Đánh giá
Quản lý suy tim nên bao gồm nhận diện nhanh, ổn định tình trạng lâm sàng và huyết động đồng thời xác định và điều trị bệnh lý nguyên phát, các yếu tố khởi phát và các nguyên nhân thứ phát làm bệnh nặng hơn.
Chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tim mạch (ICU)
Chuyển các bệnh nhân sau đến đơn vị hồi sức tim mạch: Bệnh nhân suy tim cấp tính kèm sốc hoặc hội chứng mạch vành cấp (bệnh nhân có nguy cơ cao bị hội chứng mạch vành cấp cũng có thể được chuyển đến phòng thông tim); các dấu hiệu sinh tồn gồm HATT <90 mmHg, nhịp tim <40 nhịp/phút hoặc >130 nhịp/phút, tần số thở >25 lần/phút, SpO2 <90% dù đã thở O2 bổ sung, hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ; loạn nhịp; cần đặt nội khí quản hoặc đã đặt nội khí quản; có dấu hiệu giảm tưới máu (ví dụ thay đổi tri giác, chi lạnh, hạ huyết áp, hiệu áp hẹp, nhiễm toan chuyển hóa, thiểu niệu, lactate >2 mmol/L, SvO2 <65%); đáp ứng kém với thở máy không xâm lấn hoặc với nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2) cao do đó cần hỗ trợ hô hấp xâm lấn; và những người cần ≥2 thuốc vận mạch để duy trì huyết áp, để theo dõi cung lượng tim xâm lấn, hoặc để hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Quản lý bệnh nhân dựa trên hồ sơ lâm sàng giai đoạn đầu
Chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tim mạch (ICU)
Chuyển các bệnh nhân sau đến đơn vị hồi sức tim mạch: Bệnh nhân suy tim cấp tính kèm sốc hoặc hội chứng mạch vành cấp (bệnh nhân có nguy cơ cao bị hội chứng mạch vành cấp cũng có thể được chuyển đến phòng thông tim); các dấu hiệu sinh tồn gồm HATT <90 mmHg, nhịp tim <40 nhịp/phút hoặc >130 nhịp/phút, tần số thở >25 lần/phút, SpO2 <90% dù đã thở O2 bổ sung, hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ; loạn nhịp; cần đặt nội khí quản hoặc đã đặt nội khí quản; có dấu hiệu giảm tưới máu (ví dụ thay đổi tri giác, chi lạnh, hạ huyết áp, hiệu áp hẹp, nhiễm toan chuyển hóa, thiểu niệu, lactate >2 mmol/L, SvO2 <65%); đáp ứng kém với thở máy không xâm lấn hoặc với nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2) cao do đó cần hỗ trợ hô hấp xâm lấn; và những người cần ≥2 thuốc vận mạch để duy trì huyết áp, để theo dõi cung lượng tim xâm lấn, hoặc để hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Quản lý bệnh nhân dựa trên hồ sơ lâm sàng giai đoạn đầu
- Ấm-khô: Bệnh nhân đã được bù với tưới máu ngoại vi đầy đủ sẽ được điều chỉnh liệu pháp điều trị đường uống
- Ấm-ướt: Ở bệnh nhân chủ yếu có triệu chứng sung huyết, có thể dùng thuốc lợi tiểu, hoặc thuốc giãn mạch và cân nhắc siêu lọc nếu kháng với liệu pháp lợi tiểu. Nếu chủ yếu là tăng huyết áp, có thể dùng thuốc giãn mạch hoặc thuốc lợi tiểu
- Lạnh-khô: Có thể cân nhắc bù dịch hoặc dùng thuốc tăng co bóp nếu bệnh nhân còn giảm tưới máu và cân nhắc thuốc giãn mạch nếu HATT ≥90 mmHg
- Lạnh-ướt: Nếu HATT <90 mmHg, dùng thuốc tăng co bóp, hoặc thuốc lợi tiểu khi tưới máu đã được cải thiện. Trong các trường hợp kháng trị (ví dụ giảm tưới máu và sung huyết), cân nhắc dùng thuốc co mạch. Nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa (ví dụ giảm tưới máu dai dẳng hoặc tổn thương cơ quan), cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học và/hoặc liệu pháp thay thế thận. Nếu HATT ≥90 mmHg, dùng thuốc giãn mạch hoặc thuốc lợi tiểu. Trong trường hợp kháng trị, cân nhắc dùng thuốc tăng co bóp
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị là điều trị triệu chứng, ổn định bệnh nhân, cải thiện huyết động, sung huyết và tưới máu tạng. Điều chỉnh O2 bổ sung để đạt SpO2 ≥95%, duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg và tưới máu ngoại vi. Khuyến cáo bù dịch bằng nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat ở bệnh nhân sốc tim nếu không có dấu hiệu quá tải dịch rõ. Xác định căn nguyên và bệnh đi kèm (ví dụ đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, bệnh thận/phổi mạn, thiếu máu, bệnh tuyến giáp) và khởi trị liệu pháp đặc hiệu. Hạn chế tổn thương cơ quan (tim, thận, gan, ruột) và phòng ngừa huyết khối tắc mạch. Điều chỉnh điều trị để kiểm soát triệu chứng, xử lý tình trạng sung huyết và giảm tưới máu, đồng thời tối ưu huyết áp. Khởi trị và đánh giá nhu cầu tăng cường liệu pháp dùng thuốc thay đổi diễn tiến bệnh và giảm thiểu tác dụng không mong muốn. Cân nhắc sử dụng thiết bị ở bệnh nhân phù hợp.
Xây dựng kế hoạch chăm sóc bao gồm điều trị nội khoa và thiết bị y tế, và tái khám. Giáo dục bệnh nhân và bắt đầu thay đổi lối sống giúp cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ sống còn. Ngăn ngừa tái nhập viện sớm nên là một mục tiêu. Để giảm nguy cơ tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong, khuyến cáo bắt đầu sớm điều trị cường độ cao dựa trên bằng chứng và tăng liều nhanh trước khi xuất viện và tại các lần tái khám trong 6 tuần đầu sau khi nhập viện do suy tim.
Xây dựng kế hoạch chăm sóc bao gồm điều trị nội khoa và thiết bị y tế, và tái khám. Giáo dục bệnh nhân và bắt đầu thay đổi lối sống giúp cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ sống còn. Ngăn ngừa tái nhập viện sớm nên là một mục tiêu. Để giảm nguy cơ tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong, khuyến cáo bắt đầu sớm điều trị cường độ cao dựa trên bằng chứng và tăng liều nhanh trước khi xuất viện và tại các lần tái khám trong 6 tuần đầu sau khi nhập viện do suy tim.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc lợi tiểu
Heart Failure - Acute_Management 1
Ví dụ: thuốc lợi tiểu quai, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, thuốc lợi tiểu thiazide
Thuốc lợi tiểu là nền tảng điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp và được dùng tốt nhất khi huyết áp tâm thu ≥90 mmHg. Khôi phục và duy trì trạng thái dịch bình thường ở bệnh nhân quá tải dịch. Liều thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch (IV) nên dựa trên loại suy tim cấp ở bệnh nhân quá tải dịch và chỉnh liều để giảm triệu chứng sung huyết. Khuyến cáo dùng dưới dạng bolus ngắt quãng hoặc truyền liên tục. Các thuốc này đem lại hiệu quả giảm triệu chứng nhanh ở bệnh nhân phù phổi. Phối hợp liều thấp thuốc lợi tiểu quai với thiazide hoặc thuốc đối kháng aldosterone thường hiệu quả hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn so với đơn trị liệu liều cao. Có thể dùng để điều trị phù kháng trị hoặc cho bệnh nhân đáp ứng điều trị kém,, nhằm đạt và duy trì thể tích dịch bình thường với liều thấp nhất có hiệu quả. Điều chỉnh liều sau khi khôi phục cân nặng khô của bệnh nhân để tránh nguy cơ mất nước.
