Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Đánh giá
Xếp giai đoạn
Xếp giai đoạn xác định mức độ của bệnh ung thư khi chẩn đoán. Đây là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và cung cấp thông tin về tiên lượng của bệnh. Vì di căn không triệu chứng rất hiếm, đánh giá giai đoạn thường quy dành cho bệnh tại chỗ tại vùng.
Hệ thống xếp giai đoạn theo bướu, hạch và di căn (TNM)
Hệ thống TNM được phát triển bởi Ủy ban Ung thư chung Hoa Kỳ và Liên minh Quốc tế Phòng chống Ung thư.
Tài liệu tham khảo: Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của NCCN về ung thư: ung thư vú. Phiên bản 4.2023.
Xếp giai đoạn xác định mức độ của bệnh ung thư khi chẩn đoán. Đây là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và cung cấp thông tin về tiên lượng của bệnh. Vì di căn không triệu chứng rất hiếm, đánh giá giai đoạn thường quy dành cho bệnh tại chỗ tại vùng.
Hệ thống xếp giai đoạn theo bướu, hạch và di căn (TNM)
Hệ thống TNM được phát triển bởi Ủy ban Ung thư chung Hoa Kỳ và Liên minh Quốc tế Phòng chống Ung thư.
| Hệ thống xếp giai đoạn theo bướu, hạch và di căn (TNM) | |
| Giai đoạn 0 | |
| Tis N0 M0 | Ung thư biểu mô tại chỗ, có thể là dạng ung thư ống tuyến hoặc bệnh Paget núm vú không bướu; không có di căn hạch vùng và di căn xa |
| Giai đoạn IA | |
| T1 N0 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất ≤2 cm, không di căn hạch vùng, không di căn xa |
| Giai đoạn IB | |
| T0 N1mi M0 | Không có bằng chứng của bướu nguyên phát hoặc di căn xa, có di căn đến hạch nách cùng bên di động được mà đường kính lớn nhất >0,2 mm nhưng ≤2 mm |
| T1 N1mi M0 | Bướu có đường kính lớn nhất ≤2 cm, có di căn đến hạch nách cùng bên di động được mà đường kính lớn nhất >0,2 mm nhưng ≤2 mm, không di căn xa |
| Giai đoạn IIA | |
| T0 N1 M0 | Không có bằng chứng của bướu nguyên phát, có di căn đến hạch nách cùng bên di động được mà đường kính lớn nhất >2 mm, không di căn xa |
| T1 N1 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất ≤2 cm, có di căn đến hạch nách cùng bên di động được mà đường kính lớn nhất >2 mm, không di căn xa |
| T2 N0 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất >2 cm nhưng không >5 cm, không di căn hạch vùng, không di căn xa |
| Giai đoạn IIB | |
| T2 N1 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất >2 cm nhưng không >5 cm, có di căn hạch nách cùng bên di động được, không di căn xa |
| T3 N0 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất >5 cm, không di căn hạch vùng, không di căn xa |
| Giai đoạn IIIA | |
| T0 N2 M0 | Không có bằng chứng của bướu nguyên phát hoặc di căn xa; có di căn đến hạch nách cùng bên cố định hoặc dính, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên được phát hiện nhờ xét nghiệm hình ảnh học, đánh giá lâm sàng hoặc thấy được trên bệnh học đại thể mà không có chứng cứ di căn hạch nách trên lâm sàng |
| T1 N2 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất ≤2 cm, di căn đến hạch nách cùng bên cố định hoặc dính, hoặc di căn đến hạch vú trong cùng bên được phát hiện nhờ xét nghiệm hình ảnh học, đánh giá lâm sàng hoặc thấy được trên bệnh học đại thể mà không có chứng cứ di căn hạch nách trên lâm sàng; không di căn xa |
| T2 N2 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất >2 cm nhưng không >5 cm; di căn đến hạch nách cùng bên cố định hoặc dính, hoặc di căn đến hạch vú trong cùng bên được phát hiện nhờ xét nghiệm hình ảnh học, đánh giá lâm sàng hoặc thấy được trên bệnh học đại thể mà không có chứng cứ di căn hạch nách trên lâm sàng; không di căn xa |
| T3 N1 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất >5 cm, có di căn đến hạch nách cùng bên di động được, không di căn xa |
| T3 N2 M0 | Bướu có đường kính lớn nhất >5 cm; di căn đến hạch nách cùng bên cố định hoặc dính, hoặc di căn đến hạch vú trong cùng bên được phát hiện nhờ xét nghiệm hình ảnh học, đánh giá lâm sàng hoặc thấy được trên bệnh học đại thể mà không có chứng cứ di căn hạch nách trên lâm sàng; không di căn xa |
| Giai đoạn IIIB | |
| T4 N0 M0 | Bướu có kích thước bất kỳ xâm nhập thành ngực (như xương sườn, cơ liên sườn và cơ răng trước) hoặc da; không di căn hạch vùng |
| T4 N1 M0 | Bướu có kích thước bất kỳ xâm nhập thành ngực (như xương sườn, cơ liên sườn và cơ răng trước) hoặc da; di căn đến hạch nách cùng bên di động được |
| T4 N2 M0 | Bướu có kích thước bất kỳ xâm nhập thành ngực (như xương sườn, cơ liên sườn và cơ răng trước) hoặc da; di căn đến hạch nách cùng bên mức độ I, II mà cố định hoặc dính trên lâm sàng; hoặc phát hiện trên lâm sàng hạch vú trong cùng bên mà không có bằng chứng lâm sàng có di căn hạch nách |
| Giai đoạn IIIC | |
| T bất kỳ N3 M0 | Ung thư biểu mô tại chỗ hoặc bướu có kích thước bất kỳ, có hoặc không có xâm nhập thành ngực hoặc da; di căn đến hạch dưới đòn cùng bên kèm hoặc không kèm di căn hạch nách, hoặc di căn đến hạch vú trong cùng bên được phát hiện nhờ xét nghiệm hình ảnh học, đánh giá lâm sàng hoặc thấy được trên bệnh học đại thể mà có bằng chứng lâm sàng di căn hạch nách; hoặc di căn đến hạch trên đòn cùng bên kèm hoặc không kèm di căn hạch nách hay hạch vú trong; không di căn xa |
| Giai đoạn IV | |
| T bất kỳ N bất kỳ M1 | Ung thư biểu mô tại chỗ hoặc bướu kích thước bất kỳ có hoặc không có xâm nhập thành ngực hoặc da; kèm hoặc không kèm di căn hạch vùng; có di căn xa |
Tài liệu tham khảo: Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của NCCN về ung thư: ung thư vú. Phiên bản 4.2023.
Nguyên tắc điều trị
Hóa trị toàn thân tiền phẫu
Ưu điểm của liệu pháp toàn thân tiền phẫu bao gồm khả năng bảo tồn vú, khả năng phẫu thuật các bướu vốn không thể phẫu thuật, cung cấp thông tin về tiên lượng, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư vú tam âm hoặc ung thư vú HER2 dương tính dựa trên đáp ứng điều trị; xác định những bệnh nhân còn bệnh tồn lưu có nguy cơ tái phát cao để áp dụng các phác đồ hỗ trợ bổ sung, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư vú tam âm hoặc ung thư vú HER2 dương tính, cho thời gian để thực hiện xét nghiệm di truyền, cho thời gian để lập kế hoạch tái tạo vú ở những bệnh nhân lựa chọn đoạn nhũ, và cho thời gian để trì hoãn quyết định phẫu thuật triệt để.
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu được lựa chọn ở bệnh nhân ung thư vú tiến xa tại chỗ có thể phẫu thuật được, với bệnh ung thư vú có HER2 dương tính, tam âm nếu ≥T2 hoặc ≥N1, có bướu nguyên phát lớn so với kích thước tuyến vú, có mong muốn bảo tồn vú, bệnh nhân có hạch di căn có khả năng đáp ứng cao với hóa trị tân bổ trợ, hoặc cho đến khi bắt đầu điều trị phẫu thuật.
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư vú tiến xa tại chỗ không thể phẫu thuật, bao gồm bướu dạng viêm, bướu có hạch nách N2 to hoặc có dính thành mảng, di căn hạch vùng N3 và/hoặc bướu T4. Có thể cân nhắc điều trị ở những bệnh nhân có thể phẫu thuật nếu bệnh nhân lựa chọn phẫu thuật bảo tồn vú nhưng không thể thực hiện do kích thước bướu, những bệnh nhân có phân nhóm bướu được biết là có đáp ứng với liệu pháp toàn thân tiền phẫu, và đối với những bệnh nhân có T1N0 HER2 dương tính và ung thư vú tam âm. Không áp dụng cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ lan rộng với mức độ bệnh không xác định, bờ lan rộng của bướu không được xác định rõ ràng hoặc bướu không sờ thấy hoặc không đánh giá được trên lâm sàng.
Trình tự điều trị hỗ trợ được khuyến cáo như sau:
Hóa trị
Tất cả các phương pháp hóa trị tiền phẫu đều được lựa chọn. Các phương thức được sử dụng trong liệu pháp bổ trợ cũng có thể được sử dụng, ví dụ như liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm đích. Phương pháp này nhằm loại bỏ hoặc kiểm soát di căn xa chưa phát hiện.
Mục đích của hóa trị tiền phẫu là làm giảm kích thước bướu, cho phép cắt bỏ hoàn toàn bướu với phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Hóa trị tiền phẫu có thể chuyển đổi bướu không thể phẫu thuật thành bướu có thể phẫu thuật được. Hóa trị tiền phẫu có thể dự đoán đáp ứng của các tế bào ung thư với thuốc hóa trị.
Hóa trị tiền phẫu được cân nhắc ở phụ nữ có bướu giai đoạn IIA, IIB trên lâm sàng và T3N1M0, thỏa các tiêu chuẩn điều trị bảo tồn vú ngoại trừ kích thước bướu và bệnh nhân muốn bảo tồn vú. Chỉ định hóa trị tiền phẫu bao gồm kích thước bướu >2 cm (T2, T3), ung thư không xâm nhiễm đến da xung quanh hoặc thành ngực, hoặc hạch to nhưng di động.
Liệu pháp nội tiết
Liệu pháp nội tiết có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có bướu dương tính mạnh với thụ thể nội tiết. Liệu pháp nội tiết làm giảm bệnh tồn lưu hiệu quả và cho phép phẫu thuật bảo tồn vú ở bệnh nhân có tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng sau phẫu thuật thấp. Tamoxifen (có hoặc không có ức chế chức năng buồng trứng đối với phụ nữ tiền mãn kinh), thuốc ức chế aromatase (ưu tiên cho phụ nữ hậu mãn kinh; dùng kết hợp với ức chế buồng trứng đối với phụ nữ tiền mãn kinh) có thể được dùng trong trường hợp bệnh dương tính với thụ thể nội tiết.
Liệu pháp nhắm đích HER2
Liệu pháp nhắm đích HER2 nên được cân nhắc cho bệnh nhân dương tính với HER2 có hạch dương tính trên lâm sàng hoặc bướu có kích thước ≥2 cm (cT2) khi phát hiện bệnh. Liệu pháp toàn thân với trastuzumab kết hợp với pertuzumab là lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú có HER2 dương tính và phù hợp với liệu pháp tân bổ trợ. Bệnh nhân có HER2 dương tính nên được điều trị bằng hóa trị tiền phẫu kết hợp với trastuzumab có hoặc không có pertuzumab trong ít nhất 9 tuần.
Phác đồ có pertuzumab có thể được cân nhắc tiền phẫu ở những bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có HER2 dương tính với ≥cT2 hoặc ≥cN1.
Liệu pháp miễn dịch
Breast Cancer_Management
Ưu điểm của liệu pháp toàn thân tiền phẫu bao gồm khả năng bảo tồn vú, khả năng phẫu thuật các bướu vốn không thể phẫu thuật, cung cấp thông tin về tiên lượng, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư vú tam âm hoặc ung thư vú HER2 dương tính dựa trên đáp ứng điều trị; xác định những bệnh nhân còn bệnh tồn lưu có nguy cơ tái phát cao để áp dụng các phác đồ hỗ trợ bổ sung, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư vú tam âm hoặc ung thư vú HER2 dương tính, cho thời gian để thực hiện xét nghiệm di truyền, cho thời gian để lập kế hoạch tái tạo vú ở những bệnh nhân lựa chọn đoạn nhũ, và cho thời gian để trì hoãn quyết định phẫu thuật triệt để.
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu được lựa chọn ở bệnh nhân ung thư vú tiến xa tại chỗ có thể phẫu thuật được, với bệnh ung thư vú có HER2 dương tính, tam âm nếu ≥T2 hoặc ≥N1, có bướu nguyên phát lớn so với kích thước tuyến vú, có mong muốn bảo tồn vú, bệnh nhân có hạch di căn có khả năng đáp ứng cao với hóa trị tân bổ trợ, hoặc cho đến khi bắt đầu điều trị phẫu thuật.
Liệu pháp toàn thân tiền phẫu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư vú tiến xa tại chỗ không thể phẫu thuật, bao gồm bướu dạng viêm, bướu có hạch nách N2 to hoặc có dính thành mảng, di căn hạch vùng N3 và/hoặc bướu T4. Có thể cân nhắc điều trị ở những bệnh nhân có thể phẫu thuật nếu bệnh nhân lựa chọn phẫu thuật bảo tồn vú nhưng không thể thực hiện do kích thước bướu, những bệnh nhân có phân nhóm bướu được biết là có đáp ứng với liệu pháp toàn thân tiền phẫu, và đối với những bệnh nhân có T1N0 HER2 dương tính và ung thư vú tam âm. Không áp dụng cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ lan rộng với mức độ bệnh không xác định, bờ lan rộng của bướu không được xác định rõ ràng hoặc bướu không sờ thấy hoặc không đánh giá được trên lâm sàng.
Trình tự điều trị hỗ trợ được khuyến cáo như sau:
- Liệu pháp nội tiết nên dùng sau khi hóa trị
- Liệu pháp nội tiết và olaparib bổ trợ có thể được dùng cùng lúc
- Sau hóa trị có thể xạ trị, ngoại trừ capecitabine và olaparib; cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil (CMF) và xạ trị có thể được dùng cùng lúc hoặc CMF có thể được dùng trước khi xạ trị
Hóa trị
Tất cả các phương pháp hóa trị tiền phẫu đều được lựa chọn. Các phương thức được sử dụng trong liệu pháp bổ trợ cũng có thể được sử dụng, ví dụ như liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm đích. Phương pháp này nhằm loại bỏ hoặc kiểm soát di căn xa chưa phát hiện.
Mục đích của hóa trị tiền phẫu là làm giảm kích thước bướu, cho phép cắt bỏ hoàn toàn bướu với phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Hóa trị tiền phẫu có thể chuyển đổi bướu không thể phẫu thuật thành bướu có thể phẫu thuật được. Hóa trị tiền phẫu có thể dự đoán đáp ứng của các tế bào ung thư với thuốc hóa trị.
Hóa trị tiền phẫu được cân nhắc ở phụ nữ có bướu giai đoạn IIA, IIB trên lâm sàng và T3N1M0, thỏa các tiêu chuẩn điều trị bảo tồn vú ngoại trừ kích thước bướu và bệnh nhân muốn bảo tồn vú. Chỉ định hóa trị tiền phẫu bao gồm kích thước bướu >2 cm (T2, T3), ung thư không xâm nhiễm đến da xung quanh hoặc thành ngực, hoặc hạch to nhưng di động.
Liệu pháp nội tiết
Liệu pháp nội tiết có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có bướu dương tính mạnh với thụ thể nội tiết. Liệu pháp nội tiết làm giảm bệnh tồn lưu hiệu quả và cho phép phẫu thuật bảo tồn vú ở bệnh nhân có tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng sau phẫu thuật thấp. Tamoxifen (có hoặc không có ức chế chức năng buồng trứng đối với phụ nữ tiền mãn kinh), thuốc ức chế aromatase (ưu tiên cho phụ nữ hậu mãn kinh; dùng kết hợp với ức chế buồng trứng đối với phụ nữ tiền mãn kinh) có thể được dùng trong trường hợp bệnh dương tính với thụ thể nội tiết.
