Colorectal Cancer มะเร็งลำไส้ใหญ่ Management

การประเมินระยะของก้อนมะเร็ง (T stage):

• TX: ไม่สามารถประเมินก้อนมะเร็งปฐมภูมิได้
• T0: ไม่พบหลักฐานของก้อนมะเร็งปฐมภูมิ
• Tis: มะเร็งระยะเริ่มต้น (carcinoma in situ) ที่ยังจำกัดอยู่ภายในชั้นเยื่อบุผิวและ lamina propria
• T1: ก้อนมะเร็งลุกลามถึงชั้น submucosa
• T2: ก้อนมะเร็งลุกลามถึงชั้น muscularis propria
• T3: ก้อนมะเร็งลุกลามผ่านชั้น muscularis propria ไปยังเนื้อเยื่อรอบลำไส้
• T4a: ก้อนมะเร็งลุกลามถึงผิวของเยื่อบุช่องท้องที่หุ้มอวัยวะภายใน (visceral peritoneum)
• T4b: ก้อนมะเร็งลุกลามหรือยึดติดกับอวัยวะหรือโครงสร้างข้างเคียง

การประเมินการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง (N stage):

• NX: ไม่สามารถประเมินต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงได้
• N0: ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง
• N1: พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงจำนวน 1-3 ต่อม
  • N1a: พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 1 ต่อม
  • N1b: พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 2-3 ต่อม
  • N1c: ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง แต่พบการกระจายของเซลล์มะเร็งในชั้น subserosa, mesentery หรือเนื้อเยื่อรอบลำไส้ใหญ่หรือทวารหนักที่ไม่ได้ถูกหุ้มด้วยเยื่อบุช่องท้อง
• N2: พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่ 4 ต่อมขึ้นไป
  • N2a: พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 4-6 ต่อม
  • N2b: พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่ 7 ต่อมขึ้นไป

การประเมินการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น (M stage):

• M0: ไม่พบการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น
• M1a: พบการแพร่กระจายไปยังอวัยวะหรือบริเวณอื่นเพียง 1 แห่ง เช่น ปอด ตับ รังไข่ หรือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่นอกบริเวณใกล้เคียง
• M1b: พบการแพร่กระจายไปยังอวัยวะหรือบริเวณมากกว่า 1 แห่ง โดยไม่มีการแพร่กระจายไปยังเยื่อบุช่องท้อง
• M1c: พบการแพร่กระจายไปยังเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) โดยอาจพบหรือไม่พบการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นร่วมด้วย

การประเมินระยะของมะเร็งลำไส้ใหญ่ (Staging of Colorectal Cancer)

การจัดระยะโรคทางพยาธิวิทยา (pathologic staging) เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการประเมินพยากรณ์โรคภายหลังการผ่าตัดก้อนมะเร็ง โดยสามารถแบ่งระยะของโรคได้ดังนี้:

• Stage 0: Tis N0 M0
• Stage I: T1-T2 N0 M0
• Stage IIA: T3 N0 M0
• Stage IIB: T4a N0 M0
• Stage IIC: T4b N0 M0
• Stage IIIA:
  • T1-T2 N1/N1c M0
  • T1 N2a M0
• Stage IIIB:
  • T3-T4a N1/N1c M0
  • T2-T3 N2a M0
  • T1-T2 N2b M0
• Stage IIIC:
  • T4a N2a M0
  • T3-T4a N2b M0
  • T4b N1-N2 M0
• Stage IVA: Any T, Any N, M1a
• Stage IVB: Any T, Any N, M1b
• Stage IVC: Any T, Any N, M1c

การประเมินระยะของโรค (Staging Evaluation)

แนะนำให้ตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ช่องท้องและอุ้งเชิงกรานร่วมกับสารทึบรังสีเพื่อประเมินระยะของมะเร็งลำไส้ใหญ่ ส่วนในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ตรง ควรตรวจ CT ทรวงอกเพิ่มเติมเพื่อประเมินการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะที่อยู่ห่างออกไป เนื่องจากเป็นการตรวจที่จำเป็นในการประเมินระยะของโรค
 
การประเมินการลุกลามของมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรงในบริเวณเฉพาะที่และต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงควรอาศัยข้อมูลจากการผ่าตัดร่วมกับผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อเป็นหลัก โดยในการกำหนดระยะ N จำเป็นต้องตรวจประเมินต่อมน้ำเหลืองอย่างน้อย 12 ต่อม นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางราย การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ก่อนผ่าตัดอาจช่วยประเมินการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะหรือโครงสร้างข้างเคียงได้ สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ยังอยู่ในระยะเฉพาะที่ การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมเหนือการตรวจ CT ในการประเมินระยะของโรค

การประเมินระยะของมะเร็งลำไส้ตรงในบริเวณเฉพาะที่ก่อนการผ่าตัดมีความสำคัญต่อการวางแผนการรักษา ทั้งในด้านการกำหนดแนวทางการผ่าตัดและการพิจารณาความจำเป็นในการให้การรักษาเสริมก่อนผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ตรง ควรพิจารณาตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อประเมินความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคในบริเวณเดิม

ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ตรง อาจพิจารณาตรวจอัลตราซาวด์ผ่านทางทวารหนัก (endorectal ultrasound) ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ได้ หรือเมื่อผล MRI บ่งชี้ว่าโรคอาจเหมาะสมต่อการผ่าตัดเฉพาะที่ อย่างไรก็ตาม วิธีดังกล่าวมีความแม่นยำในการตรวจพบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองประมาณ 80% และมีข้อจำกัดในการใช้เพื่อประเมินระยะของมะเร็งลำไส้ตรง เนื่องจากไม่สามารถแสดงภาพก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่หรือประเมินการลุกลามที่อยู่นอกบริเวณก้อนมะเร็งหลักได้อย่างครบถ้วน เช่น การลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดหรือการพบก้อนมะเร็งกระจายรอบเนื้อเยื่อ

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายทุกราย ควรได้รับการตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีน RAS (KRAS และ NRAS) และ BRAF จากชิ้นเนื้อของก้อนมะเร็ง โดยการตรวจดังกล่าวควรดำเนินการในห้องปฏิบัติการที่ได้รับการรับรองเท่านั้น

ผู้ป่วยที่พบการกลายพันธุ์ของ BRAF ชนิด V600 มีแนวโน้มที่จะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดยการตรวจ KRAS, NRAS และ BRAF สามารถใช้ชิ้นเนื้อที่เก็บไว้ก่อนหน้านี้ (archived specimens) ได้ ไม่ว่าจะเป็นชิ้นเนื้อจากก้อนมะเร็งปฐมภูมิหรือรอยโรคที่มีการแพร่กระจาย และไม่แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อใหม่เพียงเพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจหาการกลายพันธุ์ของ KRAS หรือ NRAS

นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจภาวะ mismatch repair (MMR) deficiency หรือ microsatellite instability (MSI) ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือมะเร็งทวารหนักรายใหม่ทุกราย โดยการตรวจดังกล่าวควรดำเนินการในห้องปฏิบัติการที่ได้รับการรับรองเช่นกัน

• 5-Fluorouracil (5-FU) ร่วมกับการฉายรังสี
• Capecitabine ร่วมกับการฉายรังสี
• 5-FU/Leucovorin (5-FU/LV) ร่วมกับการฉายรังสี

มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย (Metastatic Colon Cancer)

สำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปยังตับและ/หรือปอดพร้อมกับการวินิจฉัยมะเร็งครั้งแรก (synchronous metastases) และสามารถผ่าตัดได้ รวมทั้งมีผลตรวจเป็น proficient mismatch repair (pMMR) หรือ microsatellite stable (MSS) สามารถพิจารณาให้ neoadjuvant therapy เป็นระยะเวลา 2-3 เดือน โดยใช้สูตร FOLFOX หรือ CapeOx

หากไม่สามารถใช้ FOLFOX หรือ CapeOx ได้ หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา อาจพิจารณาใช้ FOLFIRI หรือ FOLFIRINOX แทน

ในกรณีที่เป็นการแพร่กระจายที่เกิดขึ้นภายหลังการรักษามะเร็งครั้งแรก (metachronous metastases) และสามารถผ่าตัดได้ ทั้งในผู้ป่วยที่มี pMMR/MSS และ dMMR/MSI-H สามารถพิจารณาให้ neoadjuvant therapy เป็นเวลา 2-3 เดือนด้วย FOLFOX หรือ CapeOx ได้ นอกจากนี้ อาจเลือกใช้ 5-FU/LV หรือ Capecitabine ในบางกรณี

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายที่สามารถผ่าตัดได้ ทั้งชนิด synchronous และ metachronous metastases ที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของ POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype และยังไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immune checkpoint inhibitors มาก่อน สามารถพิจารณาใช้ยาต่อไปนี้เป็นทางเลือกที่แนะนำสำหรับการรักษาแบบ neoadjuvant therapy ได้แก่

• Pembrolizumab
• Dostarlimab-gxly
• Nivolumab (ใช้ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab)
• Cemiplimab-rwlc
• Retifanlimab-dlwr
• Toripalimab-tpzi
• Tislelizumab-jsgr

สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ synchronous metastases และ metachronous metastases โปรดดูหัวข้อ การรักษาแบบ Systemic Therapy

มะเร็งทวารหนัก (Rectal Cancer)

การรักษาแบบ Neoadjuvant Therapy

แนะนำให้ใช้การรักษาแบบ neoadjuvant therapy ในผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักระยะที่ II (T3-T4 ที่ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง โดยก้อนมะเร็งลุกลามผ่านชั้นกล้ามเนื้อของผนังลำไส้) หรือระยะที่ III (มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง แต่ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรคที่ลุกลามเฉพาะที่

เนื่องจากมะเร็งทวารหนักมีความเสี่ยงค่อนข้างสูงต่อการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (locoregional recurrence) อันเป็นผลมาจากลักษณะทางกายวิภาคของทวารหนักที่อยู่ใกล้กับอวัยวะและโครงสร้างต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน ไม่มีชั้นเยื่อหุ้ม serosa ปกคลุม และมีข้อจำกัดทางเทคนิคในการผ่าตัดให้ได้ระยะขอบการตัดที่กว้างและปลอดจากเซลล์มะเร็ง

สำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคที่สามารถผ่าตัดได้ ทั้งชนิด synchronous metastases และ metachronous metastases และมีผลตรวจเป็น proficient mismatch repair (pMMR) หรือ microsatellite stable (MSS) สูตรยาที่แนะนำสำหรับการรักษาแบบ neoadjuvant therapy ได้แก่ FOLFOX หรือ CapeOx นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้ 5-FU/Leucovorin (5-FU/LV) หรือ Capecitabine

ในผู้ป่วยที่มี synchronous หรือ metachronous metastases ชนิด pMMR/MSS ที่สามารถผ่าตัดได้ แต่มีการลุกลามถึงระยะขอบการผ่าตัดโดยรอบ (involved circumferential resection margin; CRM) สามารถพิจารณาใช้แนวทางการรักษา ดังต่อไปนี้

• 5-Fluorouracil (5-FU) แบบให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง (infusional 5-FU) ร่วมกับการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (pelvic radiotherapy)
• Capecitabine ร่วมกับการฉายรังสี

สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ synchronous metastases และ metachronous metastases โปรดดูหัวข้อ การรักษาแบบ Systemic Therapy

ยากลุ่มภูมิคุ้มกันบำบัดชนิด immune checkpoint inhibitors ได้แก่ Pembrolizumab, Dostarlimab-gxly และ Nivolumab (ใช้ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab) เป็นทางเลือกที่แนะนำสำหรับการรักษาแบบ neoadjuvant therapy ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะที่ II-III ที่สามารถผ่าตัดได้ และมีภาวะ deficient mismatch repair (dMMR) หรือ microsatellite instability-high (MSI-H) หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1

นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคเฉพาะไปยังตับและ/หรือปอด (synchronous liver-only and/or lung-only metastases) ซึ่งสามารถผ่าตัดได้ และมีภาวะ dMMR/MSI-H หรือการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ได้เช่นกัน

Total Neoadjuvant Therapy (TNT)

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักที่ยังไม่มีการแพร่กระจายของโรค (nonmetastatic) ซึ่งไม่สามารถผ่าตัดได้เฉพาะที่ หรือไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ การรักษาแบบ Total Neoadjuvant Therapy (TNT) ถือเป็นแนวทางการรักษาที่แนะนำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักระยะที่ II-III

TNT เป็นแนวทางการรักษาที่ให้ neoadjuvant therapy ก่อนการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี (chemoradiotherapy) และการผ่าตัด โดยสูตรยาที่สามารถใช้ ได้แก่

• FOLFOX
• CapeOx
• 5-Fluorouracil (5-FU) แบบให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง (infusional 5-FU)
• Capecitabine ชนิดรับประทาน
• 5-FU/Leucovorin (5-FU/LV) แบบให้ยาเป็นครั้ง (bolus)

นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้สูตร FOLFIRINOX ได้ในผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยแนะนำระยะเวลาการรักษา 12-16 สัปดาห์ ประโยชน์ของการรักษาแบบ TNT ได้แก่

• เพิ่มความสามารถในการทนต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาครบตามแผน
• ช่วยป้องกันหรือกำจัดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งในระดับจุลภาค (micrometastases) ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
• ช่วยเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้อย่างสมบูรณ์
• เพิ่มอัตราการตอบสนองทางพยาธิวิทยาแบบสมบูรณ์ (pathologic complete response)
• ช่วยลดระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องมีลำไส้เปิดทางหน้าท้องชั่วคราว (ileostomy)

ก่อนพิจารณาเลือกใช้ TNT ควรประเมินปัจจัยต่าง ๆ ของผู้ป่วยร่วมด้วย ได้แก่ อายุ สมรรถภาพในการดำเนินชีวิต โรคร่วม และผลไม่พึงประสงค์ระยะยาวที่อาจเกิดจากการผ่าตัด การฉายรังสี และการให้ยาเคมีบำบัดขนาดสูง

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัด (Neoadjuvant Chemoradiotherapy)

แนะนำให้ใช้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักระยะที่ II และ III แนวทางการรักษามาตรฐานประกอบด้วย

• 5-Fluorouracil (5-FU) แบบให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง (infusional 5-FU)
• 5-FU/Leucovorin (5-FU/LV) แบบ bolus
• Capecitabine ชนิดรับประทาน

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ Capecitabine หรือ infusional 5-FU ได้ อาจพิจารณาใช้ 5-FU/LV แบบ bolus ร่วมกับการฉายรังสีเป็นทางเลือก

การรักษาแบบ Systemic Therapy

การเลือกใช้ยาในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักด้วยการรักษาแบบ systemic therapy ควรพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่

• เป้าหมายของการรักษา
• ชนิดของการรักษาที่ผู้ป่วยเคยได้รับมาก่อน
• ระยะเวลาที่ได้รับการรักษาก่อนหน้า
• ประสิทธิภาพของยาแต่ละชนิด
• ความเป็นพิษและผลไม่พึงประสงค์ของยา

ทั้งนี้ การเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมควรพิจารณาร่วมกับลักษณะของโรคและสภาวะของผู้ป่วยแต่ละราย

มะเร็งลำไส้ใหญ่ (Colon Cancer)

มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ยังไม่มีการแพร่กระจาย (Nonmetastatic Colon Cancer)

การเลือกแนวทางการรักษาเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant therapy) ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ยังไม่มีการแพร่กระจายของโรค ขึ้นอยู่กับระยะของโรค โดยผู้ป่วยระยะที่ I และผู้ป่วยระยะที่ II ที่มีความเสี่ยงต่ำ (low-risk stage II) โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเสริมหลังการผ่าตัด

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ II การพิจารณาแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีปัจจัยเสี่ยงสูง (high-risk features) ได้แก่

• ก้อนมะเร็งระยะ T4 (Stage IIB/IIC)
• การลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular invasion)
• พยาธิสภาพชนิด poorly differentiated (ยกเว้นกรณีที่เป็น MSI-H)
• การลุกลามเข้าสู่เส้นประสาท (perineural invasion; PNI)
• ก้อนมะเร็งที่มีการทะลุของผนังลำไส้เฉพาะที่ (localized perforation) หรือมีระยะขอบการตัดที่ยังพบเซลล์มะเร็ง (positive margins)
• ภาวะลำไส้อุดตัน (bowel obstruction)
• การเก็บตัวอย่างต่อมน้ำเหลืองเพื่อการประเมินระยะของโรคไม่เพียงพอ (ตรวจได้ <12 ต่อม)

ผู้ป่วยระยะที่ IIC ที่มีภาวะ deficient mismatch repair (dMMR) หรือ microsatellite instability-high (MSI-H) หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น tumor mutational burden >50 mutations per megabase [mut/Mb]) สามารถพิจารณาติดตามอาการ (observation) หรือให้การรักษาเสริมด้วย fluoropyrimidine ร่วมกับ Atezolizumab ได้

สำหรับผู้ป่วยระยะที่ II ที่มีความเสี่ยงต่ำ สามารถพิจารณาเข้าร่วมการศึกษาวิจัยทางคลินิก (clinical trial) หรือติดตามอาการโดยไม่ให้การรักษาเสริมหลังการผ่าตัด ทั้งนี้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะ proficient mismatch repair (pMMR) หรือ microsatellite stable (MSS) อาจพิจารณาใช้ Capecitabine หรือ 5-Fluorouracil/Leucovorin (5-FU/LV) เป็นทางเลือกในการรักษาเสริมได้

สำหรับผู้ป่วยระยะที่ II ที่มีความเสี่ยงสูง สามารถพิจารณาติดตามอาการโดยไม่ให้การรักษาเสริม หรือให้ยาเคมีบำบัดด้วยสูตรใดสูตรหนึ่งต่อไปนี้

• Capecitabine
• 5-Fluorouracil/Leucovorin (5-FU/LV)
• FOLFOX (5-FU/LV ร่วมกับ Oxaliplatin)
• CapeOx (Capecitabine ร่วมกับ Oxaliplatin)

อย่างไรก็ตาม การเพิ่ม Oxaliplatin เข้าในสูตร 5-FU/LV ยังไม่พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ II รวมถึงผู้ป่วยที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไปอย่างชัดเจน

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III ที่มีภาวะ pMMR/MSS แนะนำให้ได้รับการรักษาเสริมด้วยการรักษาแบบ systemic therapy ภายหลังการผ่าตัดเป็นระยะเวลา 3-6 เดือน โดยมีทางเลือกในการรักษา ดังนี้

• FOLFOX (แนะนำเป็นทางเลือกหลัก)
  • 3-6 เดือน สำหรับผู้ป่วยระยะที่ III ที่มีความเสี่ยงต่ำ
  • 6 เดือน สำหรับผู้ป่วยระยะที่ III ที่มีความเสี่ยงสูง
• CapeOx (แนะนำเป็นทางเลือกหลัก)
  • 3 เดือน สำหรับผู้ป่วยระยะที่ III ที่มีความเสี่ยงต่ำ
  • 3-6 เดือน สำหรับผู้ป่วยระยะที่ III ที่มีความเสี่ยงสูง
• Capecitabine แบบยาเดี่ยว
• 5-FU/LV สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมต่อการได้รับ Oxaliplatin

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III ที่มีความเสี่ยงต่ำ (low-risk stage III) และมีภาวะ deficient mismatch repair (dMMR) หรือ microsatellite instability-high (MSI-H) หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น tumor mutational burden [TMB] >50 mutations per megabase [mut/Mb]) แนวทางการรักษาเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant therapy) ที่แนะนำ ได้แก่ 

• FOLFOX หรือ CapeOx ร่วมกับ Atezolizumab หรือ
• CapeOx เป็นระยะเวลา 3 เดือน หรือ
• FOLFOX เป็นระยะเวลา 3-6 เดือน

ส่วนทางเลือกอื่นในการรักษา ได้แก่

• Capecitabine เป็นระยะเวลา 6 เดือน หรือ
• 5-Fluorouracil (5-FU) เป็นระยะเวลา 6 เดือน

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III ที่มีความเสี่ยงสูง (high-risk stage III) และมีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) แนวทางการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดที่แนะนำ ได้แก่

