Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Đánh giá
Xét nghiệm lặp lại
ECG
Thực hiện chuỗi ECG hoặc nếu bệnh nhân có cơn đau ngực mới, ECG 12 chuyển đạo sẽ được thực hiện và so sánh với ECG đã thực hiện lúc không có triệu chứng. Có thể lặp lại bản ghi ECG ít nhất 6 đến 9 giờ và 24 giờ sau khi có biểu hiện. Khuyến cáo theo dõi nhịp tim hơn 24 giờ ở những bệnh nhân NSTEMI có nguy cơ cao loạn nhịp tim trong khi theo dõi <24 giờ là đủ đối với những người ít có nguy cơ loạn nhịp tim.
Các dấu hiệu sinh hóa
Xét nghiệm cTn thông thường có giá trị nhỏ hơn bách phân vị thứ 99 nên được lặp lại sau 3-6 giờ (sau 1 đến 3 giờ nếu dùng hs-cTn). Bệnh nhân được nhập viện nếu có giá trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 hoặc thay đổi >50% nồng độ cTn trong khoảng thời gian 3 giờ*.
Nếu sự thay đổi nồng độ cTn nhỏ hơn bách phân vị thứ 99 hoặc <50% trong khoảng thời gian 3 giờ*, hãy cân nhắc các điểm sau:
**Sử dụng thang điểm HEART để chấm điểm nếu dùng cTn. Sử dụng thang điểm HEART có sửa đổi hoặc thang điểm TIMI nếu dùng hs-cTn.
Xét nghiệm thêm
Có thể thực hiện thêm các xét nghiệm trước khi xuất viện hoặc khi điều trị ngoại trú để xác định chẩn đoán. Có thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức để bộc lộ tình trạng thiếu máu cục bộ. Đánh giá chức năng thất trái được xem xét nếu có tình trạng thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, nếu nghiệm pháp gắng sức âm tính và tiền sử vẫn gợi ý về cơn đau do thiếu máu cục bộ, có thể cân nhắc chụp xạ hình, chụp MRI tim hoặc chụp CT động mạch vành. Nếu nghiệm pháp gắng sức âm tính và tiền sử không gợi ý về cơn đau do thiếu máu cục bộ, nên tìm kiếm một chẩn đoán phân biệt. Điện tâm đồ với thảm lăn, chụp tưới máu cơ tim khi gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức trước khi xuất viện hoặc trong vòng 72 giờ sau khi xuất viện được đề xuất ở những bệnh nhân có khả năng bị ACS với chuỗi ECG và cTn bình thường. Sau cùng, bệnh nhân nên được điều trị thích hợp.
Đánh giá phân tầng nguy cơ
Tiền sử bệnh, khám thực thể, ECG, các chỉ dấu sinh hóa và đánh giá chức năng thận có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và các biến cố tim thiếu máu cục bộ không tử vong. Đánh giá nguy cơ hữu ích trong việc lựa chọn nơi chăm sóc (như đơn vị chăm sóc tích cực [ICU], đơn vị theo dõi, ngoại trú) và trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Nên lặp lại đánh giá nguy cơ. Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp và đang bị đau thắt ngực, huyết động không ổn định, loạn nhịp không kiểm soát, tái tưới máu dưới mức tối ưu hoặc sốc tim nên được nhập vào ICU tim để giảm các biến cố tim mạch.
Bệnh nhân có khả năng cao mắc hội chứng mạch vành cấp thứ phát sau CAD có nguy cơ cao gặp các biến cố tim bất ngờ hơn so với bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn. Các dấu hiệu và triệu chứng của khả năng cao mắc CAD bao gồm đau hoặc khó chịu ở ngực hoặc cánh tay trái, là triệu chứng tái phát chính trước cơn đau thắt ngực được ghi nhận, đã biết hoặc trước đó có tiền sử mắc CAD bao gồm MI, có tình trạng hở van hai lá thoáng qua, âm thổi tim, hạ huyết áp, vã mồ hôi, phù phổi hoặc ran phổi, tăng các chỉ dấu trên tim và kết quả ECG cho thấy đoạn ST chênh lên mới hoặc có thể mới, thoáng qua hoặc sóng T đảo ngược ở nhiều chuyển đạo trước tim.
Thông tin tiên lượng để dự đoán các biến cố thiếu máu cục bộ nguy cơ ngắn hạn hoặc trung hạn thường sử dụng GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), thang điểm TIMI, thang điểm PURSUIT (the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) và NCDR-ACTION (the National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network).
Tiêu chuẩn nguy cơ rất cao
Nghiệm pháp gắng sức có thể được thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình, không bị thiếu máu cục bộ khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ trong tối thiểu 12 đến 24 giờ trước khi xuất viện hoặc là bệnh nhân ngoại trú. Nghiệm pháp này xác nhận hoặc thiết lập chẩn đoán CAD và đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai. Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ đáng kể trong quá trình thực hiện nên được cân nhắc chụp động mạch vành.
ECG
Thực hiện chuỗi ECG hoặc nếu bệnh nhân có cơn đau ngực mới, ECG 12 chuyển đạo sẽ được thực hiện và so sánh với ECG đã thực hiện lúc không có triệu chứng. Có thể lặp lại bản ghi ECG ít nhất 6 đến 9 giờ và 24 giờ sau khi có biểu hiện. Khuyến cáo theo dõi nhịp tim hơn 24 giờ ở những bệnh nhân NSTEMI có nguy cơ cao loạn nhịp tim trong khi theo dõi <24 giờ là đủ đối với những người ít có nguy cơ loạn nhịp tim.
Các dấu hiệu sinh hóa
Xét nghiệm cTn thông thường có giá trị nhỏ hơn bách phân vị thứ 99 nên được lặp lại sau 3-6 giờ (sau 1 đến 3 giờ nếu dùng hs-cTn). Bệnh nhân được nhập viện nếu có giá trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 hoặc thay đổi >50% nồng độ cTn trong khoảng thời gian 3 giờ*.
Nếu sự thay đổi nồng độ cTn nhỏ hơn bách phân vị thứ 99 hoặc <50% trong khoảng thời gian 3 giờ*, hãy cân nhắc các điểm sau:
- Nhập viện nếu bệnh nhân vẫn còn đau và/hoặc điểm HEART >3** hoặc điểm TIMI ≥2**
- Xuất viện để khám tim mạch ngoại trú sớm nếu bệnh nhân không còn đau và điểm HEART <3** hoặc điểm TIMI là 0 hoặc 1**
**Sử dụng thang điểm HEART để chấm điểm nếu dùng cTn. Sử dụng thang điểm HEART có sửa đổi hoặc thang điểm TIMI nếu dùng hs-cTn.
Xét nghiệm thêm
Có thể thực hiện thêm các xét nghiệm trước khi xuất viện hoặc khi điều trị ngoại trú để xác định chẩn đoán. Có thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức để bộc lộ tình trạng thiếu máu cục bộ. Đánh giá chức năng thất trái được xem xét nếu có tình trạng thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, nếu nghiệm pháp gắng sức âm tính và tiền sử vẫn gợi ý về cơn đau do thiếu máu cục bộ, có thể cân nhắc chụp xạ hình, chụp MRI tim hoặc chụp CT động mạch vành. Nếu nghiệm pháp gắng sức âm tính và tiền sử không gợi ý về cơn đau do thiếu máu cục bộ, nên tìm kiếm một chẩn đoán phân biệt. Điện tâm đồ với thảm lăn, chụp tưới máu cơ tim khi gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức trước khi xuất viện hoặc trong vòng 72 giờ sau khi xuất viện được đề xuất ở những bệnh nhân có khả năng bị ACS với chuỗi ECG và cTn bình thường. Sau cùng, bệnh nhân nên được điều trị thích hợp.
Đánh giá phân tầng nguy cơ
Tiền sử bệnh, khám thực thể, ECG, các chỉ dấu sinh hóa và đánh giá chức năng thận có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và các biến cố tim thiếu máu cục bộ không tử vong. Đánh giá nguy cơ hữu ích trong việc lựa chọn nơi chăm sóc (như đơn vị chăm sóc tích cực [ICU], đơn vị theo dõi, ngoại trú) và trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Nên lặp lại đánh giá nguy cơ. Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp và đang bị đau thắt ngực, huyết động không ổn định, loạn nhịp không kiểm soát, tái tưới máu dưới mức tối ưu hoặc sốc tim nên được nhập vào ICU tim để giảm các biến cố tim mạch.
Bệnh nhân có khả năng cao mắc hội chứng mạch vành cấp thứ phát sau CAD có nguy cơ cao gặp các biến cố tim bất ngờ hơn so với bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn. Các dấu hiệu và triệu chứng của khả năng cao mắc CAD bao gồm đau hoặc khó chịu ở ngực hoặc cánh tay trái, là triệu chứng tái phát chính trước cơn đau thắt ngực được ghi nhận, đã biết hoặc trước đó có tiền sử mắc CAD bao gồm MI, có tình trạng hở van hai lá thoáng qua, âm thổi tim, hạ huyết áp, vã mồ hôi, phù phổi hoặc ran phổi, tăng các chỉ dấu trên tim và kết quả ECG cho thấy đoạn ST chênh lên mới hoặc có thể mới, thoáng qua hoặc sóng T đảo ngược ở nhiều chuyển đạo trước tim.
Thông tin tiên lượng để dự đoán các biến cố thiếu máu cục bộ nguy cơ ngắn hạn hoặc trung hạn thường sử dụng GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), thang điểm TIMI, thang điểm PURSUIT (the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) và NCDR-ACTION (the National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network).
Tiêu chuẩn nguy cơ rất cao
- Suy tim cấp
- Loạn nhịp tim (đe dọa tính mạng) hoặc ngừng tim
- Huyết động không ổn định hoặc sốc tim
- Biến chứng cơ học của MI
- Thay đổi động sóng ST-T tái phát có hoặc không có ST chênh lên từng lúc
- Đau ngực tái phát hoặc liên tục kháng trị với điều trị nội khoa
- Thay đổi động sóng T hoặc ST (có triệu chứng hoặc im lặng)
- Tăng hoặc giảm cTn tương ứng với MI (chẩn đoán xác định NSTEMI dựa trên lưu đồ ESC hs-cTn)
- Điểm GRACE >140
- ST chênh lên thoáng qua
- Điểm TIMI >4
- Đái tháo đường
- Suy thận (eGFR <60 mL/phút/1,72 m2)
- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) <40% hoặc suy tim sung huyết
- Đau thắt ngực sớm sau nhồi máu
- Đã tái thông mạch vành trước đó (PCI/CABG)
- Điểm GRACE >109 và <140
- Điểm nguy cơ TIMI 3 và 4
- Bất kỳ đặc điểm nào không được đề cập trong các tiêu chuẩn trên
Nghiệm pháp gắng sức có thể được thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ thấp và trung bình, không bị thiếu máu cục bộ khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ trong tối thiểu 12 đến 24 giờ trước khi xuất viện hoặc là bệnh nhân ngoại trú. Nghiệm pháp này xác nhận hoặc thiết lập chẩn đoán CAD và đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai. Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ đáng kể trong quá trình thực hiện nên được cân nhắc chụp động mạch vành.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc kháng tiểu cầu1
Lựa chọn thuốc kháng tiểu cầu và thời gian điều trị dựa trên nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân và chiến lược điều trị dự kiến. Đối với bệnh nhân đang thực hiện PCI, khuyến cáo dùng aspirin phối hợp với prasugrel hoặc ticagrelor. Đối với bệnh nhân đang thực hiện CABG, khuyến cáo dùng aspirin phối hợp với clopidogrel hoặc ticagrelor. Đối với bệnh nhân không dự kiến đánh giá xâm lấn, khuyến cáo dùng aspirin phối hợp với ticagrelor. Ở bệnh nhân ACS chỉ điều trị nội khoa, PCI hoặc CABG, nên dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) (aspirin phối hợp với thuốc ức chế thụ thể P2Y12) trong 12 tháng trừ khi có chống chỉ định. Tiếp tục điều trị trong >12 tháng được xem xét cho bệnh nhân bị MI trước đó và dung nạp DAPT mà không có biến chứng xuất huyết. DAPT ít nhất 1 tháng được xem xét cho bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa và có nguy cơ xuất huyết cao. Có thể cân nhắc dùng đơn trị aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y12 sau 1 tháng DAPT cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. Cân nhắc ngừng điều trị sau 6 tháng ở bệnh nhân được điều trị bằng PCI hoặc CABG và có nguy cơ xuất huyết cao. Các chiến lược rút ngắn thời gian DAPT (xuống còn 3 đến 6 tháng DAPT ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, tiếp theo dùng thuốc ức chế P2Y12 đơn trị trong vòng 12 tháng đầu tiên bị ACS) có thể được xem xét ở bệnh nhân không có biến cố nào sau 3 đến 6 tháng dùng DAPT và không có nguy cơ cao bị các biến cố thiếu máu cục bộ, với thời gian dùng DAPT được hướng dẫn bởi nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết của bệnh nhân. DAPT 1 đến 3 tháng được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, sẽ tiến hành PCI do ACS hoặc PCI theo chương trình, tiếp theo dùng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn trị (SAPT, aspirin hoặc đơn trị thuốc ức chế P2Y12) duy trì cho bệnh nhân không có bất kỳ biến cố thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết nào trong tháng đầu tiên. Bệnh nhân ACS ngừng DAPT để thực hiện CABG nên tiếp tục DAPT sau CABG trong ít nhất 12 tháng.
Khuyến cáo ngừng điều trị thuốc kháng tiểu cầu sau 12 tháng ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống. Đối với điều trị dài hạn, nên cân nhắc thêm thuốc chống huyết khối thứ hai cùng với aspirin ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố thiếu máu cục bộ mà không có nguy cơ xuất huyết cao và có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình mà không có nguy cơ xuất huyết cao. Nên dùng DAPT trong 12 tháng cho bệnh nhân bị ACS và có bệnh thận mạn tính với eGFR từ 15 đến <50 mL/phút/1,73 m2, đã có biến cố tim mạch quan trọng trước đó và không có nguy cơ xuất huyết cao. Bệnh nhân có eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 có nguy cơ xuất huyết cao có thể dùng aspirin hoặc clopidogrel. Thời gian dùng DAPT được rút ngắn cho bệnh nhân có eGFR <15 mL/phút/1,73 m2 và có nguy cơ xuất huyết cao. Ở bệnh nhân >75 tuổi, rút ngắn thời gian dùng DAPT (chẳng hạn từ 1 đến 6 tháng) ở bệnh nhân lớn tuổi sức khỏe yếu hoặc ở những bệnh nhân không yếu nhưng có nguy cơ xuất huyết cao. Có thể cân nhắc điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 cho các trường hợp sau:
Các biện pháp để giảm nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân ACS thực hiện PCI và cần điều trị với liệu pháp kháng tiểu cầu bao gồm:
Aspirin nên được dùng ngay và tiếp tục dùng hàng ngày ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ ACS, trừ khi có chống chỉ định. Liều tải ban đầu là 160 đến 325 mg (dạng viên bao không tan trong ruột và cần phải nhai) sau đó là 75 đến 100 mg (dạng viên bao không tan trong ruột) mỗi ngày, tiếp tục suốt đời. Liều aspirin 75 đến 100 mg được khuyến cáo cho bệnh nhân đang được điều trị với DAPT. Aspirin có tác dụng chống huyết khối bằng cách ức chế không hồi phục cyclooxygenase-1 trong tiểu cầu, ngăn ngừa sản xuất chất kết tập tiểu cầu, thromboxane A2. Việc dùng aspirin hàng ngày đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tử vong và MI cho bệnh nhân bị UA. Aspirin có thể được ngừng dùng từ 7 đến 10 ngày trước khi thực hiện CABG theo chương trình.
