Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa hoặc đảo ngược quá trình đóng góc, kiểm soát IOP, ngăn ngừa tổn thương dây thần kinh thị giác, bảo tồn chức năng thị giác và duy trì chất lượng cuộc sống.
Thiết lập mục tiêu của áp suất nội nhãn (IOP)
Hạ áp suất nội nhãn (IOP) là phương pháp điều trị bệnh tăng nhãn áp duy nhất đã được xác nhận trên lâm sàng. IOP mục tiêu nghĩa là giới hạn trên của phạm vi giá trị IOP bình thường được coi là có khả năng ngăn ngừa thị giác bị tổn thương thêm. Điều này cần được đánh giá lại và ghi chép liên tục tại mỗi lần thăm khám. IOP mục tiêu phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tuổi và tuổi thọ của bệnh nhân, mức IOP trước khi điều trị, giai đoạn và tốc độ tiến triển của bệnh tăng nhãn áp, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác, các rủi ro và tác dụng không mong muốn của liệu pháp, và lựa chọn của bệnh nhân. Có thể nhắm đến IOP mục tiêu thấp hơn khi bệnh có tiến triển. Điều trị nội khoa thử nghiệm trên một mắt có thể được thực hiện để xác định hiệu quả hạ IOP của thuốc, ngoại trừ trường hợp có tổn thương nghiêm trọng do bệnh tăng nhãn áp hoặc khi IOP cực kỳ cao.
Thiết lập mục tiêu của áp suất nội nhãn (IOP)
Hạ áp suất nội nhãn (IOP) là phương pháp điều trị bệnh tăng nhãn áp duy nhất đã được xác nhận trên lâm sàng. IOP mục tiêu nghĩa là giới hạn trên của phạm vi giá trị IOP bình thường được coi là có khả năng ngăn ngừa thị giác bị tổn thương thêm. Điều này cần được đánh giá lại và ghi chép liên tục tại mỗi lần thăm khám. IOP mục tiêu phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tuổi và tuổi thọ của bệnh nhân, mức IOP trước khi điều trị, giai đoạn và tốc độ tiến triển của bệnh tăng nhãn áp, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác, các rủi ro và tác dụng không mong muốn của liệu pháp, và lựa chọn của bệnh nhân. Có thể nhắm đến IOP mục tiêu thấp hơn khi bệnh có tiến triển. Điều trị nội khoa thử nghiệm trên một mắt có thể được thực hiện để xác định hiệu quả hạ IOP của thuốc, ngoại trừ trường hợp có tổn thương nghiêm trọng do bệnh tăng nhãn áp hoặc khi IOP cực kỳ cao.
Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp nội khoa
Điều trị ban đầu cho tình trạng góc đóng cấp tính là tập trung vào việc hạ nhãn áp để giảm các triệu chứng cấp tính và giảm tác hại tiềm ẩn của tình trạng nhãn áp tăng cao. Đây vẫn là phương pháp hạ nhãn áp phổ biến nhất. Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngay bằng thuốc, sau đó phẫu thuật cắt mống mắt ngay khi có thể. Đối với bệnh nhân có bệnh lý bề mặt nhãn cầu, hãy cân nhắc sử dụng các chế phẩm không chứa chất bảo quản.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Management 1
Liệu pháp nội khoa trước phẫu thuật
Liệu pháp nội khoa trước phẫu thuật giúp hạ nhãn áp để giảm các triệu chứng và dấu hiệu, từ đó có thể thực hiện phẫu thuật cắt mống mắt bằng laser hoặc cắt mống mắt. Một khi bất kỳ thành phần gây đóng góc nào đã được điều trị thích hợp, việc quản lý bệnh tương tự như POAG. Cơ chế hạ nhãn áp hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch bởi biểu mô không sắc tố của thể mi [ví dụ: thuốc chủ vận alpha2-adrenergic, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase (CAI)] hoặc tăng đường dẫn lưu hoặc thông qua đường dẫn màng bồ đào củng mạc (ví dụ: thuốc chủ vận alpha2-adrenergic, thuốc co đồng tử, chất tương tự prostaglandin).
Bệnh tăng nhãn áp góc đóng nguyên phát do chẹn đồng tử
Giảm sản xuất thủy dịch bằng cách sử dụng CAI toàn thân (ví dụ acetazolamide), thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha2 tại chỗ (ví dụ apraclonidine, brimonidine) hoặc thuốc chẹn beta tại chỗ (ví dụ timolol). Thuốc tăng thẩm thấu là thuốc hiệu quả nhất (ví dụ glycerol đường uống, mannitol) để làm mất nước của thủy tinh thể. Ví dụ là glycerol (1-1,5 g/kg đường uống) và mannitol (1-1,5 g/kg đường tĩnh mạch). Bệnh nhân phải được đánh giá về bệnh thận hoặc bệnh tim trước khi dùng thuốc tăng thẩm thấu. Glycerol có thể làm thay đổi lượng đường trong máu và không nên dùng cho bệnh nhân đái tháo đường. Có thể xảy ra co đồng tử khi sử dụng thuốc cường phó giao cảm tại chỗ (ví dụ pilocarpine 1% hoặc 2%, aceclidine 2% 2-3 lần trong vòng 1 giờ). Có thể giảm viêm bằng cách sử dụng steroid tại chỗ mỗi 5 phút trong 3 lần, sau đó là 4-6 lần mỗi ngày.