Khi nhập viện, cân nhắc dùng liều thuốc lợi tiểu cao hơn liều bệnh nhân đang dùng trừ khi có chống chỉ định. Liều tĩnh mạch ban đầu cho bệnh nhân đang điều trị lợi tiểu mạn tính nên ít nhất tương đương với liều uống. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng, cân nặng, chức năng thận và điện giải, và lượng nước tiểu trong quá trình lợi tiểu. Một đáp ứng lợi tiểu thỏa đáng là khi natri niệu ≥50-70 mEq/L sau 2 giờ và/hoặc lượng nước tiểu ≥100-150 mL/giờ sau 6 giờ. Nếu đáp ứng lợi tiểu ban đầu vẫn không đầy đủ (tức là lợi tiểu <100 mL/giờ dù đã tăng gấp đôi liều thuốc lợi tiểu quai hoặc sụt cân <0,5 kg/ngày), cân nhắc dùng phối hợp các thuốc lợi tiểu khác tác động tại vị trí khác (ví dụ thiazide, metolazone, acetazolamide) ở bệnh nhân có HATT ≥90 mmHg. Acetazolamide có thể làm tăng nồng độ chloride huyết thanh và quá trình lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim nặng có nguy cơ kháng thuốc lợi tiểu. Tiếp tục dùng thuốc lợi tiểu quai đường uống với liều thấp nhất có thể sau khi đã giải quyết được tình trạng sung huyết. Bệnh nhân hạ huyết áp, hạ natri máu, và nhiễm toan máu khó có khả năng đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu quai
Ví dụ: bumetanide, furosemide, torasemide
Thuốc lợi tiểu quai được xem là nhóm thuốc lợi tiểu được lựa chọn cho điều trị suy tim. Liều dùng là liều thấp nhất có thể cho đáp ứng lâm sàng đầy đủ và được điều chỉnh dựa trên chức năng thận trước đó cùng với liều lợi tiểu đã dùng. Liều truyền tĩnh mạch ban đầu của furosemide nên ít nhất tương đương với liều uống trước đó. Tăng liều thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch hoặc bổ sung một thuốc lợi tiểu khác là hợp lý khi hiệu quả lợi tiểu không đủ.
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali
Ví dụ: amiloride, triamterene
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali không có hoạt tính lợi tiểu trực tiếp. Các thuốc này được phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide để điều trị tăng huyết áp. Việc sử dụng đồng thời các thuốc này có thể hữu ích ở bệnh nhân mất kali quá mức thứ phát do thuốc lợi tiểu quai.
Thuốc lợi tiểu thiazide
Ví dụ: bendroflumethiazide, hydrochlorothiazide, indapamide, metolazone
Thuốc lợi tiểu thiazide có thể hiệu quả khi dùng đơn trị liệu ở bệnh nhân suy tim bị quá tải thể tích nhẹ và chức năng thận còn bảo tồn. Các thuốc này hiệu quả hơn thuốc lợi tiểu quai trong vai trò thuốc hạ huyết áp.
Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope)
Ví dụ: dobutamine, dopamine, levosimendan, thuốc ức chế phosphodiesterase, norepinephrine, epinephrine
Các thuốc tăng co bóp cơ tim được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim tiến triển hoặc hội chứng cung lượng thấp hoặc không đáp ứng/không dung nạp thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch. Không chỉ định các thuốc này ở bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu bảo tồn nhưng biểu hiện hạ huyết áp. Có thể cân nhắc dùng ở bệnh nhân hạ huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg) và giảm tưới máu (sốc tim), không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn, bao gồm cả bù dịch, nhằm tăng huyết áp và cung lượng tim, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ quan đích. Nếu hạ huyết áp kèm giảm tưới máu được cho là do điều trị thuốc chẹn beta, cân nhắc dùng levosimendan hoặc thuốc ức chế phosphodiesterase (ví dụ milrinone). Khuyến cáo theo dõi liên tục huyết áp và nhịp tim vì thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch có thể gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp và hạ huyết áp.
Dobutamine
Heart Failure - Acute_Management 2
Dobutamine là thuốc tăng co bóp cơ tim dương tính kích thích thụ thể beta1 và beta2. Ở liều thấp, dobutamine gây giãn mạch động mạch nhẹ giúp tăng thể tích nhát bóp bằng cách giảm hậu gánh, trong khi ở liều cao, thuốc gây co mạch. Điều này làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân sốc tim.
Dopamine
Dopamine là catecholamine nội sinh tác động lên các thụ thể dopaminergic, beta-adrenergic và alpha-adrenergic. Ở liều thấp (<3 mcg/kg/phút), dopamine gây giãn mạch chọn lọc tại các giường mạch thận, tạng, vành và não, làm tăng lưu lượng máu thận, kèm tăng đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Ở liều trung bình (3-5 mcg/kg/phút), thuốc có tác dụng tăng co bóp, làm tăng co bóp cơ tim và cung lượng tim. Ở liều cao (>5 mcg/kg/phút), thuốc có hoạt tính co mạch, làm tăng sức cản mạch ngoại biên.
Levosimendan
Levosimendan là thuốc tăng nhạy cảm với canxi, cải thiện co bóp cơ tim bằng cách gắn vào troponin-C ở tế bào cơ tim. Thuốc này làm tăng cung lượng tim và thể tích nhát bóp, giảm áp lực mạch máu phổi bít, sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi, đồng thời làm tăng nhẹ nhịp tim và giảm huyết áp. Đây là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta vì tác dụng tăng co bóp của thuốc độc lập với tác dụng kích thích beta-adrenergic.
Thuốc ức chế phosphodiesterase
Ví dụ: amrinone, enoximone, milrinone
Thuốc ức chế phosphodiesterase có tác dụng tăng co bóp cơ tim, thư giãn cơ tim và giãn mạch ngoại biên đáng kể. Chỉ định ở bệnh nhân giảm tưới máu ngoại vi kèm hoặc không kèm sung huyết, kháng với thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch, và có huyết áp hệ thống còn bảo tồn. Có thể ưu tiên hơn dobutamine ở bệnh nhân đang dùng đồng thời thuốc chẹn beta và/hoặc đáp ứng không đầy đủ với dobutamine.
Thuốc co mạch
Ví dụ: epinephrine, norepinephrine
Thuốc co mạch là các tác nhân có hoạt tính chủ yếu làm co động mạch ngoại biên, làm tăng huyết áp và tái phân phối cung lượng tim từ các chi đến cơ quan quan trọng. Tác dụng kích thích tim rõ hơn ở liều thấp và tác dụng co mạch rõ hơn ở liều cao. Các thuốc này được dành riêng cho tình huống khẩn cấp để duy trì tưới máu cơ quan đích trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng đe dọa tính mạng dù tình trạng đổ đầy đầy đủ. Nên dùng thận trọng và chỉ trong thời gian ngắn vì chúng có thể làm tăng hậu tải thất trái và giảm cung lượng tim, từ đó có thể làm giảm thêm tưới máu cơ quan đích. Nếu cần dùng thuốc co mạch ở bệnh nhân sốc tim, khuyến cáo dùng norepinephrine hơn là dopamine.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA)
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có thể được khởi trị trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện. Chỉ dùng nếu eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2 và kali huyết thanh <5,0 mmol/L.
