Ung thư tuyến tiền liệt Xử trí

Xếp giai đoạn  

Xếp giai đoạn xác định mức độ bệnh ung thư tại thời điểm chẩn đoán. Đây cũng là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và cung cấp thông tin về tiên lượng của bệnh.  

Hệ thống xếp giai đoạn theo bướu, hạch và di căn (TNM)  

Được phát triển bởi Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) & Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC) 

Hệ thống xếp giai đoạn theo bướu, hạch và di căn (TNM)
Bướu lâm sàng (cT)
T – Bướu nguyên phát
Tx		Không đánh giá được bướu nguyên phát
T0		Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
T1		Bướu không rõ ràng trên lâm sàng và không sờ thấy
	T1a	Phát hiện bướu tình cờ trên mô học ở ≤5% mô lấy ra
	T1b	Phát hiện bướu tình cờ trên mô học ở >5% mô lấy ra
	T1c	Bướu không sờ thấy, xác định bằng sinh thiết lõi kim, phát hiện ở 1 bên hoặc cả 2 bên
T2		Bướu khu trú trong tuyến tiền liệt, sờ thấy được
	T2a	Bướu khu trú ≤½ của 1 thùy
	T2b	Bướu khu trú >½ của 1 thùy nhưng không phải ở 2 thùy
	T2c	Bướu khu trú ở cả 2 thùy
T3		Không có bướu không di động ngoài tuyến tiền liệt hoặc không xâm lấn cấu trúc lân cận
	T3a	Xâm lấn ra ngoài vỏ bao (một bên hay hai bên)
	T3b	Bướu xâm lấn túi tinh
T4		Bướu không di động hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận ngoại trừ túi tinh (cơ thắt ngoài, trực tràng, bàng quang, cơ nâng, và/hoặc thành chậu)
Bướu bệnh học (pT)
T – Bướu nguyên phát
T2		Bướu khu trú trong tuyến tiền liệt
T3		Bướu lan tràn ngoài tuyến tiền liệt
	T3a	Bướu lan tràn ngoài tuyến tiền liệt 1 bên hoặc 2 bên
	T3b	Bướu xâm lấn túi tinh
T4		Bướu không di động hoặc xâm lấn các cấu trúc lân cận ngoại trừ túi tinh (cơ thắt ngoài, trực tràng, bàng quang, cơ nâng, và/hoặc thành chậu)
N - Hạch vùng
Nx		Không đánh giá được hạch vùng
N0		Không di căn hạch vùng
N1		Có di căn hạch vùng
M - Di căn xa1
M0		Không di căn xa
M1		Di căn xa
	M1a	Di căn hạch không phải hạch vùng
	M1b	Di căn xương
	M1c	Di căn vị trí khác có hoặc không có di căn xương

¹Khi có di căn > 1 vị trí thì nên xem là bệnh tiến xa (M1c) 
Nguồn tham khảo: TNM Staging System for Prostate Cancer (8th ed., 2017) in National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines: prostate cancer version 4.2024. NCCN. May 2024; European Association of Urology (EAU)-European Association of Nuclear Medicine (EANM)-European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO)-European Society of Urogenital Radiology (ESUR)-International Society of Urological Pathology (ISUP)-International Society of Geriatric Oncology (SIOG) guidelines on prostate cancer. 2024. 

Xếp giai đoạn 

Xếp giai đoạn nên dựa trên nồng độ PSA, độ mô học bướu và các mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt dương tính

Xếp giai đoạn
Giai đoạn	Bướu	Hạch	Di căn xa	PSA (ng/mL)	Nhóm grade mô học
I	cT1a-c	N0	M0	PSA <10	1
	cT2a	N0	M0	PSA <10	1
	pT2	N0	M0	PSA <10	1
IIA	cT1a-c	N0	M0	PSA ≥10<20	1
	cT2a	N0	M0	PSA ≥10<20	1
	Pt2	N0	M0	PSA ≥10<20	1
	cT2b	N0	M0	PSA <20	1
	cT2c	N0	M0	PSA <20	1
IIB	T1-2	N0	M0	PSA <20	2
IIC	T1-2	N0	M0	PSA <20	3
	T1-2	N0	M0	PSA <20	4
IIIA	T1-2	N0	M0	PSA ≥20	1-4
IIIB	T3-4	N0	M0	PSA bất kì	1-4
IIIC	T bất kì	N0	M0	PSA bất kì	5
IVA	T bất kì	N1	M0	PSA bất kì	Bất kì
IVB	T bất kì	N bất kì	M1	PSA bất kì	Bất kì

Nguồn tham khảo: National Comprehensive Cancer Network: NCCN guidelines: prostate cancer version 4. 2024. NCCN. May 2024; American Cancer Society (ACS). Prostate cancer staging. ACS. Oct 2023. 

Phân tầng nguy cơ  

Dựa trên nồng độ PSA, sinh thiết, điểm Gleason và phân loại TNM. Phân tầng nguy cơ giúp đưa ra quyết định điều trị bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư tuyến tiền liệt. 

Phân nhóm nguy cơ	Giai đoạn lâm sàng		PSA		Nhóm grade mô học hay Điểm Gleason	Khác
Bệnh khu trú trên lâm sàng
Rất thấp	cT1c	và	<10 ng/mL	và	Grade nhóm 1	và	<3 mẫu lõi sinh thiết dương tính với mỗi mẫu có ≤50% tế bào ác tính; mật độ PSA <0,15 ng/mL/g
Thấp	cT1-cT2a	và	<10 ng/mL		Grade nhóm 1
Trung bình	cT2b-cT2c	hoặc	10-20 ng/mL	hoặc	Grade nhóm 2-3
Trung bình - Thuận lợi	cT2b-cT2c	hoặc	10-20 ng/mL	hoặc	Grade nhóm 1 hoặc 2	và	1 yếu tố nguy cơ trung bình (IRF) & phần trăm lõi sinh thiết dương tính <50% (ví dụ <6/12 lõi)
Trung bình – Không thuận lợi	cT2b-cT2c	hoặc	10-20 ng/mL	hoặc	Grade nhóm 3	và/hoặc	2 hoặc 3 IRF và/hoặc phần trăm lõi sinh thiết dương tính ≥50% (ví dụ ≥6/12 lõi)
Cao	cT3a	hoặc	>20 ng/mL	hoặc	Grade nhóm 4 hoặc 5		Chính xác 1 yếu tố nguy cơ cao
Tiến xa tại chỗ
Rất cao	cT3b-cT4	hoặc	Bất kì	hoặc	Gleason nguyên phát nhóm 5 hoặc Grade nhóm 4 hoặc 5 trong >4 lõi		2 hoặc 3 yếu tố nguy cơ cao
Tại vùng	T bất kì, N1, M0
Di căn xa	T bất kì, N bất kì, M1

Nguồn tham khảo: National Comprehensive Cancer Network: NCCN guidelines: prostate cancer version 4. 2024. NCCN. May 2024; EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer. 2023. European Society for Medical Oncology. Prostate cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Jun 2020. 

Đánh giá nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt (CAPRA)  

CAPRA là hệ thống tính điểm đơn giản (0-10) dự đoán khả năng di căn, tỷ lệ tử vong do ung thư và tỷ lệ sống còn toàn bộ. Hệ thống này dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, nồng độ PSA, điểm Gleason, giai đoạn lâm sàng và tỷ lệ phần trăm lõi sinh thiết ác tính. Hệ thống này cũng dự đoán bệnh tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc.  

Đánh giá  

Các yếu tố chính quyết định phương pháp điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt bao gồm ước lượng thời gian sống, tiền sử gia đình và nguy cơ đột biến dòng mầm.  

