Content:
Điều trị bằng thuốc
Nội dung của trang này:
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị bằng thuốc
Xử trí cấp cứu
Trong phản vệ, epinephrine được sử dụng với nồng độ 1:1.000 (0,01 mg/kg) với liều 0,01 mL/kg (liều tối đa: 0,3-0,5 mL hoặc 0,3-0,5 mg), lặp lại mỗi 5 đến 15 phút cho đến khi tình trạng ổn định. Liều này tương đương với 10 mcg/kg. Tiêm bắp vào mặt ngoài giữa đùi là đường dùng và vị trí tối ưu để sử dụng epinephrine trong phản ứng phản vệ. Tiêm bắp vào đùi giúp hấp thu nhanh hơn và đạt nồng độ epinephrine trong huyết tương cao hơn so với tiêm vào tay.
Liều khuyến cáo theo cân nặng:
Xử trí tiếp theo
Truyền tĩnh mạch epinephrine
Truyền tĩnh mạch epinephrine được chỉ định trong ngưng tim hoặc ở những bệnh nhân tụt huyết áp nghiêm trọng không đáp ứng với nhiều liều tiêm epinephrine và bù dịch qua TM. Pha dịch truyền như sau: hòa 1 mg (1 mL) epinephrine nồng độ 1:1.000 vào 250 mL dung dịch glucose 5% để được nồng độ 4 mcg/mL. Truyền tĩnh mạch với tốc độ 1-4 mcg/phút, tối đa 10 mcg/phút ở trẻ vị thành niên. Một phương án khác là áp dụng “quy tắc số 6”: 0,6 x cân nặng (kg) = số mg epinephrine pha trong 100 mL dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0,9%. Sau đó truyền 1 mL/giờ sẽ cung cấp liều 0,1 mcg/kg/phút.
Theo dõi tim liên tục là bắt buộc do nguy cơ loạn nhịp tim đe dọa tính mạng và để giảm thiểu nguy cơ quá liều hoặc ngộ độc epinephrine. Cần cân nhắc khả năng ngộ độc epinephrine thay vì phản vệ xấu đi nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu bình thường hoặc tăng nhưng lại buồn nôn, nôn, run rẩy hoặc nhịp tim nhanh.
Anaphylaxis (Pediatric)_Management 1
Liệu pháp hỗ trợ
Thuốc kháng histamine (kháng thụ thể H1 và H2)
Thuốc kháng histamine được sử dụng để điều trị các phản ứng dị ứng có liên quan đến mề đay – phù mạch hoặc ngứa. Thuốc kháng histamine H1 được xem là lựa chọn điều trị hàng thứ hai sau epinephrine, nhưng không thể thay thế cho epinephrine trong điều trị phản vệ. Sự kết hợp giữa thuốc kháng thụ thể H1 và H2 được ghi nhận là hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng đơn độc thuốc kháng thụ thể H1. Dù dùng đơn độc hay kết hợp, cả hai loại thuốc này chỉ là điều trị hàng thứ hai sau epinephrine, và thiếu bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ việc sử dụng trong điều trị cấp cứu phản vệ.
Corticosteroid
Ví dụ: hydrocortisone, methylprednisolone, prednisolone, prednisone
Corticosteroid được sử dụng nhằm ngăn ngừa tái phát triệu chứng trong phản vệ kéo dài hoặc phản vệ hai pha. Có thể được chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử phản vệ vô căn và hen suyễn, và ở những bệnh nhân có phản vệ nặng hoặc kéo dài. Liều uống/tiêm TM được khuyến cáo của methylprednisolone hoặc thuốc tương đương là 1-2 mg/kg, tối đa 125 mg mỗi liều. Ngưng thuốc khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Lưu ý rằng corticosteroid không nên dùng để thay thế epinephrine như thuốc hàng đầu, và không được sử dụng trong điều trị cấp tính phản vệ. Đối với phản vệ nhẹ đến vừa, prednisone uống được khuyến cáo. Đối với phản vệ nặng, methylprednisolone tiêm tĩnh mạch được sử dụng để điều hòa phản ứng pha muộn.
Thuốc giãn phế quản dạng hít
Ví dụ: salbutamol
Thuốc giãn phế quản dạng hít được sử dụng bổ sung trong co thắt phế quản dai dẳng không đáp ứng với epinephrine. Không nên dùng để thay thế epinephrine như thuốc hàng đầu. Có thể được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục, tùy thuộc vào triệu chứng của bệnh nhân và điều kiện theo dõi tim mạch.
