Phòng ngừa bệnh tim mạch Xử trí

Đánh giá yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch bao gồm xác định các yếu tố nguy cơ ASCVD có thể thay đổi.

Phân loại Nguy cơ Bệnh Tim Mạch (CVD)
Phân loại nguy cơ	Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2019	Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) 2021	Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2021
	Nguy cơ ASCVD 10 năm¹	Thang điểm Nguy cơ Framingham (FRS)²	Những cá thể nhìn chung khỏe mạnh³	Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
Nguy cơ rất cao	Không áp dụng	Không áp dụng	<50 tuổi: ≥7,5% 50-69 tuổi: ≥10% ≥70 tuổi: ≥15%   SCORE2-Đái tháo đường (SCORE2-Diabetes): ≥20%4	Có ASCVD lâm sàng đã được ghi nhận (ví dụ nhồi máu cơ tim cấp [AMI], hội chứng mạch vành cấp [ACS], tái thông mạch vành và các thủ thuật tái tưới máu động mạch khác, cơn thiếu máu não thoáng qua [TIA] và đột quỵ, phình động mạch chủ và bệnh động mạch ngoại biên [PAD]) hoặc phát hiện ASCVD chắc chắn trên hình ảnh học (ví dụ mảng xơ vữa rõ rệt) mà không bao gồm sự tăng liên tục của các thông số hình ảnh (ví dụ độ dày nội trung mạc động mạch cảnh). Đái tháo đường (DM) týp 2 có ASCVD đã xác định và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng (TOD)⁵ Không mắc DM hoặc ASCVD nhưng có bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn nặng (eGFR <30 mL/phút/1,73 m²) hoặc eGFR 30-44 mL/phút/1,73 m² và tỷ số albumin-creatinine niệu (ACR) >30
Nguy cơ cao	≥20%	≥20%	<50 tuổi: 2,5-<7,5% 50-69 tuổi: 5-<10% ≥70 tuổi: 7,5-<15%   SCORE2-Đái tháo đường (SCORE2-Diabetes): 10-<20%4	DM týp 2 không có ASCVD và/hoặc TOD nặng nhưng không đáp ứng tiêu chí nguy cơ trung bình⁵ Không có DM hoặc ASCVD nhưng có bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn trung bình (eGFR 30-44 mL/phút/1,73 m² và ACR <30 hoặc eGFR 45-59 mL/phút/1,73 m² và ACR 30-300 hoặc eGFR ≥60 mL/phút/1,73 m² và ACR >300) Tăng cholesterol máu gia đình liên quan đến nồng độ cholesterol tăng rõ rệt
Nguy cơ trung bình	Không áp dụng	Không áp dụng	<50 tuổi: <2,5% 50-69 tuổi: <5% ≥70 tuổi: <7,5%   SCORE2-Đái tháo đường (SCORE2-Diabetes): 5-<10%4	Bệnh nhân DM týp 2 dưới 10 năm kiểm soát tốt, không có TOD hoặc yếu tố nguy cơ ASCVD khác⁵
Nguy cơ trung bình	7,5-<20%	10-19%	Không áp dụng
Nguy cơ ranh giới	5-<7,5%	Không áp dụng	Không áp dụng
Nguy cơ thấp	<5%	<10%	<50 tuổi: <2,5% 50-69 tuổi: <5% ≥70 tuổi: <7,5%   SCORE2-Đái tháo đường (SCORE2-Diabetes): <5%4

ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association
CCS = Hiệp hội Tim mạch Canada
ESC = Hiệp hội Tim mạch châu Âu
¹Công cụ ước tính nguy cơ Bệnh Tim Mạch Xơ Vữa (ASCVD) 10 năm dành cho cá thể không triệu chứng 40-75 tuổi.
²Dựa trên Thang điểm Nguy cơ Framingham (FRS); tầm soát mỗi 5 năm cho nhóm tuổi 40-75.
³Dựa trên SCORE2 và SCORE2-Persons Cao tuổi (SCORE2-OP); có thể truy cập qua ứng dụng ESC Ước tính Nguy cơ Bệnh Tim Mạch (CVD) (bao gồm SCORE2-Đái tháo đường).
SCORE2 ước tính nguy cơ tử vong và không tử vong do các biến cố Bệnh Tim Mạch (CVD) trong 10 năm (ví dụ đột quỵ, nhồi máu cơ tim) ở cá thể nhìn chung khỏe mạnh 40-69 tuổi với các yếu tố nguy cơ chưa được điều trị hoặc đã ổn định nhiều năm.
SCORE2-OP ước tính biến cố tử vong và không tử vong do Bệnh Tim Mạch (CVD) trong 5 và 10 năm (ví dụ đột quỵ, nhồi máu cơ tim), hiệu chỉnh theo nguy cơ cạnh tranh ở cá thể nhìn chung khỏe mạnh ≥70 tuổi.
⁴Dựa trên hướng dẫn ESC 2023 về quản lý Bệnh Tim Mạch (CVD) ở bệnh nhân Đái tháo đường.
⁵Bệnh nhân >40 tuổi có Đái tháo đường týp 1 cũng có thể được phân loại theo các tiêu chí này.
Tài liệu tham khảo:

• Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Hướng dẫn ACC/AHA 2019 về phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch: Báo cáo của Ban công tác Thực hành Lâm sàng của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Circulation. 2019.
• Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. Hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) 2021 về quản lý rối loạn lipid máu để phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn. Can J Cardiol. 2021.
• Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM và cộng sự; Các Hội tim mạch quốc gia thuộc Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) và Nhóm Tài liệu Khoa học ESC. Hướng dẫn ESC 2021 về phòng ngừa bệnh tim mạch (CVD) trong thực hành lâm sàng. Eur Heart J. 2021.
• Marx N, Federici M, Schutt K và cộng sự. Hướng dẫn ESC 2023 về quản lý bệnh tim mạch (CVD) ở bệnh nhân đái tháo đường (DM). Eur Heart J. 2023.

Sự phát triển của CVD có mối liên quan chặt chẽ với đặc điểm lối sống và các yếu tố nguy cơ kèm theo. Có bằng chứng khoa học vững chắc cho thấy việc thay đổi lối sống và giảm các yếu tố nguy cơ có thể làm chậm tiến triển của CVD, cả trước và sau khi xảy ra một biến cố tim mạch.

Phòng ngừa bệnh tim mạch

Phòng ngừa nguyên phát nhằm vào nhóm dân số khỏe mạnh và những người có nguy cơ, như những cá nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ CV nhưng chưa từng trải qua một biến cố CV, trong khi phòng ngừa thứ phát được thiết lập cho những người đã được xác nhận mắc CVD hoặc đã có biến cố CV đầu tiên (ví dụ MI, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Mục tiêu của phòng ngừa và điều trị được tăng cường dựa trên các yếu tố điều chỉnh nguy cơ của bệnh nhân, nguy cơ CVD 10 năm, nguy cơ CVD trọn đời, lợi ích của điều trị, cũng như các bệnh đi kèm, thể trạng yếu, và lựa chọn của bệnh nhân. Nguy cơ CVD trọn đời có thể được ước tính ở những người nhìn chung khỏe mạnh, ở bệnh nhân đã xác định mắc ASCVD và ở người mắc đái tháo đường týp 2 với các thang điểm nguy cơ CVD trọn đời cụ thể, hoặc có thể ước tính gần đúng dựa trên các yếu tố như tuổi, mức độ của yếu tố nguy cơ và các yếu tố điều chỉnh nguy cơ, v.v.

Lựa chọn bệnh nhân cho can thiệp lâm sàng

Việc can thiệp sớm được khuyến khích để giải quyết các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao đến rất cao, cũng như những người đã xác định mắc ASCVD và/hoặc DM, cần có thay đổi lối sống tích cực và điều trị bằng thuốc phù hợp. Hồ sơ nguy cơ của những bệnh nhân này nên được theo dõi mỗi 3–6 tháng. Bệnh nhân có nguy cơ cao không dung nạp điều trị statin nên được sử dụng các tác nhân không phải statin (ví dụ ezetimibe, kháng thể đơn dòng, chất kết dính acid mật, phytosterol). Đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình, việc điều trị các yếu tố nguy cơ thường không được khuyến cáo. Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ trung bình cần được theo dõi hồ sơ nguy cơ mỗi 6–12 tháng, trong khi bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể được quản lý bảo tồn với trọng tâm là can thiệp lối sống.