• FOLFOX หรือ CapeOx ร่วมกับ Atezolizumab หรือ
• CapeOx เป็นระยะเวลา 3-6 เดือน หรือ
• FOLFOX เป็นระยะเวลา 6 เดือน

ส่วนทางเลือกอื่นในการรักษา ได้แก่

• Capecitabine เป็นระยะเวลา 6 เดือน หรือ
• 5-Fluorouracil (5-FU) เป็นระยะเวลา 6 เดือน

จากข้อมูลการศึกษา พบว่า FOLFOX และ CapeOx มีประสิทธิภาพเหนือกว่า 5-FU/LV ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III นอกจากนี้ FOLFOX อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ II ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงหลายประการร่วมกัน

Capecitabine มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับสูตร 5-FU/LV แบบให้ยาเป็นครั้ง (bolus) ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III ขณะที่ CapeOx มีประสิทธิภาพเหนือกว่าสูตร 5-FU/LV/Oxaliplatin ส่วนสูตร 5-FU/LV/Oxaliplatin สามารถใช้เป็นทางเลือกแทน FOLFOX ได้

อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าผู้ป่วยที่ได้รับสูตร 5-FU/LV/Oxaliplatin มีอุบัติการณ์ของอาการท้องเสียระดับรุนแรง (grade 3-4) สูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับสูตร FOLFOX

นอกจากนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน PIK3CA ได้รับ Aspirin ขนาด 100-162 มก. รับประทานวันละครั้ง เป็นระยะเวลา 3 ปี ดังนี้

• ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ทุกระยะที่มีภาวะ dMMR/MSS และมีการกลายพันธุ์ของยีน PIK3CA
• ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ II-III ที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype และมีการกลายพันธุ์ของยีน PIK3CA

หมายเหตุ: ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ II ที่มีภาวะ MSI-H มักมีพยากรณ์โรคที่ดี และมีแนวโน้มได้รับประโยชน์จากการรักษาเสริมด้วยยา fluoropyrimidine เพียงอย่างเดียวน้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น

มะเร็งทวารหนัก (Rectal Cancer)

การรักษาแบบ systemic therapy ในผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักมักต้องใช้ร่วมกับการรักษาเฉพาะที่ เนื่องจากมีความเสี่ยงค่อนข้างสูงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัด (preoperative chemoradiotherapy) แนะนำให้เว้นระยะเวลา 5-12 สัปดาห์ก่อนเข้ารับการผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยฟื้นตัวจากผลไม่พึงประสงค์ของการรักษา

นอกจากนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักระยะที่ II-III ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน PIK3CA รับประทาน Aspirin ขนาด 100-162 มก. วันละครั้ง เป็นระยะเวลา 3 ปี

มะเร็งทวารหนักเฉพาะที่ที่สามารถผ่าตัดได้ หรือยังไม่มีการแพร่กระจายของโรค 

การรักษาเสริมหลังการผ่าตัดด้วยยาเคมีบำบัด (Adjuvant Chemotherapy)

แนะนำให้ผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักระยะที่ II และ III ทุกรายได้รับการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดด้วยยาเคมีบำบัด ภายหลังได้รับ neoadjuvant chemoradiotherapy หรือการผ่าตัด โดยไม่ขึ้นกับผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อ

จากข้อมูลการศึกษา พบว่าควรเริ่มให้การรักษาเสริมหลังการผ่าตัดโดยเร็วที่สุดเมื่อผู้ป่วยมีความพร้อมทางการแพทย์

สูตรยาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ FOLFOX หรือ CapeOx ส่วนทางเลือกอื่น ได้แก่ 5-Fluorouracil/Leucovorin (5-FU/LV) หรือ Capecitabine

การให้ adjuvant chemotherapy มีความสำคัญแม้ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาก่อนการผ่าตัดอย่างสมบูรณ์ 

ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งทวารหนักระยะที่ I ก่อนผ่าตัด แต่ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาภายหลังการผ่าตัดพบว่าเป็นระยะที่ II หรือ III แนะนำให้ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีหลังการผ่าตัด (postoperative chemoradiotherapy)

การรักษาเสริมหลังการผ่าตัดด้วยยาเคมีบำบัดมักใช้แนวทางที่เรียกว่า "sandwich approach" ซึ่งเป็นการให้ยาเคมีบำบัดทั้งก่อนและหลังการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี โดยมีแนวทางการรักษา ดังนี้

• อาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดรอบแรกก่อน ได้แก่
  • 5-Fluorouracil (5-FU) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Leucovorin (LV)
  • FOLFOX
  • Capecitabine ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Oxaliplatin
• ตามด้วยการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี ได้แก่
  • Capecitabine ร่วมกับการฉายรังสี (เป็นทางเลือกที่แนะนำ) หรือ
  • 5-FU ร่วมกับการฉายรังสี (แนะนำให้ใช้แบบให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง หรือแบบให้ยาเป็นครั้งร่วมกับ Leucovorin)
• จากนั้นให้ยาเคมีบำบัดต่ออีกหนึ่งรอบ ได้แก่
  • 5-Fluorouracil (5-FU) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Leucovorin (LV)
  • FOLFOX
  • Capecitabine ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Oxaliplatin

โดยทั่วไป แนะนำให้ระยะเวลาการรักษารอบการผ่าตัด (perioperative therapy) รวมทั้งหมดประมาณ 6 เดือน ผู้ป่วยที่มีผลพยาธิวิทยาเป็น proximal T3, N0, M0 ร่วมกับลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงต่ำและมีระยะขอบการผ่าตัด (surgical margins) ปลอดจากเซลล์มะเร็ง สามารถพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวได้ ส่วนผู้ป่วยที่มีผลพยาธิวิทยาเป็นระยะที่ I (T1-T2, N0, M0) ภายหลังการผ่าตัด สามารถติดตามอาการโดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม

มะเร็งทวารหนักที่ไม่สามารถผ่าตัดได้เฉพาะที่ และ/หรือรอยโรคระยะ T4

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักที่ไม่สามารถผ่าตัดได้เฉพาะที่ และ/หรือมีรอยโรคระยะ T4 แนวทางการรักษาอาจเป็นการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี (chemoradiotherapy) หรือ total neoadjuvant therapy (TNT) ซึ่งประกอบด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเป็นเวลา 12-16 สัปดาห์ ตามด้วยการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี

ผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้เฉพาะที่ หรือมีข้อห้ามในการผ่าตัดจากภาวะทางการแพทย์ สามารถรักษาด้วย Capecitabine ร่วมกับการฉายรังสี หรือ 5-Fluorouracil (5-FU) แบบให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องร่วมกับการฉายรังสี หรือ 5-FU/LV แบบให้ยาเป็นครั้งร่วมกับการฉายรังสี โดยทั่วไป แนะนำให้ระยะเวลาการรักษารอบการผ่าตัดรวมทั้งหมดประมาณ 6 เดือน

หากมีข้อห้ามในการผ่าตัดภายหลังการรักษาเบื้องต้น (การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี หรือยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว) ควรให้การรักษาแบบ systemic therapy สำหรับโรคระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจาย

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจาย (Metastatic Colorectal Cancer)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรอยโรคที่แพร่กระจายไปยังตับหรือปอด ควรพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดรอบการผ่าตัดเป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน เพื่อเพิ่มโอกาสในการกำจัดโรคที่เหลืออยู่ในระดับจุลภาค (residual microscopic disease)

การตัดสินใจเริ่มยาเคมีบำบัดก่อนหรือหลังการผ่าตัดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย โดยข้อดีของการให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ได้แก่ การรักษา micrometastatic disease ได้เร็วขึ้น การประเมินการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด และการหลีกเลี่ยงการรักษาเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีการดำเนินโรคตั้งแต่ระยะแรก

ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ได้แก่ ภาวะ steatohepatitis ของตับจากสูตรยาที่มี Irinotecan การบาดเจ็บของหลอดเลือดดำภายในตับ (sinusoidal liver injury) จากสูตรยาที่มี Oxaliplatin และการสูญเสียช่วงเวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัด

การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากเป้าหมายของการรักษา ลักษณะการกลายพันธุ์ของก้อนมะเร็ง ความเป็นพิษของยา รวมถึงชนิดและระยะเวลาของการรักษาที่ผู้ป่วยเคยได้รับมาก่อน

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจาย (Advanced or Metastatic Colorectal Cancer)

ทางเลือกในการรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจาย สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกันในสูตรการรักษา ได้แก่ 5-FU/LV, Adagrasib, Bevacizumab, Capecitabine, Cemiplimab-rwlc, Cetuximab, Dostarlimab-gxly, Encorafenib, Entrectinib, Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki, Fruquintinib, Ipilimumab, Irinotecan, Lapatinib, Larotrectinib, Oxaliplatin, Panitumumab, Pembrolizumab, Pertuzumab, Nivolumab, Ramucirumab, Regorafenib, Repotrectinib, Retifanlimab-dlwr, Selpercatinib, Sotorasib, Tislelizumab-jsgr, Toripalimab-tpzi, Trastuzumab, Trifluridine-Tipiracil, Tucatinib และ Ziv-aflibercept

ก่อนเริ่มการรักษา แนะนำให้ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจายทุกรายได้รับการตรวจการกลายพันธุ์ของยีน KRAS/NRAS และ BRAF ตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยโรคระยะที่ IV เพื่อใช้ในการวางแผนการรักษาในระยะต่าง ๆ ของโรค นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจการเพิ่มจำนวนของยีน HER2 (HER2 amplification) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย ทั้งนี้ ไม่จำเป็นต้องตรวจ HER2 amplification หากทราบผลการกลายพันธุ์ของ KRAS/NRAS/BRAF ของก้อนมะเร็งอยู่แล้ว

ผู้ป่วยที่ตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน KRAS (exons 2, 3 และ 4) หรือ NRAS (exons 2, 3 และ 4) ไม่ควรได้รับการรักษาด้วย Cetuximab หรือ Panitumumab ยกเว้นกรณีที่ใช้เป็นส่วนหนึ่งของสูตรการรักษาที่มุ่งเป้าต่อการกลายพันธุ์ของ KRAS G12C

