CapeOx, 5-FU truyền tĩnh mạch hoặc capecitabine uống, hoặc tiêm bolus 5-FU/LV. Có thể cân nhắc FOLFIRINOX và khuyến cáo thời gian điều trị là 12-16 tuần.
Lợi ích bao gồm cải thiện khả năng dung nạp và tỷ lệ hoàn thành hóa trị, phòng ngừa sớm hoặc loại trừ di căn vi thể, tạo điều kiện cắt bỏ, tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mặt mô bệnh học và giảm thiểu thời gian phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo.
Hóa xạ trị tân bổ trợ
Hóa xạ trị tiền phẫu được khuyến cáo cho ung thư trực tràng giai đoạn II/III. Hóa xạ tiền phẫu tiêu chuẩn bao gồm 5-FU tiêm truyền hoặc 5-FU/LV tiêm bolus hoặc capecitabine đường uống. 5-FU tiêm bolus/LV/RT có thể được dùng thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp capecitabine hoặc 5-FU tiêm truyền.
Liệu pháp toàn thân
Việc lựa chọn các tác nhân điều trị ung thư đại trực tràng dựa trên các yếu tố như mục tiêu điều trị, loại và thời điểm điều trị trước đó, hiệu quả và hồ sơ độc tính của thuốc.
Ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng không di căn
Lựa chọn điều trị bổ trợ cho ung thư đại tràng đã cắt bỏ, không di căn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Bệnh giai đoạn I và giai đoạn II nguy cơ thấp không cần điều trị bổ trợ.
Điều trị bệnh giai đoạn II phụ thuộc vào có hoặc không có các đặc điểm nguy cơ cao như bướu T4 (giai đoạn IIB/IIC), xâm lấn mạch bạch huyết, mô học biệt hóa kém (trừ những trường hợp MSI-H1), xâm lấn thần kinh (PNI), thủng ruột hoặc diện cắt dương tính, tắc ruột, không lấy đủ hạch (<12 hạch).
Bệnh giai đoạn II nguy cơ thấp có thể được tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc theo dõi mà không cần điều trị bổ trợ ở những bệnh nhân ung thư đại tràng dMMR/MSI-H, hoặc cân nhắc dùng capecitabine hoặc 5-fluorouracil/leucovorin (5-FU/LV) ở những bệnh nhân ung thư đại tràng có MMR đầy đủ (pMMR)/ổn định vi vệ tinh (MSS).
Bệnh giai đoạn II nguy cơ cao có thể được theo dõi mà không cần điều trị bổ trợ hoặc hóa trị với các phác đồ sau: capecitabine hoặc 5-FU/LV hoặc 5-FU tiêm truyền/LV/oxaliplatin (FOLFOX) hoặc capecitabine/oxaliplatin (CapeOx).
Việc bổ sung oxaliplatin vào 5-FU/LV không cho thấy thêm lợi ích về sống còn ở những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II và ≥70 tuổi.
Bệnh giai đoạn III được điều trị với 3-6 tháng hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật ban đầu; các lựa chọn hóa trị liệu bao gồm:
- FOLFOX (ưu tiên): 3-6 tháng ở bệnh nhân giai đoạn III nguy cơ thấp và 6 tháng ở bệnh nhân giai đoạn III nguy cơ cao
- CapeOx (ưu tiên): 3 tháng ở bệnh nhân giai đoạn III nguy cơ thấp và 3-6 tháng ở bệnh nhân giai đoạn III nguy cơ cao
- Đơn trị capecitabine
- 5-FU/LV ở những bệnh nhân không phù hợp với oxaliplatin
1Mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) đề cập đến những bệnh nhân mắc ung thư đại tràng giai đoạn II có kết quả rất tốt và ít có khả năng hưởng lợi từ điều trị bổ trợ chỉ với fluoropyrimidine.
Ung thư trực tràng
Liệu pháp toàn thân cho ung thư trực tràng thường bao gồm điều trị tại chỗ tại vùng do nguy cơ tái phát tương đối cao. Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng hóa xạ trị tiền phẫu, nên có khoảng cách 5-12 tuần trước khi phẫu thuật cắt bỏ để phục hồi khỏi độc tính.
Ung thư trực tràng tại chỗ hoặc không di căn, có thể cắt bỏ
Hóa trị bổ trợ
Hóa trị bổ trợ được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II/III sau phẫu thuật hoặc hóa xạ trị tân bổ trợ bất kể kết quả giải phẫu bệnh. Các nghiên cứu cho thấy hóa trị bổ trợ nên được thực hiện ngay khi bệnh nhân có đủ sức khỏe. Phác đồ lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ cao là FOLFOX hoặc CapeOx và các phác đồ thay thế bao gồm 5-FU/LV hoặc capecitabine. Hóa trị bổ trợ được cho là quan trọng ngay cả khi có đáp ứng hoàn toàn. Hóa xạ trị sau phẫu thuật được khuyến cáo khi ung thư trực tràng giai đoạn I được nâng lên thành giai đoạn II hoặc III sau khi có kết quả giải phẫu bệnh của mẫu thử.
Hóa trị bổ trợ thường sử dụng theo phương pháp "sandwich" - hóa trị được thực hiện trước và sau phác đồ hóa xạ trị. Phác đồ "sandwich" được khuyến cáo bao gồm:
- Lựa chọn đợt hóa trị bổ trợ đầu tiên với 5-FU có hoặc không có LV hoặc FOLFOX hoặc capecitabine có hoặc không có oxaliplatin; tiếp theo là
- Capecitabine/xạ trị đồng thời (ưu tiên) hoặc 5-FU/xạ trị (ưu tiên, truyền tĩnh mạch hoặc bolus với LV); tiếp theo là
- 5-FU có hoặc không có LV hoặc FOLFOX hoặc capecitabine có hoặc không có oxaliplatin
Ung thư trực tràng tại chỗ không thể cắt bỏ và/hoặc tổn thương T4
Ung thư trực tràng tại chỗ không thể cắt bỏ và/hoặc tổn thương T4, phương pháp điều trị có thể là hóa xạ trị hoặc liệu pháp tân bổ trợ đầy đủ bao gồm 12-16 tuần hóa trị, tiếp theo là hóa xạ trị. Bệnh nhân có bệnh tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa có thể được điều trị bằng capecitabine/xạ trị hoặc 5-FU tiêm truyền/xạ trị hoặc 5-FU bolus/LV/xạ trị. Tổng cộng nên điều trị chu phẫu trong khoảng 6 tháng. Khi có chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ sau điều trị ban đầu (kết hợp hóa xạ trị hay hóa trị), bệnh nhân nên được điều trị phác đồ toàn thân dành cho bệnh tiến triển hoặc di căn.
Ung thư đại trực tràng di căn
Đối với những bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn ở gan hoặc phổi, cân nhắc hóa trị chu phẫu khoảng 6 tháng để tăng cơ hội loại bỏ bệnh vi thể còn sót lại. Quyết định bắt đầu hóa trị trước hoặc sau phẫu thuật phụ thuộc vào một số yếu tố. Những lợi thế tiềm tàng của hóa trị tiền phẫu bao gồm điều trị sớm di căn vi thể, có thể xác định khả năng đáp ứng với hóa trị, và tránh điều trị tại chỗ đối với bệnh tiến triển sớm.
Những rủi ro tiềm tàng liên quan đến hóa trị tiền phẫu bao gồm viêm gan nhiễm mỡ (với phác đồ có irinotecan), tổn thương xoang gan (phác đồ có oxaliplatin) và bỏ lỡ "cơ hội" phẫu thuật cắt bỏ. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào mục tiêu điều trị, hồ sơ đột biến của bướu, hồ sơ độc tính, loại và thời điểm điều trị trước đó.
