Tiền sử
Hầu hết các trường hợp đóng góc đều không có triệu chứng cho đến khi tiến triển. Độ đặc hiệu và độ nhạy của các triệu chứng để xác định tình trạng đóng góc là rất kém, mặc dù các triệu chứng như đỏ, đau, quầng sáng và mờ mắt có thể giúp xác định tình trạng đóng góc đáng kể.
Tiền sử bệnh lý nhãn khoa
Việc sử dụng thuốc bôi ngoài da hoặc thuốc toàn thân có thể gây hẹp góc (ví dụ: sulfonamid, topiramate, phenothiazin, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng và steroid) nên được hỏi kỹ. Bất kỳ chấn thương nào, điều trị mắt trước đó hoặc phẫu thuật laser, dị ứng và các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng cần được lưu ý.
Tiền sử bệnh lý
Loại trừ tiền sử các bệnh lý toàn thân có thể giống với bệnh tăng nhãn áp nhưng không tiến triển (ví dụ: các rối loạn huyết động như xuất huyết sau sinh, truyền máu, chấn thương nặng, bệnh lý nhồi máu đầu thần kinh thị giác có thể gây ra tình trạng nhãn cầu nhợt nhạt và lõm, hoặc các bệnh lý nội sọ). Các bệnh lý toàn thân (ví dụ: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp/tăng huyết áp, đái tháo đường [DM], bệnh lý mắt tuyến giáp, u tuyến yên, chấn thương đầu trước đây, tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ hoặc viêm khớp) nên được lưu ý. Hỏi về tất cả các loại thuốc đang dùng, bao gồm dị ứng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi thọ.
Tiền sử gia đình
Hỏi về loại bệnh lý và diễn biến của bệnh trong gia đình.
Các yếu tố kinh tế xã hội
Cần xem xét khả năng tuân thủ điều trị và khả năng tài chính của bệnh nhân, cũng như ảnh hưởng của bệnh tăng nhãn áp đến cuộc sống, công việc và gia đình của bệnh nhân.
Tiền sử bệnh lý nhãn khoa
Việc sử dụng thuốc bôi ngoài da hoặc thuốc toàn thân có thể gây hẹp góc (ví dụ: sulfonamid, topiramate, phenothiazin, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng và steroid) nên được hỏi kỹ. Bất kỳ chấn thương nào, điều trị mắt trước đó hoặc phẫu thuật laser, dị ứng và các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng cần được lưu ý.
Tiền sử bệnh lý
Loại trừ tiền sử các bệnh lý toàn thân có thể giống với bệnh tăng nhãn áp nhưng không tiến triển (ví dụ: các rối loạn huyết động như xuất huyết sau sinh, truyền máu, chấn thương nặng, bệnh lý nhồi máu đầu thần kinh thị giác có thể gây ra tình trạng nhãn cầu nhợt nhạt và lõm, hoặc các bệnh lý nội sọ). Các bệnh lý toàn thân (ví dụ: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp/tăng huyết áp, đái tháo đường [DM], bệnh lý mắt tuyến giáp, u tuyến yên, chấn thương đầu trước đây, tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ hoặc viêm khớp) nên được lưu ý. Hỏi về tất cả các loại thuốc đang dùng, bao gồm dị ứng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi thọ.
Tiền sử gia đình
Hỏi về loại bệnh lý và diễn biến của bệnh trong gia đình.
Các yếu tố kinh tế xã hội
Cần xem xét khả năng tuân thủ điều trị và khả năng tài chính của bệnh nhân, cũng như ảnh hưởng của bệnh tăng nhãn áp đến cuộc sống, công việc và gia đình của bệnh nhân.