การเพิ่ม biologic agents เช่น Bevacizumab, Cetuximab หรือ Panitumumab ร่วมกับสูตรการรักษา FOLFIRI หรือ FOLFOX เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มี RAS wild-type tumor สำหรับผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาแบบเข้มข้น (intensive therapy) ได้ สูตรการรักษาเริ่มต้นที่แนะนำ ได้แก่¹

• FOLFOX ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• CapeOx ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFOX, FOLFIRI หรือ CapeOx ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type และก้อนมะเร็งอยู่บริเวณลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย (left-sided tumors)
• FOLFIRI ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFIRINOX ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• Encorafenib ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab และ FOLFOX สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจพบการกลายพันธุ์ของ BRAF V600E
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly หรือ Cemiplimab-rwlc หรือ Retifanlimab-dlwr หรือ Toripalimab-tpzi หรือ Tislelizumab-jsgr สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน
  • ควรติดตามการตอบสนองต่อการรักษาอย่างใกล้ชิดในช่วง 10 สัปดาห์แรกของการรักษา

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการรักษาแบบเข้มข้นได้ สูตรการรักษาเริ่มต้นที่แนะนำ ได้แก่

• 5-FU แบบให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง (infusional 5-FU) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Leucovorin (LV) และร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• Capecitabine ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type และก้อนมะเร็งอยู่บริเวณลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย (left-sided tumors)
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly หรือ Cemiplimab-rwlc หรือ Retifanlimab-dlwr หรือ Toripalimab-tpzi หรือ Tislelizumab-jsgr สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน
  • ควรพิจารณาใช้สูตร Nivolumab ร่วมกับ Ipilimumab เป็นทางเลือกท้าย ๆ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดผลไม่พึงประสงค์สูง
• Trastuzumab ร่วมกับ Pertuzumab หรือ Lapatinib หรือ Tucatinib สำหรับผู้ป่วยที่มี HER2 amplification และมี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor

ควรหยุดการให้ Oxaliplatin ในสูตร CapeOx หรือ FOLFOX หลังได้รับการรักษาเป็นเวลา 3-4 เดือน หรือเร็วกว่านั้นหากผู้ป่วยเกิดภาวะพิษต่อระบบประสาทระดับ 2 ขึ้นไป (≥ grade 2 neurotoxicity) สำหรับการให้ 5-FU ร่วมกับ Irinotecan หรือ Oxaliplatin แนะนำให้ใช้ในรูปแบบการให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องทุก 2 สัปดาห์ 

¹ ผู้ป่วยที่สามารถทนต่อการรักษาแบบเข้มข้นและต้องการอัตราการตอบสนองต่อการรักษาที่สูง

² KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor หมายถึงก้อนมะเร็งที่ไม่พบการกลายพันธุ์ของยีน KRAS, NRAS และ BRAF

สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับสูตรการรักษาที่มี Oxaliplatin เป็นส่วนประกอบโดยไม่มี Irinotecan มาก่อน แนวทางการรักษาในลำดับถัดไปที่แนะนำ ได้แก่:

• FOLFIRI หรือ Irinotecan
• FOLFIRI ร่วมกับ Bevacizumab¹ หรือ Ziv-aflibercept หรือ Ramucirumab
• Irinotecan ร่วมกับ Bevacizumab¹ หรือ Ziv-aflibercept หรือ Ramucirumab
• FOLFIRI ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor²
• Cetuximab หรือ Panitumumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Irinotecan สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor²
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly หรือ Cemiplimab-rwlc หรือ Retifanlimab-dlwr หรือ Toripalimab-tpzi หรือ Tislelizumab-jsgr สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน
• การรักษาที่มุ่งเป้าตามผลการตรวจ biomarkers (biomarker-directed agents) (ดูรายละเอียดด้านล่าง)

สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับสูตรการรักษาที่มี Irinotecan เป็นส่วนประกอบโดยไม่มี Oxaliplatin มาก่อน แนวทางการรักษาในลำดับถัดไปที่แนะนำ ได้แก่

• FOLFOX ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• CapeOx ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFOX หรือ CapeOx ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor²
• Cetuximab หรือ Panitumumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Irinotecan สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor²
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly หรือ Cemiplimab-rwlc หรือ Retifanlimab-dlwr หรือ Toripalimab-tpzi หรือ Tislelizumab-jsgr สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน
• การรักษาที่มุ่งเป้าตามผลการตรวจ biomarkers (biomarker-directed agents) (ดูรายละเอียดด้านล่าง)

สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับสูตรการรักษาที่มีทั้ง Oxaliplatin และ Irinotecan มาก่อน แนวทางการรักษาในลำดับถัดไปที่แนะนำ ได้แก่

• Cetuximab หรือ Panitumumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Irinotecan สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor¹
• Fruquintinib เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่โรคยังคงดำเนินต่อไป (disease progression) แม้ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดที่มี fluoropyrimidine, Oxaliplatin และ Irinotecan เป็นส่วนประกอบ ร่วมกับการรักษาด้วย anti-VEGF และในกรณีที่เป็น RAS wild-type tumor และมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่เหมาะสม ควรได้รับการรักษาด้วย anti-EGFR มาก่อน
• Regorafenib เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่โรคยังคงดำเนินต่อไป แม้ได้รับการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานทั้งหมดที่ประกอบด้วย fluoropyrimidine, Oxaliplatin และ Irinotecan ร่วมกับ anti-VEGF therapy และ anti-EGFR therapy ในกรณีที่เป็น RAS wild-type tumor
• Trifluridine ร่วมกับ Tipiracil โดยให้ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab เป็นยารับประทานชนิดผสมที่ใช้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่โรคยังคงดำเนินต่อไป แม้ได้รับการรักษามาตรฐาน ได้แก่ สูตรยาที่มี fluoropyrimidine, Oxaliplatin และ Irinotecan เป็นส่วนประกอบ ร่วมกับ anti-VEGF biologic therapy และ anti-EGFR therapy ในกรณีที่เป็น RAS wild-type tumor
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly หรือ Cemiplimab-rwlc หรือ Retifanlimab-dlwr หรือ Toripalimab-tpzi หรือ Tislelizumab-jsgr สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน
• การรักษาที่มุ่งเป้าตามผลการตรวจ biomarkers (biomarker-directed agents) (ดูรายละเอียดด้านล่าง)

สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อน แต่ยังไม่เคยได้รับ Irinotecan หรือ Oxaliplatin แนวทางการรักษาในลำดับถัดไปที่แนะนำ ได้แก่

• FOLFOX หรือ CapeOx ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFIRI หรือ Irinotecan ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab¹ หรือ Ziv-aflibercept หรือ Ramucirumab
• Irinotecan ร่วมกับ Oxaliplatin โดยให้ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFIRINOX ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFIRI ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor²
• Cetuximab หรือ Panitumumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Irinotecan สำหรับผู้ป่วยที่มี KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor²
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly หรือ Cemiplimab-rwlc หรือ Retifanlimab-dlwr หรือ Toripalimab-tpzi หรือ Tislelizumab-jsgr สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เช่น TMB >50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน
• การรักษาที่มุ่งเป้าตามผลการตรวจ biomarkers (ดูรายละเอียดด้านล่าง)

¹ เป็นยาที่แนะนำให้เลือกใช้ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ NCCN สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ (NCCN Clinical Practice Guidelines on Colon Cancer) Version 4.2025 และมะเร็งทวารหนัก (NCCN Clinical Practice Guidelines on Rectal Cancer) Version 3.2025

² KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor หมายถึง ก้อนมะเร็งที่ไม่พบการกลายพันธุ์ของยีน KRAS/NRAS/BRAF

การรักษาด้วยยากลุ่ม checkpoint inhibitor immunotherapy (เช่น Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab, Pembrolizumab, Dostarlimab-gxly, Cemiplimab-rwlc, Retifanlimab-dlwr, Toripalimab-tpzi และ Tislelizumab-jsgr) เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของยีน POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (>50 mut/Mb) และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย checkpoint inhibitor immunotherapy มาก่อน

Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab ได้รับการรับรองให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ dMMR/MSI-H ซึ่งโรคมีการดำเนินต่อไปหลังได้รับการรักษาด้วย 5-FU, Oxaliplatin และ Irinotecan แล้ว

ยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะตาม Biomarker สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะลุกลาม/แพร่กระจาย

Encorafenib ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab เป็นทางเลือกการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E โดยอาจพิจารณาเพิ่ม FOLFOX ในการรักษาลำดับถัดไป หากผู้ป่วยยังไม่เคยได้รับ Oxaliplatin หรือการรักษาที่มุ่งเป้าต่อ BRAF มาก่อน ทั้งนี้ อาจพิจารณาเพิ่ม Binimetinib ได้

Trastuzumab ร่วมกับ Pertuzumab, Lapatinib หรือ Tucatinib เป็นทางเลือกการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งซึ่งมี HER2 amplification และมีสถานะยีน RAS/BRAF wild-type

Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki เป็นทางเลือกการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายที่มี HER2 amplification (IHC 3+)

Sotorasib หรือ Adagrasib ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab เป็นทางเลือกการรักษาลำดับที่สองและลำดับถัดไป สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะลุกลามหรือแพร่กระจายที่มีการกลายพันธุ์ KRAS G12C

Larotrectinib, Entrectinib และ Repotrectinib เป็นทางเลือกการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มี NTRK gene fusion-positive tumor

Selpercatinib เป็นทางเลือกการรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่มี RET gene fusion-positive tumor ซึ่งอยู่ในระยะลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจาย โดยใช้ในผู้ป่วยที่โรคดำเนินต่อไประหว่างหรือหลังได้รับ systemic therapy หรือผู้ป่วยที่ไม่มีทางเลือกการรักษาอื่นที่เหมาะสม

มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่มีการแพร่กระจายพร้อมกันและสามารถผ่าตัดได้ (Resectable Synchronous Metastases)

แนะนำให้การรักษาแบบ perioperative therapy รวมระยะเวลาประมาณ 6 เดือน สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดรอยโรคแพร่กระจายที่ตับหรือปอด

แนะนำแนวทางการรักษาแบบ total neoadjuvant therapy (TNT) โดยปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าลำดับการให้ยาเคมีบำบัดแบบใดมีประสิทธิภาพสูงสุด

