Ung thư phổi Xử trí

Xếp giai đoạn ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu được thiết lập dựa trên tiền sử, khám thực thể, kết quả giải phẫu bệnh, chụp CT ngực, bụng trên và tuyến thượng thận, công thức máu với số lượng tiểu cầu và sinh hóa của bệnh nhân. Đánh giá hạch trung thất bệnh lý có thể được thực hiện thông qua nội soi trung thất, phẫu thuật trung thất, EBUS, EUS, EBUS-FNA, EUS-FNA hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của CT.

Di căn hạch thượng đòn ở NSCLC có thể được xếp giai đoạn bằng cách sử dụng CT, chụp PET/CT hoặc siêu âm cổ FNA. MRI não có cản từ và PET/CT FDG được khuyến cáo để phát hiện di căn xa ở NSCLC.

Hệ thống xếp giai đoạn theo bướu, hạch và di căn (TNM) hiệu chỉnh (Phiên bản thứ tám)

Hệ thống xếp giai đoạn TMN hiệu chỉnh được đề xuất bởi IASLC và được Ủy ban chung về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Liên minh quốc tế chống ung thư (UICC) thông qua. Hệ thống này xác định xem bệnh nhân có được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt bỏ hay không và có thể dự đoán sống còn của bệnh nhân. Hiện tại, khuyến cáo phân loại cả NSCLC và SCLC.

Đánh giá bướu nguyên phát

Đánh giá mức độ lan rộng của bướu nguyên phát.

Đánh giá bướu nguyên phát (T)
TX		Bướu nguyên phát không thể đánh giá, hoặc bướu có các tế bào ác tính trong đàm hoặc dịch rửa phế quản nhưng không thấy trong hình ảnh hoặc nội soi phế quản
T0		Không có bằng chứng bướu nguyên phát
	Tis	Carcinôm tại chỗ, ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ; ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (ung thư biểu mô tuyến loại lepidic thuần túy, kích thước lớn nhất ≤3 cm)
T1		Bướu có đường kính lớn nhất ≤3 cm, được phổi hoặc màng phổi tạng bao quanh, không có sự xâm lấn nào gần hơn so với phế quản thùy trong nội soi phế quản
	T1mi	Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu (bướu ung thư biểu mô có đường kính lớn nhất ≤3 cm chủ yếu là dạng lepidic và đường kính xâm lấn lớn nhất ≤5 mm)
	T1a	Bướu có đường kính lớn nhất ≤1cm; bướu lan rộng trên bề mặt với sự xâm lấn giới hạn vào thành phế quản và có khả năng xâm lấn đến phế quản gốc
	T1b	Bướu có đường kính lớn nhất >1 cm nhưng ≤2 cm
	T1c	Bướu có đường kính lớn nhất >2 cm nhưng ≤3 cm
T2		Bướu >3 cm nhưng ≤5 cm hoặc bướu có bất cứ đặc điểm nào sau đây: xâm lấn đến phế quản gốc mà không xâm lấn đến vùng carina; kèm theo xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan rộng đến vùng rốn phổi; xâm lấn màng phổi tạng.
	T2a	Bướu có đường kính lớn nhất >3 cm nhưng ≤4 cm
	T2b	Bướu có đường kính lớn nhất >4 cm nhưng ≤5 cm
T3		Bướu có đường kính lớn nhất >5 cm nhưng ≤7 cm hoặc bướu liên quan trực tiếp đến bất cứ cấu trúc nào sau đây: thành ngực, màng ngoài tim, thần kinh hoành hoặc có những nốt nằm tách biệt ở cùng một thùy phổi
T4		Bướu có đường kính lớn nhất >7 cm có xâm lấn các cấu trúc liên quan sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, cơ hoành, thần kinh hồi thanh quản, thực quản, thân sống hoặc cựa khí quản, hoặc bướu tách biệt ở thùy khác cùng bên

Đánh giá hạch vùng (LN)

Đây là đánh giá mức độ di căn hạch. Di căn đến hạch trung thất thường làm cho việc cắt bỏ bằng phẫu thuật không phù hợp.

Đánh giá hạch vùng (N)
NX		Không đánh giá được hạch vùng
N0		Không có di căn hạch vùng
N1		Di căn đến hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi, bao gồm cả sự di căn bằng cách lan rộng trực tiếp
N2		Di căn hạch dưới cựa khí quản hoặc/và hạch trung thất cùng bên
N3		Di căn hạch trung thất đối bên hoặc hạch rốn phổi hoặc hạch phổi cùng bên hoặc hạch trên đòn đối bên

Đánh giá di căn xa

Đánh giá di căn xa (M)
M0		Không có di căn xa
M1		Di căn xa
	M1a	Tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim ác tính hoặc bướu với các nốt màng phổi hoặc màng ngoài tim hoặc sự hiện diện của các nốt riêng biệt trong thùy phổi đối bên
	M1b	Di căn đơn độc ngoài lồng ngực
	M1c	Nhiều di căn ngoài lồng ngực ở ≥1 cơ quan

Xếp giai đoạn

Giai đoạn
Ung thư biểu mô tiềm ẩn	TX N0 M0
0	Tis N0 M0
IA1	T1mi N0 M0; T1a N0 MO
IA2	T1b N0 M0
IA3	T1c N0 M0
IB	T2a N0 M0
IIA	T2b N0 M0
IIB	T1a N1 M0; T1b N1 M0; T1c N1 M0; T2a N1 M0; T2b N1 M0; T3 N0 M0
IIIA	T1a N2 M0; T1b N2 M0; T1c N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0; T3 N1 M0; T4 N0 M0; T4 N1 M0
IIIB	T1a N3 M0; T1b N3 M0; T1c N3 M0; T2a N3 M0; T2b N3 M0; T3 N2 M0; T4 N2 M0
IIIC	T3 N3 M0; T4 N3 M0
IVA	T bất kì, N bất kì, M1a; T bất kì, N bất kì, M1b
IVB	T bất kì, N bất kì, M1c

Bướu tồn lưu sau điều trị

Bướu tồn lưu sau điều trị
R0	Không còn bướu có thể xác định được, diện cắt âm tính
R1	Diện cắt dương tính trên vi thể nhưng không còn bướu có thể nhìn thấy được
R2	Bướu còn lại có thể thấy được trên đại thể hoặc có thể sờ chạm

Đánh giá bệnh nhân

Trong quá trình đánh giá bệnh nhân mắc NSCLC, điều quan trọng là phải xác định các bệnh đi kèm (các vấn đề về tim, thận và gan) và đánh giá tình trạng hoạt động (PS).

Để đánh giá tình trạng hoạt động, hệ thống phân loại do Nhóm Ung thư Hợp tác miền Đông (ECOG) phát triển để xác định tiến triển của bệnh, ảnh hưởng của bệnh đến bệnh nhân, tiên lượng và tính phù hợp của phương pháp điều trị được áp dụng, thường được sử dụng và được phân loại như sau:

• Độ 0: Hoạt động đầy đủ, không có hạn chế
• Độ 1: Hạn chế hoạt động gắng sức nhưng có thể làm việc nhẹ
• Độ 2: Có khả năng tự chăm sóc nhưng không làm được bất kỳ hoạt động nào khác
• Độ 3: Tự chăm sóc hạn chế và nằm trên giường hoặc ghế trong > 50% thời gian thức
• Độ 4: Mất khả năng hoạt động hoặc phải nằm trên giường hoặc ghế
• Độ 5: Tử vong

Đánh giá chức năng phổi cũng rất quan trọng vì có thể chỉ ra nguy cơ tử vong trong phẫu thuật và biến chứng tim phổi tăng với phẫu thuật phổi tiêu chuẩn (FEV1 <40%, khả năng khuếch tán carbon monoxide <40%, lượng O₂ hấp thụ tối đa dưới 10 mL/kg/phút, độ bão hòa O₂ động mạch <90%). Đo chức năng hô hấp được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang được cân nhắc phẫu thuật phổi. Khuyến cáo chọc dò màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi. Có thể cân nhắc nội soi lồng ngực nếu chọc dò màng phổi không đưa ra được kết luận.

Xác định các phân nhóm mô học và các biến đổi hoặc đột biến di truyền là quan trọng. Nhuộm hóa mô miễn dịch được sử dụng để xác định sự tái sắp xếp gen, đột biến và dung hợp gen, và để phân biệt ung thư biểu mô tuyến phổi nguyên phát với ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô di căn và bướu trung mô ác tính.

Hóa mô miễn dịch cũng được sử dụng để xác định xem có biệt hóa thần kinh nội tiết hay không. Các xét nghiệm khác đang được sử dụng bao gồm giải trình tự thế hệ mới (NGS), phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực (PCR), giải trình tự Sanger và phân tích huỳnh quang tại chỗ (FISH). Các dấu ấn sinh học dự đoán (ví dụ EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, KRAS, NTRK, PD-L1, MET, RET, ERBB2, gánh nặng đột biến bướu) là các phân tử chỉ ra các đột biến và tái sắp xếp gen, và biểu hiện quá mức protein được sử dụng làm đích điều trị. Xét nghiệm T790M nên được thực hiện ở những bệnh nhân có đột biến EGFR có khả năng kháng với điều trị ban đầu.

Xếp giai đoạn SCLC

Xếp giai đoạn SCLC đầy đủ phải bao gồm tiền sử, khám thực thể, chụp CT ngực và/hoặc bụng, MRI hoặc CT đầu và xạ hình xương từ nền sọ đến giữa đùi nếu không chụp PET và nghi ngờ giai đoạn giới hạn. Chọc hút tủy xương để sinh thiết được khuyến cáo ở những bệnh nhân có hồng cầu có nhân trên phết máu ngoại vi, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu và không có bằng chứng về di căn khác.