Opiate
Heart Failure - Acute_Management 3
Ví dụ: morphine
Opiate gây giãn tĩnh mạch nhẹ và giãn động mạch nhẹ, dẫn đến giảm tiền tải, nhịp tim và kích thích giao cảm. Có thể dùng ở một số bệnh nhân phù phổi cấp tính để giảm lo âu và giảm khó chịu do khó thở. Không nên dùng thường quy cho bệnh nhân suy tim cấp, trừ trường hợp đau hoặc lo âu nghiêm trọng/không kiểm soát.
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Ví dụ: dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin
Sotagliflozin là thuốc ức chế cả SGLT1 và SGLT2. Nên cân nhắc khởi trị sớm thuốc ức chế SGLT2 vào bất kỳ thời điểm nào sau khi nhập viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp nếu không có chống chỉ định (ví dụ hạ huyết áp [HATT <90 mm Hg], tổn thương thận cấp hoặc eGFR <20-25 mL/phút/1,73 m2, NT-proBNP <300 pg/mL, bệnh lý gây mất nước) và tiếp tục điều trị sau khi xuất viện. Tăng cường liệu pháp điều trị sung huyết ở bệnh nhân suy tim cấp tính; tuy nhiên, điều cốt yếu là lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và theo dõi sát khi cân nhắc dùng các thuốc này.
Thuốc giãn mạch
Ví dụ: nesiritide, nitroglycerin, nitroprusside
Thuốc giãn mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch và động mạch, lần lượt tối ưu hóa tiền tải và giảm hậu tải ở bệnh nhân tưới máu kém và lạnh ở các chi. Chủ yếu dùng ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng. Có thể sử dụng dạng truyền tĩnh mạch như điều trị ban đầu khi huyết áp tâm thu của bệnh nhân >100 mmHg để giảm sung huyết và cải thiện triệu chứng; nitrate ngậm dưới lưỡi có thể được cân nhắc như lựa chọn thay thế. Có thể cân nhắc như biện pháp bổ trợ cho thuốc lợi tiểu để cải thiện nhanh các triệu chứng sung huyết ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp không có tụt huyết áp hệ thống hoặc bệnh van tim tắc nghẽn đáng kể (ví dụ hẹp hai lá hoặc hẹp động mạch chủ). Khuyến cáo chỉnh liều chậm và theo dõi huyết áp thường xuyên. Giảm liều hoặc ngừng dùng nếu xuất hiện hạ huyết áp có triệu chứng hoặc chức năng thận xấu đi. Có thể dùng lại với liều tăng dần sau khi tình trạng hạ huyết áp có triệu chứng đã hết.
Nesiritide
Nesiritide là peptide natri lợi niệu type B tái tổ hợp, được phát triển để điều trị suy tim cấp tính. Thuốc gây giảm áp lực đổ đầy, giảm sức cản mạch máu hệ thống và phổi, và tăng cung lượng tim phụ thuộc liều lượng. Bằng chứng gần đây cho thấy thuốc làm giảm khó thở ở mức nhỏ nhưng có ý nghĩa khi bổ sung vào điều trị thường quy chẳng hạn như thuốc lợi tiểu.
Nitroglycerin
Nitroglycerin làm giảm trương lực ở tĩnh mạch nhiều hơn ở động mạch và giảm sung huyết phổi bằng cách làm giảm tức thì áp lực đổ đầy thất trái. Thuốc có thể tăng cường lưu lượng máu mạch vành, do đó hiệu quả hơn ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính thứ phát do thiếu máu cục bộ cấp hoặc nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp nặng, hoặc hở đáng kể van động mạch chủ hoặc van hai lá.
Nitroprusside
Nitroprusside là thuốc giãn mạch mạnh, có tác động cân bằng lên trương lực tĩnh mạch và tiểu động mạch, tức là làm giảm sức cản mạch hệ thống. Thuốc gây giảm tức thì áp lực mao mạch phổi bít và tăng cung lượng tim. Thuốc được dùng cho bệnh nhân sung huyết nặng và tăng huyết áp, hở van động mạch chủ cấp, hoặc rối loạn chức năng thất trái kèm hở van hai lá. Nitroprusside có thể dùng thay thế cho bệnh nhân không đáp ứng với nitrate. Dùng thận trọng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận do có thể gây nhiễm độc thiocyanate.
Thuốc đối kháng vasopressin
Ví dụ: conivaptan, tolvaptan
Thuốc đối kháng vasopressin thúc đẩy thải nước tự do có chọn lọc bằng cách ngăn chặn tác dụng của arginine vasopressin tại thụ thể V2 ở ống thận. Các thuốc này được sử dụng để điều trị bệnh nhân quá tải thể tích và hạ natri máu kháng trị dù đã áp dụng biện pháp hạn chế dịch. Thuốc dùng cho bệnh nhân giữ dịch không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc lợi tiểu khác, bao gồm thuốc lợi tiểu quai (trừ bệnh nhân tăng natri máu).
Dự phòng huyết khối tắc mạch
Ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, fondaparinux, thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (DOAC)
Việc dự phòng huyết khối tắc mạch làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm liệt giường kéo dài. Khuyến cáo ở bệnh nhân không được chống đông và không có chống chỉ định với điều trị chống đông. Nếu có chống chỉ định, có thể cân nhắc sử dụng vớ chống huyết khối (Thrombo-Embolic Deterrent [TED]) hoặc thiết bị cơ học (ví dụ, thiết bị ép khí ngắt quãng) để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Thuốc sau khi bệnh ổn định
Liệu pháp đường uống thay đổi diễn tiến bệnh cho suy tim cấp tính nên được khởi trị khi bệnh nhân ổn định về huyết động, đã ngưng tất cả các thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch, và có HATT ≥100 mmHg. Liệu pháp này nên được tiếp tục trong các đợt suy tim cấp, trừ ở bệnh nhân không ổn định huyết động hoặc có tác dụng bất lợi về sinh hóa. Đánh giá ảnh hưởng của các thành phần của liệu pháp dài hạn lên chức năng thận. Khuyến cáo cung cấp điều trị nội khoa đường uống dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện. Dựa trên thử nghiệm STRONG-HF (Safety, Tolerability, and Efficacy of Up-Titration of Guideline-Directed Medical Therapies for Acute Heart Failure), khuyến cáo áp dụng chiến lược tích cực gồm khởi trị và chỉnh liều nhanh các liệu pháp điều trị suy tim đường uống dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện và trong các lần tái khám thường xuyên trong 6 tuần đầu sau nhập viện vì suy tim cấp, để giảm nguy cơ tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)/thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), thuốc chẹn beta, và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đã được đánh giá ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim, bất kể phân suất tống máu thất trái (LVEF). Mặc dù STRONG-HF chỉ dựa trên liệu pháp bộ ba với các thuốc điều biến thần kinh nội tiết, khuyến cáo cũng bao gồm empagliflozin hoặc dapagliflozin dựa trên bằng chứng gần đây.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin được khuyến cáo để phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng này (ví dụ người có bệnh mạch máu ngoại biên [PVD], bệnh động mạch vành, đột quỵ, đái tháo đường, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chính khác, hoặc bệnh nhân đái tháo đường hút thuốc hoặc có microalbumin niệu). Những thuốc này được khuyến cáo ở bệnh nhân có HATT ≥100 mmHg, phân suất tống máu thất trái ≤40%, sau khi suy tim cấp đã ổn định, và nhằm giảm nguy cơ tử vong sớm, nhồi máu cơ tim tái phát, và nhập viện vì suy tim.
