Táo bón ở trẻ em Xử trí

Nếu được đánh giá đầy đủ và kỹ lưỡng, các dữ liệu bệnh sử và khám thực thể thường đủ để bác sĩ chẩn đoán trẻ bị táo bón chức năng hay cần đánh giá chuyên sâu hơn. Trẻ càng nhỏ tuổi thì nguy cơ bất thường về giải phẫu hoặc nguyên nhân thực thể gây táo bón càng cao. Việc xác định táo bón chức năng hay thực thể giúp định hướng việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán và kế hoạch điều trị. Các nguyên nhân thực thể gây táo bón ở trẻ sơ sinh sẽ có các dấu hiệu cảnh báo hoặc "dấu hiệu nguy hiểm".  

Các dấu hiệu “nguy hiểm” của táo bón thực thể

Khám thực thể  

Ở vùng quanh hậu môn, tìm các bất thường về hình dạng, vị trí, sự thông thoáng của hậu môn; quan sát các đường rò, vết bầm, đường nứt, hậu môn khít chặt hoặc thông thoáng, hậu môn nằm ở phía trước, mất phản xạ co thắt hậu môn, vết lõm xoang lông.   

Ở bụng, tìm dấu hiệu bụng to căng chướng, trực tràng căng và trống, sờ được khối phân.  

Ở cột sống, khám vùng thắt lưng-xương cùng và vùng mông, tìm dấu hiệu bất đối xứng hoặc teo cơ mông, bằng chứng teo xương cùng, nốt hắc tố, xoang lông vùng cùng cụt, mảng lông, lõm sâu và vẹo cột sống.   

Khám thần kinh cơ ở chi dưới, tìm dấu hiệu biến dạng chi (như bàn chân khoèo), giảm sức cơ và/hoặc trương lực của cơ chi dưới và các phản xạ bất thường (như mất phản xạ bìu, giảm hoặc mất pha nghỉ của phản xạ của gân sâu chi dưới).

Chiến lược điều trị ban đầu được khuyến cáo đối với táo bón chức năng là đảm bảo chất xơ và chất lỏng nạp vào đầy đủ, hoạt động thể chất bình thường, kết hợp với giáo dục và giải thích rõ về tình trạng bệnh. Tập cho trẻ đi vệ sinh nên được thực hiện cùng với các biện pháp trên để điều trị táo bón chức năng cho trẻ em ≥4 tuổi. Nếu giáo dục, giải thích, thay đổi lối sống và chế độ ăn uống cùng với việc tập đi vệ sinh không đủ để điều trị, nên sử dụng biện pháp dùng thuốc. Điều trị bằng thuốc bao gồm 3 giai đoạn tháo tắc, điều trị duy trì và giảm phụ thuộc thuốc, nếu có thể. Điều trị duy trì nên được đánh giá sau 2 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị và nên tiếp tục trong ít nhất 2 tháng. Thuốc duy trì được tiếp tục ở trẻ đang tập đi vệ sinh cho đến khi trẻ học được cách tự đi vệ sinh. Có thể bắt đầu giảm lệ thuộc thuốc nếu trẻ đã được điều trị ≥2 tháng và các triệu chứng đã khỏi hoặc thuyên giảm ít nhất 1 tháng.

Chuyển đến chuyên khoa  

Chỉ định tham vấn bác sĩ nhi khoa chuyên về tiêu hóa nếu bệnh sử hoặc khám thực thể ở trẻ chỉ điểm nguyên nhân thực thể, khi trẻ điều trị thất bại hoặc việc điều trị phức tạp. Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 6 tháng tuân thủ tốt liệu pháp điều trị cần tham khảo ý kiến bác sĩ nhi khoa chuyên về tiêu hóa. Bác sĩ nhi khoa chuyên về tiêu hóa sẽ đánh giá thêm về các vấn đề thực thể tiềm ẩn, thực hiện các xét nghiệm chuyên khoa và tư vấn tình trạng bệnh. Bác sĩ chuyên khoa có thể xem lại phác đồ điều trị trước đó để điều chỉnh thuốc nếu cần. Cân nhắc chuyển đến bác sĩ ngoại nhi đối với trẻ không đáp ứng điều trị nội khoa tối đa.