Khám thực thể
Khám mắt
Tình trạng khúc xạ
Mắt viễn thị, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi đã phẫu thuật phakic, có góc tiền phòng hẹp hơn và có nguy cơ mắc PACD cao hơn. Ước tính tình trạng khúc xạ bằng cách đo độ khúc xạ của thấu kính để xác định khả năng bị viễn thị hoặc bệnh khúc xạ của mắt còn lại. Nên soi đáy mắt để đánh giá tình trạng khúc xạ thực tế.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 1
Đồng tử
Kiểm tra kích thước, hình dạng và phản xạ của đồng tử và sự hiện diện của khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối. Đồng tử có thể không đối xứng hoặc hình bầu dục ở mắt bị ảnh hưởng trong hoặc sau cơn cấp tính. Đồng tử có thể phản ứng kém hoặc giãn trung bình trong cơn cấp tính và tăng trương lực sau cơn cấp tính. Khuyết tật đồng tử hướng tâm có thể xuất hiện trong tình trạng góc đóng mạn tính hoặc trong tổn thương dây thần kinh thị giác không đối xứng.
Khám bằng sinh hiển vi đèn khe
Trong các trường hợp cấp tính, hãy tìm dấu sung huyết kết mạc và dấu phù giác mạc, kèm hoặc không kèm tình trạng phù nề vi thể. Trong các đợt cấp gần đây, hãy kiểm tra tình trạng viêm tiền phòng hoặc bất thường mống mắt (ví dụ teo mống mắt lan tỏa hoặc khu trú, dính ở phía sau, chức năng đồng tử bất thường, hình dạng đồng tử không đều và đồng tử giãn trung bình). Các biểu hiện khác bao gồm hẹp ACD trung tâm và ngoại vi, thay đổi thể thủy tinh như đục thủy tinh thể và glaucomflecken (đục thủy tinh thể dưới bao trước, khu trú, không đều), đường kính giác mạc nhỏ hoặc mất tế bào nội mô giác mạc.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 2
Đo áp suất nội nhãn (IOP)
Áp suất nội nhãn bình thường là 10-21 mmHg và có xu hướng tăng theo tuổi. Nên sử dụng phương pháp đo nhãn áp bằng tay, thường là đo nhãn áp bằng máy Goldmann, để xác định IOP. Thực hiện đo IOP trước khi soi góc tiền phòng. Đo độ dày giác mạc trung tâm sau khi cơn cấp được giải quyết.
Soi góc tiền phòng
Soi góc tiền phòng là một kỹ thuật tiêu chuẩn để xác định ITC. Kỹ thuật này đánh giá giải phẫu của góc tiền phòng, độ đóng góc đối diện, sự hiện diện của PAS và cấu trúc mống mắt phẳng. Kỹ thuật này nên được thực hiện trong phòng tối với chùm tia sáng ngắn và mỏng nhất sao cho không đi qua đồng tử để tránh gây co đồng tử, để góc tiền phòng rộng nhất có thể. Soi góc tiền phòng động trong phòng tối có thể xác định nguyên nhân gây mống mắt phẳng. Khả năng quan sát góc tiền phòng có thể bị suy giảm do phù giác mạc trong trường hợp tăng nhãn áp góc đóng cấp tính (AACG). Có thể sử dụng glycerin tại chỗ để làm sạch giác mạc, giúp quan sát tốt hơn. Soi góc tiền phòng nhiều lần cũng có thể là một phương pháp được ưu tiên nếu không có dấu hiệu tổn thương góc mạn tính và bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp.
Giãn đồng tử
Việc làm giãn đồng tử có thể không được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc ITC. Tuy nhiên, nên cố gắng đánh giá đáy mắt và đầu mút dây thần kinh thị giác (ONH) bằng kính soi đáy mắt trực tiếp hoặc soi đáy mắt gián tiếp bằng sinh hiển vi đèn khe với thấu kính 78 hoặc 90 diop. Phương pháp này cũng không được khuyến cáo ở bệnh nhân PACD và PACS không bị cơn cấp tính cho đến khi phẫu thuật cắt mống mắt được thực hiện. Việc giãn đồng tử có thể gây ra cơn cấp tính. Đánh giá ONH, lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và VF có thể được thực hiện sau khi điều trị thích hợp cơn cấp tính.
