Bệnh gan liên quan đến rượu Xử trí

Hormon corticosteroid

Hormone corticosteroid là nhóm thuốc được nghiên cứu rộng rãi nhất trong điều trị viêm gan nặng do rượu. Hormon corticosteroid có thể được xem xét ở bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan nặng do rượu với điểm số Maddrey Discrimination Function (MDF) ≥32, Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) ≥9, hoặc Model of End-Stage Liver Disease (MELD) >20, và bệnh não gan. Cơ chế tác động của corticosteroid là giảm đáp ứng tiền viêm. Prednisolone được ưu tiên hơn prednisone vì prednisone cần được chuyển hóa thành dạng hoạt động là prednisolone tại gan. Chống chỉ định corticosteroid ở bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên không kiểm soát, tổn thương thận cấp, viêm tụy cấp, tổn thương gan do thuốc, ung thư biểu mô tế bào gan, nhiễm trùng không kiểm soát, suy đa cơ quan hoặc sốc. N-acetylcysteine có thể giúp ích cho bệnh nhân viêm gan nặng do rượu đang dùng corticosteroid. Đáp ứng điều trị corticosteroid được đánh giá sau 7 ngày bằng chỉ số Lille. Nếu bệnh nhân đáp ứng (Lille score <0,45), tiếp tục dùng prednisolone trong tổng cộng 28 ngày. Nếu bệnh nhân không đáp ứng (Lille score ≥0,45), ngừng điều trị và đánh giá khả năng ghép gan sớm. Chăm sóc giảm nhẹ được xem xét ở bệnh nhân viêm gan do rượu không đáp ứng với corticosteroid, suy đa cơ quan và không đủ điều kiện ghép gan sớm.



Pentoxifylline

Pentoxifylline là một chất ức chế phosphodiesterase đường uống, đồng thời ức chế sản xuất yếu tố hoại tử khối u (TNF alpha). Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân viêm gan nặng do rượu, pentoxifylline, khi so sánh với giả dược, cho thấy lợi ích về khả năng sống còn liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc hội chứng gan-thận. Tác động của pentoxifylline có thể liên quan đến những hiệu quả có lợi của thuốc đối với vi tuần hoàn, đặc biệt là trong thận. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận hiệu quả của thuốc.

Những điểm cần cân nhắc trước khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid hoặc pentoxifylline

Trước khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid hoặc pentoxifylline, cần tiến hành tầm soát HBV, HCV và HIV. Siêu âm bụng được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác. Tầm soát nhiễm trùng trong máu, nước tiểu, và cấy dịch báng được làm cùng với chụp X-quang ngực. Cần sàng lọc bệnh nhân suy thận và điều trị hội chứng gan-thận. Cuối cùng, cần kiểm soát tăng đường huyết.

Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (GCSF)

Dữ liệu gần đây cho thấy GCSF giúp cải thiện bệnh gan, giảm biến chứng nhiễm trùng và tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu trước khi có thể khuyến nghị sử dụng GCSF trong điều trị.

Các liệu pháp đang được xem xét

Colchicine, propylthiouracil, S-adenosyl-L-methionine, và silymarin đã được nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan do ALD, nhưng các kết quả lâm sàng không cho thấy lợi ích nhất quán.

Colchicine

Các thử nghiệm lâm sàng về colchicine cho thấy kết quả không đồng nhất. Cần có thêm nghiên cứu để xác nhận hiệu quả của thuốc.

Propylthiouracil (PTU)

Một phân tích tổng hợp gần đây không tìm thấy hiệu quả đáng kể của PTU so với giả dược trên tỷ lệ tử vong chung, tỷ lệ tử vong do bệnh gan, biến chứng của bệnh gan hoặc mô học gan.

Các chất chống oxy hóa

Nghiên cứu về metadoxine cho thấy cải thiện các thông số sinh hóa, tuy nhiên cần có thêm nghiên cứu về tác động lâu dài của thuốc. Đối với S-adenosyl-L-methionine (SAMe), một số báo cáo cho thấy giảm tỷ lệ tử vong, nhưng các thử nghiệm khác không tìm thấy lợi ích đáng kể. Cuối cùng, silymarin đã được nghiên cứu như một phương pháp điều trị bảo tồn cho ALD, nhưng cần có thêm thử nghiệm để đánh giá tác dụng bảo vệ gan của thuốc.