Liệu pháp nhắm đích HER2
Liệu pháp nhắm đích HER2 nên được cân nhắc cho bệnh nhân dương tính với HER2 có hạch dương tính trên lâm sàng hoặc bướu có kích thước ≥2 cm (cT2) khi phát hiện bệnh. Liệu pháp toàn thân với trastuzumab kết hợp với pertuzumab là lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú có HER2 dương tính và phù hợp với liệu pháp tân bổ trợ. Bệnh nhân có HER2 dương tính nên được điều trị bằng hóa trị tiền phẫu kết hợp với trastuzumab có hoặc không có pertuzumab trong ít nhất 9 tuần.
Phác đồ có pertuzumab có thể được cân nhắc tiền phẫu ở những bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có HER2 dương tính với ≥cT2 hoặc ≥cN1.
Liệu pháp miễn dịch
Breast Cancer_ManagementĐiều trị bằng thuốc
Giảm nguy cơ ung thư biểu mô tại chỗ
Tamoxifen
Tamoxifen gắn cạnh tranh với ER trong bào tương ở vú, tử cung, âm đạo, thùy trước tuyến yên và các bướu có nồng độ ER cao. Sự gắn cạnh tranh này bảo vệ chống lại sự phát triển của ung thư vú.
Thuốc làm giảm nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ tiền mãn kinh và phụ nữ mãn kinh ≥35 tuổi. Đây là tác nhân giảm nguy cơ hiệu quả hơn đối với hầu hết phụ nữ tiền mãn kinh mong muốn dùng một liệu pháp giảm nguy cơ không phẫu thuật, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn hơn. Thuốc có thể được coi là liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân ung thư ống tuyến vú tại chỗ đã được điều trị bảo tồn vú và xạ trị có ER dương tính; lợi ích của tamoxifen ở bệnh nhân ung thư ống tuyến vú tại chỗ có ER âm tính vẫn chưa chắc chắn. Thuốc làm giảm nguy cơ tái phát ung thư ở vú cùng bên.
Các nghiên cứu đã cho thấy tamoxifen có thể làm giảm nguy cơ ung thư vú xâm nhập ở bệnh nhân tiền mãn kinh và hậu mãn kinh ≥35 tuổi có nguy cơ ung thư vú 5 năm theo mô hình Gail là ≥1,7%, hoặc có tiền sử ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ. Thuốc được sử dụng ở những bệnh nhân có bướu ER dương tính.
Tamoxifen được khuyến cáo dùng trong 5 năm. Tamoxifen liều thấp (5 mg trong 3 năm) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có các triệu chứng không mong muốn khi dùng liều chuẩn hoặc nếu không muốn hoặc không thể dùng liều chuẩn.
Raloxifene
Raloxifene có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân hậu mãn kinh có tiền sử ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ hoặc ≥35 tuổi có nguy cơ ung thư vú 5 năm theo mô hình Gail là ≥1,7%, có chống chỉ định với liệu pháp tamoxifen. Việc sử dụng lâu dài đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn nhưng là tác nhân giảm nguy cơ an toàn hơn so với tamoxifen ở phụ nữ hậu mãn kinh, phụ nữ đang mang thai, hoặc đang có kế hoạch mang thai.
Thuốc ức chế aromatase
Ví dụ: anastrozole, exemestane
Thuốc ức chế aromatase được sử dụng thay thế cho tamoxifen ở phụ nữ ung thư ống tuyến vú tại chỗ hậu mãn kinh. Thuốc có thể có lợi ở bệnh nhân hậu mãn kinh <60 tuổi hoặc có vấn đề về huyết khối.
Thuốc ức chế aromatase có thể được cân nhắc ở bệnh nhân hậu mãn kinh có tiền sử ung thư tiểu thùy tại chỗ hoặc ≥35 tuổi có nguy cơ ung thư vú 5 năm theo mô hình Gail là ≥1,7% và có chống chỉ định với liệu pháp tamoxifen hoặc raloxifene.
Vui lòng xem mục Giảm nguy cơ ung thư biểu mô tại chỗ trong phần Phẫu thuật để biết thêm thông tin.
Liệu pháp toàn thân cho ung thư vú xâm nhập
Một số phác đồ điều trị kết hợp được sử dụng cho hóa trị bổ trợ. Thường bao gồm 4-12 chu kỳ phác đồ dựa trên taxane và/hoặc anthracycline. Đáp ứng của hóa trị phụ thuộc vào tình trạng ER. Có thể dùng nhóm platinum cho bệnh nhân có đột biến gen BRCA1; các tế bào thiếu hụt BRCA1 nhạy cảm quá mức với nhóm platinum. Có thể hoàn tất hóa trị tiền phẫu sau phẫu thuật nếu chưa hoàn tất. Thời điểm ưu tiên để bắt đầu liệu pháp toàn thân bổ trợ là trong vòng 3-6 tuần sau phẫu thuật. Liệu pháp toàn thân bổ trợ được dùng để giảm nguy cơ tái phát ung thư ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. Paclitaxel hoặc docetaxel kết hợp với paclitaxel gắn albumin có thể thay thế cho nhau nếu cần thiết về mặt y khoa (ví dụ phản ứng quá mẫn).
Trastuzumab
Trastuzumab được chỉ định những bệnh nhân có bướu HER2 dương tính và (không đáp ứng, đáp ứng không hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt) với nội tiết và các nhóm nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao để giảm tái phát bệnh. Thuốc cũng được chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có HER2 dương tính, được dùng sau phẫu thuật, hóa trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ, và xạ trị (nếu có).
Thuốc có thể làm chậm sự phát triển của ung thư và cũng có thể kích thích hệ thống miễn dịch chống lại các tế bào ung thư hiệu quả hơn. Thuốc làm giảm một nửa nguy cơ tái phát và cải thiện sống còn.
Thuốc được dùng cho cả bệnh nhân tiền mãn kinh và hậu mãn kinh. Thuốc có thể được dùng đồng thời với taxane sau khi dùng anthracycline, hoặc sau khi hoàn thành tất cả hóa trị. Thời gian điều trị tiêu chuẩn được chấp nhận là một năm. Chống chỉ định ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) thấp (dưới 50%).
Trastuzumab liên kết kháng thể, ado-trastuzumab hoặc trastuzumab emtansine, được sử dụng thay cho trastuzumab nếu còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu. Trastuzumab tiêm dưới da kết hợp với hyaluronidase-oysk có thể được sử dụng thay cho trastuzumab.
Các kết hợp với trastuzumab (HER2 dương tính)
Các phác đồ bổ trợ ưu tiên
Docetaxel, carboplatin, trastuzumab (TCH); và docetaxel, carboplatin, trastuzumab, pertuzumab (TCHP) là các phác đồ bổ trợ ưu tiên cho bệnh nhân có HER2 dương tính.
Paclitaxel cộng với trastuzumab có thể được xem xét cho những bệnh nhân T1N0M0, nguy cơ thấp, có HER2 dương tính, nhưng có bệnh đi kèm không phù hợp cho các phác đồ hỗ trợ khác.
Ado-trastuzumab emtansine có thể được xem xét nếu còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu. Trastuzumab có hoặc không có pertuzumab có thể được xem xét nếu liệu pháp ado-trastuzumab emtansine bị ngưng do độc tính, hoặc nếu không còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu, hoặc không được điều trị tiền phẫu. Neratinib bổ trợ kéo dài nên được xem xét cho bệnh nhân có HR dương tính, HER2 dương tính, sau khi điều trị với phác đồ có trastuzumab nếu có nguy cơ tái phát bệnh cao.
Các phác đồ có điều kiện
Docetaxel cộng với cyclophosphamide và trastuzumab; hoặc doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel (T) cộng với trastuzumab có hoặc không có pertuzumab được coi là các phác đồ có điều kiện cho bệnh nhân có HER2 dương tính.
Neratinib có thể được dùng cho liệu pháp bổ trợ; được xem xét ở những bệnh nhân có HR dương tính, HER2 dương tính, sau khi điều trị với phác đồ có trastuzumab, có nguy cơ tái phát bệnh cao.
Paclitaxel cộng với trastuzumab và pertuzumab cũng là một phác đồ có điều kiện. Ado-trastuzumab emtansine (TDM-1) có thể được xem xét để điều trị bổ trợ.
Các phác đồ được khuyến cáo khác
Doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là docetaxel cộng với trastuzumab có hoặc không có pertuzumab, và paclitaxel/carboplatin cộng với trastuzumab cộng với pertuzumab là các phác đồ được khuyến cáo khác.
Các kết hợp không có trastuzumab (HER2 âm tính)
Các phác đồ bổ trợ được ưu tiên
Liệu pháp CDK4/6 với abemaciclib kết hợp với liệu pháp nội tiết cho bệnh nhân có bướu vú nguy cơ cao có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính (≥4 hạch nách dương tính hoặc 1-3 hạch nách dương tính với bướu grade 3, kích thước bướu ≥5 cm hoặc chỉ số Ki-67 ≥20%) trong 2 năm là một trong những phác đồ bổ trợ được lựa chọn. Phác đồ doxorubicin liều dày, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel mỗi 2 tuần; hoặc phác đồ doxorubicin liều dày, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel hàng tuần; hoặc docetaxel, cyclophosphamide (TC) được coi là phác đồ bổ trợ ưu tiên cho bệnh âm tính với HER2.
Capecitabine có thể được xem xét cho bệnh nhân ung thư vú tam âm với bệnh tồn lưu sau phẫu thuật và hóa trị liệu dựa trên taxane-/alkylator-/anthracycline.
Olaparib có thể được xem xét cho bệnh nhân có đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm và:
Các phác đồ có điều kiện
Cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil (CMF); doxorubicin, cyclophosphamide (AC) liều dày; doxorubicin, cyclophosphamide (AC) mỗi 3 tuần; hoặc doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel hàng tuần được coi là phác đồ có điều kiện cho bệnh nhân có HER2 âm tính.
Capecitabine có thể được coi là liệu pháp duy trì dành cho hóa trị ung thư vú tam âm sau hóa trị bổ trợ.
Các phác đồ được khuyến cáo khác
Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là docetaxel mỗi 3 tuần; epirubicin, cyclophosphamide (EC); hoặc docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide (TAC). Đối với ung thư vú tam âm, paclitaxel cộng với carboplatin; docetaxel cộng với carboplatin có thể được xem xét.
Liệu pháp nội tiết bổ trợ
Liệu pháp nội tiết bổ trợ được dùng cho bệnh nhân có biểu hiện HR có thể phát hiện được (≥1% tế bào ung thư xâm nhập). Thời gian điều trị tối thiểu là 5 năm, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy việc kéo dài liệu pháp thêm 5 năm nữa sẽ làm giảm nguy cơ tái phát và cải thiện sống còn không bệnh. Cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp kéo dài.
Khuyến cáo nên dùng liệu pháp nội tiết tuần tự sau khi hóa trị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ di căn hạch, điểm tái phát không rõ, điểm tái phát từ trung bình đến cao).
Liệu pháp nội tiết hỗ trợ được khuyến cáo cho phụ nữ tiền mãn kinh
Đối với phụ nữ tiền mãn kinh, tamoxifen trong 5 năm có hoặc không có ức chế hoặc cắt bỏ buồng trứng, hoặc thuốc ức chế aromatase trong 5 năm có ức chế hoặc cắt bỏ buồng trứng (có thể cân nhắc tiếp tục điều trị bằng thuốc ức chế aromatase trong 3-5 năm nữa) là liệu pháp nội tiết hỗ trợ được khuyến cáo.
Nếu bệnh nhân trở nên vô kinh trong khi điều trị bằng tamoxifen trong 5 năm, cần đánh giá nồng độ FSH, LH và estradiol để xác nhận tình trạng mãn kinh. Nên bắt đầu dùng thuốc ức chế aromatase trong 5 năm. Cân nhắc tiếp tục điều trị bằng tamoxifen trong 5 năm nữa để đủ 10 năm.
Nên cân nhắc tiếp tục điều trị bằng tamoxifen trong tối đa 10 năm đối với những bệnh nhân vẫn còn tiền mãn kinh 5 năm sau khi bắt đầu điều trị nội tiết hỗ trợ. Liệu pháp tamoxifen cũng được khuyến cáo cho nam giới mắc bệnh ung thư vú và có thể sử dụng chất tương tự GnRH với thuốc ức chế aromatase nếu tamoxifen bị chống chỉ định.
Liệu pháp nội tiết bổ trợ được khuyến cáo cho phụ nữ hậu mãn kinh
Đối với phụ nữ hậu mãn kinh, liệu pháp nội tiết hỗ trợ được khuyến cáo có thể là bất kỳ thuốc nào sau đây:
Ví dụ: anastrozole, exemestane, letrozole
Thuốc ức chế aromatase được coi là liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân ung thư xâm nhập, hậu mãn kinh, có ER dương tính, giai đoạn I và II (kích thước bướu <5 cm). Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so với tamoxifen, thuốc ức chế aromatase cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân ung thư vú xâm nhập giai đoạn sớm có ER dương tính; tuy nhiên, việc điều trị có liên quan đến tăng chi phí thuốc và giảm nhẹ chi phí theo dõi so với tamoxifen.
Tất cả chúng đều có cùng hiệu quả chống bướu và hồ sơ độc tính. Anastrozole được khuyến cáo là liệu pháp bổ trợ chính. Exemestane được sử dụng như liệu pháp bổ trợ sau 2-3 năm điều trị bổ trợ bằng tamoxifen. Letrozole được khuyến cáo là liệu pháp bổ trợ chính và kéo dài sau liệu pháp tamoxifen tiêu chuẩn.
Tamoxifen
Tamoxifen là liệu pháp nội tiết bổ trợ hàng đầu ở cả bệnh nhân ung thư vú tiền và hậu mãn kinh.
Liệu pháp toàn thân dành cho ung thư vú di căn hoặc bệnh tái phát không thể cắt bỏ
Cân nhắc phác đồ dựa trên taxane hoặc anthracycline. Nên dùng đơn trị tuần tự thay vì dùng đồng thời. Chúng được coi là thuốc đầu tay dành cho bệnh nhân ung thư vú di căn, có HER2 âm tính, chưa từng dùng các phác đồ này khi điều trị (tân) bổ trợ, và bệnh nhân phù hợp điều trị với hóa trị. Nếu bệnh nhân chưa từng dùng taxane và có tiền sử kháng anthracycline, hoặc đạt tới liều tích lũy tối đa hoặc độc tính của anthracycline nhưng đang được cân nhắc để hóa trị tiếp, nên dùng liệu pháp đơn trị dựa trên taxane.
Có thể cân nhắc dùng đơn trị capecitabine, vinorelbine hoặc eribulin cho những bệnh nhân đã từng dùng liệu pháp dựa trên taxane hoặc anthracycline mà không có chỉ định dùng phác đồ kết hợp. Không có bằng chứng nào cho thấy phác đồ kết hợp tốt hơn phác đồ đơn trị tuần tự.
Nên đề xuất sớm liệu pháp nhắm đích HER2, đơn trị hoặc kết hợp với hóa trị hoặc liệu pháp nội tiết, cho bệnh nhân ung thư vú di căn có HER2 dương tính. Nếu không có chống chỉ định, nên cân nhắc liệu pháp kháng HER2 tiếp theo ở bệnh nhân ung thư vú di căn, có HER2 dương tính, tái phát sau điều trị bổ trợ hoặc bất kỳ liệu pháp kháng HER2 ở bệnh di căn.
Có thể cân nhắc hóa trị metronomic ở bệnh nhân ung thư vú tiến xa không cần đáp ứng bướu ngay lập tức.
HER2 âm tính
Đối với bệnh nhân có HER2 âm tính, có thể sử dụng phác đồ kết hợp cho bệnh nhân có bướu lớn, bệnh tiến triển nhanh và khủng hoảng tạng.
Bệnh có HER2 âm tính và HR dương tính kèm cơn khủng hoảng nội tạng hoặc bệnh kháng trị với liệu pháp nội tiết
Điều trị bước 1 bao gồm điều trị toàn thân (vui lòng xem danh sách bên dưới) đối với bệnh nhân âm tính với đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm là thuốc ức chế PARP gồm olaparib và talazoparib. Trong đó talazoparib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dương tính với đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm, có HER2 âm tính.