Bệnh tăng nhãn áp góc đóng nguyên phát do mống mắt phẳng
Sự co thắt đồng tử vừa phải có thể ngăn ngừa tình trạng đóng góc thêm, bằng cách sử dụng thuốc cường phó giao cảm tại chỗ (ví dụ pilocarpine 1%, aceclidine 2%, carbachol 0,75%).
Liệu pháp nội khoa sau phẫu thuật (Kiểm soát áp lực nội nhãn)
Lựa chọn điều trị ban đầu để hạ nhãn áp thường là thuốc tác dụng tại chỗ. Liệu pháp nội khoa nên bắt đầu bằng một loại thuốc. Nếu lựa chọn điều trị đầu tiên không có hiệu quả hoặc xảy ra tình trạng giảm đáp ứng thuốc, hãy thay đổi liệu pháp ban đầu thay vì thêm một loại thuốc khác. Cần cân nhắc sự cân bằng giữa hiệu quả của thuốc và tác dụng không mong muốn để đạt được nhãn áp mong muốn. Giá trị nhãn áp ban đầu trước khi điều trị nên được xem xét khi đánh giá hiệu quả của liệu pháp. Để tối đa hóa sự tuân thủ và kiên trì điều trị của bệnh nhân, nên sử dụng số lượng thuốc tối thiểu với tần suất dùng thuốc tối thiểu để đạt được nhãn áp mục tiêu. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể được xem xét là điều trị ban đầu trong trường hợp có tổn thương nghiêm trọng do bệnh tăng nhãn áp, nhãn áp rất cao hoặc lo ngại về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Thuốc tác dụng toàn thân chỉ được sử dụng như một biện pháp tạm thời.
Thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp tác dụng tại chỗ
Có thể sử dụng một hoặc kết hợp các biện pháp sau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp, sự đáp ứng với thuốc, tình trạng của mắt và sức khỏe của bệnh nhân. Luôn bắt đầu với liều thuốc tối thiểu để đạt được đáp ứng điều trị. Thuốc có thể hấp thu toàn thân qua niêm mạc mũi, dẫn đến các tác dụng toàn thân. Để giảm thiểu tác dụng này, nên hướng dẫn bệnh nhân ấn ngón tay vào khóe mắt trong 1-2 phút sau khi nhỏ thuốc vào mắt.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Management 2
Thuốc tương tự prostaglandin
Ví dụ: bimatoprost, latanoprost, latanoprostene bunod, tafluprost, travoprost và unoprostone
Các thuốc tương tự prostaglandin thường được xem xét và chấp thuận là phương pháp điều trị đầu tay để giảm áp lực nội nhãn. Đây là lựa chọn đầu tiên trong trường hợp góc đóng dính hoàn toàn. Các thuốc này làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách tăng dẫn lưu thủy dịch qua màng bồ đào củng mạc. Hiệu quả giảm áp lực nội nhãn là 25-35%. Các thuốc này có vẻ hiệu quả và dung nạp tốt (với ít tác dụng không mong muốn toàn thân). Đây là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp ban đầu là thuốc chẹn beta.
Thuốc chẹn beta
Ví dụ: betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol, timolol
Thuốc chẹn beta là một lựa chọn điều trị truyền thống để làm hạ nhãn áp ban đầu do hiệu quả của chúng, chi phí thấp và khả năng dung nạp thuốc. Cùng với các thuốc tương tự prostaglandin, chúng được cấp phép sử dụng cho điều trị đầu tay và điều trị hàng thứ hai. Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch. Nó có thể làm giảm nhãn áp xuống 20-25%. Thuốc này ít gây tác dụng không mong muốn ở mắt và có thời gian tác dụng dài, cho phép dùng liều một hoặc hai lần mỗi ngày. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta tác dụng toàn thân, tác dụng giảm nhãn áp bằng thuốc chẹn beta tác dụng tại chỗ có thể sẽ giảm, và trong trường hợp này, nên cân nhắc các nhóm thuốc khác trước.
Thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha2
Ví dụ: apraclonidine, brimonidine
Thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha2 hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch và tăng dẫn lưu dịch ra khỏi màng bồ đào-củng mạc. Hiệu quả làm giảm nhãn áp là 20-25%. Thuốc có thể được dùng 1 giờ trước phẫu thuật hoặc ngay sau phẫu thuật để giảm cường độ và tần suất cơn tăng nhãn áp cấp tính sau phẫu thuật và giảm chảy máu do tác dụng co mạch. Brimonidine có tác dụng chủ vận alpha2 chọn lọc cao (tỷ lệ 1.000:1 so với tác dụng chủ vận alpha1). Tính chọn lọc của thuốc giúp loại bỏ cả giãn đồng tử và co mạch. Việc sử dụng apraclonidine lâu dài bị hạn chế do tình trạng quen thuốc nhanh và nguy cơ dị ứng thuốc tăng theo thời gian.
Thuốc ức chế cacbonic anhydrase (CAI)
Ví dụ: brinzolamide, dorzolamide
Thuốc ức chế carbonic anhydrase làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách ức chế men carbonic anhydrase, dẫn đến giảm sản xuất thủy dịch. Hiệu quả giảm áp lực nội nhãn là 20%.