Ung thư đại trực tràng di căn hoặc tiến xa
Các lựa chọn hóa trị cho ung thư đại trực tràng di căn hoặc tiến xa dưới dạng tác nhân đơn trị hoặc phối hợp bao gồm: 5-FU/LV, adagrasib, bevacizumab, capecitabine, cetuximab, dostarlimab-gxly, encorafenib, entrectinib, fam-trastuzumab deruxtecan-nxki, fruquintinib, ipilimumab, irinotecan, lapatinib, larotrectinib, oxaliplatin, panitumumab, pembrolizumab, pertuzumab, nivolumab, ramucirumab, regorafenib, repotrectinib, selpercatinib, sotorasib, trastuzumab, trifluridine-tipiracil, tucatinib và ziv-aflibercept.
Là một phần của quá trình đánh giá trước điều trị, tất cả bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn được khuyến cáo xét nghiệm tình trạng gen KRAS/NRAS và BRAF khi chẩn đoán bệnh ở giai đoạn IV nhằm mục đích lập kế hoạch điều trị liên tục. Xét nghiệm khuếch đại HER2 cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn và không bắt buộc nếu đã biết bướu có đột biến KRAS/NRAS/BRAF. Những bệnh nhân có đột biến KRAS (exon 2, 4 và 4) hoặc đột biến NRAS (exon 2, 3 và 4) không nên được điều trị bằng cetuximab hoặc panitumumab trừ khi được dùng như một phần của phác đồ nhắm vào đột biến KRAS G12C.
Việc bổ sung tác nhân sinh học (ví dụ bevacizumab, cetuximab, panitumumab) vào phác đồ bước một FOLFIRI và FOLFOX là một lựa chọn cho những bệnh nhân có bướu RAS thể hoang dã. Phác đồ ban đầu được khuyến cáo cho những người phù hợp điều trị tích cực như sau1:
- FOLFOX có hoặc không có bevacizumab
- CapeOx có hoặc không có bevacizumab
- FOLFOX hoặc FOLFIRI hoặc CapeOx cộng với (cetuximab hoặc panitumumab) cho KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- FOLFIRI có hoặc không có bevacizumab
- FOLFIRINOX có hoặc không có bevacizumab
- Nivolumab có hoặc không có ipilimumab hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1; cần theo dõi đáp ứng điều trị chặt chẽ trong 10 tuần
- 5-FU truyền có hoặc không có LV, có hoặc không có bevacizumab
- Capecitabine có hoặc không có bevacizumab
- Cetuximab hoặc panitumumab dành cho bướu KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- Nivolumab có hoặc không có ipilimumab hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1
- Phối hợp nivolumab-ipilimumab nên được cân nhắn đến cuối cùng do lo ngại về độc tính
- Trastuzumab với (pertuzumab hoặc lapatinib hoặc tucatinib) cho bướu có RAS/BRAF thể hoang dã và khuếch đại HER2
1Bệnh nhân có thể dung nạp điều trị tích cực với tỷ lệ đáp ứng cao
2KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là những bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
Đối với những bệnh nhân đã dùng phác đồ có oxaliplatin mà không có irinotecan, các phác đồ điều trị tiếp theo được khuyến cáo bao gồm:
- FOLFIRI hoặc irinotecan
- FOLFIRI cộng với bevacizumab1 hoặc ziv-aflibercept hoặc ramucirumab
- Irinotecan cộng với bevacizumab1 hoặc ziv-aflibercept hoặc ramucirumab
- FOLFIRI cộng với (cetuximab hoặc panitumumab) cho bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- Cetuximab hoặc panitumumab có hoặc không có irinotecan bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- (Nivolumab có hoặc không có ipilimumab) hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 mà chưa được điều trị miễn dịch trước đó
- Thuốc nhắm đến dấu ấn sinh học (xem danh sách bên dưới)
- FOLFOX có hoặc không có bevacizumab
- CapeOx có hoặc không có bevacizumab
- FOLFOX hoặc CapeOx phối hợp với (cetuximab hoặc panitumumab) dành cho bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- Cetuximab hoặc panitumumab có hoặc không có irinotecan dành cho bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- (Nivolumab có hoặc không có ipilimumab) hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 mà chưa điều trị miễn dịch trước đó
- Thuốc nhắm đến dấu ấn sinh học (xem danh sách bên dưới)
- Cetuximab hoặc panitumumab có hoặc không có irinotecan dành cho bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã1 và bướu đại tràng trái
- Fruquintinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã dùng tất cả các phác đồ có sẵn khác (như fluopyrimidine, oxaliplatin, irinotecan, thuốc sinh học)
- Regorafenib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã dùng tất cả các phác đồ có sẵn
- Trifluridine phối hợp với tipiracil có hoặc không có bevacizumab là phối hợp thuốc uống được dùng như lựa chọn cho bệnh nhân có bệnh vẫn tiến triển mặc dù đang điều trị với phác đồ tiêu chuẩn
- (Nivolumab có hoặc không có ipilimumab) hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 mà chưa điều trị miễn dịch trước đó
- Thuốc nhắm đến dấu ấn sinh học (xem danh sách bên dưới)
- FOLFOX hoặc CapeOx có hoặc không có bevacizumab
- FOLFIRI hoặc irinotecan có hoặc không có bevacizumab1 hoặc ziv-aflibercept hoặc ramucirumab
- Irinotecan phối hợp với oxaliplatin có hoặc không có bevacizumab
- FOLFIRINOX có hoặc không có bevacizumab
- FOLFIRI phối hợp với (cetuximab hoặc panitumumab) dành cho bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- Cetuximab hoặc panitumumab có hoặc không có irinotecan dành cho bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã2 và bướu đại tràng trái
- (Nivolumab có hoặc không có ipilimumab) hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 dương tính mà chưa điều trị miễn dịch trước đó
- Thuốc nhắm đến dấu ấn sinh học (xem danh sách bên dưới)
2Bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ nivolumab có hoặc không có ipilimumab, pembrolizumab, dostarlimab-gxly) là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có dMMR/MSI-H hoặc có đột biến POLE/POLD1 chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó. Nivolumab ± ipilimumab được chấp thuận cho những bệnh nhân có dMMR/MSI-H đã tiến triển sau khi điều trị bằng 5-FU, oxaliplatin và irinotecan.
Thuốc nhắm đến dấu ấn sinh học
Encorafenib phối hợp với (cetuximab hoặc panitunumab) được khuyến cáo cho bướu dương tính với đột biến BRAF V600E. Có thể cân nhắc bổ sung thêm binimetinib. Trastuzumab phối hợp với (pertuzumab hoặc lapatinib hoặc tucatinib) được khuyến cáo cho bướu có khuyếch đại HER2 hoặc gen RAS/BRAF thể hoang dã. Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki được khuyến cáo cho ung thư đại tràng di căn có khuyếch đại HER2 (IHC 3+). Sotorasib hoặc adagrasib phối hợp với (cetuximab hoặc panitumumab) là lựa chọn điều trị bước 2 và sau đó cho bệnh di căn hoặc tiến triển có bướu dương tính với đột biến KRAS G12C. Larotrectinib, entrectinib và repotrectinib là các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dương tính với dung hợp gen NTRK. Cuối cùng, selpercatinib là lựa chọn điều trị cho khối bướu của ung thư đại tràng tiến triển tại chỗ hoặc di căn, dương tính với dung hợp gen RET, đã tiến triển trong lúc hoặc sau khi điều trị toàn thân trước đó hoặc bệnh nhân không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Di căn đồng thời có thể cắt bỏ
Tổng thời gian điều trị chu phẫu khoảng 6 tháng được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan hoặc phổi. Điều trị tân bổ trợ đầy đủ được khuyến cáo. Trình tự hóa trị hiệu quả nhất vẫn chưa rõ ràng. Điều trị di căn đồng thời có thể cắt bỏ đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ sống không bệnh và sống không bệnh tiến triển. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tiền sử hóa trị của bệnh nhân, chu vi diện cắt âm tính hay dương tính theo đánh giá MRI, hồ sơ an toàn và độc tính của các phác đồ.
