Nguyên tắc điều trị
Các nguyên tắc điều trị chung của thuốc kháng virus
Điều trị kháng virus có thể làm giảm thời gian và mức độ nặng của triệu chứng nhưng không thể chữa khỏi nhiễm trùng.
Nhiễm virus herpes simplex nguyên phát
Nếu được dùng trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, thuốc kháng virus có thể hiệu quả trong việc giảm mức độ nặng và thời gian có triệu chứng. Tuy nhiên, điều trị sớm nhiễm nguyên phát không giúp ngăn ngừa tái phát. Đáng chú ý, lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chi phí, lịch dùng và sở thích của bệnh nhân.
Nhiễm virus herpes simplex tái phát vùng môi–miệng
Thuốc kháng virus có thể không cần thiết đối với triệu chứng nhẹ đến trung bình nhưng có thể dùng cho các đợt tái phát nặng hơn. Điều trị từng đợt cần được khởi đầu càng sớm càng tốt để mang lại hiệu quả do các mụn nước phát triển nhanh.
Nhiễm virus herpes simplex tái phát vùng sinh dục
Mục tiêu là điều trị và ngăn ngừa các đợt tái phát herpes sinh dục có triệu chứng và ngăn lây truyền cho bạn tình bằng cách ức chế virus. Điều trị từng đợt cho bệnh herpes simplex tái phát vùng sinh dục có thể được dùng theo phác đồ một ngày do bệnh nhân tự khởi xướng hoặc trong 5 ngày. Điều trị nên được bắt đầu trong 24 giờ đầu xuất hiện triệu chứng hoặc trong giai đoạn tiền triệu. Điều trị ức chế dài hạn (dự phòng) cho các đợt tái phát thường xuyên của bệnh herpes simplex vùng sinh dục cần ít nhất 3 tháng đến 1 năm điều trị để đạt hiệu quả.
Điều trị kháng virus có thể làm giảm thời gian và mức độ nặng của triệu chứng nhưng không thể chữa khỏi nhiễm trùng.
Nhiễm virus herpes simplex nguyên phát
Nếu được dùng trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, thuốc kháng virus có thể hiệu quả trong việc giảm mức độ nặng và thời gian có triệu chứng. Tuy nhiên, điều trị sớm nhiễm nguyên phát không giúp ngăn ngừa tái phát. Đáng chú ý, lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chi phí, lịch dùng và sở thích của bệnh nhân.
Nhiễm virus herpes simplex tái phát vùng môi–miệng
Thuốc kháng virus có thể không cần thiết đối với triệu chứng nhẹ đến trung bình nhưng có thể dùng cho các đợt tái phát nặng hơn. Điều trị từng đợt cần được khởi đầu càng sớm càng tốt để mang lại hiệu quả do các mụn nước phát triển nhanh.
Nhiễm virus herpes simplex tái phát vùng sinh dục
Mục tiêu là điều trị và ngăn ngừa các đợt tái phát herpes sinh dục có triệu chứng và ngăn lây truyền cho bạn tình bằng cách ức chế virus. Điều trị từng đợt cho bệnh herpes simplex tái phát vùng sinh dục có thể được dùng theo phác đồ một ngày do bệnh nhân tự khởi xướng hoặc trong 5 ngày. Điều trị nên được bắt đầu trong 24 giờ đầu xuất hiện triệu chứng hoặc trong giai đoạn tiền triệu. Điều trị ức chế dài hạn (dự phòng) cho các đợt tái phát thường xuyên của bệnh herpes simplex vùng sinh dục cần ít nhất 3 tháng đến 1 năm điều trị để đạt hiệu quả.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị triệu chứng
Thuốc giảm đau/hạ sốt (đường uống)
Ví dụ: ibuprofen, paracetamol
Thuốc giảm đau hoặc hạ sốt được dùng để giảm triệu chứng đau và sốt.