Thuốc cường phó giao cảm
Ví dụ: carbachol, demecarium, ecothiophate, pilocarpine
Thuốc cường phó giao cảm làm giảm nhãn áp bằng cách giảm sức cản dòng chảy của thủy dịch từ tiền phòng và tăng dòng chảy qua lưới xốp. Tuy nhiên, chúng có thể làm giảm dòng chảy qua màng bồ đào-củng mạc, gây ra sự gia tăng nhãn áp nghịch lý ở những bệnh nhân bị suy giảm nghiêm trọng dòng chảy qua lưới xốp. Mức giảm nhãn áp là 20-25%. Các thuốc này ít tác dụng không mong muốn toàn thân hơn thuốc chẹn beta nhưng tác dụng không mong muốn liên quan đến mắt đáng kể hơn. Sử dụng pilocarpine kéo dài sau phẫu thuật có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị hội chứng mống mắt phẳng, tức là góc vẫn hẹp mặc dù đã phẫu thuật cắt mống mắt bằng laser.
Thuốc tăng thẩm thấu
Ví dụ: glycerol tại chỗ
Thuốc tăng thẩm thấu có thể được sử dụng trong trường hợp các cơn góc đóng cấp tính kèm theo phù giác mạc. Mức giảm nhãn áp là 15-30%. Glycerol có thể gây kích ứng khi dùng tại chỗ, và có thể dùng thuốc tê tại chỗ trước khi bôi glycerol lên giác mạc để giảm nguy cơ phản ứng đau.
Thuốc ức chế Rho kinase
Ví dụ: netarsudil
Thuốc ức chế Rho kinase làm giảm nhãn áp bằng cách tăng dẫn lưu thủy dịch thông qua sự giãn nở của mô liên kết cận ống và làm giãn các tĩnh mạch thượng củng mạc. Hiệu quả giảm nhãn áp là 20-25%.
Thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp tác dụng toàn thân
Thuốc ức chế carbonic anhydrase (CAI) đường uống
Ví dụ: acetazolamide, methazolamide
Thuốc ức chế carbonic anhydrase đường uống làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách giảm sản xuất thủy dịch thông qua ức chế men carbonic anhydrase. Hiệu quả giảm áp lực nội nhãn là 30-40%. Thuốc này có thể được dùng trước phẫu thuật cho bệnh nhân góc đóng cấp tính hoặc bệnh tăng nhãn áp nặng để ngăn ngừa cơn tăng áp lực nội nhãn đột ngột. Thuốc này chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn do tác dụng không mong muốn toàn thân.
Thuốc tăng thẩm thấu
Ví dụ: glycerol, isosorbide, mannitol
Thuốc tăng thẩm thấu làm mất nước và giảm thể tích dịch kính. Đây là những thuốc hiệu quả nhất để kiểm soát tình trạng tăng nhãn áp cấp tính. Hiệu quả giảm nhãn áp là 15-30%. Thuốc này được sử dụng ngắn hạn trong những trường hợp cần giảm nhãn áp nhanh chóng và đáng kể. Trước khi sử dụng, bệnh nhân phải được đánh giá tình trạng bệnh tim và bệnh thận do các thuốc này có khả năng làm tăng thể tích máu.
Liệu pháp nội khoa bổ trợ
Các loại thuốc có thể được kết hợp với nhau hoặc dùng làm liệu pháp bổ sung cho điều trị phẫu thuật. Không nên kết hợp các thuốc cùng nhóm. Chỉ nên sử dụng các thuốc bổ trợ để đạt được nhãn áp mục tiêu.
Liệu pháp phối hợp liều cố định tác dụng tại chỗ
Liệu pháp phối hợp liều cố định tác dụng tại chỗ được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho những bệnh nhân không đạt được áp lực nội nhãn mục tiêu khi dùng đơn trị liệu. Liệu pháp này cung cấp một chế độ liều dùng thuận tiện và đơn giản, và được ưa thích hơn so với việc sử dụng 2 thuốc riêng biệt. Khi có sẵn, thuốc phối hợp liều cố định có thể được ưu tiên hơn 2 thuốc riêng biệt, điều này có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị do giảm lịch trình liều. Nhìn chung, hiệu quả hạ nhãn áp cao hơn được thấy ở liệu pháp phối hợp các thuốc từ các nhóm khác nhau so với việc sử dụng riêng lẻ từng thuốc. Khi áp dụng liệu pháp phối hợp liều cố định, hãy sử dụng các thuốc đã cho thấy hiệu quả khi dùng riêng biệt (nhưng vì là các thuốc sử dụng riêng lẻ nên không đủ để đạt được áp lực nội nhãn mục tiêu). Không kết hợp 2 loại thuốc có cùng cơ chế tác dụng.
Điều trị ban đầu cho tình trạng góc đóng cấp tính là tập trung vào việc hạ nhãn áp để giảm các triệu chứng cấp tính và giảm tác hại tiềm ẩn của tình trạng nhãn áp tăng cao. Đây vẫn là phương pháp hạ nhãn áp phổ biến nhất. Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngay bằng thuốc, sau đó phẫu thuật cắt mống mắt ngay khi có thể. Đối với bệnh nhân có bệnh lý bề mặt nhãn cầu, hãy cân nhắc sử dụng các chế phẩm không chứa chất bảo quản.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Management 1Liệu pháp nội khoa trước phẫu thuật
Liệu pháp nội khoa trước phẫu thuật giúp hạ nhãn áp để giảm các triệu chứng và dấu hiệu, từ đó có thể thực hiện phẫu thuật cắt mống mắt bằng laser hoặc cắt mống mắt. Một khi bất kỳ thành phần gây đóng góc nào đã được điều trị thích hợp, việc quản lý bệnh tương tự như POAG. Cơ chế hạ nhãn áp hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch bởi biểu mô không sắc tố của thể mi [ví dụ: thuốc chủ vận alpha2-adrenergic, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase (CAI)] hoặc tăng đường dẫn lưu hoặc thông qua đường dẫn màng bồ đào củng mạc (ví dụ: thuốc chủ vận alpha2-adrenergic, thuốc co đồng tử, chất tương tự prostaglandin).