Colorectal Cancer_Management 3Liệu pháp toàn thân tiền phẫu
Hóa trị tiền phẫu thuật được giới hạn trong khoảng 2-3 tháng, được theo dõi cẩn thận bởi nhóm đa chuyên khoa để giảm khả năng độc tính gan. Phương pháp điều trị khác nhau giữa ung thư đại tràng và trực tràng có di căn đồng thời có thể cắt bỏ. Đối với ung thư đại tràng, hóa trị được áp dụng, trong khi đối với ung thư trực tràng, áp dụng hóa trị có hoặc không có xạ trị.
Lựa chọn phác đồ bao gồm FOLFOX2 hoặc CapeOx2; 5-FU/LV hoặc capecitabine; FOLFIRI dành cho ung thư đại tràng di căn; FOLFIRINOX; hoặc nivolumab có hoặc không có ipilimumab hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly dành cho bệnh có dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1.
Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật
Đối với liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật, lựa chọn phác đồ bao gồm FOLFOX2 hoặc CapeOx2 hoặc 5-FU/LV hoặc capecitabine. FOLFIRI và FOLFIRINOX cũng có thể được cân nhắc sau phẫu thuật cắt đại tràng.
1Bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là các bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
2Thuốc được lựa chọn theo khuyến cáo của Hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư đại tràng. Phiên bản 6.2024 và Hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư trực tràng. Phiên bản 5.2024.
Ung thư đại trực tràng di căn đồng thời không thể cắt bỏ
Bệnh nhân được hóa trị toàn thân tích cực để cố gắng chuyển sang trạng thái có thể cắt bỏ được. Bệnh nhân có thể được đánh giá để phẫu thuật cắt bỏ sau 2 tháng hóa trị và mỗi 2 tháng trong khi đang hóa trị.
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu thuật được cân nhắc trong những trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng nhằm cố gắng chuyển sang trạng thái có thể cắt bỏ được bằng cách giảm kích thước của tổn thương di căn. Phẫu thuật được thực hiện ngay khi tình trạng của bệnh nhân có thể cắt bỏ được để hạn chế độc tính lên gan.
Bất kỳ phác đồ hóa trị tích cực nào dành cho bệnh di căn đều có thể được sử dụng để cố gắng chuyển sang trạng thái có thể cắt bỏ được. Lựa chọn phác đồ bao gồm:
- FOLFOX hoặc CapeOx hoặc FOLFIRI hoặc FOLFIRINOX có hoặc không có bevacizumab
- FOLFOX hoặc FOLFIRI có hoặc không có panitumumab hoặc cetuximab (chỉ dành cho bướu KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã1 và bướu đại tràng trái)
- Nivolumab có hoặc không có ipilimumab hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly đối với dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 (lựa chọn bước đầu nếu chưa sử dụng liệu pháp miễn dịch và thích hợp với liệu pháp miễn dịch)
Bevacizumab, một kháng thể kháng VEGF, làm tăng hoạt động của phác đồ thuốc gây độc tế bào. Hiện tại, khuyến cáo nên duy trì khoảng cách ≥6 tuần giữa liều bevacizumab cuối cùng và phẫu thuật để tránh các biến chứng phẫu thuật tiềm ẩn. Bevacizumab cải thiện khả năng sống còn không tiến triển khi kết hợp với fluoropyrimidine và oxaliplatin. Các nghiên cứu cho thấy bevacizumab cải thiện khiêm tốn tỷ lệ đáp ứng với các phác đồ có irinotecan. Bevacizumab thường được tiếp tục phối hợp với một tác nhân gây độc tế bào cho đến khi có độc tính, bệnh tiến triển hoặc cho đến khi tổn thương di căn có thể cắt bỏ được.
Cetuximab và panitumumab, kháng thể kháng EGFR, có hoạt tính là tác nhân đơn lẻ trong ung thư đại trực tràng di căn kháng hóa trị; tuy nhiên, hoạt động kháng EGFR chỉ giới hạn ở bướu KRAS/NRAS kiểu hoang dã 1.
Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật
Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật được cân nhắc khi bệnh có thể cắt bỏ được sau liệu pháp toàn thân. Tổng cộng cần 6 tháng điều trị chu phẫu. Các lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho liệu pháp bổ trợ là các phác đồ điều trị toàn thân cho bệnh tiến xa hoặc di căn.
Di căn không đồng thời
Xét nghiệm gen KRAS/NRAS nên được thực hiện để cân nhắc sử dụng thuốc kháng EGFR (cetuximab, panitumumab) đối với di căn không đồng thời. Xét nghiệm đột biến BRAF và khuếch đại HER2 cũng như MSI/MMR và đột biến POLE/POLD1 cũng được khuyến cáo để cân nhắc sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích. Đánh giá tiền sử hóa trị của bệnh nhân rất quan trọng.
Ở những bệnh nhân có bệnh có thể cắt bỏ, phương pháp điều trị là cắt bỏ kết hợp với hóa trị chu phẫu trong 6 tháng (trước phẫu thuật, sau phẫu thuật hoặc cả hai). Lựa chọn phác đồ dựa vào điều trị trước đó. CapeOx hoặc FOLFOX được ưu tiên, mặc dù capecitabine hoặc 5-FU/LV cũng có thể được cân nhắc. Thời gian điều trị được khuyến cáo là 2-3 tháng. Theo dõi được ưu tiên nếu đã sử dụng phác đồ có oxaliplatin trước đó hoặc khi bướu phát triển trong quá trình điều trị tân bổ trợ. Có thể cân nhắc kết hợp liệu pháp toàn thân với các tác nhân sinh học.
(Nivolumab có hoặc không có ipilimumab) hoặc pembrolizumab hoặc dostarlimab-gxly có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có di căn không đồng thời có thể cắt bỏ, có dMMR/MSI-H hoặc đột biến POLE/POLD1 mà chưa sử dụng liệu pháp miễn dịch.
Các phác đồ điều trị toàn thân sau đây có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc bệnh không thể cắt bỏ, được hóa trị bổ trợ FOLFOX/CapeOx trong vòng 12 tháng qua:
- (FOLFIRI hoặc irinotecan) có hoặc không có bevacizumab2 hoặc ziv-aflibercept hoặc ramucirumab
- (FOLFIRI hoặc irinotecan) có hoặc không có (cetuximab hoặc panitumumab) đối với bướu KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã1
- Encorafenib phối hợp (cetuximab hoặc panitumumab) đối với đột biến BRAF V600E
- Sotorasib hoặc adagrasib kết hợp (cetuximab hoặc panitumumab) đối với bướu có đột biến KRAS G12C
- Trastuzumab phối hợp (pertuzumab hoặc lapatinib hoặc tucatinib) hoặc fam-trastuzumab deruxtecan-nxki đối với HER2 khuếch đại và RAS/BRAF thể hoang dã
1Bướu có KRAS/NRAS/BRAF thể hoang dã là bướu âm tính với đột biến KRAS/BRAF.
2Tác nhân được ưu tiên theo khuyến cáo của hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư đại tràng. Phiên bản 6.2024 và hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN về ung thư trực tràng. Phiên bản 5.2024.