Thuốc vận mạch
Ví dụ: dopamine, norepinephrine, vasopressin
Thuốc vận mạch được sử dụng khi epinephrine và bù dịch không cải thiện được tình trạng tụt huyết áp.
Trong phản vệ, epinephrine được sử dụng với nồng độ 1:1.000 (0,01 mg/kg) với liều 0,01 mL/kg (liều tối đa: 0,3-0,5 mL hoặc 0,3-0,5 mg), lặp lại mỗi 5 đến 15 phút cho đến khi tình trạng ổn định. Liều này tương đương với 10 mcg/kg. Tiêm bắp vào mặt ngoài giữa đùi là đường dùng và vị trí tối ưu để sử dụng epinephrine trong phản ứng phản vệ. Tiêm bắp vào đùi giúp hấp thu nhanh hơn và đạt nồng độ epinephrine trong huyết tương cao hơn so với tiêm vào tay.
Liều khuyến cáo theo cân nặng:
- Trẻ 7,5-15 kg: 0,1 mg (có thể cân nhắc dùng 0,15 mg ở trẻ 7,5-10 kg)
- Trẻ 15-30 kg: 0,15 mg
- Trẻ ≥30 kg: 0,3 mg
Xử trí tiếp theo
Truyền tĩnh mạch epinephrine
Truyền tĩnh mạch epinephrine được chỉ định trong ngưng tim hoặc ở những bệnh nhân tụt huyết áp nghiêm trọng không đáp ứng với nhiều liều tiêm epinephrine và bù dịch qua TM. Pha dịch truyền như sau: hòa 1 mg (1 mL) epinephrine nồng độ 1:1.000 vào 250 mL dung dịch glucose 5% để được nồng độ 4 mcg/mL. Truyền tĩnh mạch với tốc độ 1-4 mcg/phút, tối đa 10 mcg/phút ở trẻ vị thành niên. Một phương án khác là áp dụng “quy tắc số 6”: 0,6 x cân nặng (kg) = số mg epinephrine pha trong 100 mL dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0,9%. Sau đó truyền 1 mL/giờ sẽ cung cấp liều 0,1 mcg/kg/phút.
Theo dõi tim liên tục là bắt buộc do nguy cơ loạn nhịp tim đe dọa tính mạng và để giảm thiểu nguy cơ quá liều hoặc ngộ độc epinephrine. Cần cân nhắc khả năng ngộ độc epinephrine thay vì phản vệ xấu đi nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu bình thường hoặc tăng nhưng lại buồn nôn, nôn, run rẩy hoặc nhịp tim nhanh.
Anaphylaxis (Pediatric)_Management 1Liệu pháp hỗ trợ
Thuốc kháng histamine (kháng thụ thể H1 và H2)
Thuốc kháng histamine được sử dụng để điều trị các phản ứng dị ứng có liên quan đến mề đay – phù mạch hoặc ngứa. Thuốc kháng histamine H1 được xem là lựa chọn điều trị hàng thứ hai sau epinephrine, nhưng không thể thay thế cho epinephrine trong điều trị phản vệ. Sự kết hợp giữa thuốc kháng thụ thể H1 và H2 được ghi nhận là hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng đơn độc thuốc kháng thụ thể H1. Dù dùng đơn độc hay kết hợp, cả hai loại thuốc này chỉ là điều trị hàng thứ hai sau epinephrine, và thiếu bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ việc sử dụng trong điều trị cấp cứu phản vệ.
Corticosteroid
Ví dụ: hydrocortisone, methylprednisolone, prednisolone, prednisone
Corticosteroid được sử dụng nhằm ngăn ngừa tái phát triệu chứng trong phản vệ kéo dài hoặc phản vệ hai pha. Có thể được chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử phản vệ vô căn và hen suyễn, và ở những bệnh nhân có phản vệ nặng hoặc kéo dài. Liều uống/tiêm TM được khuyến cáo của methylprednisolone hoặc thuốc tương đương là 1-2 mg/kg, tối đa 125 mg mỗi liều. Ngưng thuốc khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Lưu ý rằng corticosteroid không nên dùng để thay thế epinephrine như thuốc hàng đầu, và không được sử dụng trong điều trị cấp tính phản vệ. Đối với phản vệ nhẹ đến vừa, prednisone uống được khuyến cáo. Đối với phản vệ nặng, methylprednisolone tiêm tĩnh mạch được sử dụng để điều hòa phản ứng pha muộn.