Cai rượu

Disulfiram, naltrexone, và acamprosate là những thuốc đã được chấp thuận để hỗ trợ cai rượu và phòng ngừa tái nghiện ở bệnh nhân AUD. Tuy nhiên, do nguy cơ gây độc cho gan, nên tránh sử dụng disulfiram và naltrexone cho bệnh nhân ALD. Nalmefene đã được chấp thuận tại châu Âu để giảm uống nhiều rượu ở bệnh nhân AUD và có thể được cân nhắc sử dụng khi việc cai rượu hoàn toàn không khả thi ở bệnh nhân bệnh gan giai đoạn sớm. Baclofen được sử dụng ở bệnh nhân có triệu chứng cai rượu mức độ trung bình và để ngăn ngừa tái nghiện ở bệnh nhân ALD tiến triển. Benzodiazepine được sử dụng cho bệnh nhân AUD để giải dộc rượu nhằm điều trị các triệu chứng cai. Giải độc rượu ở nội viện cung cấp môi trường điều trị an toàn nhất do sự khó đoán của triệu chứng cai rượu. Bệnh nhân được khuyến cáo không sử dụng đồng thời rượu và benzodiazepine. Do có nguy cơ lạm dụng thuốc và/hoặc bệnh não, benzodiazepine không nên được sử dụng >10 đến 14 ngày.

Tiêm phòng

Bệnh nhân được khuyến khích tiêm phòng các bệnh viêm gan A, viêm gan B, cúm và viêm phổi.

Các biện pháp điều trị khác

Lactulose và rifaximin có thể được cân nhắc để điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân viêm gan do rượu. Do nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm gan nặng do rượu, khuyến nghị tránh sử dụng thuốc lợi tiểu và các thuốc gây độc cho thận để phòng ngừa tiến triển suy thận. Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, liệu pháp tế bào gốc cho thấy hiệu quả tương đương với phác đồ điều trị tiêu chuẩn, trong khi GCSF và erythropoietin được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong trong 1 năm so với điều trị tiêu chuẩn.

Cai rượu

Cai rượu là điều trị cốt lõi trong quản lý dài hạn bệnh gan do rượu (ALD). Mặc dù mức tiêu thụ rượu an toàn vẫn đang được xem xét, bệnh nhân không mắc bệnh gan nên được khuyên không uống quá 2 đơn vị rượu tiêu chuẩn mỗi ngày đối với nam và không quá 1 đơn vị rượu tiêu chuẩn mỗi ngày đối với nữ. Bệnh nhân mắc ALD hoặc các bệnh gan khác (ví dụ: MASH, MASLD, viêm gan do virus, và bệnh thừa sắt) nên được khuyến cáo cai rượu hoàn toàn.

Bệnh nhân được giáo dục về bản chất của bệnh và lợi ích của việc ngừng uống rượu. Việc cai rượu hoặc giảm đáng kể lượng rượu tiêu thụ đã được chứng minh là giúp cải thiện mô bệnh học và/hoặc sống còn ở tất cả các giai đoạn của ALD. Cai rượu có thể giúp đảo ngược hoàn toàn tình trạng gan nhiễm mỡ do rượu và cải thiện tiên lượng lâu dài ở bệnh nhân nghiện rượu. Nguy cơ biến chứng liên quan đến gan và tỷ lệ tử vong giảm đáng kể khi bệnh nhân xơ gan do rượu cai rượu hoàn toàn.

Bệnh nhân cần được hỗ trợ để thay đổi hành vi. Các phương pháp tiếp cận tâm lý-xã hội và hành vi có thể bao gồm tư vấn, trị liệu nhóm hoặc phục hồi chức năng nội trú cho người nghiện rượu. Các phương pháp khác có thể bao gồm liệu pháp nhận thức hành vi, phỏng vấn tạo động lực hoặc liệu pháp tăng cường động lực. Bệnh nhân có thể cần tham vấn bác sĩ tâm thần hoặc chuyên gia về nghiện rượu.



Các thay đổi lối sống khác

Cai thuốc lá

Cần lưu ý rằng hút thuốc có thể làm tăng tốc độ tiến triển của xơ hóa gan trong ALD. Do đó, bệnh nhân được khuyến khích bỏ thuốc lá.

Bệnh nhân béo phì

Chỉ số khối cơ thể (BMI) đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển của ALD. Hoạt động thể lực và tập thể dục được khuyến khích ở bệnh nhân béo phì.