Thuốc đối kháng angiotensin II hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
Heart Failure - Acute_Management 4
Các thuốc đối kháng angiotensin II là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân suy giảm phân suất tống máu thất trái, bệnh tim mạch xơ vữa có triệu chứng, hoặc đái tháo đường kèm một yếu tố nguy cơ khác, và không dung nạp tác dụng không mong muốn của thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Các thuốc này cũng làm giảm nguy cơ tử vong sớm, nhồi máu cơ tim tái phát, và nhập viện vì suy tim.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin có thể được sử dụng như liệu pháp bước đầu ở bệnh nhân suy tim cấp có HATT ≥100 mmHg, thay thế cho thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin thay thế cho thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc đối kháng angiotensin II trong thời gian nằm viện nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc này và nhập viện vì mất bù. Cần thận trọng nếu eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 và nên tránh dùng ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối.
Thuốc chẹn beta
Heart Failure - Acute_Management 5
Thuốc chẹn beta được khuyến cáo ở bệnh nhân có HATT ≥100 mmHg và mới mất bù do suy tim sau khi tối ưu hóa tình trạng dịch và ngưng thuốc lợi tiểu, thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch. Cần dùng theo cách “khởi đầu với liều thấp, tăng liều chậm” cho đến liều tối đa dung nạp và đánh giá lại tình trạng lâm sàng, huyết áp, nhịp tim sau mỗi lần chỉnh liều. Thuốc này dùng cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng, phân suất tống máu thất trái <40% hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim và bệnh nhân rung nhĩ để kiểm soát cấp tính tần số thất. Cần thận trọng nếu bệnh nhân hạ huyết áp. Nên cân nhắc digoxin ở bệnh nhân rung nhĩ có tần số thất nhanh dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta. Thuốc này làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, tái nhồi máu và tái cấu trúc cơ tim sau nhồi máu cơ tim cấp tính. Thuốc nên và có thể được tiếp tục một cách an toàn ở bệnh nhân suy tim cấp tính, ngoại trừ sốc tim. Nên ngưng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân đang dùng nếu có nhịp tim <50 nhịp/phút, block nhĩ thất độ 2 hoặc 3, hoặc sốc.
Glycoside tim
Tác dụng tăng co bóp cơ tim dương của glycoside tim không thay đổi trong suy tim. Các thuốc này làm tăng nhẹ cung lượng tim và giảm áp lực đổ đầy. Chỉ định ở bệnh nhân suy tim cấp thứ phát do rung nhĩ và kiểm soát tần số kém. Có thể dùng ở bệnh nhân nhịp xoang với suy tim có triệu chứng và phân suất tống máu thất trái ≤40%.
Thuốc lợi tiểu
Có thể bắt đầu thuốc lợi tiểu đường uống khi tình trạng sung huyết đã được giải quyết và bệnh nhân đạt cân nặng khô phù hợp. Có thể cân nhắc bumetanide ở bệnh nhân nghi ngờ kháng thuốc lợi tiểu. Liều nên được cá thể hóa khi xuất viện. Có thể cần giảm liều thuốc lợi tiểu khi khởi trị thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và SGLT2.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs) hay thuốc đối kháng aldosterone
Thuốc đối kháng aldosterone có thể dùng sau khi bệnh ổn định vì chúng hầu như không ảnh hưởng huyết áp ở bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2. Được khuyến cáo ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp, có biểu hiện suy tim trên lâm sàng hoặc tiền sử đái tháo đường và phân suất tống máu thất trái <40%, trong khi đang nhận điều trị tiêu chuẩn. Sử dụng như lựa chọn thay thế nếu không dung nạp thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc đối kháng angiotensin II.
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) nên được khởi trị nếu HATT của bệnh nhân >100 mmHg, không tăng liều lợi tiểu đường tĩnh mạch và bệnh nhân đã ngưng tất cả thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch (bao gồm nitrate) trong 6 giờ qua, và không dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong 24 giờ qua. Chỉ nên khởi trị nếu eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2. Cần thận trọng khi bắt đầu đồng thời với thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc đối kháng angiotensin II, hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin.
Heart Failure - Acute_Management 1Ví dụ: thuốc lợi tiểu quai, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, thuốc lợi tiểu thiazide
Thuốc lợi tiểu là nền tảng điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp và được dùng tốt nhất khi huyết áp tâm thu ≥90 mmHg. Khôi phục và duy trì trạng thái dịch bình thường ở bệnh nhân quá tải dịch. Liều thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch (IV) nên dựa trên loại suy tim cấp ở bệnh nhân quá tải dịch và chỉnh liều để giảm triệu chứng sung huyết. Khuyến cáo dùng dưới dạng bolus ngắt quãng hoặc truyền liên tục. Các thuốc này đem lại hiệu quả giảm triệu chứng nhanh ở bệnh nhân phù phổi. Phối hợp liều thấp thuốc lợi tiểu quai với thiazide hoặc thuốc đối kháng aldosterone thường hiệu quả hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn so với đơn trị liệu liều cao. Có thể dùng để điều trị phù kháng trị hoặc cho bệnh nhân đáp ứng điều trị kém,, nhằm đạt và duy trì thể tích dịch bình thường với liều thấp nhất có hiệu quả. Điều chỉnh liều sau khi khôi phục cân nặng khô của bệnh nhân để tránh nguy cơ mất nước.
Khi nhập viện, cân nhắc dùng liều thuốc lợi tiểu cao hơn liều bệnh nhân đang dùng trừ khi có chống chỉ định. Liều tĩnh mạch ban đầu cho bệnh nhân đang điều trị lợi tiểu mạn tính nên ít nhất tương đương với liều uống. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng, cân nặng, chức năng thận và điện giải, và lượng nước tiểu trong quá trình lợi tiểu. Một đáp ứng lợi tiểu thỏa đáng là khi natri niệu ≥50-70 mEq/L sau 2 giờ và/hoặc lượng nước tiểu ≥100-150 mL/giờ sau 6 giờ. Nếu đáp ứng lợi tiểu ban đầu vẫn không đầy đủ (tức là lợi tiểu <100 mL/giờ dù đã tăng gấp đôi liều thuốc lợi tiểu quai hoặc sụt cân <0,5 kg/ngày), cân nhắc dùng phối hợp các thuốc lợi tiểu khác tác động tại vị trí khác (ví dụ thiazide, metolazone, acetazolamide) ở bệnh nhân có HATT ≥90 mmHg. Acetazolamide có thể làm tăng nồng độ chloride huyết thanh và quá trình lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim nặng có nguy cơ kháng thuốc lợi tiểu. Tiếp tục dùng thuốc lợi tiểu quai đường uống với liều thấp nhất có thể sau khi đã giải quyết được tình trạng sung huyết. Bệnh nhân hạ huyết áp, hạ natri máu, và nhiễm toan máu khó có khả năng đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu quai
Ví dụ: bumetanide, furosemide, torasemide
Thuốc lợi tiểu quai được xem là nhóm thuốc lợi tiểu được lựa chọn cho điều trị suy tim. Liều dùng là liều thấp nhất có thể cho đáp ứng lâm sàng đầy đủ và được điều chỉnh dựa trên chức năng thận trước đó cùng với liều lợi tiểu đã dùng. Liều truyền tĩnh mạch ban đầu của furosemide nên ít nhất tương đương với liều uống trước đó. Tăng liều thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch hoặc bổ sung một thuốc lợi tiểu khác là hợp lý khi hiệu quả lợi tiểu không đủ.