Tác nhân kháng tiểu cầu

Các tác nhân kháng tiểu cầu đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch máu, tái nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (UA), nhồi máu cơ tim cấp (AMI), đột quỵ, TIA hoặc các dấu hiệu khác của CVD.

Aspirin

Phòng ngừa nguyên phát

Aspirin liều thấp (75–100 mg/ngày) không nên được sử dụng thường quy để phòng ngừa nguyên phát ASCVD ở bệnh nhân >70 tuổi hoặc ở người trưởng thành ở bất kỳ độ tuổi nào có nguy cơ chảy máu cao. Tuy nhiên, có thể xem xét sử dụng để phòng ngừa nguyên phát ASCVD ở những bệnh nhân chọn lọc trong độ tuổi 40–70 có nguy cơ ASCVD cao nhưng không có nguy cơ chảy máu, và ở bệnh nhân DM có nguy cơ CVD cao hoặc rất cao mà không có chống chỉ định. Cần đánh giá hồ sơ lợi ích-nguy cơ trước khi dùng aspirin để phòng ngừa nguyên phát, đặc biệt ở bệnh nhân DM. Aspirin được khuyến cáo dùng cho nam >45 tuổi, chủ yếu để bảo vệ chống MI, và cho nữ >55 tuổi, chủ yếu để bảo vệ chống đột quỵ.

Phòng ngừa thứ phát

Có bằng chứng tốt cho thấy liệu pháp aspirin (75–100 mg/ngày) có thể ngăn ngừa MI, đột quỵ và tử vong do CV ở cả nam và nữ đã được xác định mắc CVD. Liều thấp 75 mg/ngày được khuyến cáo cho những người trong nhóm nguy cơ cao hoặc những người có nguy cơ MI và đột quỵ >20%, và ở bệnh nhân đái tháo đường. Các nhóm khác được khuyến cáo dùng aspirin là tất cả bệnh nhân đã xác định CVD (ví dụ MI hoặc tái thông mạch vành), và ở bệnh nhân chưa có tiền sử CVD nhưng có nguy cơ CVD 10 năm >10%. Aspirin liều thấp dùng vô thời hạn được khuyến cáo ở bệnh nhân đã xác định CVD và sau TIA hoặc đột quỵ, trừ khi có chống chỉ định. Phòng ngừa thứ phát lâu dài với aspirin và một thuốc kháng đông thứ hai (một chất ức chế P2Y12 hoặc rivaroxaban liều thấp) nên được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ biến cố thiếu máu cao và nguy cơ chảy máu thấp.

Clopidogrel

Clopidogrel được khuyến cáo dùng kết hợp với aspirin cho bệnh nhân UA/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) khi không có sẵn hoặc chống chỉ định với ticagrelor hoặc prasugrel. Liều khuyến cáo bắt đầu với liều nạp 300 mg, sau đó là 75 mg/ngày trong ít nhất 1 tháng và lý tưởng nhất là lên đến 12 tháng. Clopidogrel cũng được khuyến cáo là lựa chọn thay thế cho aspirin ở bệnh nhân không dung nạp aspirin và có thể được ưu tiên so với aspirin ở những người đã xác định mắc ASCVD. Nó cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ không do tim.

Prasugrel

Prasugrel được khuyến cáo dùng kết hợp với aspirin chỉ ở bệnh nhân chưa từng dùng chất ức chế P2Y12 (đặc biệt là người mắc DM) có giải phẫu mạch vành được biết rõ và sẽ được can thiệp mạch vành qua da (PCI). Liều khởi đầu 60 mg được dùng tại thời điểm PCI, sau đó là 10 mg/ngày trong 12 tháng.

Ticagrelor

Ticagrelor được khuyến cáo kết hợp với aspirin ở bệnh nhân UA/NSTEMI/STEMI có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao đến rất cao bất kể lựa chọn điều trị (xâm lấn hoặc bảo tồn). Liều khởi đầu 180 mg, sau đó là 90 mg mỗi 12 giờ trong 12 tháng.