Thuốc tháo tắc  

Nếu có tình trạng ứ phân, điều trị ban đầu là làm trống đại tràng. Ứ phân được xác định khi phát hiện khối phân sờ được qua khám bụng và khám trực tràng, trên phim X-quang bụng ghi nhận phân nhiều quá mức. Có thể tháo tắc bằng thuốc uống hoặc thuốc bơm qua hậu môn hoặc kết hợp cả hai phương pháp trên, và trong các thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, những thuốc này đã cho thấy hiệu quả. Quan trọng là cần thảo luận với gia đình về các lựa chọn điều trị. Tháo tắc giúp cải thiện đáp ứng với điều trị duy trì.

Thuốc tháo tắc đường uống  

Như: dầu khoáng liều cao, dung dịch điện giải polyethylene glycol (PEG), magiê citrate liều cao, natri picosulfate, magiê hydroxide, sorbitol, lactulose, senna, bisacodyl  

Thuốc chống táo bón đường uống được ưu tiên vì không xâm lấn nhưng có thể gây khó tuân thủ. PEG là lựa chọn đầu tay được khuyến cáo cho trẻ có tình trạng ứ phân.

Thuốc tháo tắc bơm qua hậu môn  

Thuốc tháo tắc bơm qua hậu môn được cân nhắc dùng khi thuốc đường uống thất bại hoặc không có sẵn và chỉ khi có sự đồng thuận của trẻ hoặc gia đình. Có thể thực hiện thụt hậu môn bằng nước muối hoặc soda phosphate hoặc thụt bằng dầu khoáng sau đó thụt bằng phosphate. Khuyến cáo dùng thuốc đặt hậu môn glycerin cho trẻ nhũ nhi nhưng tránh thụt tháo. Sử dụng thuốc đạn bisacodyl cho trẻ lớn hơn. Dung dịch xà phòng, nước máy và magiê có khả năng gây độc và không được khuyến cáo sử dụng.  

Không khuyến cáo hoặc không khuyến khích việc tháo tắc bằng ngón tay. Trẻ em đang điều trị tháo tắc cần được theo dõi trong 1 tuần.



Điều trị duy trì  

Sau khi tháo tắc, cần bắt đầu điều trị duy trì và có thể kéo dài vài tháng. Cần theo dõi trong thời gian điều trị để đảm bảo trẻ không táo bón trở lại và giải quyết các vấn đề liên quan như tuân thủ điều trị và thói quen đi tiêu. Tần suất khám bệnh được cá nhân hóa dựa trên nhu cầu của trẻ và gia đình. Khuyến cáo theo dõi bởi cùng một bác sĩ hoặc nhóm các bác sĩ để đánh giá. Thuốc nhuận tràng có lợi cho trẻ em đến khi trẻ có thể duy trì thói quen đi tiêu thường xuyên. Không có bằng chứng rõ ràng về loại thuốc nhuận tràng nào tốt hơn. Có thể cân nhắc ngừng liệu pháp duy trì nếu trẻ đã hình thành thói quen đi tiêu thường xuyên (đi tiêu ít nhất 3 lần/tuần).  

Thuốc nhuận tràng tạo khối  

Như: ispaghula (psyllium), methylcellulose  

Thuốc nhuận tràng tạo khối được sử dụng để điều trị và dự phòng kéo dài cho bệnh nhân táo bón không có tắc nghẽn đường ra. Các thuốc này thường được sử dụng như lựa chọn đầu tay và chỉ được sử dụng nếu việc tăng chất xơ trong chế độ ăn không hiệu quả. Các polyme hữu cơ hấp thụ nước có thể làm tăng khối lượng phân, làm phân mềm hơn và dễ đi tiêu hơn, lưu ý việc uống đủ nước là rất quan trọng.  