การรักษาผู้ป่วยที่มี resectable synchronous metastases มีหลักฐานว่าสามารถช่วยเพิ่ม disease-free survival และ progression-free survival

การเลือกแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ประวัติการได้รับเคมีบำบัดของผู้ป่วย ผลการประเมิน circumferential resection margin (CRM) จาก MRI ว่ามีการลุกลามเข้าถึงหรือไม่ รวมถึงความปลอดภัยและข้อมูลด้านความเป็นพิษของสูตรการรักษาแต่ละชนิด



Preoperative Systemic Therapy

เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับจากยาเคมีบำบัด การรักษาก่อนผ่าตัดควรจำกัดระยะเวลาประมาณ 2–3 เดือน โดยต้องมีทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมประเมินและติดตามอย่างใกล้ชิด แนวทางการรักษาจะแตกต่างกันระหว่างมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งทวารหนักที่มีการแพร่กระจายพร้อมกันและสามารถผ่าตัดได้ โดยมะเร็งลำไส้ใหญ่จะให้เคมีบำบัดเป็นหลัก ขณะที่มะเร็งทวารหนักอาจให้เคมีบำบัดร่วมกับหรือไม่ร่วมกับรังสีรักษา

สูตรการรักษาที่สามารถเลือกใช้ ได้แก่ FOLFOX² หรือ CapeOx², 5-FU/LV หรือ Capecitabine, FOLFIRI สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย, FOLFIRINOX หรือ Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab, Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly สำหรับผู้ป่วยที่มี dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของ POLE/POLD1

Postoperative Systemic Therapy

สำหรับการรักษาด้วย systemic therapy หลังผ่าตัด สามารถเลือกใช้สูตรการรักษา ได้แก่ FOLFOX² หรือ CapeOx², 5-FU/LV หรือ Capecitabine โดยอาจพิจารณาใช้ FOLFIRI และ FOLFIRINOX หลังการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ได้เช่นกัน

¹ KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor หมายถึง ก้อนมะเร็งที่ไม่พบการกลายพันธุ์ของยีน KRAS/BRAF
² เป็นสูตรยาที่แนะนำตามแนวทางเวชปฏิบัติของ NCCN สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ Version 4.2025 และมะเร็งทวารหนัก Version 3.2025

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่มีการแพร่กระจายพร้อมกันและไม่สามารถผ่าตัดได้

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับ intensive systemic chemotherapy เพื่อพยายามเปลี่ยนโรคให้สามารถผ่าตัดได้ (conversion therapy) โดยควรประเมินความเป็นไปได้ในการผ่าตัดหลังได้รับเคมีบำบัดประมาณ 2 เดือน และประเมินซ้ำทุก 2 เดือนหลังจากนั้นระหว่างที่ยังได้รับเคมีบำบัดอยู่

Preoperative Systemic Therapy

การรักษาด้วย systemic therapy ก่อนผ่าตัด อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม เพื่อพยายามเปลี่ยนโรคให้สามารถผ่าตัดได้ (conversion to resectable status) โดยลดขนาดของรอยโรคแพร่กระจาย ทั้งนี้ ควรดำเนินการผ่าตัดทันทีเมื่อโรคสามารถผ่าตัดได้ เพื่อจำกัดความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับจากการรักษา

สามารถใช้สูตรเคมีบำบัดที่มีประสิทธิภาพในการรักษารอยโรคแพร่กระจายเพื่อพยายามเปลี่ยนโรคให้สามารถผ่าตัดได้ โดยอาจพิจารณาเพิ่ม monoclonal antibodies ที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับ epidermal growth factor receptor (EGFR) หรือ vascular endothelial growth factor (VEGF) ร่วมกับยากลุ่ม cytotoxic ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย

Bevacizumab ซึ่งเป็นแอนติบอดีที่ออกฤทธิ์ต้าน VEGF ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของสูตรเคมีบำบัดที่ใช้อยู่ โดยแนะนำให้เว้นระยะอย่างน้อย 6 สัปดาห์ระหว่างการได้รับ Bevacizumab ครั้งสุดท้ายและการผ่าตัดแบบ elective surgery เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ทั้งนี้ Bevacizumab ช่วยเพิ่ม progression-free survival เมื่อใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม Fluoropyrimidine และ Oxaliplatin และมีข้อมูลว่าสามารถเพิ่มอัตราการตอบสนองต่อการรักษาได้เล็กน้อยเมื่อใช้ร่วมกับสูตรที่มี Irinotecan โดยทั่วไปจะให้ Bevacizumab ร่วมกับยา cytotoxic ต่อเนื่องจนกว่าจะเกิดพิษจากยา โรคมีการดำเนินต่อไป หรือรอยโรคแพร่กระจายสามารถผ่าตัดได้

Cetuximab และ Panitumumab ซึ่งเป็นแอนติบอดีที่ออกฤทธิ์ต้าน EGFR สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายที่ดื้อต่อเคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม ประสิทธิผลของยากลุ่ม anti-EGFR จำกัดเฉพาะในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งชนิด KRAS/NRAS wild-type¹

สูตรการรักษาที่สามารถเลือกใช้ ได้แก่

• FOLFOX หรือ CapeOx หรือ FOLFIRI หรือ FOLFIRINOX ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab
• FOLFOX หรือ FOLFIRI ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Panitumumab หรือ Cetuximab (สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งชนิด KRAS/NRAS/BRAF wild-type¹ และเป็นมะเร็งด้านซ้ายของลำไส้ใหญ่เท่านั้น)
• Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab หรือ Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly สำหรับผู้ป่วยที่มี dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของ POLE/POLD1 ร่วมกับลักษณะ ultra-hypermutated phenotype (เป็นทางเลือกการรักษาในระยะแรก หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับ immunotherapy มาก่อนและเหมาะสมต่อการรักษาด้วย immunotherapy)

Postoperative Systemic Therapy

การรักษาด้วย systemic therapy หลังผ่าตัด อาจพิจารณาเมื่อผู้ป่วยมีโรคที่สามารถผ่าตัดได้ภายหลังได้รับ systemic therapy โดยแนะนำให้ได้รับการรักษาแบบ perioperative therapy รวมระยะเวลาทั้งหมด 6 เดือน ทั้งนี้ ทางเลือกการรักษาเสริม (adjuvant therapy) ใช้สูตรการรักษาเช่นเดียวกับการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจาย

การแพร่กระจายที่เกิดขึ้นภายหลัง (Metachronous Metastases)

ควรตรวจ KRAS/NRAS genotyping เพื่อประเมินว่าสามารถพิจารณาใช้ยากลุ่ม anti-EGFR ได้แก่ Cetuximab หรือ Panitumumab ในผู้ป่วยที่มี metachronous metastases ได้หรือไม่ นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจ BRAF mutation, HER2 amplification, MSI/MMR และ POLE/POLD1 mutation เพื่อประเมินความเหมาะสมในการใช้การรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted therapy) ทั้งนี้ ประวัติการได้รับเคมีบำบัดของผู้ป่วยเป็นปัจจัยสำคัญในการเลือกแนวทางการรักษา

ในผู้ป่วยที่มีโรคซึ่งสามารถผ่าตัดได้ การรักษาหลักคือการผ่าตัดร่วมกับ perioperative chemotherapy รวมระยะเวลา 6 เดือน โดยอาจให้ก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัด หรือทั้งสองช่วง ขึ้นอยู่กับการรักษาที่เคยได้รับและสถานะ dMMR/MSI สูตรการรักษาที่แนะนำ ได้แก่ CapeOx หรือ FOLFOX โดยอาจพิจารณาใช้ Capecitabine หรือ 5-FU/LV ได้เช่นกัน แนะนำระยะเวลาการรักษาประมาณ 2–3 เดือน

อาจพิจารณาเฝ้าระวังโดยไม่ให้การรักษาเพิ่มเติม ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยสูตรที่มี Oxaliplatin มาก่อน หรือในกรณีที่ก้อนมะเร็งมีขนาดเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาแบบ neoadjuvant therapy ทั้งนี้ อาจพิจารณาให้ systemic therapy ร่วมกับ biologic agents ได้

Nivolumab ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Ipilimumab, Pembrolizumab หรือ Dostarlimab-gxly อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มี dMMR/MSI-H หรือมีการกลายพันธุ์ของ POLE/POLD1 ที่มีลักษณะ mutation-positive resectable metachronous metastases และไม่เคยได้รับการรักษาด้วย immunotherapy มาก่อน

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้และเคยได้รับ FOLFOX/CapeOx เป็น adjuvant therapy ภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา อาจพิจารณาสูตรการรักษาด้วย systemic therapy ดังต่อไปนี้:

• FOLFIRI หรือ Irinotecan ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Bevacizumab², Ziv-aflibercept หรือ Ramucirumab
• FOLFIRI หรือ Irinotecan ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งชนิด KRAS/NRAS/BRAF wild-type¹ และเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย
• Encorafenib ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E
• Sotorasib หรือ Adagrasib ร่วมกับ Cetuximab หรือ Panitumumab สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งที่มีการกลายพันธุ์ KRAS G12C
• Trastuzumab ร่วมกับ Pertuzumab, Lapatinib หรือ Tucatinib สำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งซึ่งมี HER2 amplification และมีสถานะยีน RAS/BRAF wild-type หรือ Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki สำหรับผู้ป่วยที่มี HER2 amplification (IHC 3+)

สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับ adjuvant FOLFOX/CapeOx มากกว่า 1 ปีก่อนการวินิจฉัย metachronous metastasis หรือเคยได้รับ 5-FU/LV หรือ Capecitabine หรือไม่เคยได้รับเคมีบำบัดมาก่อน แนะนำให้ใช้สูตรการรักษาทั่วไปสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจาย

¹ KRAS/NRAS/BRAF wild-type tumor หมายถึง ก้อนมะเร็งที่ไม่พบการกลายพันธุ์ของยีน KRAS/BRAF
² เป็นยาที่แนะนำตามแนวทางเวชปฏิบัติของ NCCN สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ Version 4.2025 และมะเร็งทวารหนัก Version 3.2025