Ung thư đại trực tràng di căn - Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ là lựa chọn cho một số bệnh nhân chọn lọc có bệnh di căn chủ yếu ở gan hoặc chỉ di căn ở gan, mà không thể cắt bỏ hoặc loại bỏ để có diện cắt sạch. Các nghiên cứu đã cho thấy hóa trị truyền qua động mạch gan (HAIC) và nút mạch hóa chất qua catheter động mạch có hiệu quả tương đương ở bệnh nhân có di căn gan đại tràng không thể cắt bỏ
Hóa trị truyền qua động mạch gan (HAIC)
Hóa trị truyền qua động mạch gan là việc đặt một cổng truyền hoặc bơm cấy ghép vào động mạch gan khi thực hiện phẫu thuật gan, sau đó từ vị trí này sẽ truyền hóa chất điều trị đến các di căn tại gan. Thủ thuật này bị hạn chế sử dụng do độc tính trên mật và cần chuyên gia có kỹ thuật. Nên được cân nhắc có chọn lọc và thực hiện tại cơ sở có khả năng thực hiện thủ thuật này.
Những đối tượng thích hợp cho HAIC gồm:
- Ứng cử viên của phẫu thuật lớn
- Di căn gan đại tràng không thể phẫu thuật hoặc có thể phẫu thuật, có nguy cơ cao bị tái phát
- Tiền sử dùng ít nhất một bước hóa trị toàn thân
- Không có bệnh ở ngoài gan; có thể có khối u nguyên phát tại đó
- Đặc điểm phẫu thuật của động mạch gan thích hợp
- Không có tăng áp lực cửa gan
- Không có viêm gan do virus đang hoạt động
- Bilirubin trực tiếp <1,5 mg/dL, alkaline phosphatase <2 lần giới hạn trên của mức bình thường
- HAIC không được dùng đồng thời với bevacizumab
- Trước đó không có xạ trị gan
- Kinh nghiệm đa ngành với HAIC
Nút mạch hóa chất qua động mạch gan là việc đặt catheter (ống thông) tại động mạch gan, gây tắc mạch bằng hóa trị tác dụng tại chỗ. Thủ thuật này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân chọn lọc cao, có khối u gan di căn và bệnh kháng trị hoặc kháng với hóa trị, chức năng gan được bảo tồn, và di căn chủ yếu ở gan. Việc sử dụng vẫn còn hạn chế ở các thử nghiệm lâm sàng.
Xạ trị tắc mạch qua động mạch gan (TARE) với hạt vi cầu gắn yttrium-90 (Y-90)
Xạ trị tắc mạch qua động mạch gan với hạt vi cầu gắn Y-90 có thể thay cho nút tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân di căn gan không thể phẫu thuật do thể tích gan còn lại không đủ để cắt bỏ hoặc bệnh ở ranh giới có thể cắt bỏ, cần thu nhỏ khối u và còn lại phì đại. Thủ thuật này có thể cân nhắc cho bệnh nhân chọn lọc có bệnh kháng trị hoặc kháng với hóa trị và có di căn chủ yếu ở gan.
Phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng
Polyp ác tính
Cắt polyp hoàn toàn qua nội soi được ưu tiên lựa chọn khi cấu trúc hình thái polyp cho phép. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ khi có các đặc điểm mô học bất lợi sau:
Khuyến cáo cắt đại tràng kèm nạo hạch lympho nguyên khối cho tất cả các polyp bị cắt vụn, có các đặc điểm mô học bất lợi và nếu không thể đánh giá diện cắt. Nội soi toàn bộ đại tràng kèm theo dõi bằng nội soi đại tràng được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đã cắt bỏ polyp để loại trừ các polyp đồng thời khác.
Bệnh tại chỗ
Cắt đại tràng kèm nạo hạch nguyên khối
Mục tiêu của phẫu thuật là cắt rộng đoạn ruột bị ảnh hưởng bao gồm cắt bỏ hệ thống dẫn lưu bạch huyết. Để được xem là điều trị khỏi bệnh, phải cắt bỏ hoàn toàn khối bướu. Cắt bỏ đoạn đại tràng cách bướu ít nhất 5 cm ở mỗi phía. Cân nhắc cắt đoạn đại tràng rộng hơn trên bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư đại tràng hoặc bệnh nhân <50 tuổi.
Mức độ cắt bỏ đại tràng được xác định bởi vị trí bướu, nguồn cung cấp máu và phân bố hạch vùng. Phải nạo ít nhất 12 hạch để phân biệt rõ ràng giai đoạn II với giai đoạn III, và để xác định, phòng ngừa các di căn hạch tiềm ẩn. Nếu có thể, nên sinh thiết hoặc nạo hạch lympho nghi ngờ dương tính trên lâm sàng nằm ngoài vùng phẫu thuật.
Bướu gây tắc ruột có thể được điều trị trong 1 hoặc 2 bước. Điều trị hai bước bao gồm mở đại tràng làm hậu môn tạm, sau đó phẫu thuật cắt đại tràng hoặc phẫu thuật Hartmann, sau đó đóng hậu môn tạm và khâu nối đại tràng (chuyển hướng sau cắt đại tràng). Điều trị một bước thực hiện cắt đại tràng bán phần và nối hồi tràng-trực tràng (cắt bỏ kèm mở hậu môn nhân tạo), hoặc trong một số trường hợp, làm sạch đại tràng trong lúc mổ sau đó cắt đoạn đại tràng.
Cắt đại tràng nội soi có thể được xem xét nếu đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
Mục tiêu là điều trị với nguy cơ còn bướu trong vùng chậu thấp nhất. Nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng tương đối cao vì trực tràng gần với các cấu trúc và cơ quan trong vùng chậu. Chức năng cơ thắt và tiết niệu sinh dục nên được bảo tồn.
Polyp ác tính
Polyp trực tràng ác tính là những polyp đã xâm lấn lớp cơ niêm và lớp dưới niêm. Polyp được cắt bỏ hoàn toàn (có cuống và không cuống đơn lẻ) với các đặc điểm mô học thuận lợi và diện cắt âm tính, có thể xem xét theo dõi mà không cần phẫu thuật thêm.
Phẫu thuật trực tràng được khuyến cáo cho tất cả các polyp có đặc điểm mô học bất lợi (grade 3 hoặc 4, có xâm lấn mạch bạch huyết, diện cắt bỏ dương tính). Cắt bỏ qua ngả hậu môn hoặc cắt bỏ qua đường bụng có thể được thực hiện đối với các polyp có mẫu bệnh phẩm bị cắt vụn hoặc diện cắt không thể đánh giá. Cắt bỏ qua ngả bụng có thể được thực hiện ở những polyp có đặc điểm mô học bất lợi để kèm nạo hạch.
Ung thư trực tràng tại chỗ có thể cắt bỏ
Cắt niêm mạc nội soi (EMR)
Cắt bằng thòng lọng qua nội soi ở bướu đường tiêu hóa có đường kính > 2 cm nằm ở lớp niêm mạc.
Cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)
Cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi soi là thủ thuật nội soi để cắt nguyên khối bướu lớn dưới niêm mạc ở đường tiêu hóa bằng dao cắt chuyên dụng.
Phẫu thuật ngả hậu môn
Phẫu thuật ngả hậu môn phù hợp với một số ca chọn lọc ung thư giai đoạn đầu (T1, N0). Phẫu thuật này được chỉ định cho các bướu <3 cm, biệt hóa tốt đến trung bình, trong vòng 8 cm tính từ rìa hậu môn và chiếm dưới 30% chu vi ruột, có diện cắt âm tính (> 3 mm), không có di căn hạch hoặc bằng chứng về di căn hạch trên hình ảnh trước điều trị, di động hoặc không cố định, và không xâm lấn mạch bạch huyết hoặc quanh thần kinh (PNI). Phẫu thuật này cũng được chỉ định cho các polyp cắt bỏ bằng nội soi có mô bệnh học ung thư hoặc không xác định.
Nhược điểm của phẫu thuật này bao gồm không đánh giá giai đoạn mô bệnh học về di căn hạch. Di căn hạch vi thể thường gặp ở ung thư trực tràng giai đoạn sớm và có khả năng bị bỏ sót qua siêu âm ngả trực tràng.
