Mày đay Xử trí

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu là loại bỏ triệu chứng hoàn toàn và đưa chất lượng cuộc sống trở về bình thường. Kiểm soát tốt nên là mục tiêu nếu không đạt được kiểm soát hoàn toàn sau khi sử dụng tất cả các điều trị thay thế.

Thuốc kháng histamin (đường uống)

Thuốc kháng histamin đường uống là liệu pháp hàng đầu vì histamin là chất trung gian quan trọng gây triệu chứng trong hầu hết các loại mày đay. Chúng có hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng ngứa và giảm số lượng, kích thước và thời gian tồn tại của tổn thương mày đay. Việc lựa chọn sản phẩm phụ thuộc vào hồ sơ tác dụng không mong muốn, chi phí và lựa chọn của bệnh nhân. Sử dụng liên tục hàng ngày có hiệu quả hơn so với sử dụng khi cần. Tăng liều có thể được áp dụng để kiểm soát triệu chứng ở đa số bệnh nhân bị mày đay, nhưng cần thận trọng vì tác dụng không mong muốn xuất hiện thường xuyên hơn ở liều cao (đặc biệt với thuốc kháng histamin gây an thần). Ưu tiên tăng liều một loại thuốc kháng histamin duy nhất hơn là kết hợp nhiều loại.

Không khuyến cáo sử dụng đồng thời nhiều thuốc kháng histamin H₁ thế hệ hai khác nhau nhưng có thể xem xét khi cần thiết. Nếu một thuốc kháng histamin không hiệu quả, có thể thử loại khác. Khuyến cáo chờ 1-4 tuần trước khi chuyển sang điều trị thay thế (bao gồm chuyển đến chuyên gia) để thuốc kháng histamin có đủ thời gian phát huy tác dụng. Đánh giá lại bệnh nhân mỗi 3-6 tháng để xác định có cần tiếp tục hoặc thay đổi điều trị hay không.

Thuốc kháng histamin H₁ thế hệ hai

Ví dụ: bilastine, cetirizine, desloratadine, ebastine, fexofenadine, levocetirizine, loratadine, rupatadine

Đây là lựa chọn điều trị hàng đầu được khuyến nghị cho mọi loại mày đay ở liều được cấp phép và có thể tăng lên khi cần thiết. Bệnh nhân mày đay mạn tính, triệu chứng không được cải thiện với liều tiêu chuẩn thông thường, chỉ được tăng lên tối đa gấp bốn lần trước khi cân nhắc các phương pháp điều trị khác (điều trị hàng thứ hai). Nên dùng đều đặn thay vì chỉ dùng khi cần trong điều trị mày đay mạn tính. Thuốc được ưu tiên hơn thuốc kháng histamin H₁ thế hệ thứ nhất do ít tác dụng không mong muốn hơn (ví dụ buồn ngủ, tác dụng kháng cholinergic). Không nên dùng cho trẻ <6 tháng tuổi.

Thuốc kháng histamin H₁ thế hệ thứ nhất

Ví dụ: chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine, ketotifen, promethazine

Chúng có hiệu quả và giá thành thấp. Không còn được sử dụng trừ những trường hợp hiếm khi thuốc kháng histamin H₁ không gây buồn ngủ không có sẵn hoặc trong các trường hợp đặc biệt mà bệnh nhân dung nạp thuốc thế hệ đầu tiên tốt hơn. Có thể xem xét dùng vào ban đêm kèm hướng dẫn bệnh nhân về khả năng xảy ra giấc ngủ chuyển động mắt nhanh. Việc sử dụng bị giới hạn bởi tác dụng không mong muốn (tác dụng kháng cholinergic và an thần) kéo dài hơn (12 giờ) so với tác dụng chống ngứa (4–6 giờ). Không nên dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ <2 tuổi.

Corticosteroid đường uống

Việc sử dụng corticosteroid đường uống nên dành cho các đợt bùng phát nặng của mày đay mạn tính không đáp ứng với liều đầy đủ của thuốc kháng histamin H₁ hoặc khi cần giảm triệu chứng lâm sàng nhanh. Có thể xem xét các dùng ngắn hạn ở bệnh nhân mày đay cấp và mạn tính (bao gồm mày đay mạn tính tự phát) đang bùng phát cấp tính. Cũng có thể cần cho bệnh nhân mày đay muộn do áp lực hoặc viêm mạch mày đay, vốn đáp ứng kém với thuốc kháng histamin H₁. Nên tránh dùng kéo dài. Các phác đồ liều thấp dùng cách ngày có thể phù hợp nếu được sử dụng thận trọng. Dạng bôi tại chỗ không có vai trò trong mày đay, ngoại trừ có thể hiệu quả ở mày đay do áp lực ở lòng bàn chân.

Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene

Montelukast có thể được cân nhắc như thuốc bổ sung cho thuốc kháng histamin H₁ thế hệ thứ hai ở bệnh nhân không thuyên giảm với đơn trị liệu ban đầu.

Điều trị điều hòa miễn dịch

Ví dụ: cyclosporine, ligelizumab, omalizumab (kháng IgE [anti-IgE])

Omalizumab hoặc cyclosporine A có thể được thêm vào phác đồ điều trị cho bệnh nhân mày đay mạn tính không đáp ứng với liều cao thuốc kháng histamin H₁ thế hệ thứ hai. Nên ưu tiên omalizumab trước cyclosporine A do tác dụng không mong muốn của cyclosporine A. Omalizumab đã được chứng minh là lựa chọn hiệu quả cho các trường hợp mày đay tự phát mạn tính nặng, mày đay mạn tính kháng trị, mày đay cholinergic, mày đay do lạnh, mày đay do nhiệt, mày đay do ánh sáng mặt trời, mày đay muộn do áp lực, da vẽ nổi có triệu chứng, hoặc thất bại với liều cao thuốc kháng histamin H1 thế hệ thứ hai. Ngăn ngừa phát triển phù mạch. Phù hợp cho điều trị dài hạn. Điều trị hiệu quả bệnh tái phát sau khi ngưng thuốc.

Cyclosporine chỉ nên được thêm vào trong các trường hợp mày đay nặng kháng trị và không đáp ứng với bất kỳ liều nào của thuốc kháng histamin H₁ và omalizumab kết hợp. Được dùng cùng liều cao thuốc kháng histamin H₁ thế hệ thứ hai và omalizumab như liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân mày đay mạn tính không đáp ứng điều trị. Có tỷ lệ lợi ích/nguy cơ tốt hơn so với dùng steroid dài hạn. Không khuyến cáo là điều trị tiêu chuẩn cho mày đay do chi phí cao và tần suất tác dụng không mong muốn lớn.

Ligelizumab đã được chấp nhận là chỉ định liệu pháp đột phá cho bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát không kiểm soát đầy đủ bằng thuốc kháng histamin H₁. Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III so sánh độ an toàn và hiệu quả của ligelizumab với omalizumab ở bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát cho thấy ligelizumab vượt trội so với giả dược, nhưng không có khác biệt đáng kể khi so với omalizumab.

Dupilumab, một kháng thể đơn dòng người khác, đang được nghiên cứu cho điều trị mày đay mạn tính tự phát kháng trị không đáp ứng với omalizumab và cho mày đay cholinergic. Mepolizumab và reslizumab đã cho thấy hiệu quả trong điều trị mày đay mạn tính tự phát và mày đay mạn tính do kích thích. Rituximab là kháng thể đơn dòng được đề xuất như lựa chọn thay thế cho mày đay mạn tính tự phát do khả năng ức chế tự kháng thể IgG chống lại thụ thể FcεRIα hoặc IgE. Các tác nhân điều chỉnh miễn dịch khác đang được thử nghiệm lâm sàng cho mày đay gồm benralizumab, fenebrutinib, GSK2646264, lirentelimab (antolimab), LY3454738, remibrutinib, secukinumab, chất ức chế tyrosine kinase Bruton, tezepelumab, AZD1981 và barzolvolimab.