Chụp X-quang ngực và PET có thể là một phần tùy chọn của đánh giá ban đầu. Hệ thống TNM được cập nhật (phiên bản thứ 8) của IASLC có thể được sử dụng để xếp giai đoạn SCLC.

Vui lòng xem Xếp giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trong phần Đánh giá: Ung thư phổi tế bào nhỏ để biết thêm thông tin.

Việc xếp giai đoạn không nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị trong >1 tuần vì SCLC là một căn bệnh diễn tiến nhanh, với thời gian nhân đôi nhanh hơn, tỷ lệ tăng trưởng cao hơn và phát triển di căn sớm hơn.

Bệnh giới hạn (LD)

Bệnh giới hạn chỉ giới hạn ở nửa ngực, trung thất hoặc hạch thượng đòn bị ảnh hưởng. Tương đương với giai đoạn I-III của hệ thống TNM, ngoại trừ T3-4 với nhiều nốt phổi không vừa trong hoặc lan rộng quá trường chiếu xạ có thể dung nạp được.

Các xét nghiệm chức năng phổi, xạ hình xương và xếp giai đoạn trung thất qua nội soi trung thất, phẫu thuật mở trung thất, sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc thực quản dưới hướng dẫn của siêu âm, và nội soi lồng ngực có hỗ trợ video có thể được thực hiện trước khi điều trị ban đầu. Xếp giai đoạn trung thất có thể không được thực hiện nếu bệnh nhân quyết định không cắt bỏ bằng phẫu thuật.

Bệnh lan rộng (ED)

Bệnh lan rộng là di căn được tìm thấy ngoài vùng thượng đòn, ở ngực đối bên hoặc ở các cơ quan xa. Tương đương giai đoạn IV của hệ thống TNM hoặc T3-4 với nhiều nốt phổi không vừa trong trường chiếu xạ có thể dung nạp được.

SCLC

Hóa trị bổ trợ được khuyến cáo ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ thành công.

Phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo hạch trung thất hoặc lấy mẫu được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư SCLC giới hạn, giai đoạn lâm sàng I-IIA (T1-2, N0, M0). Những bệnh nhân không có hạch di căn nên được điều trị toàn thân. Liệu pháp toàn thân bổ trợ kèm hoặc không kèm xạ trị trung thất (RT) tuần tự hoặc đồng thời được khuyến cáo cho bệnh nhân có hạch N1 di căn. Liệu pháp toàn thân bổ trợ có RT trung thất tuần tự hoặc đồng thời được khuyến cáo cho những bệnh nhân có hạch N2 di căn.

Phẫu thuật dành cho những bệnh nhân SCLC giới hạn, giai đoạn lâm sàng vượt quá T1-2, N0 không được khuyến cáo. Đối với những bệnh nhân có PS từ 0-2, nên điều trị RT đồng thời với liệu pháp toàn thân. Liệu pháp toàn thân kèm hoặc không kèm RT đồng thời hoặc tuần tự được khuyến cáo cho những bệnh nhân có PS từ 3-4 do bệnh SCLC. Đối với những bệnh nhân SCLC có PS từ 3-4 do bệnh đi kèm, nên điều trị cá thể hóa.

Đối với bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng không triệu chứng, không có triệu chứng khu trú hoặc di căn não với PS từ 0-2 hoặc PS từ 3-4 do bệnh SCLC, nên kết hợp liệu pháp toàn thân với liệu pháp nâng đỡ. Đối với bệnh nhân SCLC có PS từ 3-4 do bệnh đi kèm, nên điều trị cá thể hóa và nên có chăm sóc nâng đỡ.

Nên kết hợp liệu pháp toàn thân kèm hoặc không kèm RT vào các vị trí có triệu chứng đối với bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng, có hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tắc nghẽn thùy phổi hoặc di căn xương. Nếu có nguy cơ gãy xương cao do suy yếu cấu trúc xương, nên cân nhắc xạ trị ngoài giảm nhẹ (EBRT) với cố định vững bằng chỉnh hình. Nếu có chèn ép tủy sống, nên ưu tiên RT trước khi điều trị toàn thân.

Liệu pháp toàn thân theo sau là xạ trị toàn bộ não (WBRT), sau khi hoàn thành liệu pháp toàn thân dẫn nhập được khuyến cáo cho bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng, không triệu chứng, có di căn não. Bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng, có triệu chứng, có di căn não, có thể được tiến hành WBRT trước khi bắt đầu liệu pháp toàn thân trừ khi cần điều trị toàn thân ngay.

Nên cân nhắc tham gia vào thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp toàn thân ban đầu hoặc hỗ trợ.

NSCLC: Hóa trị toàn thân chu phẫu

Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá để điều trị tiền phẫu, với sự cân nhắc mạnh mẽ dành cho nivolumab kết hợp với hóa trị bộ đôi platinum (cisplatin hoặc carboplatin với paclitaxel, gemcitabine hoặc pemetrexed) dành cho những bệnh nhân có bướu ≥4 cm hoặc có hạch dương tính và không có chống chỉ định với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Bệnh nhân dương tính với đột biến EGFR và tái sắp xếp ALK nên được xác định và loại trừ khỏi phác đồ này. Hóa trị chu phẫu, được dùng đồng thời với xạ trị, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao ở giai đoạn IIA-IIIB.

Các phác đồ dựa trên cisplatin (cisplatin kết hợp với vinorelbine, etoposide, gemcitabine, docetaxel hoặc pemetrexed) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Phối hợp cisplatin với pemetrexed được ưu tiên ở những bệnh nhân NSCLC không phải dạng vảy và phối hợp với gembitabine hoặc docetaxel được ưu tiên ở những bệnh nhân NSCLC dạng vảy. Phác đồ dựa trên carboplatin (carboplatin kết hợp với paclitaxel, gemcitabine hoặc pemetrexed) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bệnh đi kèm, hoặc chống chỉ định với cisplatin hoặc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Điều trị bằng osimertinib có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn IB-IIIA hoặc giai đoạn IIIB (T3, N2) có đột biến EGFR (mất đoạn exon 19, exon 21 L858R) dương tính, không thích hợp hóa trị dựa trên platinum hoặc đã từng điều trị hóa trị bổ trợ.

Atezolizumab có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn IIB-IIIA, giai đoạn IIIB (T3, N2) hoặc IIA nguy cơ cao, có PD-L1 ≥1%, âm tính với đột biến EGFR mất đoạn exon 19, đột biến exon 21 L858R hoặc tái sắp xếp ALK, đã từng điều trị hóa trị bổ trợ mà không có chống chỉ định với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Pembrolizumab có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn IIB-IIIA, giai đoạn IIIB hoặc giai đoạn IIA, nguy cơ cao, âm tính với đột biến EGFR mất đoạn exon 19, đột biến L858R exon 21 hoặc tái sắp xếp ALK, đã hóa trị bổ trợ trước đó, mà không có chống chỉ định với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Thuốc cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn II-IIIA hoặc giai đoạn IIIB (T3, N2) đã được điều trị bằng pembrolizumab tân bổ trợ trước đó kết hợp với hóa trị. Đơn trị với pembrolizumab cũng đã được chấp thuận cho bệnh nhân NSCLC giai đoạn IB (T2a ≥4 cm), II hoặc IIA, sau khi phẫu thuật cắt bỏ và hóa trị dựa trên platinum.

Alectinib có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn II-IIIA hoặc giai đoạn IIIB, dương tính với ALK. Dựa trên kết quả pha 3 của nghiên cứu ALINA, điều trị bổ trợ bằng alectinib cải thiện đáng kể sống còn so với hóa trị và cung cấp một chiến lược điều trị mới hiệu quả cho những bệnh nhân NSCLC được phẫu thuật cắt bỏ, dương tính với ALK.

Durvalumab có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, bướu ≥4 cm và/hoặc có hạch dương tính, mà trước đó đã điều trị bổ trợ durvalumab phối hợp với hóa trị và được biết là không có đột biến EGFR hoặc tái sắp xếp ALK. Nivolumab có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân NSCLC được cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn II-IIIB, mà trước đó đã điều trị bổ trợ nivolumab và được biết là không có đột biến EGFR hoặc tái sắp xếp ALK.

NSCLC: Hóa xạ trị

Phác đồ hóa trị kết hợp với xạ trị

Carboplatin/cisplatin kết hợp với pemetrexed, paclitaxel kết hợp với carboplatin và phác đồ phối hợp cisplatin với etoposide với xạ trị ngực đồng thời là các phác đồ được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC không tế bào vảy.

Paclitaxel kết hợp với carboplatin, và phác đồ phối hợp cisplatin với etoposide với xạ trị ngực đồng thời là các phác đồ được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC tế bào vảy.

Tỷ lệ hiệu quả tốt hơn ở những bệnh nhân được hóa xạ đồng thời so với những bệnh nhân được hóa trị sau xạ trị.

Điều trị củng cố

Durvalumab được NCCN khuyến cáo là điều trị củng cố dành cho những bệnh nhân NSCLC có PS 0-1, giai đoạn II/III, không thể cắt bỏ, được xem là có đáp ứng với ≥2 chu kỳ hóa xạ trị. Osimertinib cũng có thể được khuyến cáo cho những bệnh nhân NSCLC có PS 0-1, giai đoạn II/III, không thể cắt bỏ, có đột biến EGFR mất đoạn exon 19 hoặc L858R, có đáp ứng với điều trị triệt để bằng hóa xạ trị đồng thời.