Bệnh tăng nhãn áp góc đóng nguyên phát do chẹn đồng tử
Giảm sản xuất thủy dịch bằng cách sử dụng CAI toàn thân (ví dụ acetazolamide), thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha2 tại chỗ (ví dụ apraclonidine, brimonidine) hoặc thuốc chẹn beta tại chỗ (ví dụ timolol). Thuốc tăng thẩm thấu là thuốc hiệu quả nhất (ví dụ glycerol đường uống, mannitol) để làm mất nước của thủy tinh thể. Ví dụ là glycerol (1-1,5 g/kg đường uống) và mannitol (1-1,5 g/kg đường tĩnh mạch). Bệnh nhân phải được đánh giá về bệnh thận hoặc bệnh tim trước khi dùng thuốc tăng thẩm thấu. Glycerol có thể làm thay đổi lượng đường trong máu và không nên dùng cho bệnh nhân đái tháo đường. Có thể xảy ra co đồng tử khi sử dụng thuốc cường phó giao cảm tại chỗ (ví dụ pilocarpine 1% hoặc 2%, aceclidine 2% 2-3 lần trong vòng 1 giờ). Có thể giảm viêm bằng cách sử dụng steroid tại chỗ mỗi 5 phút trong 3 lần, sau đó là 4-6 lần mỗi ngày.
Bệnh tăng nhãn áp góc đóng nguyên phát do mống mắt phẳng
Sự co thắt đồng tử vừa phải có thể ngăn ngừa tình trạng đóng góc thêm, bằng cách sử dụng thuốc cường phó giao cảm tại chỗ (ví dụ pilocarpine 1%, aceclidine 2%, carbachol 0,75%).
Liệu pháp nội khoa sau phẫu thuật (Kiểm soát áp lực nội nhãn)
Lựa chọn điều trị ban đầu để hạ nhãn áp thường là thuốc tác dụng tại chỗ. Liệu pháp nội khoa nên bắt đầu bằng một loại thuốc. Nếu lựa chọn điều trị đầu tiên không có hiệu quả hoặc xảy ra tình trạng giảm đáp ứng thuốc, hãy thay đổi liệu pháp ban đầu thay vì thêm một loại thuốc khác. Cần cân nhắc sự cân bằng giữa hiệu quả của thuốc và tác dụng không mong muốn để đạt được nhãn áp mong muốn. Giá trị nhãn áp ban đầu trước khi điều trị nên được xem xét khi đánh giá hiệu quả của liệu pháp. Để tối đa hóa sự tuân thủ và kiên trì điều trị của bệnh nhân, nên sử dụng số lượng thuốc tối thiểu với tần suất dùng thuốc tối thiểu để đạt được nhãn áp mục tiêu. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể được xem xét là điều trị ban đầu trong trường hợp có tổn thương nghiêm trọng do bệnh tăng nhãn áp, nhãn áp rất cao hoặc lo ngại về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Thuốc tác dụng toàn thân chỉ được sử dụng như một biện pháp tạm thời.
Thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp tác dụng tại chỗ
Có thể sử dụng một hoặc kết hợp các biện pháp sau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp, sự đáp ứng với thuốc, tình trạng của mắt và sức khỏe của bệnh nhân. Luôn bắt đầu với liều thuốc tối thiểu để đạt được đáp ứng điều trị. Thuốc có thể hấp thu toàn thân qua niêm mạc mũi, dẫn đến các tác dụng toàn thân. Để giảm thiểu tác dụng này, nên hướng dẫn bệnh nhân ấn ngón tay vào khóe mắt trong 1-2 phút sau khi nhỏ thuốc vào mắt.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Management 2Thuốc tương tự prostaglandin
Ví dụ: bimatoprost, latanoprost, latanoprostene bunod, tafluprost, travoprost và unoprostone
Các thuốc tương tự prostaglandin thường được xem xét và chấp thuận là phương pháp điều trị đầu tay để giảm áp lực nội nhãn. Đây là lựa chọn đầu tiên trong trường hợp góc đóng dính hoàn toàn. Các thuốc này làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách tăng dẫn lưu thủy dịch qua màng bồ đào củng mạc. Hiệu quả giảm áp lực nội nhãn là 25-35%. Các thuốc này có vẻ hiệu quả và dung nạp tốt (với ít tác dụng không mong muốn toàn thân). Đây là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp ban đầu là thuốc chẹn beta.
Thuốc chẹn beta
Ví dụ: betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol, timolol
Thuốc chẹn beta là một lựa chọn điều trị truyền thống để làm hạ nhãn áp ban đầu do hiệu quả của chúng, chi phí thấp và khả năng dung nạp thuốc. Cùng với các thuốc tương tự prostaglandin, chúng được cấp phép sử dụng cho điều trị đầu tay và điều trị hàng thứ hai. Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch. Nó có thể làm giảm nhãn áp xuống 20-25%. Thuốc này ít gây tác dụng không mong muốn ở mắt và có thời gian tác dụng dài, cho phép dùng liều một hoặc hai lần mỗi ngày. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta tác dụng toàn thân, tác dụng giảm nhãn áp bằng thuốc chẹn beta tác dụng tại chỗ có thể sẽ giảm, và trong trường hợp này, nên cân nhắc các nhóm thuốc khác trước.
Thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha2
Ví dụ: apraclonidine, brimonidine
Thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha2 hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch và tăng dẫn lưu dịch ra khỏi màng bồ đào-củng mạc. Hiệu quả làm giảm nhãn áp là 20-25%. Thuốc có thể được dùng 1 giờ trước phẫu thuật hoặc ngay sau phẫu thuật để giảm cường độ và tần suất cơn tăng nhãn áp cấp tính sau phẫu thuật và giảm chảy máu do tác dụng co mạch. Brimonidine có tác dụng chủ vận alpha2 chọn lọc cao (tỷ lệ 1.000:1 so với tác dụng chủ vận alpha1). Tính chọn lọc của thuốc giúp loại bỏ cả giãn đồng tử và co mạch. Việc sử dụng apraclonidine lâu dài bị hạn chế do tình trạng quen thuốc nhanh và nguy cơ dị ứng thuốc tăng theo thời gian.
Thuốc ức chế cacbonic anhydrase (CAI)
Ví dụ: brinzolamide, dorzolamide
Thuốc ức chế carbonic anhydrase làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách ức chế men carbonic anhydrase, dẫn đến giảm sản xuất thủy dịch. Hiệu quả giảm áp lực nội nhãn là 20%.
Thuốc cường phó giao cảm
Ví dụ: carbachol, demecarium, ecothiophate, pilocarpine
Thuốc cường phó giao cảm làm giảm nhãn áp bằng cách giảm sức cản dòng chảy của thủy dịch từ tiền phòng và tăng dòng chảy qua lưới xốp. Tuy nhiên, chúng có thể làm giảm dòng chảy qua màng bồ đào-củng mạc, gây ra sự gia tăng nhãn áp nghịch lý ở những bệnh nhân bị suy giảm nghiêm trọng dòng chảy qua lưới xốp. Mức giảm nhãn áp là 20-25%. Các thuốc này ít tác dụng không mong muốn toàn thân hơn thuốc chẹn beta nhưng tác dụng không mong muốn liên quan đến mắt đáng kể hơn. Sử dụng pilocarpine kéo dài sau phẫu thuật có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị hội chứng mống mắt phẳng, tức là góc vẫn hẹp mặc dù đã phẫu thuật cắt mống mắt bằng laser.
Thuốc tăng thẩm thấu
Ví dụ: glycerol tại chỗ
Thuốc tăng thẩm thấu có thể được sử dụng trong trường hợp các cơn góc đóng cấp tính kèm theo phù giác mạc. Mức giảm nhãn áp là 15-30%. Glycerol có thể gây kích ứng khi dùng tại chỗ, và có thể dùng thuốc tê tại chỗ trước khi bôi glycerol lên giác mạc để giảm nguy cơ phản ứng đau.
Thuốc ức chế Rho kinase
Ví dụ: netarsudil
Thuốc ức chế Rho kinase làm giảm nhãn áp bằng cách tăng dẫn lưu thủy dịch thông qua sự giãn nở của mô liên kết cận ống và làm giãn các tĩnh mạch thượng củng mạc. Hiệu quả giảm nhãn áp là 20-25%.
Thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp tác dụng toàn thân
Thuốc ức chế carbonic anhydrase (CAI) đường uống
Ví dụ: acetazolamide, methazolamide
Thuốc ức chế carbonic anhydrase đường uống làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách giảm sản xuất thủy dịch thông qua ức chế men carbonic anhydrase. Hiệu quả giảm áp lực nội nhãn là 30-40%. Thuốc này có thể được dùng trước phẫu thuật cho bệnh nhân góc đóng cấp tính hoặc bệnh tăng nhãn áp nặng để ngăn ngừa cơn tăng áp lực nội nhãn đột ngột. Thuốc này chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn do tác dụng không mong muốn toàn thân.
Thuốc tăng thẩm thấu
Ví dụ: glycerol, isosorbide, mannitol
Thuốc tăng thẩm thấu làm mất nước và giảm thể tích dịch kính. Đây là những thuốc hiệu quả nhất để kiểm soát tình trạng tăng nhãn áp cấp tính. Hiệu quả giảm nhãn áp là 15-30%. Thuốc này được sử dụng ngắn hạn trong những trường hợp cần giảm nhãn áp nhanh chóng và đáng kể. Trước khi sử dụng, bệnh nhân phải được đánh giá tình trạng bệnh tim và bệnh thận do các thuốc này có khả năng làm tăng thể tích máu.
Liệu pháp nội khoa bổ trợ
Các loại thuốc có thể được kết hợp với nhau hoặc dùng làm liệu pháp bổ sung cho điều trị phẫu thuật. Không nên kết hợp các thuốc cùng nhóm. Chỉ nên sử dụng các thuốc bổ trợ để đạt được nhãn áp mục tiêu.