Thuốc gây tê (tại chỗ)1
Ví dụ: benzocaine, dyclonine, lidocaine nhớt
Thuốc tê tại chỗ được dùng để giảm triệu chứng đau. Cần lưu ý rằng về lý thuyết chúng có thể gây mẫn cảm nhưng hiếm gặp trên thực tế.
1Có nhiều thuốc gây tê tại chỗ khác nhau. Vui lòng xem ấn bản MIMS mới nhất để biết dạng bào chế và thông tin kê đơn cụ thể.
Thuốc chống ngứa
Thuốc chống ngứa được dùng để giảm ngứa.
Chế phẩm đường uống
Các chế phẩm đường uống được dùng để giảm triệu chứng loét và viêm trong bệnh do virus herpes simplex vùng môi–miệng.
Chế phẩm kẽm
Các chế phẩm kẽm bao gồm kẽm oxide, kem kẽm–glycine, và gel kẽm sulfate. Chúng được dùng để rút ngắn thời gian lui triệu chứng.
Thuốc kháng virus – đường uống
Herpes Simplex Virus Infection_Management 1
Aciclovir
Aciclovir là một chất tương tự nucleoside purine không vòng, ức chế cạnh tranh enzyme polymerase DNA của virus. Thuốc hạn chế sự nhân lên của virus và ngăn sự lan rộng thêm của virus sang các tế bào khác. Đường uống và đường tĩnh mạch đều hiệu quả trong điều trị HSV-1 và HSV-2, nhưng đường tĩnh mạch thường dành cho bệnh nặng hoặc có biến chứng cần nhập viện. Cần lưu ý sinh khả dụng của thuốc kém, đòi hỏi dùng nhiều lần trong ngày.
Famciclovir
Famciclovir là tiền thuốc của penciclovir. Cơ chế tác dụng tương tự aciclovir nhưng khoảng cách liều thưa hơn. Thuốc cũng kém hiệu quả hơn trong việc ức chế thải virus.
Valaciclovir
Valaciclovir, một tiền thuốc ester L-valine của aciclovir, được chuyển hóa nhanh thành aciclovir bởi gan và ruột. Thuốc có hấp thu đường uống tốt hơn aciclovir, cho phép giảm tần suất dùng. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ lây truyền.
Foscarnet
Foscarnet là một chất tương tự pyrophosphate, ức chế không cạnh tranh enzyme polymerase RNA và DNA của virus. Foscarnet có tác dụng kìm virus và không cần được hoạt hóa bởi thymidine kinase. Mặc dù hiếm gặp trường hợp kháng với aciclovir và các dẫn xuất, các thuốc như foscarnet và cidofovir có thể được dùng cho các nhiễm virus herpes simplex niêm mạc–da kháng aciclovir. Tuy nhiên, việc sử dụng cidofovir bị hạn chế do tác dụng không mong muốn.
Methisoprinol hoặc inosiplex
Hoạt tính kháng virus của methisoprinol hoặc inosiplex là nhờ điều hòa hoặc kích thích đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Thuốc kháng virus – tại chỗ
Herpes Simplex Virus Infection_Management 2
Aciclovir
Aciclovir dùng tại chỗ cho thấy hiệu quả hạn chế.
Cidofovir
Cidofovir dùng tại chỗ có thể dùng cho các nhiễm trùng sinh dục kháng aciclovir.
Docosanol
Docosanol ức chế sự hợp nhất giữa màng tế bào và virus herpes simplex, từ đó ngăn virus xâm nhập tế bào và nhân lên. Thuốc làm giảm thời gian lành của herpes môi tái phát.
Penciclovir
Penciclovir có cơ chế tác dụng giống aciclovir. Penciclovir làm giảm thời gian lành của herpes môi tái phát.
Tromantadine
Tromantadine là dẫn xuất của amantadine, có hoạt tính kháng virus.