Phẫu thuật nội soi vi phẫu ngả hậu môn (TEM) hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngả hậu môn (TAMIS)
Phẫu thuật nội soi vi phẫu ngả hậu môn (TEM) hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngả hậu môn có thể được thực hiện khi có thể xác định đầy đủ tổn thương ở trực tràng. Các thủ thuật này có thể khả thi về mặt kỹ thuật đối với các tổn thương ở đoạn gần hơn.
Phẫu thuật cắt bỏ qua ngả bụng
Phẫu thuật cắt bỏ qua ngả bụng dành cho những trường hợp không thể xử trí bằng cắt bỏ tại chỗ. Có thể thực hiện cắt trước thấp hoặc cắt bỏ qua ngả bụng tầng sinh môn hoặc nối đại tràng hậu môn bằng cách cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được khuyến cáo và bao gồm việc cắt mạc treo trực tràng nguyên khối, gồm các cấu trúc mạch bạch huyết, cân mạc treo trực tràng và mô mỡ. Nếu có thể, sinh thiết hoặc nạo các hạch nghi ngờ về mặt lâm sàng nằm ngoài vùng phẫu thuật. Trong trường hợp không có hạch nghi ngờ về mặt lâm sàng, không cần nạo hạch mở rộng. Cắt trước thấp (LAR) kéo dài 4 đến 5 cm dưới bờ xa của bướu, sau đó nối đại tràng là thủ thuật được lựa chọn cho các bướu nằm ở trực tràng trên và giữa.
Thủ thuật này được thực hiện 5-12 tuần sau 5,5 tuần hóa xạ tân bổ trợ đủ liều. Thủ thuật này có thể được thực hiện vào ngày thứ 3-7 hoặc tuần thứ 4-8 sau khi hóa xạ tân bổ trợ ngắn hạn.
Cần phải khám trực tràng bằng ngón tay có hoặc không có nội soi ống cứng hoặc mềm để đánh giá bờ xa trước khi bắt đầu thủ thuật; cần cân nhắc đánh giá các bờ chu vi dự kiến trước phẫu thuật bằng MRI hoặc trước khi bắt đầu liệu pháp tân bổ trợ.
Colorectal Cancer_Management 4
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi có thể được cân nhắc nếu được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, bao gồm thăm dò bụng kỹ lưỡng và chỉ giới hạn ở các bướu có nguy cơ thấp. Trong một số nghiên cứu, phẫu thuật này có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của diện cắt chu vi dương tính và không hoàn tất cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng.
Tổn thương T4 và/hoặc ung thư trực tràng không thể cắt bỏ tại chỗ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa
Nên cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ sau hóa xạ trị tiền phẫu trừ khi có chống chỉ định rõ ràng. Nếu chống chỉ định phẫu thuật sau khi điều trị ban đầu, bệnh nhân nên được sử dụng phác đồ hóa trị cho các bệnh tiến xa hoặc di căn.
Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng di căn
Hầu hết các khuyến cáo điều trị đều áp dụng cho di căn gan và phổi. Cần cắt bỏ hoàn toàn dựa trên vị trí giải phẫu và độ lan rộng bệnh với duy trì chức năng đầy đủ. Phẫu thuật cắt bỏ phải được thực hiện với mục đích chữa khỏi, bằng một cuộc phẫu thuật hoặc tiếp cận theo từng bước.
Cắt bỏ gan là phương pháp điều trị được lựa chọn đối với di căn gan có thể cắt bỏ từ ung thư trực tràng. Có thể cân nhắc cắt bỏ lại di căn gan và phổi ở một số bệnh nhân được lựa chọn. Đánh giá lại khả năng để cắt bỏ và phá hủy bướu ở những bệnh nhân không thể cắt bỏ sau 2 tháng hóa trị tiền phẫu và cứ sau mỗi 2 tháng. Bằng chứng ủng hộ cắt bỏ di căn ngoài gan vẫn còn hạn chế.
Polyp ác tính
Cắt polyp hoàn toàn qua nội soi được ưu tiên lựa chọn khi cấu trúc hình thái polyp cho phép. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ khi có các đặc điểm mô học bất lợi sau:
- Grade 3 hoặc 4
- Xâm lấn độ 4 (xâm lấn thành ruột dưới niêm mạc bên dưới polyp)
- Xâm lấn tĩnh mạch hoặc bạch huyết
- Bờ diện cắt dương tính (có bướu trong 1-2 mm tính từ diện cắt)
Khuyến cáo cắt đại tràng kèm nạo hạch lympho nguyên khối cho tất cả các polyp bị cắt vụn, có các đặc điểm mô học bất lợi và nếu không thể đánh giá diện cắt. Nội soi toàn bộ đại tràng kèm theo dõi bằng nội soi đại tràng được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đã cắt bỏ polyp để loại trừ các polyp đồng thời khác.
Bệnh tại chỗ
Cắt đại tràng kèm nạo hạch nguyên khối
Mục tiêu của phẫu thuật là cắt rộng đoạn ruột bị ảnh hưởng bao gồm cắt bỏ hệ thống dẫn lưu bạch huyết. Để được xem là điều trị khỏi bệnh, phải cắt bỏ hoàn toàn khối bướu. Cắt bỏ đoạn đại tràng cách bướu ít nhất 5 cm ở mỗi phía. Cân nhắc cắt đoạn đại tràng rộng hơn trên bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư đại tràng hoặc bệnh nhân <50 tuổi.
Mức độ cắt bỏ đại tràng được xác định bởi vị trí bướu, nguồn cung cấp máu và phân bố hạch vùng. Phải nạo ít nhất 12 hạch để phân biệt rõ ràng giai đoạn II với giai đoạn III, và để xác định, phòng ngừa các di căn hạch tiềm ẩn. Nếu có thể, nên sinh thiết hoặc nạo hạch lympho nghi ngờ dương tính trên lâm sàng nằm ngoài vùng phẫu thuật.
Bướu gây tắc ruột có thể được điều trị trong 1 hoặc 2 bước. Điều trị hai bước bao gồm mở đại tràng làm hậu môn tạm, sau đó phẫu thuật cắt đại tràng hoặc phẫu thuật Hartmann, sau đó đóng hậu môn tạm và khâu nối đại tràng (chuyển hướng sau cắt đại tràng). Điều trị một bước thực hiện cắt đại tràng bán phần và nối hồi tràng-trực tràng (cắt bỏ kèm mở hậu môn nhân tạo), hoặc trong một số trường hợp, làm sạch đại tràng trong lúc mổ sau đó cắt đoạn đại tràng.
Cắt đại tràng nội soi có thể được xem xét nếu đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
- Bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm về mặt kỹ thuật trong việc tiến hành phẫu thuật đại tràng nội soi
- Bệnh không được tiến xa tại chỗ
- Cần xem xét đánh dấu tổn thương trước khi phẫu thuật
- Không có thủng ruột cấp tính, dây dính bụng hoặc tắc ruột do ung thư; và nếu phát hiện có dính trong quá trình nội soi, thủ thuật này nên được chuyển sang mổ hở.
Mục tiêu là điều trị với nguy cơ còn bướu trong vùng chậu thấp nhất. Nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng tương đối cao vì trực tràng gần với các cấu trúc và cơ quan trong vùng chậu. Chức năng cơ thắt và tiết niệu sinh dục nên được bảo tồn.
Polyp ác tính
Polyp trực tràng ác tính là những polyp đã xâm lấn lớp cơ niêm và lớp dưới niêm. Polyp được cắt bỏ hoàn toàn (có cuống và không cuống đơn lẻ) với các đặc điểm mô học thuận lợi và diện cắt âm tính, có thể xem xét theo dõi mà không cần phẫu thuật thêm.