Liệu pháp phối hợp liều cố định tác dụng tại chỗ
Liệu pháp phối hợp liều cố định tác dụng tại chỗ được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho những bệnh nhân không đạt được áp lực nội nhãn mục tiêu khi dùng đơn trị liệu. Liệu pháp này cung cấp một chế độ liều dùng thuận tiện và đơn giản, và được ưa thích hơn so với việc sử dụng 2 thuốc riêng biệt. Khi có sẵn, thuốc phối hợp liều cố định có thể được ưu tiên hơn 2 thuốc riêng biệt, điều này có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị do giảm lịch trình liều. Nhìn chung, hiệu quả hạ nhãn áp cao hơn được thấy ở liệu pháp phối hợp các thuốc từ các nhóm khác nhau so với việc sử dụng riêng lẻ từng thuốc. Khi áp dụng liệu pháp phối hợp liều cố định, hãy sử dụng các thuốc đã cho thấy hiệu quả khi dùng riêng biệt (nhưng vì là các thuốc sử dụng riêng lẻ nên không đủ để đạt được áp lực nội nhãn mục tiêu). Không kết hợp 2 loại thuốc có cùng cơ chế tác dụng.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Hướng dẫn bệnh nhân tránh các loại thuốc gây giãn đồng tử và khởi phát AACC (ví dụ: thuốc trị nghẹt mũi, thuốc adrenergic, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc chống say tàu xe). Hướng dẫn bệnh nhân cách nhỏ thuốc mắt đúng cách (khoảng cách giữa các lần nhỏ thuốc, khép mí mắt, bịt điểm lệ). Thực hiện bịt điểm lệ và nhắm mắt trong ít nhất 3 phút. Nếu nhỏ ≥2 giọt, hãy đợi ít nhất 5 phút giữa mỗi lần nhỏ. Biểu diễn phương pháp ưu tiên và đảm bảo bệnh nhân có thể thực hiện được.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 3
Trao đổi với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị vì bệnh tăng nhãn áp là một bệnh mạn tính, đòi hỏi sự hợp tác liên tục của bệnh nhân để kiểm soát thành công. Khuyến cáo bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc PACD nên khám mắt định kỳ để phát hiện tình trạng này. Thông báo cho bệnh nhân có nguy cơ bị góc đóng cấp tính về các triệu chứng của bệnh và hướng dẫn họ báo ngay lập tức nếu các triệu chứng này xuất hiện. Cung cấp cho họ tài liệu giáo dục về PACD.
Hướng dẫn bệnh nhân tránh các loại thuốc gây giãn đồng tử và khởi phát AACC (ví dụ: thuốc trị nghẹt mũi, thuốc adrenergic, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc chống say tàu xe). Hướng dẫn bệnh nhân cách nhỏ thuốc mắt đúng cách (khoảng cách giữa các lần nhỏ thuốc, khép mí mắt, bịt điểm lệ). Thực hiện bịt điểm lệ và nhắm mắt trong ít nhất 3 phút. Nếu nhỏ ≥2 giọt, hãy đợi ít nhất 5 phút giữa mỗi lần nhỏ. Biểu diễn phương pháp ưu tiên và đảm bảo bệnh nhân có thể thực hiện được.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Intial Assesement 3Trao đổi với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị vì bệnh tăng nhãn áp là một bệnh mạn tính, đòi hỏi sự hợp tác liên tục của bệnh nhân để kiểm soát thành công. Khuyến cáo bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc PACD nên khám mắt định kỳ để phát hiện tình trạng này. Thông báo cho bệnh nhân có nguy cơ bị góc đóng cấp tính về các triệu chứng của bệnh và hướng dẫn họ báo ngay lập tức nếu các triệu chứng này xuất hiện. Cung cấp cho họ tài liệu giáo dục về PACD.
Phẫu thuật
Cắt mống mắt chu biên bằng tia laser
Cắt mống mắt chu biên bằng laser là phương pháp điều trị dứt điểm cho bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính và mạn tính do chẹn đồng tử. Đây là phương pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn do tỷ lệ rủi ro/lợi ích thuận lợi. Phương pháp này giúp giảm tình trạng chẹn đồng tử và có thể ngăn ngừa sự hình thành PAS. Trong trường hợp góc đóng do mống mắt phẳng, cắt mống mắt chu biên bằng laser sẽ giúp xác định chẩn đoán và loại bỏ thành phần chẹn đồng tử, nếu có. Phương pháp này chỉ nên được thực hiện sau khi tình trạng phù giác mạc (nếu có) hoặc cơn AACC đã được giải quyết. Phương pháp này cũng được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ đóng góc do các thành phần phía sau nhãn cầu hoặc do mống mắt phẳng, để loại bỏ bất kỳ thành phần nào có khả năng gây tắc đồng tử .
Phẫu thuật cắt mống mắt dự phòng cũng được chỉ định cho mắt còn lại, nếu mắt đó có khuynh hướng tương tự (nếu góc tiền phòng hẹp về mặt giải phẫu), để ngăn ngừa cơn tăng nhãn áp cấp tính. Phương pháp này có hiệu quả như một biện pháp phòng ngừa ở những bệnh nhân có nguy cơ bị tăng nhãn áp cấp tính từ trung bình đến cao. Phẫu thuật cắt mống mắt bằng tia laser argon có tỷ lệ đóng tốt hơn tia laser neodymium: yttrium-nhôm-garnet (Nd:YAG). Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm rối loạn thị giác (ví dụ như chói, đốm, quầng sáng, đường kẻ, bóng mờ), mờ mắt tạm thời, chảy máu trong khi phẫu thuật, tăng nhãn áp thoáng qua, viêm, đục thủy tinh thể khu trú và dính phía sau. Trong một số trường hợp hiếm gặp, phẫu thuật có thể gây phù hoàng điểm dạng nang, tổn thương võng mạc, tăng nhãn áp ác tính, bệnh võng mạc giảm áp, xuất huyết võng mạc và dưới màng bồ đào, và bong màng Descemet. Quản lý hậu phẫu bao gồm kiểm tra nhãn áp 30 phút-2 giờ sau phẫu thuật và lặp lại sau 24-48 giờ. Lặp lại soi góc tiền phòng để kiểm tra PAS và/hoặc cấu trúc mống mắt phẳng. Kiểm tra độ thông suốt của đường rạch cắt mống mắt chu biên.
Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên đã được thay thế phần lớn bằng phẫu thuật cắt mống mắt trong những năm gần đây. Đây là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt mống mắt bằng tia laser khi không thể cắt cơn đau cấp tính hoặc khi giác mạc không đủ độ trong để thực hiện phẫu thuật cắt mống mắt bằng tia laser. Ưu điểm của phẫu thuật này là có thể thực hiện ngay cả khi giác mạc bị đục và cho phép làm sâu tiền phòng, cắt cơn PAS mới hình thành. Nguy cơ tương tự như các phẫu thuật nhãn khoa xâm lấn khác.
Phẫu thuật tạo hình mống mắt chu biên bằng tia laser
Phẫu thuật tạo hình mống mắt chu biên bằng tia laser làm co mống mắt ngoại biên, dẫn đến mở rộng góc tiền phòng và mở lại các đoạn đã đóng ở vị trí đối diện. Điều này kéo giãn mống mắt và làm sâu góc tiền phòng để giảm nguy cơ đóng dính tiến triển. Phương pháp này có thể được sử dụng để loại bỏ tình trạng đóng góc tiền phòng do các cơ chế tắc nghẽn không liên quan đến đồng tử. Phương pháp này có thể được thực hiện trước khi cắt mống mắt bằng tia laser, khi không thể cắt cơn tăng nhãn áp cấp tính và giác mạc bị đục hoặc mờ. Phương pháp này có thể được thực hiện, cùng với phẫu thuật cắt mống mắt, trong trường hợp mống mắt có cấu trúc phẳng và khi góc tiền phòng vẫn hẹp mặc dù đã cắt mống mắt bằng tia laser (hội chứng phẳng mống mắt). Các biến chứng bao gồm teo mống mắt và đồng tử không giãn (đã xác định), viêm mống mắt nhẹ, giãn đồng tử, tăng nhãn áp đột ngột và bỏng nội mô giác mạc.
Phẫu thuật thay thủy tinh thể bằng cấy ghép thủy tinh thể nội nhãn
Phẫu thuật thay thủy tinh thể bằng cấy ghép thủy tinh thể nội nhãn giúp mở rộng đáng kể góc tiền phòng ở bệnh tăng nhãn áp góc đóng và ở mắt có góc tiền phòng hẹp, dễ bị che khuất, dựa trên nhiều nghiên cứu. Điều này hữu ích trong những trường hợp mà độ dày của thủy tinh thể hoặc vị trí phía trước được cho là cơ chế chính gây ra đợt cấp của góc đóng. Dữ liệu gần đây cho thấy phẫu thuật đục thủy tinh thể và phẫu thuật thay thủy tinh thể trong suốt có thể hiệu quả hơn trong việc kiểm soát nhãn áp so với liệu pháp truyền thống.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Management 4
Chọc dò dịch tiền phòng
Chọc dò dịch tiền phòng có thể được thực hiện trước khi cắt mống mắt bằng tia laser, khi không thể cắt cơn tăng nhãn áp cấp tính và giác mạc quá đục hoặc mờ. Phương pháp này giúp giảm triệu chứng nhanh chóng và ngăn ngừa tổn thương thêm cho dây thần kinh thị giác và lưới xốp do tăng nhãn áp cấp tính. Phương pháp này có thể được sử dụng trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa và không thể tiếp cận với tia laser.
Phẫu thuật tách dính góc tiền phòng
Phẫu thuật tách dính góc tiền phòng giúp phục hồi chức năng dẫn lưu thông qua việc phá vỡ cơ học các mô dính dẫn đến tạo sẹo góc tiền phòng. Sẹo tồn tại dưới 1 năm thường cho kết quả điều trị tốt hơn.
Phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè, phẫu thật cắt bè củng mạc, phẫu thuật phaco
Các phương pháp phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè, phẫu thuật cắt bè củng mạc và phẫu thuật phaco làm giảm IOP và nhu cầu sử dụng thuốc chống tăng nhãn áp, đồng thời làm tăng ACD. Phẫu thuật phaco giúp giảm biến chứng sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể cần thiết trong trường hợp góc đóng mạn tính không triệu chứng với áp lực >35 mmHg, PAS >6 giờ, và/hoặc bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp đã được xác nhận.
Cắt mống mắt chu biên bằng laser là phương pháp điều trị dứt điểm cho bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính và mạn tính do chẹn đồng tử. Đây là phương pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn do tỷ lệ rủi ro/lợi ích thuận lợi. Phương pháp này giúp giảm tình trạng chẹn đồng tử và có thể ngăn ngừa sự hình thành PAS. Trong trường hợp góc đóng do mống mắt phẳng, cắt mống mắt chu biên bằng laser sẽ giúp xác định chẩn đoán và loại bỏ thành phần chẹn đồng tử, nếu có. Phương pháp này chỉ nên được thực hiện sau khi tình trạng phù giác mạc (nếu có) hoặc cơn AACC đã được giải quyết. Phương pháp này cũng được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ đóng góc do các thành phần phía sau nhãn cầu hoặc do mống mắt phẳng, để loại bỏ bất kỳ thành phần nào có khả năng gây tắc đồng tử .