NSCLC: Liệu pháp toàn thân

Liệu pháp toàn thân được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bệnh tiến xa, di căn hoặc bệnh giai đoạn sớm, có thể cắt bỏ, nguy cơ cao (những bệnh nhân giai đoạn IB có nguy cơ cao [có bướu không xác định rõ, xâm lấn mạch máu, cắt bỏ hình nêm, diện cắt gần, bướu >4 cm, xâm lấn màng phổi tạng và hạch vùng không thể đánh giá] với diện cắt hạch âm tính, bệnh nhân giai đoạn IB có diện cắt hạch dương tính) hoặc bệnh nhân giai đoạn IIA, IIIA, IIIB hoặc IV bất kể tình trạng diện cắt hạch.

Việc lựa chọn liệu pháp toàn thân dựa trên mô học của NSCLC. Cần xác định phân nhóm mô học và xét nghiệm phân tử trước khi điều trị để lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất.



Liệu pháp nhắm đích có khả năng rất hiệu quả ở những bệnh nhân có đột biến gen hoặc tái sắp xếp gen đặc hiệu và ở những bệnh nhân có bệnh di căn. Hóa trị dựa trên platinum kéo dài sống còn, cải thiện kiểm soát triệu chứng và mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn. Chống chỉ định điều trị bằng thuốc ức chế PD-1/PD-L1 bao gồm bệnh tự miễn đang hoạt động hoặc đã được ghi nhận trước đó và/hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

Điều trị bước đầu

Bệnh nhân có đột biến EGFR mất đoạn EXON 19 hoặc đột biến L858R

Osimertinib là lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC không tế bào vảy, tiến xa, tái phát hoặc di căn, có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) dương tính. Liệu pháp khác được khuyến cáo gồm osemertinib phối hợp với pemetrexed và (cisplatin hoặc carboplatin) và amivantamab-vmjw với lazertinib. Nếu sẽ dùng amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib, khuyến cáo dự phòng chống đông lúc bắt đầu điều trị để phòng ngừa biến cố thuyên tắc tĩnh mạch. Liệu pháp khác có thể được cân nhắc bao gồm erlotinib, afatinib, gefitinib, dacomitinib và erlotinib kết hợp với ramucirumab/bevacizumab hoặc thuốc tương tự sinh học của chúng. Có thể cân nhắc kết hợp erlotinib với bevacizumab hoặc thuốc tương tự sinh học của chúng ở những bệnh nhân NSCLC không tế bào vảy, không có tiền sử ho ra máu gần đây.

Nếu đột biến được phát hiện trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại rồi chuyển sang phác đồ khác có osimertinib hoặc amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib. Điều trị bằng erlotinib hoặc afatinib hoặc gefitinib hoặc dacomitinib hoặc erlotinib kết hợp với ramucirumab/ bevacizumab hoặc thuốc tương tự sinh học của chúng cũng có thể được cân nhắc. Nếu sẽ dùng amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib, khuyến cáo dự phòng chống đông lúc bắt đầu điều trị để phòng ngừa biến cố thuyên tắc tĩnh mạch

Bệnh nhân có đột biến EGFR S768I, L861Q và/hoặc G719X

Afatinib và osimertinib là các lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC dương tính với đột biến EGFR S768I, L861Q và/hoặc G719X. Các tác nhân thay thế bao gồm erlotinib, gefitinib và dacomitinib.

Nếu đột biến được phát hiện trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại sau đó chuyển sang phác đồ khác có afatinib hoặc osimertinib. Điều trị bằng erlotinib hoặc gefitinib hoặc dacomitinib cũng có thể được cân nhắc.

Bệnh nhân dương tính với đột biến EGFR chèn đoạn exon 20

Amivantamab-vmjw với carboplatin và pemetrexed dành cho ung thư biểu mô không tế bào vảy và các phương pháp điều trị ban đầu được sử dụng cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy có thể được sử dụng làm điều trị bước đầu.

Bệnh nhân dương tính với đột biến KRAS G12C

Các phương pháp điều trị toàn thân ban đầu được sử dụng cho PD-L1 ≥1% và PD-L1 <1% có thể được sử dụng làm điều trị bước đầu.

Bệnh nhân dương tính với đột biến tái sắp xếp ALK

Alectinib, brigatinib và lorlatinib là các tác nhân được ưu tiên trong các lựa chọn điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân NSCLC di căn, dương tính với đột biến tái sắp xếp ALK. Ceritinib và crizotinib là các lựa chọn điều trị bước đầu dành cho NSCLC tiến xa tại chỗ hoặc di căn, dương tính với đột biến tái sắp xếp ALK.

Nếu đột biến được phát hiện trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại rồi chuyển sang phác đồ alectinib hoặc brigatinib hoặc lorlatinib hoặc ceritinib hoặc crizotinib.

Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân được dùng crizotinib có tỷ lệ đáp ứng rất cao và cải thiện đáng kể các triệu chứng như đau, khó thở hoặc ho, cũng như cải thiện tỷ lệ sống còn. Thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân NSCLC có PS 0-4. Thuốc có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn (ví dụ như tăng aminotransferase) hoặc viêm phổi đe dọa tính mạng hiếm gặp. Thuốc cũng nhắm vào tái sắp xếp gen ROS1 và khuếch đại gen MET.

Dựa theo nghiên cứu pha III CROWN, sau 5 năm theo dõi, lorlatinib cho thấy làm tăng 60% tỷ lệ sống không bệnh tiến triển (PFS), đây là PFS dài nhất được báo cáo khi dùng liệu pháp đơn trị nhắm mục tiêu phân tử trong điều trị NSCLC tiến xa, so với dữ liệu trước đó của alectinib (nghiên cứu ALEX)

Bệnh nhân dương tính với đột biến tái sắp xếp ROS1

Crizotinib hoặc entrectinib là các lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC dương tính với tái sắp xếp ROS1. Ceritinib được sử dụng như một lựa chọn điều trị bước đầu cho những bệnh nhân chưa dùng crizotinib. Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân NSCLC dương tính với tái sắp xếp ROS1 được dùng crizotinib cho tỷ lệ đáp ứng cao (70-80%).

Nếu phát hiện đột biến trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại rồi chuyển sang phác đồ crizotinib hoặc entrectinib hoặc ceritinib.

Bệnh nhân dương tính với đột biến BRAF V600E

Điều trị kết hợp dabrafenib với trametinib và encorafenib kết hợp với binimetinib được ưu tiên ở những bệnh nhân này. Đơn trị bằng vemurafenib, dabrafenib hoặc các phương pháp điều trị ban đầu được sử dụng cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy cũng có thể được sử dụng làm điều trị bước đầu.

Nếu phát hiện đột biến trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục phương pháp điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng phương pháp điều trị hiện tại rồi chuyển sang dabrafenib kết hợp với trametinib hoặc encorafenib kết hợp với binimetinib.

Bệnh nhân dương tính với dung hợp gen NTRK

Larotrectinib hoặc entrectinib hoặc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy là các lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên dành cho NSCLC dương tính với đột biến dung hợp gen NTRK1/2/3.

Nếu phát hiện đột biến dung hợp gen trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại rồi chuyển sang phác đồ larotrectinib hoặc entrectinib.

Bệnh nhân dương tính với đột biến nhảy METex14

Capmatinib hoặc tepotinib là các lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên dành cho bệnh nhân NSCLC dương tính với đột biến nhảy METex14. Crizotinib và các phương pháp điều trị ban đầu được sử dụng cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy cũng có thể được sử dụng làm lựa chọn điều trị bước đầu.

Nếu phát hiện đột biến trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại rồi chuyển sang capmatinib hoặc tepotinib hoặc crizotinib.

Bệnh nhân dương tính với đột biến tái sắp xếp RET

Selpercatinib và pralsetinib là các lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC dương tính với đột biến tái sắp xếp RET. Cabozantinib hoặc các phương pháp điều trị ban đầu được sử dụng cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy cũng có thể được sử dụng làm lựa chọn điều trị bước đầu.

Nếu đột biến được phát hiện trong quá trình hóa trị bước đầu, có thể lựa chọn tiếp tục điều trị hiện tại hoặc có thể ngừng điều trị hiện tại sau đó chuyển sang selpercatinib (ưu tiên) hoặc pralsetinib (ưu tiên) hoặc cabozantinib.

Bệnh nhân dương tính với đột biến ERBB2 (HER2)

Các tác nhân toàn thân dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy là các lựa chọn điều trị bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC dương tính với đột biến ERBB2.

Bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50%)

Pembrolizumab đơn trị hoặc (carboplatin hoặc cisplatin) kết hợp với pemetrexed và pembrolizumab hoặc atezolizumab đơn trị hoặc cemiplimab-rwlc đơn trị hoặc liệu pháp kết hợp cemiplimab-rwlc với pemetrexed và (carboplatin hoặc cisplatin) là các lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân NSCLC-NOS, ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50%), không có dấu ấn phân tử hoạt động, không có chống chỉ định với thuốc ức chế PD-L1/PD-1. Các phác đồ điều trị bước đầu khác được khuyến cáo bao gồm carboplatin kết hợp với paclitaxel và bevacizumab và atezolizumab; carboplatin kết hợp với paclitaxel gắn albumin và atezolizumab; nivolumab kết hợp với ipilimumab và pemetrexed và (carboplatin hoặc cisplatin); cemiplimab-rwlc kết hợp với paclitaxel hoặc pemetrexed kết hợp với carboplatin hoặc cisplatin, và tremelimumab-actl kết hợp với durvalumab và carboplatin hoặc cisplatin kết hợp với pemetrexed hoặc paclitaxel gắn albumin. Nivolumab kết hợp với ipilimumab có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có gánh nặng đột biến bướu cao.