Cangrelor
Cangrelor được khuyến cáo cho bệnh nhân có thể xem là chưa từng dùng thuốc ức chế P2Y12 đang thực hiện PCI. Đây là một chất tương tự adenosine triphosphate dùng đường tĩnh mạch (IV), liên kết thuận nghịch và có ái lực cao với thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Thuốc có thời gian bán thải trong huyết tương ngắn. Cangrelor có tác dụng ức chế rất hiệu quả quá trình kết tập tiểu cầu do ADP gây ra ngay sau khi tiêm bolus tĩnh mạch và cho phép phục hồi chức năng tiểu cầu sau 1 đến 2 giờ ngừng truyền ở bệnh nhân NSTE-ACS.
Clopidogrel
Clopidogrel được khuyến cáo dùng kết hợp với aspirin trên bệnh nhân UA hoặc NSTEMI khi ticagrelor hoặc prasugrel không có sẵn, không dung nạp hoặc chống chỉ định. Liều khởi đầu là 300 mg, sau đó là 75 mg mỗi ngày trong ít nhất 1 tháng và lý tưởng nhất là lên đến 12 tháng. Ở bệnh nhân chắc chắn bị NSTEMI đang được điều trị xâm lấn, có thể cân nhắc dùng liều khởi đầu là 600 mg, sau đó là 75 mg mỗi ngày.
Khi kết hợp với aspirin, clopidogrel đã được chứng minh là làm giảm tử vong do tim mạch, MI và đột quỵ ở bệnh nhân UA hoặc NSTEMI. Clopidogrel được khuyến cáo hơn là prasugrel khi dùng kết hợp với aspirin trong DAPT cho bệnh nhân ACS được điều trị nội khoa không có can thiệp tái thông mạch vành. Nguy cơ xuất huyết lớn hoặc nhỏ theo TIMI cao hơn ở bệnh nhân <75 tuổi dùng prasugrel so với clopidogrel.
Clopidogrel là một tiền dược, chuyển dạng sinh học thành các phân tử liên kết không hồi phục với thụ thể P2Y12 làm giảm sự kết dính và kết tập tiểu cầu. Ngoài ra, nó có hồ sơ an toàn tốt hơn so với ticlopidine nhưng có cùng tính đồng nhất và mức độ ức chế P2Y12 và nguy cơ xuất huyết. Nó cũng được ưa chuộng hơn các chất ức chế P2Y12 khác ở bệnh nhân cao tuổi do nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Ở bệnh nhân ACS đang dùng clopidogrel dài hạn, việc chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor có thể được cân nhắc sớm sau khi nhập viện bất kể liều tải và thời điểm điều trị clopidogrel. Sau cùng, nên ngừng dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước khi phẫu thuật CABG theo chương trình nếu có thể, còn đối với CABG khẩn cấp, lý tưởng là ngừng trong ít nhất 24 giờ và tiến hành sớm hơn 5 ngày có thể là hợp lý.
Prasugrel
Prasugrel được khuyến cáo kết hợp với aspirin ở bệnh nhân chưa từng dùng thuốc ức chế P2Y12, những người đã biết có giải phẫu động mạch vành và sẽ trải qua PCI. Liều khởi đầu là 60 mg được dùng tại thời điểm PCI, sau đó là 10 mg mỗi ngày trong 12 tháng. Prasugrel nên được xem xét là thuốc ức chế P2Y12 ưu tiên cho bệnh nhân NSTEMI sẽ trải qua PCI. Đáng chú ý, trong thử nghiệm ISAR-REACT 5 (the Intracoronary stenting and Antithrombotic regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment), prasugrel cho thấy tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thấp hơn đáng kể mà không làm tăng xuất huyết và ít phải ngừng điều trị do tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân có kế hoạch đánh giá xâm lấn khi so sánh với ticagrelor.
Đây là một tiền dược thienopyridine, cần được chuyển thành chất chuyển hóa có hoạt tính, ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Đây cũng là chất ức chế P2Y12 được đề xuất kết hợp với aspirin trong DAPT thay vì DAPT kết hợp clopidogrel trên bệnh nhân ACS gần đây sau CABG. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng prasugrel vượt trội hơn clopidogrel trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ bao gồm huyết khối trong stent. Thuốc có thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn và nhất quán cũng như mức độ ức chế P2Y12 nhiều hơn so với clopidogrel. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng, bao gồm xuất huyết gây tử vong. Prasugrel không được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA). Cần thận trọng khi dùng thuốc ở bệnh nhân ≥75 tuổi và cân nặng <60 kg. Có thể ngừng dùng thuốc ít nhất 7 ngày trước khi thực hiện CABG theo chương trình, còn đối với CABG khẩn cấp, lý tưởng là ngừng trong ít nhất 24 giờ và tiến hành sớm hơn 7 ngày có thể là hợp lý.
Ticagrelor
Ticagrelor được khuyến cáo dùng kết hợp với aspirin trên bệnh nhân UA, NSTEMI và STEMI có nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình đến cao bất kể liệu pháp lựa chọn ban đầu (xâm lấn hay bảo tồn, bao gồm cả điều trị trước bằng clopidogrel). Liều khởi đầu là 180 mg, sau đó là liều 90 mg mỗi 12 giờ trong 12 tháng. Liều 60 mg mỗi 12 giờ trong >12 giờ kết hợp với aspirin có thể được ưu tiên hơn clopidogrel hoặc prasugrel cho bệnh nhân bị MI và có nguy cơ cao thiếu máu cục bộ và dung nạp DAPT mà không có biến chứng xuất huyết. Các nghiên cứu cho thấy aspirin ≥300 mg mỗi ngày làm giảm hiệu quả của ticagrelor. Do đó, aspirin với liều 75 đến 100 mg được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang được điều trị với DAPT.
Ticagrelor thuộc nhóm cyclopentyltriazolopyrimidine (CPTP). Đây là thuốc kháng thụ thể P2Y12 đường uống, có tác động trực tiếp, có thể đảo ngược, không cần chuyển thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Thuốc tốt hơn clopidogrel trong việc giảm các biến cố lâm sàng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc có tỷ lệ thấp hơn về MI, huyết khối trong stent đã xác định, tử vong do bệnh mạch máu và tử vong do mọi nguyên nhân. Ticagrelor có thời gian bắt đầu và kết thúc tác dụng nhanh hơn và nhất quán hơn so với clopidogrel. Các nghiên cứu cũng cho thấy ticagrelor làm tăng nguy cơ xuất huyết không liên quan đến thủ thuật nhưng không làm tăng tỷ lệ xuất huyết nặng nói chung.
Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel để duy trì liệu pháp ức chế P2Y12 trong các trường hợp bị ACS như sau:
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 1
Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa
Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa chủ yếu được sử dụng như thuốc bổ trợ ở bệnh nhân có huyết khối lớn vào thời điểm thực hiện PCI hoặc được phát hiện trong quá trình chụp động mạch vành. Thuốc hoạt động bằng cách chiếm giữ các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, ngăn chặn sự liên kết của fibrinogen, do đó làm giảm kết tập tiểu cầu. Trong quá trình PCI, nên cân nhắc sử dụng trong các tình huống cấp cứu hoặc tình huống huyết khối ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó bằng prasugrel hoặc ticagrelor. Thuốc cũng nên được cân nhắc sử dụng nếu có bằng chứng về tình trạng không có dòng chảy hoặc biến chứng huyết khối trong quá trình PCI. Một số thử nghiệm cho thấy thuốc nhất quán trong việc làm giảm các biến chứng huyết khối, đặc biệt là MI quanh thủ thuật ở bệnh nhân tiến hành PCI. Có thể cân nhắc bổ sung thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa cho bệnh nhân không điều trị bằng biện pháp xâm lấn nhưng có nguy cơ rất cao. Đối với bệnh nhân đang điều trị xâm lấn và có nguy cơ rất cao, cân nhắc bổ sung thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trước khi chụp mạch chuẩn đoán với (eptifibatide hoặc tirofiban) hoặc sau khi chụp mạch chẩn đoán với abciximab hoặc eptifibatide).
Abciximab được bắt đầu và tiếp tục trong 12 giờ sau khi PCI. Thuốc chỉ được chỉ định ở bệnh nhân có kế hoạch làm PCI. Thuốc có thời gian bán thải dài hơn các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa khác và xuất huyết quá mức có thể xảy ra trên bệnh nhân phẫu thuật tim.
Tirofiban hoặc eptifibatide gắn thuận nghịch vào thụ thể glycoprotein IIb/IIa. Chúng được bắt đầu và tiếp tục trong 24 giờ sau khi PCI. Thuốc có thể sử dụng ở bệnh nhân bị UA hoặc NSTEMI có nguy cơ cao, kết hợp với điều trị chuẩn nếu không có kế hoạch tiến hành PCI và nếu nguy cơ xuất huyết thấp.
Cần điều chỉnh liều thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa ở bệnh nhân lớn tuổi. Cần lưu ý rằng nếu CABG được thực hiện, thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa sẽ được ngừng sử dụng tại thời điểm hoặc 4 giờ trước khi thực hiện thủ thuật.
Vorapaxar
Vorapaxar là thuốc đối kháng thụ thể protease-1 (PAR-1) có tác dụng ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu. Các nghiên cứu cho thấy vorapaxar, khi dùng cùng với các thuốc kháng tiểu cầu khác, làm giảm đáng kể tỷ lệ MI, đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch.
1Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (cangrelor, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái.
Thuốc chống đông
Thuốc chống đông đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân UA và NSTEMI càng sớm càng tốt ngay sau khi được chẩn đoán bất kể chiến lược điều trị ban đầu, sử dụng heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), bivalirudin hoặc fondaparinux. Chúng được sử dụng vào giai đoạn ban đầu (nghĩa là vào thời điểm chẩn đoán và trước khi chụp mạch vành). Lưu ý tiếp tục sử dụng thuốc chống đông đường tiêm cho đến khi tái thông mạch để giảm biến cố thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân ACS thực hiện tái thông mạch vành (như PCI hoặc CABG) tại cùng một lần nhập viện. Thuốc chống đông ngăn ngừa hình thành huyết khối tại vị trí tổn thương động mạch, trên đường dẫn trong động mạch vành và trong catheter dùng cho PCI. Việc lựa chọn thuốc chống đông đường tiêm bị ảnh hưởng bởi chức năng thận của bệnh nhân, vị trí tiếp cận mạch máu và đồng thời sử dụng với các thuốc kháng tiểu cầu hoặc kháng đông khác. Ở bệnh nhân NSTE-ACS không dự kiến điều trị xâm lấn sớm, khuyến cáo dùng enoxaparin hoặc fondaparinux để thay thế cho UFH nhằm làm giảm biến cố thiếu máu cục bộ. Thuốc chống đông đường uống kết hợp với một thuốc kháng tiểu cầu trong tối đa 12 tháng nên được cân nhắc cho bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông và đã điều trị nội khoa. Trên bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông đường uống (bao gồm cả bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ huyết khối cao và nguy cơ xuất huyết chấp nhận được), cân nhắc dùng liệu pháp ba thuốc trong 1 tháng với aspirin, clopidogrel và thuốc chống đông đường uống cho bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành. Trên bệnh nhân ACS thực hiện CABG, thuốc chống đông kết hợp với một thuốc kháng tiểu cầu nên được tiếp tục trở lại càng sớm càng tốt sau thực hiện CABG nếu có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống. Ngoài ra, nên tránh dùng liệu pháp bộ 3 thuốc chống huyết khối.
Trên bệnh nhân NSTE-ACS bị rung nhĩ đã tiến hàng PCI, nguy cơ xuất huyết thấp hơn khi sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp và thuốc kháng tiểu cầu so với liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn. Sau biến cố ACS, liệu pháp chống huyết khối kép bao gồm một thuốc kháng đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K (NOAC) ở liều khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ và một thuốc kháng tiểu cầu đường uống (ưu tiên clopidogrel) trong tối đa 12 tháng được khuyến cáo cho bệnh nhân bị rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc ≥1 ở nam giới và ≥2 ở nữ giới sau tối đa 1 tuần điều trị ban đầu với bộ ba thuốc chống huyết khối (NOAC cộng với DAPT). Chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống nên được đánh giá lại trên bệnh nhân ACS và nên tiếp tục điều trị khi có rung nhĩ kịch phát, dai dẳng hoặc vĩnh viễn với điểm CHA2DS2-VASc ≥1 ở nam giới và ≥2 ở nữ giới, van tim cơ học hoặc có tiền sử hoặc gần đây bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát hoặc không rõ nguyên nhân hoặc thuyên tắc phổi. Cần điều chỉnh liều UFH hoặc LMWH ở bệnh nhân lớn tuổi.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
LMWH được khuyến cáo dùng thay cho UFH ở bệnh nhân UA và NSTEMI đang cân nhắc điều trị bảo tồn sớm hoặc điều trị xâm lấn muộn. Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho UFH trên bệnh nhân NSTE-ACS sẽ chụp động mạch vành ngay lập tức hoặc sớm, có hoặc không có PCI để làm giảm biến cố thiếu máu cục bộ. Điều trị cấp bằng LMWH tiêm dưới da (SC) được coi ít nhất là có hiệu quả bằng với UFH đường tĩnh mạch. Enoxaparin hai lần mỗi ngày cho kết quả tốt hơn (giảm tử vong, MI hoặc đau thắt ngực tái phát) khi so sánh với UFH và được coi là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân UA hoặc NSTEMI khi không có suy thận, trừ khi có kế hoạch thực hiện CABG trong vòng 24 giờ. Cần lưu ý rằng việc tính toán độ thanh thải creatinin (CrCl) là điều cần thiết khi dùng enoxaparin. Enoxaparin tiêm tĩnh mạch nên được xem xét là thuốc chống đông trong PCI cho bệnh nhân NSTE-ACS đã dùng enoxaparin tiêm dưới da trong khi chờ chụp động mạch vành. Tương tự heparin, các hợp chất này tăng cường tác động của antithrombin III, nhưng có tỷ lệ kháng yếu tố Xa so với hoạt tính antithrombin cao hơn heparin.
Ưu điểm của LMWH so với UFH bao gồm không cần theo dõi thời gian aPTT (anticoagulant activated partial thromboplastin time), LMWH dễ dùng qua đường tiêm dưới da và có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) thấp hơn UFH nhưng nguy cơ xuất huyết tương tự. Nên ngừng dùng LMWH nếu có kế hoạch thực hiện CABG, và thay vào đó sử dụng UFH trong quá trình phẫu thuật. Sau cùng, các nghiên cứu đã cho thấy kết hợp aspirin và LMWH làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ toàn bộ, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát, nhu cầu tái thông mạch máu, MI hoặc tử vong trong thời gian điều trị.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 2
Heparin không phân đoạn (UFH)
UFH được khuyến nghị cho bệnh nhân NSTE-ACS sẽ chụp mạch vành ngay lập tức hoặc sớm, có hoặc không có PCI. UFH liều bolus được khuyên dùng trong khi làm PCI nếu bệnh nhân đang dùng NOAC hoặc nếu tỷ lệ INR <2,5 và đang điều trị bằng thuốc đối kháng vitamin K (VKA). UFH hoạt động bằng cách tăng cường hoạt động của antithrombin III, gây ra sự giảm hoạt tính của các yếu tố đông máu bao gồm thrombin và yếu tố Xa. UFH cũng có chức năng kháng tiểu cầu. Liều dùng UFH nên dựa trên cân nặng. aPTT nên được duy trì ở mức 50-70 giây hoặc gấp 1,5-2 lần giá trị bình thường.
Thuốc ức chế yếu tố Xa
Trên bệnh nhân NSTE-ACS và rung nhĩ đang được PCI hoặc điều trị nội khoa, thuốc chống đông đường uống trực tiếp (như apixaban, dabigatran, rivaroxaban) được ưu tiên hơn VKA nếu không có chống chỉ định.
Apixaban
Apixaban có thể được cân nhắc cho bệnh nhân bị rung nhĩ, kết hợp với clopidogrel trong ít nhất 6 tháng. Liệu pháp kết hợp ít gây xuất huyết hơn và ít nhập viện hơn mà không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ khi so sánh với các phác đồ có aspirin, warfarin hoặc cả hai.
