Dengue ไข้เลือดออก Management

เกณฑ์สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่บ้าน (Criteria for Home Management)

ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ หากสามารถดื่มน้ำหรือของเหลวเองได้เพียงพอ ปัสสาวะได้อย่างน้อยทุก 6 ชั่วโมง และไม่มีอาการที่เป็นสัญญาณเตือน (เช่น ปวดท้องหรือกดเจ็บช่องท้อง อาเจียนต่อเนื่อง มีภาวะสะสมของน้ำในช่องต่าง ๆ ของร่างกาย มีเลือดออกจากเยื่อบุภายในร่างกาย มีอาการซึม กระสับกระส่าย ตับโตเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 ซม. หรือมีภาวะฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้นร่วมกับจำนวนเกล็ดเลือดที่ลดลง) โดยเฉพาะในช่วงที่ไข้ลด (defervescence) 


เกณฑ์การรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล (Criteria for Hospitalization) 

สภาพทั่วไปของผู้ป่วย (General Condition) 
ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลหากมีไข้สูงติดต่อกัน ≥3 วัน มีอาการซึม กระสับกระส่าย หงุดหงิดง่าย อ่อนเพลียมาก ง่วงซึม มีผื่นแดงทั่วตัว หายใจลำบาก หรือเมื่ออาการไม่ดีขึ้นหรือแย่ลง 

ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) 
ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานของเหลวได้เอง หรือมีอาการอาเจียนหรือท้องเสีย ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล 

อาการไม่สบายช่องท้อง (Abdominal Discomfort)
ผู้ป่วยที่มีอาการปวดบริเวณลิ้นปี่ (epigastric pain) หรือคลำพบตับโตและกดเจ็บ ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล 

อาการแสดงของภาวะเลือดออก (Hemorrhagic Manifestations) 
ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลหากมีผลทดสอบทูร์นิเกต์เป็นบวก มีจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง (petechiae), รอยฟกช้ำ (ecchymoses), จุดเลือดออกขนาดใหญ่ (purpura), เลือดออกจากเยื่อบุ, เลือดกำเดาไหล เลือดออกในทางเดินอาหาร ประจำเดือนออกมากผิดปกติ ปัสสาวะเป็นเลือด หรือมีเกล็ดเลือดต่ำ (≤100,000 cells/mm3) ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่มีเลือดออกแม้เกล็ดเลือดไม่ต่ำ และผู้ที่ไม่มีเลือดออกแต่จำนวนเกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ก็ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเช่นกัน 

การรั่วของพลาสมาออกนอกหลอดเลือด (Plasma Leakage)
ผู้ป่วยที่มีฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือมีค่าฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้น ≥20% ของค่าเดิม มีภาวะเยื่อหุ้มปอดหรือช่องท้องมีน้ำ (serositis) หรือสงสัยมีการรั่วของพลาสมา (เช่น ฮีมาโตคริตในเพศชาย >47% หรือในเพศหญิง >40%) ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล

ภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหรือช็อก (Circulatory Failure or Shock)
ผู้ป่วยที่มีชีพจรเต้นเร็วและเบา pulse pressure แคบ <20 mmHg ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังซีด เย็น มีลาย (mottled) มือเท้าเย็น ปากเขียว (circumoral cyanosis) มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เช่น ซึม กระสับกระส่าย ปัสสาวะออกน้อย หายใจเร็วเนื่องจากภาวะกรดในเลือด (metabolic acidosis) หรือมีภาวะไตวายเฉียบพลัน ควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลทันที 


เกณฑ์สำหรับการรักษาแบบฉุกเฉิน (Criteria for Emergency Treatment) 
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาแบบฉุกเฉิน หากพบภาวะรั่วของพลาสมารุนแรงที่อาจนำไปสู่ภาวะช็อก และ/หรือมีภาวะสะสมน้ำที่ทำให้หายใจลำบาก มีเลือดออกอย่างรุนแรง หรือมีอวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติรุนแรง เช่น ตับถูกทำลาย (hepatic damage), ไตทำงานบกพร่อง (renal impairment), กล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyopathy), สมอง (encephalopathy, encephalitis) 


อาการทางคลินิกที่บ่งบอกความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก (Clinical Predictors for Bleeding)  
อาการทางคลินิกที่ช่วยคาดการณ์ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก ได้แก่:  

• ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) 
• pulse pressure แคบ <20 mmHg  
• ตับม้ามโต หรือตับโด  
• เกร็ดเลือดต่ำรุนแรง (platelet count <50,000/mm3) 
• เม็ดเลือดขาวต่ำ (Leukopenia) 
• ค่าเอมไซม์ตับ ALT สูงเกินค่าปกติ 3 เท่า   
• มีอาการอาเจียน ปวดท้อง กระสับกระส่าย มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มอวัยวะ หรือมีผื่น

