Content on this page:
Content on this page:
หลักการรักษา
เป้าหมายการรักษา
เป้าหมายหลักในการควบคุมโรคหืดอย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ ควบคุมอาการได้ดี โดยให้มีอาการน้อยที่สุดหรือไม่มีอาการกำเริบเฉียบพลันเลย ลดความถี่และความรุนแรงของอาการกำเริบในช่วงกลางวันและกลางคืน ผู้ป่วยไม่มีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย ลดการใช้ยาบรรเทาอาการ ลดการมาโรงพยาบาลหรือห้องฉุกเฉินจากอาการกำเริบ ผลการตรวจสมรรถภาพปอดอยู่ในเกณฑ์ปกติ และมีผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุด
แนวทางการรักษา
แนวทางการรักษาโรคหืดมีหลักการสำคัญ คือ การปรับการรักษาตามระดับการควบคุมอาการ (control-based approach) โดยปรับเปลี่ยนการรักษาตามการตอบสนองของผู้ป่วยผ่านกระบวนการประเมิน การให้การรักษา และการติดตามผลเป็นวงจรต่อเนื่อง นอกจากนี้ยังอาจใช้แนวทางอื่นร่วมด้วย เช่น การใช้จำนวนเม็ดเลือดขาว eosinophils ในเสมหะในการปรับยาลดการอักเสบของหลอดลม (sputum-guided treatment) หรือการทำ FENO เป็นต้น ทั้งนี้ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหากผู้ป่วยมีลักษณะดังต่อไปนี้
- มีประวัติอาการหืดกำเริบรุนแรงถึงชีวิต (life-threatening asthma exacerbation)
- สงสัยหรือยืนยันภาวะ anaphylaxis หรือแพ้อาหารร่วมกับโรคหืด
- มีอาการติดเชื้อเรื้อรัง อาจเป็นโรคหัวใจ หรือ ภาวะอื่นนอกเหนือจากโรคปอด มีอาการที่ไม่พบได้ทั่วไป (atypical clinical findings) เช่น นิ้วปุ้ม (clubbing) เสียงกรอบแกรบในปอด (crackles) ตัวเขียว (cyanosis) ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) เสียงหายใจผิดปกติ (stridor) ไอเป็นเลือด (hemoptysis) สำหรับในเด็ก อาจพบเสียงพูดหรือร้องผิดปกติ กลืนลำบาก มีอาการเฉพาะที่ในทรวงอก หรือมีเสียงแหลมสูงผิดปกติเมื่อหายใจเข้า (inspiratory stridor)
- เป็นต้น ในเด็กพบอาการอาเจียนบ่อยหรือแหวะนมมากผิดปกติ
- มีอาการไอเรื้อรังและ/หรือมีเสมหะมาก สำหรับในเด็กจะมีอาการไอมีเสมหะต่อเนื่องแม้จะใช้ยาสูดถูกวิธีต่อเนื่องแล้วก็ตาม
- หายใจลำบากต่อเนื่อง (ไม่เป็น ๆ หาย ๆ และไม่มี wheezing)
- ผลตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry หรือ PEF) ไม่สอดคล้องกับโรคหืด และจำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น ทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง, การตรวจวัดสมรรถภาพปอดด้วยสารกระตุ้น เป็นต้น
- มีอาการตั้งแต่แรกเกิดหรือมีปัญหาเกี่ยวกับปอดช่วงคลอด และมีประวัติครอบครัวเป็นโรคปอดที่พบไม่บ่อย
- มี unilateral wheeze หรือ fixed wheeze น้ำหนักลด อาการไม่ดีขึ้นหลังรักษาไปแล้ว 3–6 เดือน ต้องการยาขั้นที่ 4 ขึ้นไป หรือกำลังพิจารณาการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (immunotherapy)
โรคโควิด-19 กับโรคหืด
การรักษาโรคหืดในรายที่เป็น COVID-19 ควรใช้ยาตามปกติอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะยาในกลุ่ม ICS ในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรง ควรใช้ ยาในกลุ่มชีววัตถุ (biologic therapy) และ OCS ตามแผนการรักษา
สำหรับมาตรการป้องกันการติดเชื้อ COVID-19 นั้น ควรเน้นยำเรื่องหลีกเลี่ยงหรือใช้ความระมัดระวังสูงขึ้นเมื่อทำหัตถการที่ทำให้เกิดละอองฝอย (aerosol-generating procedures) เช่น การใช้ยาผ่านเครื่องพ่นละอองฝอย (nebulization) การให้ออกซิเจน การกระตุ้นการขับเสมหะ การช่วยหายใจด้วยมือหรือเครื่อง การใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นต้น ควรหลีกเลี่ยงการใช้เครื่อง nebulizer หากทำได้ เพราะเพิ่มความเสี่ยงแพร่กระจายไวรัสสู่ผู้ป่วยรายอื่นและบุคลากรทางการแพทย์ โดยทางเลือกที่แนะนำ ได้แก่ การใช้ยาสูดผ่านเครื่องช่วยสูด (spacer) ร่วมกับที่เป่าปาก (mouthpiece) หรือหน้ากากที่แนบสนิทในกรณีอาการกำเริบรุนแรง
สำหรับการตรวจสมรรถภาพปอด ไม่ควรทำ spirometry ในผู้ป่วยที่สงสัยหรือยืนยันติดเชื้อ COVID-19 หรือในช่วงที่มีการระบาดสูงในชุมชน
ในเรื่องการฉีดวัคซีนป้องกัน COVID-19 นั้นแนวทาง GINA ได้แนะนำให้ผู้ป่วยโรคหืดรับวัคซีนหลังจากพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงแล้ว
การรักษาด้วยยา
การรักษาโรคหืดขั้นต้น
|
การรักษาขั้นต้นที่แนะนำ |
||
|
อาการแสดง |
เด็กอายุ 6–11 ปี |
วัยรุ่นและผู้ใหญ่ |
|
มีอาการโรคหืดไม่บ่อย (≤2 ครั้งต่อสัปดาห์) |
|
แนะนำ
|
|
ทางเลือก
|
||
|
มีอาการ <5 ครั้งต่อสัปดาห์ร่วมกับไม่มีหรือมีการทำงานของปอดลดลงเล็กน้อย
|
|
แนะนำ
|
|
ทางเลือก
|
||
|
มีอาการบ่อย ≥5 ครั้งต่อสัปดาห์ ตื่นกลางดึกเนื่องจากมีอาการโรคหืด ≥1 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือมีการทำงานของปอดต่ำ |
|
แนะนำ
|
|
ทางเลือก
|
||
|
มีอาการทุกวัน ตื่นกลางดึกเนื่องจากมีอาการโรคหืด ≥1 ครั้งต่อสัปดาห์และมีการทำงานของปอดต่ำ |
|
แนะนำ
|
|
ทางเลือก
|
||
1หมายถึง การใช้ยาต้านการอักเสบเพื่อบรรเทาอาการ (anti-Inflammatory reliever; AIR)
2หมายถึง การรักษาแบบควบคุมอาการและบรรเทาอาการด้วยยาเดียวกัน (maintenance and reliever therapy; MART)
การรักษาโรคหืดในระยะยาว
|
การรักษาที่แนะนำตามระดับการควบคุมอาการ |
||
|
ลำดับการรักษา |
ยาที่ใช้ควบคุมอาการประจำวัน |
|
|
เด็กอายุ 6–11 ปี |
ผู้ใหญ่และวัยรุ่นอายุตั้งแต่ 12 ปีขึ้นไป |
|
|
ขั้นที่ 1 |
ยาควบคุมอาการที่แนะนำ
ยาบรรเทาอาการ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
|
ยาควบคุมอาการ
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำ
ยาบรรเทาอาการอื่น ๆ
|
|
ขั้นที่ 2 |
ยาควบคุมอาการที่แนะนำ
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำพิจารณาเหมือนขั้นที่ 1 |
ยาควบคุมอาการ
ยาบรรเทาและควบคุมอาการที่แนะนำและทางเลือกอื่น ๆ พิจารณาเหมือนขั้นที่ 1 |
|
ขั้นที่ 3 |
ยาควบคุมอาการที่แนะนำ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำพิจารณาเหมือนขั้นที่ 1 |
ยาควบคุมอาการ
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำและทางเลือกอื่น ๆ พิจารณาเหมือนขั้นที่ 13 |
|
ขั้นที่ 4 |
ยาควบคุมอาการที่แนะนำ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำพิจารณาเหมือนขั้นที่ 1 |
ยาควบคุมอาการ
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำและทางเลือกอื่น ๆ พิจารณาเหมือนขั้นที่ 13 |
|
ขั้นที่ 5 |
ยาควบคุมอาการที่แนะนำ
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำพิจารณาเหมือนขั้นที่ 1 |