Phẫu thuật trực tràng được khuyến cáo cho tất cả các polyp có đặc điểm mô học bất lợi (grade 3 hoặc 4, có xâm lấn mạch bạch huyết, diện cắt bỏ dương tính). Cắt bỏ qua ngả hậu môn hoặc cắt bỏ qua đường bụng có thể được thực hiện đối với các polyp có mẫu bệnh phẩm bị cắt vụn hoặc diện cắt không thể đánh giá. Cắt bỏ qua ngả bụng có thể được thực hiện ở những polyp có đặc điểm mô học bất lợi để kèm nạo hạch.
Ung thư trực tràng tại chỗ có thể cắt bỏ
Cắt niêm mạc nội soi (EMR)
Cắt bằng thòng lọng qua nội soi ở bướu đường tiêu hóa có đường kính > 2 cm nằm ở lớp niêm mạc.
Cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)
Cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi soi là thủ thuật nội soi để cắt nguyên khối bướu lớn dưới niêm mạc ở đường tiêu hóa bằng dao cắt chuyên dụng.
Phẫu thuật ngả hậu môn
Phẫu thuật ngả hậu môn phù hợp với một số ca chọn lọc ung thư giai đoạn đầu (T1, N0). Phẫu thuật này được chỉ định cho các bướu <3 cm, biệt hóa tốt đến trung bình, trong vòng 8 cm tính từ rìa hậu môn và chiếm dưới 30% chu vi ruột, có diện cắt âm tính (> 3 mm), không có di căn hạch hoặc bằng chứng về di căn hạch trên hình ảnh trước điều trị, di động hoặc không cố định, và không xâm lấn mạch bạch huyết hoặc quanh thần kinh (PNI). Phẫu thuật này cũng được chỉ định cho các polyp cắt bỏ bằng nội soi có mô bệnh học ung thư hoặc không xác định.
Nhược điểm của phẫu thuật này bao gồm không đánh giá giai đoạn mô bệnh học về di căn hạch. Di căn hạch vi thể thường gặp ở ung thư trực tràng giai đoạn sớm và có khả năng bị bỏ sót qua siêu âm ngả trực tràng.
Phẫu thuật nội soi vi phẫu ngả hậu môn (TEM) hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngả hậu môn (TAMIS)
Phẫu thuật nội soi vi phẫu ngả hậu môn (TEM) hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngả hậu môn có thể được thực hiện khi có thể xác định đầy đủ tổn thương ở trực tràng. Các thủ thuật này có thể khả thi về mặt kỹ thuật đối với các tổn thương ở đoạn gần hơn.
Phẫu thuật cắt bỏ qua ngả bụng
Phẫu thuật cắt bỏ qua ngả bụng dành cho những trường hợp không thể xử trí bằng cắt bỏ tại chỗ. Có thể thực hiện cắt trước thấp hoặc cắt bỏ qua ngả bụng tầng sinh môn hoặc nối đại tràng hậu môn bằng cách cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được khuyến cáo và bao gồm việc cắt mạc treo trực tràng nguyên khối, gồm các cấu trúc mạch bạch huyết, cân mạc treo trực tràng và mô mỡ. Nếu có thể, sinh thiết hoặc nạo các hạch nghi ngờ về mặt lâm sàng nằm ngoài vùng phẫu thuật. Trong trường hợp không có hạch nghi ngờ về mặt lâm sàng, không cần nạo hạch mở rộng. Cắt trước thấp (LAR) kéo dài 4 đến 5 cm dưới bờ xa của bướu, sau đó nối đại tràng là thủ thuật được lựa chọn cho các bướu nằm ở trực tràng trên và giữa.
Thủ thuật này được thực hiện 5-12 tuần sau 5,5 tuần hóa xạ tân bổ trợ đủ liều. Thủ thuật này có thể được thực hiện vào ngày thứ 3-7 hoặc tuần thứ 4-8 sau khi hóa xạ tân bổ trợ ngắn hạn.
Cần phải khám trực tràng bằng ngón tay có hoặc không có nội soi ống cứng hoặc mềm để đánh giá bờ xa trước khi bắt đầu thủ thuật; cần cân nhắc đánh giá các bờ chu vi dự kiến trước phẫu thuật bằng MRI hoặc trước khi bắt đầu liệu pháp tân bổ trợ.
Colorectal Cancer_Management 4Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi có thể được cân nhắc nếu được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, bao gồm thăm dò bụng kỹ lưỡng và chỉ giới hạn ở các bướu có nguy cơ thấp. Trong một số nghiên cứu, phẫu thuật này có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của diện cắt chu vi dương tính và không hoàn tất cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng.
Tổn thương T4 và/hoặc ung thư trực tràng không thể cắt bỏ tại chỗ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa
Nên cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ sau hóa xạ trị tiền phẫu trừ khi có chống chỉ định rõ ràng. Nếu chống chỉ định phẫu thuật sau khi điều trị ban đầu, bệnh nhân nên được sử dụng phác đồ hóa trị cho các bệnh tiến xa hoặc di căn.
Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng di căn
Hầu hết các khuyến cáo điều trị đều áp dụng cho di căn gan và phổi. Cần cắt bỏ hoàn toàn dựa trên vị trí giải phẫu và độ lan rộng bệnh với duy trì chức năng đầy đủ. Phẫu thuật cắt bỏ phải được thực hiện với mục đích chữa khỏi, bằng một cuộc phẫu thuật hoặc tiếp cận theo từng bước.
Cắt bỏ gan là phương pháp điều trị được lựa chọn đối với di căn gan có thể cắt bỏ từ ung thư trực tràng. Có thể cân nhắc cắt bỏ lại di căn gan và phổi ở một số bệnh nhân được lựa chọn. Đánh giá lại khả năng để cắt bỏ và phá hủy bướu ở những bệnh nhân không thể cắt bỏ sau 2 tháng hóa trị tiền phẫu và cứ sau mỗi 2 tháng. Bằng chứng ủng hộ cắt bỏ di căn ngoài gan vẫn còn hạn chế.
Xạ trị
Ung thư đại tràng không di căn không thể cắt bỏ
Xạ trị tân bổ trợ kèm đồng thời hóa trị dựa trên fluoropyrimidine có thể được xem xét đối với ung thư đại tràng T4 không di căn, không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa ban đầu, để tăng khả năng phẫu thuật cắt bỏ. Xạ trị trong lúc phẫu thuật (IORT) có thể được xem xét cho những bệnh nhân có bướu T4, bướu tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa hoặc ung thư tái phát. Liều khuyến cáo là 45-50 Gy trong 25-28 phân liều; thêm xạ trị ngoài (EBRT) 10-20 Gy và/hoặc xạ trị áp sát nếu không xạ trị trong lúc phẫu thuật.
Ung thư trực tràng không di căn có thể cắt bỏ
Ung thư trực tràng không di căn có thể cắt bỏ có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ đối với ung thư trực tràng. Điều trị xạ trị nên bao gồm nền bướu với bờ 2-5 cm, mạc treo trực tràng, hạch chậu trong và hạch trước xương cùng. Các hạch chậu ngoài được bao gồm trong trường hợp bướu T4 xâm lấn các cấu trúc phía trước. Nguy cơ bao gồm tăng độc tính về huyết học và tổn thương do xạ trị.
Xạ trị (RT) tiền phẫu thuật so với hậu phẫu
Xạ trị tiền phẫu thuật (cùng với hóa trị) được khuyến cáo cho ung thư trực tràng giai đoạn II và III. Xạ trị ngắn hạn có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân ung thư trực tràng T3N0 hoặc T1-3N1-2. Liều khuyến cáo là 45-50 Gy trong 25-30 phân liều vào khung chậu; cân nhắc tăng cường liều ở nền bướu là 5,4-9,0 Gy trong 3-5 phân liều với bờ 2 cm sau 45 Gy.