Liệu pháp dinh dưỡng

Hầu hết bệnh nhân viêm gan do rượu đều bị suy dinh dưỡng ở mức độ nào đó và nên được xem xét cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột và các chế độ dinh dưỡng bổ sung khác. Mức độ suy dinh dưỡng thường tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh gan. Suy dinh dưỡng do thiếu protein-năng lượng có liên quan đến nguy cơ cao mắc các biến chứng của xơ gan (ví dụ: bệnh não gan, báng bụng, nhiễm trùng). Cần lưu ý rằng đánh giá dinh dưỡng phải được thực hiện thường xuyên và liệu pháp dinh dưỡng tích cực lâu dài là cần thiết.

Các lưu ý về dinh dưỡng hằng ngày:

• Khuyến khích ăn nhiều bữa, bao gồm bữa sáng và bữa ăn nhẹ ban đêm để cải thiện cân bằng nitơ
• Chế độ ăn uống qua đường miệng thông thường với lượng dinh dưỡng tăng cường (protein từ 1,2-1,5 g/kg/ngày, năng lượng từ 35-40 kcal/kg/ngày)
• Hạn chế muối được khuyến cáo trong điều trị báng bụng
• Bổ sung vitamin và các chất dinh dưỡng; bù dịch nếu thiếu hụt
  • Bổ sung vitamin nhóm B được khuyến nghị do nguy cơ tiềm ẩn của bệnh não Wernicke; có thể xem xét bổ sung kẽm ở liều điều trị cho bệnh nhân viêm gan do rượu mức độ trung bình và nặng

Dinh dưỡng trong giai đoạn bệnh cấp tính hoặc khi có đợt bùng phát bao gồm nâng cao nhu cầu protein và năng lượng hơn mức bình thường, giúp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng do thiếu protein-năng lượng (protein: 1,5-2 g/kg/ngày, năng lượng: 40-45 kcal/kg/ngày). Bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột có thể được sử dụng cho bệnh nhân bệnh nặng hoặc bệnh nhân chán ăn phải nhập viện (có thể dùng các chế phẩm amino acid thông thường). Bệnh nhân viêm gan do rượu nhẹ đến trung bình sẽ có lợi từ cai rượu và liệu pháp dinh dưỡng, và có thể không cần hoặc không có lợi khi sử dụng điều trị bằng thuốc.

¹Có nhiều sản phẩm dinh dưỡng và thực phẩm bổ sung dành cho bệnh ALD. Vui lòng tham khảo MIMS mới nhất để biết thông tin về công thức và hướng dẫn kê đơn cụ thể.

Ghép gan

Bệnh nhân mắc ALD hoặc bệnh gan giai đoạn cuối thứ phát do xơ gan ALD (Child-Pugh C hoặc MELD-Na ≥21) có thể được xem xét ghép gan. Những bệnh nhân nặng không thể hoàn thành liệu trình phục hồi chức năng cũng có thể được xem xét ghép gan và tiếp tục phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Ghép gan cũng có thể được xem xét ở một số bệnh nhân chọn lọc, viêm gan nặng do rượu có hồ sơ tâm lý-xã hội tốt nhưng không đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Tỷ lệ sống sót tương đương với những bệnh nhân được ghép gan do bệnh gan không do rượu. Những bệnh nhân phân loại Child-Pugh C và/hoặc MELD ≥15 sẽ có lợi ích về mặt sống sót.

Cần đánh giá cẩn thận bệnh nhân dựa trên các yếu tố sau:

• Khả năng và cam kết cai rượu (ví dụ: cai rượu tối thiểu 6 tháng)
  • Tiêu chuẩn cai rượu trong 6 tháng không nên được sử dụng đơn độc làm cơ sở lựa chọn bệnh nhân, vì bằng chứng về giá trị tiên đoán nguy cơ tái nghiện rượu của nó còn hạn chế
• Tổn thương các cơ quan khác (ví dụ: tim, não)
• Bệnh ác tính ở đường tiêu hóa trên hoặc đường hô hấp trên

Các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: sirolimus hoặc everolimus) nên được sử dụng với liều thấp nhất có hiệu quả để ngăn ngừa thải ghép. Sau ghép gan, bệnh nhân sẽ được kiểm tra trong mỗi lần tái khám để theo dõi tình trạng uống rượu và sử dụng các chất kích thích khác (ví dụ: cần sa, thuốc lá). Cuối cùng, thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS) có thể được sử dụng để điều trị báng bụng kháng trị do xơ gan và làm cầu nối trước khi ghép gan.