Pembrolizumab hoặc carboplatin kết hợp với (paclitaxel hoặc paclitaxel gắn albumin) và pembrolizumab hoặc atezolizumab hoặc cemiplimab-rwlc đơn trị hoặc liệu pháp kết hợp vemiplimab-rwlc với paclitaxel và (carboplatin hoặc cisplatin) là các lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50%) và âm tính với các dấu ấn phân tử hoạt động, không có chống chỉ định với chất ức chế PD-L1/PD-1. Các phác đồ điều trị bước đầu khác được khuyến cáo bao gồm nivolumab kết hợp với ipilimumab và paclitaxel và carboplatin, tremelimumab-actl kết hợp với durvalumab và carboplatin hoặc cisplatin với gemcitabine hoặc paclitaxel gắn albumin, và nivolumab kết hợp với ipilimumab (bệnh nhân có gánh nặng đột biến bướu cao).

Với bệnh nhân có PS 3, có thể cân nhắc đơn trị atezolizumab bất kể tình trạng PD-L1. Có thể tiến hành điều trị duy trì nếu bệnh ổn định hoặc đáp ứng điều trị tốt, tùy thuộc vào điều trị ban đầu. Xét nghiệm hóa học miễn dịch (IHC) để xác định biểu hiện PD-L1 có thể được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị.

Bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥1%-49%)

Carboplatin hoặc cisplatin kết hợp với pemetrexed và pembrolizumab, và cemiplimab-rwlc kết hợp với paclitaxel và (carboplatin hoặc cisplatin) là liệu pháp điều trị bước đầu được ưu tiên cho bệnh nhân NSCLC-NOS, ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥1-49%) và âm tính với các dấu ấn phân tử hoạt động, không có chống chỉ định với thuốc ức chế PD-L1/PD-1. Carboplatin kết hợp với paclitaxel và bevacizumab và atezolizumab, carboplatin kết hợp với paclitaxel gắn albumin và atezolizumab, nivolumab kết hợp với ipilimumab và pemetrexed và carboplatin/cisplatin, nivolumab kết hợp với ipilimumab, cemiplimab-rwlc kết hợp với paclitaxel và carboplatin hoặc cisplatin, tremelimumab-actl kết hợp với durvalumab và carboplatin hoặc cisplatin hoặc pemetrexed hoặc paclitaxel gắn albumin, và pembrolizumab là các phác đồ điều trị bước đầu được khuyến cáo khác.

Carboplatin kết hợp với paclitaxel, hoặc paclitaxel gắn albuminkết hợp với pembrolizumab, và cemiplimab-rwlc kết hợp với paclitaxel và carboplatin hoặc cisplatin là liệu pháp ưu tiên dành cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥1-49%), âm tính với các dấu ấn phân tử hoạt động, không có chống chỉ định với thuốc ức chế PD-L1/PD-1. Nivolumab kết hợp với ipilimumab và paclitaxel và carboplatin, nivolumab/ipilimumab, tremelimumab-actl kết hợp với durvalumab và carboplatin hoặc cisplatin và gemcitabine hoặc paclitaxel gắn albumin, và pembrolizumab đơn trị là các phác đồ điều trị bước đầu khác được khuyến cáo có thể sử dụng.

Đối với bệnh nhân có PS 3, có thể cân nhắc đơn trị atezolizumab bất kể tình trạng PD-L1. Có thể tiến hành duy trì nếu bệnh ổn định hoặc đáp ứng điều trị tốt, tùy thuộc vào phương pháp điều trị ban đầu.

Liệu pháp toàn thân được sử dụng dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy có thể được sử dụng cho bệnh tiến triển mặc dù đã tiếp tục điều trị duy trì. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch (IHC) để tìm biểu hiện PD-L1 có thể được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị.

Phác đồ khuyến cáo dành cho ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, NSCLC NOS (NSCLC hoặc NSCLC NOS tiến xa hoặc di căn) có PS 0-1, không thể dùng thuốc nhắm đích

Phối hợp pembrolizumab kết hợp với pemetrexed và carboplatin hoặc cisplatin cemiplimab-rwlc kết hợp với pemetrexed và carboplatin hoặc cisplatin là phác đồ ưu tiên nếu không có chống chỉ định với pembrolizumab. Atezolizumab kết hợp với carboplatin và paclitaxel và bevacizumab, atezolizumab kết hợp với carboplatin và paclitaxel gắn albumin, nivolumab kết hợp với ipilimumab và pemetrexed và carboplatin hoặc cisplatin, hoặc nivolumab kết hợp với ipilimumab, cemiplimab-rwlc kết hợp với paclitaxel và carboplatin hoặc cisplatin, và tremelimumab-actl kết hợp với durvalumab và carboplatin hoặc cisplatin và pemetrexed hoặc paclitaxel gắn albumin cũng có thể được cân nhắc.

Phác đồ dựa trên bevacizumab (bevacizumab kết hợp với pemetrexed và carboplatin hoặc cisplatin, bevacizumab kết hợp với carboplatin và paclitaxel) chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân NSCLC NOS, ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn. Tiêu chuẩn để được dùng bevacizumab kết hợp với hóa trị là NSCLC không tế bào vảy và không có tình trạng ho ra máu. Nên dùng bevacizumab cho đến khi bệnh tiến triển nhưng nên thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ giảm tiểu cầu và chảy máu.

Các phối hợp dựa trên carboplatin (carboplatin kết hợp với một trong số các thuốc sau: paclitaxel gắn albumin, docetaxel, etoposide, gemcitabine, paclitaxel hoặc pemetrexed) được khuyến cáo cho những bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1 và những bệnh nhân có bệnh đi kèm. Paclitaxel gắn albumin kết hợp với carboplatin dành cho bệnh nhân NSCLC tiến xa có PS từ 0-1 được hội đồng NCCN ưa chuộng hơn paclitaxel tiêu chuẩn do độc tính thần kinh thấp hơn và tỷ lệ đáp ứng tốt hơn.

Các phối hợp dựa trên cisplatin (cisplatin kết hợp với một trong số các thuốc sau: paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, etoposide hoặc pemetrexed) được khuyến cáo dành cho bệnh nhân NSCLC tế bào vảy và không vảy, có PS từ 0 đến 1, chống chỉ định với thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1.

Các phối hợp dựa trên gemcitabine (gemcitabine kết hợp với docetaxel hoặc vinorelbine) được khuyến cáo cho bệnh nhân có chống chỉ định với phác đồ bộ đôi dựa trên platinum.

Các phác đồ dựa trên platinum đã được chứng minh là vượt trội ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến xa và không thể điều trị, với cải thiện 6-12 tuần về thời gian sống còn trung bình và cải thiện 10-15% về tỷ lệ sống còn sau 1 năm.

Phác đồ khuyến cáo dành cho ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, NSCLC NOS (NSCLC hoặc NSCLC NOS tiến xa hoặc di căn) có PS là 2, không thể dùng thuốc nhắm đích

Điều trị đơn chất hoặc phác đồ phối hợp dựa trên platinum là các lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh nhân NSCLC tiến triển hoặc di căn có PS là 2.

Các liệu pháp đơn trị liệu được khuyến cáo bao gồm gemcitabine, pemetrexed hoặc taxane (ví dụ docetaxel, paclitaxel gắn albumin và paclitaxel tiêu chuẩn). Các phối hợp dựa trên carboplatin (carboplatin kết hợp với paclitaxel gắn albumin, docetaxel, etoposide, gemcitabine, paclitaxel hoặc pemetrexed) và các phối hợp dựa trên gemcitabine (gemcitabine kết hợp với docetaxel hoặc vinorelbine) là các lựa chọn điều trị thay thế.

Phác đồ khuyến cáo dành cho ung thư biểu mô tế bào vảy (NSCLC hoặc NSCLC NOS tiến xa hoặc di căn) có PS từ 0-1, không thể dùng thuốc nhắm đich

Pembrolizumab kết hợp với carboplatin và paclitaxel hoặc các phối hợp paclitaxel gắn albumin và cemiplimab-rwlc kết hợp với paclitaxel và (carboplatin hoặc cisplatin) là những lựa chọn ưu tiên nếu không có chống chỉ định với pembrolizumab.

Nivolumab kết hợp với ipilimumab, nivolumab kết hợp với ipilimumab và paclitaxel và carboplatin, và tremelimumab-actl kết hợp với durvalumab và carboplatin hoặc cisplatin và gemcitabine hoặc các phác đồ phối hợp paclitaxel gắn albumin cũng có thể được cân nhắc.

Các phối hợp dựa trên carboplatin (carboplatin kết hợp với một trong số các thuốc sau: paclitaxel gắn albumin, docetaxel, gemcitabine hoặc paclitaxel) được khuyến cáo cho những bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1, và những bệnh nhân có bệnh đi kèm. Paclitaxel gắn albumin kết hợp với carboplatin dành cho bệnh nhân NSCLC tiến xa có PS từ 0 đến 1 được hội đồng NCCN ưa chuộng hơn paclitaxel tiêu chuẩn do độc tính thần kinh thấp hơn và tỷ lệ đáp ứng tốt hơn.

Các phối hợp dựa trên cisplatin (cisplatin kết hợp với một trong số các thuốc sau: paclitaxel, docetaxel, gemcitabine hoặc etoposide) được khuyến cáo cho bệnh nhân có PS từ 0 đến 1. Các phối hợp dựa trên gemcitabine (gemcitabine kết hợp với docetaxel hoặc vinorelbine) được khuyến cáo cho bệnh nhân có chống chỉ định với bộ đôi platinum.

Các phác đồ dựa trên platinum đã được chứng minh là vượt trội ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến xa không thể điều trị, với cải thiện 6-12 tuần về thời gian sống còn trung bình và cải thiện 10-15% về tỷ lệ sống còn sau 1 năm.