การรักษาเฉพาะที่ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย

การรักษาเฉพาะที่อาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีการแพร่กระจายไปที่ตับเพียงตำแหน่งเดียว (liver-only) หรือมีตับเป็นตำแหน่งหลักของการแพร่กระจาย (liver-dominant metastatic disease) ซึ่งไม่สามารถผ่าตัดหรือทำลายรอยโรค (ablation) ให้มีขอบเขตปลอดโรค (clear margins) ได้

การศึกษาพบว่า hepatic arterial infusion chemotherapy (HAIC) และ transcatheter arterial chemoembolization มีประสิทธิผลใกล้เคียงกันในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่ไปที่ตับและไม่สามารถผ่าตัดได้

การให้เคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดแดงตับ (Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy; HAIC)

HAIC เป็นวิธีการรักษาที่มีการใส่ hepatic arterial port หรือ implantable pump ระหว่างการผ่าตัดตับ เพื่อให้สามารถให้ยาเคมีบำบัดเข้าสู่หลอดเลือดแดงตับโดยตรงสำหรับรักษารอยโรคแพร่กระจายที่ตับในภายหลัง วิธีการนี้มีข้อจำกัดจากความเสี่ยงต่อพิษต่อน้ำดี (biliary toxicity) และต้องอาศัยความเชี่ยวชาญด้านเทคนิค จึงควรพิจารณาใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่เหมาะสมและในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดำเนินการ

เกณฑ์ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับ HAIC ได้แก่

• เป็นผู้ป่วยที่สามารถเข้ารับการผ่าตัดขนาดใหญ่ได้
• มีรอยโรคแพร่กระจายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ไปยังตับที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือสามารถผ่าตัดได้แต่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ
• เคยได้รับ systemic chemotherapy อย่างน้อย 1 สูตรการรักษา
• ไม่มีการแพร่กระจายนอกตับ โดยอาจยังมี primary tumor อยู่ได้
• มีลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือดแดงตับที่เหมาะสม
• ไม่มีภาวะความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง (portal hypertension)
• ไม่มีภาวะตับอักเสบจากไวรัสที่กำลังดำเนินอยู่
• ระดับ direct bilirubin <1.5 mg/dL และ alkaline phosphatase <2 เท่าของค่าปกติสูงสุด (upper limit of normal; ULN)
• ไม่สามารถให้ HAIC ร่วมกับ Bevacizumab หรือยากลุ่ม VEGF inhibitors อื่น ๆ ได้
• ไม่เคยได้รับรังสีรักษาที่ตับมาก่อน
• มีทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีประสบการณ์ด้าน HAIC

การทำเคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดแดงร่วมกับการอุดหลอดเลือด (Transhepatic Arterial Chemoembolization; TACE)

TACE เป็นหัตถการที่ใช้สายสวนเข้าสู่หลอดเลือดแดงตับ เพื่ออุดกั้นหลอดเลือดร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะที่บริเวณรอยโรค

TACE อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม ซึ่งมีมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังตับและมีลักษณะดังต่อไปนี้ ได้แก่ โรคดื้อต่อเคมีบำบัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา มีการทำงานของตับยังดี และมีการแพร่กระจายที่ตับเป็นตำแหน่งหลัก อย่างไรก็ตาม การใช้ TACE ในปัจจุบันยังจำกัดอยู่ในบริบทของการศึกษาวิจัยทางคลินิก

Hepatic Transarterial Radioembolization (TARE) with Yttrium-90 (Y-90) Microspheres

การทำ hepatic transarterial radioembolization (TARE) ด้วย microspheres ที่บรรจุ Yttrium-90 (Y-90) อาจใช้ทดแทน portal vein embolization ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักแพร่กระจายไปยังตับที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เนื่องจากมีปริมาตรตับส่วนที่เหลือหลังผ่าตัดไม่เพียงพอ หรือในผู้ป่วยที่มีโรคซึ่งเกือบสามารถผ่าตัดได้และต้องการลดขนาดก้อนมะเร็ง รวมถึงกระตุ้นการเพิ่มขนาดของเนื้อตับส่วนที่เหลือ

วิธีนี้อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่คัดเลือกอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการดำเนินโรคดื้อต่อเคมีบำบัด หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาและมีการแพร่กระจายที่ตับเป็นหลัก

• การจำแนกระดับความแตกต่างของเซลล์มะเร็งระดับ 3 หรือ 4
• การลุกลามระดับ 4 ซึ่งหมายถึงการลุกลามเข้าสู่ชั้น submucosa ของผนังลำไส้ที่อยู่ลึกกว่าตำแหน่งฐานของติ่งเนื้อ
• พบการลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดดำหรือหลอดน้ำเหลือง
• ขอบชิ้นเนื้อที่ตัดออกมีเซลล์มะเร็งอยู่ใกล้หรือถึงขอบตัด (positive margin of resection) โดยพบเซลล์มะเร็งภายในระยะ 1–2 mm จากขอบตัด

ในผู้ป่วยที่มี pedunculated polyps หรือ sessile polyps ที่พบมะเร็งระยะลุกลาม (invasive carcinoma) แต่สามารถตัดออกได้หมด และมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่มีความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ขอบชิ้นเนื้อปราศจากเซลล์มะเร็ง มะเร็งมีระดับความแตกต่างของเซลล์ระดับ 1 หรือ 2  และไม่พบการลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลือง อาจพิจารณา ติดตามอาการโดยไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเพิ่มเติมหรือทำ colectomy

แนะนำให้ทำ colectomy ร่วมกับการตัดต่อมน้ำเหลืองออกเป็นชิ้นเดียวกัน (en bloc lymph node removal) ในผู้ป่วยที่ติ่งเนื้อมีลักษณะดังต่อไปนี้:

• ชิ้นเนื้อถูกตัดออกไม่สมบูรณ์หรือแตกเป็นชิ้น
• มีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่มีความเสี่ยงสูง
• ไม่สามารถประเมินขอบเขตของชิ้นเนื้อที่ตัดออกได้

ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการตัดติ่งเนื้อควรได้รับ การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ทั้งหมด และติดตามด้วย surveillance colonoscopy เพื่อค้นหาติ่งเนื้ออื่นที่เกิดร่วมกันในเวลาเดียวกัน และเฝ้าระวังการเกิดโรคซ้ำ

โรคเฉพาะที่ (Localized Disease)

การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ร่วมกับการตัดต่อมน้ำเหลืองออกเป็นชิ้นเดียวกัน (Colectomy with En Bloc Removal of Lymph Nodes)

เป้าหมายของการผ่าตัดคือ การตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่มีรอยโรคออกอย่างกว้าง (wide resection) รวมถึงการตัดระบบระบายน้ำเหลืองของบริเวณดังกล่าวออกด้วย การผ่าตัดจะถือว่ามีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ (curative resection) เมื่อสามารถตัดรอยโรคออกได้ทั้งหมด

การผ่าตัดควรตัดลำไส้ใหญ่โดยให้มีระยะห่างจากก้อนมะเร็งอย่างน้อย 5 cm ทั้งสองด้านของก้อนมะเร็ง ควรพิจารณาการตัดลำไส้ใหญ่ออกมากขึ้น (more extensive colectomy) ในผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ชัดเจน หรือผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 50 ปี

ขอบเขตของการตัดลำไส้ใหญ่ขึ้นอยู่กับ ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง เส้นเลือดที่มาเลี้ยงลำไส้ และการกระจายของต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง (regional lymph node distribution) โดยควรตัดต่อมน้ำเหลืองออกอย่างน้อย 12 ต่อม เพื่อช่วยระบุระยะโรคได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะการแยกระหว่างมะเร็งระยะ II และระยะ III รวมถึงช่วยประเมินและลดโอกาสที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง

สำหรับต่อมน้ำเหลืองที่สงสัยว่ามีการแพร่กระจายจากการประเมินทางคลินิก (clinically positive lymph nodes) ซึ่งอยู่นอกบริเวณที่จะตัดออก ควรพิจารณาตัดออกหรือเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อ (biopsy) หากสามารถทำได้

การรักษาก้อนมะเร็งที่ทำให้ลำไส้อุดตัน (Obstructive Tumors)สามารถรักษาได้ทั้งแบบ 1 ขั้นตอน หรือ 2 ขั้นตอน

การผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-stage procedures) ได้แก่

• การทำ colostomy ตามด้วยการตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่เป็นโรคออก
• การทำ Hartmann’s procedure ตามด้วยการปิด colostomy และทำ anastomosis (การเบี่ยงทางเดินอุจจาระก่อน แล้วจึงผ่าตัดตัดลำไส้)

การผ่าตัดแบบ 1 ขั้นตอน (one-stage procedure) ได้แก่

• การตัดลำไส้ใหญ่เกือบทั้งหมด (subtotal colectomy) ร่วมกับการเชื่อมต่อลำไส้เล็กกับไส้ตรง (ileorectal anastomosis)
• หรือในผู้ป่วยที่คัดเลือกอย่างเหมาะสม อาจทำการล้างลำไส้ใหญ่ระหว่างการผ่าตัด ตามด้วยการตัดลำไส้เฉพาะส่วน

การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง (Laparoscopic Colectomy) อาจพิจารณาทำ laparoscopic colectomy หากผู้ป่วยมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้:

• ศัลยแพทย์มีประสบการณ์และความชำนาญด้านการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักผ่านกล้อง
• โรคไม่อยู่ในระยะลุกลามเฉพาะที่ (not locally advanced)
• ควรพิจารณาทำเครื่องหมายตำแหน่งรอยโรคล่วงหน้าก่อนผ่าตัด (preoperative marking of lesions)
• ไม่มีภาวะลำไส้ทะลุเฉียบพลัน (acute bowel perforation), พังผืดในช่องท้อง (abdominal adhesions) หรือภาวะลำไส้อุดตันจากมะเร็ง หากระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องพบพังผืดที่เป็นอุปสรรคต่อการผ่าตัด ควรเปลี่ยนเป็น การผ่าตัดแบบเปิด (open surgery) เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

การผ่าตัดรักษามะเร็งทวารหนัก

เป้าหมายของการผ่าตัดคือ ควบคุมโรคโดยให้มีความเสี่ยงต่อการเหลืออยู่ของเซลล์มะเร็งในอุ้งเชิงกรานต่ำที่สุด เนื่องจากตำแหน่งของไส้ตรงอยู่ใกล้กับโครงสร้างและอวัยวะต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน จึงมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ค่อนข้างสูง