Điều trị bước 2 bao gồm fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (cho bệnh nhân có HER2 IHC 1+ hoặc 2+/ISH âm tính, có tiền sử dùng ≥1 bước hóa trị cho bệnh di căn, và nếu bướu dương tính với ER/PR và kháng trị với liệu pháp nội tiết), sacituzumab govitecan-hziy (cho bệnh nhân ung thư vú tam âm, đã nhận ≥2 phác đồ trước đó với ≥1 bước cho bệnh di căn hoặc ung thư vú có ER/PR dương tính/HER âm tính sau khi đã điều trị trước đó với liệu pháp nội tiết, chất ức chế CDK4/6 và ≥2 bước hóa trị bao gồm taxane cho ung thư vú tiến triển, hoặc nếu có chống chỉ định với fam-trastuzumab deruxtecan-nxki), và hóa trị toàn thân (vui lòng xem danh sách bên dưới) cho bệnh nhân có chống chỉ định với fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
Điều trị bước 3 và sau đó bao gồm hóa trị toàn thân (vui lòng xem danh sách bên dưới) và thuốc nhắm trúng đích cho các bướu dương tính với dấu ấn sinh học như fulvestrant cộng với alpelisib, inavolisb cộng với palbociclib cộng với fulvestrant, fulvestrant cộng với capivaserb, elacestrant.
Các thuốc trong hóa trị toàn thân bao gồm:
Điều trị bước 1 gồm:
Đối với bệnh nhân có HER2 dương tính, có thể thay thế trastuzumab bằng trastuzumab cộng với hyaluronidase-oysk tiêm dưới da. Có thể cân nhắc kết hợp trastuzumab và pertuzumab có hoặc không có liệu pháp gây độc tế bào ở những bệnh nhân có HER2 dương tính, với bệnh tái phát hoặc di căn nếu chưa có tiền sử điều trị bằng pertuzumab. Pertuzumab, trastuzumab và hyaluronidase-zzxf tiêm dưới da có thể được sử dụng thay thế ở bệnh nhân có tiền sử điều trị bằng pertuzumab cộng với trastuzumab truyền tĩnh mạch.
Các phác đồ ưu tiên
Các thuốc điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân có HER2 dương tính là pertuzumab cộng với trastuzumab và docetaxel hoặc pertuzumab cộng với trastuzumab và paclitaxel. Thuốc điều trị bước hai là fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
Các phác đồ được khuyến cáo khác dùng trong điều trị bước 3 và sau đó
Thuốc điều trị bước 3 bao gồm:
Liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân tái phát không thể cắt bỏ hoặc di căn có ER/PR dương tính
Bệnh nhân có HER2 dương tính, hậu mãn kinh hoặc tiền mãn kinh, được cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng
Các phác đồ ưu tiên- Điều trị bước đầu
Liệu pháp bước 1
Lựa chọn điều trị nhắm trúng đích cho bướu có HER2 âm tính kèm đột biến hoạt hóa PIK3CA, và bệnh tiến triển trong khi điều trị với liệu pháp nội tiết bổ trợ hoặc tái phát trong vòng 12 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp nội tiết bổ trợ bao gồm fulvestrant cộng với alpelisib, inavlisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant, fulvestrant cộng với capivaserib, elacestrant.
Liệu pháp tiếp theo
Sau đây là các phác đồ có điều kiện dành cho bệnh nhân có HER2 âm tính, hậu mãn kinh hoặc tiền mãn kinh, được cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng:
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có ER/PR dương tính, HER2 dương tính, nên được đặt ra sau khi xác định chẩn đoán. Bao gồm các thuốc sau đây:
Ví dụ: anastrozole, letrozole
Thuốc ức chế aromatase được sử dụng ở bệnh nhân hậu mãn kinh. Chúng là điều trị bước đầu được ưu tiên dành cho bệnh tái phát ở phụ nữ hậu mãn kinh đã được điều trị bằng liệu pháp kháng estrogen trước đó và trong vòng một năm điều trị với thuốc kháng estrogen. Chúng được sử dụng ở bệnh nhân hậu mãn kinh bị ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, mà không điều trị nội tiết trước đó trong vòng một năm.
Liệu pháp nội tiết kết hợp với cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng hoặc thuốc điều hòa ER chọn lọc
Tamoxifen là liệu pháp tiêu chuẩn. Có thể cân nhắc đơn trị bằng tamoxifen ở phụ nữ tiền mãn kinh có HER2 âm tính, từ chối cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng. Liệu pháp nội tiết kết hợp với cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng hoặc thuốc điều hòa ER chọn lọc được sử dụng ở bệnh nhân ung thư vú tiền mãn kinh, tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, có hoặc không có điều trị nội tiết trước đó trong vòng một năm.
Thuốc ức chế CDK4/6
Ví dụ: abemaciclib, palbociclib, ribociclib
Các thuốc ức chế chọn lọc cao hoạt động của kinase CDK4/6 được sử dụng để điều trị ung thư vú tiến xa hoặc di căn, có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính. Liệu pháp kết hợp bất kỳ thuốc ức chế CDK4/6 nào với thuốc ức chế aromatase hoặc fulvestrant là lựa chọn phác đồ bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân hậu mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, hoặc bệnh nhân tiền mãn kinh đang được cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng bằng chất chủ vận LHRH.
Abemaciclib hoặc palbociclib kết hợp với fulvestrant là một trong những phác đồ được ưu tiên cho bệnh nhân ung thư vú hậu mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính. Ribociclib với tamoxifen có thể được coi là lựa chọn điều trị bước đầu, cùng với ức chế buồng trứng, ở bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính. Abemaciclib có thể được xem xét khi bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị nội tiết và hóa trị đối với bệnh di căn.
Thuốc ức chế đích tác dụng của rapamycin ở động vật có vú (mTOR)
Ví dụ: everolimus
Nhóm thuốc này ức chế protein thúc đẩy sự phát triển và phân chia trong tế bào. Everolimus được sử dụng kết hợp với chất ức chế aromatase, exemestane, fulvestrant hoặc tamoxifen ở phụ nữ ung thư vú hậu mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, đã tiến triển hoặc tái phát trong quá trình điều trị bằng thuốc ức chế aromatase không steroid. Thuốc cũng có thể ngăn chặn quá trình hình thành mạch máu, giúp hạn chế sự phát triển bướu.
Kháng thể đơn dòng
Bevacizumab
Bevacizumab có thể được sử dụng để điều trị ung thư vú tiến xa hoặc di căn, thường được sử dụng kết hợp với paclitaxel. Thuốc ngăn ngừa sự hình thành mạch máu.
Dostarlimab
Dostarlimab được chỉ định cho bệnh nhân với bướu có bất ổn vi vệ tinh mức độ cao (MSI-H) hoặc thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai (dMMR), không thể phẫu thuật hoặc di căn, đã tiến triển trong hoặc sau quá trình điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Margetuximab
Margetuximab được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân ung thư vú di căn có HER2 dương tính đã được dùng ≥2 phác đồ kháng HER2 trước đó, với ít nhất 1 phác đồ dành cho bệnh di căn.
Pembrolizumab
Pembrolizumab được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân mắc bất kỳ phân nhóm ung thư vú nào có khối bướu không thể cắt bỏ hoặc di căn, có MSI-H hoặc dMMR, với bệnh tiến triển sau điều trị bước đầu, hoặc khi không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Pertuzumab
Pertuzumab là chất ức chế dimer hóa HER, ngăn ngừa dị dimer hóa HER2 với các thụ thể HER khác, do đó ức chế hoạt hóa con đường truyền tín hiệu HER. Thuốc được sử dụng kết hợp với trastuzumab, taxane, các tác nhân hóa trị và liệu pháp nhắm đích HER2 trong điều trị bệnh nhân tiền mãn kinh hoặc hậu mãn kinh có HER2 dương tính, bệnh tái phát hoặc di căn, bất kể có tiền sử điều trị nội tiết trong 12 tháng qua hay không. Thuốc cũng được sử dụng để điều trị ung thư vú có HER2 dương tính, giai đoạn tiến xa, thể viêm hoặc giai đoạn sớm.
Phân suất tống máu thất trái (LVEF) nên được đánh giá khi bắt đầu và trong quá trình điều trị. Ngừng điều trị nếu chức năng thất trái suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng.
Trastuzumab
Trastuzumab được chỉ định cho bướu có nguy cơ cao, HER2 dương tính. Thuốc được thêm vào phác đồ hóa trị tiền phẫu thuật ở bệnh nhân có HER2 dương tính. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị ung thư vú di căn, có hoặc không có hóa trị. Thuốc có thể được dùng đơn trị cho những bệnh nhân có bướu biểu hiện quá mức HER2, đã được điều trị ít nhất 2 phác đồ hóa trị dành cho bệnh di căn.
Trastuzumab có thể được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cùng với hóa trị để giảm nguy cơ tái phát ung thư và như liệu pháp tân bổ trợ với hóa trị để giảm kích thước bướu trước khi phẫu thuật. Kết hợp với anthracycline có liên quan đến độc tính tim đáng kể, ngoại trừ khi là một phần của liệu pháp tân bổ trợ trastuzumab với paclitaxel, theo sau là phác đồ CEF.
Ado-trastuzumab/trastuzumab emtansine/T-DM1 được ưu tiên hơn trastuzumab đối với bệnh nhân có bệnh tiến triển sau khi điều trị bằng trastuzumab. Có thể sử dụng trastuzumab cộng với hyaluronidase-oysk tiêm dưới da thay cho trastuzumab.
Điều trị đặc hiệu với gen đột biến
Thuốc ức chế PARP olaparib và talazoparib lần lượt là những lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc di căn (bất kỳ phân nhóm nào) có đột biến gen BRCA1 và BRCA2 dòng mầm. Liệu pháp phối hợp inavolisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IV, không thể phẫu thuật, tái phát, có HER 2 âm tính, HR dương tính kèm đột biến hoạt hóa gen PIK3CA.
Liệu pháp phối hợp alpelisib và fulvestrant được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA.
Liệu pháp phối hợp capivaserib và fulvestrant được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IV hoặc tái phát không thể cắt bỏ, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA hoặc AKT1 hoặc biến đổi gen PTEN sau khi bệnh tiến triển hoặc tái phát sau ≥1 liệu pháp nội tiết trước đó, bao gồm 1 bước điều trị có thuốc ức chế CD4/6.
Liệu pháp phối hợp pembrolizumab và paclitaxel gắn albumin, paclitaxel hoặc gemcitabine và carboplatin được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR âm tính, HER2 âm tính, có biểu hiện PD-L1 ≥1% đối với thang điểm dương tính kết hợp ≥10. Pembrolizumab và dostarlimab-gxly được chỉ định cho bệnh nhân có bướu MSI-H/dMMR, di căn hoặc không thể cắt bỏ, đã tiến triển trong hoặc sau quá trình điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Đối với những bệnh nhân có bướu đặc, có gánh nặng đột biến bướu cao (TMB-H) (≥10 đột biến/megabase [mut/Mb]), không thể cắt bỏ hoặc di căn, đã tiến triển sau quá trình điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp, có thể cân nhắc dùng pembrolizumab.
Thuốc ức chế thụ thể tropomyosin kinase (TRK) larotrectinib và entrectinib là những thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú bất kỳ phân nhóm nào có hợp nhất gen neurotrophic tropomyosin receptor kinase (NTRK) mà không có đột biến kháng thuốc mắc phải đã biết, không có phương pháp điều trị thay thế thích hợp, hoặc bệnh tiến triển sau khi điều trị; trong khi đó, thuốc ức chế TRK repotrectinib được chỉ định cho bất kỳ phân nhóm ung thư vú nào có hợp nhất gen NTRK, tiến xa tại chỗ hoặc di căn, hoặc khi phẫu thuật cắt bỏ có khả năng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, và bệnh tiến triển sau khi điều trị, hoặc không có phương pháp điều trị thay thế thích hợp.
Elacestrant được chỉ định cho phụ nữ hậu mãn kinh mắc ung thư vú tái phát không thể cắt bỏ hoặc giai đoạn IV, có ER dương tính, HER2 âm tính, có đột biến gen ESR1 sau khi tiến triển với 1 hoặc 2 phác đồ điều trị nội tiết trước đó, bao gồm 1 phác đồ có thuốc ức chế CDK4/6.
Selpercatinib được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành có bướu tiến xa tại chỗ hoặc di căn, dương tính với tổ hợp gen RET, bệnh tiến triển trong hoặc sau liệu pháp toàn thân trước đó, hoặc không có các lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Neratinib kèm hoặc không kèm fulvestrant và neratinib kèm hoặc không kèm trastuzumab/fulvestrant có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có đột biến hoạt hóa HER2.
Thuốc ức chế poly (ADP-ribose) polymesase (PARP)
Ví dụ: olaparib, talazoparib
Đây là các lựa chọn thay thế ưu tiên cho bệnh nhân ung thư vú (bất kể phân nhóm nào) tái phát hoặc di căn, HER2 âm tính, có đột biến gen BRCA1 và BRCA2 dòng mầm. Olaparib có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có đột biến gen PALB2 dòng mầm.
Thuốc điều hòa giảm ER chọn lọc
Ví dụ: fulvestrant
Fulvestrant là phác đồ được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú hậu mãn kinh, HER2 âm tính, tái phát hoặc di căn, khi dùng kết hợp với palbociclib, abemaciclib hoặc everolimus. Thuốc cũng có thể được cân nhắc dùng cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc di căn, hậu mãn kinh, HER2 dương tính. Thuốc được dùng kèm hoặc không kèm trastuzumab.
Thuốc điều hòa ER chọn lọc
Ví dụ: tamoxifen
Tamoxifen là phác đồ ưu tiên dùng cho bệnh nhân ung thư vú hậu mãn kinh, HER2 âm tính, có bệnh tái phát hoặc di căn. Tamoxifen kèm hoặc không kèm trastuzumab là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân hậu mãn kinh, HER2 dương tính, có bệnh tái phát hoặc di căn.
Thuốc ức chế tropomyosin receptor kinase (TRK)
Ví dụ: entrectinib, larotrectinib, repotrectinib
Thuốc ức chế tropomyosin receptor kinase (TRK), entrectinib và larotrectinib, là các thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú thuộc bất kỳ phân nhóm nào, có hợp nhất gen neurotrophic tropomyosin receotor kinase (NTRK), không có điều trị thay thế thích hợp hoặc có bệnh tiến triển sau khi điều trị; trong khi repotrectinib được chỉ định cho ung thư vú thuộc bất kỳ phân nhóm nào, có hợp nhất gen NTRK và bệnh tiến triển hoặc di căn tại chỗ hoặc khi phẫu thuật loại bỏ có khả năng sẽ dẫn đến tổn thương nặng hơn và có bệnh tiến triển sau khi điều trị hoặc không có điều trị thay thế thích hợp.
Thuốc ức chế tyrosine kinase
Ví dụ: lapatinib, neratinib, selpercatinib
Thuốc ức chế tyrosine kinase được kết hợp với thuốc ức chế aromatase, capecitabine hoặc trastuzumab, là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có HER2 dương tính, bệnh tái phát hoặc di căn. Có thể cân nhắc kết hợp lapatinib và trastuzumab hoặc capecitabine ở bệnh nhân tiến triển sau liệu pháp dựa trên trastuzumab. Sự kết hợp neratinib/capecitabine là một lựa chọn cho những bệnh nhân đã điều trị nhắm đích HER2 ≥2 lần trước đó. Selpercatinib được chỉ định cho bệnh nhân có bướu đặc, tiến triển hoặc di căn tại chỗ, có dung hợp gen RET mà bệnh tiến triển trong hoặc sau liệu pháp toàn thân trước đó hoặc không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Các tác nhân khác
Bisphosphonate và denosumab
Bisphosphonate và denosumab được dùng bổ sung cho liệu pháp nội tiết hoặc hóa trị nếu có di căn xương. Chúng có thể được cân nhắc ở phụ nữ hậu mãn kinh đang điều trị bổ trợ bằng thuốc ức chế aromatase. Acid ibandronic, pamidronate hoặc acid zoledronic (với canxi citrate và vitamin D) giúp xương chắc khỏe, giảm nguy cơ gãy xương và đau xương, đồng thời ngăn ngừa tăng canxi máu ác tính.
Acid zoledronic có thể hiệu quả hơn acid pamidronic trong di căn gây hủy xương. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng denosumab có khả năng dung nạp và hiệu quả tốt hơn một chút khi so sánh với acid zoledronic.
Tamoxifen
Tamoxifen gắn cạnh tranh với ER trong bào tương ở vú, tử cung, âm đạo, thùy trước tuyến yên và các bướu có nồng độ ER cao. Sự gắn cạnh tranh này bảo vệ chống lại sự phát triển của ung thư vú.