Thuốc giãn phế quản dạng hít
Ví dụ: salbutamol
Thuốc giãn phế quản dạng hít được sử dụng bổ sung trong co thắt phế quản dai dẳng không đáp ứng với epinephrine. Không nên dùng để thay thế epinephrine như thuốc hàng đầu. Có thể được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục, tùy thuộc vào triệu chứng của bệnh nhân và điều kiện theo dõi tim mạch.
Thuốc vận mạch
Ví dụ: dopamine, norepinephrine, vasopressin
Thuốc vận mạch được sử dụng khi epinephrine và bù dịch không cải thiện được tình trạng tụt huyết áp.
Điều trị không dùng thuốc
Xử trí cấp cứu
Đánh giá và xử trí kịp thời là cực kỳ quan trọng vì tử vong có thể xảy ra nhanh chóng. Cần tiến hành đánh giá nhanh đường thở, hô hấp, tuần hoàn và tri giác. Loại bỏ dị nguyên gây phản vệ nếu có thể (gây nôn nếu do thức ăn, ngưng thuốc đang dùng hoặc dừng truyền tĩnh mạch,...). Đặt bệnh nhân nằm ngửa với hai chân nâng cao nếu chịu được (tư thế nghiêng trái đối với bệnh nhân nôn, hoặc tư thế thoải mái nếu bệnh nhân khó thở). Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh nên được bế nằm ngang hoặc nằm phẳng trong tay người chăm sóc, không bế dựng vai. Không cho bệnh nhân ngồi dậy đột ngột khi đang nằm vì điều đó có thể gây tụt huyết áp và tử vong.
Xử trí tiếp theo
Cần thiết đảm bảo và duy trì đường thở. Có thể thực hiện đặt nội khí quản, mở khí quản qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản bằng kim khi có chỉ định.
Oxy
Cung cấp oxy lưu lượng cao (6-8 L/phút) qua mặt nạ không thở lại hoặc ống nội khí quản cho bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, giảm oxy máu hoặc tụt huyết áp liên quan phản vệ. Theo dõi liên tục SpO2 và khí máu động mạch để điều chỉnh liệu pháp oxy.
Truyền dịch
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn lớn hoặc cannula (cỡ 14-16G). Truyền nhanh 1-2 lít dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) có thể được chỉ định. Ở trẻ em, bù dịch 10 mL/kg trong 5-10 phút đầu. Ở bệnh nhân tụt huyết áp hoặc ngừng tuần hoàn, truyền TM NaCl 0,9% liều 20 mL/kg được khuyến cáo. Nếu không thể hoặc trì hoãn thiết lập đường truyền tĩnh mạch, có thể sử dụng đường truyền trong xương. Nếu cần >40 mL/kg, phải hỗ trợ co bóp tim bằng cách truyền dopamine hoặc epinephrine. Có thể cần phải theo dõi huyết áp xâm lấn. Cần theo dõi dấu hiệu quá tải dịch như tăng huyết áp hoặc phù phổi.
Anaphylaxis (Pediatric)_Management 2
Can thiệp thêm
Can thiệp thêm khi xảy ra ngừng hô hấp-tuần hoàn do phản vệ
Cân nhắc theo dõi bệnh nhân sau phản vệ do nguy cơ phản vệ hai pha hoặc tái phát khi tác dụng của epinephrine giảm dần. Phản vệ hai pha là tình trạng tái xuất hiện triệu chứng sau khi triệu chứng phản vệ ban đầu đã hết mà không có tái tiếp xúc với dị nguyên. Tình trạng này thường đi kèm mức độ nặng hơn của phản ứng ban đầu và thời gian phản ứng kéo dài. Tỷ lệ phản vệ hai pha khoảng 1-23% các ca phản vệ. Thời gian xuất hiện pha hai từ 1 đến 72 giờ sau phản ứng ban đầu. Các yếu tố nguy cơ cho phản ứng hai pha gồm phản vệ ban đầu nặng, phản ứng ban đầu cần >1 liều epinephrine, và chậm sử dụng epinephrine. Trẻ <16 tuổi cần nhập viện theo dõi. Thanh thiếu niên ≥16 tuổi nên được theo dõi 6-12 giờ từ khi có triệu chứng. Thời gian theo dõi thay đổi từ 4-24 giờ tùy tình huống lâm sàng. Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp nên được theo dõi 6-8 giờ. Bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc sốc nên được theo dõi 12-24 giờ trong ICU. Cần theo dõi lâu hơn nếu có yếu tố nguy cơ phát triển phản vệ nặng, những người cần >1 liều epinephrine hoặc phản vệ kéo dài. Bệnh nhân nên được theo dõi trong 7 ngày để phát hiện phản vệ hai pha.