Phẫu thuật cắt mống mắt dự phòng cũng được chỉ định cho mắt còn lại, nếu mắt đó có khuynh hướng tương tự (nếu góc tiền phòng hẹp về mặt giải phẫu), để ngăn ngừa cơn tăng nhãn áp cấp tính. Phương pháp này có hiệu quả như một biện pháp phòng ngừa ở những bệnh nhân có nguy cơ bị tăng nhãn áp cấp tính từ trung bình đến cao. Phẫu thuật cắt mống mắt bằng tia laser argon có tỷ lệ đóng tốt hơn tia laser neodymium: yttrium-nhôm-garnet (Nd:YAG). Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm rối loạn thị giác (ví dụ như chói, đốm, quầng sáng, đường kẻ, bóng mờ), mờ mắt tạm thời, chảy máu trong khi phẫu thuật, tăng nhãn áp thoáng qua, viêm, đục thủy tinh thể khu trú và dính phía sau. Trong một số trường hợp hiếm gặp, phẫu thuật có thể gây phù hoàng điểm dạng nang, tổn thương võng mạc, tăng nhãn áp ác tính, bệnh võng mạc giảm áp, xuất huyết võng mạc và dưới màng bồ đào, và bong màng Descemet. Quản lý hậu phẫu bao gồm kiểm tra nhãn áp 30 phút-2 giờ sau phẫu thuật và lặp lại sau 24-48 giờ. Lặp lại soi góc tiền phòng để kiểm tra PAS và/hoặc cấu trúc mống mắt phẳng. Kiểm tra độ thông suốt của đường rạch cắt mống mắt chu biên.
Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên đã được thay thế phần lớn bằng phẫu thuật cắt mống mắt trong những năm gần đây. Đây là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt mống mắt bằng tia laser khi không thể cắt cơn đau cấp tính hoặc khi giác mạc không đủ độ trong để thực hiện phẫu thuật cắt mống mắt bằng tia laser. Ưu điểm của phẫu thuật này là có thể thực hiện ngay cả khi giác mạc bị đục và cho phép làm sâu tiền phòng, cắt cơn PAS mới hình thành. Nguy cơ tương tự như các phẫu thuật nhãn khoa xâm lấn khác.
Phẫu thuật tạo hình mống mắt chu biên bằng tia laser
Phẫu thuật tạo hình mống mắt chu biên bằng tia laser làm co mống mắt ngoại biên, dẫn đến mở rộng góc tiền phòng và mở lại các đoạn đã đóng ở vị trí đối diện. Điều này kéo giãn mống mắt và làm sâu góc tiền phòng để giảm nguy cơ đóng dính tiến triển. Phương pháp này có thể được sử dụng để loại bỏ tình trạng đóng góc tiền phòng do các cơ chế tắc nghẽn không liên quan đến đồng tử. Phương pháp này có thể được thực hiện trước khi cắt mống mắt bằng tia laser, khi không thể cắt cơn tăng nhãn áp cấp tính và giác mạc bị đục hoặc mờ. Phương pháp này có thể được thực hiện, cùng với phẫu thuật cắt mống mắt, trong trường hợp mống mắt có cấu trúc phẳng và khi góc tiền phòng vẫn hẹp mặc dù đã cắt mống mắt bằng tia laser (hội chứng phẳng mống mắt). Các biến chứng bao gồm teo mống mắt và đồng tử không giãn (đã xác định), viêm mống mắt nhẹ, giãn đồng tử, tăng nhãn áp đột ngột và bỏng nội mô giác mạc.
Phẫu thuật thay thủy tinh thể bằng cấy ghép thủy tinh thể nội nhãn
Phẫu thuật thay thủy tinh thể bằng cấy ghép thủy tinh thể nội nhãn giúp mở rộng đáng kể góc tiền phòng ở bệnh tăng nhãn áp góc đóng và ở mắt có góc tiền phòng hẹp, dễ bị che khuất, dựa trên nhiều nghiên cứu. Điều này hữu ích trong những trường hợp mà độ dày của thủy tinh thể hoặc vị trí phía trước được cho là cơ chế chính gây ra đợt cấp của góc đóng. Dữ liệu gần đây cho thấy phẫu thuật đục thủy tinh thể và phẫu thuật thay thủy tinh thể trong suốt có thể hiệu quả hơn trong việc kiểm soát nhãn áp so với liệu pháp truyền thống.
Primary Angle-Closure Glaucoma_Management 4Chọc dò dịch tiền phòng
Chọc dò dịch tiền phòng có thể được thực hiện trước khi cắt mống mắt bằng tia laser, khi không thể cắt cơn tăng nhãn áp cấp tính và giác mạc quá đục hoặc mờ. Phương pháp này giúp giảm triệu chứng nhanh chóng và ngăn ngừa tổn thương thêm cho dây thần kinh thị giác và lưới xốp do tăng nhãn áp cấp tính. Phương pháp này có thể được sử dụng trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa và không thể tiếp cận với tia laser.
Phẫu thuật tách dính góc tiền phòng
Phẫu thuật tách dính góc tiền phòng giúp phục hồi chức năng dẫn lưu thông qua việc phá vỡ cơ học các mô dính dẫn đến tạo sẹo góc tiền phòng. Sẹo tồn tại dưới 1 năm thường cho kết quả điều trị tốt hơn.
Phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè, phẫu thật cắt bè củng mạc, phẫu thuật phaco
Các phương pháp phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè, phẫu thuật cắt bè củng mạc và phẫu thuật phaco làm giảm IOP và nhu cầu sử dụng thuốc chống tăng nhãn áp, đồng thời làm tăng ACD. Phẫu thuật phaco giúp giảm biến chứng sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể cần thiết trong trường hợp góc đóng mạn tính không triệu chứng với áp lực >35 mmHg, PAS >6 giờ, và/hoặc bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp đã được xác nhận.