Thuốc thụt tháo hậu môn  

Như: glycerol, natri chloride, natri docusat, natri lauryl sulfoacetat, natri phosphat, phosphat thụt tháo  

Không khuyến cáo thụt tháo cho trẻ nhũ nhi và trẻ đã mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh Hirschsprung hoặc suy thận. Thụt tháo làm tăng nguy cơ chấn thương cơ học lên thành trực tràng, gây chướng bụng và nôn ói. Tháo tắc bằng thuốc thụt tháo là lựa chọn được khuyến cáo cho trẻ em. Thụt tháo với phosphat được sử dụng sau khi tháo tắc bằng các loại thuốc thụt tháo khác.  

Chất bôi trơn  

Như: dầu khoáng, parafin lỏng  

Chất bôi trơn được xem là an toàn ở trẻ em nhưng không được khuyến cáo ở trẻ <3 tuổi và trẻ có rối loạn đông máu. Chất bôi trơn được sử dụng để kiểm soát tình trạng táo bón cấp tính hoặc bán cấp. Các chất này có tác dụng làm mềm phân và giúp phân dễ tống xuất hơn do giảm sự hấp thu nước từ ống tiêu hóa.  

Thuốc nhuận tràng thẩm thấu  

Như: chất điện giải kém hấp thu (như magiê hydroxide [sữa magnesia], magiê citrate, magiê sulfat) và disaccharide kém hấp thu (như lactulose, lactitol và sorbitol, và PEG 3350/4000)  

Magiê citrate, magiê sulfat, magiê hydroxide (sữa magnesia) là những chất điện giải kém hấp thu được sử dụng để điều trị lâu dài tình trạng táo bón khó kiểm soát. Dung dịch điện giải PEG liều thấp có thể được sử dụng. PEG có hoặc không có chất điện giải được khuyến cáo là liệu pháp duy trì đầu tay. Nên cân nhắc dùng lactulose nếu không có sẵn dung dịch PEG.  

Lactitol là một dẫn xuất tương tự lactulose có cùng chức năng như một prebiotic có nguồn gốc từ lactulose và có tác dụng điều trị như lactulose. Lactulose và sorbitol được sử dụng ở trẻ sơ sinh như thuốc làm mềm phân. Magiê citrate chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhi cần làm sạch ruột trước khi nội soi đại tràng. Thuốc có tác dụng tạo ra hiệu ứng thẩm thấu trong đại tràng, dẫn đến sự giãn nở và nhu động ruột thúc đẩy quá trình làm trống ruột. Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu làm thay đổi sự phân bố nước trong phân gây ra tình trạng giữ nước trong đại tràng thông qua cơ chế thẩm thấu. Lưu ý rằng việc uống nhiều nước là điều cần thiết.  

Các thuốc gây tăng tiết  

Linaclotide là thuốc đồng vận thụ thể guanylate cyclase gần đây đã được chấp thuận tại Hoa Kỳ cho trẻ em ≥6 tuổi bị táo bón chức năng. Các tác dụng không mong muốn nhẹ đã được báo cáo bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng và tiêu chảy.  

Thuốc nhuận tràng kích thích  

Như: anthroquinone (senna, cascara, danthron), dầu thầu dầu, diphenylmethane (bisacodyl, natri picosulfate), glycerol  

Trong giai đoạn duy trì, không nên sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích trong thời gian dài. Thuốc không được khuyến cáo cho trẻ nhũ nhi. Thuốc được sử dụng như một liệu pháp bổ sung hoặc liệu pháp bước hai cho trẻ bị táo bón chức năng khi thuốc nhuận tràng thẩm thấu đơn trị không hiệu quả. Thuốc được sử dụng như "liệu pháp cứu vãn" khi gián đoạn hoặc trong thời gian ngắn. Thuốc kích thích trực tiếp lên thần kinh ở đại tràng, gây tăng nhu động ruột trong ống tiêu hóa và tăng bài tiết nước và muối ở đại tràng bằng cách kích thích hệ thần kinh ruột.  