Thuốc làm giảm nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ tiền mãn kinh và phụ nữ mãn kinh ≥35 tuổi. Đây là tác nhân giảm nguy cơ hiệu quả hơn đối với hầu hết phụ nữ tiền mãn kinh mong muốn dùng một liệu pháp giảm nguy cơ không phẫu thuật, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn hơn. Thuốc có thể được coi là liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân ung thư ống tuyến vú tại chỗ đã được điều trị bảo tồn vú và xạ trị có ER dương tính; lợi ích của tamoxifen ở bệnh nhân ung thư ống tuyến vú tại chỗ có ER âm tính vẫn chưa chắc chắn. Thuốc làm giảm nguy cơ tái phát ung thư ở vú cùng bên.
Các nghiên cứu đã cho thấy tamoxifen có thể làm giảm nguy cơ ung thư vú xâm nhập ở bệnh nhân tiền mãn kinh và hậu mãn kinh ≥35 tuổi có nguy cơ ung thư vú 5 năm theo mô hình Gail là ≥1,7%, hoặc có tiền sử ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ. Thuốc được sử dụng ở những bệnh nhân có bướu ER dương tính.
Tamoxifen được khuyến cáo dùng trong 5 năm. Tamoxifen liều thấp (5 mg trong 3 năm) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có các triệu chứng không mong muốn khi dùng liều chuẩn hoặc nếu không muốn hoặc không thể dùng liều chuẩn.
Raloxifene
Raloxifene có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân hậu mãn kinh có tiền sử ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ hoặc ≥35 tuổi có nguy cơ ung thư vú 5 năm theo mô hình Gail là ≥1,7%, có chống chỉ định với liệu pháp tamoxifen. Việc sử dụng lâu dài đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn nhưng là tác nhân giảm nguy cơ an toàn hơn so với tamoxifen ở phụ nữ hậu mãn kinh, phụ nữ đang mang thai, hoặc đang có kế hoạch mang thai.
Thuốc ức chế aromatase
Ví dụ: anastrozole, exemestane
Thuốc ức chế aromatase được sử dụng thay thế cho tamoxifen ở phụ nữ ung thư ống tuyến vú tại chỗ hậu mãn kinh. Thuốc có thể có lợi ở bệnh nhân hậu mãn kinh <60 tuổi hoặc có vấn đề về huyết khối.
Thuốc ức chế aromatase có thể được cân nhắc ở bệnh nhân hậu mãn kinh có tiền sử ung thư tiểu thùy tại chỗ hoặc ≥35 tuổi có nguy cơ ung thư vú 5 năm theo mô hình Gail là ≥1,7% và có chống chỉ định với liệu pháp tamoxifen hoặc raloxifene.
Vui lòng xem mục Giảm nguy cơ ung thư biểu mô tại chỗ trong phần Phẫu thuật để biết thêm thông tin.
Liệu pháp toàn thân cho ung thư vú xâm nhập
Một số phác đồ điều trị kết hợp được sử dụng cho hóa trị bổ trợ. Thường bao gồm 4-12 chu kỳ phác đồ dựa trên taxane và/hoặc anthracycline. Đáp ứng của hóa trị phụ thuộc vào tình trạng ER. Có thể dùng nhóm platinum cho bệnh nhân có đột biến gen BRCA1; các tế bào thiếu hụt BRCA1 nhạy cảm quá mức với nhóm platinum. Có thể hoàn tất hóa trị tiền phẫu sau phẫu thuật nếu chưa hoàn tất. Thời điểm ưu tiên để bắt đầu liệu pháp toàn thân bổ trợ là trong vòng 3-6 tuần sau phẫu thuật. Liệu pháp toàn thân bổ trợ được dùng để giảm nguy cơ tái phát ung thư ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. Paclitaxel hoặc docetaxel kết hợp với paclitaxel gắn albumin có thể thay thế cho nhau nếu cần thiết về mặt y khoa (ví dụ phản ứng quá mẫn).
Trastuzumab
Trastuzumab được chỉ định những bệnh nhân có bướu HER2 dương tính và (không đáp ứng, đáp ứng không hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt) với nội tiết và các nhóm nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao để giảm tái phát bệnh. Thuốc cũng được chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có HER2 dương tính, được dùng sau phẫu thuật, hóa trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ, và xạ trị (nếu có).
Thuốc có thể làm chậm sự phát triển của ung thư và cũng có thể kích thích hệ thống miễn dịch chống lại các tế bào ung thư hiệu quả hơn. Thuốc làm giảm một nửa nguy cơ tái phát và cải thiện sống còn.
Thuốc được dùng cho cả bệnh nhân tiền mãn kinh và hậu mãn kinh. Thuốc có thể được dùng đồng thời với taxane sau khi dùng anthracycline, hoặc sau khi hoàn thành tất cả hóa trị. Thời gian điều trị tiêu chuẩn được chấp nhận là một năm. Chống chỉ định ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) thấp (dưới 50%).
Trastuzumab liên kết kháng thể, ado-trastuzumab hoặc trastuzumab emtansine, được sử dụng thay cho trastuzumab nếu còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu. Trastuzumab tiêm dưới da kết hợp với hyaluronidase-oysk có thể được sử dụng thay cho trastuzumab.
Các kết hợp với trastuzumab (HER2 dương tính)
Các phác đồ bổ trợ ưu tiên
Docetaxel, carboplatin, trastuzumab (TCH); và docetaxel, carboplatin, trastuzumab, pertuzumab (TCHP) là các phác đồ bổ trợ ưu tiên cho bệnh nhân có HER2 dương tính.
Paclitaxel cộng với trastuzumab có thể được xem xét cho những bệnh nhân T1N0M0, nguy cơ thấp, có HER2 dương tính, nhưng có bệnh đi kèm không phù hợp cho các phác đồ hỗ trợ khác.
Ado-trastuzumab emtansine có thể được xem xét nếu còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu. Trastuzumab có hoặc không có pertuzumab có thể được xem xét nếu liệu pháp ado-trastuzumab emtansine bị ngưng do độc tính, hoặc nếu không còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu, hoặc không được điều trị tiền phẫu. Neratinib bổ trợ kéo dài nên được xem xét cho bệnh nhân có HR dương tính, HER2 dương tính, sau khi điều trị với phác đồ có trastuzumab nếu có nguy cơ tái phát bệnh cao.
Các phác đồ có điều kiện
Docetaxel cộng với cyclophosphamide và trastuzumab; hoặc doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel (T) cộng với trastuzumab có hoặc không có pertuzumab được coi là các phác đồ có điều kiện cho bệnh nhân có HER2 dương tính.
Neratinib có thể được dùng cho liệu pháp bổ trợ; được xem xét ở những bệnh nhân có HR dương tính, HER2 dương tính, sau khi điều trị với phác đồ có trastuzumab, có nguy cơ tái phát bệnh cao.
Paclitaxel cộng với trastuzumab và pertuzumab cũng là một phác đồ có điều kiện. Ado-trastuzumab emtansine (TDM-1) có thể được xem xét để điều trị bổ trợ.
Các phác đồ được khuyến cáo khác
Doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là docetaxel cộng với trastuzumab có hoặc không có pertuzumab, và paclitaxel/carboplatin cộng với trastuzumab cộng với pertuzumab là các phác đồ được khuyến cáo khác.
Các kết hợp không có trastuzumab (HER2 âm tính)
Các phác đồ bổ trợ được ưu tiên
Liệu pháp CDK4/6 với abemaciclib kết hợp với liệu pháp nội tiết cho bệnh nhân có bướu vú nguy cơ cao có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính (≥4 hạch nách dương tính hoặc 1-3 hạch nách dương tính với bướu grade 3, kích thước bướu ≥5 cm hoặc chỉ số Ki-67 ≥20%) trong 2 năm là một trong những phác đồ bổ trợ được lựa chọn. Phác đồ doxorubicin liều dày, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel mỗi 2 tuần; hoặc phác đồ doxorubicin liều dày, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel hàng tuần; hoặc docetaxel, cyclophosphamide (TC) được coi là phác đồ bổ trợ ưu tiên cho bệnh âm tính với HER2.
Capecitabine có thể được xem xét cho bệnh nhân ung thư vú tam âm với bệnh tồn lưu sau phẫu thuật và hóa trị liệu dựa trên taxane-/alkylator-/anthracycline.
Olaparib có thể được xem xét cho bệnh nhân có đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm và:
- Ung thư vú tam âm, nếu có ≥T2 trên mô bệnh học hoặc ≥N1 sau hóa trị bổ trợ, hoặc còn bệnh tồn lưu sau hóa trị tiền phẫu
- Bướu có ER/PR dương tính, HER2 âm tính, nếu có ≥4 hạch bạch huyết dương tính sau hóa trị bổ trợ, hoặc còn bệnh tồn lưu sau liệu pháp tiền phẫu và điểm giai đoạn lâm sàng, giai đoạn mô bệnh học, tình trạng ER và grade bướu (CPS + EG) ≥3
Các phác đồ có điều kiện
Cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil (CMF); doxorubicin, cyclophosphamide (AC) liều dày; doxorubicin, cyclophosphamide (AC) mỗi 3 tuần; hoặc doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là paclitaxel hàng tuần được coi là phác đồ có điều kiện cho bệnh nhân có HER2 âm tính.
Capecitabine có thể được coi là liệu pháp duy trì dành cho hóa trị ung thư vú tam âm sau hóa trị bổ trợ.
Các phác đồ được khuyến cáo khác
Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm doxorubicin, cyclophosphamide (AC) sau đó là docetaxel mỗi 3 tuần; epirubicin, cyclophosphamide (EC); hoặc docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide (TAC). Đối với ung thư vú tam âm, paclitaxel cộng với carboplatin; docetaxel cộng với carboplatin có thể được xem xét.
Liệu pháp nội tiết bổ trợ
Liệu pháp nội tiết bổ trợ được dùng cho bệnh nhân có biểu hiện HR có thể phát hiện được (≥1% tế bào ung thư xâm nhập). Thời gian điều trị tối thiểu là 5 năm, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy việc kéo dài liệu pháp thêm 5 năm nữa sẽ làm giảm nguy cơ tái phát và cải thiện sống còn không bệnh. Cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp kéo dài.
Khuyến cáo nên dùng liệu pháp nội tiết tuần tự sau khi hóa trị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ di căn hạch, điểm tái phát không rõ, điểm tái phát từ trung bình đến cao).
Liệu pháp nội tiết hỗ trợ được khuyến cáo cho phụ nữ tiền mãn kinh
Đối với phụ nữ tiền mãn kinh, tamoxifen trong 5 năm có hoặc không có ức chế hoặc cắt bỏ buồng trứng, hoặc thuốc ức chế aromatase trong 5 năm có ức chế hoặc cắt bỏ buồng trứng (có thể cân nhắc tiếp tục điều trị bằng thuốc ức chế aromatase trong 3-5 năm nữa) là liệu pháp nội tiết hỗ trợ được khuyến cáo.
Nếu bệnh nhân trở nên vô kinh trong khi điều trị bằng tamoxifen trong 5 năm, cần đánh giá nồng độ FSH, LH và estradiol để xác nhận tình trạng mãn kinh. Nên bắt đầu dùng thuốc ức chế aromatase trong 5 năm. Cân nhắc tiếp tục điều trị bằng tamoxifen trong 5 năm nữa để đủ 10 năm.
Nên cân nhắc tiếp tục điều trị bằng tamoxifen trong tối đa 10 năm đối với những bệnh nhân vẫn còn tiền mãn kinh 5 năm sau khi bắt đầu điều trị nội tiết hỗ trợ. Liệu pháp tamoxifen cũng được khuyến cáo cho nam giới mắc bệnh ung thư vú và có thể sử dụng chất tương tự GnRH với thuốc ức chế aromatase nếu tamoxifen bị chống chỉ định.
Liệu pháp nội tiết bổ trợ được khuyến cáo cho phụ nữ hậu mãn kinh
Đối với phụ nữ hậu mãn kinh, liệu pháp nội tiết hỗ trợ được khuyến cáo có thể là bất kỳ thuốc nào sau đây:
- Thuốc ức chế aromatase trong 5 năm (hoặc có thể cân nhắc tiếp tục điều trị trong 3-5 năm nữa) hoặc
- Thuốc ức chế aromatase trong 2-3 năm, sau đó là tamoxifen để hoàn thành thời gian điều trị 5 năm hoặc
- Tamoxifen trong 2-3 năm, sau đó là 1 trong các thuốc sau đây: hoặc
- Thuốc ức chế aromatase để hoàn thành thời gian điều trị 5 năm
- Thuốc ức chế aromatase trong 5 năm
- Tamoxifen trong 4,5-6 năm, sau đó là thuốc ức chế aromatase trong 5 năm hoặc
- Liệu pháp tamoxifen trong 5 năm tiếp theo để hoàn thành thời gian 10 năm hoặc Liệu pháp đơn trị liệu tamoxifen trong 5-10 năm chỉ nên được cân nhắc ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đồng ý liệu pháp ức chế aromatase
Ví dụ: anastrozole, exemestane, letrozole
Thuốc ức chế aromatase được coi là liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân ung thư xâm nhập, hậu mãn kinh, có ER dương tính, giai đoạn I và II (kích thước bướu <5 cm). Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so với tamoxifen, thuốc ức chế aromatase cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân ung thư vú xâm nhập giai đoạn sớm có ER dương tính; tuy nhiên, việc điều trị có liên quan đến tăng chi phí thuốc và giảm nhẹ chi phí theo dõi so với tamoxifen.
Tất cả chúng đều có cùng hiệu quả chống bướu và hồ sơ độc tính. Anastrozole được khuyến cáo là liệu pháp bổ trợ chính. Exemestane được sử dụng như liệu pháp bổ trợ sau 2-3 năm điều trị bổ trợ bằng tamoxifen. Letrozole được khuyến cáo là liệu pháp bổ trợ chính và kéo dài sau liệu pháp tamoxifen tiêu chuẩn.
Tamoxifen
Tamoxifen là liệu pháp nội tiết bổ trợ hàng đầu ở cả bệnh nhân ung thư vú tiền và hậu mãn kinh.
Liệu pháp toàn thân dành cho ung thư vú di căn hoặc bệnh tái phát không thể cắt bỏ
Cân nhắc phác đồ dựa trên taxane hoặc anthracycline. Nên dùng đơn trị tuần tự thay vì dùng đồng thời. Chúng được coi là thuốc đầu tay dành cho bệnh nhân ung thư vú di căn, có HER2 âm tính, chưa từng dùng các phác đồ này khi điều trị (tân) bổ trợ, và bệnh nhân phù hợp điều trị với hóa trị. Nếu bệnh nhân chưa từng dùng taxane và có tiền sử kháng anthracycline, hoặc đạt tới liều tích lũy tối đa hoặc độc tính của anthracycline nhưng đang được cân nhắc để hóa trị tiếp, nên dùng liệu pháp đơn trị dựa trên taxane.
Có thể cân nhắc dùng đơn trị capecitabine, vinorelbine hoặc eribulin cho những bệnh nhân đã từng dùng liệu pháp dựa trên taxane hoặc anthracycline mà không có chỉ định dùng phác đồ kết hợp. Không có bằng chứng nào cho thấy phác đồ kết hợp tốt hơn phác đồ đơn trị tuần tự.
Nên đề xuất sớm liệu pháp nhắm đích HER2, đơn trị hoặc kết hợp với hóa trị hoặc liệu pháp nội tiết, cho bệnh nhân ung thư vú di căn có HER2 dương tính. Nếu không có chống chỉ định, nên cân nhắc liệu pháp kháng HER2 tiếp theo ở bệnh nhân ung thư vú di căn, có HER2 dương tính, tái phát sau điều trị bổ trợ hoặc bất kỳ liệu pháp kháng HER2 ở bệnh di căn.
Có thể cân nhắc hóa trị metronomic ở bệnh nhân ung thư vú tiến xa không cần đáp ứng bướu ngay lập tức.
HER2 âm tính
Đối với bệnh nhân có HER2 âm tính, có thể sử dụng phác đồ kết hợp cho bệnh nhân có bướu lớn, bệnh tiến triển nhanh và khủng hoảng tạng.
Bệnh có HER2 âm tính và HR dương tính kèm cơn khủng hoảng nội tạng hoặc bệnh kháng trị với liệu pháp nội tiết
Điều trị bước 1 bao gồm điều trị toàn thân (vui lòng xem danh sách bên dưới) đối với bệnh nhân âm tính với đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm là thuốc ức chế PARP gồm olaparib và talazoparib. Trong đó talazoparib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dương tính với đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm, có HER2 âm tính.