Ước lượng thời gian sống

Ước lượng thời gian sống là yếu tố chính quyết định phương pháp điều trị ban đầu cho ung thư tuyến tiền liệt khi cân nhắc quan sát hoặc giám sát tích cực. Ước lượng thời gian sống được đánh giá bằng cách sử dụng các bảng tuổi thọ như Memorial Sloan Kettering Male Life Expectancy tool, Minnesota Metropolitan Life Insurance Tables, Social Security Administration Life Insurance Tables, hoặc WHO’s Life Tables by Country và được tính toán dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Tiền sử gia đình  

Một tiêu chí biểu thị tiền sử gia đình mạnh mắc ung thư tuyến tiền liệt và nên thúc đẩy xét nghiệm di truyền bao gồm anh trai, cha hoặc >1 thành viên gia đình ≤60 tuổi được chẩn đoán hoặc đã qua đời do ung thư tuyến tiền liệt. Một tiêu chí khác là tổ tiên thuộc Do Thái Ashkenazi có liên quan đến đột biến dòng mầm ở BRCA2 hoặc BRCA1. Nếu có ≥3 bệnh ung thư thuộc các loại ung thư biểu mô sau đây hiện diện ở cùng một bên gia đình, đặc biệt nếu được chẩn đoán khi ≤50 tuổi: vú, ống mật, đại trực tràng, nội mạc tử cung, dạ dày, thận, buồng trứng, u hắc tố, tụy, tuyến tiền liệt, biểu mô niệu quản hoặc ruột non, thì điều đó cũng biểu thị tiền sử gia đình mạnh và do đó nên xét nghiệm di truyền.  

Vui lòng xem Xét nghiệm di truyền trong Xét nghiệm và Hỗ trợ chẩn đoán để biết thêm thông tin. 

Ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn (CRPC)

Còn được gọi là ung thư tuyến tiền liệt tái phát sau cắt tinh hoàn, trong đó bệnh tái phát hoặc tiến triển (lâm sàng, hình ảnh học hoặc sinh hóa) mặc dù đã cắt tinh hoàn bằng thuốc hoặc phẫu thuật.  

Các tiêu chuẩn để xác định CRPC bao gồm tiến triển PSA (nồng độ PSA >2 ng/mL, 3 lần tăng liên tiếp cách nhau 1 tuần, dẫn đến 2 lần tăng 50% so với giá trị thấp nhất); nồng độ testosterone huyết thanh <50 ng/dL hoặc <1,7 nmol/L; ngưng thuốc kháng androgen >4 đến 6 tuần; và tiến triển trên hình ảnh học (tổn thương mới, ≥2 tổn thương xương mới trên xạ hình xương hoặc tổn thương mô mềm). 

Ung thư tuyến tiền liệt biến thể diễn tiến nhanh 

Ung thư tuyến tiền liệt có thể được phân loại là biến thể diễn tiến nhanh nếu đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

• Mô học là ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tế bào nhỏ hoặc thần kinh nội tiết  
• Di căn tạng  
• Di căn xương kiểu hủy xương chiếm ưu thế  
• Hạch to (>5 cm) hoặc điểm Gleason ≥8 tại thời điểm chẩn đoán  
• PSA <10 ng/mL với ≥20 di căn xương  
• Lactate dehydrogenase (LDH) hoặc kháng nguyên phôi thai (CEA) tăng ≥2 lần  
• Thời gian đáp ứng với liệu pháp ức chế androgen <6 tháng  

Ung thư tuyến tiền liệt biến thể diễn tiến nhanh có khiếm khuyết ở ít nhất hai trong ba protein ức chế bướu: Protein 53 (TP53), protein nguyên bào võng mạc 1 (RB1) và phosphatase và đồng đẳng tensin (PTEN).  

Ung thư tuyến tiền liệt tế bào nhỏ/thần kinh nội tiết  

Ung thư tuyến tiền liệt tế bào nhỏ hoặc thần kinh nội tiết được đặc trưng bởi các tế bào thần kinh nội tiết nhỏ, màu xanh, không tiết PSA nhưng biểu hiện các dấu ấn thần kinh nội tiết (chromogranin A, synaptophysin và enolase đặc hiệu tế bào thần kinh [NSE]). Bệnh di căn đến các cơ quan nội tạng và đáp ứng ngắn hạn với hóa trị.

Chiến lược điều trị đối với liệu pháp ức chế androgen (ADT) 

Thuốc tương tự hormon phóng thích hormon tạo hoàng thể (LHRH) (cắt tinh hoàn nội khoa) và cắt bỏ tinh hoàn hai bên (cắt tinh hoàn phẫu thuật) đều có hiệu quả như nhau.  

Các lựa chọn điều trị ức chế androgen được khuyến cáo cho ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng bao gồm:

• Đơn trị chất đồng vận LHRH (ví dụ goserelin, leuprolide, triptorelin)  
• Chất đồng vận LHRH kèm thuốc kháng androgen thế hệ 1 (ví dụ nilutamide, flutamide, bicalutamide) 
• Chất đối vận LHRH (ví dụ degarelix, relugolix)  
• Bệnh có nguy cơ rất cao: Chất đồng vận hoặc đối vận LHRH kèm abiraterone

Các lựa chọn ADT được khuyến cáo cho ung thư tuyến tiền liệt tại vùng bao gồm:  

• Cắt bỏ tinh hoàn kèm hoặc không kèm abiraterone  
• Đơn trị chất đồng vận LHRH (ví dụ goserelin, leuprolide, triptorelin)  
• Chất đồng vận LHRH (ví dụ goserelin, leuprolide, triptorelin) với thuốc kháng androgen thế hệ 1 (ví dụ nilutamide, flutamide, bicalutamide) hoặc abiraterone  
• Chất đối vận LHRH (ví dụ degarelix, relugolix)  
• Chất đối vận LHRH kết hợp với abiraterone  
• Chất đồng vận LHRH, chất đối vận LHRH, hoặc cắt bỏ tinh hoàn cho những bệnh nhân có ước lượng thời gian sống <5 năm

Các lựa chọn ADT được khuyến cáo cho ung thư tuyến tiền liệt nhạy với cắt tinh hoàn mà không có di căn bao gồm:

• Nếu PSA vẫn tồn tại hoặc tái phát sau khi cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc: xạ trị ngoài (EBRT) kèm hoặc không kèm ADT tân bổ trợ hoặc đồng thời và/hoặc bổ trợ, hoặc EBRT kết hợp với chất đồng vận hoặc chất đối vận LHRH kèm abiraterone (nếu có tái phát vùng chậu) 
• Nếu PSA vẫn tồn tại hoặc tái phát sau EBRT, sinh thiết TRUS âm tính hoặc bệnh tiến triển sau EBRT cứu vớt:  
  • Cắt tinh hoàn  
  • Đơn trị chất đồng vận LHRH (ví dụ goserelin, leuprolide, triptorelin)  
  • Chất đồng vận LHRH (ví dụ goserelin, leuprolide, triptorelin) với thuốc kháng androgen thế hệ 1 (ví dụ nilutamide, flutamide, bicalutamide)  
  • Chất đối vận LHRH (ví dụ degarelix, relugolix)

Các lựa chọn ADT được khuyến cáo cho ung thư tuyến tiền liệt di căn nhạy với cắt tinh hoàn bao gồm:

• Cắt tinh hoàn kèm hoặc không kèm docetaxel và abiraterone hoặc darolutamide  
• Cắt tinh hoàn kèm abiraterone, apalutamide, hoặc enzalutamide 
• Đơn trị chất đồng vận LHRH (ví dụ goserelin, leuprolide, triptorelin) 
• Chất đồng vận LHRH hoặc kèm docetaxel và abiraterone hoặc darolutamide  
• Chất đồng vận LHRH kèm thuốc kháng androgen thế hệ 1 (ví dụ: nilutamide, flutamide, bicalutamide) kèm hoặc không kèm docetaxel  
• Chất đồng vận LHRH kèm abiraterone, apalutamide hoặc enzalutamide  
• Chất đối vận LHRH kèm hoặc không kèm docetaxel đối với bệnh nhân đã điều trị EBRT kết hợp ADT 
• Chất đối vận LHRH kèm docetaxel và abiraterine hoặc darolutamide  
• Chất đối vận LHRH kèm abiraterone, enzalutamide hoặc apalutamide

Chiến lược điều trị cho ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn  

CRPC không di căn (M0)  

Đối với ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn không di căn (M0), có thể cân nhắc theo dõi bằng ADT nếu PSADT >10 tháng. Có thể dùng apalutamide, darolutamide hoặc enzalutamide kết hợp với ADT nếu PSADT ≤10 tháng.  