Vorapaxar

Vorapaxar là chất đối kháng thụ thể hoạt hóa protease 1 (PAR-1), ức chế hoạt hóa tiểu cầu. Các nghiên cứu cho thấy vorapaxar, khi dùng cùng các tác nhân kháng tiểu cầu khác, làm giảm đáng kể tần suất MI, đột quỵ và tử vong do CVD.

Thuốc chống đông

Ở bệnh nhân COVID-19 (COVID-19) cần điều trị chống đông đường uống, cần lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc chống đông đường uống và thuốc điều trị COVID-19, cũng như chức năng gan và thận để giảm nguy cơ chảy máu hoặc biến chứng huyết khối.

Warfarin

Warfarin có thể được dùng cho bệnh nhân sau MI để phòng ngừa đột quỵ khi có chỉ định lâm sàng (chẳng hạn rung nhĩ hoặc huyết khối thất trái [LV], LV giãn kèm chức năng co bóp kém). Nó cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ từng cơn hoặc mạn tính. Tuy nhiên, kết hợp warfarin với aspirin hoặc clopidogrel làm tăng nguy cơ chảy máu và cần được theo dõi chặt chẽ bằng cách kiểm tra thời gian prothrombin (PT) và tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR). INR được theo dõi khi sử dụng warfarin.

Thuốc chống đông đường uống không phải chất đối kháng vitamin K (NOAC)¹

Các chất chống đông đường uống mới (NOAC), còn gọi là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới hoặc thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp, là các chất ức chế có tác dụng trực tiếp lên thrombin (dabigatran) hoặc yếu tố Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban). Chúng có thể được sử dụng trong phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), và trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân ACS và rung nhĩ không do van tim.

Thuốc hạ huyết áp²

Khởi đầu điều trị bằng thuốc³ được khuyến cáo cho bệnh nhân có huyết áp ≥130/80 mmHg và nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính ≥10%, và những người có huyết áp ≥140/90 mmHg và nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính <10%. Các thuốc này bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) kết hợp với thuốc đối kháng kênh canxi, thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn β, dùng đơn lẻ hoặc phối hợp. Nếu huyết áp vẫn không kiểm soát được mặc dù đã điều trị với 3 thuốc hạ huyết áp ở liều tối đa dung nạp được, có thể xem xét thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, thuốc chẹn alpha, thuốc tác động trung ương hoặc thuốc giãn mạch.

Thuốc hạ lipid máu⁴

Các thuốc hạ lipid máu bao gồm statin, fibrate, nhựa kết dính acid mật, niacin, chất ức chế protein vận chuyển vi thể (lomitapide), kháng thể đơn dòng PCSK9, chất ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe), cũng như evinacumab, acid bempedoic, inclisiran và icosapent ethyl. Những thuốc này có thể ngăn chặn tiến triển hoặc gây thoái lui xơ vữa động mạch vành. Statin là thuốc đầu tay và đã được chứng minh là không chỉ giảm tăng lipid máu mà còn làm giảm biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong. Khuyến cáo sử dụng statin cường độ cao ở liều cao nhất có thể dung nạp để đạt mục tiêu LDL-C phù hợp với nhóm nguy cơ của bệnh nhân. Việc sử dụng liệu pháp statin có thể có lợi cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), cả trước và sau mổ.

Khuyến cáo điều trị statin theo mức giảm LDL-C mục tiêu như sau:

• Điều trị statin cường độ cao (ví dụ atorvastatin [40–80 mg], rosuvastatin [20–40 mg]) nhằm giảm ≥50% LDL-C.
  • Có thể dùng cho bệnh nhân có nguy cơ ASCVD 10 năm ≥20%
• Điều trị bằng statin cường độ trung bình (ví dụ atorvastatin [10-20 mg], rosuvastatin [5-10 mg], simvastatin [20-40 mg], pravastatin [40-80 mg], lovastatin [40 mg], fluvastatin [40 mg mỗi 12 giờ], pitavastatin [2-4 mg]) với mục tiêu giảm <50% LDL-C.
  • Có thể dùng cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) trong 10 năm là 7,5–19,9%.
• Điều trị bằng statin cường độ thấp (ví dụ atorvastatin [5 mg], rosuvastatin [2,5 mg], simvastatin [5-10 mg], pravastatin [10-20 mg], lovastatin [20 mg], fluvastatin [20-40 mg], pitavastatin [1 mg]) với mục tiêu giảm <30% LDL-C.