ยาควบคุมอาการ
ยาควบคุมอาการอื่น ๆ
ยาบรรเทาอาการที่แนะนำและทางเลือกอื่น ๆ พิจารณาเหมือนขั้นที่ 13 |
1หมายถึง การใช้ยาต้านการอักเสบเพื่อบรรเทาอาการ (anti-inflammatory reliever; AIR)
2อาจใช้ ICS ขนาดต่ำ ได้ทั้งแยกเดี่ยวหรือรวมเป็นยาสูตรผสมกับ SABA ได้
3ยาสูตรผสม ได้แก่ budesonide/formoterol หรือ beclometasone diproprionate/formoterol อาจใช้เป็นการรักษาแบบควบคุมอาการและบรรเทาอาการด้วยยาเดียวกัน (maintenance and reliever therapy; MART) ได้
4ไม่ควรใช้ >12 ครั้ง/วัน (เด็กไม่ควรใช้ >8 ครั้ง/วัน) สำหรับ budesonide/formoterol หรือไม่ควรใช้ >8 ครั้ง/วัน สำหรับ beclometasone dipropionate/formoterol
5อาจพิจารณาใช้ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะไวต่อการเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้โดยมีค่า FEV1 >70% ของค่าที่คาดการณ์
6แนะนำให้ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญในเด็กอายุ 6–11 ปี หากโรคยังดำเนินต่อแม้จะใช้ยาสม่ำเสมอและถูกต้อง
7Tiotropium ชนิดสูดด้วยเครื่องพ่นฝอยละออง (mist inhaler) ใช้เฉพาะในผู้ป่วยอายุ ≥6 ปี ที่มีประวัติอาการกำเริบ
8ห้ามใช้ในผู้ป่วยอายุ <6 ปี
9ห้ามใช้ในผู้ป่วยอายุ <18 ปี
10ห้ามใช้ในผู้ป่วยอายุ <12 ปี
11รับรองให้ใช้ในผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี
การรักษาแบบขั้นบันไดตามระดับการควบคุมโรค สำหรับในผู้ใหญ่หรือเด็กอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป
ขั้นที่ 1 การใช้ยาควบคุมอาการตามความจำเป็น
ในขั้นนี้ จะพิจารณาใช้ยาตามความจำเป็น โดยผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะใช้ยาแบบนี้ได้ ต้องเป็นผู้ป่วยที่มีควบคุมอาการได้ดี (อาการเกิดขึ้น <2 ครั้ง/เดือน ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบรุนแรง) และต้องประเมินปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้อาการแย่ลงควบคู่ไปด้วย แนวทางการรักษาขั้นนี้จะใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ formoterol เพื่อบรรเทาอาการตามความจำเป็น ผู้ป่วยที่ใช้ยาขั้นนี้ควรได้รับการประเมินความสม่ำเสมอในการใช้ยาอยู่ตลอด
ขั้นที่ 2 การใช้ยาควบคุมอาการทุกวันหรือตามความจำเป็น
ขั้นตอนนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาควบคุมอาการทุกวันเพื่อควบคุมอาการให้คงที่ อาจใช้เป็นแนวทางการรักษาเริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนและมีอาการต่อเนื่อง โดยให้เริ่มใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ LABA สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี
สำหรับผู้ป่วยที่เป็น seasonal asthma การใช้ ICS ทุกวันหรือใช้ตามความจำเป็นร่วมกับ formoterol ถือเป็นหนึ่งในทางเลือกในการรักษา นอกจากนี้ยังมีทางเลือกอื่น ๆ เช่น การใช้ leukotriene modifiers ชนิดรับประทาน หรือการรักษาด้วย SLIT สำหรับไรฝุ่น
ขั้นที่ 3 การใช้ยาควบคุมอาการร่วมกับยาบรรเทาอาการทุกวัน และใช้ยาบรรเทาตามความจำเป็น
ขั้นตอนนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาควบคุมอาการทุกวันเพื่อควบคุมโรคหืดให้คงที่ สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี สามารถใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ formoterol ทั้งในการควบคุมอาการระยะยาวและบรรเทาอาการเมื่อจำเป็น อาจพิจารณาเพิ่ม leukotriene modifiers หรือ ยา theophylline ร่วมด้วยได้ สำหรับเด็กแนะนำให้เพิ่มขนาดยา ICS จากขนาดต่ำเป็นขนาดกลางแทนการเพิ่มยา LABA ในผู้ป่วยอายุ ≥12 ปีที่มีภาวะแพ้ไรฝุ่นร่วมกับโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และมีค่า FEV1 >70% ของค่าที่คาดการณ์ อาจพิจารณาเพิ่มการรักษาด้วย SLIT สำหรับไรฝุ่น สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทุกวัน การสูบบุหรี่ การทำงานของปอดต่ำ มีประวัติอาการกำเริบรุนแรงล่าสุดหรือเคยมีอาการรุนแรงถึงชีวิต การรับรู้การหดตัวของหลอดลมบกพร่อง (impaired perception of bronchoconstriction) ภาวะหลอดลมไวเกินรุนแรง และ/หรือกำลังเผชิญกับสารก่อภูมิแพ้ตามฤดูกาล อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยการรักษาแบบควบคุมอาการและบรรเทาอาการด้วยยาเดียวกัน (maintenance and reliever therapy; MART)
ขั้นที่ 4 การใช้ยาควบคุมอาการประจำวันร่วมกับยาบรรเทาอาการ และใช้ยาบรรเทาตามความจำเป็นอย่างต่อเนื่อง
การรักษาในขั้นตอนนี้มักต้องใช้ยาควบคุมอาการหลายชนิดร่วมกันทุกวัน โดยทางเลือกในการรักษาจะขึ้นอยู่กับวิธีการรักษาในขั้นที่ 3 หากการเพิ่มขนาดยา ICS ไม่ได้ผลหรือยังควบคุมอาการได้ไม่ดีและ/หรือมีอาการกำเริบบ่อย ควรพิจารณาส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥12 ปีที่แพ้ไรฝุ่นร่วมกับโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และมีค่า FEV1 >70% ของค่าที่คาดการณ์ อาจพิจารณาเพิ่มการรักษาด้วย SLIT สำหรับไรฝุ่น หากอาการยังไม่สามารถควบคุมได้ในขั้นที่ 3 อาจเพิ่ม leukotriene modifiers ชนิดรับประทาน หรือ เพิ่ม tiotropium ในผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีที่มีประวัติอาการหืดกำเริบเฉียบพลัน หรือพิจารณาเพิ่มขนาด ICS ที่ใช้ร่วมกับ LABA
สำหรับผู้ป่วยที่กำลังพิจารณาใช้ ICS ขนาดสูงควรมีการให้คำแนะนำในเรื่องผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติอาการหืดกำเริบเฉียบพลันแม้จะได้รับการรักษาร่วมกันในขั้นที่ 3 อาจพิจารณาใช้ tiotropium ในรูปแบบ mist inhaler
นอกจากนี้ อาจพิจารณาเพิ่ม LAMA เป็นการรักษาร่วมสำหรับผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีหรือ ใช้ LAMA เป็นยาสูดพ่นสูตรผสม (combination inhaler) กับ ICS ขนาดกลางถึงสูง ร่วมกับ LABA สำหรับผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปที่ยังควบคุมโรคหืดไม่ได้
หากอาการยังไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาในขั้นที่ 3 ควรส่งผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อประเมินและวินิจฉัยเพิ่มเติม
ขั้นที่ 5 การรักษาเสริมและการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
ผู้ป่วยในขั้นนี้คือกลุ่มที่ยังมีอาการต่อเนื่องหรืออาการกำเริบบ่อยแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมที่สุดแล้ว มีเทคนิคการใช้ยาสูดถูกต้อง และมีความร่วมมือในการรักษาดี โดยทางเลือกในการรักษาอื่น ๆ อาจพิจารณาเพิ่มยา OCS ขนาดต่ำร่วมกับยาควบคุมอาการอื่น ๆ การใช้ OCS อาจได้ผลดีในผู้ใหญ่บางรายที่มีอาการหืดรุนแรงแต่อาจมีผลข้างเคียงรุนแรงได้ จึงควรเลือกใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ควบคุมอาการไม่ได้แม้จะรักษาในขั้นที่ 4 หรือมีอาการกำเริบบ่อย