Tình trạng khúc xạ
Mắt viễn thị, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi đã phẫu thuật phakic, có góc tiền phòng hẹp hơn và có nguy cơ mắc PACD cao hơn. Ước tính tình trạng khúc xạ bằng cách đo độ khúc xạ của thấu kính để xác định khả năng bị viễn thị hoặc bệnh khúc xạ của mắt còn lại. Nên soi đáy mắt để đánh giá tình trạng khúc xạ thực tế.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 1Đồng tử
Kiểm tra kích thước, hình dạng và phản xạ của đồng tử và sự hiện diện của khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối. Đồng tử có thể không đối xứng hoặc hình bầu dục ở mắt bị ảnh hưởng trong hoặc sau cơn cấp tính. Đồng tử có thể phản ứng kém hoặc giãn trung bình trong cơn cấp tính và tăng trương lực sau cơn cấp tính. Khuyết tật đồng tử hướng tâm có thể xuất hiện trong tình trạng góc đóng mạn tính hoặc trong tổn thương dây thần kinh thị giác không đối xứng.
Khám bằng sinh hiển vi đèn khe
Trong các trường hợp cấp tính, hãy tìm dấu sung huyết kết mạc và dấu phù giác mạc, kèm hoặc không kèm tình trạng phù nề vi thể. Trong các đợt cấp gần đây, hãy kiểm tra tình trạng viêm tiền phòng hoặc bất thường mống mắt (ví dụ teo mống mắt lan tỏa hoặc khu trú, dính ở phía sau, chức năng đồng tử bất thường, hình dạng đồng tử không đều và đồng tử giãn trung bình). Các biểu hiện khác bao gồm hẹp ACD trung tâm và ngoại vi, thay đổi thể thủy tinh như đục thủy tinh thể và glaucomflecken (đục thủy tinh thể dưới bao trước, khu trú, không đều), đường kính giác mạc nhỏ hoặc mất tế bào nội mô giác mạc.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 2Đo áp suất nội nhãn (IOP)
Áp suất nội nhãn bình thường là 10-21 mmHg và có xu hướng tăng theo tuổi. Nên sử dụng phương pháp đo nhãn áp bằng tay, thường là đo nhãn áp bằng máy Goldmann, để xác định IOP. Thực hiện đo IOP trước khi soi góc tiền phòng. Đo độ dày giác mạc trung tâm sau khi cơn cấp được giải quyết.
Soi góc tiền phòng
Soi góc tiền phòng là một kỹ thuật tiêu chuẩn để xác định ITC. Kỹ thuật này đánh giá giải phẫu của góc tiền phòng, độ đóng góc đối diện, sự hiện diện của PAS và cấu trúc mống mắt phẳng. Kỹ thuật này nên được thực hiện trong phòng tối với chùm tia sáng ngắn và mỏng nhất sao cho không đi qua đồng tử để tránh gây co đồng tử, để góc tiền phòng rộng nhất có thể. Soi góc tiền phòng động trong phòng tối có thể xác định nguyên nhân gây mống mắt phẳng. Khả năng quan sát góc tiền phòng có thể bị suy giảm do phù giác mạc trong trường hợp tăng nhãn áp góc đóng cấp tính (AACG). Có thể sử dụng glycerin tại chỗ để làm sạch giác mạc, giúp quan sát tốt hơn. Soi góc tiền phòng nhiều lần cũng có thể là một phương pháp được ưu tiên nếu không có dấu hiệu tổn thương góc mạn tính và bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp.
Giãn đồng tử
Việc làm giãn đồng tử có thể không được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc ITC. Tuy nhiên, nên cố gắng đánh giá đáy mắt và đầu mút dây thần kinh thị giác (ONH) bằng kính soi đáy mắt trực tiếp hoặc soi đáy mắt gián tiếp bằng sinh hiển vi đèn khe với thấu kính 78 hoặc 90 diop. Phương pháp này cũng không được khuyến cáo ở bệnh nhân PACD và PACS không bị cơn cấp tính cho đến khi phẫu thuật cắt mống mắt được thực hiện. Việc giãn đồng tử có thể gây ra cơn cấp tính. Đánh giá ONH, lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và VF có thể được thực hiện sau khi điều trị thích hợp cơn cấp tính.