Phác đồ điều trị được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, NSCLC NOS (NSCLC hoặc NSCLC NOS tiến xa hoặc di căn) có PS là 2, không thể dùng thuốc nhắm đích

Liệu pháp đơn trị hoặc phác đồ phối hợp dựa trên platinum là các lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh nhân NSCLC tiến xa hoặc di căn có PS là 2.

Các liệu pháp đơn trị liệu được khuyến cáo bao gồm gemcitabine hoặc taxanes (ví dụ docetaxel, paclitaxel gắn albumin và paclitaxel tiêu chuẩn). Các phối hợp dựa trên carboplatin (carboplatin kết hợp với paclitaxel gắn albumin, docetaxel, etoposide, gemcitabine hoặc paclitaxel) và các phối hợp dựa trên gemcitabine (gemcitabine kết hợp với docetaxel hoặc vinorelbine) là các lựa chọn điều trị thay thế.

Điều trị các bước tiếp theo

Bệnh nhân dương tính với đột biến EGFR mất đoạn exon 19 hoặc đột biến L858R với bệnh tiến triển

Bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng osimertinib hoặc amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib có thể tiếp tục điều trị bằng osimertinib hoặc amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib nếu không có triệu chứng, hoặc có triệu chứng chỉ khi tổn thương nằm ở não hoặc có một tổn thương riêng lẻ. Nếu có nhiều tổn thương, có thể cân nhắc dùng amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib nếu trước đó chưa dùng, kết hợp với carboplatin và pemetrexed cho NSCLC không tế bào vảy hoặc lựa chọn liệu pháp toàn thân cho ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Nếu sẽ dùng amivantamab-vmjw kết hợp với lazertinib, khuyến cáo dự phòng chống đông lúc bắt đầu điều trị để phòng ngừa biến cố thuyên tắc tĩnh mạch.

Bệnh nhân không có triệu chứng, dương tính với đột biến T790M có thể được bắt đầu điều trị bằng osimertinib; có thể tiếp tục điều trị bằng erlotinib (kèm hoặc không kèm ramucirumab hoặc bevacizumab) hoặc afatinib hoặc gefitinib hoặc dacomitinib nếu đột biến T790M âm tính. Điều trị tại chỗ triệt để (ví dụ RT phá hủy định vị [SBRT], phẫu thuật) cũng có thể được cân nhắc đối với bệnh tiến triển.

Bệnh nhân có triệu chứng, dương tính với đột biến T790M và có di căn não có thể bắt đầu điều trị bằng osimertinib hoặc có thể tiếp tục điều trị bằng erlotinib (kèm hoặc không kèm ramucirumab hoặc bevacizumab) hoặc afatinib hoặc gefitinib hoặc dacomitinib nếu đột biến T790M âm tính. Osimertinib có thể được xem xét ở những bệnh nhân tiến triển bệnh ở hệ thần kinh trung ương (CNS) hoặc bệnh màng não, bất kể tình trạng T790M.

Đối với bệnh nhân có triệu chứng, có bệnh tiến triển ở não mà không có đột biến T790M, nếu tiếp tục dùng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai hiện tại, bệnh nhân có thể cần được điều trị tại chỗ (RT, phẫu thuật).

Bệnh nhân có triệu chứng, có di căn toàn thân, dương tính với đột biến T790M nhưng có tổn thương riêng lẻ có thể lựa chọn tiếp tục điều trị bằng erlotinib (kèm hoặc không kèm ramucirumab hoặc bevacizumab) hoặc afatinib hoặc gefitinib hoặc dacomitinib nếu đột biến T790M âm tính. Đối với bệnh tiến triển ít, tiếp tục dùng cùng TKI kết hợp với điều trị cắt bỏ tại chỗ (ví dụ: SBRT, phẫu thuật).

Bệnh nhân có triệu chứng, có di căn toàn thân, dương tính với đột biến T790M nhưng có nhiều tổn thương, hoặc bệnh tiến triển mặc dù đã hóa trị có thể cân nhắc bắt đầu điều trị bằng osimertinib (nếu chưa từng dùng osimertinib). Nếu bệnh nhân âm tính với đột biến T790M, có thể cân nhắc điều trị dành cho ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Amivantamab-vmjw kết hợp với carboplatin và pemetrexed có thể được cân nhắc đối với ung thư biểu mô không tế bào vảy.

Afatinib kết hợp với cetuximab là một lựa chọn cho những bệnh nhân tiến triển mặc dù đã điều trị bằng TKI và hóa trị.

Bệnh nhân dương tính với đột biến EGFR S768I, L861Q và/hoặc G719X với bệnh tiến triển

Osimertinib và amivantamab-vmjw kết hợp với carboplatin và pemetrexed là các lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển sau điều trị bước đầu. Amivantamab-vmjw kết hợp với carboplatin và pemetrexed có thể được xem xét dành cho bệnh ung thư biểu mô không tế bào vảy.

Bệnh nhân dương tính với đột biến EGFR chèn đoạn exon 20 với bệnh tiến triển

Các lựa chọn điều trị được khuyến cáo dành cho bệnh nhân có PS từ 0-2 với bệnh tiến triển sau điều trị bước đầu bao gồm amivantamab-vmjw. Tính đến tháng 10 năm 2023, mobocertinib đã tự nguyện rút khỏi thị trường sau kết quả của thử nghiệm xác nhận pha 3 EXCLAIM-2 không đạt được mục tiêu. Nếu bệnh vẫn tiến triển mặc dù đã hoàn tất amivantamab-vmjw, có thể cân nhắc điều trị bằng các tác nhân dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy ở những bệnh nhân có PS từ 0-2.

Bệnh nhân dương tính với đột biến KRAS G12C với bệnh tiến triển

Sotorasib và adagrasib là các lựa chọn điều trị được khuyến cáo dành cho bệnh nhân có PS từ 0-2 với bệnh tiến triển sau điều trị bước đầu. Có thể được sử dụng sau ít nhất một bước điều trị hoặc bước điều trị thứ hai và sau đó nếu chưa từng điều trị nhắm đích KRAS G12C trước đó.

Nếu bệnh vẫn tiến triển mặc dù đã hoàn tất sotorasib hoặc adagrasib, có thể cân nhắc điều trị bằng thuốc điều trị ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy ở những bệnh nhân có PS từ 0-2.

Bệnh nhân dương tính với tái sắp xếp ALK với bệnh tiến triển

Điều trị crizotinib có thể được tiếp tục, điều trị alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib có thể được bắt đầu, hoặc điều trị tại chỗ có thể được xem xét ở những bệnh nhân không có triệu chứng, có tiền sử điều trị crizotinib.

Những bệnh nhân không có triệu chứng trước đó đã được dùng alectinib, brigatinib, ceritinib hoặc lorlatinib có thể xem xét điều trị tại chỗ hoặc có thể tiếp tục điều trị alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc lorlatinib.

Những bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương não có thể xem xét điều trị tại chỗ cho các tổn thương giới hạn, hoặc có thể bắt đầu điều trị ceritinib hoặc alectinib hoặc brigatinib nếu đã dùng crizotinib trước đó, hoặc có thể tiếp tục điều trị alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc lorlatinib nếu đã dùng trước đó. Nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị sau đó, xem xét bắt đầu điều trị lorlatinib hoặc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương di căn toàn thân có thể cân nhắc điều trị tại chỗ hoặc có thể tiếp tục điều trị crizotinib ở những bệnh nhân có tổn thương riêng lẻ đã dùng crizotinib trước đó, hoặc có thể tiếp tục điều trị alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc lorlatinib nếu đã dùng trước đó. Nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị sau đó, cân nhắc bắt đầu điều trị lorlatinib hoặc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương di căn toàn thân nhưng có nhiều tổn thương có thể bắt đầu điều trị ceritinib hoặc alectinib hoặc brigatinib nếu đã dùng crizotinib trước đó, hoặc có thể cân nhắc điều trị dành cho ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Có thể cân nhắc điều trị bằng lorlatinib nếu bệnh vẫn tiến triển mặc dù đã điều trị bằng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib.

Bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương toàn thân nhưng có số vị trí di căn hạn chế, đã dùng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib trước đó có thể cân nhắc điều trị bằng lorlatinib nếu bệnh vẫn tiến triển (ví dụ: ALK G12022R, L1196M) hoặc chưa từng dùng lorlatinib. Nếu có nhiều tổn thương, có thể cân nhắc điều trị bằng lorlatinib nếu chưa từng dùng trước đó, hoặc có thể cân nhắc điều trị dành cho ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân dương tính với tái sắp xếp ROS1 với bệnh tiến triển

Bệnh nhân không có triệu chứng và có triệu chứng với di căn giới hạn đã dùng entrectinib, crizotinib, repotrectinib hoặc ceritinib trước đó có thể cân nhắc điều trị tại chỗ, hoặc có thể tiếp tục entrectinib, crizotinib, repotrectinib, ceritinib hoặc có thể bắt đầu điều trị reprotrectinib (nếu chưa từng dùng trước đó) hoặc lorlatinib.

Bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương não có thể cân nhắc điều trị tại chỗ dành cho các tổn thương giới hạn, hoặc có thể bắt đầu điều trị entrectinib hoặc repotrectinib nếu đã dùng crizotinib, ceritinib hoặc entrectinib hoặc lorlatinib trước đó.

Nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị sau đó, cân nhắc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân có triệu chứng với di căn toàn thân nhưng có nhiều tổn thương có thể bắt đầu dùng repotrectinib (nếu chưa dùng trước đó) hoặc lorlatinib nếu đã dùng entrectinib, crizotinib hoặc ceritinib trước đó, hoặc có thể cân nhắc điều trị ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân dương tính với đột biến BRAF V600E với bệnh tiến triển

Cân nhắc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị ban đầu bằng dabrafenib kết hợp với trametinib, đơn trị dabrafenib, vemurafenib dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị hoặc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy, nếu bệnh tiến triển trong quá trình điều trị toàn thân bước đầu. Điều trị phối hợp dabrafenib với trametinib và encorafenib kết hợp với binimetinib cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh tiến triển mặc dù đã sử dụng các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân dương tính với đột biến dung hợp gen NTRK với bệnh tiến triển

Cân nhắc điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng larotrectinib hoặc entrectinib.

Larotrectinib hoặc entrectinib cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh tiến triển mặc dù đã sử dụng các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân dương tính với đột biến nhảy METex14 với bệnh tiến triển

Cân nhắc điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng capmatinib, tepotinib hoặc crizotinib.

Capmatinib hoặc tepotinib cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh tiến triển mặc dù đã sử dụng các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Crizotinib cũng có thể được cân nhắc.

Nếu phát hiện đột biến trong quá trình hóa trị bước đầu và bệnh tiến triển mặc dù đã hoàn tất các điều trị bước đầu, sử dụng các tác nhân điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy có thể được cân nhắc.

Bệnh nhân dương tính với tái sắp xếp RET với bệnh tiến triển

Cân nhắc các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy nếu bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng selpercatinib, pralsetinib hoặc cabozantinib. Selpercatinib hoặc pralsetinib cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh tiến triển mặc dù đã sử dụng các phương pháp điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Cabozantinib cũng có thể được cân nhắc.

Nếu đột biến được phát hiện trong quá trình hóa trị bước đầu và bệnh tiến triển mặc dù đã hoàn tất điều trị bướcđầu, có thể cân nhắc sử dụng các tác nhân điều trị bước đầu dành cho ung thư biểu mô tuyến và/hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

Bệnh nhân dương tính với đột biến ERBB2 (HER2) với bệnh tiến triển

Fam-trastuzumab là điều trị ưu tiên dành cho những bệnh nhân NSCLC dương tính với đột biến ERBB2 có bệnh tiến triển sau khi điều trị bước đầu. Ado-trastuzumab cũng có thể được cân nhắc.

Bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50% và ≥1%-49%) với bệnh tiến triển

Đối với những bệnh nhân đã được dùng thuốc kháng PD1 hoặc thuốc kháng PD-L1 làm liệu pháp điều trị bước đầu trước đó, nên cân nhắc điều trị bằng hóa trị bộ đôi platinum tiêu chuẩn nếu đã dùng liệu pháp miễn dịch đơn chất, hoặc các lựa chọn điều trị bước hai tiêu chuẩn dành cho bệnh tiến triển hoặc di căn nếu đã dùng hóa miễn dịch kết hợp làm liệu pháp điều trị bước đầu. Pembrolizumab chỉ có thể được dùng cho những bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 dương tính.

Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, NSCLC NOS với bệnh tiến triển, không thể dùng thuốc nhắm đích

Nivolumab, pembrolizumab và atezolizumab nằm trong số các liệu pháp ưu tiên dành cho những bệnh nhân có PS từ 0-2, với bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị toàn thân bước đầu nếu chưa tiếp xúc với thuốc kháng PD1/L1 trước đây.

Docetaxel hoặc gemcitabine hoặc pemetrexed hoặc paclitaxel gắn albumin, hoặc ramucirumab kết hợp với docetaxel hoặc fam-trastuzumab deruxtecan-nxki được chỉ định là điều trị bước hai hoặc sau đó dành cho những bệnh nhân có PS từ 0-2.

Nintedanib kết hợp với docetaxel có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có PS từ 0-2 và bệnh tiến triển sớm (trong vòng 9 tháng sau khi bắt đầu điều trị).

Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy có bệnh tiến triển không thể dùng thuốc nhắm đích

Nivolumab, pembrolizumab hoặc atezolizumab được chỉ định là điều trị tiếp theo ưu tiên dành cho những bệnh nhân có PS từ 0-2 mà không có chống chỉ định với thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1.

Docetaxel hoặc gemcitabine hoặc paclitaxel gắn albumin hoặc ramucirumab kết hợp với docetaxel hoặc fam-trastuzumab deruxtecan-nxki được chỉ định là điều trị bước hai dànhcho những bệnh nhân có PS từ 0-2.

Điều trị duy trì liên tục

Điều trị duy trì được thực hiện sau 4-6 chu kỳ hóa trị, dành cho những bệnh nhân có PS từ 0-2 với đáp ứng bướu hoặc bệnh không tiến triển. Liệu pháp này sử dụng ít nhất 1 trong các tác nhân được dùng làm phương pháp điều trị bước đầu.

Điều trị duy trì liên tục dành cho bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50% và ≥1%-49%)

Các tác nhân duy trì liên tục được khuyến cáo dành cho ung thư biểu mô tuyến có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50% và ≥1%-49%) bao gồm pembrolizumab kèm hoặc không kèm pemetrexed, atezolizumab kèm hoặc không kèm bevacizumab, nivolumab/ipilimumab, cemiplimab-rwlc kèm hoặc không kèm pemetrexed và durvalumab kèm hoặc không kèm pemetrexed.

Các tác nhân duy trì liên tục được khuyến cáo dành cho ung thư biểu mô tế bào vảy có biểu hiện PD-L1 dương tính (≥50% và ≥1%-49%) bao gồm pembrolizumab, nivolumab/ipilimumab, cemiplimab-rwlc và durvalumab. Atezolizumab có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có PD-L1 ≥50% nếu bệnh nhân đã bắt đầu với liệu pháp atezolimumab/carboplatin/paclitaxel gắn albumin.

Phác đồ điều trị duy trì liên tục dành cho ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, NSCLC NOS (NSCLC hoặc NSCLC NOS tiến xa hoặc di căn) có PS 0-2, không thể dùng thuốc nhắm đích

Có thể cân nhắc những thuốc sau ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, NSCLC NOS âm tính với tái sắp xếp hoặc đột biến gen: Đơn trị bằng gemcitabine hoặc pemetrexed hoặc bevacizumab hoặc atezolizumab hoặc cemiplimab hoặc durvalumab; hoặc liệu pháp kết hợp với (bevacizumab hoặc pembrolizumab hoặc cemuplimab hoặc durvalumab) kết hợp với pemetrexed hoặc atezolizumab kết hợp với bevacizumab hoặc nivolumab kết hợp với ipilimumab.

Phác đồ điều trị duy trì liên tục dành cho ung thư biểu mô tế bào vảy (NSCLC hoặc NSCLC NOS tiến xa hoặc di căn) có PS 0-2, không thể dùng thuốc nhắm đích

Đơn trị với pembrolizumab, gemcitabine, cemiplimab hoặc durvalumab, hoặc điều trị kết hợp nivolumab với ipilimumab có thể được xem xét.

Điều trị duy trì chuyển đổi

Điều trị duy trì chuyển đổi sử dụng các tác nhân khác không phải là một phần của phác đồ điều trị bước đầu. Bao gồm pemetrexed hoặc docetaxel.

Pemetrexed được sử dụng sau hóa trị bước đầu cho thấy lợi ích về sống không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ. Pemetrexed có thể được bắt đầu sau 4-6 chu kỳ hóa trị bộ đôi platinum bước đầu ở những bệnh nhân có mô học không phải ung thư biểu mô tế bào vảy. Docetaxel có thể được bắt đầu sau 4-6 chu kỳ phác đồ bộ đôi platinum bước đầu ở những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy.

Điều trị sau phẫu thuật

Hóa trị dựa trên platinum được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có PS từ 0-1 đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn đối với NSCLC giai đoạn II đến IIIA.

Liệu pháp toàn thân dành cho SCLC

Liệu pháp ban đầu

Có thể sử dụng hóa trị đơn chất hoặc kết hợp để điều trị những bệnh nhân SCLC như cisplatin/carboplatin kết hợp với etoposide, irinotecan kết hợp với cisplatin/carboplatin, carboplatin kết hợp với etoposide và atezolizumab, cisplatin/carboplatin kết hợp với etoposide và durvalumab.

Cisplatin kết hợp với etoposide là phác đồ ưu tiên dành cho những bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn. Có thể giảm liều cisplatin hoặc thay thế bằng carboplatin nếu không dung nạp.

Đối với những bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn ở mức độ lan rộng, các phác đồ ưu tiên bao gồm carboplatin kết hợp với etoposide và atezolizumab, carboplatin kết hợp với etoposide và durvalumab, và cisplatin kết hợp với etoposide và durvalumab. Phác đồ thay thế bao gồm carboplatin/cisplatin kết hợp với etoposide và carboplatin/cisplatin kết hợp với irinotecan.

Carboplatin có thể được thay thế bằng cisplatin để giảm nôn ói, bệnh thần kinh và bệnh thận. Chỉ nên dùng cho những bệnh nhân có bệnh hạn chế nếu cisplatin không được dung nạp hoặc chống chỉ định.

Hóa trị duy trì hoặc củng cố được sử dụng sau hơn 4-6 chu kỳ tiêu chuẩn làm kéo dài thời gian đáp ứng tối thiểu mà không cải thiện sống còn và gây ra nguy cơ độc tính cao hơn. Các tác nhân được sử dụng để điều trị duy trì ở những bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng bao gồm atezolizumab và durvalumab, dựa trên thuốc đã được sử dụng trong quá trình bắt đầu điều trị. Có thể cân nhắc điều trị củng cố bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sau khi hóa xạ trị đồng thời cho SCLC có bệnh giới hạn, như được báo cáo trong một thử nghiệm ngẫu nhiên dùng toripalimab. Liệu pháp duy trì nên tiếp tục cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể dung nạp được.