CRPC có di căn (M1)  

Bệnh nhân mCRPC nên tiếp tục ADT kèm các liệu pháp hormone bước hai, hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch.  

Chiến lược điều trị CRPC di căn loại carcinôm tuyến  

Liệu pháp hormone mới bao gồm abiraterone, apalutamide, darolutamide hoặc enzalutamide được dùng cho ung thư tuyến tiền liệt di căn nhạy với cắt tinh hoàn, CRPC M0 hoặc các phác đồ điều trị trước đó dành cho M1CRPC.  

Các lựa chọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân chưa từng sử dụng docetaxel và liệu pháp hormone mới bao gồm abiraterone, docetaxel và enzalutamide là các lựa chọn điều trị ưu tiên. Các phác đồ có thể sử dụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân bao gồm:

• Đột biến BRCA1/2: niraparib/abiraterone, olaparib/abiraterone  
• MSH-H, dMMR dương tính: pembrolizumab  
• Chỉ khuyến cáo cho những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc ít có triệu chứng, không có di căn gan, có ước lượng thời gian sống >6 tháng và chỉ số hoạt động cơ thể (ECOG) từ 0 đến 1: sipuleucel-T 
• Bệnh nhân trước đó có HRRm dương tính: talazoparib/enzalutamide  
• Di căn xương có triệu chứng: radium-223

Các điều trị khác được khuyến cáo bao gồm liệu pháp hormone bước hai khác. 

Các lựa chọn được khuyến cáo cho bệnh nhân trước đây đã được điều trị bằng liệu pháp hormone mới nhưng chưa từng sử dụng docetaxel bao gồm docetaxel là tác nhân được ưu tiên. Các tác nhân được ưu tiên cho BRCA1/2 bao gồm olaparib và rucaparib. Phác đồ có thể sử dụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân bao gồm:  

• Bệnh nhân dương tính với đột biến BRCA1/2 được điều trị bằng liệu pháp hướng thụ thể androgen và hóa trị dựa trên taxane: rucaparib  
• Bệnh nhân thể trạng tốt với ung thư tuyến tiền liệt biến thể tiến triển nhanh (ví dụ: di căn tạng, PSA thấp và bệnh bulky, LDH cao, CEA cao, di căn xương dạng tiêu xương, có mô học là ung thư tuyến tiền liệt thần kinh nội tiết) hoặc kiểu gen bất lợi (khiếm khuyết ở ít nhất 2 trong số các gen PTEN, TP53 và RB1): cabazitaxel/carboplatin 
• Đột biến BRCA1/2: niraparib/abiraterone  
• HRRm dương tính khác ngoài BRCA1/2 và đã được điều trị trước đó bằng liệu pháp hướng thụ thể androgen: olaparib  
• MSI-H, dMMR dương tính: pembrolizumab  
• Di căn xương có triệu chứng: radium-223  
• Chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu, không có di căn gan, ước lượng thời gian sống >6 tháng, tình trạng hoạt động cơ thể ECOG từ 0-1: sipuleucel-T  
• Bệnh nhân trước đó có HRRm dương tính: talazoparib/enzalutamide

Các điều trị khác được khuyến cáo bao gồm liệu pháp hormone bước hai khác. 

Các lựa chọn được khuyến nghị cho những bệnh nhân đã từng điều trị với docetaxel nhưng chưa từng sử dụng liệu pháp hormone mới bao gồm abiraterone, cabazitaxel và enzalutamide là các phác đồ ưu tiên. Phác đồ có thể sử dụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân bao gồm:

• Bệnh nhân thể trạng tốt với ung thư tuyến tiền liệt biến thể tiến triển nhanh (ví dụ: di căn tạng, PSA thấp và bệnh bulky, LDH cao, CEA cao, di căn xương dạng tiêu xương, có mô học là ung thư tuyến tiền liệt thần kinh nội tiết) hoặc kiểu gen bất lợi (khiếm khuyết ở ít nhất 2 trong số các gen PTEN, TP53 và RB1): cabazitaxel/carboplatin 
• Đột biến BRCA1/2: niraparib/abiraterone, olaparib/abiraterone  
• MSI-H, dMMR dương tính: pembrolizuab  
• Di căn xương có triệu chứng: radium-223  
• Bệnh nhân di căn tạng có triệu chứng, không dung nạp với các liệu pháp khác: mitoxantrone  
• Chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu, không có di căn gan, ước lượng thời gian sống >6 tháng, tình trạng hoạt động cơ thể ECOG từ 0-1: sipuleucel-T 
• Bệnh nhân trước đó có HRRm dương tính: talazoparib/enzalutamide

Các điều trị khác được khuyến cáo bao gồm liệu pháp hormone bước hai khác. 

Các lựa chọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân đã được dùng docetaxel và liệu pháp hormone mới trước đó bao gồm cabazitaxel và sử dụng lại docetaxel là các phác đồ được ưu tiên. Sử dụng lại docetaxel sau khi tiến triển với liệu pháp hormone mới ở những bệnh nhân nhạy với cắt tinh hoàn không có tiến triển bệnh trong liệu pháp docetaxel trước đó. Phác đồ có thể sử dụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân bao gồm:

• Bệnh di căn có PSMA dương tính: lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan (Lu-177-PSMA-617/¹⁷⁷Lu-PSMA-617)  
• Bệnh nhân thể trạng tốt với ung thư tuyến tiền liệt biến thể tiến triển nhanh (ví dụ: di căn tạng, PSA thấp và bệnh bulky, LDH cao, CEA cao, di căn xương dạng tiêu xương, có mô học là ung thư tuyến tiền liệt thần kinh nội tiết) hoặc kiểu gen bất lợi (khiếm khuyết ở ít nhất 2 trong số các gen PTEN, TP53 và RB1): cabazitaxel/carboplatin 
• Bệnh nhân di căn tạng có triệu chứng không dung nạp với các liệu pháp khác: mitoxantrone  
• Bệnh nhân có HRRm dương tính với liệu pháp hướng thụ thể androgen trước đó: olaparib  MSI-H, dMMR dương tính hoặc TMB-H: pembrolizumab  
• Di căn xương có triệu chứng: radium-223  
• Bệnh nhân có đột biến BRCA1/2 dương tính được điều trị bằng liệu pháp hướng thụ thể androgen và hóa trị dựa trên taxane: rucaparib

Các điều trị khác được khuyến cáo bao gồm liệu pháp hormone bước hai khác.