Điều trị bước 2 bao gồm fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (cho bệnh nhân có HER2 IHC 1+ hoặc 2+/ISH âm tính, có tiền sử dùng ≥1 bước hóa trị cho bệnh di căn, và nếu bướu dương tính với ER/PR và kháng trị với liệu pháp nội tiết), sacituzumab govitecan-hziy (cho bệnh nhân ung thư vú tam âm, đã nhận ≥2 phác đồ trước đó với ≥1 bước cho bệnh di căn hoặc ung thư vú có ER/PR dương tính/HER âm tính sau khi đã điều trị trước đó với liệu pháp nội tiết, chất ức chế CDK4/6 và ≥2 bước hóa trị bao gồm taxane cho ung thư vú tiến triển, hoặc nếu có chống chỉ định với fam-trastuzumab deruxtecan-nxki), và hóa trị toàn thân (vui lòng xem danh sách bên dưới) cho bệnh nhân có chống chỉ định với fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
Điều trị bước 3 và sau đó bao gồm hóa trị toàn thân (vui lòng xem danh sách bên dưới) và thuốc nhắm trúng đích cho các bướu dương tính với dấu ấn sinh học như fulvestrant cộng với alpelisib, inavolisb cộng với palbociclib cộng với fulvestrant, fulvestrant cộng với capivaserb, elacestrant.
Các thuốc trong hóa trị toàn thân bao gồm:
- Anthracycline: doxorubicin, liposomal doxorubicin
- Thuốc chống chuyển hóa: capecitabine, gemcitabine
- Thuốc ức chế vi ống: vinorelbine, eribulin
- Taxane: paclitaxel
- Platin: carboplatin, cisplatin
- Sacituzumab govitecan-hziy: đối với bệnh nhân ung thư vú tam âm đã được điều trị trước đó ≥2 phác đồ với ≥1 bước dành cho bệnh di căn, hoặc ung thư vú có ER/PR dương tính/HER2 âm tính sau khi điều trị trước đó với liệu pháp nội tiết, thuốc ức chế CDK4/6 và ≥2 bước hóa trị bao gồm taxane đối với ung thư vú tiến xa
- Các phác đồ khác được khuyến cáo: cyclophosphamide, docetaxel, pactilaxel gắn albumin, epirubicin, ixabepilone (cho bệnh nhân ung thư vú tam âm đã điều trị với ít nhất 2 phác đồ dành cho ung thư vú di căn)
- Doxorubicin, cyclophosphamide (AC)
- Epirubicin, cyclophosphamide (EC)
- Carboplatin và paclitaxel hoặc paclitaxel gắn albumin
- Cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil (CMF)
- Docetaxel và capecitabine
- Gemcitabine và paclitaxel (GT)
- Gemcitabine và carboplatin
Điều trị bước 1 gồm:
- Pembrolizumab cộng với paclitaxel gắn albumin, paclitaxel hoặc gemcitabine và carboplatin: lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư vú tam âm có PD-L1 dương tính
- Hóa trị toàn thân (xem danh sách phía trên)
- Thuốc ức chế PARP, olaparib và talazoparib, và các platin, carboplatin và cisplatin: lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tam âm, có đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm
- Thuốc ức chế PARP, olaparib và talazoparib: lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tam âm, có đột biến gen BRCA1/2 dòng mầm
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki: dành cho bệnh nhân có HER2 IHC 1+ hoặc 2+/ISH âm tính, có tiền sử đã dùng ≥1 bước hóa trị trước đó dành cho bệnh di căn, và nếu bướu có ER/PR dương tính và kháng với liệu pháp nội tiết
- Sacituzumab govitecan
- Hóa trị toàn thân (xem danh sách phía trên)
- Thuốc nhắm trúng đích cho các bướu dương tính với dấu ấn sinh học như fulvestrant cộng với alpelisib, inavolisb cộng với palbociclib cộng với fulvestrant, fulvestrant cộng với capivaserb, elacestrant
- Hóa trị toàn thân (xem danh sách phía trên)
Đối với bệnh nhân có HER2 dương tính, có thể thay thế trastuzumab bằng trastuzumab cộng với hyaluronidase-oysk tiêm dưới da. Có thể cân nhắc kết hợp trastuzumab và pertuzumab có hoặc không có liệu pháp gây độc tế bào ở những bệnh nhân có HER2 dương tính, với bệnh tái phát hoặc di căn nếu chưa có tiền sử điều trị bằng pertuzumab. Pertuzumab, trastuzumab và hyaluronidase-zzxf tiêm dưới da có thể được sử dụng thay thế ở bệnh nhân có tiền sử điều trị bằng pertuzumab cộng với trastuzumab truyền tĩnh mạch.
Các phác đồ ưu tiên
Các thuốc điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân có HER2 dương tính là pertuzumab cộng với trastuzumab và docetaxel hoặc pertuzumab cộng với trastuzumab và paclitaxel. Thuốc điều trị bước hai là fam-trastuzumab deruxtecan-nxki.
Các phác đồ được khuyến cáo khác dùng trong điều trị bước 3 và sau đó
Thuốc điều trị bước 3 bao gồm:
- Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1)
- Tucatinib cộng với trastuzumab và capecitabine là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bệnh di căn hoặc ở giai đoạn tiến xa không thể cắt bỏ, bao gồm di căn não, có tiền sử điều trị ≥1 phác đồ nhắm đích HER2
- Lapatinib cộng với capecitabine có thể được sử dụng cho bệnh nhân có HER2 dương tính, không đáp ứng với liệu pháp anthracycline, taxane và trastuzumab
- Margetuximab-cmkb cộng với hóa trị (ví dụ capecitabine, eribulin, gemcitabine, vinorelbine)
- Neratinib cộng với capecitabine có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có HER2 dương tính, không đáp ứng với liệu pháp anthracycline, taxane và trastuzumab
- Trastuzumab cộng với capecitabine
- Trastuzumab cộng với docetaxel
- Trastuzumab cộng với lapatinib (không có liệu pháp thuốc gây độc tế bào)
- Trastuzumab cộng với paclitaxel có hoặc không có carboplatin
- Trastuzumab cộng với vinorelbine
- Trastuzumab cùng các tác nhân khác (ví dụ như các tác nhân đột biến đặc hiệu)*
Liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân tái phát không thể cắt bỏ hoặc di căn có ER/PR dương tính
Bệnh nhân có HER2 dương tính, hậu mãn kinh hoặc tiền mãn kinh, được cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng
- Thuốc ức chế aromatase kèm hoặc không kèm trastuzumab
- Thuốc ức chế aromatase kèm hoặc không kèm lapatinib
- Thuốc ức chế aromatase kèm hoặc không kèm lapatinib cộng với trastuzumab
- Fulvestrant kèm hoặc không kèm trastuzumab
- Tamoxifen kèm hoặc không kèm trastuzumab
Các phác đồ ưu tiên- Điều trị bước đầu
- Thuốc ức chế aromatase cộng với thuốc ức chế CDK4/6 (ví dụ abemaciclib, palbociclib, ribociclib)
- Fulvestrant cộng với thuốc ức chế CDK4/6 (ví dụ abemaciclib, palbociclib, ribociclib)
- Everolimus cộng với liệu pháp nội tiết (ví dụ exemestane, fulvestrant, tamoxifen)
- Fulvestrant cộng với alpelisib hoặc inavolisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant (cho bướu có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA)
- Fulvestrant cộng với capivasertib (cho bướu có đột biến hoạt hóa gen PI3CA hoặc AKT1 hoặc biến đổi gen PTEN sau khi bệnh tiến triển hoặc tái phát sau ≥1 bước điều trị trước đó với liệu pháp nội tiết, bao gồm một bước chứa thuốc ức chế CDK4/6)
- Fulvestrant cộng với thuốc ức chế CDK4/6 (abemaciclib, palbociclib, ribociclib) nếu chưa từng sử dụng trước đó
- Thuốc điều hòa giảm ER chọn lọc
- Fulvestrant
- Fulvestrant cộng với alpelisib hoặc inavolisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant (cho bướu có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA)
- Fulvestrant cộng với capivasertib (cho bướu có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA hoặc AKT1 hoặc biến đổi gen PTEN sau khi bệnh tiến triển hoặc tái phát sau ≥1 bước điều trị trước đó với liệu pháp nội tiết, bao gồm một bước chứa thuốc ức chế CDK4/6)
- Elacestrant (cho bướu có đột biến ESR1)
- Thuốc điều hòa giảm ER chọn lọc (fulvestrant) cộng với thuốc ức chế aromatase không steroid (anastrozole, letrozole)
- Thuốc ức chế aromatase không steroid: anastrozole, letrozole
- Thuốc điều hòa chọn lọc ER: tamoxifen
- Thuốc bất hoạt aromatase steroid: exemestane
Liệu pháp bước 1
Lựa chọn điều trị nhắm trúng đích cho bướu có HER2 âm tính kèm đột biến hoạt hóa PIK3CA, và bệnh tiến triển trong khi điều trị với liệu pháp nội tiết bổ trợ hoặc tái phát trong vòng 12 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp nội tiết bổ trợ bao gồm fulvestrant cộng với alpelisib, inavlisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant, fulvestrant cộng với capivaserib, elacestrant.
Liệu pháp tiếp theo
Sau đây là các phác đồ có điều kiện dành cho bệnh nhân có HER2 âm tính, hậu mãn kinh hoặc tiền mãn kinh, được cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng:
- Abemaciclib
- Ethinyl estradiol
- Megestrol acetat
- Lựa chọn điều trị nhắm trúng đích: fulvestrant cộng với alpelisib, inavolisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant, fulvestrant cộng với capivaserib, elacestrant
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có ER/PR dương tính, HER2 dương tính, nên được đặt ra sau khi xác định chẩn đoán. Bao gồm các thuốc sau đây:
- Pertuzumab cộng với trastuzumab và taxane (ví dụ docetaxel, paclitaxel) (phác đồ ưu tiên)
- Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1)
- Capecitabine cộng với trastuzumab hoặc lapatinib
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (phác đồ ưu tiên)
- Trastuzumab cộng với hóa trị (ví dụ carboplatin, docetaxel, paclitaxel, vinorelbine, lapatinib)
- Tucatinib với trastuzumab và capecitabine
- Neratinib cộng với capecitabine
- Margetuximab-cmkb với hóa trị
- Abemaciclib cộng với trastuzumab và fulvestrant
- Pertuzumab nếu chưa từng sử dụng trước đó
Ví dụ: anastrozole, letrozole
Thuốc ức chế aromatase được sử dụng ở bệnh nhân hậu mãn kinh. Chúng là điều trị bước đầu được ưu tiên dành cho bệnh tái phát ở phụ nữ hậu mãn kinh đã được điều trị bằng liệu pháp kháng estrogen trước đó và trong vòng một năm điều trị với thuốc kháng estrogen. Chúng được sử dụng ở bệnh nhân hậu mãn kinh bị ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, mà không điều trị nội tiết trước đó trong vòng một năm.
Liệu pháp nội tiết kết hợp với cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng hoặc thuốc điều hòa ER chọn lọc
Tamoxifen là liệu pháp tiêu chuẩn. Có thể cân nhắc đơn trị bằng tamoxifen ở phụ nữ tiền mãn kinh có HER2 âm tính, từ chối cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng. Liệu pháp nội tiết kết hợp với cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng hoặc thuốc điều hòa ER chọn lọc được sử dụng ở bệnh nhân ung thư vú tiền mãn kinh, tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, có hoặc không có điều trị nội tiết trước đó trong vòng một năm.
Thuốc ức chế CDK4/6
Ví dụ: abemaciclib, palbociclib, ribociclib
Các thuốc ức chế chọn lọc cao hoạt động của kinase CDK4/6 được sử dụng để điều trị ung thư vú tiến xa hoặc di căn, có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính. Liệu pháp kết hợp bất kỳ thuốc ức chế CDK4/6 nào với thuốc ức chế aromatase hoặc fulvestrant là lựa chọn phác đồ bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân hậu mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, hoặc bệnh nhân tiền mãn kinh đang được cắt bỏ hoặc ức chế buồng trứng bằng chất chủ vận LHRH.
Abemaciclib hoặc palbociclib kết hợp với fulvestrant là một trong những phác đồ được ưu tiên cho bệnh nhân ung thư vú hậu mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính. Ribociclib với tamoxifen có thể được coi là lựa chọn điều trị bước đầu, cùng với ức chế buồng trứng, ở bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính. Abemaciclib có thể được xem xét khi bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị nội tiết và hóa trị đối với bệnh di căn.
Thuốc ức chế đích tác dụng của rapamycin ở động vật có vú (mTOR)
Ví dụ: everolimus
Nhóm thuốc này ức chế protein thúc đẩy sự phát triển và phân chia trong tế bào. Everolimus được sử dụng kết hợp với chất ức chế aromatase, exemestane, fulvestrant hoặc tamoxifen ở phụ nữ ung thư vú hậu mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, đã tiến triển hoặc tái phát trong quá trình điều trị bằng thuốc ức chế aromatase không steroid. Thuốc cũng có thể ngăn chặn quá trình hình thành mạch máu, giúp hạn chế sự phát triển bướu.
Kháng thể đơn dòng
Bevacizumab
Bevacizumab có thể được sử dụng để điều trị ung thư vú tiến xa hoặc di căn, thường được sử dụng kết hợp với paclitaxel. Thuốc ngăn ngừa sự hình thành mạch máu.
Dostarlimab
Dostarlimab được chỉ định cho bệnh nhân với bướu có bất ổn vi vệ tinh mức độ cao (MSI-H) hoặc thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai (dMMR), không thể phẫu thuật hoặc di căn, đã tiến triển trong hoặc sau quá trình điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Margetuximab
Margetuximab được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân ung thư vú di căn có HER2 dương tính đã được dùng ≥2 phác đồ kháng HER2 trước đó, với ít nhất 1 phác đồ dành cho bệnh di căn.
Pembrolizumab
Pembrolizumab được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân mắc bất kỳ phân nhóm ung thư vú nào có khối bướu không thể cắt bỏ hoặc di căn, có MSI-H hoặc dMMR, với bệnh tiến triển sau điều trị bước đầu, hoặc khi không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Pertuzumab
Pertuzumab là chất ức chế dimer hóa HER, ngăn ngừa dị dimer hóa HER2 với các thụ thể HER khác, do đó ức chế hoạt hóa con đường truyền tín hiệu HER. Thuốc được sử dụng kết hợp với trastuzumab, taxane, các tác nhân hóa trị và liệu pháp nhắm đích HER2 trong điều trị bệnh nhân tiền mãn kinh hoặc hậu mãn kinh có HER2 dương tính, bệnh tái phát hoặc di căn, bất kể có tiền sử điều trị nội tiết trong 12 tháng qua hay không. Thuốc cũng được sử dụng để điều trị ung thư vú có HER2 dương tính, giai đoạn tiến xa, thể viêm hoặc giai đoạn sớm.
Phân suất tống máu thất trái (LVEF) nên được đánh giá khi bắt đầu và trong quá trình điều trị. Ngừng điều trị nếu chức năng thất trái suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng.
Trastuzumab
Trastuzumab được chỉ định cho bướu có nguy cơ cao, HER2 dương tính. Thuốc được thêm vào phác đồ hóa trị tiền phẫu thuật ở bệnh nhân có HER2 dương tính. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị ung thư vú di căn, có hoặc không có hóa trị. Thuốc có thể được dùng đơn trị cho những bệnh nhân có bướu biểu hiện quá mức HER2, đã được điều trị ít nhất 2 phác đồ hóa trị dành cho bệnh di căn.
Trastuzumab có thể được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cùng với hóa trị để giảm nguy cơ tái phát ung thư và như liệu pháp tân bổ trợ với hóa trị để giảm kích thước bướu trước khi phẫu thuật. Kết hợp với anthracycline có liên quan đến độc tính tim đáng kể, ngoại trừ khi là một phần của liệu pháp tân bổ trợ trastuzumab với paclitaxel, theo sau là phác đồ CEF.
Ado-trastuzumab/trastuzumab emtansine/T-DM1 được ưu tiên hơn trastuzumab đối với bệnh nhân có bệnh tiến triển sau khi điều trị bằng trastuzumab. Có thể sử dụng trastuzumab cộng với hyaluronidase-oysk tiêm dưới da thay cho trastuzumab.
