Lo âu Xử trí

Khi quyết định loại thuốc cho các rối loạn lo âu, cần cân nhắc:

• Tuổi bệnh nhân
• Đáp ứng điều trị
  • Khi một thuốc trong một nhóm thuốc đã được chứng minh hiệu quả, không nên cho rằng các thuốc khác thuộc cùng nhóm sẽ có hiệu quả tương tự
• Nguy cơ vô tình quá liều và cố ý tự làm hại
• Khả năng dung nạp
• Kinh nghiệm trước đây của bệnh nhân với từng thuốc (ví dụ tuân thủ, hiệu quả, tác dụng không mong muốn, hội chứng cai thuốc)
• Lựa chọn của bệnh nhân
  • Thảo luận lý do bệnh nhân chọn can thiệp này và các mối quan tâm khác
• Chi phí điều trị

Benzodiazepine

Benzodiazepine tác dụng bằng cách tăng cường acid gamma-aminobutyric (GABA), một chất ức chế dẫn truyền thần kinh chính ở não, dẫn tới giảm dẫn truyền thần kinh ở toàn bộ hệ thần kinh trung ương (CNS). Các thuốc này được khuyến cáo sử dụng ngắn hạn. Có thể phát triển lệ thuộc thể chất và dung nạp. Chúng được dùng thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện hoặc sử dụng thuốc quá liều.

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Benzodiazepine được sử dụng rộng rãi trong GAD. Diazepam hoặc clonazepam có thể được dùng do tác dụng nhanh và thời gian tác dụng dài. Cả benzodiazepine tác dụng ngắn và dài đều đã được chứng minh là khởi phát tác dụng giảm lo âu nhanh. Chúng hiệu quả trong giảm các triệu chứng thực thể. Chúng không làm giảm triệu chứng trầm cảm và có tác dụng hạn chế trên giảm lo lắng. Benzodiazepine được khuyến cáo chỉ giới hạn dùng cho điều trị cấp tính. Chúng có thể dùng bổ sung cho điều trị dài hạn nếu không có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, lạm dụng hoặc lệ thuộc. Không nên dùng quá 2-4 tuần.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Có thể thêm benzodiazepine vào thuốc chống trầm cảm trong tối đa 4 tuần (ngắn hạn) để đáp ứng nhanh, sau đó giảm liều và ngưng dùng sau 4 tuần. Chúng có thể dùng như thuốc hàng thứ hai hoặc thuốc thay thế. Alprazolam, clonazepam, lorazepam và diazepam đã được chứng minh hiệu quả. Các nghiên cứu đã cho thấy việc thêm clonazepam vào SSRI khi bắt đầu điều trị có thể mang lại đáp ứng nhanh. Chúng giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn hoảng sợ và giảm lo âu dự kiến. Chúng cũng có thể dẫn đến giảm tránh né các ám ảnh. Benzodiazepine có khởi phát tác dụng nhanh trong PD. Tuy nhiên, chúng liên quan đến kết quả dài hạn kém hơn so với thuốc chống trầm cảm.

Rối loạn lo âu xã hội (SAD)

Trong SAD, benzodiazepine có thể dùng kết hợp với SSRI hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI); tuy nhiên, tài liệu hỗ trợ việc sử dụng còn hạn chế. Chúng không được khuyến cáo dùng đơn trị liệu ở bệnh nhân có kèm trầm cảm. Chúng cũng có khởi phát tác dụng nhanh trong SAD. Cuối cùng, cần lưu ý tái phát thường xảy ra khi ngừng dùng.

Azaspirodecanedione

Buspirone

Buspirone có đặc tính điều chỉnh dopamin, noradrenalin và serotonin. Tác dụng giảm lo âu của nó dường như nhờ vào tác động trên serotonin.

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Buspirone có thể dùng như thuốc hàng thứ hai trong GAD. Nó có thể được xem xét kết hợp với liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) ở bệnh nhân đáp ứng một phần với thuốc hàng đầu. Nó hữu ích ở bệnh nhân có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện. Đã được chứng minh có hiệu quả tương đương với benzodiazepine. So với benzodiazepine, buspirone hiệu quả hơn trong điều trị triệu chứng nhận thức hơn là triệu chứng thực thể, không gây lệ thuộc thể chất hay dung nạp, cần 2-3 tuần để thấy tác dụng (trung bình 4 tuần), và tác dụng có thể giảm ở bệnh nhân vừa dùng benzodiazepine. Nó không phù hợp với bệnh nhân có trầm cảm kèm theo.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI)

SSRI được khuyến cáo là thuốc hàng đầu trong điều trị bằng thuốc cho các rối loạn lo âu. Tất cả SSRI được cho là hiệu quả tương đương; tuy nhiên, chúng khác nhau về hồ sơ tác dụng không mong muốn.