Fondaparinux
Fondaparinux là chất ức chế chọn lọc yếu tố Xa đường tĩnh mạch, là một phân tử polysaccharide tổng hợp. Thuốc được khuyến cáo thay thế enoxaparin (LMWH) cho bệnh nhân UA hoặc NSTEMI cần điều trị bảo tồn sớm hoặc điều trị xâm lấn muộn. Một nghiên cứu lớn so sánh fondaparinux với enoxaparin trên bệnh nhân UA và NSTEMI cho thấy fondaparinux ít gây xuất huyết nghiêm trọng hơn nhưng có mức giảm tương tự về nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ ở cả hai nhóm. Thuốc hoạt động bằng cách ức chế chọn lọc yếu tố Xa qua trung gian antithrombin. Thuốc có thể dùng một lần mỗi ngày vì có sinh khả dụng 100% và thời gian bán thải là 17 giờ. Không có trường hợp HIT nào được báo cáo khi sử dụng fondaparinux. Tuy nhiên, không nên dùng thuốc nếu bệnh nhân có khả năng phải thực hiện CABG trong vòng 24 giờ hoặc nếu CrCl <30 mL. Trong những trường hợp như vậy, UFH được sử dụng thay thế. Cũng không nên sử dụng thuốc này làm thuốc chống đông duy nhất để hỗ trợ PCI do nguy cơ huyết khối trong catheter.
Rivaroxaban
Rivaroxaban liều thấp được cân nhắc dùng trong khoảng 1 năm sau khi ngừng thuốc chống đông đường tiêm trên bệnh nhân NSTEMI không có tiền sử TIA hoặc đột quỵ, và bệnh nhân có nguy cơ cao đối với thiếu máu cục bộ và nguy cơ thấp đối với xuất huyết khi dùng aspirin và clopidogrel. Rivaroxaban liều thấp cũng có thể cân nhắc dùng trong >1 năm ở bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ tái phát.
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin
Argatroban
Argatroban có thể sử dụng để dự phòng hoặc điều trị huyết khối cho bệnh nhân bị HIT, bao gồm cả bệnh nhân đang trải qua PCI. Thuốc cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân suy thận.
Bivalirudin
Bivalirudin được khuyến cáo là thuốc chống đông thay thế cho UFH cho các trường hợp PCI khẩn cấp và theo chương trình để giảm nguy cơ xuất huyết. Thuốc cũng có thể sử dụng để điều trị HIT có biến chứng huyết khối. Thuốc gắn kết trực tiếp với thrombin (yếu tố IIa), do đó ức chế quá trình chuyển fibrinogen thành fibrin được thúc đẩy bởi thrombin. So với UFH, trong bối cảnh PCI, bivalirudin làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi quan trọng (như tử vong, MI hoặc tái thông mạch vành lặp lại) và tỷ lệ xuất huyết. Bivalirudin tương đương với UFH trong việc bảo vệ bệnh nhân chống lại thiếu máu cục bộ trong quá trình PCI và cho thấy có các biến chứng xuất huyết thấp hơn.
Thuốc chống đau thắt ngực
Đối với bệnh nhân cần dùng thuốc chống đau thắt ngực trong thời gian nằm viện, nên tiếp tục dùng thuốc chống đau thắt ngực sau khi xuất viện nếu bệnh nhân không thực hiện tái thông mạch vành, nếu tái thông mạch vành không thành công hoặc nếu có triệu chứng tái phát sau khi tái thông mạch vành. Đáng chú ý là có thể cần phải điều chỉnh liều (như khi đau thắt ngực tái phát).
Cơn đau thắt ngực cấp
Tất cả bệnh nhân nên được dùng nitrate ngậm dưới lưỡi tác dụng ngắn và được hướng dẫn cách sử dụng đúng cách trước khi xuất viện.
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta được khuyến cáo dùng trong vòng 24 giờ đầu cho bệnh nhân ACS có triệu chứng thiếu máu cục bộ đang diễn ra khi không có chống chỉ định (như dấu hiệu suy tim, bằng chứng về tình trạng cung lượng tim thấp hoặc suy giảm huyết động, tăng nguy cơ sốc tim, nhịp tim chậm hoặc bệnh đường hô hấp phản ứng nghiêm trọng) để giảm nguy cơ tái thiếu máu cục bộ và loạn nhịp thất, và nên bắt đầu sớm trong quá trình điều trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân sẽ phẫu thuật tim hoặc ngoài tim. Thuốc cũng được khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân ACS có LVEF ≤40% bất kể triệu chứng suy tim. Thuốc có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp, đau thắt ngực và nhịp tim nếu cần. Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách ức chế tác dụng của catecholamine dẫn đến giảm khả năng co bóp cơ tim, nhịp nút xoang và dẫn truyền nút nhĩ thất. Điều này gây ra tác dụng làm chậm nhịp tim và giảm đáp ứng co bóp đối với cơn đau ngực, gắng sức và các kích thích khác. Thuốc làm giảm nhu cầu O2 của cơ tim bằng cách chẹn thụ thể beta1-adrenergic. Giảm nhịp tim cũng làm tăng thời gian tưới máu tâm trương, có thể tăng cường tưới máu thất trái. Thuốc chẹn beta cũng cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân sau MI, do đó nên tiếp tục dùng thuốc sau ACS. Thuốc uống nên điều chỉnh đến liều để đạt nhịp tim từ 50 đến 60 nhịp mỗi phút. Tránh dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân bị MI liên quan đến cocaine do khả năng gây kịch phát co thắt động mạch vành trong MI cấp tính.
Nitrate
Nên dùng nitrate ngậm dưới lưỡi sau đó dùng đường tĩnh mạch để giảm ngay tình trạng thiếu máu cục bộ và các triệu chứng liên quan. Nitrate ngậm dưới lưỡi được dùng cho bệnh nhân có huyết động ổn định với huyết áp tâm thu ≥90 mmHg. Nitrate đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân không thuyên giảm triệu chứng sau 3 liều nitrate ngậm dưới lưỡi, có thay đổi động trên ECG, bị suy thất trái hoặc có đồng thời tăng huyết áp hoặc phù phổi. Khi bệnh nhân hết đau sau 12 đến 24 giờ dùng nitrate đường tĩnh mạch, nên cố gắng giảm liều đường tĩnh mạch và thay thế bằng liệu pháp tại chỗ hoặc uống Thuốc được dùng trong 24-48 giờ đầu tiên ở bệnh nhân đau thắt ngực tái phát, suy tim hoặc tăng huyết áp. Thuốc gây ra sự giãn cơ trơn mạch máu tại tĩnh mạch, động mạch và mao mạch, dẫn đến giãn mạch, giảm tiền tải thất phải và thất trái cùng với giảm hậu tải, do đó làm giảm hoạt động của tim và giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Nitrate tại chỗ hoặc uống là những lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được cho bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cục bộ kháng trị. Cần lưu ý rằng về chống chỉ định dùng cho bệnh nhân gần đây dùng thuốc ức chế phosphodiesterase (như sildenafil, tadalafil, vardenafil) do khả năng bị giãn mạch và hạ huyết áp và tăng nguy cơ MI hoặc tử vong.
Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ đang diễn ra hoặc tái phát ở bệnh nhân đã dùng đủ liều nitrate và thuốc chẹn beta. Chúng có thể được cân nhắc cho bệnh nhân không thể dung nạp đủ liều của một hoặc cả hai thuốc, bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta hoặc bệnh nhân bị đau thắt ngực biến thể. Điều quan trọng là tránh dùng thuốc chẹn kênh canxi cho bệnh nhân bị suy giảm đáng kể chức năng thất trái hoặc dẫn truyền nhĩ thất (AV), đặc biệt là verapamil. Thuốc gây ra tác dụng giảm co bóp và làm giảm sức căng cơ trơn trong hệ thống mạch máu ngoại biên. Việc giảm sức căng dẫn đến giãn mạch. Điều này cũng dẫn đến giảm kháng lực mạch vành và tăng lưu lượng máu mạch vành. Thuốc chẹn kênh canxi cũng gây giãn động mạch vành ở màng ngoài tim và các tiểu động mạch kháng lực.
Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy thuốc chẹn kênh canxi (như diltiazem, verapamil) có hiệu quả như thuốc chẹn beta trong việc làm giảm đau thắt ngực và cải thiện khả năng chịu đựng gắng sức. Phân tích tổng hợp của thuốc chẹn kênh canxi trên bệnh nhân UA chỉ ra rằng không có sự khác biệt về biến cố MI hoặc tử vong sau đó, và các dữ liệu còn chưa thống nhất rằng liệu có giảm được tử vong ở bệnh nhân có NSTEMI. Verapamil và diltiazem là thuốc chẹn kênh canxi được ưa chuộng. Đáng chú ý, nifedipine hoặc các dihydropyridine khác không nên được sử dụng mà không dùng đồng thời thuốc chẹn beta (đặc biệt là các thuốc tác dụng ngắn). Sau hết, việc lựa chọn thuốc chẹn kênh canxi chủ yếu dựa trên loại thuốc, tình trạng huyết động học của bệnh nhân, nguy cơ tác dụng không mong muốn lên khả năng co bóp của tim, dẫn truyền AV và chức năng nút xoang, và mức độ kinh nghiệm của bác sĩ với từng loại thuốc cụ thể.
Opioid
Ví dụ: morphine đường tĩnh mạch, diamorphine
Thuốc opioid được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng không thuyên giảm sau 3 liều nitrate ngậm dưới lưỡi hoặc các triệu chứng tái phát mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cục bộ đầy đủ. Thuốc có thể dùng cùng với nitrate tiêm tĩnh mạch, dưới sự theo dõi huyết áp cẩn thận và trong trường hợp không có hạ huyết áp hoặc không dung nạp. Thuốc opioid có tác dụng giảm đau mạnh và chống lo âu cũng gây giãn tĩnh mạch và có thể làm giảm nhẹ nhịp tim và huyết áp tâm thu, do đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Một nghiên cứu đề nghị sử dụng cẩn thận morphine ở bệnh nhân NSTE-ACS.
Statin cường độ cao
Cần đánh giá hồ sơ lipid lúc đói ở tất cả bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện đối với bệnh nhân có biến cố cấp tính. Nên bắt đầu điều trị bằng statin cường độ cao khi nhập viện ở tất cả bệnh nhân NSTE-ACS và duy trì lâu dài nếu không có chống chỉ định. Khuyến cáo bổ sung một thuốc giảm lipid không phải statin (như ezetimibe, thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 [PCSK9], inclisiran, acid bempedoic) cho bệnh nhân ACS đã dùng statin ở liều tối đa dung nạp được và có nồng độ lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) ≥1,8 mmol/L (≥70 mg/dL). Có thể tăng cường thêm liệu pháp giảm lipid nếu nồng độ LDL-C ≥1,4 và <1,8 mmol/L (55 đến <70 mg/dL) và bệnh nhân đang dùng liều statin tối đa dung nạp được. Tiếp tục liệu pháp statin cường độ cao ở bệnh nhân có nồng độ LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Khuyến cáo bổ sung một thuốc giảm lipid không phải statin cho bệnh nhân không dung nạp statin. Bệnh nhân >75 tuổi mắc bệnh tim mạch xơ vữa trên lâm sàng có thể được điều trị bằng liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao. Cuối cùng, đánh giá lại hồ sơ lipid vào 4-8 tuần sau khi xuất viện; điều chỉnh điều trị như cần thiết để đạt nồng độ lipid mục tiêu.
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)2
Thuốc ACEI được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ ACS cao kèm triệu chứng suy tim, LVEF ≤40%, tăng huyết áp, DM hoặc suy thận mạn. Thuốc cho thấy tác dụng bảo vệ tim bằng cách thúc đẩy tác dụng giãn mạch, chống tăng sinh, chống kết tập và chống huyết khối. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ACEI làm giảm các biến cố tim ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái đã biết có bệnh CAD.
Thuốc đối kháng angiotensin II2
Thuốc đối kháng angiotensin II được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ ACS cao kèm LVEF ≤40%, tăng huyết áp hoặc DM. Thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân MI hoặc suy tim và giảm chức năng tâm thu thất trái (EF <40%) không thể dùng thuốc ACEI.
Thuốc đối kháng aldosterone (thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid)2
Ví dụ: spironolactone, eplerenone
Thuốc đối kháng aldosterone được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân ACS có LVEF ≤40% và DM và/hoặc suy tim. Thuốc chống chỉ định dùng cho bệnh nhân suy thận nặng và tăng kali máu.
2Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp và Suy tim mạn để biết khuyến cáo về liều dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng angiotensin II và thuốc đối kháng aldosterone.
Thuốc khác
Ivabradine
Ivabradine đã được chấp thuận cho bệnh đau thắt ngực mạn ổn định và suy tim mạn ổn định nhưng hiện đang được xem xét cho bệnh nhân UA có chống chỉ định với thuốc chẹn beta. Thuốc ức chế chọn lọc dòng điện tạo nhịp tim If, dòng điện này kiểm soát quá trình khử cực tự phát ở nút xoang nhĩ trong thì tâm trương. Thuốc có liên quan đến việc giảm nguy cơ tái thông mạch.
Nicorandil
Nicorandil có thể được sử dụng thay thế cho nitrate ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định nhưng có ít dữ liệu về việc sử dụng thuốc này trong ACS. Thuốc kích hoạt kênh kali adenosine triphosphate (ATP) và tăng lưu lượng máu động mạch vành bằng cách làm giãn động mạch vành và giảm nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm hậu tải và tiền tải ở mức độ ít hơn. Việc bổ sung nicorandil vào điều trị thường quy đã làm giảm đáng kể số đợt MI thoáng qua (chủ yếu là im lặng) và nhịp nhanh thất và trên thất trong một nghiên cứu pilot nhỏ. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành, MI không tử vong hoặc nhập viện ngoài dự kiến do đau tim giảm ở bệnh nhân đau thắt ngực mạn ổn định, nhưng không giảm ở bệnh nhân NSTEMI.
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc ức chế bơm proton được cấp cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, là người đang dùng đơn trị aspirin, DAPT, liệu pháp kháng huyết khối 2 hoặc 3 thuốc hoặc đơn trị thuốc chống đông máu đường uống.
Ranolazine
Ranolazine có thể dùng riêng hoặc kết hợp với amlodipine, thuốc chẹn beta hoặc nitrate để điều trị đau thắt ngực mạn tính không đáp ứng với điều trị chống đau thắt ngực chuẩn. Chống chỉ định dùng thuốc cho bệnh nhân có QT kéo dài. Thuốc có tác dụng chống đau thắt ngực nhờ ức chế dòng natri muộn mà không làm giảm nhịp tim hoặc huyết áp và làm giảm tác dụng bất lợi của tình trạng quá tải natri và canxi nội bào đi kèm với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Kết quả của một nghiên cứu lớn cho thấy tính an toàn và làm giảm các triệu chứng nhưng không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch, MI hoặc thiếu máu cục bộ tái phát.
Trimetazidine
Trimetazidine có tác dụng trên chuyển hóa mà không làm thay đổi huyết động học. Trong các thử nghiệm nhỏ, việc sử dụng thuốc đã được chứng minh là cải thiện chức năng thất trái và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 3
Lựa chọn thuốc kháng tiểu cầu và thời gian điều trị dựa trên nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân và chiến lược điều trị dự kiến. Đối với bệnh nhân đang thực hiện PCI, khuyến cáo dùng aspirin phối hợp với prasugrel hoặc ticagrelor. Đối với bệnh nhân đang thực hiện CABG, khuyến cáo dùng aspirin phối hợp với clopidogrel hoặc ticagrelor. Đối với bệnh nhân không dự kiến đánh giá xâm lấn, khuyến cáo dùng aspirin phối hợp với ticagrelor. Ở bệnh nhân ACS chỉ điều trị nội khoa, PCI hoặc CABG, nên dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) (aspirin phối hợp với thuốc ức chế thụ thể P2Y12) trong 12 tháng trừ khi có chống chỉ định. Tiếp tục điều trị trong >12 tháng được xem xét cho bệnh nhân bị MI trước đó và dung nạp DAPT mà không có biến chứng xuất huyết. DAPT ít nhất 1 tháng được xem xét cho bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa và có nguy cơ xuất huyết cao. Có thể cân nhắc dùng đơn trị aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y12 sau 1 tháng DAPT cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. Cân nhắc ngừng điều trị sau 6 tháng ở bệnh nhân được điều trị bằng PCI hoặc CABG và có nguy cơ xuất huyết cao. Các chiến lược rút ngắn thời gian DAPT (xuống còn 3 đến 6 tháng DAPT ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, tiếp theo dùng thuốc ức chế P2Y12 đơn trị trong vòng 12 tháng đầu tiên bị ACS) có thể được xem xét ở bệnh nhân không có biến cố nào sau 3 đến 6 tháng dùng DAPT và không có nguy cơ cao bị các biến cố thiếu máu cục bộ, với thời gian dùng DAPT được hướng dẫn bởi nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết của bệnh nhân. DAPT 1 đến 3 tháng được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, sẽ tiến hành PCI do ACS hoặc PCI theo chương trình, tiếp theo dùng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn trị (SAPT, aspirin hoặc đơn trị thuốc ức chế P2Y12) duy trì cho bệnh nhân không có bất kỳ biến cố thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết nào trong tháng đầu tiên. Bệnh nhân ACS ngừng DAPT để thực hiện CABG nên tiếp tục DAPT sau CABG trong ít nhất 12 tháng.