Chiến lược quản lý herpes sinh dục tái phát
Chỉ điều trị hỗ trợ
Các nhiễm tái phát thường tự giới hạn và ít nặng, thời gian triệu chứng ngắn hơn; điều trị nâng đỡ đơn thuần có thể hiệu quả để kiểm soát triệu chứng.
Điều trị kháng virus theo từng đợt
Trong điều trị kháng virus theo từng đợt, liệu trình do bệnh nhân tự khởi xướng và cần được kê đơn trước. Thuốc kháng virus được bắt đầu ngay khi có dấu hiệu tiền triệu (ví dụ: tê râm ran, dị cảm, ngứa), có thể xảy ra trước khi xuất hiện tổn thương rõ. Cách này phù hợp nhất cho bệnh nhân nhiễm virus herpes simplex có triệu chứng nhẹ và tái phát không thường xuyên. Phương pháp này rút ngắn thời gian thải virus và triệu chứng từ 1 đến 2 ngày.
Điều trị kháng virus ức chế
Điều trị kháng virus ức chế được khuyến cáo ở bệnh nhân có herpes sinh dục tái phát thường xuyên (≥6 đợt mỗi năm), tiền triệu nặng hoặc đau, phụ nữ mang thai có tổn thương do herpes trong tam cá nguyệt cuối, bệnh nhân có vấn đề tâm lý do nhiễm trùng, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường nhưng muốn giảm nguy cơ lây truyền cho bạn tình chưa nhiễm bất kể mức độ nặng của triệu chứng. Mục đích là giảm tần suất tái phát, nguy cơ lây truyền và giảm triệu chứng. Thuốc kháng virus ức chế thải virus có triệu chứng và không triệu chứng, giảm bùng phát lâm sàng và thải virus lần lượt 80% và 95%. Hiệu quả ức chế đầy đủ thường đạt được khi điều trị trong 5 ngày. Các đợt bùng phát trong khi điều trị cần được đánh giá về tuân thủ kém, nhu cầu chỉnh liều, kháng trị hoặc chẩn đoán không chính xác. Cần đánh giá hàng năm và ngừng điều trị sau 1 năm để xác định tần suất tái phát. Thời gian đánh giá bao gồm 2 đợt tái phát để xem xét cả mức độ nặng và tần suất. Điều trị được xem là an toàn và nên khởi động lại điều trị ức chế ở những bệnh nhân tiếp tục có các đợt nhiễm đáng kể. Mặc dù điều trị ức chế có thể làm tăng chi phí và sự bất tiện.
Thuốc giảm đau/hạ sốt (đường uống)
Ví dụ: ibuprofen, paracetamol
Thuốc giảm đau hoặc hạ sốt được dùng để giảm triệu chứng đau và sốt.
Thuốc gây tê (tại chỗ)1
Ví dụ: benzocaine, dyclonine, lidocaine nhớt
Thuốc tê tại chỗ được dùng để giảm triệu chứng đau. Cần lưu ý rằng về lý thuyết chúng có thể gây mẫn cảm nhưng hiếm gặp trên thực tế.
1Có nhiều thuốc gây tê tại chỗ khác nhau. Vui lòng xem ấn bản MIMS mới nhất để biết dạng bào chế và thông tin kê đơn cụ thể.
Thuốc chống ngứa
Thuốc chống ngứa được dùng để giảm ngứa.
Chế phẩm đường uống
Các chế phẩm đường uống được dùng để giảm triệu chứng loét và viêm trong bệnh do virus herpes simplex vùng môi–miệng.
Chế phẩm kẽm
Các chế phẩm kẽm bao gồm kẽm oxide, kem kẽm–glycine, và gel kẽm sulfate. Chúng được dùng để rút ngắn thời gian lui triệu chứng.