อาจพิจารณาเพิ่ม LAMA เป็นการรักษาร่วมสำหรับผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีหรือใช้ LAMA เป็นยาสูดพ่นสูตรผสม กับ ICS ขนาดกลางถึงสูง ร่วมกับ LABA สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥18 ปีที่ยังควบคุมโรคหืดไม่ได้
อาจพิจารณาเพิ่มยา azithromycin หากยังควบคุมอาการไม่ได้
การรักษาเสริมด้วยยาชีววัตถุเป็นอีกหนึ่งทางเลือกสำหรับการรักษาในขั้นนี้ ยาในกลุ่มนี้มีหลายชนิด ได้แก่ กลุุ่ม anti-IgE (omalizumab) สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีที่มีประวัติของภูมิแพ้และควบคุมอาการไม่ได้ด้วยยาอื่น กลุ่ม anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab) และ anti-IL5 receptor (benralizumab) สำหรับผู้ป่วย eosinophilic asthma ที่ควบคุมไม่ได้แม้รักษาในขั้นที่ 4 แล้ว กลุ่ม anti-IL4α receptor (dupilumab) สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥6 ปี ที่เป็น eosinophilic asthma หรือโรคหืดชนิดที่ 2 หรือในผู้ป่วยอายุ ≥12 ปีที่ต้องใช้ OCS กลุ่ม anti-thymic stromal lymphopoietin (anti-TSLP) (tezepelumab) สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥12 ปีที่มีหืดรุนแรง
การเพิ่ม azithromycin อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วย eosinophilic และ non-eosinophilic asthma ที่มีอาการอย่างต่อเนื่อง ถึงแม้ว่าอาการหืดกำเริบเฉียบพลันลดลงและคุณภาพชีวิตดีขึ้นจากการใช้ยาสูตรผสม ICS ขนาดกลางถึงสูงร่วมกับ LABA
การเพิ่ม OCS ขนาดต่ำควรพิจารณาใช้เฉพาะในผู้ป่วยหืดรุนแรงที่อาการยังควบคุมไม่ได้และ/หรือกำเริบบ่อย ใช้ยาสูดถูกต้องและปฏิบัติตามขั้นที่ 4 ครบถ้วนแล้ว ไม่มีปัจจัยอื่นที่ทำให้อาการแย่ลง และรักษาเสริมอื่นไม่ได้ผล
หากอาการยังควบคุมไม่ได้ด้วยยาในขั้นที่ 4 ควรส่งผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อทำการประเมินลักษณะเฉพาะของโรค หรือพิจารณาการรักษาเฉพาะทาง เช่น การตรวจหา eosinophil ในเสมหะ เพื่อปรับการรักษาให้เหมาะสมเฉพาะราย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เคยใช้ ICS ขนาดสูงหรือใช้ยาสูตรผสม ICS กับ LABA มาก่อน
การคุมโรคหืดอย่างต่อเนื่อง
จากที่กล่าวไปข้างต้น แนวทางการรักษาโรคหืดจะใช้วิธีการปรับขั้นตอนการรักษาแบบขั้นบันได โดยเพิ่มระดับการรักษาหากควบคุมอาการไม่ได้ด้วยวิธีการปัจจุบัน การรักษาควรปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงการเข้าถึงยาหรือทรัพยากรที่มี บริบทของผู้ป่วยแต่ละราย และค่าใช้จ่าย
การปรับลดระดับขั้นการรักษา
เมื่อควบคุมอาการได้ดีตลอดอย่างน้อย 2–3 เดือนและการทำงานของปอดคงที่ อาจพิจารณาลดระดับการรักษาลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป แต่ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ออาการหืดกำเริบเฉียบพลันหรือมีทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง
สำหรับแนวทางการลดยาในแต่ละขั้น ผู้ป่วยที่อยู่ในขั้นที่ 2 อาจพิจารณาลด ICS ขนาดต่ำเป็นวันละ 1 ครั้ง หรือเปลี่ยนไปใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ formoterol ตามอาการ หรือเปลี่ยนไปใช้ ICS ทุกครั้งที่ใช้ SABA อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้หยุดยา ICS ในขั้นนี้
ผู้ป่วยที่อยู่ในขั้นที่ 3 อาจพิจารณาลด ICS ขนาดต่ำร่วมกับ LABA เป็นวันละ 1 ครั้ง หรือเปลี่ยนไปใช้ ICS ร่วมกับ formoterol ขนาด maintenance dose วันละ 1 ครั้ง และใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ formoterol เมื่อมีอาการ หรือพิจารณาลดขนาดยา ICS ขนาดกลางถึงสูงลงร้อยละ 50 โดยอาจพิจารณาเพิ่ม leukotriene modifiers ขณะลดยา ICS
ผู้ป่วยที่อยู่ในขั้นที่ 4 กลุ่มที่ใช้ยา ICS ขนาดกลางถึงสูงร่วมกับ LABA อาจพิจารณาลดขนาดยา ICS ลง 50% หรือเปลี่ยนไปใช้ ICS ร่วมกับ formoterol ขนาดต่ำลงในรูปแบบ MART หรือลดจาก ICS ขนาดกลางร่วมกับ formoterol เป็น ICS ขนาดต่ำร่วมกับ formoterol แทนสำหรับใช้เป็นยาควบคุมอาการและใช้เป็นยาบรรเทาอาการเมื่อมีอาการโรคหืด หรือหากใช้ ICS ขนาดสูงอาจขนาดยาลง 50% และคงขนาดยาควบคุมตัวที่สองไว้
ผู้ป่วยที่อยู่ในขั้นที่ 5 อาจพิจารณาใช้ ICS ขนาดสูงร่วมกับ LABA เป็นหลักต่อไปก่อน โดยอาจลดขนาดยา OCS ลงตามการผลตรวจเสมหะ หรือลดความถี่ในการใช้จากทุกวันเป็นวันเว้นวัน นอกจากนี้ ในผู้ป่วยหืดรุนแรงชนิดที่ 2 อาจแทนที่ OCS ด้วย ICS ขนาดสูงหรือเพิ่มยาชีววัตถุ (biologics) โดยในผู้ป่วยที่ใช้ ICS ขนาดสูงร่วมกับ LABA และได้รับยากลุ่มอื่น ๆ เพิ่มเติมควรได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ทั้งนี้ ควรตรวจระดับ eosinophil ในเสมหะหรือค่า FENO เพื่อประเมินความเหมาะสมของการใช้ยาชีววัตถุเสริมเข้าไป
การปรับเพิ่มระดับขั้นการรักษา
หากผู้ป่วยยังควบคุมอาการไม่ได้หลังจากตรวจสอบเทคนิคการใช้ยา ความสม่ำเสมอในการใช้ยา และมีการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ แล้ว อาจพิจารณาปรับเพิ่มระดับการรักษาในรายที่ตอบสนองต่อการรักษาเริ่มต้นได้ไม่ดี แม้ใช้ยาสม่ำเสมอและหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ แล้ว โดยเพิ่มระดับการรักษาและติดตามหลังปรับระดับการรักษาไปแล้ว 2–3 เดือน อย่างไรก็ตาม ในรายที่มีอาการเฉียบพลันหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการกำเริบมากขึ้น เช่น การติดเชื้อไวรัส หรือการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ตามฤดูกาล สามารถพิจารณาเพิ่มขนาดยา ICS ในระยะสั้น ๆ 1–2 สัปดาห์ได้ นอกจากนี้ ในรายที่ได้รับ budesonide ร่วมกับ formoterol หรือ beclometasone ร่วมกับ formoterol ทั้งในการควบคุมและบรรเทาอาการ สามารถปรับขนาดยา ICS ร่วมกับ formoterol เพิ่มขึ้นในแต่ละวันได้
การรักษาภาวะหอบหืดจากออกกำลังกาย (Exercise-Induced Bronchoconstriction; EIB)
ให้ยาบรรเทาอาการก่อนหรือหลังออกกำลังกาย เพื่อป้องกันและบรรเทาอาการที่อาจเกิดขึ้นจากการออกกำลังกาย การรักษานี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ควบคุมได้ดี แต่มีอาการเฉพาะเวลาออกกำลังกายเท่านั้น
ยาควบคุมอาการหอบหืด
การรักษาที่แนะนำ
ICS