Điều trị tiếp theo

Điều trị tiếp theo cung cấp chăm sóc giảm nhẹ quan trọng ở những bệnh nhân SCLC nhưng hiệu quả phụ thuộc vào thời gian từ điều trị ban đầu cho đến khi bệnh tái phát. Nên cân nhắc tham gia vào thử nghiệm lâm sàng. Nếu khoảng cách là <3 tháng, hiệu quả của phác đồ là ≤10%, cho thấy SCLC kháng trị. Nếu khoảng cách >3 tháng, hiệu quả dự kiến là khoảng 25%.

Cyclophosphamide kết hợp với doxorubicin và vincristine (CAV), docetaxel, etoposide (uống), gemcitabine, irinotecan, lurbinectedin, nivolumab, tarlatamab, temozolomide, topotecan, paclitaxel và pembrolizumab là các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có liều điều trị cuối cùng cách đây ≤6 tháng. Irinotecan, lurbinectedin, tarlatamab và topotecan là các tác nhân được ưu tiên dành cho điều trị tiếp theo. Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ nivolumab, pembrolizumab) không nên được sử dụng nếu bệnh tiến triển trong quá trình điều trị duy trì bằng atezolizumab hoặc durvalumab. Khuyến cáo nên điều trị lại bằng phác đồ bộ đôi platinum trước đó nếu có khoảng thời gian không hóa trị (CFTI) >6 tháng và có thể được xem xét nếu có CFTI ít nhất 3-6 tháng. Ở những bệnh nhân bị bệnh tái phát trong >6 tháng, phác đồ điều trị bộ đôi platinum trước đó là phác đồ ưu tiên hoặc có thể dùng irinotecan, lurbinectedin, tarlatamab hoặc topotecan.

Chăm sóc giảm nhẹ dành cho bệnh ung thư phổi

Xác định tất cả các bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ chăm sóc giảm nhẹ và nên giới thiệu ngay đến bác sĩ chuyên khoa.



Đau

Đau nhẹ đến trung bình có thể được điều trị bằng acetaminophen hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Có thể cân nhắc điều chỉnh liều opioid tác dụng ngắn nếu kiểm soát cơn đau bằng NSAID hoặc acetaminophen không đủ. Tăng liều hoặc chuyển sang liệu pháp kết hợp có chứa opioid cũng có thể được cân nhắc.

Đau dữ dội có thể được điều trị bằng opioid, mặc dù meperidine không được sử dụng nếu thuốc giảm đau sẽ được dùng liên tục vì có thể gây ra chứng khó chịu, kích động hoặc co giật. Thuốc điều trị táo bón có thể được dùng dự phòng nếu sử dụng opioid. Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống co giật và thuốc điều trị bệnh thần kinh có thể được dùng để tăng hiệu quả của thuốc giảm đau.

Đối với chứng đau xương thứ phát do di căn, xạ trị được khuyến cáo để giảm đau. Bisphosphonate (ví dụ pamidronate, acid zoledronic) được khuyên dùng cùng với xạ trị. Chúng làm giảm triệu chứng đau xương, điều trị tăng canxi huyết ác tính và làm chậm sự khởi phát của tiến triển xương. Denosumab, một chất ức chế RANKL, đã chứng minh được tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân bị đau thứ phát do di căn xương.

Chứng suy mòn hoặc chán ăn

Thuốc kích thích sự thèm ăn có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân có tuổi thọ kéo dài từ vài tháng đến vài ngày. Cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng để bổ sung lượng calo phù hợp.

Các triệu chứng khó thở, ho và chèn ép

Thuốc chống ho có chứa opioid và không opioid (ví dụ morphine, fentanyl, oxycodone) có thể được dùng cho bệnh nhân để giảm ho. EBRT cũng là một lựa chọn.

Có thể cân nhắc sử dụng opioid để giảm triệu chứng cho những bệnh nhân khó thở. Có thể cân nhắc thêm benzodiazepine nếu khó thở liên quan đến lo lắng.

Có thể kiểm soát tình trạng tăng tiết quá mức bằng scopolamine, atropine, hyoscyamine hoặc glycopyrrolate. Có thể cân nhắc xạ trị và đặt stent cho những bệnh nhân bị khó thở và ho ra máu do bướu nội phế quản. Việc giảm dịch màng phổi chủ yếu nên được thực hiện chủ yếu bằng cách chọc hút dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi tái phát nên được xử trí bằng dẫn lưu bằng ống dẫn lưu ngực, làm dính màng phổi hoặc đặt ống thông màng phổi lưu.

Có thể cân nhắc sử dụng oxy bổ sung và thở máy không xâm lấn.

Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên (SVC)

Hóa trị được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên có triệu chứng thứ phát do SCLC.

Đặt stent và/hoặc xạ trị được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên có triệu chứng thứ phát do NSCLC và SCLC không đáp ứng với hóa trị.

Suy giảm cấu trúc xương

Cần ổn định về mặt chỉnh hình trước khi xạ trị cho những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao do suy giảm cấu trúc xương.

Di căn não

Có thể dùng corticosteroid để làm giảm đau đầu, co giật, các khiếm khuyết về cảm giác vận động và khi có các triệu chứng gợi ý chèn ép tủy sống ở bệnh nhân SCLC. Có thể cân nhắc cắt bỏ di căn não đơn độc ở bệnh nhân NSCLC sau khi cắt bỏ hoàn toàn bướu và không phát hiện di căn ở các vị trí khác. Xạ trị toàn bộ não nên thực hiện sau khi cắt bỏ di căn não đơn độc.

Xạ trị định vị có thể cân nhắc ở bệnh nhân có di căn não đơn độc. Xạ trị định vị được thực hiện riêng lẻ, sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoặc kết hợp với xạ trị toàn bộ não.

Trầm cảm

Trầm cảm luôn phải được đánh giá và kiểm soát ở bệnh nhân ung thư phổi.

NSCLC

Cần đánh giá đầy đủ khả năng cắt bỏ bướu, giai đoạn phẫu thuật và cắt phổi. Phẫu thuật có thể mang lại cơ hội sống còn và khả năng chữa khỏi cao nhất ở bệnh nhân NSCLC giai đoạn I-II. Phẫu thuật có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có N2 đáp ứng với hóa trị dẫn đầu hoặc trong một số trường hợp chọn lọc với hạch N2 không bulky ở một vị trí.

Phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Nốt đặc ≥8 mm khi tầm soát bằng CT liều thấp có khả năng ung thư cao trên PET/CT
• Nốt đặc ≥8 mm tăng kích thước trên CT ngực có thuốc cản quang và/hoặc PET/CT có khả năng ung thư cao
• Nốt đặc ≥15 mm có cùng số đo trên PET/CT có khả năng ung thư cao
• Nốt bán đặc ≥6 mm với thành phần đặc ≥6 đến <8 mm khi theo dõi trên CT liều thấp, có khả năng ung thư cao trên PET/CT
• Nốt bán đặc mới hoặc đang phát triển với thành phần đặc ≥4 mm khi chụp CT liều thấp, có khả năng ung thư cao trên phim chụp CT ngực có thuốc cản quang và/hoặc PET/CT
• Nốt không đặc đang phát triển kích thước ≥20 mm trong quá trình theo dõi hoặc chụp CT liều thấp hàng năm

Phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn dành cho NSCLC giai đoạn I và II. Trong trường hợp không có chống chỉ định y khoa đối với phẫu thuật, cắt bỏ hoàn toàn (cắt thùy phổi) với bờ diện cắt âm tính nên được thực hiện. Ở những bệnh nhân có bệnh đi kèm không thể chịu được cắt thùy phổi, nên cắt bỏ dưới thùy phổi (cắt phân thùy hoặc cắt hình nêm). Bờ diện cắt nhu mô ≥2 cm hoặc lớn hơn kích thước của nốt là ưu tiên. Chống chỉ định cắt thùy phổi hoặc chỉ định cắt dưới thùy bao gồm suy giảm nặng chức phổi hoặc nốt ngoại vi ≤2 cm với ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát tại chỗ, nốt có hình ảnh kính mờ ≥50% trên CT scan, hoặc thời gian nhân đôi ≥400 ngày trên hình ảnh. Nạo hạch được ưu tiên hơn lấy mẫu mô trong khi phẫu thuật đơn giản đối với hạch trung thất. Cắt thùy phổi hình tay áo được khuyến cáo để cắt bỏ hoàn toàn NSCLC tiến triển ở trung tâm hoặc tại chỗ.



Phẫu thuật ở ung thư phổi giai đoạn IIIA N2 còn gây tranh cãi. Phẫu thuật được cân nhắc ở bướu giai đoạn IIIA N0-1, có thể cắt bỏ, sau đó là hóa trị toàn thân bổ trợ. Điều trị bổ trợ tùy thuộc vào đặc điểm phân tử (như điều trị nhắm đích cho bướu dương tính với đột biến EGFR/tái sắp xếp ALK, điều trị kháng PD-L1 cho bướu có biểu hiện PD-L1 dương tính). Nên cân nhắc điều trị hóa miễn dịch chu phẫu. Phẫu thuật nạo hạch trung thất cùng bên đúng quy chuẩn được chỉ định cho những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ theo kế hoạch. Đối với những bệnh nhân được tiến hành VATS với bệnh N2, thủ thuật này có thể ngưng lại để bắt đầu điều trị dẫn đầu hoặc có thể lựa chọn tiếp tục phẫu thuật.