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali
Ví dụ: amiloride, triamterene
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali không có hoạt tính lợi tiểu trực tiếp. Các thuốc này được phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide để điều trị tăng huyết áp. Việc sử dụng đồng thời các thuốc này có thể hữu ích ở bệnh nhân mất kali quá mức thứ phát do thuốc lợi tiểu quai.
Thuốc lợi tiểu thiazide
Ví dụ: bendroflumethiazide, hydrochlorothiazide, indapamide, metolazone
Thuốc lợi tiểu thiazide có thể hiệu quả khi dùng đơn trị liệu ở bệnh nhân suy tim bị quá tải thể tích nhẹ và chức năng thận còn bảo tồn. Các thuốc này hiệu quả hơn thuốc lợi tiểu quai trong vai trò thuốc hạ huyết áp.
Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope)
Ví dụ: dobutamine, dopamine, levosimendan, thuốc ức chế phosphodiesterase, norepinephrine, epinephrine
Các thuốc tăng co bóp cơ tim được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim tiến triển hoặc hội chứng cung lượng thấp hoặc không đáp ứng/không dung nạp thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch. Không chỉ định các thuốc này ở bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu bảo tồn nhưng biểu hiện hạ huyết áp. Có thể cân nhắc dùng ở bệnh nhân hạ huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg) và giảm tưới máu (sốc tim), không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn, bao gồm cả bù dịch, nhằm tăng huyết áp và cung lượng tim, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ quan đích. Nếu hạ huyết áp kèm giảm tưới máu được cho là do điều trị thuốc chẹn beta, cân nhắc dùng levosimendan hoặc thuốc ức chế phosphodiesterase (ví dụ milrinone). Khuyến cáo theo dõi liên tục huyết áp và nhịp tim vì thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch có thể gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp và hạ huyết áp.
Dobutamine
Heart Failure - Acute_Management 2Dobutamine là thuốc tăng co bóp cơ tim dương tính kích thích thụ thể beta1 và beta2. Ở liều thấp, dobutamine gây giãn mạch động mạch nhẹ giúp tăng thể tích nhát bóp bằng cách giảm hậu gánh, trong khi ở liều cao, thuốc gây co mạch. Điều này làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân sốc tim.
Dopamine
Dopamine là catecholamine nội sinh tác động lên các thụ thể dopaminergic, beta-adrenergic và alpha-adrenergic. Ở liều thấp (<3 mcg/kg/phút), dopamine gây giãn mạch chọn lọc tại các giường mạch thận, tạng, vành và não, làm tăng lưu lượng máu thận, kèm tăng đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Ở liều trung bình (3-5 mcg/kg/phút), thuốc có tác dụng tăng co bóp, làm tăng co bóp cơ tim và cung lượng tim. Ở liều cao (>5 mcg/kg/phút), thuốc có hoạt tính co mạch, làm tăng sức cản mạch ngoại biên.
Levosimendan
Levosimendan là thuốc tăng nhạy cảm với canxi, cải thiện co bóp cơ tim bằng cách gắn vào troponin-C ở tế bào cơ tim. Thuốc này làm tăng cung lượng tim và thể tích nhát bóp, giảm áp lực mạch máu phổi bít, sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi, đồng thời làm tăng nhẹ nhịp tim và giảm huyết áp. Đây là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta vì tác dụng tăng co bóp của thuốc độc lập với tác dụng kích thích beta-adrenergic.
Thuốc ức chế phosphodiesterase
Ví dụ: amrinone, enoximone, milrinone
Thuốc ức chế phosphodiesterase có tác dụng tăng co bóp cơ tim, thư giãn cơ tim và giãn mạch ngoại biên đáng kể. Chỉ định ở bệnh nhân giảm tưới máu ngoại vi kèm hoặc không kèm sung huyết, kháng với thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch, và có huyết áp hệ thống còn bảo tồn. Có thể ưu tiên hơn dobutamine ở bệnh nhân đang dùng đồng thời thuốc chẹn beta và/hoặc đáp ứng không đầy đủ với dobutamine.
Thuốc co mạch
Ví dụ: epinephrine, norepinephrine
Thuốc co mạch là các tác nhân có hoạt tính chủ yếu làm co động mạch ngoại biên, làm tăng huyết áp và tái phân phối cung lượng tim từ các chi đến cơ quan quan trọng. Tác dụng kích thích tim rõ hơn ở liều thấp và tác dụng co mạch rõ hơn ở liều cao. Các thuốc này được dành riêng cho tình huống khẩn cấp để duy trì tưới máu cơ quan đích trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng đe dọa tính mạng dù tình trạng đổ đầy đầy đủ. Nên dùng thận trọng và chỉ trong thời gian ngắn vì chúng có thể làm tăng hậu tải thất trái và giảm cung lượng tim, từ đó có thể làm giảm thêm tưới máu cơ quan đích. Nếu cần dùng thuốc co mạch ở bệnh nhân sốc tim, khuyến cáo dùng norepinephrine hơn là dopamine.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA)
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có thể được khởi trị trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện. Chỉ dùng nếu eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2 và kali huyết thanh <5,0 mmol/L.
Opiate
Heart Failure - Acute_Management 3Ví dụ: morphine
Opiate gây giãn tĩnh mạch nhẹ và giãn động mạch nhẹ, dẫn đến giảm tiền tải, nhịp tim và kích thích giao cảm. Có thể dùng ở một số bệnh nhân phù phổi cấp tính để giảm lo âu và giảm khó chịu do khó thở. Không nên dùng thường quy cho bệnh nhân suy tim cấp, trừ trường hợp đau hoặc lo âu nghiêm trọng/không kiểm soát.
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Ví dụ: dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin
Sotagliflozin là thuốc ức chế cả SGLT1 và SGLT2. Nên cân nhắc khởi trị sớm thuốc ức chế SGLT2 vào bất kỳ thời điểm nào sau khi nhập viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp nếu không có chống chỉ định (ví dụ hạ huyết áp [HATT <90 mm Hg], tổn thương thận cấp hoặc eGFR <20-25 mL/phút/1,73 m2, NT-proBNP <300 pg/mL, bệnh lý gây mất nước) và tiếp tục điều trị sau khi xuất viện. Tăng cường liệu pháp điều trị sung huyết ở bệnh nhân suy tim cấp tính; tuy nhiên, điều cốt yếu là lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và theo dõi sát khi cân nhắc dùng các thuốc này.