Liệu pháp ức chế androgen (ADT)  

ADT là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng phẫu thuật và xạ trị, hoặc để kiểm soát triệu chứng ở những bệnh nhân chống chỉ định hoặc không thể dung nạp được thủ thuật phẫu thuật. ADT được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay trong ung thư tuyến tiền liệt di căn có nguy cơ cao đến rất cao và là liệu pháp bổ trợ cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình. Điều trị kết hợp được khuyến cáo mạnh cho bệnh di căn nhạy với cắt tinh hoàn. Đơn trị có thể được cân nhắc trong những trường hợp có chống chỉ định rõ ràng với điều trị kết hợp. ADT có thể được dùng cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình đến cao và tiến triển tại chỗ, trong hoặc sau EBRT hoặc kết hợp với xạ trị triệt để. ADT dài hạn (kéo dài 18-36 tháng) được khuyến cáo cho bệnh có nguy cơ cao đến rất cao, trong khi liệu pháp ức chế androgen ngắn hạn (kéo dài 4-6 tháng) được khuyến cáo cho bệnh có nguy cơ trung bình. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển sau khi theo dõi, cần điều trị hoặc có ước lượng thời gian sống ≤5 năm.  

Nồng độ PSA nên được đo mỗi 3 tháng đối với những bệnh nhân đang điều trị ADT ngắt quãng. ADT nên được bắt đầu lại nếu PSA >10 ng/mL hoặc nếu bệnh nhân có triệu chứng.  

Mật độ xương (BMD), canxi huyết thanh và nồng độ vitamin D nên được đánh giá mỗi 2 năm. Bệnh nhân đang điều trị ức chế androgen nên có cân nặng và chế độ ăn uống lành mạnh, ngừng hút thuốc, giảm uống rượu, có nồng độ canxi và vitamin D trong giới hạn được khuyến cáo, và tầm soát bệnh đái tháo đường và rối loạn lipid máu hàng năm.

Cắt tinh hoàn

Vui lòng xem Cắt tinh hoàn trong mục Phẫu thuật để biết thêm thông tin. 

Chất tương tự LHRH  

Hiệu quả bất hoạt tinh hoàn của chất tương tự LHRH tương đương phẫu thuật cắt tinh hoàn. Chúng được coi là tác nhân đầu tay được sử dụng cho ADT trong ung thư tuyến tiền liệt. Chất tương tự LHRH cũng là lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ tiến triển sau khi theo dõi, cần điều trị hoặc có ước lượng thời gian sống ≤5 năm.  

Chất đồng vận LHRH  

Ví dụ: goserelin, histrelin, leuprorelin (leuprolide), triptorelin  

Cơ chế hoạt động của chất đồng vận LHRH là kích thích thụ thể hormone phóng thích hormone tạo hoàng thể, gây ra sự tăng thoáng qua hormone hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH), dẫn đến ức chế phóng thích androgen. Chúng gây ra hiện tượng bùng phát, tăng đột ngột testosterone, có thể dẫn đến tăng đau xương, tắc niệu đạo, suy thận và chèn ép tủy sống.  

Hiệu quả của leuprorelin có thể bị ảnh hưởng bởi các lỗi xử lý trong quá trình chuẩn bị và sử dụng. Dựa trên khuyến nghị của Ủy ban Đánh giá Nguy cơ Dược (PRAC) thuộc Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA), các chế phẩm ống tiêm buồng kép nạp sẵn chứa leuprorelin được ưa chuộng hơn dạng lọ-ống tiêm, do ít báo cáo lỗi dùng thuốc khi sử dụng thiết bị buồng kép so với các chế phẩm có các bước hoàn nguyên phức tạp trong quá trình chuẩn bị và sử dụng.



Chất đối vận LHRH  

Ví dụ: degarelix, relugolix

Cơ chế tác dụng của chất đối vận LHRH là ức chế giải phóng androgen nhanh chóng và trực tiếp, do đó ức chế hoạt động androgen ở tinh hoàn mà không có hiện tượng bùng phát.  

Liệu pháp hormone thứ phát hoặc tác nhân nhắm đích con đường androgen  

Thuốc kháng androgen thế hệ thứ hai như abiraterone acetate, apalutamide, darolutamide và enzalutamide được dùng kết hợp với ADT cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nhạy với cắt tinh hoàn hoặc dùng đơn trị trong CRPC. Chúng được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã cắt tinh hoàn bằng thuốc và phẫu thuật.  

Abiraterone acetate  

Abiraterone acetate có thể được sử dụng cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn, nguy cơ cao, nhạy với cắt tinh hoàn, cùng với các chất tương tự LHRH hoặc phẫu thuật tinh hoàn, và mCRPC trước hoặc sau điều trị docetaxel. Thuốc cũng được sử dụng kết hợp với EBRT và AFT cho bệnh tiến xa tại chỗ có nguy cơ rất cao. Nên cân nhắc kết hợp với ADT trong tổng thời gian là 2 năm đối với bệnh nhân N1 đã xạ trị tuyến tiền liệt và các hạch vùng chậu.  

Có thể sử dụng dạng hạt mịn thay cho dạng chuẩn. Dạng này được dùng cùng với prednisone. Abiraterone dạng hạt mịn được dùng cùng với methylprednisolone và không nên dùng phối hợp này với các thuốc kháng androgen. Có thể cân nhắc chuyển prednisone sang dexamethasone 1 mg/ngày cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển khi dùng bất kỳ dạng nào của abiraterone.  

Tăng thời gian sống còn trung vị, giảm đau, cho thấy nồng độ PSA giảm và làm chậm tiến triển trên hình ảnh học trong các nghiên cứu được thực hiện đã chứng minh hiệu quả của abiraterone ở những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng cắt tinh hoàn được dùng phác đồ có docetaxel. Hơn nữa, các nghiên cứu cho thấy việc bổ sung abiraterone vào liệu pháp ức chế androgen ở những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn có nguy cơ cao giúp cải thiện thời gian sống còn toàn bộ so với chỉ dùng ADT. Cơ chế hoạt động của thuốc là ức chế enzym cytochrome P450 (CYP)-17, từ đó ức chế sản xuất testosterone. 

Apalutamide  

Apalutamide là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân CRPC không di căn nếu PSADT ≤10 tháng và ung thư tuyến tiền liệt di căn, nhạy với cắt tinh hoàn. Cơ chế hoạt động như một chất ức chế thụ thể androgen do đó ức chế sự chuyển vị nhân AR, liên kết DNA và phiên mã qua trung gian thụ thể androgen. 

Darolutamide  

Darolutamide là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân CRPC không di căn nếu PSADT ≤10 tháng. Cơ chế hoạt động ức chế cạnh tranh liên kết androgen với thụ thể androgen do đó ức chế sự chuyển vị nhân và tương tác DNA. 

Enzalutamide  

Enzalutamide có thể được sử dụng cho bệnh nhân CRPC di căn và không di căn nếu PSADT ≤10 tháng và ung thư tuyến tiền liệt di căn, nhạy với cắt tinh hoàn. Đây cũng là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mCRPC trước hoặc sau docetaxel. So với giả dược, điều trị bằng enzalutamide cho thấy nguy cơ di căn hoặc tử vong thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân CRPC không di căn với nồng độ PSA tăng nhanh. 

Cơ chế hoạt động là ức chế cạnh tranh androgen liên kết với thụ thể androgen, ức chế sự chuyển vị nhân của các thụ thể hoạt hóa và sự liên kết của thụ thể androgen hoạt hóa với DNA mặc dù biểu hiện quá mức thụ thể androgen và tế bào ung thư tuyến tiền liệt kháng với thuốc kháng androgen.

Liệu pháp hormon bước hai khác

Thuốc ức chế tổng hợp androgen cận tiết/tuyến thượng thận

Ví dụ: ketoconazole  

Ketoconazole là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân CRPC có hoặc không có di căn tạng. Thuốc có thể được dùng cùng với hydrocortisone. Không nên sử dụng thuốc này nếu bệnh nhân tiến triển bệnh sau khi điều trị abiraterone. Cơ chế hoạt động của thuốc là kháng androgen, ngăn chặn sản xuất androgen.  