Nếu không đạt được mục tiêu LDL-C, khuyến cáo kết hợp liều statin tối đa dung nạp được với ezetimibe.

¹Vui lòng xem Biểu đồ quản lý bệnh Đột quỵ do thiếu máu cục bộ, Thuyên tắc tĩnh mạch – Điều trị và Thuyên tắc tĩnh mạch – Phòng ngừa để biết hướng dẫn liều cụ thể.
²Trên thị trường có nhiều thuốc chống tăng huyết áp. Các chế phẩm và thông tin kê đơn cụ thể có thể tìm thấy trong ấn bản MIMS mới nhất. Vui lòng xem Biểu đồ quản lý bệnh Tăng huyết áp để biết hướng dẫn liều cụ thể.
³Khuyến cáo về khởi đầu điều trị có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn hiện hành từ cơ quan y tế địa phương.
⁴Trên thị trường có nhiều thuốc hạ lipid máu. Các chế phẩm và thông tin kê đơn cụ thể có thể tìm thấy trong ấn bản MIMS mới nhất. Vui lòng xem Biểu đồ quản lý bệnh Rối loạn lipid máu để biết khuyến cáo cụ thể.

Kháng thể đơn dòng ức chế enzym proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9)

Ví dụ: alirocumab, evolocumab

Kháng thể đơn dòng PCSK9 được chỉ định để phòng ngừa các biến cố CV. Alirocumab làm giảm nguy cơ MI, đột quỵ và UA phải nhập viện ở bệnh nhân có CVD đã được xác nhận, trong khi evolocumab làm giảm nguy cơ MI, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi và tái thông mạch vành ở bệnh nhân có ASCVD đã được xác nhận. Những thuốc này được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền (FH) không dung nạp statin hoặc cho bệnh nhân FH có nguy cơ rất cao mà điều trị với liều statin tối đa dung nạp được cộng với ezetimibe không giúp đạt mục tiêu LDL-C. Là kháng thể đơn dòng người, chất ức chế PCSK9 hoạt động bằng cách ức chế sự liên kết của PCSK9 với thụ thể của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDLR), từ đó tăng số lượng LDLR có sẵn để loại bỏ LDL, qua đó giảm nồng độ LDL-C. Alirocumab có thể được dùng kết hợp với chế độ ăn, đơn trị hoặc kết hợp với các liệu pháp hạ lipid máu khác. Evolocumab cũng có thể được dùng kết hợp với chế độ ăn và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác: kết hợp với liều statin tối đa dung nạp được, kèm hoặc không kèm các liệu pháp hạ lipid máu khác, hoặc đơn trị hay kết hợp với các liệu pháp hạ lipid máu khác ở bệnh nhân không dung nạp statin hoặc có chống chỉ định với statin.

Các tác nhân khác

Colchicine liều thấp (0,5 mg/ngày) có thể được xem xét để dự phòng thứ phát CVD, đặc biệt khi các yếu tố nguy cơ khác chưa được kiểm soát đầy đủ hoặc khi tái phát các biến cố CVD mặc dù đã điều trị tối ưu. Đã chứng minh được thuốc này làm giảm nguy cơ MI, đột quỵ, tái thông mạch vành và tử vong do CV ở bệnh nhân người lớn có bệnh xơ vữa động mạch đã được xác lập hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ CVD.