การผ่าตัดควรมุ่งเน้นการ รักษาการทำงานของหูรูดทวารหนักและการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะและสืบพันธุ์ให้ได้มากที่สุด

ติ่งเนื้อที่มีลักษณะเป็นมะเร็ง (Malignant Polyps)

ติ่งเนื้อในไส้ตรงที่มีลักษณะเป็นมะเร็ง (malignant rectal polyps) หมายถึง ติ่งเนื้อที่มีการลุกลามเข้าสู่ชั้น muscularis mucosa และ submucosa ในกรณีที่สามารถตัดติ่งเนื้อออกได้ทั้งหมด โดยเป็น pedunculated polyps หรือ sessile polyps ที่ตัดออกเป็นชิ้นเดียว และพบลักษณะทางพยาธิวิทยาที่มีความเสี่ยงต่ำ รวมถึงขอบชิ้นเนื้อปราศจากเซลล์มะเร็ง อาจพิจารณาติดตามอาการโดยไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเพิ่มเติมได้

แนะนำให้ผ่าตัดรักษาไส้ตรงในผู้ป่วยที่มีติ่งเนื้อซึ่งพบลักษณะทางพยาธิวิทยาที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ เซลล์มะเร็งมีระดับความแตกต่างระดับ 3 หรือ 4 (grade 3 or 4), พบการลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง หรือพบเซลล์มะเร็งที่ขอบชิ้นเนื้อที่ตัดออก สำหรับติ่งเนื้อที่มีชิ้นเนื้อแตกเป็นหลายส่วนหรือไม่สามารถประเมินขอบชิ้นเนื้อได้ อาจพิจารณาการตัดติ่งเนื้อผ่านทางทวารหนัก หรือการผ่าตัดผ่านช่องท้อง (transabdominal resection) โดยในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่มีความเสี่ยงสูง อาจพิจารณาการผ่าตัดผ่านช่องท้องร่วมกับการตัดต่อมน้ำเหลือง (lymphadenectomy) เพิ่มเติม

มะเร็งไส้ตรงเฉพาะที่ที่สามารถผ่าตัดได้ (Localized Resectable Rectal Cancer)

การตัดเยื่อบุผิวด้วยกล้องส่อง (Endoscopic Mucosal Resection; EMR)

การตัดเยื่อบุผิวด้วยกล้องส่อง (EMR) เป็นหัตถการที่ใช้ snare ผ่านกล้องส่องเพื่อทำการตัดก้อนเนื้องอกในทางเดินอาหารที่มีขนาดมากกว่า 2 cm และอยู่ในชั้นเยื่อบุผิว ออก

การผ่าตัดแยกชั้นใต้เยื่อบุผิวด้วยกล้องส่อง (Endoscopic Submucosal Dissection; ESD)

การผ่าตัดแยกชั้นใต้เยื่อบุผิวด้วยกล้องส่อง (ESD) เป็นหัตถการที่ใช้ มีดสำหรับแยกชั้นเนื้อเยื่อเฉพาะทาง เพื่อผ่าตัดก้อนเนื้องอกในทางเดินอาหารขนาดใหญ่ที่อยู่ในชั้นใต้เยื่อบุผิว (submucosal layer) ออกเป็นชิ้นเดียว (en bloc resection)

ESD มีอัตราการผ่าตัดเอารอยโรคออกเพื่อการรักษาให้หายขาดสูงกว่า EMR และช่วยให้สามารถประเมินทางพยาธิวิทยาและการประเมินด้านมะเร็งวิทยา (oncologic evaluation) ของชิ้นเนื้อที่ยังคงสภาพสมบูรณ์ได้แม่นยำมากขึ้น โดย ESD สามารถใช้เพื่อ รักษาให้หายขาดจากการตัดรอยโรคออกเป็นชิ้นเดียว หรือใช้เพื่อให้ได้ข้อมูลการประเมินระยะของโรคทางพยาธิวิทยาที่แม่นยำ ในกรณีที่การตัดออกยังไม่ถือว่าเป็นการรักษาให้หายขาด

การผ่าตัดจะถือว่าเป็น การตัดออกเพื่อการรักษาให้หายขาด เมื่อพบเงื่อนไขดังต่อไปนี้:

• ไม่พบ tumor budding ระดับ 1 (low-grade tumor budding)
• ไม่พบการลุกลามเข้าสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular invasion)
• ไม่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบตัดรอบด้านและขอบตัดแนวดิ่งลึก (deep vertical margin)
• ระดับความลึกของการลุกลามเข้าสู่ชั้นใต้เยื่อบุผิวน้อยกว่า 1,000 μm
• ลักษณะทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกมีความแตกต่างของเซลล์ตั้งแต่ดี (well differentiated; G1) ถึงปานกลาง (moderately differentiated; G2)

การตัดรอยโรคออกเป็นชิ้นเดียว (en bloc resection) มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับรอยโรคในไส้ตรง เนื่องจากไส้ตรงบางส่วนอยู่ต่ำกว่าระดับ peritoneal reflection ทำให้การทำ endoscopic submucosal dissection (ESD) ในไส้ตรงมีความซับซ้อนทางเทคนิคน้อยกว่าและปลอดภัยกว่าการทำในบริเวณอื่นของลำไส้ใหญ่ นอกจากนี้ ESD ยังสามารถเข้าถึงรอยโรคบริเวณไส้ตรงส่วนต้น (proximal rectum) ซึ่งอาจเข้าถึงได้ยากด้วยการผ่าตัด เนื่องจากข้อจำกัดด้านตำแหน่งของรอยโรคได้อีกด้วย

เกณฑ์สำหรับการตัดรอยโรค (Criteria for resection) ได้แก่:

• รอยโรคในไส้ตรงที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งที่ลุกลามเข้าสู่ชั้นใต้เยื่อบุผิว เช่น พบ Kudo pit pattern ชนิด V, มีส่วนของรอยโรคที่ยุบตัว (depressed component; Paris 0-IIc), มีลักษณะรูปร่างซับซ้อน (complex morphology; 0-Is หรือ 0-IIa + Is), non-granular laterally spreading tumor ขนาด ≥20 mm หรือ granular laterally spreading tumor ขนาด ≥30 mm
• ติ่งเนื้องอกอะดีโนมาของลำไส้ใหญ่และไส้ตรงที่หลงเหลืออยู่หรือกลับเป็นซ้ำ
• รอยโรคในไส้ตรงที่มีลักษณะพื้นผิว  เช่น รูปแบบของหลอดเลือด (vascular pattern) หรือรูปแบบหลุมบนผิวเยื่อบุ (pit pattern) ที่บ่งชี้ว่ามีภาวะ dysplasia ระดับสูง (advanced dysplasia) หรือมะเร็งระยะเริ่มต้นที่ลุกลามเข้าสู่ชั้นใต้เยื่อบุผิว

การตัดก้อนมะเร็งผ่านทางทวารหนัก (Transanal Excision)

การตัดก้อนมะเร็งผ่านทางทวารหนัก (transanal excision) เหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งระยะเริ่มต้นที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม (T1, N0) โดยมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ ก้อนมะเร็งขนาด <3 cm มีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นชนิด well to moderately differentiated tumor อยู่ภายในระยะ 8 cm จากขอบทวารหนักและกินพื้นที่เส้นรอบวงของลำไส้ <30% มีขอบชิ้นเนื้อปลอดมะเร็ง >3 mm ไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือภาวะต่อมน้ำเหลืองโตจากภาพถ่ายก่อนการรักษา  ก้อนมะเร็งสามารถเคลื่อนที่ได้และไม่ยึดติดกับเนื้อเยื่อข้างเคียง  รวมถึงไม่พบการลุกลามเข้าสู่หลอดเลือด/หลอดน้ำเหลือง หรือเส้นประสาท (perineural invasion; PNI) นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในกรณีที่มีติ่งเนื้อซึ่งตรวจพบมะเร็งหรือมีผลพยาธิวิทยาไม่สามารถระบุได้แน่ชัดหลังการตัดออกด้วยกล้องส่อง

ข้อจำกัดของวิธีนี้คือ ไม่สามารถประเมินระยะของโรคจากการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองได้อย่างสมบูรณ์ เนื่องจากการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งขนาดเล็กในต่อมน้ำเหลือง (LN micrometastases) พบได้บ่อยในมะเร็งไส้ตรงระยะเริ่มต้น และอาจตรวจไม่พบด้วย endorectal ultrasound

การผ่าตัดผ่านกล้องจุลศัลยกรรมทางทวารหนัก (Transanal Endoscopic Microsurgery; TEM) หรือการผ่าตัดแผลเล็กผ่านทางทวารหนัก (Transanal Minimally Invasive Surgery; TAMIS)

สามารถพิจารณาทำ TEM หรือ TAMIS ในกรณีที่สามารถระบุตำแหน่งของรอยโรคในไส้ตรงได้อย่างชัดเจน โดยวิธีเหล่านี้อาจสามารถใช้กับรอยโรคที่อยู่สูงขึ้นในไส้ตรงได้ในทางเทคนิค อีกทั้งยังช่วยรักษาการทำงานของอวัยวะและลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดตัดออกแบบกว้าง (radical resection techniques) ได้ด้วย

การผ่าตัดผ่านช่องท้อง (Transabdominal Resection)

การผ่าตัดผ่านช่องท้องเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดเฉพาะที่ (local resection) โดยอาจพิจารณาทำ low anterior resection (LAR), abdominoperineal resection หรือ coloanal anastomosis ร่วมกับ total mesorectal excision (TME)

แนะนำให้ทำ total mesorectal excision (TME) ซึ่งเป็นการตัด mesorectum ออกเป็นชิ้นเดียวกัน (en bloc removal) รวมถึงโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง พังผืดหุ้ม mesorectum (mesorectal fascia) และเนื้อเยื่อไขมันโดยรอบ หากพบต่อมน้ำเหลืองที่สงสัยว่ามีการแพร่กระจายจากการประเมินทางคลินิกซึ่งอยู่นอกขอบเขตการผ่าตัด ควรพิจารณาตัดออกหรือเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อ (biopsy) หากสามารถทำได้ อย่างไรก็ตาม หากไม่พบต่อมน้ำเหลืองที่สงสัยจากการประเมินทางคลินิก ไม่จำเป็นต้องทำการตัดออกเพิ่มเติม