Liệu pháp kháng androgen  

Ví dụ: steroid (cyproterone acetate, dexamethasone, hydrocortisone, megestrol acetate, medroxyprogesterone acetate, prednisone); thuốc kháng androgen không steroid hoặc thế hệ 1 (bicalutamide, flutamide, nilutamide)  

Liệu pháp kháng androgen là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân CRPC có bệnh tiến xa, di căn hoặc không di căn. Có thể dùng đồng thời với các chất tương tự LHRH trong ít nhất 7 ngày ở những bệnh nhân di căn rõ, có nguy cơ phát triển các triệu chứng liên quan đến bùng phát testosterone khi khởi đầu đơn trị với chất đồng vận LHRH hoặc cắt tinh hoàn để phong tỏa androgen tốt hơn (phong tỏa androgen kết hợp). Các tác nhân này có thể dùng cho những bệnh nhân có bệnh di căn muốn phục hồi chức năng tình dục ngay cả khi có nhiều tác dụng không mong muốn hơn.  

Bicalutamide đơn trị cũng có thể giúp ngăn ngừa gãy xương không di căn nhờ đặc tính bảo vệ xương, mặc dù việc sử dụng đơn trị rất hiếm. Cơ chế hoạt động là chặn các thụ thể androgen, do đó làm giảm tác dụng của các hormone nội sinh.  

Estrogen  

Ví dụ: diethylstilbestrol (DES)  

DES chỉ nên được cân nhắc nếu các phương pháp điều trị đầu tay và tiếp theo khác đã thất bại. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp estrogen đường uống có hiệu quả tương tự cắt tinh hoàn hai bên. Cơ chế hoạt động là vô hiệu hóa androgen, điều hòa giảm tiết LHRH và ức chế trực tiếp chức năng tế bào Leydig.  

Docetaxel

Docetaxel là một phương pháp điều trị toàn thân không phải hormone được thêm vào liệu pháp ức chế androgen cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn, nhạy với cắt tinh hoàn. ADT và docetaxel kết hợp với abiraterone hoặc darolutamide được khuyến khích cho những bệnh nhân có thể tích bướu lớn, phù hợp với hóa trị. Các nghiên cứu cho thấy việc bổ sung docetaxel vào liệu pháp ức chế androgen ở những bệnh nhân di căn đã cải thiện đáng kể sống còn toàn bộ so với chỉ dùng ADT. Cơ chế hoạt động là thúc đẩy quá trình lắp ráp các vi ống từ dimer tubulin và ức chế sự khử trùng hợp tubulin, là quá trình ổn định các vi ống trong tế bào, dẫn đến ức chế tổng hợp DNA, RNA và protein. 

Liệu pháp toàn thân không phải hormone

Liệu pháp toàn thân không phải hormone được coi là lựa chọn điều trị đầu tay và tiếp theo cho ung thư tuyến tiền liệt tế bào nhỏ hoặc ung thư thần kinh nội tiết. Bao gồm cisplatin/etoposide, carboplatin/etoposide, docetaxel/carboplatin và cabazitaxel/carboplatin. Cabazitaxel/carboplatin có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân phù hợp, bị ung thư tuyến tiền liệt biến thể diễn tiến nhanh hoặc có kiểu gen không thuận lợi.  

Hóa trị  

Ví dụ: cabazitaxel, carboplatin, cisplatin, docetaxel, doxorubicin, etoposide, estramustine, mitoxantrone, paclitaxel, vinblastine, vinorelbine  

Thuốc hóa trị được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã phẫu thuật cắt tinh hoàn nội khoa hay phẫu thuật (cả kháng hormone và/hoặc mCRPC).  



Cabazitaxel  

Cabazitaxel là phương pháp điều trị thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với docetaxel ở những bệnh nhân mCRPC có triệu chứng. Thuốc có thể được dùng cùng với carboplatin và đồng thời với prednisone hai lần mỗi ngày, đặc biệt đối với những bệnh nhân phù hợp, mắc ung thư tuyến tiền liệt biến thể diễn tiến nhanh hoặc có kiểu gen bất lợi. Những bệnh nhân được dùng cabazitaxel đã cho thấy sự cải thiện về PFS, tỷ lệ đáp ứng PSA và tỷ lệ sống còn toàn bộ trong một số nghiên cứu. Thuốc được dùng kèm với steroid (prednisone dùng hàng ngày hoặc dexamethasone dùng vào ngày hóa trị).  

Docetaxel  

Docetaxel là phương pháp điều trị bước đầu được khuyến cáo cho bệnh nhân nam mCRPC có triệu chứng. Thuốc được dùng kèm với corticosteroid (prednisone dùng hàng ngày hoặc dexamethasone dùng vào ngày hóa trị). Thuốc đã được chứng minh là cải thiện đáp ứng PSA và thời gian tái phát cũng như tiến triển lâm sàng. Thuốc nên được dành riêng cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đã được xác nhận bệnh di căn.  

Mitoxantrone  

Mitoxantrone có thể được sử dụng để điều trị giảm nhẹ cơn đau do di CRPC di căn xương ở những bệnh nhân không thể dung nạp các điều trị khác. Thuốc được dùng kèm với prednisone. 

Liệu pháp nhắm trúng đích  

Niraparib  

Sự kết hợp niraparib với abiraterone là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân mCRPC và có đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 gây bệnh (dòng mầm và/hoặc sinh dưỡng) mà không có tiền sử điều trị mCRPC, tùy thuộc vào quá trình điều trị trước đó với các bệnh lý khác.  

Olaparib  

Olaparib là chất ức chế poly-ADP ribose polymerase (PARP) được sử dụng như một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân mCRPC và có đột biến gây bệnh (dòng mầm và/hoặc sinh dưỡng) trong gen sửa chữa tái tổ hợp tương đồng (HRRm) (BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD51D hoặc RAD54L), có tiền sử điều trị hướng thụ thể androgen.  

Phối hợp với abiraterone là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 (dòng mầm hoặc sinh dưỡng) chưa được điều trị bằng liệu pháp hormone mới hoặc docetaxel. 

Rucaparib 

Rucaparib cũng là một chất ức chế PARP được sử dụng như một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân mCRPC và có đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 gây bệnh (dòng mầm và/hoặc sinh dưỡng) có tiền sử điều trị hướng thụ thể androgen và hóa trị có taxane. Có thể cân nhắc dùng cho những bệnh nhân không thích hợp để hóa trị bất kể bệnh nhân đã điều trị với taxane trước đó hay chưa.  

Talazoparib  

Phối hợp với enzalutamide là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân mCRPC và có đột biến gây bệnh (dòng mầm và/hoặc sinh dưỡng) ở gen HRRm (BRCA1, BRCA2, ATM, ATR, CDK12, CHEK2, FANCA, MLH1, MRE11A, NBN, PALB2 hoặc RAD51C) không có tiền sử điều trị CRPC, tùy thuộc vào quá trình điều trị trước đó với các bệnh lý khác. 

Liệu pháp miễn dịch  

Pembrolizumab  

Pembrolizumab là kháng thể kháng PD1 được sử dụng cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc đã di căn có MSI-H, dMMR dương tính hoặc gánh nặng đột biến khối bướu cao (TMB-H) (≥10 đột biến/megabase [mut/Mb]) đã tiến triển sau khi điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị khác nào thỏa đáng.  