Thuốc kháng virus – đường uống
Herpes Simplex Virus Infection_Management 1Aciclovir
Aciclovir là một chất tương tự nucleoside purine không vòng, ức chế cạnh tranh enzyme polymerase DNA của virus. Thuốc hạn chế sự nhân lên của virus và ngăn sự lan rộng thêm của virus sang các tế bào khác. Đường uống và đường tĩnh mạch đều hiệu quả trong điều trị HSV-1 và HSV-2, nhưng đường tĩnh mạch thường dành cho bệnh nặng hoặc có biến chứng cần nhập viện. Cần lưu ý sinh khả dụng của thuốc kém, đòi hỏi dùng nhiều lần trong ngày.
Famciclovir
Famciclovir là tiền thuốc của penciclovir. Cơ chế tác dụng tương tự aciclovir nhưng khoảng cách liều thưa hơn. Thuốc cũng kém hiệu quả hơn trong việc ức chế thải virus.
Valaciclovir
Valaciclovir, một tiền thuốc ester L-valine của aciclovir, được chuyển hóa nhanh thành aciclovir bởi gan và ruột. Thuốc có hấp thu đường uống tốt hơn aciclovir, cho phép giảm tần suất dùng. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ lây truyền.
Foscarnet
Foscarnet là một chất tương tự pyrophosphate, ức chế không cạnh tranh enzyme polymerase RNA và DNA của virus. Foscarnet có tác dụng kìm virus và không cần được hoạt hóa bởi thymidine kinase. Mặc dù hiếm gặp trường hợp kháng với aciclovir và các dẫn xuất, các thuốc như foscarnet và cidofovir có thể được dùng cho các nhiễm virus herpes simplex niêm mạc–da kháng aciclovir. Tuy nhiên, việc sử dụng cidofovir bị hạn chế do tác dụng không mong muốn.
Methisoprinol hoặc inosiplex
Hoạt tính kháng virus của methisoprinol hoặc inosiplex là nhờ điều hòa hoặc kích thích đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Thuốc kháng virus – tại chỗ
Herpes Simplex Virus Infection_Management 2Aciclovir
Aciclovir dùng tại chỗ cho thấy hiệu quả hạn chế.
Cidofovir
Cidofovir dùng tại chỗ có thể dùng cho các nhiễm trùng sinh dục kháng aciclovir.
Docosanol
Docosanol ức chế sự hợp nhất giữa màng tế bào và virus herpes simplex, từ đó ngăn virus xâm nhập tế bào và nhân lên. Thuốc làm giảm thời gian lành của herpes môi tái phát.
Penciclovir
Penciclovir có cơ chế tác dụng giống aciclovir. Penciclovir làm giảm thời gian lành của herpes môi tái phát.
Tromantadine
Tromantadine là dẫn xuất của amantadine, có hoạt tính kháng virus.
Chiến lược quản lý herpes sinh dục tái phát
Chỉ điều trị hỗ trợ
Các nhiễm tái phát thường tự giới hạn và ít nặng, thời gian triệu chứng ngắn hơn; điều trị nâng đỡ đơn thuần có thể hiệu quả để kiểm soát triệu chứng.
Điều trị kháng virus theo từng đợt
Trong điều trị kháng virus theo từng đợt, liệu trình do bệnh nhân tự khởi xướng và cần được kê đơn trước. Thuốc kháng virus được bắt đầu ngay khi có dấu hiệu tiền triệu (ví dụ: tê râm ran, dị cảm, ngứa), có thể xảy ra trước khi xuất hiện tổn thương rõ. Cách này phù hợp nhất cho bệnh nhân nhiễm virus herpes simplex có triệu chứng nhẹ và tái phát không thường xuyên. Phương pháp này rút ngắn thời gian thải virus và triệu chứng từ 1 đến 2 ngày.