สำหรับก้อนมะเร็งที่อยู่บริเวณไส้ตรงส่วนกลางถึงส่วนบน (mid to upper rectum) low anterior resection (LAR) โดยตัดต่ำกว่าขอบล่างของก้อนมะเร็งประมาณ 4–5 cm และสร้างทางเชื่อมระหว่างลำไส้ใหญ่กับไส้ตรง (colorectal anastomosis) เป็นวิธีผ่าตัดที่เลือกใช้เป็นหลัก หากไม่สามารถทำ anastomosis ได้ อาจพิจารณาทำ colostomy แทน

แนะนำให้ทำ abdominoperineal resection (APR) ร่วมกับ total mesorectal excision ในกรณีที่ก้อนมะเร็งลุกลามโดยตรงเข้าสู่หูรูดทวารหนัก หรือกล้ามเนื้อ levator หรือในกรณีที่การตัดก้อนมะเร็งให้มีขอบตัดปลอดมะเร็งจะส่งผลให้สูญเสียการทำงานของหูรูดและเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้

การผ่าตัด APR เป็นการตัดอวัยวะออกเป็นชิ้นเดียวกัน (en bloc resection) ได้แก่ rectosigmoid, rectum, anus, mesentery โดยรอบ, mesorectum และเนื้อเยื่ออ่อนรอบทวารหนัก (perianal soft tissue) และจำเป็นต้องสร้างทางเปิดหน้าท้องสำหรับขับถ่ายอุจจาระ (colostomy)

โดยทั่วไป การผ่าตัดนี้จะทำหลังจากได้รับ neoadjuvant chemoradiation แบบเต็มขนาดเป็นเวลา 5.5 สัปดาห์ ประมาณ 5–12 สัปดาห์ หรืออาจทำในช่วง 3–7 วัน หรือ 4–8 สัปดาห์หลัง short-course neoadjuvant chemoradiation ตามแนวทางการรักษาที่เลือกใช้

ก่อนเริ่มการผ่าตัดนี้ จำเป็นต้องประเมินขอบเขตด้านปลายของก้อนมะเร็ง (distal margin) ด้วย การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว (digital rectal examination) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับการส่องกล้องชนิดแข็งหรือชนิดยืดหยุ่น (rigid or flexible endoscopy) และควรพิจารณาประเมินระยะขอบตัดรอบก้อนมะเร็งที่คาดการณ์ไว้ (anticipated circumferential margins) ด้วย MRI ก่อนผ่าตัด หรือก่อนเริ่มการรักษาแบบ neoadjuvant therapy เพื่อช่วยวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสม



การผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Laparoscopic Surgery)

การผ่าตัดแบบส่องกล้องอาจพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ มีการสำรวจช่องท้องอย่างละเอียด และจำกัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า ทั้งนี้ การศึกษาบางฉบับพบว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องมีอัตราการพบ circumferential resection margin (CRM) เป็นบวก และการผ่าตัด total mesorectal excision (TME) ที่ไม่สมบูรณ์ สูงขึ้น

มะเร็งไส้ตรงชนิด T4 และ/หรือมะเร็งไส้ตรงที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้เฉพาะที่ หรือไม่สามารถผ่าตัดได้จากภาวะทางการแพทย์

ควรพิจารณาการผ่าตัดหลังได้รับการรักษาแบบ neoadjuvant chemoradiotherapy ยกเว้นในกรณีที่มีข้อห้ามชัดเจน หากไม่สามารถผ่าตัดได้หลังการรักษาเบื้องต้น ควรให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดสำหรับโรคระยะลุกลามหรือโรคแพร่กระจาย

การรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงระยะแพร่กระจาย

คำแนะนำในการรักษาส่วนใหญ่สามารถใช้ได้กับทั้งการแพร่กระจายไปที่ตับและปอด การผ่าตัดต้องสามารถกำจัดรอยโรคออกได้ทั้งหมด โดยพิจารณาจากตำแหน่งทางกายวิภาคและขอบเขตของโรค พร้อมคงไว้ซึ่งการทำงานของอวัยวะอย่างเพียงพอ การผ่าตัดควรมีเป้าหมายเพื่อการรักษาให้หายขาด  ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดในครั้งเดียวหรือการผ่าตัดแบบเป็นขั้นตอน

การผ่าตัดตับเป็นแนวทางการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงแพร่กระจายไปที่ตับและสามารถผ่าตัดได้ อาจพิจารณาการผ่าตัดซ้ำ สำหรับการแพร่กระจายที่ตับหรือปอดในผู้ป่วยบางรายที่เหมาะสม

ในผู้ป่วยที่เดิมไม่สามารถผ่าตัดได้ ควรประเมินความเป็นไปได้ในการผ่าตัดหรือการทำลายรอยโรคด้วยวิธีอื่น (ablation) หลังได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดเป็นเวลา 2 เดือน และประเมินซ้ำทุก 2 เดือนหลังจากนั้น หลักฐานสนับสนุนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายออกนอกตับหรือปอดยังมีจำกัด

• เพิ่มโอกาสในการรักษาส่วนหูรูดทวารหนัก 
• เนื้อเยื่อที่ยังไม่ได้ผ่านการผ่าตัดมีความไวต่อรังสีมากกว่า
• ลดโอกาสการบาดเจ็บจากรังสีที่อาจเกิดจากพังผืดหลังการผ่าตัด
• เพิ่มโอกาสในการทำ anastomosis ระหว่างลำไส้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีได้

ข้อเสียของการให้รังสีก่อนผ่าตัด ได้แก่

• อาจทำให้ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งระยะเริ่มต้นซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับรังสี ต้องได้รับการรักษามากเกินความจำเป็น

การให้รังสีหลังผ่าตัด แนะนำในกรณีที่มะเร็งไส้ตรงระยะ I ได้รับการปรับระยะเป็นระยะ II หรือ III จากผลตรวจทางพยาธิวิทยาหลังผ่าตัด โดยขนาดรังสีที่แนะนำคือ 5.4–9.0 Gy แบ่งให้ 3–5 ครั้ง 

การรักษาด้วยรังสีระหว่างการผ่าตัด (Intraoperative Radiotherapy)

แนะนำให้พิจารณา intraoperative radiotherapy ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกระยะ T4 มะเร็งกลับเป็นซ้ำ หรือในกรณีที่ขอบเขตการผ่าตัดมีเซลล์มะเร็งเหลืออยู่หรืออยู่ใกล้ขอบเขตการผ่าตัด 

วิธีนี้เป็นการให้รังสีโดยตรงแก่บริเวณเนื้องอกระหว่างการผ่าตัด โดยนำเนื้อเยื่อปกติออกจากบริเวณที่ได้รับรังสี ถือเป็นการเพิ่มขนาดรังสี (boost) เพื่อช่วยสนับสนุนการผ่าตัด หากไม่สามารถให้ intraoperative radiotherapy ได้ อาจพิจารณา brachytherapy และ/หรือการให้รังสีรักษาภายนอก ขนาด 10–20 Gy หลังการผ่าตัดในระยะเวลาใกล้เคียงกัน และก่อนเริ่ม adjuvant chemotherapy

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงระยะแพร่กระจาย (Metastatic Colorectal Cancer)

การให้สารกัมมันตรังสีผ่านหลอดเลือดแดง (Arterial Radioembolization)

แม้ว่าความเป็นพิษจากการรักษาด้วยวิธีนี้จะค่อนข้างต่ำ แต่หลักฐานสนับสนุนการใช้ arterial radioembolization ยังมีจำกัด วิธีนี้อาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะผู้ที่มีการแพร่กระจายไปที่ตับเป็นหลัก และโรคดื้อต่อเคมีบำบัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา

การให้รังสีรักษาภายนอก (External Beam Radiation Therapy)

อาจพิจารณา external beam radiation therapy ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม เช่น ผู้ที่มีการแพร่กระจายไปที่ตับหรือปอดจำนวนจำกัด ผู้ป่วยที่มีอาการจากโรค หรือผู้ป่วยที่อยู่ในการศึกษาวิจัยทางคลินิก ทั้งนี้ ไม่ควรใช้ทดแทนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่สามารถผ่าตัดได้

การให้รังสีแบบ intensity-modulated radiation therapy (IMRT) ควรสงวนไว้สำหรับสถานการณ์เฉพาะ เช่น การให้รังสีซ้ำในผู้ป่วยที่เคยได้รับรังสีมาก่อนและมีโรคกลับเป็นซ้ำ หรือบริเวณทางกายวิภาคที่มีความซับซ้อนและจำเป็นต้องควบคุมปริมาณรังสีต่อเนื้อเยื่อ

Stereotactic body radiation therapy (SBRT) ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจายจำนวนน้อย (oligometastatic disease)

ควรใช้การให้รังสีโดยอาศัยภาพนำทาง (image-guided radiotherapy) เช่น การถ่ายภาพด้วยรังสีเอกซเรย์พลังงานกิโลโวลต์ (kilovoltage; kV imaging) หรือ cone-beam CT ระหว่างการรักษาด้วย IMRT และ SBRT เป็นประจำ

การรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือดแดง (arterially directed catheter therapy) เช่น การให้ yttrium-90 microsphere selective internal radiation therapy เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม มีโรคแพร่กระจายที่ตับเป็นหลัก และมีโรคดื้อต่อเคมีบำบัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา

การรักษาเฉพาะที่ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงระยะแพร่กระจาย (Local Therapy – Metastatic Colorectal Cancer)
การทำลายก้อนมะเร็ง (Tumor Ablation)

ตัวอย่างวิธีการ ได้แก่ cryoablation, electro-coagulation (irreversible electroporation), microwave ablation, percutaneous ethanol injection และ radiofrequency ablation (RFA)

อาจพิจารณา tumor ablation ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เนื่องจากมีโรคร่วม ตำแหน่งของรอยโรคแพร่กระจาย หรือคาดว่าปริมาตรอวัยวะที่เหลือหลังผ่าตัดไม่เพียงพอ ทั้งนี้ tumor ablation ไม่สามารถใช้ทดแทนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีโรคซึ่งสามารถผ่าตัดออกได้