Khuyến cáo ngừng điều trị thuốc kháng tiểu cầu sau 12 tháng ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống. Đối với điều trị dài hạn, nên cân nhắc thêm thuốc chống huyết khối thứ hai cùng với aspirin ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố thiếu máu cục bộ mà không có nguy cơ xuất huyết cao và có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình mà không có nguy cơ xuất huyết cao. Nên dùng DAPT trong 12 tháng cho bệnh nhân bị ACS và có bệnh thận mạn tính với eGFR từ 15 đến <50 mL/phút/1,73 m2, đã có biến cố tim mạch quan trọng trước đó và không có nguy cơ xuất huyết cao. Bệnh nhân có eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 có nguy cơ xuất huyết cao có thể dùng aspirin hoặc clopidogrel. Thời gian dùng DAPT được rút ngắn cho bệnh nhân có eGFR <15 mL/phút/1,73 m2 và có nguy cơ xuất huyết cao. Ở bệnh nhân >75 tuổi, rút ngắn thời gian dùng DAPT (chẳng hạn từ 1 đến 6 tháng) ở bệnh nhân lớn tuổi sức khỏe yếu hoặc ở những bệnh nhân không yếu nhưng có nguy cơ xuất huyết cao. Có thể cân nhắc điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 cho các trường hợp sau:
- Bệnh nhân ACS sẽ trải qua PCI tiên phát
- Bệnh nhân ACS đang tiến hành PCI, khuyến cáo dùng prasugrel hoặc ticagrelor hơn là clopidogrel
- Bệnh nhân ACS sẽ tiến hành PCI và không được điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 nên dùng liều nạp tại thời điểm thực hiện PCI
- Bệnh nhân ACS không ST chênh lên (NSTE-ACS) sẽ trải qua thủ thuật xâm lấn sớm và không có nguy cơ xuất huyết cao
Các biện pháp để giảm nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân ACS thực hiện PCI và cần điều trị với liệu pháp kháng tiểu cầu bao gồm:
- Dùng thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa
- Chuyển sang đơn trị với ticagrelor vào 1-3 tháng sau khi bệnh nhân PCI đã dung nạp DAPT có ticagrelor
- Ngừng dùng aspirin trong liệu pháp 3 thuốc (DAPT phối hợp với thuốc kháng đông đường uống) vào 1-4 tuần sau khi PCI cùng với việc tiếp tục dùng thuốc ức chế P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) và thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân cần tác dụng kháng đông dài hạn
- Giảm liều thuốc ức chế P2Y12 hoặc chuyển từ prasugrel hoặc ticagrelor sang clopidogrel sau 1 tháng dùng DAPT
- Nguy cơ thiếu máu cục bộ tăng và do đó không khuyến cáo thực hiện trong vòng 30 ngày đầu tiên sau khi có chỉ số của biến cố ACS
Aspirin nên được dùng ngay và tiếp tục dùng hàng ngày ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ ACS, trừ khi có chống chỉ định. Liều tải ban đầu là 160 đến 325 mg (dạng viên bao không tan trong ruột và cần phải nhai) sau đó là 75 đến 100 mg (dạng viên bao không tan trong ruột) mỗi ngày, tiếp tục suốt đời. Liều aspirin 75 đến 100 mg được khuyến cáo cho bệnh nhân đang được điều trị với DAPT. Aspirin có tác dụng chống huyết khối bằng cách ức chế không hồi phục cyclooxygenase-1 trong tiểu cầu, ngăn ngừa sản xuất chất kết tập tiểu cầu, thromboxane A2. Việc dùng aspirin hàng ngày đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tử vong và MI cho bệnh nhân bị UA. Aspirin có thể được ngừng dùng từ 7 đến 10 ngày trước khi thực hiện CABG theo chương trình.
Cangrelor
Cangrelor được khuyến cáo cho bệnh nhân có thể xem là chưa từng dùng thuốc ức chế P2Y12 đang thực hiện PCI. Đây là một chất tương tự adenosine triphosphate dùng đường tĩnh mạch (IV), liên kết thuận nghịch và có ái lực cao với thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Thuốc có thời gian bán thải trong huyết tương ngắn. Cangrelor có tác dụng ức chế rất hiệu quả quá trình kết tập tiểu cầu do ADP gây ra ngay sau khi tiêm bolus tĩnh mạch và cho phép phục hồi chức năng tiểu cầu sau 1 đến 2 giờ ngừng truyền ở bệnh nhân NSTE-ACS.
Clopidogrel
Clopidogrel được khuyến cáo dùng kết hợp với aspirin trên bệnh nhân UA hoặc NSTEMI khi ticagrelor hoặc prasugrel không có sẵn, không dung nạp hoặc chống chỉ định. Liều khởi đầu là 300 mg, sau đó là 75 mg mỗi ngày trong ít nhất 1 tháng và lý tưởng nhất là lên đến 12 tháng. Ở bệnh nhân chắc chắn bị NSTEMI đang được điều trị xâm lấn, có thể cân nhắc dùng liều khởi đầu là 600 mg, sau đó là 75 mg mỗi ngày.
Khi kết hợp với aspirin, clopidogrel đã được chứng minh là làm giảm tử vong do tim mạch, MI và đột quỵ ở bệnh nhân UA hoặc NSTEMI. Clopidogrel được khuyến cáo hơn là prasugrel khi dùng kết hợp với aspirin trong DAPT cho bệnh nhân ACS được điều trị nội khoa không có can thiệp tái thông mạch vành. Nguy cơ xuất huyết lớn hoặc nhỏ theo TIMI cao hơn ở bệnh nhân <75 tuổi dùng prasugrel so với clopidogrel.
Clopidogrel là một tiền dược, chuyển dạng sinh học thành các phân tử liên kết không hồi phục với thụ thể P2Y12 làm giảm sự kết dính và kết tập tiểu cầu. Ngoài ra, nó có hồ sơ an toàn tốt hơn so với ticlopidine nhưng có cùng tính đồng nhất và mức độ ức chế P2Y12 và nguy cơ xuất huyết. Nó cũng được ưa chuộng hơn các chất ức chế P2Y12 khác ở bệnh nhân cao tuổi do nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Ở bệnh nhân ACS đang dùng clopidogrel dài hạn, việc chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor có thể được cân nhắc sớm sau khi nhập viện bất kể liều tải và thời điểm điều trị clopidogrel. Sau cùng, nên ngừng dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước khi phẫu thuật CABG theo chương trình nếu có thể, còn đối với CABG khẩn cấp, lý tưởng là ngừng trong ít nhất 24 giờ và tiến hành sớm hơn 5 ngày có thể là hợp lý.
Prasugrel
Prasugrel được khuyến cáo kết hợp với aspirin ở bệnh nhân chưa từng dùng thuốc ức chế P2Y12, những người đã biết có giải phẫu động mạch vành và sẽ trải qua PCI. Liều khởi đầu là 60 mg được dùng tại thời điểm PCI, sau đó là 10 mg mỗi ngày trong 12 tháng. Prasugrel nên được xem xét là thuốc ức chế P2Y12 ưu tiên cho bệnh nhân NSTEMI sẽ trải qua PCI. Đáng chú ý, trong thử nghiệm ISAR-REACT 5 (the Intracoronary stenting and Antithrombotic regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment), prasugrel cho thấy tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thấp hơn đáng kể mà không làm tăng xuất huyết và ít phải ngừng điều trị do tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân có kế hoạch đánh giá xâm lấn khi so sánh với ticagrelor.
Đây là một tiền dược thienopyridine, cần được chuyển thành chất chuyển hóa có hoạt tính, ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Đây cũng là chất ức chế P2Y12 được đề xuất kết hợp với aspirin trong DAPT thay vì DAPT kết hợp clopidogrel trên bệnh nhân ACS gần đây sau CABG. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng prasugrel vượt trội hơn clopidogrel trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ bao gồm huyết khối trong stent. Thuốc có thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn và nhất quán cũng như mức độ ức chế P2Y12 nhiều hơn so với clopidogrel. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng, bao gồm xuất huyết gây tử vong. Prasugrel không được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA). Cần thận trọng khi dùng thuốc ở bệnh nhân ≥75 tuổi và cân nặng <60 kg. Có thể ngừng dùng thuốc ít nhất 7 ngày trước khi thực hiện CABG theo chương trình, còn đối với CABG khẩn cấp, lý tưởng là ngừng trong ít nhất 24 giờ và tiến hành sớm hơn 7 ngày có thể là hợp lý.
Ticagrelor
Ticagrelor được khuyến cáo dùng kết hợp với aspirin trên bệnh nhân UA, NSTEMI và STEMI có nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình đến cao bất kể liệu pháp lựa chọn ban đầu (xâm lấn hay bảo tồn, bao gồm cả điều trị trước bằng clopidogrel). Liều khởi đầu là 180 mg, sau đó là liều 90 mg mỗi 12 giờ trong 12 tháng. Liều 60 mg mỗi 12 giờ trong >12 giờ kết hợp với aspirin có thể được ưu tiên hơn clopidogrel hoặc prasugrel cho bệnh nhân bị MI và có nguy cơ cao thiếu máu cục bộ và dung nạp DAPT mà không có biến chứng xuất huyết. Các nghiên cứu cho thấy aspirin ≥300 mg mỗi ngày làm giảm hiệu quả của ticagrelor. Do đó, aspirin với liều 75 đến 100 mg được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang được điều trị với DAPT.
Ticagrelor thuộc nhóm cyclopentyltriazolopyrimidine (CPTP). Đây là thuốc kháng thụ thể P2Y12 đường uống, có tác động trực tiếp, có thể đảo ngược, không cần chuyển thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Thuốc tốt hơn clopidogrel trong việc giảm các biến cố lâm sàng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc có tỷ lệ thấp hơn về MI, huyết khối trong stent đã xác định, tử vong do bệnh mạch máu và tử vong do mọi nguyên nhân. Ticagrelor có thời gian bắt đầu và kết thúc tác dụng nhanh hơn và nhất quán hơn so với clopidogrel. Các nghiên cứu cũng cho thấy ticagrelor làm tăng nguy cơ xuất huyết không liên quan đến thủ thuật nhưng không làm tăng tỷ lệ xuất huyết nặng nói chung.
Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel để duy trì liệu pháp ức chế P2Y12 trong các trường hợp bị ACS như sau:
- Bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa, tức là không dùng liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc tái thông mạch, đã điều trị bằng DAPT
- Bệnh nhân được điều trị DAPT sau khi đặt stent động mạch vành
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 1Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa
Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa chủ yếu được sử dụng như thuốc bổ trợ ở bệnh nhân có huyết khối lớn vào thời điểm thực hiện PCI hoặc được phát hiện trong quá trình chụp động mạch vành. Thuốc hoạt động bằng cách chiếm giữ các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, ngăn chặn sự liên kết của fibrinogen, do đó làm giảm kết tập tiểu cầu. Trong quá trình PCI, nên cân nhắc sử dụng trong các tình huống cấp cứu hoặc tình huống huyết khối ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó bằng prasugrel hoặc ticagrelor. Thuốc cũng nên được cân nhắc sử dụng nếu có bằng chứng về tình trạng không có dòng chảy hoặc biến chứng huyết khối trong quá trình PCI. Một số thử nghiệm cho thấy thuốc nhất quán trong việc làm giảm các biến chứng huyết khối, đặc biệt là MI quanh thủ thuật ở bệnh nhân tiến hành PCI. Có thể cân nhắc bổ sung thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa cho bệnh nhân không điều trị bằng biện pháp xâm lấn nhưng có nguy cơ rất cao. Đối với bệnh nhân đang điều trị xâm lấn và có nguy cơ rất cao, cân nhắc bổ sung thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trước khi chụp mạch chuẩn đoán với (eptifibatide hoặc tirofiban) hoặc sau khi chụp mạch chẩn đoán với abciximab hoặc eptifibatide).
Abciximab được bắt đầu và tiếp tục trong 12 giờ sau khi PCI. Thuốc chỉ được chỉ định ở bệnh nhân có kế hoạch làm PCI. Thuốc có thời gian bán thải dài hơn các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa khác và xuất huyết quá mức có thể xảy ra trên bệnh nhân phẫu thuật tim.
Tirofiban hoặc eptifibatide gắn thuận nghịch vào thụ thể glycoprotein IIb/IIa. Chúng được bắt đầu và tiếp tục trong 24 giờ sau khi PCI. Thuốc có thể sử dụng ở bệnh nhân bị UA hoặc NSTEMI có nguy cơ cao, kết hợp với điều trị chuẩn nếu không có kế hoạch tiến hành PCI và nếu nguy cơ xuất huyết thấp.
Cần điều chỉnh liều thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa ở bệnh nhân lớn tuổi. Cần lưu ý rằng nếu CABG được thực hiện, thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa sẽ được ngừng sử dụng tại thời điểm hoặc 4 giờ trước khi thực hiện thủ thuật.
Vorapaxar
Vorapaxar là thuốc đối kháng thụ thể protease-1 (PAR-1) có tác dụng ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu. Các nghiên cứu cho thấy vorapaxar, khi dùng cùng với các thuốc kháng tiểu cầu khác, làm giảm đáng kể tỷ lệ MI, đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch.
1Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (cangrelor, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái.
Thuốc chống đông
Thuốc chống đông đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân UA và NSTEMI càng sớm càng tốt ngay sau khi được chẩn đoán bất kể chiến lược điều trị ban đầu, sử dụng heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), bivalirudin hoặc fondaparinux. Chúng được sử dụng vào giai đoạn ban đầu (nghĩa là vào thời điểm chẩn đoán và trước khi chụp mạch vành). Lưu ý tiếp tục sử dụng thuốc chống đông đường tiêm cho đến khi tái thông mạch để giảm biến cố thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân ACS thực hiện tái thông mạch vành (như PCI hoặc CABG) tại cùng một lần nhập viện. Thuốc chống đông ngăn ngừa hình thành huyết khối tại vị trí tổn thương động mạch, trên đường dẫn trong động mạch vành và trong catheter dùng cho PCI. Việc lựa chọn thuốc chống đông đường tiêm bị ảnh hưởng bởi chức năng thận của bệnh nhân, vị trí tiếp cận mạch máu và đồng thời sử dụng với các thuốc kháng tiểu cầu hoặc kháng đông khác. Ở bệnh nhân NSTE-ACS không dự kiến điều trị xâm lấn sớm, khuyến cáo dùng enoxaparin hoặc fondaparinux để thay thế cho UFH nhằm làm giảm biến cố thiếu máu cục bộ. Thuốc chống đông đường uống kết hợp với một thuốc kháng tiểu cầu trong tối đa 12 tháng nên được cân nhắc cho bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông và đã điều trị nội khoa. Trên bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông đường uống (bao gồm cả bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ huyết khối cao và nguy cơ xuất huyết chấp nhận được), cân nhắc dùng liệu pháp ba thuốc trong 1 tháng với aspirin, clopidogrel và thuốc chống đông đường uống cho bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành. Trên bệnh nhân ACS thực hiện CABG, thuốc chống đông kết hợp với một thuốc kháng tiểu cầu nên được tiếp tục trở lại càng sớm càng tốt sau thực hiện CABG nếu có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống. Ngoài ra, nên tránh dùng liệu pháp bộ 3 thuốc chống huyết khối.