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Không phải tất cả SSRI đều đã được nghiên cứu hoặc phê duyệt cho GAD. Sertraline được xem là thuốc sử dụng đầu tiên do có hiệu quả chi phí tốt nhất trong số SSRI. Các SSRI khác được khuyến cáo gồm escitalopram và paroxetine. SSRI có thể hiệu quả hơn benzodiazepine. SSRI mang lại lợi ích lớn hơn benzodiazepine trong giảm các vấn đề nhận thức. Chúng không gây lệ thuộc thể chất hay dung nạp. Chúng khởi phát chậm hơn benzodiazepine và không phù hợp với bệnh nhân có trầm cảm kèm theo.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Không phải tất cả SSRI đều được phê duyệt cho PD, nhưng các nghiên cứu cho thấy tất cả đều có ích trong PD. Các SSRI có thể dùng trong PD bao gồm citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine và sertraline. Chúng dung nạp tốt hơn và có hồ sơ tác dụng không mong muốn tốt hơn so với các thuốc chống trầm cảm thế hệ cũ. Chúng giảm tần suất và mức độ cơn hoảng sợ, giảm lo âu dự kiến và trầm cảm.

Rối loạn lo âu xã hội (SAD)

Nhiều nghiên cứu về một số SSRI đã cho thấy hiệu quả. Có thể cân nhắc citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine hoặc sertraline. Trong SAD, chúng phù hợp với bệnh nhân có trầm cảm kèm theo.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI)

Venlafaxine

Venlafaxine được xem là thuốc hàng đầu cho GAD, PD và SAD. Cần thực hiện điện tâm đồ (ECG) ban đầu và đo huyết áp (BP) trước khi điều trị.

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Các nghiên cứu về venlafaxine đã cho thấy lợi ích điều trị ở GAD cả trong sử dụng dài hạn và ngắn hạn. Đáng chú ý, cải thiện đã được quan sát sau 1 tuần điều trị. Nó phù hợp với bệnh nhân có trầm cảm kèm theo. Venlafaxine trong GAD được báo cáo là cải thiện chức năng xã hội và giảm lo lắng ám ảnh.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Các nghiên cứu cho thấy venlafaxine giảm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng trong PD.

Rối loạn lo âu xã hội (SAD)

Hiệu quả của venlafaxine trong SAD đã được xác lập qua bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng kéo dài 12 tuần (RCT). Nghiên cứu cho thấy giảm triệu chứng SAD đáng kể trong vòng 4–6 tuần.

Duloxetine

Duloxetine được xem là thuốc hàng đầu trong GAD.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Imipramine là thuốc duy nhất đã liên tục cho thấy lợi ích ở GAD. Nó có thể dùng như lựa chọn thay thế trong GAD. Khởi phát tác dụng chậm hơn benzodiazepine nhưng được chứng minh hiệu quả tương đương. Lưu ý rằng nó hiệu quả trong điều trị triệu chứng tâm lý hơn là thực thể. Nó cũng phù hợp với bệnh nhân có trầm cảm kèm theo. Cuối cùng, tác dụng không mong muốn thường là yếu tố giới hạn.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Các TCA dùng trong PD gồm clomipramine và imipramine. Chúng có thể dùng như lựa chọn thay thế trong PD. Imipramine là TCA được nghiên cứu nhiều nhất. Chúng giảm tần suất và mức độ cơn hoảng sợ, giảm lo âu dự kiến và trầm cảm liên quan. Chúng cũng có thể làm giảm hành vi né tránh ám ảnh. Tác dụng không mong muốn thường là yếu tố giới hạn khi sử dụng.

Thuốc chống trầm cảm noradrenergic và đặc hiệu serotonergic (NaSSA)

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Mirtazapine có thể xem xét cho GAD nhờ tác dụng giảm lo âu trong trường hợp lo âu kháng trị kèm mất ngủ. Tuy nhiên, tác dụng không muốn là tăng cân và an thần thường là yếu tố giới hạn khi sử dụng.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Mirtazapine có thể dùng như lựa chọn thay thế trong PD.

Thuốc giảm lo âu

Hydroxyzine

Hydroxyzine ức chế thụ thể histamine H₁ và thụ thể muscarinic. Có thể xem xét sử dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng với nhiều đợt điều trị thử.

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Hydroxyzine được xem là một thuốc an thần nhẹ trong GAD. Nó được nhận thấy là gây buồn ngủ nhiều hơn benzodiazepin và buspirone, có thể hữu ích trong điều trị mất ngủ kèm theo GAD.