ICS เป็นยาต้านการอักเสบที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับโรคหืดและเป็นยาควบคุมอาการหลักในผู้ป่วยหืดเรื้อรังทุกระดับความรุนแรง หากหยุดยาอาการอาจแย่ลงภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน เนื่องจากยาในกลุ่มนี้ต้องใช้ต่อเนื่องในระยะยาว ทำให้ควรมีการจัดการเพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น โดยวิธีลดผลข้างเคียงที่สามารถทำได้ ได้แก่ การฝึกเทคนิคสูดให้ถูกต้อง เพื่อลดการดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกาย บ้วนปากหลังใช้ยา หรือใช้สเปเซอร์ (spacer) เพื่อลดผลข้างเคียงในช่องปาก เมื่อควบคุมอาการได้แล้วควรปรับลดยาให้เหลือขนาดต่ำสุดที่ยังคงประสิทธิภาพ หากต้องเพิ่มการรักษา ควรพิจารณาเพิ่มยาชนิดอื่น (เช่น LABA หรือ leukotriene modifier) ก่อนที่จะเพิ่มขนาดยา ICS
การใช้ ICS ร่วมกับ formoterol เป็นการรักษาเริ่มต้นได้ผลดีกว่า การใช้ ICS อย่างเดียว เนื่องจากช่วยเพิ่มความสม่ำเสมอในการใช้ยา ในผู้ป่วยที่ใช้ SABA เป็นประจำและอาจมีปัญหาการใช้ยาไม่สม่ำเสมอ อาจเริ่มด้วย ICS ขนาดต่ำเพียงอย่างเดียวโดยยังไม่ใช้ร่วมกับ formoterol
นอกจากนี้ แนะนำการเพิ่มยาในกลุ่ม LABA เข้าไป ในผู้ป่วยที่ใช้ ICS ขนาดต่ำเพียงอย่างเดียวแล้วยังควบคุมอาการไม่ได้ เนื่องจากยาช่วยให้การทำงานของปอดดีขึ้น ลดอาการหอบ ลดความถี่ของการกำเริบ ลดการใช้ SABA ควบคุมอาการได้เร็วขึ้น และสามารถใช้ป้องกันอาการหอบจากออกกำลังกายได้ด้วย
Asthma_Management 1การรักษาทางเลือกหรือการรักษาเสริม
ยาต้านโคลิเนอร์จิกชนิดสูดพ่น (Inhaled Anticholinergics)
ตัวอย่าง เช่น ipratropium bromide, tiotropium bromide
ยาในกลุ่มนี้ใช้เป็นทางเลือกแทนยาในกลุ่ม SABA เนื่องจากออกฤทธิ์ช้ากว่าและอาจมีผลข้างเคียงมากกว่า ยาในกลุ่มนี้ใช้เสริมฤทธิ์เมื่อใช้ร่วมกับ SABA ในกรณีอาการกำเริบ เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีผลข้างเคียงจาก SABA (เช่น หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น) โดยทั่วไปจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของปอด และลดความถี่ของการกำเริบ สำหรับ ipratropium bromide นั้นจะถูกใช้ในกรณีอาการกำเริบเท่านั้น ไม่ใช้รักษาระยะยาว
Azithromycin
ใช้เป็นทางเลือกนอกข้อบ่งใช้ (off-label use) สำหรับหืดรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ โดยควรจะตรวจเสมหะหาเชื้อ mycobacteria ก่อนเริ่มใช้ยา
LABA
เนื่องจาก LABA ไม่มีผลลดการอักเสบ จึงไม่ใช้เป็นยาเดี่ยวในการรักษาโรคหืด โดยยาจะได้ผลดีที่สุดเมื่อใช้ร่วมกับ ICS เนื่องจากช่วยควบคุมอาการได้เร็วกว่าการใช้ ICS เพียงชนิดเดียว อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลพบว่าการใช้ LABA เดี่ยวอาจเพิ่มความเสี่ยงเสียชีวิตได้ ดังนั้นไม่ควรใช้ทดแทน ICS ยาในกลุ่มนี้สามารถช่วยเพิ่ม symptom scores ลดอาการหืดช่วงหลับ ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของปอด ลดการใช้ยาในกลุ่ม SABA และลดโอกาสเกิดอาการกำเริบของโรคหืด
ยาขยายหลอดลมชนิดรับประทาน ประเภทออกฤทธิ์ยาว (Oral Long-Acting Beta2-Agonist)
ยาชนิดนี้แนะนำใช้เป็นทางเลือกเสริมและต้องใช้ร่วมกับ ICS เสมอ มักใช้ในกรณีที่ต้องการฤทธิ์ขยายหลอดลมเพิ่มเติมเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ยาในกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาชนิดสูดและมีผลข้างเคียงมากกว่า
OCS
ตามแนวทาง GINA 2023 นั้น OCS จะถูกใช้เป็นทางเลือกสุดท้ายในผู้ใหญ่ที่หืดรุนแรง โดยใช้ยาขนาดต่ำ คือ OCS ที่เทียบเท่ากับยา prednisolone ไม่เกิน 7.5 mg/day ใช้เฉพาะเมื่อควบคุมอาการไม่ได้แม้รักษาขั้นที่ 5 อย่างเหมาะสมแล้ว ต้องพิจารณาการรักษาเสริมอื่นก่อน (เช่น anti-IgE, anti-IL5/IL5R, anti-IL4R, anti-TSLP) โดยการใช้ OCS ในระยะยาว (>2 สัปดาห์) อาจจำเป็นในกรณีรุนแรง
Leukotriene Modifiers ชนิดรับประทาน
ยาในกลุ่มนี้ถูกใช้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยหืดระดับเล็กน้อยและแพ้ aspirin ที่ทนต่อ ICS ไม่ได้ หรือผู้ที่ตอลสนองต่อการรักษาด้วย leukotriene modifiers ได้ดี เมื่อใช้เสริมอาจช่วยลดขนาด ICS ในผู้ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงได้ แต่เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวมักให้มีประสิทธิภาพน้อยกว่าการใช้ ICS ขนาดต่ำยากลุ่มนี้มีข้อควรระวังสำคัญคือ อาจมีผลข้างเคียงทางระบบประสาท (neuropsychiatric adverse events) ได้จึงควรแจ้งให้กับผู้ป่วยและผู้ดูแลทราบทุกครั้งก่อนเริ่มยา
Monoclonal antibodies
ตัวอย่าง เช่น benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab, reslizumab, tezepelumab
ยาชีววัตถุช่วยลดความถี่ของการกำเริบในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ พร้อมทั้งช่วยเพิ่มสมรรถภาพปอด การควบคุมอาการหืด และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
Omalizumab ใช้สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีที่มีเป็นโรคหืดระดับปานกลางถึงรุนแรง ที่มีปัญหาเรื่องการแพ้หรือเป็น allergic และ nonallergic severe eosinophilic asthma ที่ควบคุมไม่ได้ด้วย ICS
ยาฉีด mepolizumab, dupilumab, benralizumab และ reslizumab อาจพิจารณาใช้ใน severe eosinophilic asthma ที่ควบคุมไม่ได้ด้วย ICS สำหรับ dupilumab ยังใช้ได้ในโรคหอบหืดรุนแรงชนิดที่ 2 ที่ควบคุมไม่ได้ด้วย ICS ขนาดกลางถึงสูงร่วมกับยาควบคุมอาการอื่น ≥2 ชนิด
สำหรับข้อห้ามใช้ตามอายุ
- Benralizumab และ dupilumab ห้ามใช้ในผู้ป่วยอายุ <12 ปี
- Mepolizumab ห้ามใช้ในผู้ป่วยอายุ <6 ปี
- Reslizumab ห้ามใช้ในผู้ป่วยอายุ <18 ปี
- Tezepelumab ได้รับการอนุมัติล่าสุดสำหรับการรักษาร่วมในโรคหืดรุนแรงนั้นให้ใช้ในผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี
Theophylline ชนิดรับประทาน ประเภทออกฤทธิ์เนิ่น
เป็นยาขยายหลอดลมชนิดรับประทานแบบออกฤทธิ์เนิ่น ในขนาดต่ำยาจะมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียง เช่น tachycardia, cardiac arrythmias เป็นต้น จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำในทางปฏิบัติและจำเป็นต้องตรวจติดตามระดับยาในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
ยาบรรเทาอาการหืด
การรักษาที่แนะนำ
ICS ร่วมกับ formoterol
การใช้ ICS ร่วมกับ formoterol เป็นยาบรรเทาอาการที่แนะนำ โดยเฉพาะในรูปแบบการรักษาแบบ MART ที่ใช้ budesonide ร่วมกับ formoterol หรือ beclomethasone ร่วมกับ formoterol