Thuốc làm mềm phân  

Như: natri docusate, parafin lỏng  

Thuốc làm mềm phân có thể kết hợp với thuốc nhuận tràng kích thích. Trong khi phân được làm mềm, thuốc nhuận tràng kích thích sẽ gây tăng nhu động đường tiêu hóa. Thuốc làm mềm phân được sử dụng để dự phòng trong các trường hợp cấp tính và bán cấp. Các thuốc làm mềm phân là chất hoạt động bề mặt cho phép hấp thụ chất béo và nước vào phân giúp phân mềm hơn và dễ đi tiêu hơn.  

Các thuốc đang được nghiên cứu

Nhiều loại thuốc khác được sử dụng trong táo bón chức năng ở người lớn đang được nghiên cứu để sử dụng cho trẻ bao gồm các thuốc gây tăng tiết (như: lubiprostone, linaclotide, plecanatide), thuốc tác động lên serotonin (như prucalopride), thuốc ức chế cholinesterase (như pyridostigmine) và tiêm độc tố botulinum.

Mục tiêu điều trị nói chung bao gồm việc thụt tháo, giúp đi tiêu không đau và hình thành thói quen đi tiêu thường xuyên.  

Giáo dục cha mẹ  

Giáo dục gia đình bao gồm cung cấp kiến thức về cơ chế gây táo bón. Khuyến khích cha mẹ có thái độ nhất quán, tích cực và hỗ trợ trong quá trình điều trị cho trẻ. Hiểu rõ các yếu tố thúc đẩy táo bón giúp cha mẹ và người chăm sóc bớt lo lắng và khuyến khích họ tham gia vào quá trình điều trị. Hướng dẫn cha mẹ về thời điểm và kỹ thuật thích hợp để tập cho trẻ đi vệ sinh. Tập cho trẻ đi tiêu chỉ nên bắt đầu khi trẻ đã đến lứa tuổi hoặc có dấu hiệu sẵn sàng và sử dụng cách tiếp cận thoải mái. Cần cung cấp ghế đi tiêu hoặc bệ đỡ chân (nếu sử dụng nhà vệ sinh người lớn). Quá trình điều trị có thể kéo dài và không ổn định, đặc trưng bởi sự cải thiện xen kẽ với các lần tái phát.  

Thay đổi hành vi  

Liệu pháp hành vi  

Liệu pháp hành vi nhằm mục đích điều chỉnh thói quen đi vệ sinh, không khuyến khích trẻ nhịn đi tiêu và nâng cao hiểu biết về quá trình đi tiêu. Để thiết lập thói quen đi tiêu đều đặn, nên đưa ra thời gian biểu phù hợp với giai đoạn phát triển của trẻ, với thời gian đi tiêu phù hợp. Trẻ được khuyến khích ngồi trên bồn cầu trong 5-10 phút sau bữa ăn; khi đến trường, trẻ không cần phải đi tiêu.  

Khuyến khích cha mẹ nên cho trẻ đủ thời gian để đi tiêu khi trẻ có dấu hiệu nhịn đi tiêu. Hướng dẫn các kỹ thuật rặn cho trẻ như thả lỏng chân và bàn chân, hít thở sâu và nín thở khi rặn. Tần suất đi tiêu và tính chất phân nên được ghi lại để thảo luận với bác sĩ trong các lần khám. Để củng cố tích cực, cần khuyến khích và khen thưởng cho những nỗ lực của trẻ chứ không phải kết quả. Có thể có lợi khi giới thiệu đến chuyên gia tâm lý để can thiệp nếu các vấn đề về hành vi gây cản trở việc điều trị, nhưng không khuyến khích áp dụng thường xuyên. 