Các thuốc khác

Nếu không kiểm soát thích hợp sau 18 tuần kể từ khi thêm omalizumab ở bệnh nhân mày đay mạn tính, xem xét các thuốc thay thế sau:

• Các thuốc kháng viêm: dapsone, hydroxychloroquine, methotrexate, sulfasalazine
• Các thuốc ức chế miễn dịch: mycophenolate, sirolimus, tacrolimus
• Các sinh phẩm sinh học điều hòa miễn dịch: chất ức chế yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha, chất đối kháng IL-1

Liệu pháp thay thế: globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG)

Thuốc đối kháng thụ thể histamin H₂ đường uống

Cimetidine, ranitidine và famotidine đã được dùng kết hợp với thuốc kháng histamin H₁. Việc bổ sung thuốc kháng histamin H₂ có thể giảm ngứa và hình thành ban đỏ phù ở bệnh nhân mày đay mạn tính. Đơn trị liệu với thuốc kháng histamin H₂ không cho thấy lợi ích.

Epinephrine tiêm bắp (IM)/tiêm dưới da (SC)

Epinephrine có thể được dùng nếu phù thanh quản đi kèm đợt bùng phát mày đay mạn tính. Thuốc không hiệu quả với phù mạch di truyền.

Nhận biết và loại bỏ/điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn

Xác định yếu tố có thể gây khởi phát qua khai thác tiền sử cẩn thận và xét nghiệm dị ứng chọn lọc. Cho bệnh nhân ngưng mọi thực phẩm, đồ uống hoặc thuốc nghi ngờ, bao gồm kích thích cơ học và stress. Bệnh nhân nên tránh các dị nguyên/yếu tố khởi phát tiềm ẩn. Điều trị các bệnh viêm mạn tính và nhiễm trùng đã biết hoặc nghi ngờ. Giảm tự kháng thể chức năng bằng phương pháp thẩm tách huyết tương thường được áp dụng cho bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát dương tính với tự kháng thể và kháng trị với mọi liệu pháp khác.

Mày đay mạn tính

Tư vấn bệnh nhân tránh các yếu tố làm bệnh nặng hơn (ví dụ nhiệt, quần áo quá chật, stress cảm xúc/vật lý, rượu) và kích thích khởi phát (ví dụ ánh nắng mặt trời ở mày đay do ánh sáng). Cung cấp thông tin và khuyến cáo các biện pháp phòng ngừa (ví dụ tắm nước mát cho mày đay cholinergic, che phủ vùng da hở ở bệnh nhân mày đay do lạnh). Các thuốc nghi ngờ gây mày đay nên được thay thế nếu bắt buộc duy trì điều trị.

Thường khuyến cáo tránh aspirin và các NSAID vì các thuốc này làm nặng hơn mày đay mạn tính ở khoảng 30% bệnh nhân. Cũng có thể khuyến cáo tránh codeine và các opiate khác do các thuốc này làm tăng phản ứng trên da. Nên tránh thuốc ức chế men chuyển (ACEI) vì tác dụng không mong muốn gây phù mạch và hiếm khi gây mày đay; thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 và thuốc ức chế neprilysin cũng có thể gây phù mạch, dù ít gặp hơn.

Tia cực tím A (UVA), psoralen cộng với tia cực tím A (PUVA) và tia cực tím B (UVB) có thể dùng trong 1-3 tháng như liệu pháp bổ sung cho thuốc kháng histamin H₁ cho mày đay mạn tính tự phát và da vẽ nổi có triệu chứng. Các biện pháp giới hạn chế độ ăn như tránh các giả dị nguyên thực phẩm (ví dụ phẩm màu thực phẩm, chất bảo quản…) thường không có vai trò trong hầu hết các dạng của mày đay mạn tính nhưng có thể làm giảm triệu chứng ở bệnh nhân có phản ứng giả dị ứng với thành phần tự nhiên và phụ gia thực phẩm. Phải duy trì điều trị trong 2-3 tuần.

Kích thích dung nạp

Phương pháp tạo dung nạp chỉ kéo dài vài ngày; do đó cần tiếp xúc với yếu tố kích thích ở mức ngưỡng đều đặn hàng ngày.

Giáo dục bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân về bản chất của mày đay và thiết lập kỳ vọng thực tế từ các lựa chọn điều trị sẵn có. Trấn an bệnh nhân rằng đa số trường hợp mày đay cấp tính sẽ tự khỏi, với hầu hết nguyên nhân gây bệnh, mày đay sẽ khỏi trong vòng 6 tuần và mày đay mạn tính là lành tính (ngoại trừ các trường hợp phù mạch, khi tắc đường thở có thể đe dọa tính mạng). Có thể dùng lotion làm mát chứa menthol để kiểm soát ngứa.