ICS ร่วมกับ formoterol ในรูปแบบ metered dose มีขนาดยาสูงสุดในผู้ใหญ่และวัยรุ่น คือ 72 µg/day เด็กอายุ 6–11 ปี คือ 48 µg/day ข้อดีของยากลุ่มนี้คือช่วยลดความเสี่ยงอาการหืดกำเริบรุนแรงในผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่เป็นโรคหืดระดับเล็กน้อยได้ดีกว่าการใช้ SABA เพียงอย่างเดียว การรักษาทางเลือก
การรักษาทางเลือก
SABA
SABA ถูกนำมาใช้ในกรณีการบรรเทาอาการหอบเฉียบพลัน และใช้ก่อนออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีภาวะหอบจากออกกำลังกาย แต่ต้องใช้ร่วมกับ ICS เสมอ อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ SABA เป็นยาเดี่ยวสำหรับรักษาเริ่มต้นอีกต่อไป เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอาการหืดกำเริบเฉียบพลัน และทำให้สมรรถภาพปอดลดลง จึงควรใช้เฉพาะเมื่อจำเป็นเท่านั้น และแนะนำใช้ SABA ร่วมกับ ICS ทุกครั้ง เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากการใช้ SABA เดี่ยว หากต้องใช้บ่อย แสดงว่าควรปรับแผนการรักษาใหม่ มีข้อมูลพบว่าการใช้เกินขนาด (ใช้ยารูปแบบ 200 doses/บรรจุภัณฑ์ เกิน 3 บรรจุภัณฑ์ต่อปี) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการหืดกำเริบเฉียบพลัน
ยาขยายหลอดลมชนิดรับประทาน ประเภทออกฤทธิ์สั้น (Oral Short-Acting Beta2-Agonist)
ยาในกลุ่มนี้อาจนำมาใช้ทดแทนยาในกลุ่ม SABA แต่มีข้อจำกัดที่สำคัญ ได้แก่ ออกฤทธิ์ช้ากว่าและมีผลข้างเคียงที่สูงกว่า
โรคหืดที่รักษายาก (Difficult-to-Treat Asthma)
หมายถึง โรคหืดที่ยังคงมีอาการและ/หรือมีอาการหืดกำเริบเฉียบพลันบ่อย แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาในขนาดสูงแล้วตามขั้นที่ 4–5 ของแผนการรักษา เช่น ได้รับ ICS ขนาดสูงในผู้ใหญ่ ได้รับ ICS ขนาดกลางร่วมกับ LABA หรือ leukotriene modifiers ในเด็ก ผู้ป่วยที่ต้องใช้ OCS อย่างต่อเนื่องหรือบ่อยครั้ง
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้รักษายาก ได้แก่ เทคนิคการสูดยาไม่ถูกต้อง ความร่วมมือในการรักษาต่ำ มีโรคประจำตัวร่วม มีสิ่งกระตุ้นทำให้อาการกำเริบ ใช้ยา LABA เกินขนาด ปัจจัยทางจิตสังคม ผลข้างเคียงจากยา
แนวทางการจัดการในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ การตรวจสอบและแก้ไขเทคนิคการใช้ยา ตรวจสอบและสาธิตเทคนิคการสูดยาทุกครั้งที่มาพบแพทย์ ยืนยันว่าผู้ป่วยมีแผนสำหรับโรคหืดและเข้าใจขั้นตอนในการรักษา จัดการปัจจัยเสี่ยงและโรคร่วม รักษาโรคประจำตัวอื่น ๆ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น พิจารณาการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ การรักษาแบบไม่ใช้ยา พิจารณาการรักษาเสริมในกลุ่มยาที่ไม่ใช่ชีววัตถุ เช่น tiotropium bromide, azithromycin, LABA, leukotriene modifiers หรือพิจารณาเพิ่มขนาด ICS ขนาดสูงหากยังไม่เคยใช้มาก่อน
นอกจากนี้ ยังควรประเมินลักษณะการอักเสบ (inflammatory phenotype) ในกรณีที่ยังไม่ตอบสนองต่อการรักษา และพิจารณาใช้ยาชีววัตถุ เช่น mepolizumab, dupilumab, benralizumab เป็นต้น เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรหืดรุนแรง
ในกลุ่มโรคหืดชนิดที่ 2 ยารักษาที่แนะนำมีดังนี้
- Omalizumab มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีที่พบการแพ้ต่อสารก่อภูมิแพ้ผ่านการสูดดมที่เคยทดสอบสะกิดผิว (skin prick test) หรือการตรวจหา IgE เฉพาะเจาะจง โดยมีระดับ IgE ในเลือดและน้ำหนักตัวอยู่ในช่วงที่กำหนดสำหรับการให้ยา และมีประวัติเกิดอาการหืดกำเริบเฉียบพลันภายในปีที่ผ่านมา ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม severe allergic asthma และ/หรือโรคหืดที่เริ่มเป็นในวัยเด็ก (childhood-onset asthma)
- Mepolizumab (สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥6 ปี) benralizumab (สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี) หรือ reslizumab (สำหรับผู้ป่วยอายุ ≥18 ปี) เป็นยาที่ใช้ในผู้ป่วยที่มีระดับ eosinophil ในเลือดสูงกว่าค่าที่กำหนด โดยมีประวัติอาการกำเริบภายในปีที่ผ่านมา ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะจัดอยู่ในกลุ่ม severe eosinophilic asthma โดยมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ เป็นโรคหืดที่เริ่มเป็นในวัยผู้ใหญ่ (adult-onset asthma) ริดสีดวงจมูก ได้รับ OCS ต่อเนื่องตั้งแต่เริ่มต้นการศึกษา และ/หรือ มีการทำงานของปอดลดลง (เช่น ค่า FEV1 <65%)
- Dupilumab ใช้ในผู้ป่วยอายุ ≥6 ปีที่การอักเสบชนิดที่ 2 รุนแรงซึ่งมีลักษณะหลายชนิด ได้แก่ มีระดับ eosinophil ในเลือดสูง และ/หรือ มีค่า FENO สูง หรือสำหรับผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี ที่ต้องใช้ OCS เป็นยารักษาต่อเนื่อง หรือเป็นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ขั้นปานกลางถึงรุนแรงร่วมด้วย
- Tezepelumab อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี ที่ไม่มีภาวะการอักเสบชนิดที่ 2 เช่น มีระดับ eosinophil ในเลือดหรือค่า FENO สูงขึ้น
หลังจากรักษาแล้วควรทบทวนการตอบสนองต่อการรักษาภายใน 3–4 เดือน และนัดผู้ป่วยติดตามผลทุก 3–6 เดือน เพื่อประเมินประสิทธิภาพหลังปรับการรักษา หากอาการหืดยังไม่สามารถควบคุมได้ แม้ได้รับการปรับยาอย่างเหมาะสมแล้ว ให้พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หากมีอาการกำเริบหลังลดขั้นการรักษา ให้กลับไปใช้แนวทางการรักษาเดิมก่อนหน้า และส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือคลินิกโรคหืดรุนแรงทันที
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การให้ความรู้ผู้ป่วยโรคหืดมีเป้าหมายสำคัญเพื่อพัฒนาความเข้าใจ ทักษะ ความพึงพอใจ และความมั่นใจในการจัดการโรคด้วยตนเองของผู้ป่วย ตลอดจนสร้างความร่วมมือระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัว โดยกระบวนการนี้ต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่องผ่านขั้นตอนต่าง ๆ ได้แก่ การให้ข้อมูลที่ถูกต้องและเหมาะสม อธิบายลักษณะของโรคหืดว่าเป็นภาวะเรื้อรังที่ต้องดูแลอย่างต่อเนื่อง ให้ความรู้เกี่ยวกับปัจจัยกระตุ้นอาการและการหลีกเลี่ยง อธิบายกลไกการทำงานของยาและประโยชน์ของการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ การจัดทำแผนการรักษาร่วมกัน จัดทำแผนการปฏิบัติตนเมื่อมีอาการกำเริบของโรคหืดเป็นลายลักษณ์อักษร (written asthma action plan) โดยระบุประเภทและขนาดยาที่ต้องใช้ในแต่ละครั้ง เกณฑ์การปรับยาโดยอิงตามอาการหรือค่าการตรวจ PEF สถานการณ์ที่ต้องขอความช่วยเหลือจากโรงพยาบาล กำหนดตารางการนัดติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
ในการเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ ผู้ป่วยควรตระหนักได้ว่าโรคหืดเป็นโรคที่อาจทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือเป็นปัญหาในการใช้ชีวิตได้ ร่วมกับผู้ป่วยเชื่อมันว่าหากใช้ได้อย่างถูกวิธี ยาที่ใช้ควบคุมและบรรเทาอาการนั้นมีประสิทธิภาพและความปลอดภัย และผู้ป่วยควรได้รับการสื่อสารระหว่างแพทย์ที่ดีเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการใช้ยาที่มากขึ้น
ในบทบาทของบุคลากรทางการแพทย์ ควรอธิบายถึงลักษณะของอาการที่อาจเปลี่ยนแปลงไปตามสถานการณ์และสังเกตสิ่งกระตุ้นอยู่เสมอ และควรอธิบายถึงลักษณะอาการโรคหืดรุนแรงหรือมีภาวะทางเดินหายใจลำบากเฉียบพลัน (respiratory distress) เช่น อาการหอบรุนแรงจนพูดไม่เป็นประโยค ต้องใช้ยาบรรเทาอาการถี่กว่าทุก 4 ชั่วโมงโดยอาการยังไม่ดีขึ้น เป็นต้น
การเฝ้าระวังและติดตามอาการของตน (Self-monitoring)
หลักการเฝ้าระวังตนเองควรดำเนินการตามความพร้อมของระบบบริการสุขภาพในพื้นที่นั้น โดยมีแนวทางปฏิบัติ ได้แก่ ควรแนะนำแนวคิดการวัด PEF ให้กับผู้ป่วยที่ให้ความร่วมมือในการรักษาที่ดี ผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง ควรได้รับการฝึกทักษะวัด PEF ที่ถูกต้อง กรณีไม่สามารถวัด PEF ได้ ผู้ป่วยควรฝึกประเมินอาการด้วยตนเองแทน อย่างไรก็ตาม การเฝ้าระวังและติดตามอาการตนเองในเด็กไม่มีความน่าเชื่อถือ
แผนการปฏิบัติตนเมื่อมีอาการกำเริบของโรคหืด (Written Asthma Action Plan)
แผนการปฏิบัติตนเมื่อมีอาการกำเริบของโรคหืดอาจช่วยผู้ป่วยในการรับรู้และตอบสนองต่ออาการหืดได้อย่างเหมาะสม โดยควรมีรายละเอียดเกี่ยวกับแนวทางการปรับยาและการรักษาตามแต่ละสถานพยาบาลนั้น ๆ
การปฏิบัติตนเมื่อมีอาการกำเริบของโรคหืด เช่น การใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ formoterol สำหรับบรรเทาอาการบ่อยครั้งขึ้น การใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับ LABA ออกฤทธิ์เร็วมากขึ้น การใช้ OCS ระยะสั้นเพื่อควบคุมอาการในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหลังเพิ่มยาบรรเทาและยาควบคุมอาการ อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว ค่า PEF หรือ FEV1 <60% ของค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย มีประวัติอาการกำเริบรุนแรงเฉียบพลัน เป็นต้น
การรักษาอื่น ๆ (Other Management)
ภูมิคุ้มกันบำบัดด้วยสารก่อภูมิแพ้ (Allergen immunotherapy)
การักษาชนิดนี้จะถูกพิจารณาเมื่อผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้อย่างเคร่งครัดและใช้ยาอย่างเหมาะสมแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ การบำบัดอาจช่วยลดความรุนแรงของอาการและปริมาณยาที่ใช้ ช่วยรักษาภาวะไวเกินของทางเดินหายใจทั้งแบบเฉพาะเจาะจงและไม่เฉพาะเจาะจง และอาจช่วยป้องกันการพัฒนาโรคหืดในเด็กที่เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้
การรักษาชนิดนี้สามารถทำได้โดยภูมิคุ้มกันบำบัดชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (Subcutaneous immunotherapy; SCIT) หรือ SLIT โดย SCIT และ SLIT สำหรับไรฝุ่นจะถูกแนะนำให้ใช้เสริมในผู้ป่วยโรคหืดที่เกิดอาการแพ้ไรฝุ่นในบ้าน ในผู้ป่วยเด็ก SCIT จะมีประสิทธิภาพสูงกว่า SLIT เนื่องจากมีข้อมูลความปลอดภัยมากกว่า ในผู้ใหญ่อาจพิจารณาใช้ SLIT ในรายที่เป็นโรคหืดและโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่อาการกำเริบได้จากการได้รับไรฝุ่นและไม่สามารถรักษาด้วย ICS แล้วทำให้ FEV1 >70% ของค่าที่คาดการณ์ได้
อาการไม่พึงประสงค์ของ SLIT คือกลุ่มอาการระบบทางเดินอาหารที่ไม่รุนแรง สำหรับอาการแพ้รุนแรงจนถึงชีวิต (life-threatening anaphylaxis) นั้นพบได้จากการใช้ SCIT ดังนั้นการเลือกใช้การรักษาชนิดใดต้องพิจารณาถึงประโยชน์และอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นได้ รวมถึงความสะดวกในการรักษาที่ต้องใช้เวลานาน การเลือกใช้สารกระตุ้นในการรักษานี้ควรเลือกพิจารณาข้อมูลประสิทธิศักย์จากงานวิจัยยืนยันเป็นอันดับแรก
สำหรับผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการรุนแรง การบำบัดด้วยสารก่อภูมิแพ้นี้อาจใช้เป็นการรักษาเสริมในรายที่ไม่มีอาการกำเริบบ่อยและยังสามารถควบคุมอาการได้ดี
Asthma_Management 2การส่องกล้องจี้หลอดลมด้วยความร้อน (Bronchial Thermoplasty)
การส่องกล้องจี้หลอดลมด้วยความร้อนเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับผู้ป่วยโรคหืดชนิดรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นที่ 5 ตามแนวทางแนะนำ แม้ได้รับการส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทางแล้ว โดยควรดำเนินการภายใต้การทดลองทางคลินิกที่ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการวิจัย การรักษานี้ใช้คลื่นความถี่วิทยุในระหว่างการส่องกล้องหลอดลมเพื่อลดมวลกล้ามเนื้อเรียบของหลอดลม ส่งผลให้ความสามารถในการเกิดภาวะหลอดลมหดตัวลดลง
การรักษาโดยไม่ใช้ยา สำหรับอาการหืดกำเริบเฉียบพลัน
อาการหืดกำเริบเฉียบพลัน มีอาการหายใจลำบาก ไอ มีเสียงหวีด หรือแน่นหน้าอกเพิ่มขึ้น และมีการลดลงของสมรรถภาพปอดอย่างต่อเนื่อง โดยมีการไหลของอากาศลดลงในช่วงหายใจออกที่ได้จากการตรวจวัดสมรรถภาพปอด อาการกำเริบอาจเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคหืดมาก่อน หรืออาจเป็นการแสดงออกครั้งแรกของโรคหืดก็ได้
ในช่วงที่เกิดอาการกำเริบ เป้าหมายในการรักษาคือการบรรเทาการอุดกั้นทางเดินหายใจและภาวะพร่องออกซิเจนอย่างรวดเร็ว รวมถึงป้องกันไม่ให้อาการแย่ลง
การประเมินอาการ (Evaluation)
การประเมินในระดับปฐมภูมิ
ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบระดับเล็กน้อยถึงปานกลางจะพูดเป็นประโยคได้ ชอบนั่งนิ่ง อารมณ์สงบ อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจ 100–120 ครั้งต่อนาที ค่าออกซิเจนอิ่มตัวในเลือด (O2 saturation) อยู่ที่ 90–95% และค่า PEF >50% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าดีที่สุดของผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีอาการกำเริบอย่างรุนแรงจะแสดงอาการหายใจถี่ >30 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ >120 ครั้ง/นาที ค่า O2 saturation <90% ค่า PEF ≤50% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ พูดเป็นคำ ๆ นั่งงอตัวไปข้างหน้า และกระวนกระวาย ต้องรีบนำตัวส่งโรงพยาบาลทันที