Cắt bỏ nguyên khối cấu trúc bị xâm nhiễm với diện cắt âm tính là bắt buộc đối với những bệnh nhân có bướu lan rộng tại chỗ T3 và T4. Phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video là phương pháp ít xâm lấn và thích hợp hơn đối với những bệnh nhân không có chống chỉ định về giải phẫu hoặc phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân bị NSCLC tái phát được lựa chọn kỹ, phẫu xạ trị định vị và cắt bỏ tổn thương di căn não đơn độc được khuyến cáo.

SCLC

Phẫu thuật dành cho SCLC chỉ được cân nhắc dành cho những bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng I-IIA và ở những bệnh nhân có bệnh giới hạn với chức năng phổi tốt và không có bằng chứng di căn hạch trung thất hoặc thượng đòn.

Nên cắt thùy phổi hoặc cắt phổi sau đó nạo hạch bạch huyết trung thất. Hóa trị hỗ trợ dựa trên platinum được khuyến cáo sau khi cắt bỏ hoàn toàn.

NSCLC

Xạ trị được sử dụng như một phương pháp bổ trợ cho những bệnh nhân có tổn thương có thể cắt bỏ, như phương pháp điều trị tại chỗ ban đầu dành cho những bệnh nhân không đủ khỏe và có bệnh không thể cắt bỏ, là điều trị triệt để cho NSCLC tiến xa tại chỗ, là điều trị tái phát và di căn, và là một phương thức giảm nhẹ dành cho những bệnh nhân có bệnh tiến xa. Xạ trị có thể được áp dụng cho những bệnh nhân NSCLC giai đoạn IV có di căn lan rộng như một phương pháp chăm sóc giảm nhẹ.

Xạ trị trước phẫu thuật được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có bướu ở rãnh trên có thể cắt bỏ và có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân giai đoạn IIIA có di căn hạch tối thiểu và phù hợp với phẫu thuật cắt thùy phổi.

Xạ trị sau phẫu thuật có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có tổn thương trung thất, nhiều hạch dương tính, hạch xâm lấn ngoài vỏ bao, hạch bulky hoặc có bờ diện cắt dương tính.



Xạ trị triệt căn hoặc xạ trị ngoài (EBRT)

Xạ trị triệt căn hoặc EBRT được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân giai đoạn I và II không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật. Nên kết hợp với hóa trị với những bệnh nhân NSCLC giai đoạn IIIA hoặc IIIB có PS tốt, trường chiếu xạ có thể bao phủ bướu một cách an toàn.

Xạ trị lâp thể định vị thân (SABR/SBRT)

SBRT được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân giai đoạn I và IIA không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật. Cũng có thể cân nhắc cho những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng sau cắt thùy phổi (ví dụ: ≥75 tuổi, chức năng phổi kém).

Hóa xạ trị triệt để

Hóa xạ trị triệt để được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân NSCLC giai đoạn II đến III có bệnh không thể cắt bỏ. Liệu pháp này tốt hơn xạ trị đơn thuần hoặc hóa trị tuần tự theo sau là xạ trị ở những bệnh nhân NSCLC tiến xa tại chỗ, nhưng có thể cân nhắc ở những bệnh nhân yếu không dung nạp liệu pháp đồng thời. Hóa xạ đồng thời trước phẫu thuật được khuyến cáo dành cho các tổn thương rãnh trên có thể phẫu thuật được, và có thể cân nhắc ở các tổn thương giai đoạn IIIA có thể phẫu thuật được. Liệu pháp này cũng có thể được dùng sau phẫu thuật hoặc trong liệu pháp ba mô thức.

Điều trị củng cố durvalumab sau hóa xạ trị được khuyến cáo cho những bệnh nhân giai đoạn III. Liều khuyến cáo là 60-70 Gy với phân liều 2 Gy.

Xạ trị kẽ hoặc liệu pháp laser

RT kẽ hoặc liệu pháp laser được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân NSCLC tái phát có liên quan đến tổn thương nội phế quản.

Xạ trị giảm nhẹ

Khuyến cáo nên dùng xạ trị triệt để hoặc củng cố tại chỗ để giảm nhẹ tại chỗ hoặc phòng ngừa triệu chứng ở những bệnh nhân NSCLC tiến xa hoặc di căn.

Các liệu trình xạ trị ngắn hơn (xạ trị định vị một phân liều 12-16 Gy) được ưu tiên dành cho những bệnh nhân có PS kém và/hoặc tuổi thọ ngắn.

Khuyến cáo dùng liều cao hơn, chia nhỏ phân liều dành cho những bệnh nhân có triệu chứng ở ngực và PS tốt nhưng không đáp ứng được yêu cầu của xạ trị triệt để để giảm nhẹ triệu chứng.

Khuyến cáo dùng liều cao hơn hoặc các liệu trình dài hơn (ví dụ ≥30 Gy trong 10 phân liều) cải thiện khiêm tốn sống sót và các triệu chứng của bệnh nhân.

SCLC

Vì SCLC nhạy xạ, xạ trị là một phần quan trọng của quá trình điều trị. Xạ trị được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn sau cắt thùy phổi với giai đoạn lâm sàng I-IIA có di căn hạch N2. Xạ trị cũng có thể được cân nhắc dành cho những bệnh nhân di căn hạch N1. Xạ trị rất quan trọng để làm giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng và di căn não, ngoài màng cứng và xương.

Các thành phần quan trọng của xạ trị hiện đại bao gồm mô phỏng phù hợp, xác định mục tiêu chính xác, lập kế hoạch xạ trị phù hợp và đảm bảo thực hiện chính xác phương pháp điều trị đã lên kế hoạch. Điều này bao gồm mô phỏng 4D-CT và/hoặc FDG-PET/CT, xạ trị điều biến cường độ (IMRT)/liệu pháp cung điều biến thể tích (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và các chiến lược kiểm soát chuyển động.

Xạ trị, một khi đã bắt đầu, phải tiếp tục mà không bị gián đoạn. Khuyên bệnh nhân ngừng hút thuốc trước khi xạ trị.

Xạ trị lập thể định vị thân (SABR hoặc SBRT)

SBRT được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn với giai đoạn I-IIA, không đủ sức khỏe hoặc không đồng ý phẫu thuật. Không có liều lượng và lịch trình tối ưu nào được khuyến cáo dành cho bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn, nhưng có thể cân nhắc gia tốc liều 40-42 Gy trong 3 tuần với phân liều mỗi ngày dựa trên các nghiên cứu lâm sàng. Có thể cân nhắc liều cao hơn (60-70 Gy) nếu sử dụng xạ trị phân liều thông thường một lần mỗi ngày.

Xạ trị ngực

Xạ trị ngực có thể được thực hiện cho bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn, đồng thời với chu kỳ hóa trị đầu tiên hoặc thứ hai. Nó cũng có thể được thực hiện sau khi hoàn thành hóa trị nếu đạt được đáp ứng tốt trong lồng ngực.

Sau khi hoàn tất hóa trị, xạ trị có thể được dùng cho bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng với điều kiện là có đáp ứng hoàn toàn ở các vị trí xa và ít nhất đạt được đáp ứng một phần trong lồng ngực. Khoảng liều khuyến cáo là 30 Gy trong 10 phân liều/ngày đến 60 Gy trong 30 phân liều/ngày.

Xạ trị não dự phòng (PCI)

Xạ trị não dự phòng nhằm mục đích loại bỏ di căn não vi thể và tăng sống còn toàn bộ của bệnh nhân. Xạ trị não dự phòng tăng sống còn toàn bộ trong khi làm giảm tỷ lệ di căn não ở những bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn, có đáp ứng với điều trị ban đầu. Thuốc làm giảm tỷ lệ di căn não ở những bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng, có đáp ứng với liệu pháp toàn thân.

Xạ trị não dự phòng được cân nhắc ở những bệnh nhân SCLC có bệnh giới hạn hoặc lan rộng (giai đoạn bệnh lý IIB-III) có PS 0-2, trong đó đạt được đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần với điều trị ban đầu. Xạ trị não dự phòng nên được kết hợp trong vòng 3-5 tuần sau chu kỳ hóa trị cuối cùng.

Xạ trị não dự phòng được khuyến cáo sau liệu pháp toàn thân bổ trợ ở những bệnh nhân đã cắt bỏ hoàn toàn; tuy nhiên, không được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có PS kém hoặc suy giảm chức năng nhận thức thần kinh.

Liều khuyến cáo là 25 Gy trong 10 phân liều/ngày và liều được giảm đối với bệnh nhân SCLC có bệnh lan rộng. Memantine có thể được dùng trong và sau xạ trị để giảm suy giảm nhận thức thần kinh.

Có thể cân nhắc xạ trị não phòng ngừa bằng xạ trị điều biến cường độ để tránh vùng đồi hải mã.

Xạ trị toàn bộ não (WBRT)

WBRT được khuyến cáo cho những bệnh nhân có di căn não. Có thể cân nhắc WBRT lặp lại ở một số bệnh nhân có di căn não sau xạ trị não dự phòng. Liều khuyến cáo là 30 Gy trong 10 phân liều mỗi ngày.

WBRT bảo tồn hồi hải mã sử dụng IMRT kết hợp với memantine được ưu tiên cho những bệnh nhân có tiên lượng tốt do làm suy giảm chức năng nhận thức ít hơn so với liệu pháp WBRT thông thường kết hợp với memantine.

Xạ trị giảm nhẹ

Đối với di căn ngoài sọ, có thể cân nhắc các phác đồ phân liều xạ thông thường (ví dụ 30 Gy trong 10 phân liều, 20 Gy trong 5 phân liều, 8 Gy trong 1 phân liều). Các kỹ thuật phù hợp và/hoặc các phương pháp tiếp cận cường độ liều cao hơn cũng có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân được lựa chọn.