Thuốc giãn mạch
Ví dụ: nesiritide, nitroglycerin, nitroprusside
Thuốc giãn mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch và động mạch, lần lượt tối ưu hóa tiền tải và giảm hậu tải ở bệnh nhân tưới máu kém và lạnh ở các chi. Chủ yếu dùng ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng. Có thể sử dụng dạng truyền tĩnh mạch như điều trị ban đầu khi huyết áp tâm thu của bệnh nhân >100 mmHg để giảm sung huyết và cải thiện triệu chứng; nitrate ngậm dưới lưỡi có thể được cân nhắc như lựa chọn thay thế. Có thể cân nhắc như biện pháp bổ trợ cho thuốc lợi tiểu để cải thiện nhanh các triệu chứng sung huyết ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp không có tụt huyết áp hệ thống hoặc bệnh van tim tắc nghẽn đáng kể (ví dụ hẹp hai lá hoặc hẹp động mạch chủ). Khuyến cáo chỉnh liều chậm và theo dõi huyết áp thường xuyên. Giảm liều hoặc ngừng dùng nếu xuất hiện hạ huyết áp có triệu chứng hoặc chức năng thận xấu đi. Có thể dùng lại với liều tăng dần sau khi tình trạng hạ huyết áp có triệu chứng đã hết.
Nesiritide
Nesiritide là peptide natri lợi niệu type B tái tổ hợp, được phát triển để điều trị suy tim cấp tính. Thuốc gây giảm áp lực đổ đầy, giảm sức cản mạch máu hệ thống và phổi, và tăng cung lượng tim phụ thuộc liều lượng. Bằng chứng gần đây cho thấy thuốc làm giảm khó thở ở mức nhỏ nhưng có ý nghĩa khi bổ sung vào điều trị thường quy chẳng hạn như thuốc lợi tiểu.
Nitroglycerin
Nitroglycerin làm giảm trương lực ở tĩnh mạch nhiều hơn ở động mạch và giảm sung huyết phổi bằng cách làm giảm tức thì áp lực đổ đầy thất trái. Thuốc có thể tăng cường lưu lượng máu mạch vành, do đó hiệu quả hơn ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính thứ phát do thiếu máu cục bộ cấp hoặc nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp nặng, hoặc hở đáng kể van động mạch chủ hoặc van hai lá.
Nitroprusside
Nitroprusside là thuốc giãn mạch mạnh, có tác động cân bằng lên trương lực tĩnh mạch và tiểu động mạch, tức là làm giảm sức cản mạch hệ thống. Thuốc gây giảm tức thì áp lực mao mạch phổi bít và tăng cung lượng tim. Thuốc được dùng cho bệnh nhân sung huyết nặng và tăng huyết áp, hở van động mạch chủ cấp, hoặc rối loạn chức năng thất trái kèm hở van hai lá. Nitroprusside có thể dùng thay thế cho bệnh nhân không đáp ứng với nitrate. Dùng thận trọng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận do có thể gây nhiễm độc thiocyanate.
Thuốc đối kháng vasopressin
Ví dụ: conivaptan, tolvaptan
Thuốc đối kháng vasopressin thúc đẩy thải nước tự do có chọn lọc bằng cách ngăn chặn tác dụng của arginine vasopressin tại thụ thể V2 ở ống thận. Các thuốc này được sử dụng để điều trị bệnh nhân quá tải thể tích và hạ natri máu kháng trị dù đã áp dụng biện pháp hạn chế dịch. Thuốc dùng cho bệnh nhân giữ dịch không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc lợi tiểu khác, bao gồm thuốc lợi tiểu quai (trừ bệnh nhân tăng natri máu).
Dự phòng huyết khối tắc mạch
Ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, fondaparinux, thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (DOAC)
Việc dự phòng huyết khối tắc mạch làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm liệt giường kéo dài. Khuyến cáo ở bệnh nhân không được chống đông và không có chống chỉ định với điều trị chống đông. Nếu có chống chỉ định, có thể cân nhắc sử dụng vớ chống huyết khối (Thrombo-Embolic Deterrent [TED]) hoặc thiết bị cơ học (ví dụ, thiết bị ép khí ngắt quãng) để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Thuốc sau khi bệnh ổn định
Liệu pháp đường uống thay đổi diễn tiến bệnh cho suy tim cấp tính nên được khởi trị khi bệnh nhân ổn định về huyết động, đã ngưng tất cả các thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch, và có HATT ≥100 mmHg. Liệu pháp này nên được tiếp tục trong các đợt suy tim cấp, trừ ở bệnh nhân không ổn định huyết động hoặc có tác dụng bất lợi về sinh hóa. Đánh giá ảnh hưởng của các thành phần của liệu pháp dài hạn lên chức năng thận. Khuyến cáo cung cấp điều trị nội khoa đường uống dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện. Dựa trên thử nghiệm STRONG-HF (Safety, Tolerability, and Efficacy of Up-Titration of Guideline-Directed Medical Therapies for Acute Heart Failure), khuyến cáo áp dụng chiến lược tích cực gồm khởi trị và chỉnh liều nhanh các liệu pháp điều trị suy tim đường uống dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện và trong các lần tái khám thường xuyên trong 6 tuần đầu sau nhập viện vì suy tim cấp, để giảm nguy cơ tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)/thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), thuốc chẹn beta, và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đã được đánh giá ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim, bất kể phân suất tống máu thất trái (LVEF). Mặc dù STRONG-HF chỉ dựa trên liệu pháp bộ ba với các thuốc điều biến thần kinh nội tiết, khuyến cáo cũng bao gồm empagliflozin hoặc dapagliflozin dựa trên bằng chứng gần đây.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin được khuyến cáo để phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng này (ví dụ người có bệnh mạch máu ngoại biên [PVD], bệnh động mạch vành, đột quỵ, đái tháo đường, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chính khác, hoặc bệnh nhân đái tháo đường hút thuốc hoặc có microalbumin niệu). Những thuốc này được khuyến cáo ở bệnh nhân có HATT ≥100 mmHg, phân suất tống máu thất trái ≤40%, sau khi suy tim cấp đã ổn định, và nhằm giảm nguy cơ tử vong sớm, nhồi máu cơ tim tái phát, và nhập viện vì suy tim.
Thuốc đối kháng angiotensin II hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
Heart Failure - Acute_Management 4Các thuốc đối kháng angiotensin II là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân suy giảm phân suất tống máu thất trái, bệnh tim mạch xơ vữa có triệu chứng, hoặc đái tháo đường kèm một yếu tố nguy cơ khác, và không dung nạp tác dụng không mong muốn của thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Các thuốc này cũng làm giảm nguy cơ tử vong sớm, nhồi máu cơ tim tái phát, và nhập viện vì suy tim.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin có thể được sử dụng như liệu pháp bước đầu ở bệnh nhân suy tim cấp có HATT ≥100 mmHg, thay thế cho thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin thay thế cho thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc đối kháng angiotensin II trong thời gian nằm viện nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc này và nhập viện vì mất bù. Cần thận trọng nếu eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 và nên tránh dùng ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối.