Ưu điểm của xạ trị tiền phẫu bao gồm tỷ lệ bảo tồn cơ thắt tăng, tăng nhạy cảm với xạ trị đối với các mô chưa phẫu thuật, tránh tổn thương do xạ trị có thể phát sinh từ các dây dính sau phẫu thuật và tăng khả năng khâu nối với đoạn đại tràng bình thường.
Nhược điểm của xạ trị tiền phẫu là điều trị quá mức bướu giai đoạn sớm không cần xạ trị.
Xạ trị hậu phẫu được khuyến cáo khi ung thư trực tràng giai đoạn I nâng lên thành giai đoạn II hoặc III sau đánh giá mẫu mô bệnh học. Liều khuyến cáo là 5,4-9,0 Gy trong 3-5 phân liều.
Xạ trị trong khi phẫu thuật (IORT)
Xạ trị trong khi phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bướu T4 hoặc ung thư tái phát, hoặc nếu diện cắt gần hoặc dương tính. Phương pháp này bao gồm bướu tiếp xúc trực tiếp với xạ trị trong khi phẫu thuật, trong khi các cấu trúc bình thường được loại khỏi trường chiếu xạ. Xạ trị trong phẫu thuật được coi là phương pháp bổ trợ để tạo điều kiện cho phẫu thuật. Nếu không có sẵn, xạ trị áp sát và/hoặc xạ trị ngoài 10-20 Gy có thể được cân nhắc ngay sau khi cắt bỏ, trước khi hóa trị bổ trợ.
Ung thư trực tràng di căn
Xạ trị thuyên tắc động mạch
Mặc dù độc tính tương đối thấp, vẫn còn thiếu bằng chứng ủng hộ sử dụng xạ trị thuyên tắc động mạch. Đây là một phương pháp thay thế cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng với di căn chủ yếu ở gan và có bệnh kháng hóa trị hoặc kháng trị.
Xạ trị ngoài (EBRT)
Xạ trị ngoài có thể được cân nhắc trong những trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng khi bệnh nhân có số lượng di căn gan hoặc phổi ít, hoặc ở những bệnh nhân có triệu chứng, hoặc trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. Xạ trị ngoài không nên thay thế phẫu thuật cắt bỏ.
Xạ trị điều biến cường độ (IMRT) nên được dành riêng cho các tình huống đặc biệt (ví dụ như xạ trị lại cho những bệnh nhân tái phát đã được xạ trị trước đó) hoặc các vị trí giải phẫu đặc biệt có thể tích mô và liều lượng ràng buộc lẫn nhau. Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) nên được cân nhắc cho những bệnh nhân di căn ít vị trí. Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) với hình ảnh kilovoltage (kV) hoặc hình ảnh CT chùm tia hình nón nên được sử dụng thường quy trong quá trình điều trị bằng xạ trị điều biến cường độ và xạ trị lập thể định vị thân. Liệu pháp catheter hướng động mạch (tức là xạ trị trong chọn lọc vi cầu yttrium-90) là một lựa chọn cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng, kháng hóa trị hoặc kháng trị, có di căn gan chiếm ưu thế.
Điều trị tại chỗ - Ung thư đại trực tràng di căn
Điều trị tại chỗ là lựa chọn cho những bệnh nhân chọn lọc có bệnh di căn chỉ ở gan hoặc di căn chiếm ưu thế ở gan mà không thể cắt bỏ hoặc phá hủy bướu với diện cắt âm tính. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả tương tự của hóa trị truyền động mạch gan (HAIC) và nút hóa chất động mạch qua catheter ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan không thể cắt bỏ.
Hóa trị truyền động mạch gan (HAIC)
Hóa trị truyền động mạch gan bao gồm việc đặt một cổng tại động mạch gan hoặc bơm cấy ghép trong quá trình cắt bỏ gan, sau đó sẽ truyền hóa chất hướng đến tổn thương di căn gan. Phương pháp này bị hạn chế bởi độc tính đường mật và đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật. Phương pháp này nên được cân nhắc một cách có chọn lọc và tại các cơ sở có khả năng thực hiện.
Nút hóa chất động mạch qua catheter (TACE)
Nút hóa chất động mạch qua catheter bao gồm việc đặt ống thông động mạch gan, gây tắc mạch bằng hóa trị tại chỗ. Sử dụng phương pháp này vẫn còn hạn chế trong các thử nghiệm lâm sàng.
Phá hủy bướu
Ví dụ: Phá hủy áp lạnh, điện đông (điện di không hồi phục), cắt vi sóng, tiêm cồn qua da, phá hủy bằng sóng cao tần (RFA)
Phá hủy bướu có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ do bệnh đi kèm, vị trí di căn hoặc ước tính thể tích cơ quan không đủ sau khi cắt bỏ. Đây không phải là phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân có thể cắt bỏ.
Xạ trị tân bổ trợ kèm đồng thời hóa trị dựa trên fluoropyrimidine có thể được xem xét đối với ung thư đại tràng T4 không di căn, không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa ban đầu, để tăng khả năng phẫu thuật cắt bỏ. Xạ trị trong lúc phẫu thuật (IORT) có thể được xem xét cho những bệnh nhân có bướu T4, bướu tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật về mặt y khoa hoặc ung thư tái phát. Liều khuyến cáo là 45-50 Gy trong 25-28 phân liều; thêm xạ trị ngoài (EBRT) 10-20 Gy và/hoặc xạ trị áp sát nếu không xạ trị trong lúc phẫu thuật.
Ung thư trực tràng không di căn có thể cắt bỏ
Ung thư trực tràng không di căn có thể cắt bỏ có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ đối với ung thư trực tràng. Điều trị xạ trị nên bao gồm nền bướu với bờ 2-5 cm, mạc treo trực tràng, hạch chậu trong và hạch trước xương cùng. Các hạch chậu ngoài được bao gồm trong trường hợp bướu T4 xâm lấn các cấu trúc phía trước. Nguy cơ bao gồm tăng độc tính về huyết học và tổn thương do xạ trị.
Xạ trị (RT) tiền phẫu thuật so với hậu phẫu
Xạ trị tiền phẫu thuật (cùng với hóa trị) được khuyến cáo cho ung thư trực tràng giai đoạn II và III. Xạ trị ngắn hạn có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân ung thư trực tràng T3N0 hoặc T1-3N1-2. Liều khuyến cáo là 45-50 Gy trong 25-30 phân liều vào khung chậu; cân nhắc tăng cường liều ở nền bướu là 5,4-9,0 Gy trong 3-5 phân liều với bờ 2 cm sau 45 Gy.
Ưu điểm của xạ trị tiền phẫu bao gồm tỷ lệ bảo tồn cơ thắt tăng, tăng nhạy cảm với xạ trị đối với các mô chưa phẫu thuật, tránh tổn thương do xạ trị có thể phát sinh từ các dây dính sau phẫu thuật và tăng khả năng khâu nối với đoạn đại tràng bình thường.
Nhược điểm của xạ trị tiền phẫu là điều trị quá mức bướu giai đoạn sớm không cần xạ trị.
Xạ trị hậu phẫu được khuyến cáo khi ung thư trực tràng giai đoạn I nâng lên thành giai đoạn II hoặc III sau đánh giá mẫu mô bệnh học. Liều khuyến cáo là 5,4-9,0 Gy trong 3-5 phân liều.