การประเมินในห้องฉุกเฉิน
ควรมีการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างรวดเร็วควบคู่กับการเริ่มให้การรักษา
การซักประวัติและการตรวจร่างกาย
องค์ประกอบสำคัญของประวัติทางการแพทย์ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเกิดอาการหืดกำเริบเฉียบพลัน ได้แก่:
- ความรุนแรงของอาการ
- เวลาที่เริ่มมีอาการและสาเหตุ
- ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหืด ซึ่งจำเป็นต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิด เช่น
* เคยมีประวัติต้องใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อเกิดอาการกำเริบ
* เคยเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือแผนกฉุกเฉินในปีที่ผ่านมา
* กำลังใช้หรือเพิ่งหยุดใช้ยาสเตียรอยด์แบบรับประทานหรือสูดพ่น
* ใช้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็วเกิน 1 บรรจุภัณฑ์ต่อเดือน
* มีปัญหาทางจิตเวชหรือจิตสังคม
* ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา
* มีประวัติแพ้อาหาร
- อาการที่บ่งชี้ว่าอาจเป็นภาวะแพ้รุนแรง (anaphylaxis)
- รายการยา ขนาดยา เครื่องพ่นยา ความสม่ำเสมอในการใช้ การปรับเปลี่ยนการรักษา และผลตอบสนองต่อการรักษา
ในการตรวจร่างกาย ควรประเมินและจัดระดับความรุนแรงของอาการกำเริบ และตรวจหาภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ปอดอักเสบ ภาวะปอดแฟบ หรือมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด
ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง มักชอบนั่ง พูดเป็นวลี ๆ โดยไม่ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย มีอัตราการหายใจเพิ่มขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ที่ 100–120 ครั้งต่อนาที ค่า O2 saturation อยู่ที่ 90–95% และมีค่า PEF >50% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบรุนแรง จะแสดงอาการด้วยอัตราการหายใจ >30 ครั้งต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจ >120 ครั้งต่อนาที ค่า O2 saturation <90% ค่า PEF ≤50% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ พูดเป็นคำ ๆ นั่งงอตัวไปข้างหน้า และมีอาการกระสับกระส่าย
การประเมินสมรรถภาพปอด
ควรวัดค่า PEF หรือ FEV1 ก่อนการรักษาหากไม่ทำให้การรักษาล่าช้า และวัดซ้ำจนกว่าจะเห็นว่ามีอาการดีขึ้น ค่า O2 saturation โดยใช้เครื่องวัดออกซิเจนในเลือด (pulse oximetry) มีประโยชน์โดยเฉพาะในเด็กที่อาจไม่สามารถวัดสมรรถภาพปอดได้แม่นยำ
การเอกซเรย์ทรวงอกควรทำเมื่อสงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือกำลังจะต้องนอนโรงพยาบาล
การตรวจแก๊สในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas) แนะนำในผู้ป่วยที่มีค่า PEF <50% ของค่าที่คาดการณ์ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และมีอาการแย่ลง การหายใจล้มเหลวบ่งชี้โดยค่าความดันย่อยของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง (partial arterial oxygen pressure; PaO2) <60 mmHg และค่าความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดง (partial arterial carbon dioxide pressure; PaCO2) ปกติหรือ ≥45 mmHg
การประเมินหลังการรักษาเบื้องต้นในห้องฉุกเฉิน
ผู้ป่วยควรได้รับการวัดสมรรถภาพปอดเมื่อครบ 1 ชั่วโมง หลังได้ยาขยายหลอดลม 3 ครั้งแรก และในผู้ป่วยที่อาการยังคงแย่ลงแม้ได้รับยาขยายหลอดลมและสเตียรอยด์แล้ว เพื่อประเมินว่าควรส่งต่อไปหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) หรือไม่
ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบปานกลาง หาก FEV1 หรือ PEF >60–80% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วยและอาการดีขึ้น อาจพิจารณาให้กลับบ้านได้
ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบรุนแรง การตอบสนองของผู้ป่วยอาจแสดงออกด้วยค่า FEV1 หรือ PEF <60% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย และอาการอาจไม่ดีขึ้น ดังนั้นควรให้การรักษาต่อและประเมินซ้ำเป็นระยะ
การประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ควรพิจารณาส่งต่อเข้า ICU หากผู้ป่วยมีอาการหอบหืดรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นในห้องฉุกเฉิน หรือหากอาการของโรคแย่ลงแม้ได้รับการรักษาแล้ว ข้อบ่งชี้อื่น ๆ สำหรับการเข้ารักษาใน ICU ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสัญญาณของการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น สับสน ซึม หรือหมดสติ ผู้ป่วยที่มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำแม้ได้รับออกซิเจนเสริม ซึ่งบ่งชี้ถึงการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน โดยค่า PaO2 <60 mmHg (8 kPa) และ/หรือ ค่า PaCO2 >45 mmHg (6 kPa) หรือมีค่า O2 saturation จากการวัดด้วย pulse oximetry เท่ากับ 90% ในเด็ก
ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหากมีการแย่ลงอย่างต่อเนื่องแม้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว การใส่ท่อช่วยหายใจอาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยล้า และ/หรือค่า PaCO2 เพิ่มสูงขึ้น
ผู้ป่วยจะได้รับการพิจารณาให้กลับบ้าน เมื่อมีค่า PEF >60–80% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย มีค่า O2 saturation >94% และสามารถควบคุมอาการได้ด้วยยารับประทานหรือยาสูดพ่น
การจัดการและการรักษา
การเริ่มต้นการรักษาที่บ้านช่วยหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการรักษา พร้อมทั้งให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองสามารถควบคุมโรคหืดได้ ระดับของการรักษาที่ดำเนินการที่บ้านจะขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ให้บริการด้านสุขภาพและผู้ป่วย ความพร้อมของยา และการเข้าถึงการรักษาฉุกเฉิน การวัดค่า PEF ที่บ้านอาจเป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การจัดการที่บ้าน อย่างไรก็ตาม ระดับของอาการมักเป็นตัวบ่งชี้ที่ไวต่อการตรวจพบระยะเริ่มต้นของการกำเริบของโรคหืดมากกว่าค่า PEF หากโรคหืดของผู้ป่วยยังคงแย่ลงหรือมีอาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว ควรพิจารณาส่งต่อไปยังสถานพยาบาลทันที
การรักษาอันดับแรก (First-Line Treatment)
ออกซิเจน (O2)