Chất ức chế monoamine oxidase (MAOI)

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Phenelzine là MAOI được nghiên cứu rộng rãi nhất trong PD. Nó làm giảm tần suất và mức độ nặng của các cơn hoảng sợ, giảm lo âu dự kiến và trầm cảm đi kèm. Cũng có thể dẫn đến giảm hành vi tránh né các ám ảnh. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc và hạn chế tyramine trong chế độ ăn khiến nhóm này chỉ được dùng cho bệnh nhân không đáp ứng với SSRI, TCA hoặc benzodiazepin.

Rối loạn lo âu xã hội (SAD)

MAOI được dùng cho bệnh nhân SAD không đáp ứng với một SSRI hoặc SNRI thay thế. Phenelzine và moclobemide đã được chứng minh là hiệu quả nhất trong nhóm này. Các nghiên cứu cho thấy chúng có hiệu quả ở bệnh nhân SAD. Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc và hạn chế tyramine trong chế độ ăn giới hạn việc sử dụng chúng.

Thuốc chống động kinh

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Pregabalin đã được chứng minh là cải thiện triệu chứng thực thể và tâm lý ở bệnh nhân GAD. Thuốc cũng có hiệu quả trong điều trị cấp tính và ngăn ngừa tái phát.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Các nghiên cứu chứng minh rằng thuốc chống động kinh mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân PD nặng.

Rối loạn lo âu xã hội (SAD)

Gabapentin và pregabalin đã được chứng minh là làm giảm triệu chứng SAD. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu.

Thuốc chống loạn thần

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Có bằng chứng vững chắc rằng quetiapine dạng phóng thích kéo dài có hiệu quả trong quản lý GAD và có thể được xem như thuốc bổ trợ cho SSRI hoặc SNRI trong điều trị GAD kháng trị. Tuy nhiên, do khả năng gây tác dụng không mong muốn như buồn ngủ, triệu chứng ngoại tháp (EPS) và rối loạn vận động muộn, việc sử dụng chỉ được khuyến nghị sau khi đã dùng hết các phương án an toàn hơn.

Thuốc chẹn β

Rối loạn lo âu xã hội (phân nhóm không lan tỏa)

Thuốc chẹn β trong SAD chỉ giảm triệu chứng tự chủ (ví dụ: đổ mồ hôi,run). Việc sử dụng nên gián đoạn và chỉ dùng đến khi sự tự tin trong thực hiện hoạt động của bệnh nhân được khôi phục. Trong các thuốc chẹn β, atenolol không được khuyến cáo.

Các thuốc chống trầm cảm khác

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Người ta thấy agomelatine có hiệu quả tương đương escitalopram trong điều trị GAD.

Ở bệnh nhân bị GAD và các bệnh kèm theo khác (ví dụ: rối loạn trầm cảm hoặc các rối loạn lo âu khác), khuyến cáo điều trị bệnh nặng hơn mà việc điều trị bệnh đó có khả năng cải thiện chức năng tổng thể cao hơn.

Giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân cần được cung cấp cho tất cả bệnh nhân bất kể loại rối loạn lo âu hay phương pháp điều trị. Giúp bệnh nhân và gia đình hiểu rằng rối loạn này là một bệnh lý thực sự cần điều trị và hỗ trợ. Đồng thời giải đáp mối quan tâm của bệnh nhân, tạo sự an tâm và thiết lập hy vọng. Quan trọng là trao đổi với bệnh nhân vượt ra ngoài các vấn đề thực thể. Cũng cần theo dõi triệu chứng và chức năng của bệnh nhân. Theo dõi tích cực có thể cải thiện các biểu hiện ít nặng và tránh cần can thiệp thêm. Đối với cơn hoảng sợ, giải thích cho bệnh nhân rằng chúng không đe dọa tính mạng. Gia đình cũng được cho biết rằng các cơn này có thể gây tàn phế cho bệnh nhân. Thảo luận các lựa chọn điều trị cũng như rủi ro và lợi ích của cả điều trị bằng thuốc và điều trị tâm lý xã hội.

Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT)

CBT tập trung can thiệp vào suy nghĩ và hành vi có ảnh hưởng mạnh tới trải nghiệm cảm xúc. Đây là hình thức tâm lý trị liệu hiệu quả nhất cho hầu hết các rối loạn lo âu.

Trong giáo dục tâm lý, triệu chứng của bệnh nhân được xác định, nguyên nhân của triệu chứng được giải thích và các kỹ thuật xử lý triệu chứng được đề ra. Điều này có thể bao gồm sổ tay làm việc và/hoặc tài liệu để bệnh nhân tự giúp bản thân. Giải quyết vấn đề được tiến hành phối hợp giữa bệnh nhân và bác sĩ, gồm xác định vấn đề, tạo các giải pháp thay thế, lựa chọn và triển khai phương án ban đầu, đồng thời theo dõi việc thực hiện và kết quả. Theo dõi liên tục các cơn hoảng sợ cũng được thực hiện.