Điều trị đặc hiệu với gen đột biến
Thuốc ức chế PARP olaparib và talazoparib lần lượt là những lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc di căn (bất kỳ phân nhóm nào) có đột biến gen BRCA1 và BRCA2 dòng mầm. Liệu pháp phối hợp inavolisib cộng với palbociclib cộng với fulvestrant được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IV, không thể phẫu thuật, tái phát, có HER 2 âm tính, HR dương tính kèm đột biến hoạt hóa gen PIK3CA.
Liệu pháp phối hợp alpelisib và fulvestrant được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA.
Liệu pháp phối hợp capivaserib và fulvestrant được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IV hoặc tái phát không thể cắt bỏ, có ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, có đột biến hoạt hóa gen PIK3CA hoặc AKT1 hoặc biến đổi gen PTEN sau khi bệnh tiến triển hoặc tái phát sau ≥1 liệu pháp nội tiết trước đó, bao gồm 1 bước điều trị có thuốc ức chế CD4/6.
Liệu pháp phối hợp pembrolizumab và paclitaxel gắn albumin, paclitaxel hoặc gemcitabine và carboplatin được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn IV, có ER và/hoặc PR âm tính, HER2 âm tính, có biểu hiện PD-L1 ≥1% đối với thang điểm dương tính kết hợp ≥10. Pembrolizumab và dostarlimab-gxly được chỉ định cho bệnh nhân có bướu MSI-H/dMMR, di căn hoặc không thể cắt bỏ, đã tiến triển trong hoặc sau quá trình điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Đối với những bệnh nhân có bướu đặc, có gánh nặng đột biến bướu cao (TMB-H) (≥10 đột biến/megabase [mut/Mb]), không thể cắt bỏ hoặc di căn, đã tiến triển sau quá trình điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp, có thể cân nhắc dùng pembrolizumab.
Thuốc ức chế thụ thể tropomyosin kinase (TRK) larotrectinib và entrectinib là những thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú bất kỳ phân nhóm nào có hợp nhất gen neurotrophic tropomyosin receptor kinase (NTRK) mà không có đột biến kháng thuốc mắc phải đã biết, không có phương pháp điều trị thay thế thích hợp, hoặc bệnh tiến triển sau khi điều trị; trong khi đó, thuốc ức chế TRK repotrectinib được chỉ định cho bất kỳ phân nhóm ung thư vú nào có hợp nhất gen NTRK, tiến xa tại chỗ hoặc di căn, hoặc khi phẫu thuật cắt bỏ có khả năng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, và bệnh tiến triển sau khi điều trị, hoặc không có phương pháp điều trị thay thế thích hợp.
Elacestrant được chỉ định cho phụ nữ hậu mãn kinh mắc ung thư vú tái phát không thể cắt bỏ hoặc giai đoạn IV, có ER dương tính, HER2 âm tính, có đột biến gen ESR1 sau khi tiến triển với 1 hoặc 2 phác đồ điều trị nội tiết trước đó, bao gồm 1 phác đồ có thuốc ức chế CDK4/6.
Selpercatinib được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành có bướu tiến xa tại chỗ hoặc di căn, dương tính với tổ hợp gen RET, bệnh tiến triển trong hoặc sau liệu pháp toàn thân trước đó, hoặc không có các lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Neratinib kèm hoặc không kèm fulvestrant và neratinib kèm hoặc không kèm trastuzumab/fulvestrant có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có đột biến hoạt hóa HER2.
Thuốc ức chế poly (ADP-ribose) polymesase (PARP)
Ví dụ: olaparib, talazoparib
Đây là các lựa chọn thay thế ưu tiên cho bệnh nhân ung thư vú (bất kể phân nhóm nào) tái phát hoặc di căn, HER2 âm tính, có đột biến gen BRCA1 và BRCA2 dòng mầm. Olaparib có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có đột biến gen PALB2 dòng mầm.
Thuốc điều hòa giảm ER chọn lọc
Ví dụ: fulvestrant
Fulvestrant là phác đồ được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú hậu mãn kinh, HER2 âm tính, tái phát hoặc di căn, khi dùng kết hợp với palbociclib, abemaciclib hoặc everolimus. Thuốc cũng có thể được cân nhắc dùng cho bệnh nhân ung thư vú tái phát hoặc di căn, hậu mãn kinh, HER2 dương tính. Thuốc được dùng kèm hoặc không kèm trastuzumab.
Thuốc điều hòa ER chọn lọc
Ví dụ: tamoxifen
Tamoxifen là phác đồ ưu tiên dùng cho bệnh nhân ung thư vú hậu mãn kinh, HER2 âm tính, có bệnh tái phát hoặc di căn. Tamoxifen kèm hoặc không kèm trastuzumab là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân hậu mãn kinh, HER2 dương tính, có bệnh tái phát hoặc di căn.
Thuốc ức chế tropomyosin receptor kinase (TRK)
Ví dụ: entrectinib, larotrectinib, repotrectinib
Thuốc ức chế tropomyosin receptor kinase (TRK), entrectinib và larotrectinib, là các thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư vú thuộc bất kỳ phân nhóm nào, có hợp nhất gen neurotrophic tropomyosin receotor kinase (NTRK), không có điều trị thay thế thích hợp hoặc có bệnh tiến triển sau khi điều trị; trong khi repotrectinib được chỉ định cho ung thư vú thuộc bất kỳ phân nhóm nào, có hợp nhất gen NTRK và bệnh tiến triển hoặc di căn tại chỗ hoặc khi phẫu thuật loại bỏ có khả năng sẽ dẫn đến tổn thương nặng hơn và có bệnh tiến triển sau khi điều trị hoặc không có điều trị thay thế thích hợp.
Thuốc ức chế tyrosine kinase
Ví dụ: lapatinib, neratinib, selpercatinib
Thuốc ức chế tyrosine kinase được kết hợp với thuốc ức chế aromatase, capecitabine hoặc trastuzumab, là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có HER2 dương tính, bệnh tái phát hoặc di căn. Có thể cân nhắc kết hợp lapatinib và trastuzumab hoặc capecitabine ở bệnh nhân tiến triển sau liệu pháp dựa trên trastuzumab. Sự kết hợp neratinib/capecitabine là một lựa chọn cho những bệnh nhân đã điều trị nhắm đích HER2 ≥2 lần trước đó. Selpercatinib được chỉ định cho bệnh nhân có bướu đặc, tiến triển hoặc di căn tại chỗ, có dung hợp gen RET mà bệnh tiến triển trong hoặc sau liệu pháp toàn thân trước đó hoặc không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp.
Các tác nhân khác
Bisphosphonate và denosumab
Bisphosphonate và denosumab được dùng bổ sung cho liệu pháp nội tiết hoặc hóa trị nếu có di căn xương. Chúng có thể được cân nhắc ở phụ nữ hậu mãn kinh đang điều trị bổ trợ bằng thuốc ức chế aromatase. Acid ibandronic, pamidronate hoặc acid zoledronic (với canxi citrate và vitamin D) giúp xương chắc khỏe, giảm nguy cơ gãy xương và đau xương, đồng thời ngăn ngừa tăng canxi máu ác tính.
Acid zoledronic có thể hiệu quả hơn acid pamidronic trong di căn gây hủy xương. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng denosumab có khả năng dung nạp và hiệu quả tốt hơn một chút khi so sánh với acid zoledronic.
Phẫu thuật
Giảm nguy cơ đối với ung thư biểu mô tại chỗ
Phẫu thuật đoạn nhũ giảm nguy cơ (RRM hoặc cắt bỏ vú hai bên dự phòng) và/hoặc cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng hai bên có thể là một phương pháp thay thế cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư vú xâm nhập.
Điều trị chính dành cho ung thư ống tuyến tại chỗ (DCIS) và ung thư biểu mô nhú đơn độc hoặc có vỏ bao (SPC)
Bệnh nhân bị ung thư vú ở một vị trí có bờ diện cắt dương tính sau khi cắt bỏ bướu hoàn toàn được khuyên nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú, phẫu thuật bảo tồn vú hoặc cắt lại bờ diện cắt.
Phẫu thuật bảo tồn vú
Tỷ lệ tái phát cao hơn khi không có xạ trị (RT), liệu pháp nội tiết hoặc hóa trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Xạ trị toàn bộ vú (WBRT) có thể được dùng cho bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú. Một số thử nghiệm ủng hộ rằng phẫu thuật bảo tồn vú với xạ trị toàn bộ vú làm giảm tỷ lệ tái phát ở ung thư ống tuyến tại chỗ khoảng 50-70% và bệnh xâm nhập ở vú cùng bên. Xạ trị gia tốc một phần vú (APBI) hoặc xạ trị một phần vú (PBI) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư ống tuyến tại chỗ có kích thước ≤2,5 cm với độ rộng diện cắt âm tính ≥3 mm.
Có thể thực hiện sinh thiết hạch gác. Chụp nhũ ảnh được khuyến cáo sau khi cắt bỏ bướu để đảm bảo cắt bỏ hoàn toàn bướu.
Đoạn nhũ
Đoạn nhũ có liên quan đến việc tránh gần như hoàn toàn tái phát trong vòng 3-20 năm. Đoạn nhũ được khuyến cáo trong trường hợp ung thư biểu mô ống tuyến lan rộng tại chỗ với xâm nhiễm đến ≥2 vị trí và khi diện cắt vẫn còn dương tính ngay cả sau khi phẫu thuật lại. Đoạn nhũ có thể không cần xạ trị sau phẫu thuật trừ khi rìa diện cắt còn tế bào ung thư. Sinh thiết hạch gác nên được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật triệt để vì đoạn nhũ làm thay đổi tính khả thi của thủ thuật này.
Ung thư vú xâm lấn
Phẫu thuật bảo tồn vú
Phẫu thuật bảo tồn vú là phương pháp điều trị tại chỗ được lựa chọn cho hầu hết các loại ung thư vú xâm nhập. Thủ thuật này bao gồm việc cắt bỏ chọn lọc khối u ở vú và một phần mô bình thường xung quanh.
Mục đích là để cung cấp diện cắt âm tính về mặt mô bệnh học. Diện cắt âm tính nên được báo cáo khi mực không chạm vào ung thư xâm nhập hoặc ung thư ống tuyến tại chỗ, và ≥2 mm (đối với bệnh tại chỗ) là ưu tiên. Các kẹp đánh dấu có thể phát hiện bằng hình ảnh được đặt trong quá trình sinh thiết lõi kim để phân định nền bướu, để xử trí phẫu thuật sau hóa trị. Trong những trường hợp có diện cắt dương tính, lựa chọn cắt bỏ lại hoặc thực hiện đoạn nhũ để đạt được diên cắt âm tính.
Xạ trị thường được thực hiện sau phẫu thuật bảo tồn vú. Tỷ lệ sống còn tương tự như đoạn nhũ đơn thuần đối với giai đoạn I hoặc II được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú và xạ trị, và ở những bệnh nhân bị ung thư ống tuyến tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú và xạ trị.
Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật bảo tồn vú cần xạ trị bao gồm ung thư vú thể viêm hoặc ung thư vú xâm nhập lan rộng đến da hoặc hệ bạch huyết hạ bì, bệnh nhân ung thư vú thai kỳ không thể xạ trị trong vòng 12-16 tuần, không có khả năng làm sạch diện cắt dương tính sau nhiều lần cắt bỏ lại, vi canxi hóa nghi ngờ hoặc ác tính lan tỏa khắp vú, bệnh đa ổ (có bất kỳ điều nào sau đây: >2 tổn thương liên quan đến >2 góc phần tư khi đánh giá bằng MRI, bất kỳ tổn thương riêng lẻ nào có kích thước ≥5 cm, tuổi ≤40, người mang đột biến gen BRCA, cN2-cN3, không có khả năng đạt được diện cắt âm tính, DCIS thuần túy đa ổ, người đang điều trị hóa chất hoặc liệu pháp nội tiết tân bổ trợ, ung thư vú tam âm [ER-, PR- và HER2-âm tính], các lý do khác chống chỉ định với WBRT hỗ trợ với liều tăng cường) và đồng hợp tử (bất hoạt hai alen) đối với đột biến gen ATM.
Chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật bảo tồn vú cần xạ trị bao gồm xạ trị thành ngực hoặc vú trước đó với liều và thể tích đã được chỉ định, bệnh mô liên kết đang hoạt động có liên quan đến da (ví dụ xơ cứng bì, lupus), phụ nữ có khuynh hướng di truyền ung thư vú đã biết hoặc nghi ngờ (có nguy cơ tái phát vú cùng bên cao hơn hoặc ung thư vú đối bên với liệu pháp bảo tồn vú, có thể được cân nhắc cắt bỏ vú hai bên dự phòng, hội chứng Li-Fraumeni đã biết hoặc nghi ngờ) và đột biến gen p53 trên mô bệnh học.
Breast Cancer_Management 2
Đoạn nhũ
Đoạn nhũ bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú. Phụ nữ có nguy cơ ung thư vú cao có thể được cắt bỏ vú hai bên để phòng ngừa, kết hợp với tái tạo như một phẫu thuật giảm nguy cơ. Phẫu thuật này được ưu tiên cho nam giới bị ung thư vú hơn là phẫu thuật bảo tồn vú.
Đoạn nhũ đơn giản hoặc toàn phần
Đoạn nhũ đơn giản hoặc toàn phần bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú, bao gồm núm vú, nhưng giữ lại các hạch nách hoặc mô cơ bên dưới vú. Đây là loại đoạn nhũ phổ biến nhất được sử dụng để điều trị ung thư vú.
Đoạn nhũ tiết kiệm da
Đoạn nhũ tiết kiệm da bao gồm cắt bỏ cùng một lượng mô vú như đoạn nhũ đơn giản nhưng giữ nguyên hầu hết da trên vú (trừ quầng vú và núm vú). Điều này cải thiện kết quả thẩm mỹ (giảm kích thước sẹo, hình dạng vú tự nhiên) và cho phép tái tạo ngay lập tức. Phẫu thuật này chỉ được thực hiện ở những phụ nữ sẽ được tái tạo ngay lập tức. Phẫu thuật này có thể không phù hợp với các bướu lớn hoặc bướu nằm gần bề mặt da.
Đoạn nhũ bảo tồn núm vú
Đoạn nhũ bảo tồn núm vú là một biến thể của đoạn nhũ tiết kiệm da, trong đó mô vú được cắt bỏ nhưng vẫn giữ lại da và núm vú. Đây là một phương pháp thay thế cho phụ nữ ung thư giai đoạn đầu có bướu nhỏ nằm gần phần ngoài của vú (>2 cm từ núm vú) với tỷ lệ núm vú bị xâm nhiễm và tái phát tại chỗ thấp. Phương pháp này chống chỉ định ở bệnh nhân có bằng chứng về tình trạng núm vú bị xâm nhiễm (ví dụ như bệnh Paget), dịch tiết núm vú gợi ý ác tính hoặc kết quả hình ảnh gợi ý ác tính liên quan đến núm vú và mô dưới quầng vú.
Đoạn nhũ triệt để cải biên
Đoạn nhũ triệt để cải biên là đoạn nhũ đơn giản kèm với việc nạo hạch nách nhóm I/II. Phương pháp này có hiệu quả tương đương với đoạn nhũ triệt để.
Đoạn nhũ triệt để
Đoạn nhũ triệt để bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú, hạch nách và các cơ ngực. Phương pháp này hiếm khi được thực hiện do biến dạng và tác dụng không mong muốn. Phương pháp này vẫn có thể được thực hiện đối với các bướu lớn phát triển vào các cơ ngực dưới vú.
Phẫu thuật nạo hạch
Phẫu thuật nạo hạch bao gồm nạo hạch nách và sinh thiết hạch gác. Phẫu thuật này được sử dụng để đánh giá tình trạng hạch bạch huyết (nếu tế bào ung thư đã di căn đến hạch nách). Phẫu thuật này rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn, điều trị và kết quả. Phẫu thuật này được chỉ định ở những bệnh nhân có bướu lớn (ví dụ T2, T3), mặc dù phẫu thuật này thường không được thực hiện trong ung thư biểu mô ống tuyến nguyên phát hoặc tân sinh tiểu thùy nguyên phát.