Chẩn đoán và Tiêu chuẩn chẩn đoán
Phân nhóm lâm sàng
Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính (AACG)
Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính là tình trạng tăng nhãn áp đột ngột và nghiêm trọng mà không thể tự khỏi, do góc mống mắt-giác mạc đóng hoàn toàn. Tình trạng này thường xảy ra do đồng tử giãn đột ngột trong bóng tối, do thuốc hoặc do kích thích giao cảm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm sự gia tăng nhãn áp >21 mmHg kèm theo góc đóng với:
Tăng nhãn áp góc đóng mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng đóng dính vĩnh viễn góc tiền phòng, được xác định bằng góc tiền phòng lõm khi soi. Có thể gặp khó chịu ở mắt, rối loạn thị giác và “quầng sáng” thoáng qua.
Các dấu hiệu của tăng nhãn áp góc đóng mạn tính bao gồm:
Tăng nhãn áp góc đóng không liên tục đôi khi được gọi là tăng nhãn áp góc đóng bán cấp. Bệnh này tương tự như AACG nhưng các triệu chứng xảy ra theo từng cơn, nhẹ hơn và tự khỏi sau ≥1 giờ.
Các dấu hiệu của tăng nhãn áp góc đóng không liên tục là:
Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính (AACG)
Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính là tình trạng tăng nhãn áp đột ngột và nghiêm trọng mà không thể tự khỏi, do góc mống mắt-giác mạc đóng hoàn toàn. Tình trạng này thường xảy ra do đồng tử giãn đột ngột trong bóng tối, do thuốc hoặc do kích thích giao cảm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm sự gia tăng nhãn áp >21 mmHg kèm theo góc đóng với:
- Bất kỳ 2 trong số các triệu chứng sau:
- Tiền sử nhìn mờ và nhìn thấy quầng sáng
- Buồn nôn và/hoặc nôn
- Đau mắt và đau quanh mắt
- Và bất kỳ 3 trong số các dấu hiệu sau:
- Sung huyết kết mạc
- Phù biểu mô giác mạc
- Đồng tử giãn trung bình, co nhỏ hoặc không phản ứng
- Tiền phòng nông
Tăng nhãn áp góc đóng mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng đóng dính vĩnh viễn góc tiền phòng, được xác định bằng góc tiền phòng lõm khi soi. Có thể gặp khó chịu ở mắt, rối loạn thị giác và “quầng sáng” thoáng qua.
Các dấu hiệu của tăng nhãn áp góc đóng mạn tính bao gồm:
- Nhãn áp tăng (>21 mmHg, tùy thuộc vào mức độ ITC)
- Dính trước ngoại biên ở các mức độ khác nhau
- Kiểu tổn thương ONH phù hợp với bệnh tăng nhãn áp
- Khiếm khuyết VF
Tăng nhãn áp góc đóng không liên tục đôi khi được gọi là tăng nhãn áp góc đóng bán cấp. Bệnh này tương tự như AACG nhưng các triệu chứng xảy ra theo từng cơn, nhẹ hơn và tự khỏi sau ≥1 giờ.
Các dấu hiệu của tăng nhãn áp góc đóng không liên tục là:
- Có thể giống AACG nhưng ở dạng nhẹ hơn
- Có thể thay đổi tùy theo mức độ ITC của góc tiền phòng
- Có thể thấy teo rìa đĩa thị kèm theo khiếm khuyết đồng tử hướng tâm
Sàng lọc
Sàng lọc bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp
Không có xét nghiệm sàng lọc đơn lẻ nào đủ để xác định bệnh nhân có mắc bệnh tăng nhãn áp hay không. Người ta ước tính rằng một nửa số ca bệnh tăng nhãn áp trên toàn thế giới là do PACD. Tổn thương thần kinh thị giác xảy ra ở khoảng 75% bệnh nhân mắc PACG ở châu Á.