Tái cấu trúc nhận thức gồm điều tra và đảo ngược nỗi sợ xuất phát từ việc hiểu sai cảm giác cơ thể, giúp bệnh nhân suy nghĩ về các kết quả khác ngoài tiêu cực. Tiếp xúc trực tiếp (in vivo exposure) là việc để bệnh nhân tiếp xúc thực sự với các yếu tố kích hoạt nỗi sợ.

Trong phòng ngừa tái phát, xây dựng chiến lược đối phó với vấn đề có thể phát sinh trong tương lai. Các buổi tăng cường (booster sessions) có thể được dùng để kiểm soát hoặc giảm triệu chứng, đặc biệt ở bệnh nhân đã đáp ứng tốt với CBT. Việc kết hợp CBT và điều trị bằng thuốc cho thấy hiệu quả nhất định. Tuy nhiên,còn thiếu các nghiên cứu về lợi ích và chi phí của điều trị kết hợp so với đơn trị.



Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Tỷ lệ tái phát sau khi ngừng CBT thấp hơn so với điều trị bằng thuốc.

Rối loạn hoảng sợ (PD)

Chưa có đủ bằng chứng để khẳng định CBT ưu việt hơn điều trị bằng thuốc, vì vậy có thể dùng một trong hai liệu pháp làm điều trị đầu tay. Ưu tiên kết hợp CBT và điều trị bằng thuốc hơn điều trị nhiều thuốc ở bệnh nhân không đáp ứng đủ với liệu pháp ban đầu. CBT là tâm lý trị liệu được lựa chọn cho PD, đặc biệt hữu ích khi ngưng thuốc an thần.

Rối loạn lo âu xã hội (SAD)

Là lựa chọn điều trị ban đầu, CBT cá nhân, đặc biệt là tiếp xúc trực tiếp (in vivo exposure), đã được chứng minh là vượt trội so với các hình thức tâm lý trị liệu khác. Kỹ thuật nhận thức bao gồm tái cấu trúc và thách thức các suy nghĩ sai lệch, trong khi thành phần hành vi tiêu biểu là ở dạng liệu pháp tiếp xúc. Hiệu quả điều trị của CBT có thể được duy trì lâu hơn so với điều trị bằng thuốc. Lợi ích điều trị thường được duy trì trong giai đoạn theo dõi không điều trị. Nếu chỉ đáp ứng một phần với CBT cá nhân, xem xét điều trị bằng thuốc. CBT có thể được kết hợp với chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) nếu bệnh nhân chỉ đáp ứng một phần sau 10-12 tuần điều trị bằng SSRI. Ở SAD, cũng có thể dùng sách tự lực (self-help) dựa trên CBT để hỗ trợ.

Kỹ thuật phân tán chú ý

Các kỹ thuật phân tán chú ý như nghe nhạc êm dịu hoặc suy nghĩ về ký ức dễ chịu để thay thế suy nghĩ gây lo âu có thể được áp dụng.

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống như giảm stress, giảm tiêu thụ rượu và caffeine, tránh nicotine và chất kích thích, tập thể dục đều đặn và vệ sinh giấc ngủ có thể hỗ trợ trong rối loạn lo âu.

Can thiệp dựa trên chánh niệm

Can thiệp dựa trên chánh niệm tập trung nhận thức chú ý vào khoảnh khắc hiện tại. Nó bao gồm nuôi dưỡng thái độ không phán xét để giảm thiên vị, kết hợp kỹ thuật thư giãn và hít thở.

Tâm lý trị liệu động lực học

Tâm lý trị liệu động lực học gồm khám phá quá trình phát triển sinh học tâm lý xã hội của bệnh nhân cùng các sự kiện trước khi khởi phát triệu chứng. Mục tiêu là hiểu lý do gây lo âu dựa trên tính cách và sự phát triển của bệnh nhân. Đây là lựa chọn cho bệnh nhân SAD từ chối CBT và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, còn ít bằng chứng về hiệu quả của nó trong điều trị rối loạn lo âu.

Kỹ thuật thư giãn và phản hồi sinh học (biofeedback)

Kỹ thuật thư giãn và phản hồi sinh học (biofeedback) có thể được dùng để điều trị GAD nhẹ. Chúng được dùng để giảm kích thích và kiểm soát biểu hiện thực thể. Các nghiên cứu cho thấy các kỹ thuật này hiệu quả hơn khi kết hợp với liệu pháp nhận thức. Có thể kết hợp với CBT trong điều trị GAD. Hít thở thư giãn, ví dụ: hít thở bằng bụng, giúp kiểm soát hoạt động sinh lý quá mức.