Trên bệnh nhân NSTE-ACS bị rung nhĩ đã tiến hàng PCI, nguy cơ xuất huyết thấp hơn khi sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp và thuốc kháng tiểu cầu so với liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn. Sau biến cố ACS, liệu pháp chống huyết khối kép bao gồm một thuốc kháng đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K (NOAC) ở liều khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ và một thuốc kháng tiểu cầu đường uống (ưu tiên clopidogrel) trong tối đa 12 tháng được khuyến cáo cho bệnh nhân bị rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc ≥1 ở nam giới và ≥2 ở nữ giới sau tối đa 1 tuần điều trị ban đầu với bộ ba thuốc chống huyết khối (NOAC cộng với DAPT). Chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống nên được đánh giá lại trên bệnh nhân ACS và nên tiếp tục điều trị khi có rung nhĩ kịch phát, dai dẳng hoặc vĩnh viễn với điểm CHA2DS2-VASc ≥1 ở nam giới và ≥2 ở nữ giới, van tim cơ học hoặc có tiền sử hoặc gần đây bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát hoặc không rõ nguyên nhân hoặc thuyên tắc phổi. Cần điều chỉnh liều UFH hoặc LMWH ở bệnh nhân lớn tuổi.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
LMWH được khuyến cáo dùng thay cho UFH ở bệnh nhân UA và NSTEMI đang cân nhắc điều trị bảo tồn sớm hoặc điều trị xâm lấn muộn. Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho UFH trên bệnh nhân NSTE-ACS sẽ chụp động mạch vành ngay lập tức hoặc sớm, có hoặc không có PCI để làm giảm biến cố thiếu máu cục bộ. Điều trị cấp bằng LMWH tiêm dưới da (SC) được coi ít nhất là có hiệu quả bằng với UFH đường tĩnh mạch. Enoxaparin hai lần mỗi ngày cho kết quả tốt hơn (giảm tử vong, MI hoặc đau thắt ngực tái phát) khi so sánh với UFH và được coi là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân UA hoặc NSTEMI khi không có suy thận, trừ khi có kế hoạch thực hiện CABG trong vòng 24 giờ. Cần lưu ý rằng việc tính toán độ thanh thải creatinin (CrCl) là điều cần thiết khi dùng enoxaparin. Enoxaparin tiêm tĩnh mạch nên được xem xét là thuốc chống đông trong PCI cho bệnh nhân NSTE-ACS đã dùng enoxaparin tiêm dưới da trong khi chờ chụp động mạch vành. Tương tự heparin, các hợp chất này tăng cường tác động của antithrombin III, nhưng có tỷ lệ kháng yếu tố Xa so với hoạt tính antithrombin cao hơn heparin.
Ưu điểm của LMWH so với UFH bao gồm không cần theo dõi thời gian aPTT (anticoagulant activated partial thromboplastin time), LMWH dễ dùng qua đường tiêm dưới da và có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) thấp hơn UFH nhưng nguy cơ xuất huyết tương tự. Nên ngừng dùng LMWH nếu có kế hoạch thực hiện CABG, và thay vào đó sử dụng UFH trong quá trình phẫu thuật. Sau cùng, các nghiên cứu đã cho thấy kết hợp aspirin và LMWH làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ toàn bộ, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát, nhu cầu tái thông mạch máu, MI hoặc tử vong trong thời gian điều trị.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 2Heparin không phân đoạn (UFH)
UFH được khuyến nghị cho bệnh nhân NSTE-ACS sẽ chụp mạch vành ngay lập tức hoặc sớm, có hoặc không có PCI. UFH liều bolus được khuyên dùng trong khi làm PCI nếu bệnh nhân đang dùng NOAC hoặc nếu tỷ lệ INR <2,5 và đang điều trị bằng thuốc đối kháng vitamin K (VKA). UFH hoạt động bằng cách tăng cường hoạt động của antithrombin III, gây ra sự giảm hoạt tính của các yếu tố đông máu bao gồm thrombin và yếu tố Xa. UFH cũng có chức năng kháng tiểu cầu. Liều dùng UFH nên dựa trên cân nặng. aPTT nên được duy trì ở mức 50-70 giây hoặc gấp 1,5-2 lần giá trị bình thường.
Thuốc ức chế yếu tố Xa
Trên bệnh nhân NSTE-ACS và rung nhĩ đang được PCI hoặc điều trị nội khoa, thuốc chống đông đường uống trực tiếp (như apixaban, dabigatran, rivaroxaban) được ưu tiên hơn VKA nếu không có chống chỉ định.
Apixaban
Apixaban có thể được cân nhắc cho bệnh nhân bị rung nhĩ, kết hợp với clopidogrel trong ít nhất 6 tháng. Liệu pháp kết hợp ít gây xuất huyết hơn và ít nhập viện hơn mà không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ khi so sánh với các phác đồ có aspirin, warfarin hoặc cả hai.
Fondaparinux
Fondaparinux là chất ức chế chọn lọc yếu tố Xa đường tĩnh mạch, là một phân tử polysaccharide tổng hợp. Thuốc được khuyến cáo thay thế enoxaparin (LMWH) cho bệnh nhân UA hoặc NSTEMI cần điều trị bảo tồn sớm hoặc điều trị xâm lấn muộn. Một nghiên cứu lớn so sánh fondaparinux với enoxaparin trên bệnh nhân UA và NSTEMI cho thấy fondaparinux ít gây xuất huyết nghiêm trọng hơn nhưng có mức giảm tương tự về nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ ở cả hai nhóm. Thuốc hoạt động bằng cách ức chế chọn lọc yếu tố Xa qua trung gian antithrombin. Thuốc có thể dùng một lần mỗi ngày vì có sinh khả dụng 100% và thời gian bán thải là 17 giờ. Không có trường hợp HIT nào được báo cáo khi sử dụng fondaparinux. Tuy nhiên, không nên dùng thuốc nếu bệnh nhân có khả năng phải thực hiện CABG trong vòng 24 giờ hoặc nếu CrCl <30 mL. Trong những trường hợp như vậy, UFH được sử dụng thay thế. Cũng không nên sử dụng thuốc này làm thuốc chống đông duy nhất để hỗ trợ PCI do nguy cơ huyết khối trong catheter.
Rivaroxaban
Rivaroxaban liều thấp được cân nhắc dùng trong khoảng 1 năm sau khi ngừng thuốc chống đông đường tiêm trên bệnh nhân NSTEMI không có tiền sử TIA hoặc đột quỵ, và bệnh nhân có nguy cơ cao đối với thiếu máu cục bộ và nguy cơ thấp đối với xuất huyết khi dùng aspirin và clopidogrel. Rivaroxaban liều thấp cũng có thể cân nhắc dùng trong >1 năm ở bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ tái phát.
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin
Argatroban
Argatroban có thể sử dụng để dự phòng hoặc điều trị huyết khối cho bệnh nhân bị HIT, bao gồm cả bệnh nhân đang trải qua PCI. Thuốc cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân suy thận.
Bivalirudin
Bivalirudin được khuyến cáo là thuốc chống đông thay thế cho UFH cho các trường hợp PCI khẩn cấp và theo chương trình để giảm nguy cơ xuất huyết. Thuốc cũng có thể sử dụng để điều trị HIT có biến chứng huyết khối. Thuốc gắn kết trực tiếp với thrombin (yếu tố IIa), do đó ức chế quá trình chuyển fibrinogen thành fibrin được thúc đẩy bởi thrombin. So với UFH, trong bối cảnh PCI, bivalirudin làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi quan trọng (như tử vong, MI hoặc tái thông mạch vành lặp lại) và tỷ lệ xuất huyết. Bivalirudin tương đương với UFH trong việc bảo vệ bệnh nhân chống lại thiếu máu cục bộ trong quá trình PCI và cho thấy có các biến chứng xuất huyết thấp hơn.
Thuốc chống đau thắt ngực
Đối với bệnh nhân cần dùng thuốc chống đau thắt ngực trong thời gian nằm viện, nên tiếp tục dùng thuốc chống đau thắt ngực sau khi xuất viện nếu bệnh nhân không thực hiện tái thông mạch vành, nếu tái thông mạch vành không thành công hoặc nếu có triệu chứng tái phát sau khi tái thông mạch vành. Đáng chú ý là có thể cần phải điều chỉnh liều (như khi đau thắt ngực tái phát).
Cơn đau thắt ngực cấp
Tất cả bệnh nhân nên được dùng nitrate ngậm dưới lưỡi tác dụng ngắn và được hướng dẫn cách sử dụng đúng cách trước khi xuất viện.
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta được khuyến cáo dùng trong vòng 24 giờ đầu cho bệnh nhân ACS có triệu chứng thiếu máu cục bộ đang diễn ra khi không có chống chỉ định (như dấu hiệu suy tim, bằng chứng về tình trạng cung lượng tim thấp hoặc suy giảm huyết động, tăng nguy cơ sốc tim, nhịp tim chậm hoặc bệnh đường hô hấp phản ứng nghiêm trọng) để giảm nguy cơ tái thiếu máu cục bộ và loạn nhịp thất, và nên bắt đầu sớm trong quá trình điều trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân sẽ phẫu thuật tim hoặc ngoài tim. Thuốc cũng được khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân ACS có LVEF ≤40% bất kể triệu chứng suy tim. Thuốc có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp, đau thắt ngực và nhịp tim nếu cần. Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách ức chế tác dụng của catecholamine dẫn đến giảm khả năng co bóp cơ tim, nhịp nút xoang và dẫn truyền nút nhĩ thất. Điều này gây ra tác dụng làm chậm nhịp tim và giảm đáp ứng co bóp đối với cơn đau ngực, gắng sức và các kích thích khác. Thuốc làm giảm nhu cầu O2 của cơ tim bằng cách chẹn thụ thể beta1-adrenergic. Giảm nhịp tim cũng làm tăng thời gian tưới máu tâm trương, có thể tăng cường tưới máu thất trái. Thuốc chẹn beta cũng cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân sau MI, do đó nên tiếp tục dùng thuốc sau ACS. Thuốc uống nên điều chỉnh đến liều để đạt nhịp tim từ 50 đến 60 nhịp mỗi phút. Tránh dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân bị MI liên quan đến cocaine do khả năng gây kịch phát co thắt động mạch vành trong MI cấp tính.
Nitrate
Nên dùng nitrate ngậm dưới lưỡi sau đó dùng đường tĩnh mạch để giảm ngay tình trạng thiếu máu cục bộ và các triệu chứng liên quan. Nitrate ngậm dưới lưỡi được dùng cho bệnh nhân có huyết động ổn định với huyết áp tâm thu ≥90 mmHg. Nitrate đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân không thuyên giảm triệu chứng sau 3 liều nitrate ngậm dưới lưỡi, có thay đổi động trên ECG, bị suy thất trái hoặc có đồng thời tăng huyết áp hoặc phù phổi. Khi bệnh nhân hết đau sau 12 đến 24 giờ dùng nitrate đường tĩnh mạch, nên cố gắng giảm liều đường tĩnh mạch và thay thế bằng liệu pháp tại chỗ hoặc uống Thuốc được dùng trong 24-48 giờ đầu tiên ở bệnh nhân đau thắt ngực tái phát, suy tim hoặc tăng huyết áp. Thuốc gây ra sự giãn cơ trơn mạch máu tại tĩnh mạch, động mạch và mao mạch, dẫn đến giãn mạch, giảm tiền tải thất phải và thất trái cùng với giảm hậu tải, do đó làm giảm hoạt động của tim và giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Nitrate tại chỗ hoặc uống là những lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được cho bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cục bộ kháng trị. Cần lưu ý rằng về chống chỉ định dùng cho bệnh nhân gần đây dùng thuốc ức chế phosphodiesterase (như sildenafil, tadalafil, vardenafil) do khả năng bị giãn mạch và hạ huyết áp và tăng nguy cơ MI hoặc tử vong.
Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ đang diễn ra hoặc tái phát ở bệnh nhân đã dùng đủ liều nitrate và thuốc chẹn beta. Chúng có thể được cân nhắc cho bệnh nhân không thể dung nạp đủ liều của một hoặc cả hai thuốc, bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta hoặc bệnh nhân bị đau thắt ngực biến thể. Điều quan trọng là tránh dùng thuốc chẹn kênh canxi cho bệnh nhân bị suy giảm đáng kể chức năng thất trái hoặc dẫn truyền nhĩ thất (AV), đặc biệt là verapamil. Thuốc gây ra tác dụng giảm co bóp và làm giảm sức căng cơ trơn trong hệ thống mạch máu ngoại biên. Việc giảm sức căng dẫn đến giãn mạch. Điều này cũng dẫn đến giảm kháng lực mạch vành và tăng lưu lượng máu mạch vành. Thuốc chẹn kênh canxi cũng gây giãn động mạch vành ở màng ngoài tim và các tiểu động mạch kháng lực.
Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy thuốc chẹn kênh canxi (như diltiazem, verapamil) có hiệu quả như thuốc chẹn beta trong việc làm giảm đau thắt ngực và cải thiện khả năng chịu đựng gắng sức. Phân tích tổng hợp của thuốc chẹn kênh canxi trên bệnh nhân UA chỉ ra rằng không có sự khác biệt về biến cố MI hoặc tử vong sau đó, và các dữ liệu còn chưa thống nhất rằng liệu có giảm được tử vong ở bệnh nhân có NSTEMI. Verapamil và diltiazem là thuốc chẹn kênh canxi được ưa chuộng. Đáng chú ý, nifedipine hoặc các dihydropyridine khác không nên được sử dụng mà không dùng đồng thời thuốc chẹn beta (đặc biệt là các thuốc tác dụng ngắn). Sau hết, việc lựa chọn thuốc chẹn kênh canxi chủ yếu dựa trên loại thuốc, tình trạng huyết động học của bệnh nhân, nguy cơ tác dụng không mong muốn lên khả năng co bóp của tim, dẫn truyền AV và chức năng nút xoang, và mức độ kinh nghiệm của bác sĩ với từng loại thuốc cụ thể.
Opioid
Ví dụ: morphine đường tĩnh mạch, diamorphine
Thuốc opioid được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng không thuyên giảm sau 3 liều nitrate ngậm dưới lưỡi hoặc các triệu chứng tái phát mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cục bộ đầy đủ. Thuốc có thể dùng cùng với nitrate tiêm tĩnh mạch, dưới sự theo dõi huyết áp cẩn thận và trong trường hợp không có hạ huyết áp hoặc không dung nạp. Thuốc opioid có tác dụng giảm đau mạnh và chống lo âu cũng gây giãn tĩnh mạch và có thể làm giảm nhẹ nhịp tim và huyết áp tâm thu, do đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Một nghiên cứu đề nghị sử dụng cẩn thận morphine ở bệnh nhân NSTE-ACS.
Statin cường độ cao
Cần đánh giá hồ sơ lipid lúc đói ở tất cả bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện đối với bệnh nhân có biến cố cấp tính. Nên bắt đầu điều trị bằng statin cường độ cao khi nhập viện ở tất cả bệnh nhân NSTE-ACS và duy trì lâu dài nếu không có chống chỉ định. Khuyến cáo bổ sung một thuốc giảm lipid không phải statin (như ezetimibe, thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 [PCSK9], inclisiran, acid bempedoic) cho bệnh nhân ACS đã dùng statin ở liều tối đa dung nạp được và có nồng độ lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) ≥1,8 mmol/L (≥70 mg/dL). Có thể tăng cường thêm liệu pháp giảm lipid nếu nồng độ LDL-C ≥1,4 và <1,8 mmol/L (55 đến <70 mg/dL) và bệnh nhân đang dùng liều statin tối đa dung nạp được. Tiếp tục liệu pháp statin cường độ cao ở bệnh nhân có nồng độ LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Khuyến cáo bổ sung một thuốc giảm lipid không phải statin cho bệnh nhân không dung nạp statin. Bệnh nhân >75 tuổi mắc bệnh tim mạch xơ vữa trên lâm sàng có thể được điều trị bằng liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao. Cuối cùng, đánh giá lại hồ sơ lipid vào 4-8 tuần sau khi xuất viện; điều chỉnh điều trị như cần thiết để đạt nồng độ lipid mục tiêu.
