Dengue ไข้เลือดออก Follow Up

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่บ้านหรือนอนโรงพยาบาลแต่ไม่มีอาการที่เป็นสัญญาณเตือน ควรได้รับการประเมินอาการทุกวันจนพ้นระยะวิกฤต โดยตรวจสัญญาณชีพทุก 2–3 ชั่วโมง รวมถึงอุณหภูมิร่างกาย ควบคู่ไปกับการบันทึกปริมาณน้ำเข้าออกในร่างกาย ปริมาณปัสสาวะทุก 4–6 ชั่วโมง สังเกตอาการที่เป็นสัญญาณเตือน อาการของภาวะพลาสม่ารั่วและภาวะเลือดออก ตรวจค่า hematocrit ทุก 4–8 ชั่วโมง และตรวจจำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด   

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิดจนกว่าจะพ้นระยะวิกฤติ โดยติดตามสัญญาณชีพและประเมินการไหลเวียนโลหิตที่ปลายมือปลายเท้าทุก 15–30 นาทีจนพ้นภาวะช็อก และหลังจากนั้นทุก 1–2 ชั่วโมง อาจพิจารณาใส่สายวัดความดันหลอดเลือดแดง (indwelling arterial line) เพื่อวัดความดันโลหิตและเก็บตัวอย่างเลือดซ้ำได้ เนื่องจากในภาวะช็อก การวัดความดันด้วยปลอกแขนมักคลาดเคลื่อน 

นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกควรบันทึกปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมงจนผู้ป่วยคงที่ และหลังจากนั้นทุก 1–2 ชั่วโมง ตรวจค่า hematocrit ก่อนและหลังให้สารน้ำจนพ้นภาวะช็อก แล้วตรวจทุก 4–6 ชั่วโมง การเปลี่ยนแปลงของค่า hematocrit ต้องแปลผลร่วมกับภาวะไหลเวียนโลหิต, การตอบสนองต่อการให้สารน้ำ, การให้เลือด, และสมดุลกรด–ด่างของร่างกาย ควรตรวจ ก๊าซในเลือด (arterial/venous blood gas), lactate, total carbon dioxide หรือ bicarbonate ทุก 30 นาทีถึง 1 ชั่วโมง จนผู้ป่วยคงที่ จากนั้นตรวจตามความจำเป็น รวมถึงตรวจระดับน้ำตาลในเลือด การทำงานของไตและตับ และระบบแข็งตัวของเลือด หากทำได้ควรตรวจก่อนให้สารน้ำ และติดตามตามความจำเป็น  

โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำในอัตราที่สูง ควรได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน (fluid overload) และเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับสารน้ำทดแทนเพียงพอ 

สัญญาณที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว ประกอบด้วย สัญญาณชีพคงที่ อุณหภูมิปกติ ไม่มีเลือดออกหรืออาเจียน มีความอยากอาหาร ปัสสาวะออกดี (>0.5 มล./กก./ชม.) ค่า hematocrit คงที่ และมีอาการคัน (convalescent rash)

สามารถพิจารณาจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เมื่อมีลักษณะดังต่อไปนี้ อาการทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน ไม่มีไข้เป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชม. เริ่มกลับมารับประทานอาหารได้ดี ปัสสาวะออกดี hematocrit คงที่โดยไม่ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือด จำนวนเกล็ดเลือดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ไม่มีภาวะหายใจลำบาก 

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยต่อไปนี้มีโอกาสเสียชีวิตสูง:  

• มีประวัติเคยเป็นไข้เลือดออกมาก่อน 
• ความดันโลหิตต่ำ
• pulse pressure แคบ   
• มีเลือดออกมาก (significant bleeding) 
• มีภาวะพลาสมารั่วรุนแรง  
• DHF Grade III และ IV 
• Prolonged shock 
• ระบบหายใจ ตับ หรือไตล้มเหลว  

ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก (Hemorrhagic Complications)
ผู้ป่วยที่มีปัจจัยต่อไปนี้เสี่ยงเลือดออกมากขึ้น ได้แก่ ความดันต่ำ pulse pressure แคบ ตับโต เกล็ดเลือด <50,000/mm3 เม็ดเลือดขาว <5,000/mm3 ค่า ALT สูงกว่าเกณฑ์ปกติ 3 เท่า ผู้ป่วยที่มีเลือดออกเพียงเล็กน้อยและอาการยังคงคงที่หลังได้รับสารน้ำถือเป็นภาวะเลือดออกเล็กน้อย ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกอย่างรุนแรง (major bleeding) ได้แก่ ผู้ที่มีภาวะช็อกนาน ช็อกชนิด hypotensive shock มีภาวะไตหรือตับล้มเหลว มีภาวะ severe metabolic acidosis  มีแผลในกระเพาะอาหารอยู่ก่อน มีบาดแผล หรือได้รับ NSAIDs หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด 

ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงคือ ผู้ที่มีภาวะไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ ร่วมกับเลือดออกมากหรือฮีมาโตคริตต่ำแม้ให้สารน้ำแล้ว หรือมีอาการช็อกที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ 40–60 มล./กก. หรือช็อกชนิด hypotensive shock ร่วมกับhematocrit ปกติหรือต่ำ หรือมีภาวะ metabolic acidosis ร่วมกับท้องอืด/เจ็บท้องอย่างรุนแรง เลือดออกส่วนใหญ่มักมาจากทางเดินอาหาร ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic disorder) เสี่ยงต่อการเกิด hemolysis เฉียบพลันร่วมกับ hemoglobinuria และจำเป็นต้องได้รับการให้เลือด 

ภาวะน้ำเกิน (Fluid Overload)
ภาวะน้ำเกินเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress) และ ภาวะล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจในไข้เลือดออกรุนแรง มักเกิดจาก ให้สารน้ำทางหลอดเลือดเร็วหรือมากเกินไป เลือกใช้สารน้ำ crystalloid ไม่เหมาะสม ให้สารน้ำปริมาณมากในผู้ป่วยเลือดออกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ให้ fresh-frozen plasma/เกล็ดเลือดโดยไม่จำเป็น ให้สารน้ำต่อแม้พลาสม่ารั่วหยุดแล้ว ผู้ป่วยมีโรคร่วม เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคหัวใจขาดเลือด โรคปอดเรื้อรัง หรือโรคไต

อาการได้แก่ หายใจเร็ว/ลำบาก หน้าอกบุ๋ม หายใจมีเสียงหวีด (wheezing), น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) ปริมาณมาก, ท้องโตจากน้ำในช่องท้อง (ascites), ความดันหลอดเลือดดำคอเพิ่มขึ้น, ปอดบวม, หรือเข้าสู่ภาวะช็อกที่กลับไม่ได้ สามารถตรวจเพิ่มเติมด้วย chest X-ray, คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG), ก๊าซในเลือดแดง, echocardiogram, cardiac enzymes 
แนวทางรักษาคือให้ออกซิเจน และลดหรือหยุดการให้สารน้ำตามระยะของโรคและสภาวะไหลเวียนโลหิต (hemodynamic status) ของผู้ป่วย 

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ (Other Complications)
ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น น้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ, เกลือแร่ผิดปกติ, กรด-ด่างไม่สมดุล, การติดเชื้อแทรกซ้อน หรือการติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial infections)