Nạo hạch nách
Nạo 10-40 (thường ít hơn 20) hạch nách nhóm I/II và kiểm tra di căn. Phẫu thuật này thường được thực hiện đồng thời với đoạn nhũ hoặc phẫu thuật bảo tồn vú, nhưng có thể được thực hiện trong một ca phẫu thuật sau đó. Phẫu thuật này được khuyến cáo cho những bệnh nhân không được điều trị toàn thân tiền phẫu và có di căn hạch nách đã được chứng minh bằng sinh thiết, hoặc những bệnh nhân có bệnh tồn lưu sau khi điều trị toàn thân tiền phẫu.
Sinh thiết hạch gác hoặc lập bản đồ và nạo hạch gác
Thủ thuật này bao gồm nạo hạch gác để xác định xem các tế bào ung thư đã di căn đến các hạch gần đó hay chưa. Đây là phương pháp được ưu tiên để xếp giai đoạn hạch nách ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, lâm sàng không có hạch, hoặc ở những bệnh nhân có ≤2 hạch nghi ngờ trên hình ảnh, hoặc ≤2 hạch dương tính được xác nhận bằng sinh thiết kim, thay vì nạo toàn bộ hạch nách, với điều kiện là có đội ngũ có kinh nghiệm về hạch gác và bệnh nhân phù hợp để sinh thiết hạch gác.
Hạch gác là hạch bạch huyết đầu tiên có khả năng chứa tế bào ung thư cao nhất nếu di căn đã bắt đầu. Phẫu thuật nạo toàn bộ hạch nách được thực hiện nếu có tế bào ung thư ở hạch gác. Có thể bỏ qua phẫu thuật nạo hạch nách một cách an toàn với <2 hạch gác dương tính, nếu xạ trị toàn bộ vú sẽ được thực hiện sau phẫu thuật bảo tồn vú.
Không cần nạo hạch thêm nếu hạch gác âm tính hoặc nếu hạch gác dương tính nhưng chỉ thấy di căn vi thể hoặc tế bào bướu riêng rẻ (ITC).
Nguy cơ phù bạch huyết và thời gian nằm viện giảm vì chỉ nạo một vài hạch bạch huyết. Phẫu thuật này được cân nhắc ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính về mặt lâm sàng, chưa hóa trị hoặc điều trị nội tiết trước đó.
Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo là một thủ thuật phục hồi hình dáng vú. Phẫu thuật này phải dựa trên đánh giá về phương pháp điều trị ung thư, thói quen bệnh nhân, tình trạng béo phì, tiền sử hút thuốc, bệnh đi kèm và mối quan tâm của bệnh nhân.
Phẫu thuật thu nhỏ vú thẩm mỹ, nâng ngực, làm cân xứng vú hai bên, thu nhỏ vú hai bên, sắp xếp lại mô tại chỗ hoặc vạt tổ chức lân cận có thể được cân nhắc ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bướu. Cân nhắc tái tạo trì hoãn ở những bệnh nhân bị ung thư vú thể viêm.
Tái tạo đối với bệnh nhân sau đoạn nhũ nên dựa trên tiền sử điều trị. Có thể cân nhắc tái tạo bằng túi ngực, mô tự thân hoặc kết hợp ở bệnh nhân không có tiền sử xạ trị trước đó. Đối với bệnh nhân được xạ trị bổ trợ, có thể cân nhắc đặt túi ngực 1 hoặc 2 giai đoạn trước khi bắt đầu xạ trị, hoặc tái tạo bằng mô tự thân. Có thể thực hiện tái tạo (tái tạo trì hoãn sau đoạn nhũ hoặc xạ trị, hoặc tái tạo tức thì đối với phẫu thuật đoạn nhũ sau khi tái tạo trước đó) ở những bệnh nhân đã xạ trị trước đó. Đối với bệnh nhân không rõ tiền sử xạ trị, có thể cân nhắc đặt túi giãn mô ngay, đặt túi ngực 1 giai đoạn, tái tạo mô tự thân tức thì hoặc tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng kèm đặt túi ngực tại thời điểm đoạn nhũ, hoặc tái tạo trì hoãn, kèm với các thủ thuật tiếp nối được chỉ định.
Cắt bỏ vú dự phòng hai bên với tái tạo bằng vật liệu giả, mô tự thân hoặc kết hợp túi ngực với mô tự thân là một lựa chọn cho những người mang đột biến gen liên quan đến ung thư vú. Phẫu thuật chỉnh hình bao gồm ghép mỡ, nâng ngực, cắt bỏ trực tiếp hoặc phẫu thuật hút mỡ, các thủ thuật đối bên, v.v. có thể cần thiết sau khi tái tạo vú.
Phẫu thuật đoạn nhũ giảm nguy cơ (RRM hoặc cắt bỏ vú hai bên dự phòng) và/hoặc cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng hai bên có thể là một phương pháp thay thế cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư vú xâm nhập.
Điều trị chính dành cho ung thư ống tuyến tại chỗ (DCIS) và ung thư biểu mô nhú đơn độc hoặc có vỏ bao (SPC)
Bệnh nhân bị ung thư vú ở một vị trí có bờ diện cắt dương tính sau khi cắt bỏ bướu hoàn toàn được khuyên nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú, phẫu thuật bảo tồn vú hoặc cắt lại bờ diện cắt.
Phẫu thuật bảo tồn vú
Tỷ lệ tái phát cao hơn khi không có xạ trị (RT), liệu pháp nội tiết hoặc hóa trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Xạ trị toàn bộ vú (WBRT) có thể được dùng cho bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú. Một số thử nghiệm ủng hộ rằng phẫu thuật bảo tồn vú với xạ trị toàn bộ vú làm giảm tỷ lệ tái phát ở ung thư ống tuyến tại chỗ khoảng 50-70% và bệnh xâm nhập ở vú cùng bên. Xạ trị gia tốc một phần vú (APBI) hoặc xạ trị một phần vú (PBI) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư ống tuyến tại chỗ có kích thước ≤2,5 cm với độ rộng diện cắt âm tính ≥3 mm.
Có thể thực hiện sinh thiết hạch gác. Chụp nhũ ảnh được khuyến cáo sau khi cắt bỏ bướu để đảm bảo cắt bỏ hoàn toàn bướu.
Đoạn nhũ
Đoạn nhũ có liên quan đến việc tránh gần như hoàn toàn tái phát trong vòng 3-20 năm. Đoạn nhũ được khuyến cáo trong trường hợp ung thư biểu mô ống tuyến lan rộng tại chỗ với xâm nhiễm đến ≥2 vị trí và khi diện cắt vẫn còn dương tính ngay cả sau khi phẫu thuật lại. Đoạn nhũ có thể không cần xạ trị sau phẫu thuật trừ khi rìa diện cắt còn tế bào ung thư. Sinh thiết hạch gác nên được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật triệt để vì đoạn nhũ làm thay đổi tính khả thi của thủ thuật này.
Ung thư vú xâm lấn
Phẫu thuật bảo tồn vú
Phẫu thuật bảo tồn vú là phương pháp điều trị tại chỗ được lựa chọn cho hầu hết các loại ung thư vú xâm nhập. Thủ thuật này bao gồm việc cắt bỏ chọn lọc khối u ở vú và một phần mô bình thường xung quanh.
Mục đích là để cung cấp diện cắt âm tính về mặt mô bệnh học. Diện cắt âm tính nên được báo cáo khi mực không chạm vào ung thư xâm nhập hoặc ung thư ống tuyến tại chỗ, và ≥2 mm (đối với bệnh tại chỗ) là ưu tiên. Các kẹp đánh dấu có thể phát hiện bằng hình ảnh được đặt trong quá trình sinh thiết lõi kim để phân định nền bướu, để xử trí phẫu thuật sau hóa trị. Trong những trường hợp có diện cắt dương tính, lựa chọn cắt bỏ lại hoặc thực hiện đoạn nhũ để đạt được diên cắt âm tính.
Xạ trị thường được thực hiện sau phẫu thuật bảo tồn vú. Tỷ lệ sống còn tương tự như đoạn nhũ đơn thuần đối với giai đoạn I hoặc II được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú và xạ trị, và ở những bệnh nhân bị ung thư ống tuyến tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú và xạ trị.
Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật bảo tồn vú cần xạ trị bao gồm ung thư vú thể viêm hoặc ung thư vú xâm nhập lan rộng đến da hoặc hệ bạch huyết hạ bì, bệnh nhân ung thư vú thai kỳ không thể xạ trị trong vòng 12-16 tuần, không có khả năng làm sạch diện cắt dương tính sau nhiều lần cắt bỏ lại, vi canxi hóa nghi ngờ hoặc ác tính lan tỏa khắp vú, bệnh đa ổ (có bất kỳ điều nào sau đây: >2 tổn thương liên quan đến >2 góc phần tư khi đánh giá bằng MRI, bất kỳ tổn thương riêng lẻ nào có kích thước ≥5 cm, tuổi ≤40, người mang đột biến gen BRCA, cN2-cN3, không có khả năng đạt được diện cắt âm tính, DCIS thuần túy đa ổ, người đang điều trị hóa chất hoặc liệu pháp nội tiết tân bổ trợ, ung thư vú tam âm [ER-, PR- và HER2-âm tính], các lý do khác chống chỉ định với WBRT hỗ trợ với liều tăng cường) và đồng hợp tử (bất hoạt hai alen) đối với đột biến gen ATM.
Chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật bảo tồn vú cần xạ trị bao gồm xạ trị thành ngực hoặc vú trước đó với liều và thể tích đã được chỉ định, bệnh mô liên kết đang hoạt động có liên quan đến da (ví dụ xơ cứng bì, lupus), phụ nữ có khuynh hướng di truyền ung thư vú đã biết hoặc nghi ngờ (có nguy cơ tái phát vú cùng bên cao hơn hoặc ung thư vú đối bên với liệu pháp bảo tồn vú, có thể được cân nhắc cắt bỏ vú hai bên dự phòng, hội chứng Li-Fraumeni đã biết hoặc nghi ngờ) và đột biến gen p53 trên mô bệnh học.
Breast Cancer_Management 2Đoạn nhũ
Đoạn nhũ bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú. Phụ nữ có nguy cơ ung thư vú cao có thể được cắt bỏ vú hai bên để phòng ngừa, kết hợp với tái tạo như một phẫu thuật giảm nguy cơ. Phẫu thuật này được ưu tiên cho nam giới bị ung thư vú hơn là phẫu thuật bảo tồn vú.
Đoạn nhũ đơn giản hoặc toàn phần
Đoạn nhũ đơn giản hoặc toàn phần bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú, bao gồm núm vú, nhưng giữ lại các hạch nách hoặc mô cơ bên dưới vú. Đây là loại đoạn nhũ phổ biến nhất được sử dụng để điều trị ung thư vú.
Đoạn nhũ tiết kiệm da
Đoạn nhũ tiết kiệm da bao gồm cắt bỏ cùng một lượng mô vú như đoạn nhũ đơn giản nhưng giữ nguyên hầu hết da trên vú (trừ quầng vú và núm vú). Điều này cải thiện kết quả thẩm mỹ (giảm kích thước sẹo, hình dạng vú tự nhiên) và cho phép tái tạo ngay lập tức. Phẫu thuật này chỉ được thực hiện ở những phụ nữ sẽ được tái tạo ngay lập tức. Phẫu thuật này có thể không phù hợp với các bướu lớn hoặc bướu nằm gần bề mặt da.
Đoạn nhũ bảo tồn núm vú
Đoạn nhũ bảo tồn núm vú là một biến thể của đoạn nhũ tiết kiệm da, trong đó mô vú được cắt bỏ nhưng vẫn giữ lại da và núm vú. Đây là một phương pháp thay thế cho phụ nữ ung thư giai đoạn đầu có bướu nhỏ nằm gần phần ngoài của vú (>2 cm từ núm vú) với tỷ lệ núm vú bị xâm nhiễm và tái phát tại chỗ thấp. Phương pháp này chống chỉ định ở bệnh nhân có bằng chứng về tình trạng núm vú bị xâm nhiễm (ví dụ như bệnh Paget), dịch tiết núm vú gợi ý ác tính hoặc kết quả hình ảnh gợi ý ác tính liên quan đến núm vú và mô dưới quầng vú.
Đoạn nhũ triệt để cải biên
Đoạn nhũ triệt để cải biên là đoạn nhũ đơn giản kèm với việc nạo hạch nách nhóm I/II. Phương pháp này có hiệu quả tương đương với đoạn nhũ triệt để.
Đoạn nhũ triệt để
Đoạn nhũ triệt để bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú, hạch nách và các cơ ngực. Phương pháp này hiếm khi được thực hiện do biến dạng và tác dụng không mong muốn. Phương pháp này vẫn có thể được thực hiện đối với các bướu lớn phát triển vào các cơ ngực dưới vú.
Phẫu thuật nạo hạch
Phẫu thuật nạo hạch bao gồm nạo hạch nách và sinh thiết hạch gác. Phẫu thuật này được sử dụng để đánh giá tình trạng hạch bạch huyết (nếu tế bào ung thư đã di căn đến hạch nách). Phẫu thuật này rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn, điều trị và kết quả. Phẫu thuật này được chỉ định ở những bệnh nhân có bướu lớn (ví dụ T2, T3), mặc dù phẫu thuật này thường không được thực hiện trong ung thư biểu mô ống tuyến nguyên phát hoặc tân sinh tiểu thùy nguyên phát.
Nạo hạch nách
Nạo 10-40 (thường ít hơn 20) hạch nách nhóm I/II và kiểm tra di căn. Phẫu thuật này thường được thực hiện đồng thời với đoạn nhũ hoặc phẫu thuật bảo tồn vú, nhưng có thể được thực hiện trong một ca phẫu thuật sau đó. Phẫu thuật này được khuyến cáo cho những bệnh nhân không được điều trị toàn thân tiền phẫu và có di căn hạch nách đã được chứng minh bằng sinh thiết, hoặc những bệnh nhân có bệnh tồn lưu sau khi điều trị toàn thân tiền phẫu.
Sinh thiết hạch gác hoặc lập bản đồ và nạo hạch gác
Thủ thuật này bao gồm nạo hạch gác để xác định xem các tế bào ung thư đã di căn đến các hạch gần đó hay chưa. Đây là phương pháp được ưu tiên để xếp giai đoạn hạch nách ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, lâm sàng không có hạch, hoặc ở những bệnh nhân có ≤2 hạch nghi ngờ trên hình ảnh, hoặc ≤2 hạch dương tính được xác nhận bằng sinh thiết kim, thay vì nạo toàn bộ hạch nách, với điều kiện là có đội ngũ có kinh nghiệm về hạch gác và bệnh nhân phù hợp để sinh thiết hạch gác.
Hạch gác là hạch bạch huyết đầu tiên có khả năng chứa tế bào ung thư cao nhất nếu di căn đã bắt đầu. Phẫu thuật nạo toàn bộ hạch nách được thực hiện nếu có tế bào ung thư ở hạch gác. Có thể bỏ qua phẫu thuật nạo hạch nách một cách an toàn với <2 hạch gác dương tính, nếu xạ trị toàn bộ vú sẽ được thực hiện sau phẫu thuật bảo tồn vú.
Không cần nạo hạch thêm nếu hạch gác âm tính hoặc nếu hạch gác dương tính nhưng chỉ thấy di căn vi thể hoặc tế bào bướu riêng rẻ (ITC).
Nguy cơ phù bạch huyết và thời gian nằm viện giảm vì chỉ nạo một vài hạch bạch huyết. Phẫu thuật này được cân nhắc ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính về mặt lâm sàng, chưa hóa trị hoặc điều trị nội tiết trước đó.
Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo là một thủ thuật phục hồi hình dáng vú. Phẫu thuật này phải dựa trên đánh giá về phương pháp điều trị ung thư, thói quen bệnh nhân, tình trạng béo phì, tiền sử hút thuốc, bệnh đi kèm và mối quan tâm của bệnh nhân.
Phẫu thuật thu nhỏ vú thẩm mỹ, nâng ngực, làm cân xứng vú hai bên, thu nhỏ vú hai bên, sắp xếp lại mô tại chỗ hoặc vạt tổ chức lân cận có thể được cân nhắc ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bướu. Cân nhắc tái tạo trì hoãn ở những bệnh nhân bị ung thư vú thể viêm.