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)2
Thuốc ACEI được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ ACS cao kèm triệu chứng suy tim, LVEF ≤40%, tăng huyết áp, DM hoặc suy thận mạn. Thuốc cho thấy tác dụng bảo vệ tim bằng cách thúc đẩy tác dụng giãn mạch, chống tăng sinh, chống kết tập và chống huyết khối. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ACEI làm giảm các biến cố tim ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái đã biết có bệnh CAD.
Thuốc đối kháng angiotensin II2
Thuốc đối kháng angiotensin II được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ ACS cao kèm LVEF ≤40%, tăng huyết áp hoặc DM. Thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân MI hoặc suy tim và giảm chức năng tâm thu thất trái (EF <40%) không thể dùng thuốc ACEI.
Thuốc đối kháng aldosterone (thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid)2
Ví dụ: spironolactone, eplerenone
Thuốc đối kháng aldosterone được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân ACS có LVEF ≤40% và DM và/hoặc suy tim. Thuốc chống chỉ định dùng cho bệnh nhân suy thận nặng và tăng kali máu.
2Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp và Suy tim mạn để biết khuyến cáo về liều dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng angiotensin II và thuốc đối kháng aldosterone.
Thuốc khác
Ivabradine
Ivabradine đã được chấp thuận cho bệnh đau thắt ngực mạn ổn định và suy tim mạn ổn định nhưng hiện đang được xem xét cho bệnh nhân UA có chống chỉ định với thuốc chẹn beta. Thuốc ức chế chọn lọc dòng điện tạo nhịp tim If, dòng điện này kiểm soát quá trình khử cực tự phát ở nút xoang nhĩ trong thì tâm trương. Thuốc có liên quan đến việc giảm nguy cơ tái thông mạch.
Nicorandil
Nicorandil có thể được sử dụng thay thế cho nitrate ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định nhưng có ít dữ liệu về việc sử dụng thuốc này trong ACS. Thuốc kích hoạt kênh kali adenosine triphosphate (ATP) và tăng lưu lượng máu động mạch vành bằng cách làm giãn động mạch vành và giảm nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm hậu tải và tiền tải ở mức độ ít hơn. Việc bổ sung nicorandil vào điều trị thường quy đã làm giảm đáng kể số đợt MI thoáng qua (chủ yếu là im lặng) và nhịp nhanh thất và trên thất trong một nghiên cứu pilot nhỏ. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành, MI không tử vong hoặc nhập viện ngoài dự kiến do đau tim giảm ở bệnh nhân đau thắt ngực mạn ổn định, nhưng không giảm ở bệnh nhân NSTEMI.
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc ức chế bơm proton được cấp cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, là người đang dùng đơn trị aspirin, DAPT, liệu pháp kháng huyết khối 2 hoặc 3 thuốc hoặc đơn trị thuốc chống đông máu đường uống.
Ranolazine
Ranolazine có thể dùng riêng hoặc kết hợp với amlodipine, thuốc chẹn beta hoặc nitrate để điều trị đau thắt ngực mạn tính không đáp ứng với điều trị chống đau thắt ngực chuẩn. Chống chỉ định dùng thuốc cho bệnh nhân có QT kéo dài. Thuốc có tác dụng chống đau thắt ngực nhờ ức chế dòng natri muộn mà không làm giảm nhịp tim hoặc huyết áp và làm giảm tác dụng bất lợi của tình trạng quá tải natri và canxi nội bào đi kèm với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Kết quả của một nghiên cứu lớn cho thấy tính an toàn và làm giảm các triệu chứng nhưng không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch, MI hoặc thiếu máu cục bộ tái phát.
Trimetazidine
Trimetazidine có tác dụng trên chuyển hóa mà không làm thay đổi huyết động học. Trong các thử nghiệm nhỏ, việc sử dụng thuốc đã được chứng minh là cải thiện chức năng thất trái và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 3Điều trị không dùng thuốc
Điều trị xâm lấn
Thời điểm can thiệp xâm lấn có thể được phân chia thành xâm lấn ngay tức thì, xâm lấn sớm hoặc xâm lấn. Can thiệp xâm lấn ngay tức thì (<2 giờ) được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao kèm với ít nhất 1 trong các đặc điểm sau: Suy tim cấp với đau thắt ngực kháng trị hoặc ST chênh, huyết động học không ổn định, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng, sốc tim, MI, biến chứng cơ học, đau ngực dai dẳng hoặc tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa, thay đổi động của ST hoặc sóng T tái phát.
Can thiệp xâm lấn sớm (<24 giờ) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ cao kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố sau: Thay đổi nồng độ cTn tương ứng với MI (chẩn đoán NSTEMI xác định dựa trên các lưu đồ ESC hs-cTn hiện được khuyến nghị) bất kể liệu pháp nội khoa tối ưu, thay đổi động của ST hoặc sóng T, đoạn ST chênh lên thoáng qua, điểm GRACE >140.
Can thiệp xâm lấn (<72 giờ) được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố sau: DM, đau thắt ngực sau nhồi máu sớm, không có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ đang diễn ra, nồng độ cTn ổn định hoặc có xu hướng giảm, eGFR <60 mL/phút/1,73 m2, LVEF <40%, đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) trước đó, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) gần đây, điểm GRACE 109-140.
Can thiệp xâm lấn (chụp mạch vành trước khi xuất viện) được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ thấp kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố sau: không có triệu chứng của thiếu máu cục bộ đang diễn ra hoặc thay đổi chuyển động của đoạn ST, cTn nhỏ hơn bách phân vị thứ 99, điểm TIMI <2, điểm GRACE <109.
Để giảm biến cố tim mạch chính, bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ trung bình hoặc cao được khuyến cáo điều trị xâm lấn với mục tiêu là tiến hành tái thông mạch trong thời gian nằm viện, trong khi bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ thiếu máu cục bộ thấp được khuyến cáo can thiệp xâm lấn thường quy hoặc can thiệp xâm lấn chọn lọc cùng với thực hiện thêm phân tầng rủi ro không xâm lấn (như thử nghiệm gắng sức hoặc chụp CT tim) trước khi chụp mạch vành để xác định được đối tượng có thể cần tái thông mạch. Can thiệp xâm lấn thường quy là thực hiện chụp mạnh vành với mục tiêu thực hiện tái thông mạch vành bằng PCI hoặc CABG.
Khuyến cáo can thiệp xâm lấn cho bệnh nhân có chỉ số nghi ngờ cao đối với UA. Can thiệp xâm lấn theo chương trình cũng được khuyến nghị cho bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ rất cao hoặc cao và có chỉ số nghi ngờ UA thấp. Các can thiệp xâm lấn cũng được khuyến nghị cho bệnh nhân ung thư có ACS nguy cơ cao với thời gian sống dự kiến ≥6 tháng. Nên dùng thuốc kháng tiểu cầu cho bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh không đủ điều kiện để tái thông mạch.
Chụp động mạch vành
Chụp động mạch vành được khuyến cáo cho bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ trung bình đến cao, không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực. Chống chỉ định chụp động mạch vành khi nguy cơ của tái thông mạch vành không lớn hơn lợi ích (ví dụ như suy gan hoặc phổi hoặc thận, ung thư), và ở bệnh nhân, đặc biệt là phụ nữ, bị đau ngực cấp và nguy cơ ACS thấp với troponin âm tính. Chụp động mạch vành được khuyến cáo thực hiện ngay lập tức ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực kháng trị hoặc tái phát liên quan đến độ lệch ST động, suy tim, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc huyết động không ổn định mặc dù đã điều trị nội khoa. Chụp động mạch trong vòng 48 giờ sau khi chẩn đoán là hành động hợp lý ở bệnh nhân đang can thiệp xâm lấn. Xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn là lựa chọn hợp lý cho để đánh giá CAD tắc nghẽn ở người không thể chụp động mạch xâm lấn. Tiếp cận động mạch quay được ưu tiên cho cả chụp động mạch vành và PCI do nguy cơ xuất huyết, biến cố tim mạch và tử vong thấp hơn.
Tái thông mạch
Tái thông mạch vành làm giảm đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim đang diễn ra và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim tiến triển đến tử vong. Tái thông mạch vành hoàn toàn được khuyến cáo cho bệnh nhân NSTE-ACS trong quá trình thực hiện PCI hoặc trong vòng 45 ngày. Việc lựa chọn thủ thuật tái thông mạch vành (PCI so với CABG) sẽ phụ thuộc vào độ rộng và độ nặng của tổn thương dựa trên chụp động mạch vành, mức độ phức tạp của bệnh động mạch vành (CAD), tình trạng của bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, đặc biệt ở bệnh nhân bị CAD nhiều nhánh (nghĩa là hẹp ≥50% ở ≥2 động mạch màng ngoài tim).
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 4
Tiêu chuẩn áp dụng thích hợp cho tái thông mạch được khuyến nghị bởi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (AATS), Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA), Hiệp hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE), Hiệp hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC), Hiệp hội Chụp động mạch và Can thiệp Tim mạch (SCAI), Hiệp hội Chụp cắt lớp vi tính Tim mạch (SCCT) và Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS) như sau:
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 5
PCI được ghi nhận có lợi ích ở những bệnh nhân tổn thương 1 đến 2 nhánh mạch vành, có hoặc không có CAD đáng kể ở đoạn gần của động mạch liên thất trước, nhưng có diện tích cơ tim sống lớn và tiêu chuẩn nguy cơ cao trên xét nghiệm không xâm lấn. PCI được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bóc tách động mạch vành tự phát, có các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển, ảnh hưởng nguy hiểm đến một vùng cơ tim lớn và giảm dòng chảy thuận chiều. PCI được ưu tiên ở những bệnh nhân bị NSTE-ACS có nguy cơ rất cao cần tái thông mạch ngay lập tức. PCI trên động mạch không liên quan đến nhồi máu phải dựa trên mức độ nghiêm trọng trên chụp mạch. Khuyến cáo PCI trên tổn thương có ý nghĩa và không gây nhồi máu để giảm nguy cơ biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân ổn định có NSTE-ACS và CAD nhiều nhánh. Stent phủ thuốc được khuyến cáo thay vì stent kim loại trần cho bệnh nhân thực hiện tái thông mạch bằng PCI. Khuyến cáo chụp trong lòng mạch vành (siêu âm trong lòng mạch hoặc chụp cắt lớp quang học) để hướng dẫn thực hiện PCI ở bệnh nhân ACS có tổn thương mạch vành phức tạp hoặc trong khi ghép stent mạch vành ở động mạnh thân chung nhánh trái để giảm biến cố thiếu máu cục bộ.
CABG được ưu tiên hơn PCI nhiều nhánh ở bệnh nhân NSTE-ACS và có bệnh ở nhiều nhánh trong các trường hợp sau: hẹp có ý nghĩa ở động mạch vành thân chung nhánh trái kèm với CAD có độ phức tạp cao, CAD nhiều nhánh và CAD phức tạp hoặc lan tỏa, CAD nhiều nhánh hoặc CAD phức tạp ở động mạch thân chung nhánh trái kèm với rối loạn chức năng nhĩ thất nghiêm trọng, DM và bệnh lý ở nhiều nhánh có liên quan đến động mạch liên thất trước.
Điều trị hỗ trợ
Nghỉ ngơi tại giường
Nghỉ ngơi tại giường thường được chỉ định lúc ban đầu cho bệnh nhân bị UA hoặc NSTEMI trong khi tình trạng thiếu máu cục bộ vẫn đang tiếp diễn. Bệnh nhân có thể được di chuyển đến ghế vệ sinh hoặc ghế ở cạnh giường khi không có triệu chứng. Có thể bắt đầu đi lại khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động mà không có các biến chứng kèm theo hoặc không có triệu chứng tái phát trong vòng 12 đến 24 giờ. Hoạt động sau đó không nên bị hạn chế một cách không phù hợp. Cần tập trung vào việc ngăn ngừa các triệu chứng tái phát và có thể tăng cường hoạt động khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị. Cân nhắc dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân NSTEMI phải nghỉ ngơi tại giường >24 giờ.
Bổ sung O2
Bổ sung O2 nên thực hiện cho tất cả bệnh nhân bị sung huyết phổi rõ hoặc độ bão hòa O2 động mạch <90% hoặc suy hô hấp hoặc có các đặc điểm nguy cơ cao khác của tình trạng thiếu oxy máu. Nó được cân nhắc cho tất cả bệnh nhân bị ACS trong 6 giờ đầu điều trị.
Truyền máu
Cân nhắc truyền hồng cầu cho bệnh nhân không ổn định (như bệnh nhân MI cấp tính đang chảy máu, có dấu hiệu thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu, hoặc sốc do thiếu máu) để cải thiện tưới máu và bù đắp cho quá trình mất máu đang diễn ra. Việc truyền máu cho bệnh nhân ổn định nên được cá thể hóa. Bệnh nhân có thể hưởng lợi từ truyền máu nếu lượng hemoglobin thấp (<8 g/dL). Duy trì nồng độ hemoglobin ≥10 g/dL có thể là hành động hợp lý cho bệnh nhân ACS và có thiếu máu cấp tính hoặc mạn tính, không đang bị xuất huyết.
Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc
Tư vấn bệnh nhân để hướng đến cải thiện sự tuân thủ và kết quả điều trị. Nó đánh giá khả năng chức năng và khả năng thực hiện các hoạt động hoặc công việc hàng ngày của bệnh nhân. Bệnh nhân và người chăm sóc được giáo dục về UA và CVD. Điều quan trọng là phải thảo luận về bản chất của bệnh, chế độ điều trị, thay đổi lối sống và các triệu chứng đau thắt ngực.
Trước khi xuất viện, cần hướng dẫn về loại thuốc, mục đích, liều dùng, số lần dùng, tác dụng không mong muốn và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị. Bệnh nhân và người chăm sóc cần được hướng dẫn về các bước cần thực hiện nếu xuất hiện các triệu chứng đau thắt ngực. Bệnh nhân cần được hướng dẫn dùng nitrate ngậm dưới lưỡi và tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp nếu không giảm đau sau 3 liều nitrate. Điều quan trọng là phải giải thích cho bệnh nhân rằng nếu có thay đổi các triệu chứng đau thắt ngực (như đau thường xuyên hơn hoặc xảy ra khi nghỉ ngơi, v.v.), thì nên liên hệ với bác sĩ.