Tiêm chủng

Bệnh nhân có CVD hoặc các bệnh mạch xơ vữa khác (chẳng hạn PAD, CAD) nên tiêm vaccine cúm hàng năm. Một số nghiên cứu ủng hộ mối liên quan giữa viêm phổi do phế cầu và sự phát sinh đồng thời các biến cố tim cấp tính (như MI, loạn nhịp, suy tim sung huyết mới xuất hiện hoặc nặng thêm); do đó, khuyến cáo tiêm vaccine phế cầu cho nhóm có nguy cơ cao. Tiêm vaccine cúm và phế cầu là yếu tố quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp và các biến chứng sau đó ở bệnh nhân CVD trong đại dịch COVID-19. Bên cạnh đó, tất cả bệnh nhân CVD được khuyến khích tiêm vaccine COVID-19 vì nguy cơ nhiễm COVID-19 nặng là rất cao.

Giáo dục bệnh nhân

Tư vấn nên là một phần trong cuộc gặp gỡ với bệnh nhân vì họ thường có phản hồi tích cực hơn khi tham gia vào quá trình điều trị. Cần cho bệnh nhân biết rằng nhiều yếu tố nguy cơ góp phần vào quá trình xơ vữa động mạch gây ra CVD; do đó, mục tiêu là giảm tổng nguy cơ từ tất cả các yếu tố này thông qua việc duy trì nhiều hành vi lành mạnh. Nếu không đạt được mục tiêu liên quan đến một yếu tố nguy cơ cụ thể, có thể bù đắp bằng cách đạt được mức giảm lớn hơn ở các yếu tố khác. Tư vấn về lối sống lành mạnh và hoạt động thể chất đầy đủ là nền tảng của phòng ngừa nguyên phát và có khả năng làm giảm hoặc ngăn ngừa phát triển các yếu tố nguy cơ. Nên bao gồm thành viên gia đình trong quá trình giáo dục để họ có thể hỗ trợ bệnh nhân thực hiện các thay đổi lối sống. Lập kế hoạch nhằm đưa bệnh nhân trở thành một phần của quản lý thông qua việc ra quyết định chung và thảo luận theo thời gian để bệnh nhân không bị quá tải khi phải thay đổi nhiều hành vi cùng lúc (ví dụ hút thuốc, chế độ ăn, tập thể dục). Phương pháp chăm sóc nên theo nhóm, đồng thời nên đánh giá các yếu tố xã hội quyết định đến sức khỏe để phòng ngừa ASCVD. Bệnh nhân cần được tái giáo dục về lựa chọn thực phẩm phù hợp, quản lý căng thẳng, tự theo dõi, tầm quan trọng của lối sống năng động và duy trì cân nặng lý tưởng. Tiến triển nên được theo dõi thông qua tái khám, tái đánh giá định kỳ và can thiệp hành vi để duy trì tuân thủ điều trị. Do quản lý y tế liên tục là cần thiết cho bệnh nhân CVD và các yếu tố nguy cơ của nó, bệnh nhân được thông báo về dịch vụ y tế từ xa, có thể sử dụng để đảm bảo tiếp cận nhà cung cấp dịch vụ y tế trong đại dịch COVID-19.



Thay đổi lối sống

Liệu pháp dinh dưỡng y học, hoạt động thể chất và các tiếp cận lối sống toàn diện đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và các chỉ dấu trung gian của nguy cơ CVD. Những thay đổi lối sống có lợi nhằm mục đích điều trị đã được chứng minh bao gồm điều chỉnh chế độ ăn, tăng hoạt động thể chất, giảm cân, giảm hoặc tránh rượu và bỏ thuốc lá.



Điều chỉnh chế độ ăn¹

Bệnh nhân được tư vấn có chế độ ăn cân bằng bao gồm trái cây, rau củ, các sản phẩm sữa ít béo, chất xơ, ngũ cốc nguyên hạt và nguồn protein có ít chất béo chuyển hóa, chất béo bão hòa và cholesterol. Tổng lượng chất béo trong khẩu phần ăn nên ≤30% tổng năng lượng, trong khi chất béo bão hòa nên ≤7% tổng năng lượng. Lượng chất béo không bão hòa đa nên <10% tổng năng lượng, còn acid béo không bão hòa đơn chiếm <20% tổng năng lượng. Chất béo chuyển hóa nên giới hạn <1% tổng năng lượng, và lượng cholesterol trong chế độ ăn nên <200 mg mỗi ngày. Có thể bổ sung 2 g stanol hoặc sterol thực vật mỗi ngày và 30–45 g chất xơ hòa tan mỗi ngày. Tuy nhiên, stanol hoặc sterol thực vật không được khuyến cáo ở những người đang điều trị dự phòng nguyên phát hoặc thứ phát và những người có bệnh thận mạn tính (CKD) hoặc đái tháo đường týp 1 hoặc 2. Chất béo bão hòa nên được thay thế bằng chất béo không bão hòa đơn và đa từ nguồn thực vật hoặc hải sản, vì chất béo không bão hòa đa cho thấy làm giảm LDL-C tương đối nhiều hơn so với chất béo không bão hòa đơn. Chế độ ăn theo kiểu Địa Trung Hải hoặc dựa trên thực vật giàu chất béo không bão hòa làm giảm nguy cơ CV. Nên hạn chế đồ uống và thực phẩm được bổ sung đường, thịt đỏ và thịt chế biến sẵn.