Sipuleucel-T  

Sipuleucel-T là vaccine ung thư được sản xuất từ sự kết hợp giữa các tế bào máu đơn nhân trình diện kháng nguyên tự thân và protein liên hợp tái tổ hợp của người. Các nghiên cứu cho thấy sipuleucel-T có thể giúp kéo dài thời gian sống còn trung bình và giảm nguy cơ tử vong. Có thể dùng cho bệnh nhân mCRPC có chỉ số hoạt động cơ thể ECOG từ 0 đến 1, ước lượng thời gian sống >6 tháng, không có di căn gan và không có triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu. Không khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tế bào nhỏ hoặc thần kinh nội tiết. 

Ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn (CRPC) 

Liệu pháp hormon bước hai cho bệnh nhân CRPC không di căn (M0) và CRPC di căn (M1)  

Đối với những bệnh nhân CRPC không di căn (M0) hoặc mCRPC (M1), có thể được chỉ định những liệu pháp sau: 

• Thuốc kháng androgen thế hệ thứ hai  
  • Apalutamide (dành cho M0 và PSADT ≤10 tháng)  
  • Darolutamide (dành cho M0 và PSADT ≤10 tháng) 
  • Enzalutamide (dành cho M0 và PSADT ≤10 tháng hoặc M1)  
• Thuốc ức chế chuyển hóa androgen  
  • Abiraterone kèm prednisone (chỉ dành cho M1)  
  • Abiraterone dạng hạt mịnkèm methylprednisolone (chỉ dành cho M1)  
• Liệu pháp hormon bước hai khác (dành cho M0 hoặc M1)  
  • Ketoconazole kèm hoặc không kèm hydrocortisone  
  • Thuốc kháng androgen thế hệ thứ nhất (nilutamide, flutamide hoặc bicalutamide)  
  • Corticosteroid (hydrocortisone, prednisone hoặc dexamethasone)  
  • Estrogen kèm DES  
  • Ngưng thuốc kháng androgen 

Liệu pháp toàn thân đối với CRPC di căn  

Đối với bệnh nhân mCRPC, các liệu pháp toàn thân sau đây là các lựa chọn điều trị:  

• Hóa trị: docetaxel kèm prednisone hoặc dexamethasone, cabazitaxel/carboplatin kèm prednisone hoặc dexamethasone, mitoxantrone kèm prednisone  
• Liệu pháp miễn dịch: sipuleucel-T, pembrolizumab  
• Liệu pháp dược phóng xạ: radium-223: Đối với di căn xương có triệu chứng; lutetium-177: Đối với bệnh di căn có PSMA dương tính 

Liệu pháp giảm nhẹ  

ADT giảm nhẹ có thể được dùng cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao, rất cao, khu trú hoặc di căn với ước lượng thời gian sống ≤5 năm và nam giới có bệnh tiến triển trong quá trình theo dõi. Mitoxantrone có thể được dùng cho bệnh nhân mCRPC có triệu chứng, có chống chỉ định với cabazitaxel hoặc radium-223. Denosumab và bisphosphonates (ví dụ alendronate, pamidronate, acid zoledronic) có thể được đề xuất ở những bệnh nhân mCRPC có di căn xương để giúp ngăn ngừa gãy xương, di căn và các biến chứng trên xương khác. Liệu pháp chống tiêu xương được chỉ định cho nguy cơ gãy xương cao dựa trên FRAC ở bệnh nhân mCRPC nhạy với cắt tinh hoàn. Thuốc giảm đau được chỉ định cho di căn xương gây đau và corticosteroid có thể được dùng nếu có chèn ép tủy sống.

Quan sát và theo dõi tích cực  

Quan sát hoặc chờ đợi thận trọng  

Quan sát hoặc chờ đợi thận trọng dựa trên tiền đề rằng có thể có lợi hơn khi sử dụng liệu pháp giảm nhẹ tại thời điểm bệnh tiến triển tại chỗ hoặc di căn, do đó duy trì chất lượng cuộc sống. Điều này cũng thúc đẩy việc thay đổi xét nghiệm chẩn đoán khi các triệu chứng cho thấy bệnh tiến triển. Đây là lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân không muốn điều trị, nam giới lớn tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bệnh đi kèm và/hoặc các đặc điểm tiên lượng kém, và những bệnh nhân không được hưởng lợi mà chỉ chịu tác hại từ các phương pháp điều trị triệt để. Quan sát cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân không có triệu chứng trong các nhóm nguy cơ rất thấp, thấp và trung bình với ước lượng thời gian sống ≤5 năm, và những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt không có triệu chứng có nguy cơ rất thấp và thấp với ước lượng thời gian sống từ 5 đến 10 năm. Quan sát được ưu tiên lựa chọn ở những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt không có triệu chứng, có nguy cơ trung bình thuận lợi và không thuận lợi với ước lượng thời gian sống từ 5-10 năm. Quan sát có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt không có triệu chứng, có nguy cơ cao, nguy cơ rất cao, bệnh tại chỗ và di căn với ước lượng thời gian sống ≤5 năm. Quan sát cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân không phải mCRPC, với điều trị ADT liên tục. Điều này đòi hỏi phải theo dõi kết quả PSA và DRE mỗi 6 tháng.  

Ưu điểm của quan sát là tránh được tác hại tiềm ẩn từ các liệu pháp không cần thiết khác nhau và bắt đầu sớm và/hoặc liên tục liệu pháp ức chế androgen (ADT). Trong khi đó, những nhược điểm bao gồm tăng nguy cơ bí tiểu và gãy xương bệnh lý mà không có triệu chứng hoặc tăng PSA trước đó.  

Giám sát tích cực  

Giám sát tích cực có nghĩa là chờ đợi thận trọng trong khi chủ động theo dõi quá trình bệnh để có thể can thiệp khi bệnh tiến triển, trì hoãn tác dụng phụ tiềm ẩn của các phương pháp điều trị. Giám sát tích cực được ưu tiên cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ rất thấp với ước lượng thời gian sống ≥10 năm và những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp với ước lượng thời gian sống ≥10 năm. Giám sát tích cực được xem xét cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình thuận lợi với ước lượng thời gian sống >10 năm.  

Tiêu chuẩn sử dụng giám sát tích cực bao gồm giai đoạn lâm sàng T1c hoặc T2a, nhóm grade 1-2, ≤3 lõi dương tính với ≤50% ung thư xâm lấn ở bất kỳ lõi nào, PSA <10 ng/mL và mật độ PSA <0,15 ng/mL/g. Quyết định giám sát tích cực không nên chỉ dựa trên các tiêu chuẩn đã nêu.  

Giám sát tích cực cũng có thể là lựa chọn điều trị cho những người có bệnh tại chỗ có nguy cơ thấp và là ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt hoặc xạ trị. Giám sát tích cực cũng có thể được đề xuất cho những bệnh nhân không có triệu chứng, nam giới lớn tuổi và người có bệnh nền đi kèm.  

Bệnh nhân có sự hiện diện của các loại giải phẫu bệnh như ung thư ống tuyến chiếm ưu thế, ung thư biểu mô dạng sarcoma, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, lan rộng ngoài tuyến tiền liệt (EPE), xâm lấn mạch bạch huyết (LVI) trong sinh thiết kim hoặc xâm lấn tầng sinh môn không nên được giám sát tích cực.

Sau đây là những nội dung dành cho giám sát tích cực:  

• Bắt đầu: mpMRI và/hoặc sinh thiết tuyến tiền liệt nếu chưa thực hiện trước đó  
• Năm đầu tiên: Theo dõi PSA mỗi 6 tháng và DRE, sinh thiết tuyến tiền liệt và mpMRI mỗi 12 tháng.  
  • Sinh thiết kim lặp lại trong vòng 6-12 tháng kể từ chẩn đoán ban đầu được chỉ định cho những bệnh nhân có <10 lõi và mỗi 3 năm đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp trong 10 năm.  
  • Không lặp lại sinh thiết nếu ước lượng thời gian sống <10 năm.  
• Năm thứ hai đến thứ tư: Theo dõi PSA mỗi 3-6 tháng và DRE mỗi 6 đến 12 tháng.  
• Năm thứ năm và hàng năm sau đó: PSA mỗi 6 tháng và DRE mỗi 12 tháng.  
• Động học PSA (thời gian và vận tốc nhân đôi) cần được theo dõi trong suốt thời gian giám sát tích cực.  