Thuốc chẹn beta
Heart Failure - Acute_Management 5Thuốc chẹn beta được khuyến cáo ở bệnh nhân có HATT ≥100 mmHg và mới mất bù do suy tim sau khi tối ưu hóa tình trạng dịch và ngưng thuốc lợi tiểu, thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch. Cần dùng theo cách “khởi đầu với liều thấp, tăng liều chậm” cho đến liều tối đa dung nạp và đánh giá lại tình trạng lâm sàng, huyết áp, nhịp tim sau mỗi lần chỉnh liều. Thuốc này dùng cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng, phân suất tống máu thất trái <40% hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim và bệnh nhân rung nhĩ để kiểm soát cấp tính tần số thất. Cần thận trọng nếu bệnh nhân hạ huyết áp. Nên cân nhắc digoxin ở bệnh nhân rung nhĩ có tần số thất nhanh dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta. Thuốc này làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, tái nhồi máu và tái cấu trúc cơ tim sau nhồi máu cơ tim cấp tính. Thuốc nên và có thể được tiếp tục một cách an toàn ở bệnh nhân suy tim cấp tính, ngoại trừ sốc tim. Nên ngưng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân đang dùng nếu có nhịp tim <50 nhịp/phút, block nhĩ thất độ 2 hoặc 3, hoặc sốc.
Glycoside tim
Tác dụng tăng co bóp cơ tim dương của glycoside tim không thay đổi trong suy tim. Các thuốc này làm tăng nhẹ cung lượng tim và giảm áp lực đổ đầy. Chỉ định ở bệnh nhân suy tim cấp thứ phát do rung nhĩ và kiểm soát tần số kém. Có thể dùng ở bệnh nhân nhịp xoang với suy tim có triệu chứng và phân suất tống máu thất trái ≤40%.
Thuốc lợi tiểu
Có thể bắt đầu thuốc lợi tiểu đường uống khi tình trạng sung huyết đã được giải quyết và bệnh nhân đạt cân nặng khô phù hợp. Có thể cân nhắc bumetanide ở bệnh nhân nghi ngờ kháng thuốc lợi tiểu. Liều nên được cá thể hóa khi xuất viện. Có thể cần giảm liều thuốc lợi tiểu khi khởi trị thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và SGLT2.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs) hay thuốc đối kháng aldosterone
Thuốc đối kháng aldosterone có thể dùng sau khi bệnh ổn định vì chúng hầu như không ảnh hưởng huyết áp ở bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2. Được khuyến cáo ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp, có biểu hiện suy tim trên lâm sàng hoặc tiền sử đái tháo đường và phân suất tống máu thất trái <40%, trong khi đang nhận điều trị tiêu chuẩn. Sử dụng như lựa chọn thay thế nếu không dung nạp thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc đối kháng angiotensin II.
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) nên được khởi trị nếu HATT của bệnh nhân >100 mmHg, không tăng liều lợi tiểu đường tĩnh mạch và bệnh nhân đã ngưng tất cả thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch (bao gồm nitrate) trong 6 giờ qua, và không dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong 24 giờ qua. Chỉ nên khởi trị nếu eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m2. Cần thận trọng khi bắt đầu đồng thời với thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc đối kháng angiotensin II, hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin.
Điều trị không dùng thuốc
Nâng tựa lưng đến vị trí thoải mái và hạn chế tổng lượng dịch nạp vào <1-1,5 L/ngày, bao gồm cả bệnh nhân bị hạ natri máu. Hạn chế natri <2 g/ngày ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng, nhưng tránh hạn chế natri quá mức <1 g/ngày.
Thông khí
Oxy
Nên cung cấp oxy cho bệnh nhân giảm oxy máu (SpO2 <90% hoặc PaO2 <60 mmHg) nhằm duy trì độ bão hòa O2 ≥95% (≥90% ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Không nên sử dụng thường quy ở bệnh nhân không giảm oxy máu vì gây co mạch và giảm cung lượng tim.
Thông khí không xâm lấn (NIV)
Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP), áp lực dương hai mức (BIPAP) và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) giúp giảm khó thở và cải thiện độ bão hòa O2 ở bệnh nhân phù phổi cấp. Các nghiên cứu cho thấy ống thông mũi lưu lượng cao không thua kém NIPPV và hiệu quả hơn liệu pháp oxy thông thường dùng qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. Đây là liệu pháp hỗ trợ để giảm triệu chứng ở bệnh nhân phù phổi và suy hô hấp nặng không đáp ứng với oxy hoặc điều trị bằng thuốc. Biện pháp này được cân nhắc ở bệnh nhân có tình trạng phức tạp gây ra bởi suy hô hấp, giảm ý thức, hoặc kiệt sức thể chất. Nên khởi đầu càng sớm càng tốt để giảm suy hô hấp và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản. Cần thận trọng ở bệnh nhân hạ huyết áp và những bệnh nhân có dự trữ tiền tải giảm. Chống chỉ định ở bệnh nhân nôn ói, có khả năng tràn khí màng phổi, và rối loạn tri giác.
Đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn
Heart Failure - Acute_Management 6
Đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn được chỉ định cho bệnh nhân suy hô hấp tiến triển mà có thể dẫn đến giảm oxy máu, tăng CO2 máu và nhiễm toan máu, không thể xử trí bằng các biện pháp không xâm lấn, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thông khí không xâm lấn (NIV). Các can thiệp này cũng được cân nhắc ở bệnh nhân kiệt sức thể chất, suy kiệt cơ hô hấp, giảm tri giác, không có khả năng bảo vệ/duy trì đường thở, và tình trạng huyết động không ổn định dai dẳng.
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
Thiết bị hỗ trợ cơ học
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời có thể được chỉ định ở bệnh nhân suy tim cấp có tiềm năng hồi phục cơ tim nhưng không đáp ứng với điều trị thường quy. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn có thể được cân nhắc ở bệnh nhân sốc tim kháng trị tùy theo độ tuổi, sự hiện diện của bệnh đi kèm và chức năng thần kinh. Các thiết bị này cũng có thể được sử dụng như cầu nối đến ghép tim, có thể dẫn đến hồi phục đáng kể chức năng tim (cầu nối đến hồi phục, cầu nối đến quyết định, hoặc cầu nối đến cầu nối).
Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)
Heart Failure - Acute_Management 7
Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) là thành phần tiêu chuẩn trong điều trị sốc tim hoặc suy tim trái cấp tính nặng ở bệnh nhân không đáp ứng nhanh với bù dịch, giãn mạch và hỗ trợ tăng co bóp; có biến chứng hở van hai lá đáng kể hoặc vỡ vách liên thất; và thiếu máu cơ tim nặng trong quá trình chuẩn bị chụp mạch vành và tái thông mạch. Thủ thuật này được chỉ định như cầu nối cho đến khi cơ tim hồi phục hoặc ghép tim. Chỉ nên dùng ở bệnh nhân có khả năng hồi phục tự phát hoặc bệnh lý nền có thể được điều trị bằng tái thông mạch vành, thay van hoặc ghép tim. Chống chỉ định ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ, hở van động mạch chủ đáng kể, bệnh mạch máu ngoại biên nặng, nguyên nhân suy tim không thể khắc phục, hoặc suy đa cơ quan.
Thiết bị hỗ trợ thất
Thiết bị hỗ trợ thất là các bơm cơ học thay thế một phần công việc cơ học của thất. Các thiết bị này làm giảm công cơ tim và bơm máu vào hệ động mạch, dẫn đến tăng tưới máu ngoại biên và cơ quan đích. Cân nhắc ở bệnh nhân có triệu chứng nặng >2 tháng dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc và thiết bị, và có >1 trong các tình trạng sau (sử dụng như liệu pháp đích hoặc cầu nối đến hồi phục cơ tim hoặc ghép tim): Phân suất tống máu thất trái <25% và tiêu thụ O2 tối đa khi gắng sức <12 mL/kg/phút; ≥3 lần nhập viện vì suy tim trong 12 tháng qua mà không có căn nguyên thúc đẩy rõ; phụ thuộc thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch; rối loạn chức năng cơ quan đích tiến triển do giảm tưới máu; và không có tình trạng suy chức năng thất phải diễn tiến xấu. Biến chứng bao gồm huyết khối tắc mạch, chảy máu, nhiễm trùng và hỏng thiết bị.