Giáo dục bệnh nhân, cha mẹ và người chăm sóc
Bệnh nhân, cha mẹ, và người chăm sóc cần áp dụng được các mục tiêu sau:
Chỉ định kê đơn epinephrine tự tiêm
Anaphylaxis (Pediatric)_Management 4
Chuyển đến chuyên khoa miễn dịch - dị ứng
Nên chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa dị ứng phù hợp với lứa tuổi càng sớm càng tốt sau đợt phản vệ.
Chỉ định khám chuyên khoa miễn dịch - dị ứng trong các tình huống sau:
Đánh giá và xử trí kịp thời là cực kỳ quan trọng vì tử vong có thể xảy ra nhanh chóng. Cần tiến hành đánh giá nhanh đường thở, hô hấp, tuần hoàn và tri giác. Loại bỏ dị nguyên gây phản vệ nếu có thể (gây nôn nếu do thức ăn, ngưng thuốc đang dùng hoặc dừng truyền tĩnh mạch,...). Đặt bệnh nhân nằm ngửa với hai chân nâng cao nếu chịu được (tư thế nghiêng trái đối với bệnh nhân nôn, hoặc tư thế thoải mái nếu bệnh nhân khó thở). Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh nên được bế nằm ngang hoặc nằm phẳng trong tay người chăm sóc, không bế dựng vai. Không cho bệnh nhân ngồi dậy đột ngột khi đang nằm vì điều đó có thể gây tụt huyết áp và tử vong.
Xử trí tiếp theo
Cần thiết đảm bảo và duy trì đường thở. Có thể thực hiện đặt nội khí quản, mở khí quản qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản bằng kim khi có chỉ định.
Oxy
Cung cấp oxy lưu lượng cao (6-8 L/phút) qua mặt nạ không thở lại hoặc ống nội khí quản cho bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, giảm oxy máu hoặc tụt huyết áp liên quan phản vệ. Theo dõi liên tục SpO2 và khí máu động mạch để điều chỉnh liệu pháp oxy.
Truyền dịch
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn lớn hoặc cannula (cỡ 14-16G). Truyền nhanh 1-2 lít dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) có thể được chỉ định. Ở trẻ em, bù dịch 10 mL/kg trong 5-10 phút đầu. Ở bệnh nhân tụt huyết áp hoặc ngừng tuần hoàn, truyền TM NaCl 0,9% liều 20 mL/kg được khuyến cáo. Nếu không thể hoặc trì hoãn thiết lập đường truyền tĩnh mạch, có thể sử dụng đường truyền trong xương. Nếu cần >40 mL/kg, phải hỗ trợ co bóp tim bằng cách truyền dopamine hoặc epinephrine. Có thể cần phải theo dõi huyết áp xâm lấn. Cần theo dõi dấu hiệu quá tải dịch như tăng huyết áp hoặc phù phổi.
Anaphylaxis (Pediatric)_Management 2Can thiệp thêm
Can thiệp thêm khi xảy ra ngừng hô hấp-tuần hoàn do phản vệ
- Hồi sức tim phổi và các biện pháp hỗ trợ tim mạch nâng cao (ACLS)
- Khuyến khích nỗ lực hồi sức kéo dài
- Epinephrine liều cao (tiêm tĩnh mạch)
- Truyền dịch nhanh với thể tích lớn
- Cân nhắc sử dụng ECMO (oxy hóa màng ngoài cơ thể) nếu có thể
- Chuyển đến ICU tùy tình huống
Cân nhắc theo dõi bệnh nhân sau phản vệ do nguy cơ phản vệ hai pha hoặc tái phát khi tác dụng của epinephrine giảm dần. Phản vệ hai pha là tình trạng tái xuất hiện triệu chứng sau khi triệu chứng phản vệ ban đầu đã hết mà không có tái tiếp xúc với dị nguyên. Tình trạng này thường đi kèm mức độ nặng hơn của phản ứng ban đầu và thời gian phản ứng kéo dài. Tỷ lệ phản vệ hai pha khoảng 1-23% các ca phản vệ. Thời gian xuất hiện pha hai từ 1 đến 72 giờ sau phản ứng ban đầu. Các yếu tố nguy cơ cho phản ứng hai pha gồm phản vệ ban đầu nặng, phản ứng ban đầu cần >1 liều epinephrine, và chậm sử dụng epinephrine. Trẻ <16 tuổi cần nhập viện theo dõi. Thanh thiếu niên ≥16 tuổi nên được theo dõi 6-12 giờ từ khi có triệu chứng. Thời gian theo dõi thay đổi từ 4-24 giờ tùy tình huống lâm sàng. Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp nên được theo dõi 6-8 giờ. Bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc sốc nên được theo dõi 12-24 giờ trong ICU. Cần theo dõi lâu hơn nếu có yếu tố nguy cơ phát triển phản vệ nặng, những người cần >1 liều epinephrine hoặc phản vệ kéo dài. Bệnh nhân nên được theo dõi trong 7 ngày để phát hiện phản vệ hai pha.