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp cơ hội
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp cơ hội dựa trên việc phát hiện bệnh tăng nhãn áp ở những bệnh nhân đến khám vì các lý do khác. Việc này bao gồm khám nhãn khoa toàn diện cho những bệnh nhân trên 35 tuổi, những người cần được chăm sóc nhãn khoa vì bất kỳ lý do gì. Điều này nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 3
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp toàn dân
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp toàn dân là một chiến lược mà trong đó các chuyên gia y tế tìm kiếm bệnh nhân trong cộng đồng. Điều này không khả thi ở các nước đang phát triển vì không có đủ cơ sở hạ tầng có sẵn (ví dụ như chuyên môn, thời gian và các thiết bị đo lường) cần thiết để xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân có kết quả dương tính.
Đối với các chuyên gia không phải chuyên khoa mắt, sàng lọc bao gồm đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đo IOP và kiểm tra đĩa thị. Nếu có thể khám bằng đèn khe, hãy đánh giá tình trạng vùng rìa ACD. Việc sàng lọc tại phòng khám bác sĩ nhãn khoa là quá trình khám lâm sàng toàn diện, bao gồm khám đèn khe, đo nhãn áp, kiểm tra đĩa thị và soi góc tiền phòng. Khám đĩa thị và đo chu vi chỉ phát hiện được PACD khi đĩa thị hoặc thị trường (VF) bị tổn thương. Đo nhãn áp chỉ phát hiện được PACD nếu IOP tăng.
Hiện nay, khám mắt toàn diện định kỳ thường quy là phương pháp tối ưu để tầm soát bệnh tăng nhãn áp. Việc tầm soát khi có cơ hội được khuyến nghị khi chưa có phương pháp tầm soát lý tưởng. Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh và khám mắt toàn diện.
Không có xét nghiệm sàng lọc đơn lẻ nào đủ để xác định bệnh nhân có mắc bệnh tăng nhãn áp hay không. Người ta ước tính rằng một nửa số ca bệnh tăng nhãn áp trên toàn thế giới là do PACD. Tổn thương thần kinh thị giác xảy ra ở khoảng 75% bệnh nhân mắc PACG ở châu Á.
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp cơ hội
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp cơ hội dựa trên việc phát hiện bệnh tăng nhãn áp ở những bệnh nhân đến khám vì các lý do khác. Việc này bao gồm khám nhãn khoa toàn diện cho những bệnh nhân trên 35 tuổi, những người cần được chăm sóc nhãn khoa vì bất kỳ lý do gì. Điều này nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 3Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp toàn dân
Sàng lọc bệnh tăng nhãn áp toàn dân là một chiến lược mà trong đó các chuyên gia y tế tìm kiếm bệnh nhân trong cộng đồng. Điều này không khả thi ở các nước đang phát triển vì không có đủ cơ sở hạ tầng có sẵn (ví dụ như chuyên môn, thời gian và các thiết bị đo lường) cần thiết để xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân có kết quả dương tính.
Đối với các chuyên gia không phải chuyên khoa mắt, sàng lọc bao gồm đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đo IOP và kiểm tra đĩa thị. Nếu có thể khám bằng đèn khe, hãy đánh giá tình trạng vùng rìa ACD. Việc sàng lọc tại phòng khám bác sĩ nhãn khoa là quá trình khám lâm sàng toàn diện, bao gồm khám đèn khe, đo nhãn áp, kiểm tra đĩa thị và soi góc tiền phòng. Khám đĩa thị và đo chu vi chỉ phát hiện được PACD khi đĩa thị hoặc thị trường (VF) bị tổn thương. Đo nhãn áp chỉ phát hiện được PACD nếu IOP tăng.
Hiện nay, khám mắt toàn diện định kỳ thường quy là phương pháp tối ưu để tầm soát bệnh tăng nhãn áp. Việc tầm soát khi có cơ hội được khuyến nghị khi chưa có phương pháp tầm soát lý tưởng. Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh và khám mắt toàn diện.