Siêu lọc
Siêu lọc là một trong những phương thức phổ biến của liệu pháp thay thế thận. Phương pháp này được sử dụng để loại bỏ dịch ở bệnh nhân suy tim không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
Tái thông mạch vành
Tái thông mạch vành có thể được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim có giải phẫu mạch vành phù hợp để giảm đau thắt ngực kháng trị hoặc hội chứng mạch vành cấp. Sau khi tái thông, bệnh nhân có bệnh ổn định có thể được chuyển đến khoa phục hồi chức năng tim mạch. Phân tích gộp cho thấy phục hồi chức năng tim mạch cải thiện chức năng, thời gian gắng sức và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, đồng thời giảm nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim.
Thông khí
Oxy
Nên cung cấp oxy cho bệnh nhân giảm oxy máu (SpO2 <90% hoặc PaO2 <60 mmHg) nhằm duy trì độ bão hòa O2 ≥95% (≥90% ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Không nên sử dụng thường quy ở bệnh nhân không giảm oxy máu vì gây co mạch và giảm cung lượng tim.
Thông khí không xâm lấn (NIV)
Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP), áp lực dương hai mức (BIPAP) và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) giúp giảm khó thở và cải thiện độ bão hòa O2 ở bệnh nhân phù phổi cấp. Các nghiên cứu cho thấy ống thông mũi lưu lượng cao không thua kém NIPPV và hiệu quả hơn liệu pháp oxy thông thường dùng qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. Đây là liệu pháp hỗ trợ để giảm triệu chứng ở bệnh nhân phù phổi và suy hô hấp nặng không đáp ứng với oxy hoặc điều trị bằng thuốc. Biện pháp này được cân nhắc ở bệnh nhân có tình trạng phức tạp gây ra bởi suy hô hấp, giảm ý thức, hoặc kiệt sức thể chất. Nên khởi đầu càng sớm càng tốt để giảm suy hô hấp và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản. Cần thận trọng ở bệnh nhân hạ huyết áp và những bệnh nhân có dự trữ tiền tải giảm. Chống chỉ định ở bệnh nhân nôn ói, có khả năng tràn khí màng phổi, và rối loạn tri giác.
Đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn
Heart Failure - Acute_Management 6Đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn được chỉ định cho bệnh nhân suy hô hấp tiến triển mà có thể dẫn đến giảm oxy máu, tăng CO2 máu và nhiễm toan máu, không thể xử trí bằng các biện pháp không xâm lấn, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thông khí không xâm lấn (NIV). Các can thiệp này cũng được cân nhắc ở bệnh nhân kiệt sức thể chất, suy kiệt cơ hô hấp, giảm tri giác, không có khả năng bảo vệ/duy trì đường thở, và tình trạng huyết động không ổn định dai dẳng.
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
Thiết bị hỗ trợ cơ học
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời có thể được chỉ định ở bệnh nhân suy tim cấp có tiềm năng hồi phục cơ tim nhưng không đáp ứng với điều trị thường quy. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn có thể được cân nhắc ở bệnh nhân sốc tim kháng trị tùy theo độ tuổi, sự hiện diện của bệnh đi kèm và chức năng thần kinh. Các thiết bị này cũng có thể được sử dụng như cầu nối đến ghép tim, có thể dẫn đến hồi phục đáng kể chức năng tim (cầu nối đến hồi phục, cầu nối đến quyết định, hoặc cầu nối đến cầu nối).
Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)
Heart Failure - Acute_Management 7Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) là thành phần tiêu chuẩn trong điều trị sốc tim hoặc suy tim trái cấp tính nặng ở bệnh nhân không đáp ứng nhanh với bù dịch, giãn mạch và hỗ trợ tăng co bóp; có biến chứng hở van hai lá đáng kể hoặc vỡ vách liên thất; và thiếu máu cơ tim nặng trong quá trình chuẩn bị chụp mạch vành và tái thông mạch. Thủ thuật này được chỉ định như cầu nối cho đến khi cơ tim hồi phục hoặc ghép tim. Chỉ nên dùng ở bệnh nhân có khả năng hồi phục tự phát hoặc bệnh lý nền có thể được điều trị bằng tái thông mạch vành, thay van hoặc ghép tim. Chống chỉ định ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ, hở van động mạch chủ đáng kể, bệnh mạch máu ngoại biên nặng, nguyên nhân suy tim không thể khắc phục, hoặc suy đa cơ quan.
Thiết bị hỗ trợ thất
Thiết bị hỗ trợ thất là các bơm cơ học thay thế một phần công việc cơ học của thất. Các thiết bị này làm giảm công cơ tim và bơm máu vào hệ động mạch, dẫn đến tăng tưới máu ngoại biên và cơ quan đích. Cân nhắc ở bệnh nhân có triệu chứng nặng >2 tháng dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc và thiết bị, và có >1 trong các tình trạng sau (sử dụng như liệu pháp đích hoặc cầu nối đến hồi phục cơ tim hoặc ghép tim): Phân suất tống máu thất trái <25% và tiêu thụ O2 tối đa khi gắng sức <12 mL/kg/phút; ≥3 lần nhập viện vì suy tim trong 12 tháng qua mà không có căn nguyên thúc đẩy rõ; phụ thuộc thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch; rối loạn chức năng cơ quan đích tiến triển do giảm tưới máu; và không có tình trạng suy chức năng thất phải diễn tiến xấu. Biến chứng bao gồm huyết khối tắc mạch, chảy máu, nhiễm trùng và hỏng thiết bị.
Siêu lọc
Siêu lọc là một trong những phương thức phổ biến của liệu pháp thay thế thận. Phương pháp này được sử dụng để loại bỏ dịch ở bệnh nhân suy tim không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
Tái thông mạch vành
Tái thông mạch vành có thể được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim có giải phẫu mạch vành phù hợp để giảm đau thắt ngực kháng trị hoặc hội chứng mạch vành cấp. Sau khi tái thông, bệnh nhân có bệnh ổn định có thể được chuyển đến khoa phục hồi chức năng tim mạch. Phân tích gộp cho thấy phục hồi chức năng tim mạch cải thiện chức năng, thời gian gắng sức và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, đồng thời giảm nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim.
Phẫu thuật
Phẫu thuật van tim
Phẫu thuật van tim có thể được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh van tim là căn nguyên của suy tim hoặc là yếu tố tăng nặng quan trọng của suy tim. Can thiệp phẫu thuật hoặc qua da có thể thực hiện sau khi bệnh ổn định và đã tối ưu hóa điều trị suy tim cũng như bệnh đi kèm. Nên tránh phẫu thuật cấp cứu nếu có thể.
Phẫu thuật van tim có thể được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh van tim là căn nguyên của suy tim hoặc là yếu tố tăng nặng quan trọng của suy tim. Can thiệp phẫu thuật hoặc qua da có thể thực hiện sau khi bệnh ổn định và đã tối ưu hóa điều trị suy tim cũng như bệnh đi kèm. Nên tránh phẫu thuật cấp cứu nếu có thể.