Liệu pháp phản hồi sinh học  

Liệu pháp phản hồi sinh học sử dụng các thiết bị (điện hoặc cơ học) để tăng cường nhận thức về các chức năng sinh lý của cơ vòng hậu môn bằng cách cung cấp cho bệnh nhân thông tin qua thị giác, lời nói và/hoặc thính giác và nâng cao khả năng tự kiểm soát các chức năng cơ thể. Khi áp suất trong lòng trực tràng gia tăng, bệnh nhân được hướng dẫn cách thư giãn cơ thắt ngoài hậu môn. Việc này đã chứng minh được hiệu quả trong việc điều chỉnh động học quá trình đi tiêu bất thường trong các nghiên cứu trước đây, tuy nhiên không cho thấy lợi ích bổ sung trong điều trị táo bón mạn tính ở trẻ em. Hiện tại, phương pháp này chỉ được sử dụng cho trẻ em rối loạn đồng vận đáy chậu và điều trị ngắn hạn tình trạng táo bón khó trị. Không được áp dụng với trẻ táo bón chức năng đang điều trị.  

Thay đổi chế độ ăn uống  

Mặc dù việc thay đổi chế độ ăn uống thường được khuyến cáo để điều trị táo bón chức năng, nhưng điều trị đầu tay chỉ bằng cách thay đổi chế độ ăn uống lại không được khuyến khích.  

Đối với trẻ nhũ nhi, khuyến khích tiếp tục cho trẻ bú mẹ. Đối với trẻ bú sữa công thức, sữa công thức thủy phân một phần hoặc toàn phần có prebiotic là lựa chọn thay thế tốt để kiểm soát tình trạng táo bón chức năng. Các thực phẩm có lợi cho trẻ sơ sinh là phức hợp carbohydrate (như bột keo đậu carob, galacto-oligosacharide [GOS], inulin) và sorbitol có trong một số loại nước trái cây (như táo, mận, lê) giúp tăng tần suất đi tiêu và lượng nước trong phân. Chiết xuất mầm lúa mạch hoặc si rô bắp có thể được sử dụng để làm mềm phân.  

Khuyến khích chế độ ăn nhiều chất xơ để giúp tạo khối phân mềm ở trẻ. Khuyến cáo lượng chất xơ hấp thụ là 0,5 g/kg cân nặng ở trẻ em >2 tuổi. Chế độ ăn cân bằng với trái cây, rau củ và ngũ cốc nguyên hạt là phù hợp ở trẻ em >2 tuổi.  

Một nghiên cứu chéo, mù đôi đã chứng minh rằng tình trạng không dung nạp sữa bò có thể dẫn đến táo bón. Tuy nhiên, việc loại bỏ sữa khỏi chế độ ăn chỉ nên được thực hiện khi đã tham khảo ý kiến của chuyên gia, vì tình trạng này không thường gặp. Có thể cân nhắc loại bỏ protein sữa bò ít nhất 2 tuần ở bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp can thiệp khác, đặc biệt là nếu có các triệu chứng dị ứng.  

Probiotic (như Lactobacillus sp. , Bifidobacterium sp.) có thể giúp cải thiện tần suất đi tiêu và độ đặc của phân. Tuy nhiên, các nghiên cứu còn hạn chế và cần có thêm các thử nghiệm để hỗ trợ việc sử dụng probiotic ở trẻ em bị táo bón chức năng. Tăng lượng nước trong chế độ ăn uống cũng được khuyến cáo. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc làm này chỉ làm tăng lượng nước tiểu và không có tác dụng đối với việc sản xuất phân hoặc độ đặc của phân, không cải thiện tần suất đi tiêu. Khuyến cáo tăng lượng carbohydrate hấp thụ được và không hấp thụ được, đặc biệt là sorbitol, có trong một số loại nước trái cây như mận, lê và táo.  

        

Điều trị phẫu thuật đối với táo bón chức năng kháng trị có thể bao gồm các thủ thuật thực hiện ở hậu môn (như tiêm độc tố botulinum, cắt bỏ cơ vòng hậu môn), thụt tháo tự chủ qua ống đặt ở bụng, tái tạo lại đại tràng và chuyển hướng ruột.