Nghiên cứu tiến cứu Dịch tễ học đô thị và nông thôn (Prospective Urban Rural Epidemiology, PURE) cho thấy khẩu phần nhiều carbohydrate (>60% tổng năng lượng) có liên quan đến tác động bất lợi lên tỷ lệ tử vong tổng thể và tử vong không do CVD, trong khi khẩu phần nhiều chất béo, bao gồm cả acid béo bão hòa và không bão hòa, có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong tổng thể, tử vong không do bệnh tim mạch và đột quỵ. Do đó, nên hạn chế tổng lượng carbohydrate, đặc biệt từ các nguồn tinh chế; chọn thực phẩm có chỉ số hoặc tải lượng đường huyết thấp. Lượng natri khuyến cáo cho dân số chung là <5 g mỗi ngày. Bệnh nhân nên được tư vấn về hàm lượng muối ẩn trong thực phẩm chế biến. Tiêu thụ 30 g hạt không muối mỗi ngày có thể giúp giảm nguy cơ tim mạch. Đồng thời khuyến khích tăng cường tiêu thụ cá giàu acid béo omega-3 (≥2 khẩu phần mỗi tuần). Lượng dầu cá 2–4 g mỗi ngày có thể giảm triglyceride ≥25%. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) cho rằng hợp lý khi bổ sung acid béo đa không bão hòa omega-3 để dự phòng thứ phát CHD và ngăn ngừa đột tử do tim ở bệnh nhân đã có CHD hoặc suy tim. Có thể kiểm soát khẩu phần ăn bằng cách sử dụng đĩa kích thước 22,8 cm, với một nửa đĩa là rau củ và trái cây, nửa còn lại chia đều giữa carbohydrate và protein. Bệnh nhân có CVD hoặc đã xác định có yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp hoặc béo phì có thể được hưởng lợi từ tư vấn dinh dưỡng cá nhân hoặc giới thiệu đến chuyên gia dinh dưỡng.

¹Khuyến nghị về chế độ ăn có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn dinh dưỡng hiện hành từ cơ quan y tế địa phương.

Tăng cường hoạt động thể chất

Hoạt động thể chất góp phần giảm cân, kiểm soát glucose máu, cải thiện huyết áp, hồ sơ lipid máu và độ nhạy insulin. Tất cả cá nhân nên được khuyến khích tham gia hoạt động thể dục hiếu khí cường độ vừa phải, chẳng hạn như đi bộ nhanh, ít nhất 30–60 phút mỗi ngày, 5–7 ngày/tuần, hoặc thay thế bằng hoạt động thể dục hiếu khí cường độ cao 15 phút mỗi ngày trong 5 ngày/tuần, chẳng hạn như chạy bộ chậm hoặc bơi lội, hoặc kết hợp cả hai. Điều này thực hiện đồng thời với tăng cường các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như công việc gia đình, làm vườn và đi bộ nghỉ giải lao trong giờ làm việc. Có thể khuyên tập kháng lực ít nhất 2 ngày/tuần. Bệnh nhân có CVD hoặc tương đương CVD nên được đánh giá trước khi bắt đầu hoạt động thể chất mạnh, để phát hiện tình trạng có thể chống chỉ định với một số loại vận động hoặc làm tăng nguy cơ chấn thương. Nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục với khả năng tối đa mà vẫn an toàn.