Giáo dục nên là một phần trong mỗi lần thăm khám bệnh nhân và nên được điều chỉnh theo mức độ hiểu biết của bệnh nhân. Tốt nhất là lập kế hoạch với bệnh nhân và thảo luận theo thời gian để bệnh nhân không bị choáng ngợp khi phải thay đổi nhiều hành vi cùng một lúc (như: hút thuốc, chế độ ăn kiêng, tập thể dục, v.v.). Việc đưa các thành viên trong gia đình tham gia vào quá trình giáo dục để hỗ trợ thực hiện các thay đổi về yếu tố nguy cơ có thể hữu ích, chẳng hạn như nấu các bữa ăn ít chất béo cho cả gia đình hoặc bài hướng dẫn cho gia đình để hỗ trợ thêm cho bệnh nhân trong việc thay đổi hành vi nguy cơ. Điều này đặc biệt quan trọng khi sàng lọc các thành viên gia đình để phát hiện các yếu tố nguy cơ chung (ví dụ như tăng lipid máu, tăng huyết áp và béo phì). Thông tin về lịch trình theo dõi sau khi xuất viện cũng được cung cấp. Bệnh nhân được điều trị nội khoa có nguy cơ thấp và bệnh nhân được tái thông mạch vành nên tái khám sau 2 đến 6 tuần. Bệnh nhân có nguy cơ cao hơn nên tái khám trong vòng 2 tuần. Tiêm vaccine phế cầu và vaccine cúm hàng năm cũng được khuyến cáo nếu không có chống chỉ định. Cần đánh giá nhu cầu điều trị đau hoặc khó chịu mạn tính ở cơ xương của bệnh nhân. Giảm đau nên bắt đầu bằng paracetamol, narcotic liều thấp hoặc salicylat không acetyl hóa. Tư vấn về quản lý căng thẳng để cải thiện kết cục của bệnh nhân. Giải quyết các triệu chứng của trầm cảm và lo âu. Không nên sử dụng các vitamin chống oxy hóa (như vitamin E, C hoặc beta-caroten) và acid folic kèm hoặc không kèm vitamin B6 và B12 để phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân UA và NSTEMI.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 6
Vận động
Có thể khuyến khích đi bộ hàng ngày ngay sau khi xuất viện. Có thể bắt đầu tập thể dục trong vòng 1 đến 2 tuần sau PCI hoặc CABG để giảm tình trạng thiếu máu cục bộ. Vấn đề an toàn và thời điểm tiếp tục hoạt động tình dục cũng nên được thảo luận. Thông thường là 1 đến 2 tuần đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp và 4 tuần đối với bệnh nhân sau CABG. Tư vấn về việc tiếp tục lái xe (thường là 1 tuần) được đưa ra nếu tránh được tình trạng căng thẳng do lái xe. Thời điểm quay trở lại làm việc cũng được khuyến cáo. Có thể đi máy bay trở lại trong vòng 2 tuần sau khi xuất viện, nếu bệnh nhân đi cùng bạn đồng hành, mang theo GTN ngậm dưới lưỡi và được đưa đến sân bay để tránh vội vã. Bệnh nhân có bệnh diễn tiến phức tạp hơn có thể quay lại hoạt động bình thường trong 2-3 tuần.
Quản lý yếu tố nguy cơ
Điều quan trọng là phải đánh giá sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ CAD và xử trí hiệu quả các yếu tố này. Có bằng chứng cho thấy việc điều trị các yếu tố nguy cơ làm giảm nguy cơ mắc các biến cố bệnh mạch vành. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ dường như liên quan đến kết quả kém ở những bệnh nhân đã mắc ACS. Bệnh nhân nên được đánh giá thêm nguy cơ trước khi xuất viện.
Cai thuốc lá
Các nghiên cứu quan sát cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bệnh tim mạch, đề kháng insulin và DM. Có một mối quan hệ phụ thuộc về lượng giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch. Mục tiêu chính là cai thuốc lá hoàn toàn. Cai thuốc lá có liên quan đến việc giảm 30-40% nguy cơ nhồi máu tái phát và 35-45% nguy cơ tử vong sau ACS. Điều quan trọng là phải đánh giá việc sử dụng thuốc lá của bệnh nhân và thúc đẩy bệnh nhân và gia đình cai thuốc lá. Cần xác định những bệnh nhân sẵn sàng cai thuốc. Cần lập kế hoạch cai thuốc và cung cấp trị liệu bằng thuốc (như liệu pháp thay thế nicotine, bupropion, varenicline), tư vấn và thiết kế chương trình cai thuốc lá nếu cần. Bên cạnh việc cai thuốc lá, cũng nên tránh tiếp xúc với khói thuốc từ môi trường.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 7
Kiểm soát huyết áp
Mục tiêu chính của huyết áp3 là <130/80 mmHg. Huyết áp nên được theo dõi ở tất cả bệnh nhân CAD. Thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng, hoạt động thể chất, điều chỉnh chế độ ăn uống, v.v.) nên được bắt đầu và duy trì ở tất cả bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥130 hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg. Thuốc kiểm soát huyết áp được bắt đầu và cá thể hóa theo nhu cầu và đặc điểm của bệnh nhân (chẳng hạn như chủng tộc, độ tuổi, nhu cầu dùng thuốc với các lợi ích cụ thể) nếu huyết áp vượt quá mức mục tiêu chính ở trên.
3Khuyến nghị về mục tiêu điều trị huyết áp có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo các hướng dẫn có sẵn từ các cơ quan y tế địa phương.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp để biết thêm thông tin.
Kiểm soát lipid máu
Cần tư vấn thay đổi lối sống (chế độ ăn uống <7% chất béo bão hòa và <200 mg cholesterol /ngày, hoạt động thể chất và quản lý cân nặng). Liệu pháp giảm lipid làm giảm các biến cố mạch máu và tử vong sau MI hoặc UA ở những bệnh nhân có mức cholesterol trung bình-cao. Liệu pháp giảm cholesterol nên được bắt đầu hoặc tăng cường ở bệnh nhân UA và NSTEMI. Có thể bắt đầu điều trị sớm (24 đến 96 giờ sau khi nhập viện) và tiếp tục sau khi xuất viện để mang lại lợi ích lâu dài. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng statin trong điều trị cấp tính UA và NSTEMI làm giảm các biến cố tim mạch quan trọng do thuốc có tác dụng đa dạng. Mục tiêu điều trị là mức LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) và giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu là >1,8 mmol/L (>70 mg/dL). Ezetimibe được xem là làm giảm thêm LDL-C cho bệnh nhân có LDL-C ≥1,8 mmol/L (≥70 mg/dL) mặc dù đã điều trị bằng statin ở liều tối đa có thể dung nạp. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế PSCK9 nếu LDL-C không đạt mục tiêu khi dùng ezetimibe và statin liều tối đa có thể dung nạp.
Acid nicotinic (niacin) và các dẫn xuất của acid fibric (fenofibrate, gemfibrozil) có thể là các lựa chọn điều trị, sau liệu pháp giảm LDL-C) cho những bệnh nhân có lipoprotein-cholesterol tỷ trọng cao (HDL-C) <1 mmol/L (<40 mg/dL) và triglyceride >2,3 mmol/L (>200 mg/dL) để giảm nguy cơ tồn dư cho bệnh nhân đã đạt được mục tiêu LDL-C. Trên bệnh nhân ACS có mức triglyceride từ 1,5 đến 5,6 mmol/L (135 đến 499 mg/dL) mặc dù đã điều trị bằng statin, có thể sử dụng icosapent ethyl kết hợp với statin.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 8
Quản lý bệnh đái tháo đường
Bắt đầu dùng thuốc và điều chỉnh lối sống phù hợp để đạt được mức glucose huyết tương lúc đói gần như bình thường (<6,1 mmol/L [110 đến 180 mg/dL]) hoặc HbA1C gần như bình thường (<6,5-7%). Việc lựa chọn thuốc giảm glucose dài hạn phải dựa trên tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ như suy tim, CKD, béo phì). Nên cân nhắc liệu pháp giảm đường huyết cho bệnh nhân bị ACS có tình trạng tăng đường huyết kéo dài trong khi tránh các cơn hạ đường huyết. Khuyến cáo nên theo dõi glucose máu thường xuyên ở bệnh nhân đã biết bị đái tháo đường hoặc tăng đường huyết (nồng độ glucose ≥11,1 mmol/L [≥200 mg/dL]). Kiểm soát glucose ít nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp cho bệnh nhân có bệnh CAD tiến xa, tuổi cao hơn, thời gian mắc bệnh đái tháo đường dài hơn và có nhiều bệnh đi kèm đáng kể.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Đái tháo đường để biết thêm thông tin.
Quản lý cân nặng
Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính toán và số đo vòng eo là một phần của quá trình đánh giá bệnh nhân trong mỗi lần thăm khám. BMI mục tiêu cho người trưởng thành châu Á là 18,5 đến 22,9 kg/m2. Trong khi BMI cho người trưởng thành ở Mỹ và châu Âu là 18,5 đến 24,9 kg/m2. Vòng eo được khuyến nghị đo theo chiều ngang tại đỉnh mào chậu, là <35 inch (90 cm) đối với nam giới châu Á, <40 inch (102 cm) đối với nam giới Mỹ và châu Âu, <31,5 inch (80 cm) đối với phụ nữ châu Á và <35 inch (88 cm) đối với phụ nữ Mỹ và châu Âu. Mục tiêu ban đầu của liệu pháp giảm cân là giảm 10% trọng lượng cơ thể so với ban đầu. Có thể thử giảm thêm cân nặng nếu được chỉ định sau khi đánh giá thêm. Điều quan trọng cần lưu ý là nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tử vong tăng ở những bệnh nhân béo phì. Hơn nữa, béo phì góp phần gây ra các yếu tố nguy cơ CAD khác (ví dụ như tăng huyết áp, HDL-C thấp, không dung nạp glucose, v.v.). Sự hiện diện của tình trạng béo phì bụng đặc biệt làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hoạt động thể chất, hạn chế calo và các chương trình điều chỉnh hành vi được khuyến khích để đạt được BMI lý tưởng.
Tăng cường hoạt động thể chất
Mục tiêu hoạt động thể chất tối thiểu là 30 đến 60 phút mỗi ngày cho hoạt động thể chất hiếu khí, tốt nhất là hàng ngày nhưng ít nhất là 5 ngày mỗi tuần, nếu có thể chịu đựng được. Nguy cơ được đánh giá tốt nhất bằng bài kiểm tra tập thể dục trước khi thiết kế chương trình tập luyện. Các chương trình phục hồi chức năng tim và phòng ngừa thứ phát với hướng dẫn bài tập có giám sát được khuyến nghị cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ và bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao. Các chương trình phục hồi chức năng tim có thể góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện hoạt động thể chất cũng như sức khỏe tinh thần của bệnh nhân sau MI.
Điều chỉnh chế độ ăn uống
Một chế độ ăn ít chất béo bão hòa, ít muối, nhiều chất béo không bão hòa đa và nhiều trái cây và rau quả tươi có thể giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch tái phát. Nếu một người đang cố gắng giảm cholesterol bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Rối loạn lipid máu để biết các khuyến nghị cụ thể hơn.
Thời điểm can thiệp xâm lấn có thể được phân chia thành xâm lấn ngay tức thì, xâm lấn sớm hoặc xâm lấn. Can thiệp xâm lấn ngay tức thì (<2 giờ) được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao kèm với ít nhất 1 trong các đặc điểm sau: Suy tim cấp với đau thắt ngực kháng trị hoặc ST chênh, huyết động học không ổn định, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng, sốc tim, MI, biến chứng cơ học, đau ngực dai dẳng hoặc tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa, thay đổi động của ST hoặc sóng T tái phát.
Can thiệp xâm lấn sớm (<24 giờ) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ cao kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố sau: Thay đổi nồng độ cTn tương ứng với MI (chẩn đoán NSTEMI xác định dựa trên các lưu đồ ESC hs-cTn hiện được khuyến nghị) bất kể liệu pháp nội khoa tối ưu, thay đổi động của ST hoặc sóng T, đoạn ST chênh lên thoáng qua, điểm GRACE >140.
Can thiệp xâm lấn (<72 giờ) được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố sau: DM, đau thắt ngực sau nhồi máu sớm, không có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ đang diễn ra, nồng độ cTn ổn định hoặc có xu hướng giảm, eGFR <60 mL/phút/1,73 m2, LVEF <40%, đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) trước đó, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) gần đây, điểm GRACE 109-140.
Can thiệp xâm lấn (chụp mạch vành trước khi xuất viện) được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ thấp kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố sau: không có triệu chứng của thiếu máu cục bộ đang diễn ra hoặc thay đổi chuyển động của đoạn ST, cTn nhỏ hơn bách phân vị thứ 99, điểm TIMI <2, điểm GRACE <109.
Để giảm biến cố tim mạch chính, bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ trung bình hoặc cao được khuyến cáo điều trị xâm lấn với mục tiêu là tiến hành tái thông mạch trong thời gian nằm viện, trong khi bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ thiếu máu cục bộ thấp được khuyến cáo can thiệp xâm lấn thường quy hoặc can thiệp xâm lấn chọn lọc cùng với thực hiện thêm phân tầng rủi ro không xâm lấn (như thử nghiệm gắng sức hoặc chụp CT tim) trước khi chụp mạch vành để xác định được đối tượng có thể cần tái thông mạch. Can thiệp xâm lấn thường quy là thực hiện chụp mạnh vành với mục tiêu thực hiện tái thông mạch vành bằng PCI hoặc CABG.
Khuyến cáo can thiệp xâm lấn cho bệnh nhân có chỉ số nghi ngờ cao đối với UA. Can thiệp xâm lấn theo chương trình cũng được khuyến nghị cho bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ rất cao hoặc cao và có chỉ số nghi ngờ UA thấp. Các can thiệp xâm lấn cũng được khuyến nghị cho bệnh nhân ung thư có ACS nguy cơ cao với thời gian sống dự kiến ≥6 tháng. Nên dùng thuốc kháng tiểu cầu cho bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh không đủ điều kiện để tái thông mạch.
Chụp động mạch vành
Chụp động mạch vành được khuyến cáo cho bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ trung bình đến cao, không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực. Chống chỉ định chụp động mạch vành khi nguy cơ của tái thông mạch vành không lớn hơn lợi ích (ví dụ như suy gan hoặc phổi hoặc thận, ung thư), và ở bệnh nhân, đặc biệt là phụ nữ, bị đau ngực cấp và nguy cơ ACS thấp với troponin âm tính. Chụp động mạch vành được khuyến cáo thực hiện ngay lập tức ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực kháng trị hoặc tái phát liên quan đến độ lệch ST động, suy tim, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc huyết động không ổn định mặc dù đã điều trị nội khoa. Chụp động mạch trong vòng 48 giờ sau khi chẩn đoán là hành động hợp lý ở bệnh nhân đang can thiệp xâm lấn. Xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn là lựa chọn hợp lý cho để đánh giá CAD tắc nghẽn ở người không thể chụp động mạch xâm lấn. Tiếp cận động mạch quay được ưu tiên cho cả chụp động mạch vành và PCI do nguy cơ xuất huyết, biến cố tim mạch và tử vong thấp hơn.
Tái thông mạch
Tái thông mạch vành làm giảm đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim đang diễn ra và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim tiến triển đến tử vong. Tái thông mạch vành hoàn toàn được khuyến cáo cho bệnh nhân NSTE-ACS trong quá trình thực hiện PCI hoặc trong vòng 45 ngày. Việc lựa chọn thủ thuật tái thông mạch vành (PCI so với CABG) sẽ phụ thuộc vào độ rộng và độ nặng của tổn thương dựa trên chụp động mạch vành, mức độ phức tạp của bệnh động mạch vành (CAD), tình trạng của bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, đặc biệt ở bệnh nhân bị CAD nhiều nhánh (nghĩa là hẹp ≥50% ở ≥2 động mạch màng ngoài tim).
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 4Tiêu chuẩn áp dụng thích hợp cho tái thông mạch được khuyến nghị bởi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (AATS), Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA), Hiệp hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE), Hiệp hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC), Hiệp hội Chụp động mạch và Can thiệp Tim mạch (SCAI), Hiệp hội Chụp cắt lớp vi tính Tim mạch (SCCT) và Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS) như sau:
- Bệnh nhân có bằng chứng sốc tim với ≥1 động mạch vành cần tái thông mạch ngay lập tức
- Tỷ số nguy cơ so với lợi ích nên được xem xét ở nhóm bệnh nhân này
- Bệnh nhân ổn định có nguy cơ biến cố lâm sàng trung bình hoặc cao và có ≥1 động mạch vành cần tái thông mạch
- Có thể xem xét cho bệnh nhân ổn định có nguy cơ biến cố lâm sàng thấp và có ≥1 động mạch vành cần tái thông mạch
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 5PCI được ghi nhận có lợi ích ở những bệnh nhân tổn thương 1 đến 2 nhánh mạch vành, có hoặc không có CAD đáng kể ở đoạn gần của động mạch liên thất trước, nhưng có diện tích cơ tim sống lớn và tiêu chuẩn nguy cơ cao trên xét nghiệm không xâm lấn. PCI được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bóc tách động mạch vành tự phát, có các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển, ảnh hưởng nguy hiểm đến một vùng cơ tim lớn và giảm dòng chảy thuận chiều. PCI được ưu tiên ở những bệnh nhân bị NSTE-ACS có nguy cơ rất cao cần tái thông mạch ngay lập tức. PCI trên động mạch không liên quan đến nhồi máu phải dựa trên mức độ nghiêm trọng trên chụp mạch. Khuyến cáo PCI trên tổn thương có ý nghĩa và không gây nhồi máu để giảm nguy cơ biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân ổn định có NSTE-ACS và CAD nhiều nhánh. Stent phủ thuốc được khuyến cáo thay vì stent kim loại trần cho bệnh nhân thực hiện tái thông mạch bằng PCI. Khuyến cáo chụp trong lòng mạch vành (siêu âm trong lòng mạch hoặc chụp cắt lớp quang học) để hướng dẫn thực hiện PCI ở bệnh nhân ACS có tổn thương mạch vành phức tạp hoặc trong khi ghép stent mạch vành ở động mạnh thân chung nhánh trái để giảm biến cố thiếu máu cục bộ.