Tái tạo đối với bệnh nhân sau đoạn nhũ nên dựa trên tiền sử điều trị. Có thể cân nhắc tái tạo bằng túi ngực, mô tự thân hoặc kết hợp ở bệnh nhân không có tiền sử xạ trị trước đó. Đối với bệnh nhân được xạ trị bổ trợ, có thể cân nhắc đặt túi ngực 1 hoặc 2 giai đoạn trước khi bắt đầu xạ trị, hoặc tái tạo bằng mô tự thân. Có thể thực hiện tái tạo (tái tạo trì hoãn sau đoạn nhũ hoặc xạ trị, hoặc tái tạo tức thì đối với phẫu thuật đoạn nhũ sau khi tái tạo trước đó) ở những bệnh nhân đã xạ trị trước đó. Đối với bệnh nhân không rõ tiền sử xạ trị, có thể cân nhắc đặt túi giãn mô ngay, đặt túi ngực 1 giai đoạn, tái tạo mô tự thân tức thì hoặc tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng kèm đặt túi ngực tại thời điểm đoạn nhũ, hoặc tái tạo trì hoãn, kèm với các thủ thuật tiếp nối được chỉ định.
Cắt bỏ vú dự phòng hai bên với tái tạo bằng vật liệu giả, mô tự thân hoặc kết hợp túi ngực với mô tự thân là một lựa chọn cho những người mang đột biến gen liên quan đến ung thư vú. Phẫu thuật chỉnh hình bao gồm ghép mỡ, nâng ngực, cắt bỏ trực tiếp hoặc phẫu thuật hút mỡ, các thủ thuật đối bên, v.v. có thể cần thiết sau khi tái tạo vú.
Xạ trị
Xạ trị liên quan đến việc điều trị bằng các tia hoặc hạt năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư. Xạ trị cũng được sử dụng để điều trị ung thư đã di căn đến các cơ quan khác. Xạ trị có thể được thực hiện dưới dạng xạ trị ngoài (EBRT) hoặc xạ trị trong.
Xạ trị toàn bộ vú (WBRT)
Xạ trị toàn bộ vú nhắm vào toàn bộ mô vú. Xạ trị toàn bộ vú được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ đã phẫu thuật bảo tồn vú và cho bệnh nhân sau cắt bướu để giảm nguy cơ tái phát bướu vú cùng bên.
Liều khuyến cáo là 45-50,4 Gy trong 25-28 phân liều hoặc 40-42,5 Gy trong 15-16 phân liều có hoặc không có nâng liều xạ vào nền bướu với liều 10-16 Gy trong 4-8 phân liều, được thực hiện 5 ngày mỗi tuần. Nâng liều xạ trị vào nền bướu với liều 10-16 Gy trong 4-8 lần phân liều giúp giảm thêm nguy cơ tái phát bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ cao (dưới 50 tuổi, có bướu grade 3, có xâm lấn mạch máu hoặc thành phần trong ống lan rộng và cắt bỏ bướu triệt để).
Xạ trị toàn bộ vú siêu phân đoạn 28,5 Gy thực hiện một lần mỗi tuần trong 5 phân liều có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân > 50 tuổi có pTis/T1/T2/N0 sau phẫu thuật bảo tồn vú. Liều thay thế 26 Gy trong 5 phân liều hàng ngày trong 1 tuần có thể là một lựa chọn.
Xạ trị sau đoạn nhũ
Xạ trị sau đoạn nhũ nhắm vào thành ngực cùng bên và sẹo mổ đoạn nhũ và cũng có thể là vị trí chân dẫn lưu khi mổ. Liều khuyến cáo là 45-50,4 Gy trong 25 đến 28 phân liều vào thành ngực, có hoặc không có nâng liều vào sẹo mổ với liều 1,8-2 Gy cho mỗi phân liều. Tổng liều khoảng 60-66 Gy, thực hiện 5 ngày mỗi tuần.
Xạ trị hạch vùng
Xạ trị hạch vùng nhắm vào các hạch trên đòn, hạch dưới đòn và hạch nách. Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết và những bệnh nhân không có di căn hạch bạch huyết nhưng có các đặc điểm nguy cơ cao. Phần hạch nách chưa nạo nên được bao gồm đối với bệnh nhân sau cắt bỏ bướu có hạch nách dương tính, và đối với bệnh nhân sau đoạn nhũ; không bắt buộc đối với bệnh nhân sau cắt bỏ bướu có khối u T1-T2, N0 lâm sàng, không được hóa trị tiền phẫu, 1-2 hạch gác dương tính và được xạ trị toàn bộ vú theo kế hoạch.
Nên lập kế hoạch dựa trên CT với xạ trị hạch vùng. Liều khuyến cáo là 45-50,4 Gy trong 25-28 phân liều vào các trường chiếu hạch vùng, thực hiện 5 ngày một tuần.
Xạ trị một phần tuyến vú sử dụng máy gia tốc (APBI)
Xạ trị một phần chùm tia sử dụng máy gia tốc là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ thấp trước khi hóa trị, đặc biệt nếu có tiền sử điều trị nội tiết hỗ trợ.
Xạ trị một phần tuyến vú sử dụng máy gia tốc được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có nguy cơ thấp, BRCA âm tính, nếu có 1 trong các đặc điểm sau:
Xạ trị dành cho ung thư vú xâm nhập giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0)
Xạ trị sau đoạn nhũ
Xạ trị vào thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn, các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn được khuyến cáo cho bệnh nhân có ≥4 hạch nách dương tính.
Xạ trị vào thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn, các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn nên được cân nhắc mạnh ở bệnh nhân có 1-3 hạch nách dương tính.
Xạ trị vào thành ngực, có hoặc không bao phủ vùng dưới đòn, vùng trên đòn, các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có bất kỳ hạch nách nào bị di căn nhưng bướu có kích thước >5 cm, và bướu có diện cắt dương tính nếu không thể cắt bỏ lại.
Xạ trị vào thành ngực, có hoặc không có xạ trị hạch vùng ở bệnh nhân có bướu trung tâm hoặc ở giữa, bướu có kích thước ≥2 cm với <10 hạch nách được nạo và grade 3, ER âm tính hoặc xâm lấn mạch bạch huyết nên được cân nhắc ở bệnh nhân không có hạch nách bị di căn, bướu ≤5 cm và diện cắt âm tính nhưng <1 cm.
Xạ trị sau đoạn nhũ thường được thực hiện sau khi hóa trị, ngoại trừ ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính, bướu có kích thước ≤5 cm và diện cắt ≥1 mm.
Xạ trị sau cắt bỏ bướu
Xạ trị toàn bộ vú có hoặc không nâng liều vào nền bướu, vùng trên đòn và dưới đòn, hạch vú trong và vùng hạch nách bị di căn được khuyến cáo cho bệnh nhân có ≥4 hạch nách dương tính.
Xạ trị toàn bộ vú có hoặc không nâng liều vào nền bướu được khuyến cáo cho bệnh nhân có 1-3 hạch nách dương tính, cân nhắc xạ trị hạch trên đòn, dưới đòn và hạch vú trong, và bất kỳ vùng nào có hạch nách bị ảnh hưởng. Điều này được khuyến cáo là điều trị tại chỗ ở bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn ACOSOG Z0011. Nên cân nhắc nâng liều vào nền bướu ở bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: grade cao, <50 tuổi).
Xạ trị toàn bộ ngực có hoặc không nâng liều vào nền bướu được khuyến cáo ở những bệnh nhân không có hạch nách bị di căn. Có thể cân nhắc xạ trị hạch vùng ở những bệnh nhân có bướu kích thước >2 cm hoặc ở những bướu nằm gần hoặc ở trung tâm, có các đặc điểm nguy cơ cao khác.
Xạ trị thường được thực hiện sau khi hóa trị và có thể được bỏ qua ở những bệnh nhân ≥70 tuổi có ER dương tính, cN0, T1 đã được điều trị nội tiết bổ trợ.
Xạ trị dành cho ung thư vú xâm nhập giai đoạn IIIA (trừ T3N1M0), IIIB, IIIC
Xạ trị bổ trợ vào thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn và các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn nên được cân nhắc ở những bệnh nhân sau đoạn nhũ có nguy cơ mắc bệnh xâm nhập và hạch nách di căn, và được chỉ định nếu có hạch bị di căn.
Xạ trị toàn bộ vú có hoặc không nâng liều vào nền bướu thay vì xạ trị thành ngực được khuyến cáo cho bệnh nhân sau cắt bỏ bướu. Xạ trị vào vùng dưới đòn, vùng trên đòn, hạch vú trong và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn nên được cân nhắc ở bệnh nhân sau cắt bỏ bướu có nguy cơ mắc bệnh xâm nhập và hạch nách di căn, và nên được thực hiện nếu có hạch bị di căn.
Đối với những bệnh nhân có bướu không thể phẫu thuật khi được chẩn đoán ban đầu, có đáp ứng tốt với liệu pháp toàn thân tiền phẫu và sau đó được phẫu thuật, xạ trị bổ trợ vào toàn bộ vú hoặc thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn, hạch vú trong và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn được khuyến cáo.
Xạ trị toàn bộ vú (WBRT)
Xạ trị toàn bộ vú nhắm vào toàn bộ mô vú. Xạ trị toàn bộ vú được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ đã phẫu thuật bảo tồn vú và cho bệnh nhân sau cắt bướu để giảm nguy cơ tái phát bướu vú cùng bên.
Liều khuyến cáo là 45-50,4 Gy trong 25-28 phân liều hoặc 40-42,5 Gy trong 15-16 phân liều có hoặc không có nâng liều xạ vào nền bướu với liều 10-16 Gy trong 4-8 phân liều, được thực hiện 5 ngày mỗi tuần. Nâng liều xạ trị vào nền bướu với liều 10-16 Gy trong 4-8 lần phân liều giúp giảm thêm nguy cơ tái phát bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ cao (dưới 50 tuổi, có bướu grade 3, có xâm lấn mạch máu hoặc thành phần trong ống lan rộng và cắt bỏ bướu triệt để).
Xạ trị toàn bộ vú siêu phân đoạn 28,5 Gy thực hiện một lần mỗi tuần trong 5 phân liều có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân > 50 tuổi có pTis/T1/T2/N0 sau phẫu thuật bảo tồn vú. Liều thay thế 26 Gy trong 5 phân liều hàng ngày trong 1 tuần có thể là một lựa chọn.
Xạ trị sau đoạn nhũ
Xạ trị sau đoạn nhũ nhắm vào thành ngực cùng bên và sẹo mổ đoạn nhũ và cũng có thể là vị trí chân dẫn lưu khi mổ. Liều khuyến cáo là 45-50,4 Gy trong 25 đến 28 phân liều vào thành ngực, có hoặc không có nâng liều vào sẹo mổ với liều 1,8-2 Gy cho mỗi phân liều. Tổng liều khoảng 60-66 Gy, thực hiện 5 ngày mỗi tuần.
Xạ trị hạch vùng
Xạ trị hạch vùng nhắm vào các hạch trên đòn, hạch dưới đòn và hạch nách. Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết và những bệnh nhân không có di căn hạch bạch huyết nhưng có các đặc điểm nguy cơ cao. Phần hạch nách chưa nạo nên được bao gồm đối với bệnh nhân sau cắt bỏ bướu có hạch nách dương tính, và đối với bệnh nhân sau đoạn nhũ; không bắt buộc đối với bệnh nhân sau cắt bỏ bướu có khối u T1-T2, N0 lâm sàng, không được hóa trị tiền phẫu, 1-2 hạch gác dương tính và được xạ trị toàn bộ vú theo kế hoạch.
Nên lập kế hoạch dựa trên CT với xạ trị hạch vùng. Liều khuyến cáo là 45-50,4 Gy trong 25-28 phân liều vào các trường chiếu hạch vùng, thực hiện 5 ngày một tuần.
Xạ trị một phần tuyến vú sử dụng máy gia tốc (APBI)
Xạ trị một phần chùm tia sử dụng máy gia tốc là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ thấp trước khi hóa trị, đặc biệt nếu có tiền sử điều trị nội tiết hỗ trợ.
Xạ trị một phần tuyến vú sử dụng máy gia tốc được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có nguy cơ thấp, BRCA âm tính, nếu có 1 trong các đặc điểm sau:
- ≥50 tuổi bị ung thư ống tuyến xâm lấn ≤2 cm (T1) với bề rộng diện cắt âm tính ≥2 mm, không xâm nhiễm mạch bạch huyết và ER dương tính
- Ung thư ống tuyến tại chỗ có nhân tế bào ≤2,5 cm, grade thấp hoặc trung bình, được phát hiện trong tầm soát với bề rộng diện cắt âm tính ≥3 mm
Xạ trị dành cho ung thư vú xâm nhập giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0)
Xạ trị sau đoạn nhũ
Xạ trị vào thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn, các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn được khuyến cáo cho bệnh nhân có ≥4 hạch nách dương tính.
Xạ trị vào thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn, các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn nên được cân nhắc mạnh ở bệnh nhân có 1-3 hạch nách dương tính.
Xạ trị vào thành ngực, có hoặc không bao phủ vùng dưới đòn, vùng trên đòn, các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có bất kỳ hạch nách nào bị di căn nhưng bướu có kích thước >5 cm, và bướu có diện cắt dương tính nếu không thể cắt bỏ lại.
Xạ trị vào thành ngực, có hoặc không có xạ trị hạch vùng ở bệnh nhân có bướu trung tâm hoặc ở giữa, bướu có kích thước ≥2 cm với <10 hạch nách được nạo và grade 3, ER âm tính hoặc xâm lấn mạch bạch huyết nên được cân nhắc ở bệnh nhân không có hạch nách bị di căn, bướu ≤5 cm và diện cắt âm tính nhưng <1 cm.
Xạ trị sau đoạn nhũ thường được thực hiện sau khi hóa trị, ngoại trừ ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính, bướu có kích thước ≤5 cm và diện cắt ≥1 mm.
Xạ trị sau cắt bỏ bướu
Xạ trị toàn bộ vú có hoặc không nâng liều vào nền bướu, vùng trên đòn và dưới đòn, hạch vú trong và vùng hạch nách bị di căn được khuyến cáo cho bệnh nhân có ≥4 hạch nách dương tính.
Xạ trị toàn bộ vú có hoặc không nâng liều vào nền bướu được khuyến cáo cho bệnh nhân có 1-3 hạch nách dương tính, cân nhắc xạ trị hạch trên đòn, dưới đòn và hạch vú trong, và bất kỳ vùng nào có hạch nách bị ảnh hưởng. Điều này được khuyến cáo là điều trị tại chỗ ở bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn ACOSOG Z0011. Nên cân nhắc nâng liều vào nền bướu ở bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: grade cao, <50 tuổi).
Xạ trị toàn bộ ngực có hoặc không nâng liều vào nền bướu được khuyến cáo ở những bệnh nhân không có hạch nách bị di căn. Có thể cân nhắc xạ trị hạch vùng ở những bệnh nhân có bướu kích thước >2 cm hoặc ở những bướu nằm gần hoặc ở trung tâm, có các đặc điểm nguy cơ cao khác.
Xạ trị thường được thực hiện sau khi hóa trị và có thể được bỏ qua ở những bệnh nhân ≥70 tuổi có ER dương tính, cN0, T1 đã được điều trị nội tiết bổ trợ.
Xạ trị dành cho ung thư vú xâm nhập giai đoạn IIIA (trừ T3N1M0), IIIB, IIIC
Xạ trị bổ trợ vào thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn và các hạch vú trong, và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn nên được cân nhắc ở những bệnh nhân sau đoạn nhũ có nguy cơ mắc bệnh xâm nhập và hạch nách di căn, và được chỉ định nếu có hạch bị di căn.
Xạ trị toàn bộ vú có hoặc không nâng liều vào nền bướu thay vì xạ trị thành ngực được khuyến cáo cho bệnh nhân sau cắt bỏ bướu. Xạ trị vào vùng dưới đòn, vùng trên đòn, hạch vú trong và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn nên được cân nhắc ở bệnh nhân sau cắt bỏ bướu có nguy cơ mắc bệnh xâm nhập và hạch nách di căn, và nên được thực hiện nếu có hạch bị di căn.
Đối với những bệnh nhân có bướu không thể phẫu thuật khi được chẩn đoán ban đầu, có đáp ứng tốt với liệu pháp toàn thân tiền phẫu và sau đó được phẫu thuật, xạ trị bổ trợ vào toàn bộ vú hoặc thành ngực, vùng dưới đòn, vùng trên đòn, hạch vú trong và bất kỳ vùng hạch nách nào bị di căn được khuyến cáo.