Ưu điểm của giám sát tích cực bao gồm những bệnh nhân đủ điều kiện có thể tránh hoặc trì hoãn điều trị, có thể tránh được tác hại tiềm ẩn từ các phương thức điều trị khác nhau, bệnh nhân có thể quay lại các hoạt động bình thường và có thể duy trì chất lượng cuộc sống hiện tại, các khối bướu ác tính nhỏ hoặc chưa được chẩn đoán sẽ vẫn chưa được điều trị, do đó ngăn ngừa tình trạng kháng trị trong tương lai và có thể dành chi phí cho các phương pháp điều trị triệt để hơn.  

Nhược điểm của giám sát tích cực bao gồm cơ hội điều trị và chữa khỏi sớm có thể bị bỏ lỡ, xu hướng bệnh tiến triển và di căn cao, kích thước bướu có thể tăng, khiến điều trị phẫu thuật và nội khoa khó khăn hơn, việc bảo tồn chức năng có thể khó khăn hơn đối với các khối bướu lớn và diễn tiến nhanh, tăng lo lắng do bệnh ác tính không được điều trị, sự không chắc chắn về tiến triển của bệnh, và bệnh nhân cần được theo dõi không liên tục bằng xét nghiệm và khám lâm sàng.

Cắt tinh hoàn  

Cắt tinh hoàn là phương án ADT ngoại khoa, có thể kèm hoặc không kèm liệu pháp abiraterone. Phương pháp này còn được gọi là phẫu thuật cắt tinh hoàn, cắt toàn bộ hoặc dưới bao, một hoặc cả hai tinh hoàn (cắt tinh hoàn hai bên). Một lựa chọn ADT ngoại khoa có thể kèm hoặc không kèm liệu pháp abiraterone. Đây là phương pháp cắt tinh hoàn được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình đến rất cao và những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến xa tại chỗ và di căn chưa điều trị. Đây cũng là phương án điều trị cho những bệnh nhân bệnh tại chỗ tiến triển sau khi quan sát, cần điều trị hoặc có ước lượng thời gian sống ≤5 năm.  

Cắt tuyến tiền liệt tận gốc 

Cắt tuyến tiền liệt tận gốc bao gồm việc cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, bao gồm cả túi tinh, bóng ống dẫn tinh và hạch bạch huyết, đồng thời bảo tồn chức năng (tiểu có kiểm soát, chức năng cương). Đây là phương pháp điều trị bước đầu cho những bệnh nhân có bướu giới hạn ở tuyến tiền liệt, nguy cơ từ rất thấp đến trung bình và ước lượng thời gian sống ≥10 năm. Đây là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh nguy cơ cao đến rất cao, và là một lựa chọn điều trị cứu vớt cho những bệnh nhân tái phát về mặt sinh hóa sau EBRT, xạ trị trong hoặc phá hủy bướu bằng áp lạnh nếu không có di căn, ISUP grade 4-5 hoặc PSA >20 ng/mL. Phương pháp này cũng có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân có bệnh tiến xa tại chỗ như một phần của liệu pháp đa mô thức. Phương pháp này có tỷ lệ chữa khỏi cao đối với những bệnh nhân có bệnh tại chỗ.

Phẫu thuật nạo hạch chậu (PLND)  

Phẫu thuật nạo hạch chậu được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc bệnh tiến xa tại chỗ có di căn hạch, được thực hiện đồng thời với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc.  

Phẫu thuật nạo hạch chậu mở rộng, bao gồm việc nạo hạch ở vùng động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài, các tĩnh mạch trong hố bịt và các hạch giữa và bên của động mạch chậu trong, được ưa chuộng hơn do tính toàn diện trong xếp giai đoạn bệnh và có lợi thế hơn về mặt điều trị ở những bệnh nhân có di căn vi thể so với chỉ phẫu thuật nạo hạch chậu. Có thể thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình với nguy cơ ước tính di căn hạch bạch huyết >5%. Nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao. 

Phẫu thuật lạnh (Liệu pháp lạnh hoặc Phá hủy lạnh)  

Phẫu thuật lạnh là một thủ thuật phẫu thuật ít xâm lấn liên quan đến việc đông lạnh và phá hủy mô bướu. Đây là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao sau xạ trị, những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp đến trung bình không phải là ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt do bệnh đi kèm, và những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối với xạ trị. Thể tích tuyến tiền liệt phải <40 mL tại thời điểm điều trị. Có nguy cơ thấp hơn về tổn thương các cấu trúc lân cận và về các biến chứng thứ phát sau điều trị tận gốc.  

Các nghiên cứu báo cáo rằng tỷ lệ sống không bệnh về sinh hóa trong 5-7 năm là 52-92%, tùy thuộc vào các tiêu chí được sử dụng. Cần thảo luận với bệnh nhân về việc thiếu dữ liệu so sánh hiệu quả lâu dài.  

Các ví dụ về kỹ thuật phá hủy khác:  

Ví dụ: Siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU), phá hủy bướu bằng sóng cao tần, và điện di  

Siêu âm hội tụ cường độ cao là một thủ thuật ít xâm lấn sử dụng sóng siêu âm hội tụ phát ra từ đầu dò để gây tổn thương nhiệt cho các mô ác tính. Đây là phương pháp điều trị thay thế cho ung thư tuyến tiền liệt tại chỗ tái phát sau xạ trị. Phương pháp này có thể áp dụng cho những bệnh nhân nguy cơ thấp đến trung bình nhưng cần nghiên cứu thêm để kết luận.

Xạ trị hạch dự phòng và/hoặc ADT có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình thuận lợi hoặc không thuận lợi nếu đánh giá nguy cơ cho thấy bướu diễn tiến nhanh. Đối với những bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc cao và rất cao không thuận lợi, có thể cân nhắc phương pháp xạ trị áp sát kết hợp với liệu pháp ức chế androgen mà không có xạ trị ngoài (EBRT), hoặc xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) phối hợp ADT có thể được xem xét nếu kéo dài liệu trình EBRT gặp vấn đề. Xạ trị vùng phối hợp ADT được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bệnh tại vùng, có bổ sung abiraterone. Xạ trị có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có bệnh di căn chưa cắt tinh hoàn, thể tích bướu nhỏ, không có chống chỉ định xạ trị. Phương pháp này không được khuyến cáo cho bệnh di căn có thể tích bướu lớn. 



Xạ trị áp sát tuyến tiền liệt 

Xạ trị áp sát tuyến tiền liệt là phương pháp cấy ghép các nguồn phóng xạ nhỏ vào tuyến tiền liệt. Đây là chiến lược điều trị ban đầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ rất thấp với ước lượng thời gian sống >20 năm và ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp với ước lượng thời gian sống ≥10 năm không phù hợp để giám sát tích cực. Khó thực hiện ở những bệnh nhân có tuyến tiền liệt rất nhỏ hoặc rất lớn, có triệu chứng tắc nghẽn đường ra bàng quang, hoặc đã cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) trước đó.  

Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình thuận lợi với ước lượng thời gian sống ≥5 năm. Phương pháp này cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình đến rất cao không thuận lợi khi kết hợp với EBRT và ADT, vì phương pháp này cho thấy khả năng kiểm soát sinh hóa được cải thiện khi kết hợp với liệu pháp ức chế androgen và xạ trị ngoài (45-50 Gy) nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn hơn. Liều khuyến cáo là 140 Gy (125I) sau phẫu thuật và 120 Gy (palladium). 

Liệu pháp xạ trị áp sát liều thấp  

Liệu pháp xạ trị áp sát liều thấp sử dụng hạt năng lượng thấp vĩnh cửu (iốt-125, palladium-103, cesium-131) để cấy vào cung cấp đủ liều.  

Liệu pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau:  

• Giai đoạn T1b-T2a N0 M0  ISUP grade 1 với ≤50% lõi sinh thiết dương tính hoặc
• ISUP grade 2 với ≤33% lõi sinh thiết dương tính  
• Nồng độ PSA ban đầu ≤10ng/mL 
• Thể tích tuyến tiền liệt <50 cm3, Điểm Đánh giá Triệu chứng Tuyến tiền liệt theo Thang điểm Quốc tế (IPSS) ≤12 và vận tốc dòng nước tiểu >15 mL/phút 

Liệu pháp xạ trị áp sát liều thấp có thể được áp dụng cho những bệnh nhân nguy cơ thấp mà không có TURP gần đây. Liệu pháp này cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân nguy cơ trung bình đến cao thuận lợi cùng với EBRT. Liệu pháp này cũng có thể được dùng kết hợp với xạ trị điều biến cường độ chùm tia (IMRT) hoặc xạ trị điều biến thể tích (VMAT) cộng với xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) ở những bệnh nhân có chức năng tiết niệu tốt và bệnh có nguy cơ cao và/hoặc tiến triển tại chỗ hoặc những bệnh nhân có chức năng tiết niệu tốt, bệnh có nguy cơ trung bình không thuận lợi, ISUP grade 3 và/hoặc PSA là 10-20 ng/mL. Liều khuyến cáo cho iodine-125 là 145 Gy (110-115 Gy với 45-50,4 Gy EBRT), cho palladium-103 là 125 Gy (90-100 Gy với 45-50,4 Gy EBRT) và cho cesium-131 là 115 Gy (85 Gy với 45-50,4 Gy EBRT). 

Liệu pháp xạ trị áp sát liều cao  

Liệu pháp xạ trị trong liều cao sử dụng các nguồn phóng xạ tạm thời (ví dụ iridium-192) được cấy vào các vị trí khác nhau trong tuyến tiền liệt. Liệu pháp này có thể được kết hợp với IMRT hoặc VMAT cộng với IGRT ở những bệnh nhân có chức năng tiết niệu tốt và bệnh nguy cơ cao và/hoặc tiến triển tại chỗ, hoặc những bệnh nhân có chức năng tiết niệu tốt, bệnh có nguy cơ trung bình không thuận lợi, ISUP grade 3 và/hoặc PSA từ 10-20 ng/mL. Đơn trị có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân nguy cơ từ thấp đến trung bình. Liều khuyến cáo cho đơn trị là 13,5 Gy cho 2 phân liều; 9,5 Gy mỗi 12 giờ cho 2 phân liều. Liều khuyến cáo với xạ ngoài là 15 Gy cho 1 phân liều; 10,75 Gy cho 2 phân liều.  

Xạ trị ngoài (EBRT)  

EBRT là chiến lược điều trị ban đầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ từ rất thấp đến cao. Trường chiếu xạ khu trú được ưu tiên hơn trường chiếu mở rộng đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú và tiến triển tại chỗ.  

EBRT có thể được thực hiện kèm hoặc không kèm ADT hoặc với xạ trị áp sát kèm hoặc không kèm ADT ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình không thuận lợi. Khuyến cáo nên thực hiện đồng thời với ADT trong điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao.  

Cần định vị tuyến tiền liệt bằng IGRT với liệu pháp xạ trị phù hợp 3 chiều (3D-CRT) hoặc IMRT để thu hẹp bờ mục tiêu và đảm bảo điều trị chính xác. IMRT hoặc VMAT tăng liều xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) là phương pháp tiếp cận tốt nhất hiện có do độc tính thấp.  

Liều khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp là 75,6-79,2 Gy; ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình đến cao và di căn là 81,0 Gy. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với ADT, IMRT hoặc VMAT cộng với IGRT = 76-78 Gy; phân liều trung bình = 60 Gy/20 phân liều trong 4 tuần hoặc 70 Gy/28 phân liều trong 6 tuần. 

Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) 

SBRT sử dụng bức xạ liều cao, tương thích cao được chiếu chính xác bằng các kỹ thuật hình ảnh. Có thể cân nhắc điều trị ở những bệnh nhân có bệnh di căn giới hạn ở đốt sống hoặc vùng quanh đốt sống khi cần phá hủy bướu, bệnh tiến triển di căn ít cơ quan để đạt được sống không bệnh tiến triển, và ở những bệnh nhân có triệu chứng với các tổn thương ở ngay hoặc cạnh trường chiếu đã được chiếu xạ trước đó. Điều trị này cũng có thể được cân nhắc thay thế cho các phác đồ phân liều quy ước hoặc EBRT ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc cao không thuận lợi kết hợp với ADT khi không thích hợp xạ trị ngoài.

Điều trị bằng tia proton  

Điều trị bằng tia proton chiếu ít tia xạ hơn đến các mô bình thường xung quanh, do đó làm giảm tỷ lệ bệnh khi điều trị lâu dài. Cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của điều trị bằng proton đối với ung thư tuyến tiền liệt và tính ưu việt của liệu pháp này so với xạ trị dựa trên photon.  

Điều trị bằng dược chất phóng xạ 

Điều trị bằng dược chất phóng xạ bao gồm radium-223 dichloride và các tác nhân phát xạ ß (stronti-89, samarium-153, lutetium-177 [lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan, ¹⁷⁷Lu-PSMA-617, Lu-177-PSMA-617]). Liệu pháp này tiêu diệt các tế bào ác tính bằng cách đưa các nguyên tử phóng xạ đến khối bướu mục tiêu. Đây là một lựa chọn để điều trị giảm nhẹ cho bệnh di căn. 

Hoạt chất phóng xạ phát tia beta 

Ví dụ: strontium-89 (Sr-89, 89Sr), samarium-153 (Sm-153, 153Sm), lutetium-177  

Hoạt chất phóng xạ phát tia beta được sử dụng để điều trị giảm nhẹ các trường hợp xương đau hoặc di căn lan rộng không phù hợp để hóa trị. Lutetium-177 là phương pháp điều trị lựa chọn cho những bệnh nhân có ≥1 tổn thương PSMA dương tính và/hoặc bệnh di căn chủ yếu là PSMA dương tính và tổn thương di căn không có PSMA âm tính chiếm ưu thế, trước đó đã được điều trị bằng liệu pháp hướng thụ thể androgen và hóa trị dựa trên taxane.  

Radium-223 dichloride  

Radium-223 là hoạt chất phóng xạ phóng thích thành phần alpha được sử dụng cho mCRPC có di căn xương có triệu chứng nhưng không di căn nội tạng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân được dùng radium-223 có tỷ lệ sống còn toàn bộ và thời gian xuất hiện các biến cố xương có triệu chứng tốt hơn so với những bệnh nhân dùng giả dược.  

Liệu pháp giảm nhẹ  

EBRT đơn phân liều được khuyến cáo để giảm nhẹ đau do di căn xương không biến chứng. Liều khuyến cáo cho di căn không phải đốt sống là 800 cGy cho 1 phân liều và cho di căn xương lan rộng là Sr-89 hoặc Sm-153 có hoặc không có EBRT tập trung.