Giáo dục bệnh nhân, cha mẹ và người chăm sóc
Bệnh nhân, cha mẹ, và người chăm sóc cần áp dụng được các mục tiêu sau:
- Nhận biết và tránh dị nguyên và yếu tố đồng phát
- Nhận biết dấu hiệu và triệu chứng sớm của phản vệ
- Nguy cơ phản vệ hai pha
- Xử trí khi phản vệ tái diễn
- Các thuốc được kê đơn và chỉ định của chúng
- Đào tạo cách sử dụng bút tiêm epinephrine đúng thời điểm và đúng kỹ thuật
- Sự cần thiết được khám chuyên khoa dị ứng (bao gồm quy trình chuyển tuyến)
- Thông tin về các nhóm hỗ trợ
Chỉ định kê đơn epinephrine tự tiêm
- Tiền sử phản ứng tim mạch hoặc hô hấp với dị nguyên (thức ăn, nhựa cao su, côn trùng đốt)
- Tiền sử dị ứng nọc độc côn trùng bộ cánh màng ở bệnh nhân chưa được điều trị khi có nhiều hơn các phản ứng toàn thân ngoài da/niêm mạc hoặc có nguy cơ tái phơi nhiễm cao
- Tiền sử điều trị miễn dịch nọc độc côn trùng bộ cánh màng, có phản ứng toàn thân ngoài da/niêm mạc có nguy cơ tái phát cao
- Phản vệ do thức ăn kết hợp với vận động
- Cần được kê toa và mang theo ≥2 bút tự tiêm epinephrine mọi lúc ở bệnh nhân có nguy cơ phản vệ do thực phẩm
- Dị ứng thực phẩm + hen mạn tính
- Phản vệ vô căn
- Trẻ có tổn thương da nặng (>50% diện tích), tăng tryptase ban đầu và có phỏng rộp trong giai đoạn trước 3 tuổi
- Trước đây có phản ứng với lượng nhỏ thực phẩm
- Tiền sử dù chỉ có phản ứng nhẹ trước đó với hạt cây hoặc đậu phộng
- Phản ứng dị ứng nặng ở thanh thiếu niên
- Sống ở nơi tách biệt không thể tiếp cận nhanh chóng cơ sở y tế
- Tiền sử dị ứng nọc độc côn trùng bộ cánh màng hoặc thuốc, có nhiều hơn các phản ứng toàn thân ngoài da/niêm mạc và bệnh tim mạch
- Tiền sử điều trị miễn dịch đường uống cho dị ứng thực phẩm
Anaphylaxis (Pediatric)_Management 4Chuyển đến chuyên khoa miễn dịch - dị ứng
Nên chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa dị ứng phù hợp với lứa tuổi càng sớm càng tốt sau đợt phản vệ.
Chỉ định khám chuyên khoa miễn dịch - dị ứng trong các tình huống sau:
- Để khai thác tiền sử dị ứng chi tiết
- Để xét nghiệm xác định nguyên nhân và khẳng định chẩn đoán
- Để lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa và huấn luyện bệnh nhân/người chăm sóc để đảm bảo việc thực hiện kế hoạch điều trị
- Để hướng dẫn phòng tránh và kiểm soát dị nguyên đã xác định
- Khi triệu chứng tái diễn hoặc khó kiểm soát
- Khi bệnh nhân có chỉ định điều trị miễn dịch hoặc giải mẫn cảm
- Khi cần dùng thuốc dự phòng hàng ngày