Tiêu thụ rượu ở mức độ vừa phải

Tiêu thụ rượu trên 3 đơn vị mỗi ngày làm tăng huyết áp, cũng như nguy cơ rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim và đột tử. Bệnh nhân nên được khuyên kiêng rượu hoặc giảm lượng tiêu thụ. Mục tiêu là giới hạn lượng rượu ở 100 gram mỗi tuần, tương đương <2 ly mỗi ngày hoặc 20 gram mỗi ngày đối với nam, và 1 ly mỗi ngày hoặc 10 gram mỗi ngày đối với nữ.

Ngừng hút thuốc

Các nghiên cứu cho thấy hút thuốc làm tăng tốc độ phát triển mảng xơ vữa động mạch vành và có thể dẫn đến vỡ mảng xơ vữa, đây là điều nguy hiểm ở bệnh nhân mắc xơ vữa động mạch vành tiến triển. Ngừng hút thuốc đã được chứng minh làm tăng đáng kể HDL-C. Bằng chứng ủng hộ tác dụng có lợi của việc này trên tỷ lệ tử vong do CHD. Tất cả người hút thuốc nên được chuyên gia y tế mạnh mẽ khuyến khích bỏ thuốc và hỗ trợ nỗ lực của họ, bao gồm đánh giá sự sẵn sàng bỏ thuốc của người dùng, hỗ trợ thông qua tư vấn và xây dựng kế hoạch bỏ thuốc, đồng thời cung cấp các can thiệp dược lý (ví dụ: liệu pháp thay thế nicotine, bupropion hoặc varenicline) cho người muốn bỏ thuốc nhưng thất bại khi chỉ tư vấn. Tuy nhiên, không khuyến nghị sử dụng thuốc lá điện tử như một công cụ bỏ thuốc do thiếu bằng chứng và nguy cơ tiềm tàng. Cần sắp xếp tái khám và cân nhắc giới thiệu vào các chương trình chuyên biệt. Cần lưu ý rằng chương trình bỏ thuốc thành công thường đòi hỏi tiếp cận đa ngành. Ngoài ra, tất cả người không hút thuốc nên được khuyến khích không bắt đầu hút. Mục tiêu là ngừng hút hoàn toàn và không tiếp xúc với khói thuốc từ môi trường.

Vui lòng xem biểu đồ quản lý Ngừng hút thuốc để biết thêm thông tin.

Quản lý cân nặng

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tỷ lệ tử vong tăng cao ở bệnh nhân béo phì, vì béo phì cũng góp phần vào các yếu tố nguy cơ khác của CHD (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và DM týp 2). Sự hiện diện của béo phì vùng bụng đặc biệt làm tăng và có giá trị dự đoán độc lập với nguy cơ CV. Do đó, cần đánh giá chu vi vòng bụng cùng với tỷ lệ eo-hông để xác nhận béo bụng trung tâm. Ngưỡng chu vi vòng bụng, phân biệt theo giới tính, làm tăng nguy cơ CVD đã được thiết lập ở người châu Á là ≥80 cm ở nữ và ≥90 cm ở nam. Giảm cân dẫn đến giảm huyết áp, giảm LDL-C và TG, tăng HDL-C, cải thiện tình trạng tăng insulin máu và tăng glucose máu, do đó được khuyến nghị ở bệnh nhân thừa cân và béo phì. Mục tiêu khởi đầu cho việc giảm cân là 5–10% ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 20–25 kg/m². Mục tiêu BMI cho người trưởng thành châu Á là 18,5–22,9 kg/m². Kiểm soát cân nặng có thể đạt được thông qua chế độ ăn lành mạnh được duy trì lâu dài, tăng cường hoạt động thể chất, bài tập vận động được cấu trúc và chương trình tư vấn hành vi. Giảm cân thành công đòi hỏi động lực cá nhân và gia đình bền vững, cùng với hỗ trợ chuyên môn dài hạn. Can thiệp dược lý cũng là một lựa chọn cho những bệnh nhân quyết tâm giảm cân và có thể kết hợp điều trị với các chiến lược can thiệp lối sống toàn diện.