Điều trị kháng virus ức chế
Điều trị kháng virus ức chế được khuyến cáo ở bệnh nhân có herpes sinh dục tái phát thường xuyên (≥6 đợt mỗi năm), tiền triệu nặng hoặc đau, phụ nữ mang thai có tổn thương do herpes trong tam cá nguyệt cuối, bệnh nhân có vấn đề tâm lý do nhiễm trùng, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường nhưng muốn giảm nguy cơ lây truyền cho bạn tình chưa nhiễm bất kể mức độ nặng của triệu chứng. Mục đích là giảm tần suất tái phát, nguy cơ lây truyền và giảm triệu chứng. Thuốc kháng virus ức chế thải virus có triệu chứng và không triệu chứng, giảm bùng phát lâm sàng và thải virus lần lượt 80% và 95%. Hiệu quả ức chế đầy đủ thường đạt được khi điều trị trong 5 ngày. Các đợt bùng phát trong khi điều trị cần được đánh giá về tuân thủ kém, nhu cầu chỉnh liều, kháng trị hoặc chẩn đoán không chính xác. Cần đánh giá hàng năm và ngừng điều trị sau 1 năm để xác định tần suất tái phát. Thời gian đánh giá bao gồm 2 đợt tái phát để xem xét cả mức độ nặng và tần suất. Điều trị được xem là an toàn và nên khởi động lại điều trị ức chế ở những bệnh nhân tiếp tục có các đợt nhiễm đáng kể. Mặc dù điều trị ức chế có thể làm tăng chi phí và sự bất tiện.
Điều trị không dùng thuốc
Tư vấn cho phụ huynh/bệnh nhân
Điều quan trọng là giảm lo âu cho bệnh nhân và giúp họ đối phó với nhiễm trùng bằng cách giáo dục về diễn tiến tự nhiên của bệnh, các đợt tái phát, nguy cơ đối với virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV), xét nghiệm chẩn đoán, điều trị kháng virus, quan hệ tình dục và lây truyền chu sinh.
Thảo luận các lựa chọn điều trị:
Cần lưu ý rằng uống đồ uống lạnh hoặc ngậm kem que có thể giảm đau do tổn thương miệng. Chườm mát và tắm mát vùng tầng sinh môn hoặc ngâm ngồi với nước mát có thể giúp ích bệnh nhân có nhiều loét sinh dục. Ngồi trong bồn tắm nước ấm không xà phòng trong 20 phút cũng có thể giúp giảm triệu chứng của mụn rộp sinh dục. Có thể cân nhắc thông tiểu ngắt quãng hoặc đặt ống thông tiểu cho bệnh nhân bí tiểu do tổn thương rễ thần kinh cùng. Khuyến cáo chuyển tuyến bác sĩ chuyên khoa tiết niệu.
Điều quan trọng là giảm lo âu cho bệnh nhân và giúp họ đối phó với nhiễm trùng bằng cách giáo dục về diễn tiến tự nhiên của bệnh, các đợt tái phát, nguy cơ đối với virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV), xét nghiệm chẩn đoán, điều trị kháng virus, quan hệ tình dục và lây truyền chu sinh.
Thảo luận các lựa chọn điều trị:
- Điều trị từng đợt so với điều trị ức chế
- Nếu bệnh nhân có ≥6 đợt mỗi năm, cân nhắc điều trị ức chế
- Điều trị ức chế có thể phát sinh chi phí cao hơn và gây bất tiện
- Tăng uống nước để làm loãng nước tiểu
Cần lưu ý rằng uống đồ uống lạnh hoặc ngậm kem que có thể giảm đau do tổn thương miệng. Chườm mát và tắm mát vùng tầng sinh môn hoặc ngâm ngồi với nước mát có thể giúp ích bệnh nhân có nhiều loét sinh dục. Ngồi trong bồn tắm nước ấm không xà phòng trong 20 phút cũng có thể giúp giảm triệu chứng của mụn rộp sinh dục. Có thể cân nhắc thông tiểu ngắt quãng hoặc đặt ống thông tiểu cho bệnh nhân bí tiểu do tổn thương rễ thần kinh cùng. Khuyến cáo chuyển tuyến bác sĩ chuyên khoa tiết niệu.