Xạ trị trong khi phẫu thuật (IORT)
Xạ trị trong khi phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bướu T4 hoặc ung thư tái phát, hoặc nếu diện cắt gần hoặc dương tính. Phương pháp này bao gồm bướu tiếp xúc trực tiếp với xạ trị trong khi phẫu thuật, trong khi các cấu trúc bình thường được loại khỏi trường chiếu xạ. Xạ trị trong phẫu thuật được coi là phương pháp bổ trợ để tạo điều kiện cho phẫu thuật. Nếu không có sẵn, xạ trị áp sát và/hoặc xạ trị ngoài 10-20 Gy có thể được cân nhắc ngay sau khi cắt bỏ, trước khi hóa trị bổ trợ.
Ung thư trực tràng di căn
Xạ trị thuyên tắc động mạch
Mặc dù độc tính tương đối thấp, vẫn còn thiếu bằng chứng ủng hộ sử dụng xạ trị thuyên tắc động mạch. Đây là một phương pháp thay thế cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng với di căn chủ yếu ở gan và có bệnh kháng hóa trị hoặc kháng trị.
Xạ trị ngoài (EBRT)
Xạ trị ngoài có thể được cân nhắc trong những trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng khi bệnh nhân có số lượng di căn gan hoặc phổi ít, hoặc ở những bệnh nhân có triệu chứng, hoặc trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. Xạ trị ngoài không nên thay thế phẫu thuật cắt bỏ.
Xạ trị điều biến cường độ (IMRT) nên được dành riêng cho các tình huống đặc biệt (ví dụ như xạ trị lại cho những bệnh nhân tái phát đã được xạ trị trước đó) hoặc các vị trí giải phẫu đặc biệt có thể tích mô và liều lượng ràng buộc lẫn nhau. Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) nên được cân nhắc cho những bệnh nhân di căn ít vị trí. Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) với hình ảnh kilovoltage (kV) hoặc hình ảnh CT chùm tia hình nón nên được sử dụng thường quy trong quá trình điều trị bằng xạ trị điều biến cường độ và xạ trị lập thể định vị thân. Liệu pháp catheter hướng động mạch (tức là xạ trị trong chọn lọc vi cầu yttrium-90) là một lựa chọn cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng, kháng hóa trị hoặc kháng trị, có di căn gan chiếm ưu thế.
Điều trị tại chỗ - Ung thư đại trực tràng di căn
Điều trị tại chỗ là lựa chọn cho những bệnh nhân chọn lọc có bệnh di căn chỉ ở gan hoặc di căn chiếm ưu thế ở gan mà không thể cắt bỏ hoặc phá hủy bướu với diện cắt âm tính. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả tương tự của hóa trị truyền động mạch gan (HAIC) và nút hóa chất động mạch qua catheter ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan không thể cắt bỏ.
Hóa trị truyền động mạch gan (HAIC)
Hóa trị truyền động mạch gan bao gồm việc đặt một cổng tại động mạch gan hoặc bơm cấy ghép trong quá trình cắt bỏ gan, sau đó sẽ truyền hóa chất hướng đến tổn thương di căn gan. Phương pháp này bị hạn chế bởi độc tính đường mật và đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật. Phương pháp này nên được cân nhắc một cách có chọn lọc và tại các cơ sở có khả năng thực hiện.
Nút hóa chất động mạch qua catheter (TACE)
Nút hóa chất động mạch qua catheter bao gồm việc đặt ống thông động mạch gan, gây tắc mạch bằng hóa trị tại chỗ. Sử dụng phương pháp này vẫn còn hạn chế trong các thử nghiệm lâm sàng.
Phá hủy bướu
Ví dụ: Phá hủy áp lạnh, điện đông (điện di không hồi phục), cắt vi sóng, tiêm cồn qua da, phá hủy bằng sóng cao tần (RFA)
Phá hủy bướu có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ do bệnh đi kèm, vị trí di căn hoặc ước tính thể tích cơ quan không đủ sau khi cắt bỏ. Đây không phải là phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân có thể cắt bỏ.
Phòng ngừa
Phòng ngừa nguyên phát ung thư đại trực tràng
Chế độ ăn
Chế độ ăn được coi là yếu tố mắc phải quan trọng nhất trong ung thư đại trực tràng. Chế độ ăn nhiều trái cây và rau quả có thể giúp giảm nguy cơ ung thư đại tràng. Muối canxi và thực phẩm giàu canxi có thể có vai trò bảo vệ trong ung thư đại trực tràng vì chúng làm giảm quá trình thay thế tế bào đại tràng và làm giảm tính thúc đẩy ung thư của acid béo và acid mật. Nên hạn chế tiêu thụ thịt đỏ <500 g (18 oz) mỗi tuần nhưng nên tránh thực phẩm chế biến sẵn.
Kiểm soát cân nặng
Duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) gần giới hạn dưới của phạm vi bình thường là điều quan trọng để giảm nguy cơ ung thư đại tràng.
Hoạt động thể chất
Người lớn nên đặt mục tiêu tập thể dục cường độ vừa phải ít nhất 2,5 giờ (ví dụ như đi bộ nhanh) một tuần hoặc 30 phút ít nhất 5 ngày một tuần.
Rượu
Rượu nên được hạn chế không quá 2 ly mỗi ngày (30 g ethanol hoặc 4 đơn vị) đối với nam giới và 1 ly mỗi ngày (15 g ethanol hoặc 2 đơn vị) đối với phụ nữ.
Hút thuốc
Bệnh nhân được khuyến khích không hút thuốc hoặc, đối với người hút thuốc, được khuyến khích bỏ thuốc lá.
Colorectal Cancer_Management
Aspirin
Việc sử dụng aspirin liều thấp có thể có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển của ung thư đại trực tràng. Khi dùng để dự phòng nguyên phát, không có bằng chứng rõ ràng về nguy cơ biến cố hoặc tỷ lệ tử vong, tuy nhiên, khi dùng để dự phòng thứ phát, việc sử dụng aspirin có liên quan đến cải thiện sống còn liên quan đến ung thư đại trực tràng và sống còn toàn bộ.
Chế độ ăn
Chế độ ăn được coi là yếu tố mắc phải quan trọng nhất trong ung thư đại trực tràng. Chế độ ăn nhiều trái cây và rau quả có thể giúp giảm nguy cơ ung thư đại tràng. Muối canxi và thực phẩm giàu canxi có thể có vai trò bảo vệ trong ung thư đại trực tràng vì chúng làm giảm quá trình thay thế tế bào đại tràng và làm giảm tính thúc đẩy ung thư của acid béo và acid mật. Nên hạn chế tiêu thụ thịt đỏ <500 g (18 oz) mỗi tuần nhưng nên tránh thực phẩm chế biến sẵn.
Kiểm soát cân nặng
Duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) gần giới hạn dưới của phạm vi bình thường là điều quan trọng để giảm nguy cơ ung thư đại tràng.
Hoạt động thể chất
Người lớn nên đặt mục tiêu tập thể dục cường độ vừa phải ít nhất 2,5 giờ (ví dụ như đi bộ nhanh) một tuần hoặc 30 phút ít nhất 5 ngày một tuần.
Rượu
Rượu nên được hạn chế không quá 2 ly mỗi ngày (30 g ethanol hoặc 4 đơn vị) đối với nam giới và 1 ly mỗi ngày (15 g ethanol hoặc 2 đơn vị) đối với phụ nữ.
Hút thuốc
Bệnh nhân được khuyến khích không hút thuốc hoặc, đối với người hút thuốc, được khuyến khích bỏ thuốc lá.
Colorectal Cancer_ManagementAspirin
Việc sử dụng aspirin liều thấp có thể có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển của ung thư đại trực tràng. Khi dùng để dự phòng nguyên phát, không có bằng chứng rõ ràng về nguy cơ biến cố hoặc tỷ lệ tử vong, tuy nhiên, khi dùng để dự phòng thứ phát, việc sử dụng aspirin có liên quan đến cải thiện sống còn liên quan đến ung thư đại trực tràng và sống còn toàn bộ.