ควรให้ออกซิเจนผ่านทางสายให้ออกซิเจนทางจมูก หน้ากาก หรือหากจำเป็น อาจใช้กล่องคลุมศีรษะ (head box) สำหรับทารกบางราย โดยมีเป้าหมายเพื่อให้ได้ค่าออกซิเจนในหลอดเลือดแดง (arterial oxygen saturation) อยู่ที่ 93–95% (หรือ 94–98% ในเด็ก) ผลทางสรีรวิทยาที่ดีมาจากการให้ออกซิเจนแบบควบคุมโดยใช้ pulse oximetry เพื่อคงระดับ O2 saturation ไว้ที่ 93–95% เมื่อเทียบกับการให้ออกซิเจนแบบความเข้มข้น 100% ในอัตราการไหลสูง การให้ออกซิเจนควรปรับตามผลของ pulse oximetry เพื่อคงระดับออกซิเจนให้อยู่ในเกณฑ์ที่น่าพึงพอใจ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรเว้นการให้ออกซิเจนหากไม่สามารถวัดค่าด้วย oximetry ได้
Asthma_Management 3SABA
การขยายหลอดลมในระดับที่เทียบเท่ากับการพ่นยาแบบละอองฝอย (nebulizer) สามารถทำได้โดยใช้ยาสูดพ่นแบบ metered dose inhaler (MDI) ร่วมกับอุปกรณ์พ่นยา spacer มีการเริ่มต้นออกฤทธิ์เร็วกว่า มีผลข้างเคียงน้อยกว่า และใช้เวลาน้อยกว่าในห้องฉุกเฉิน การสูดพ่นด้วย nebulizer อาจง่ายกว่าสำหรับเด็ก ผู้ป่วยควรเริ่มต้นด้วยการใช้ยาสูดพ่นแบบต่อเนื่อง จากนั้นตามด้วยการใช้ตามอาการ มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาสูดพ่นสูตรผสม budesonide ขนาดสูงร่วมกับ formoterol มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ SABA ในขนาดสูงในการรักษาอาการกำเริบเฉียบพลันของโรคหืดในห้องฉุกเฉิน
Epinephrine
อาจพิจารณาใช้ epinephrine ในกรณีที่มีอาการกำเริบรุนแรงร่วมกับภาวะ anaphylaxis และภาวะบวมของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (angioedema) หากไม่มี beta2-agonist ชนิดสูดพ่นหรือฉีด หรือผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ SABA โดยทั่วไปแล้ว epinephrine ไม่ได้ใช้เป็นประจำในกรณีอาการหืดกำเริบ
การรักษาอื่นๆ
ยาต้านโคลิเนอร์จิกชนิดสูดพ่น (Inhaled Anticholinergics) ตัวอย่าง เช่น ipratropium bromide เมื่อใช้ร่วมกับ beta2-agonist ในรูปแบบพ่นยาแบบละอองฝอย (nebulized) อาจทำให้เกิดการขยายหลอดลมได้ดีกว่าการใช้ยาเพียงชนิดใดชนิดหนึ่งเพียงอย่างเดียว ควรเลือกใช้ยาร่วมนี้ก่อนที่จะพิจารณาใช้ xanthines
Xanthines
ตัวอย่าง เช่น theophylline, aminophylline
ฤทธิ์ขยายหลอดลมของ xanthines มีน้อยกว่ายาในกลุ่ม beta2-agonist ควรพิจารณาใช้เฉพาะในกรณีที่ยาอื่นไม่ได้ผล เนื่องจากมีความเสี่ยงของผลข้างเคียง
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (Systemic Corticosteroids)
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (systemic) ถือเป็นองค์ประกอบสำคัญในการรักษาภาวะหอบหืดกำเริบทุกระดับ ยกเว้นในกรณีที่มีอาการเล็กน้อย แนะนำให้ใช้เมื่อการใช้ beta2-agonist ชนิดออกฤทธิ์สั้นไม่สามารถควบคุมอาการได้, เมื่อเกิดอาการกำเริบแม้ผู้ป่วยจะได้รับ OCS อยู่แล้ว หรือเมื่ออาการกำเริบในครั้งก่อนเคยต้องใช้ OCS ในการรักษา
การใช้ OCS มักมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการให้ทางหลอดเลือดดำ การให้ทางหลอดเลือดดำอาจพิจารณาในกรณีที่มีข้อสงสัยเรื่องการดูดซึมทางเดินอาหาร ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ มีอาการหอบเหนื่อยมากจนไม่สามารถกลืนยา มีอาการอาเจียน หรือมีความจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือใช้การช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อ (non-invasive ventilation) การให้ทางกล้ามเนื้ออาจใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยจะกลับออกจากห้องฉุกเฉินและมีความกังวลเรื่องการใช้ยาสม่ำเสมอ
ICS
ยา ICS เป็นส่วนสำคัญที่มีประสิทธิภาพในรูปแบบการรักษาร่วมสำหรับอาการหืดกำเริบ การให้ ICS ขนาดสูงภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากมาถึงห้องฉุกเฉินอาจช่วยลดความจำเป็นในการนอนโรงพยาบาลได้ ในเด็ก การให้ ICS ขนาดสูงภายใน 1 ชั่วโมงในห้องฉุกเฉิน ไม่ว่าจะให้ร่วมกับหรือไม่ให้ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย อาจช่วยลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลและลดความจำเป็นในการใช้ ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกายได้
การให้ ICS ขนาดสูงสามารถให้ผลเทียบเท่ากับการให้ prednisone ชนิดรับประทานขนาด 40 มก. แต่เมื่อพิจารณาราคายาร่วมด้วยอาจทำให้เป็นอุปสรรคในการใช้ยานี้ได้
การรักษาที่มี ICS ควรถูกสั่งจ่ายเมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เพื่อลดอาการกำเริบในอนาคตและลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือการเข้ารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากหอบหืด ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการหืดกำเริบควรเริ่มหรือควรได้รับ ICS อย่างต่อเนื่อง
แมกนีเซียม (Magnesium; Mg)
Mg ชนิดฉีดทางหลอดเลือดดำไม่ควรใช้เป็นประจำในการรักษาอาการหืดกำเริบ แต่สามารถพิจารณาใช้ในผู้ใหญ่ที่มี FEV1 <25–30% ของค่าที่คาดการณ์เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉิน ในผู้ใหญ่และเด็กที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นและยังคงมีภาวะพร่องออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง หรือในเด็กที่ FEV1 ไม่ดีขึ้นเกิน 60% ของค่าที่คาดการณ์ 1 ชั่วโมงหลังจากการรักษา ขนาดยาทั่วไปในผู้ใหญ่คือ 2 g ฉีด IV อย่างช้า ๆ ในเวลา 20 นาที (ขนาดสูงสุด 2 g)
ขนาดยาทั่วไปในเด็กคือ 40–50 mg/kg ฉีด IV อย่างช้า ๆ ในเวลา 20–60 นาที (ขนาดสูงสุด 2 g)
อควรพิจารณาก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
ในผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อการรักษาอย่างดีและกำลังพิจารณาให้กลับบ้าน ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยมีทรัพยากรที่เพียงพอในการดูแลตัวเองที่บ้าน และแนะนำให้ผู้ป่วยติดต่อผู้ให้บริการสุขภาพโดยด่วนหากมีอาการแย่ลง
ควรจัดเตรียมแผนการจัดการตนเองที่มีคำแนะนำอย่างชัดเจนให้ผู้ป่วยหอบหืดทุกคนให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการสำคัญที่ควรเฝ้าระวัง จัดทำแผนปฏิบัติเมื่อมีอาการกำเริบของโรคหอบหืดเป็นลายลักษณ์อักษร* และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการปฏิบัติตามการใช้ยาที่แพทย์สั่ง กลยุทธ์ป้องกันอาการกำเริบ และการติดตามอาการอย่างสม่ำเสมอ ควรมีการนัดหมายเพื่อติดตามอาการภายใน 2–7 วันหลังออกจากโรงพยาบาล
*โปรดดูข้อมูลเพิ่มเติมในหัวข้อ การให้ความรู้ผู้ป่วย