CABG được ưu tiên hơn PCI nhiều nhánh ở bệnh nhân NSTE-ACS và có bệnh ở nhiều nhánh trong các trường hợp sau: hẹp có ý nghĩa ở động mạch vành thân chung nhánh trái kèm với CAD có độ phức tạp cao, CAD nhiều nhánh và CAD phức tạp hoặc lan tỏa, CAD nhiều nhánh hoặc CAD phức tạp ở động mạch thân chung nhánh trái kèm với rối loạn chức năng nhĩ thất nghiêm trọng, DM và bệnh lý ở nhiều nhánh có liên quan đến động mạch liên thất trước.
Điều trị hỗ trợ
Nghỉ ngơi tại giường
Nghỉ ngơi tại giường thường được chỉ định lúc ban đầu cho bệnh nhân bị UA hoặc NSTEMI trong khi tình trạng thiếu máu cục bộ vẫn đang tiếp diễn. Bệnh nhân có thể được di chuyển đến ghế vệ sinh hoặc ghế ở cạnh giường khi không có triệu chứng. Có thể bắt đầu đi lại khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động mà không có các biến chứng kèm theo hoặc không có triệu chứng tái phát trong vòng 12 đến 24 giờ. Hoạt động sau đó không nên bị hạn chế một cách không phù hợp. Cần tập trung vào việc ngăn ngừa các triệu chứng tái phát và có thể tăng cường hoạt động khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị. Cân nhắc dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân NSTEMI phải nghỉ ngơi tại giường >24 giờ.
Bổ sung O2
Bổ sung O2 nên thực hiện cho tất cả bệnh nhân bị sung huyết phổi rõ hoặc độ bão hòa O2 động mạch <90% hoặc suy hô hấp hoặc có các đặc điểm nguy cơ cao khác của tình trạng thiếu oxy máu. Nó được cân nhắc cho tất cả bệnh nhân bị ACS trong 6 giờ đầu điều trị.
Truyền máu
Cân nhắc truyền hồng cầu cho bệnh nhân không ổn định (như bệnh nhân MI cấp tính đang chảy máu, có dấu hiệu thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu, hoặc sốc do thiếu máu) để cải thiện tưới máu và bù đắp cho quá trình mất máu đang diễn ra. Việc truyền máu cho bệnh nhân ổn định nên được cá thể hóa. Bệnh nhân có thể hưởng lợi từ truyền máu nếu lượng hemoglobin thấp (<8 g/dL). Duy trì nồng độ hemoglobin ≥10 g/dL có thể là hành động hợp lý cho bệnh nhân ACS và có thiếu máu cấp tính hoặc mạn tính, không đang bị xuất huyết.
Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc
Tư vấn bệnh nhân để hướng đến cải thiện sự tuân thủ và kết quả điều trị. Nó đánh giá khả năng chức năng và khả năng thực hiện các hoạt động hoặc công việc hàng ngày của bệnh nhân. Bệnh nhân và người chăm sóc được giáo dục về UA và CVD. Điều quan trọng là phải thảo luận về bản chất của bệnh, chế độ điều trị, thay đổi lối sống và các triệu chứng đau thắt ngực.
Trước khi xuất viện, cần hướng dẫn về loại thuốc, mục đích, liều dùng, số lần dùng, tác dụng không mong muốn và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị. Bệnh nhân và người chăm sóc cần được hướng dẫn về các bước cần thực hiện nếu xuất hiện các triệu chứng đau thắt ngực. Bệnh nhân cần được hướng dẫn dùng nitrate ngậm dưới lưỡi và tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp nếu không giảm đau sau 3 liều nitrate. Điều quan trọng là phải giải thích cho bệnh nhân rằng nếu có thay đổi các triệu chứng đau thắt ngực (như đau thường xuyên hơn hoặc xảy ra khi nghỉ ngơi, v.v.), thì nên liên hệ với bác sĩ.
Giáo dục nên là một phần trong mỗi lần thăm khám bệnh nhân và nên được điều chỉnh theo mức độ hiểu biết của bệnh nhân. Tốt nhất là lập kế hoạch với bệnh nhân và thảo luận theo thời gian để bệnh nhân không bị choáng ngợp khi phải thay đổi nhiều hành vi cùng một lúc (như: hút thuốc, chế độ ăn kiêng, tập thể dục, v.v.). Việc đưa các thành viên trong gia đình tham gia vào quá trình giáo dục để hỗ trợ thực hiện các thay đổi về yếu tố nguy cơ có thể hữu ích, chẳng hạn như nấu các bữa ăn ít chất béo cho cả gia đình hoặc bài hướng dẫn cho gia đình để hỗ trợ thêm cho bệnh nhân trong việc thay đổi hành vi nguy cơ. Điều này đặc biệt quan trọng khi sàng lọc các thành viên gia đình để phát hiện các yếu tố nguy cơ chung (ví dụ như tăng lipid máu, tăng huyết áp và béo phì). Thông tin về lịch trình theo dõi sau khi xuất viện cũng được cung cấp. Bệnh nhân được điều trị nội khoa có nguy cơ thấp và bệnh nhân được tái thông mạch vành nên tái khám sau 2 đến 6 tuần. Bệnh nhân có nguy cơ cao hơn nên tái khám trong vòng 2 tuần. Tiêm vaccine phế cầu và vaccine cúm hàng năm cũng được khuyến cáo nếu không có chống chỉ định. Cần đánh giá nhu cầu điều trị đau hoặc khó chịu mạn tính ở cơ xương của bệnh nhân. Giảm đau nên bắt đầu bằng paracetamol, narcotic liều thấp hoặc salicylat không acetyl hóa. Tư vấn về quản lý căng thẳng để cải thiện kết cục của bệnh nhân. Giải quyết các triệu chứng của trầm cảm và lo âu. Không nên sử dụng các vitamin chống oxy hóa (như vitamin E, C hoặc beta-caroten) và acid folic kèm hoặc không kèm vitamin B6 và B12 để phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân UA và NSTEMI.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 6Vận động
Có thể khuyến khích đi bộ hàng ngày ngay sau khi xuất viện. Có thể bắt đầu tập thể dục trong vòng 1 đến 2 tuần sau PCI hoặc CABG để giảm tình trạng thiếu máu cục bộ. Vấn đề an toàn và thời điểm tiếp tục hoạt động tình dục cũng nên được thảo luận. Thông thường là 1 đến 2 tuần đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp và 4 tuần đối với bệnh nhân sau CABG. Tư vấn về việc tiếp tục lái xe (thường là 1 tuần) được đưa ra nếu tránh được tình trạng căng thẳng do lái xe. Thời điểm quay trở lại làm việc cũng được khuyến cáo. Có thể đi máy bay trở lại trong vòng 2 tuần sau khi xuất viện, nếu bệnh nhân đi cùng bạn đồng hành, mang theo GTN ngậm dưới lưỡi và được đưa đến sân bay để tránh vội vã. Bệnh nhân có bệnh diễn tiến phức tạp hơn có thể quay lại hoạt động bình thường trong 2-3 tuần.
Quản lý yếu tố nguy cơ
Điều quan trọng là phải đánh giá sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ CAD và xử trí hiệu quả các yếu tố này. Có bằng chứng cho thấy việc điều trị các yếu tố nguy cơ làm giảm nguy cơ mắc các biến cố bệnh mạch vành. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ dường như liên quan đến kết quả kém ở những bệnh nhân đã mắc ACS. Bệnh nhân nên được đánh giá thêm nguy cơ trước khi xuất viện.
Cai thuốc lá
Các nghiên cứu quan sát cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bệnh tim mạch, đề kháng insulin và DM. Có một mối quan hệ phụ thuộc về lượng giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch. Mục tiêu chính là cai thuốc lá hoàn toàn. Cai thuốc lá có liên quan đến việc giảm 30-40% nguy cơ nhồi máu tái phát và 35-45% nguy cơ tử vong sau ACS. Điều quan trọng là phải đánh giá việc sử dụng thuốc lá của bệnh nhân và thúc đẩy bệnh nhân và gia đình cai thuốc lá. Cần xác định những bệnh nhân sẵn sàng cai thuốc. Cần lập kế hoạch cai thuốc và cung cấp trị liệu bằng thuốc (như liệu pháp thay thế nicotine, bupropion, varenicline), tư vấn và thiết kế chương trình cai thuốc lá nếu cần. Bên cạnh việc cai thuốc lá, cũng nên tránh tiếp xúc với khói thuốc từ môi trường.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 7Kiểm soát huyết áp
Mục tiêu chính của huyết áp3 là <130/80 mmHg. Huyết áp nên được theo dõi ở tất cả bệnh nhân CAD. Thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng, hoạt động thể chất, điều chỉnh chế độ ăn uống, v.v.) nên được bắt đầu và duy trì ở tất cả bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥130 hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg. Thuốc kiểm soát huyết áp được bắt đầu và cá thể hóa theo nhu cầu và đặc điểm của bệnh nhân (chẳng hạn như chủng tộc, độ tuổi, nhu cầu dùng thuốc với các lợi ích cụ thể) nếu huyết áp vượt quá mức mục tiêu chính ở trên.
3Khuyến nghị về mục tiêu điều trị huyết áp có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo các hướng dẫn có sẵn từ các cơ quan y tế địa phương.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp để biết thêm thông tin.
Kiểm soát lipid máu
Cần tư vấn thay đổi lối sống (chế độ ăn uống <7% chất béo bão hòa và <200 mg cholesterol /ngày, hoạt động thể chất và quản lý cân nặng). Liệu pháp giảm lipid làm giảm các biến cố mạch máu và tử vong sau MI hoặc UA ở những bệnh nhân có mức cholesterol trung bình-cao. Liệu pháp giảm cholesterol nên được bắt đầu hoặc tăng cường ở bệnh nhân UA và NSTEMI. Có thể bắt đầu điều trị sớm (24 đến 96 giờ sau khi nhập viện) và tiếp tục sau khi xuất viện để mang lại lợi ích lâu dài. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng statin trong điều trị cấp tính UA và NSTEMI làm giảm các biến cố tim mạch quan trọng do thuốc có tác dụng đa dạng. Mục tiêu điều trị là mức LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) và giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu là >1,8 mmol/L (>70 mg/dL). Ezetimibe được xem là làm giảm thêm LDL-C cho bệnh nhân có LDL-C ≥1,8 mmol/L (≥70 mg/dL) mặc dù đã điều trị bằng statin ở liều tối đa có thể dung nạp. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế PSCK9 nếu LDL-C không đạt mục tiêu khi dùng ezetimibe và statin liều tối đa có thể dung nạp.
Acid nicotinic (niacin) và các dẫn xuất của acid fibric (fenofibrate, gemfibrozil) có thể là các lựa chọn điều trị, sau liệu pháp giảm LDL-C) cho những bệnh nhân có lipoprotein-cholesterol tỷ trọng cao (HDL-C) <1 mmol/L (<40 mg/dL) và triglyceride >2,3 mmol/L (>200 mg/dL) để giảm nguy cơ tồn dư cho bệnh nhân đã đạt được mục tiêu LDL-C. Trên bệnh nhân ACS có mức triglyceride từ 1,5 đến 5,6 mmol/L (135 đến 499 mg/dL) mặc dù đã điều trị bằng statin, có thể sử dụng icosapent ethyl kết hợp với statin.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin.
Acute Coronary Syndromes w.out Persistent ST-Segment Elevation_Management 8Quản lý bệnh đái tháo đường
Bắt đầu dùng thuốc và điều chỉnh lối sống phù hợp để đạt được mức glucose huyết tương lúc đói gần như bình thường (<6,1 mmol/L [110 đến 180 mg/dL]) hoặc HbA1C gần như bình thường (<6,5-7%). Việc lựa chọn thuốc giảm glucose dài hạn phải dựa trên tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ như suy tim, CKD, béo phì). Nên cân nhắc liệu pháp giảm đường huyết cho bệnh nhân bị ACS có tình trạng tăng đường huyết kéo dài trong khi tránh các cơn hạ đường huyết. Khuyến cáo nên theo dõi glucose máu thường xuyên ở bệnh nhân đã biết bị đái tháo đường hoặc tăng đường huyết (nồng độ glucose ≥11,1 mmol/L [≥200 mg/dL]). Kiểm soát glucose ít nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp cho bệnh nhân có bệnh CAD tiến xa, tuổi cao hơn, thời gian mắc bệnh đái tháo đường dài hơn và có nhiều bệnh đi kèm đáng kể.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Đái tháo đường để biết thêm thông tin.
Quản lý cân nặng
Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính toán và số đo vòng eo là một phần của quá trình đánh giá bệnh nhân trong mỗi lần thăm khám. BMI mục tiêu cho người trưởng thành châu Á là 18,5 đến 22,9 kg/m2. Trong khi BMI cho người trưởng thành ở Mỹ và châu Âu là 18,5 đến 24,9 kg/m2. Vòng eo được khuyến nghị đo theo chiều ngang tại đỉnh mào chậu, là <35 inch (90 cm) đối với nam giới châu Á, <40 inch (102 cm) đối với nam giới Mỹ và châu Âu, <31,5 inch (80 cm) đối với phụ nữ châu Á và <35 inch (88 cm) đối với phụ nữ Mỹ và châu Âu. Mục tiêu ban đầu của liệu pháp giảm cân là giảm 10% trọng lượng cơ thể so với ban đầu. Có thể thử giảm thêm cân nặng nếu được chỉ định sau khi đánh giá thêm. Điều quan trọng cần lưu ý là nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tử vong tăng ở những bệnh nhân béo phì. Hơn nữa, béo phì góp phần gây ra các yếu tố nguy cơ CAD khác (ví dụ như tăng huyết áp, HDL-C thấp, không dung nạp glucose, v.v.). Sự hiện diện của tình trạng béo phì bụng đặc biệt làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hoạt động thể chất, hạn chế calo và các chương trình điều chỉnh hành vi được khuyến khích để đạt được BMI lý tưởng.
Tăng cường hoạt động thể chất
Mục tiêu hoạt động thể chất tối thiểu là 30 đến 60 phút mỗi ngày cho hoạt động thể chất hiếu khí, tốt nhất là hàng ngày nhưng ít nhất là 5 ngày mỗi tuần, nếu có thể chịu đựng được. Nguy cơ được đánh giá tốt nhất bằng bài kiểm tra tập thể dục trước khi thiết kế chương trình tập luyện. Các chương trình phục hồi chức năng tim và phòng ngừa thứ phát với hướng dẫn bài tập có giám sát được khuyến nghị cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ và bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao. Các chương trình phục hồi chức năng tim có thể góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện hoạt động thể chất cũng như sức khỏe tinh thần của bệnh nhân sau MI.
Điều chỉnh chế độ ăn uống
Một chế độ ăn ít chất béo bão hòa, ít muối, nhiều chất béo không bão hòa đa và nhiều trái cây và rau quả tươi có thể giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch tái phát. Nếu một người đang cố gắng giảm cholesterol bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Rối loạn lipid máu để biết các khuyến nghị cụ thể hơn.