การรักษาตามอาการ (Symptomatic Therapy) 

ยาลดไข้และยาแก้ปวด (Antipyretics and Analgesics)  
ตัวอย่างยา: พาราเซตามอล (Paracetamol หรือ Acetaminophen), Metamizole (Dipyrone, Noramidopyrine) 

ให้ยาเพื่อควบคุมอุณหภูมิร่างกายไม่ให้เกิน 40°C และบรรเทาอาการปวดเมื่อยร่างกาย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีไข้สูงหรือมีประวัติชักจากไข้สูง ควรแนะนำผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยงยา aspirin และกลุ่ม salicylate อื่น ๆ เนื่องจากอาจทำให้เกิดกระเพาะอาหารอักเสบ เลือดออก และภาวะเลือดเป็นกรด รวมทั้งควรหลีกเลี่ยงยาในกลุ่ม NSAIDs ด้วย เพราะนอกจากจะเสี่ยงต่อการอักเสบในกระเพาะอาหารและเลือดออกในทางเดินอาหารแล้ว ยังมีผลยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือดอีกด้วย  

ยาระงับประสาท (Sedatives)
อาจพิจารณาให้ยาระงับประสาทชนิดอ่อนในผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรง โดยเฉพาะในเด็กที่มีอาการกระสับกระส่ายเพื่อลดความวิตกกังวลและทำให้สงบ

Supportive Therapy
แนะนำให้ผู้ป่วยนอกพักผ่อนบนเตียงในช่วงที่มีไข้สูง และเช็ดตัวเพื่อควบคุมอุณหภูมิร่างกายไม่ให้เกิน 40°C 

แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และดื่มน้ำมาก ๆ เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ โดยแนะนำให้ดื่มน้ำผลไม้หรือน้ำเกลือแร่แทนการดื่มน้ำเปล่า  

ให้คำแนะนำผู้ป่วยหรือผู้ดูแลเฝ้าระวังอาการขาดน้ำและอาการที่เป็นสัญญาณเตือนต่าง ๆ (เช่น ปวดท้องรุนแรง อาเจียนไม่หยุด มีผื่นขึ้น เลือดออกจากจมูกหรือเหงือก อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระสีดำ ซึมลงหรือหงุดหงิดผิดปกติ ผิวซีดหรือตัวเย็น หายใจลำบาก) หากมีอาการดังกล่าว ควรรีบไปโรงพยาบาลใกล้บ้านทันที 

แนะนำให้ผู้ป่วยสำรวจและกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในบ้าน 

ต้องให้ออกซิเจนในผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะช็อก 


การให้สารน้ำทดแทน (Fluid Replacement Therapy) 

การให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ (Intravenous fluid, IV Fluids)
การให้สารน้ำทดแทนในปริมาณที่เหมาะสมถือเป็นสิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีการสูญเสียปริมาตรน้ำในหลอดเลือดหรือมีสัญญาณเตือนอย่างน้อย 1 ข้อ เพื่อป้องกันหรือแก้ไขภาวะช็อกจากภาวะขาดน้ำ 

ในช่วงระยะวิกฤติ (critical phase) ควรให้สารน้ำกลุ่ม crystalloid ชนิด isotonic ส่วน hyperoncotic colloid (เช่น 10% Dextran 40 ในน้ำเกลือปกติ (NSS) หรือ starch solution) อาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ crystalloid หรือมีภาวะพลาสมารั่วรุนแรง อัตราและปริมาณของการให้สารน้ำควรปรับตามอัตราและปริมาณการสูญเสียพลาสมา สำหรับภาวะ dehydration แบบ isotonic แนะนำให้ใช้ 5% glucose ผสมกับ NSS อัตราส่วน 1:1 หรือ 1:2  

การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำควรปรับในช่วง 24–48 ชั่วโมงของระยะพลาสมารั่ว ซึ่งประเมินจากค่าฮีมาโตคริต (hematocrit) เป็นระยะ ๆ ร่วมกับการประเมินสัญญาณชีพ (vital signs) และปริมาณปัสสาวะ (urine output) อย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับปริมาตรสารน้ำอย่างเพียงพอโดยไม่เกิดภาวะน้ำเกิน โดยให้สารน้ำในปริมาณน้อยที่สุดที่เพียงพอต่อการไหลเวียนโลหิตในช่วงเวลาที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งเกิดในระยะฟื้นตัว  

หากให้สารน้ำมากเกินไปหรือเกินระยะเวลาที่พลาสมารั่วหยุดแล้ว อาจส่งผลให้เกิดน้ำในเยื่อหุ้มปอด (massive pleural effusion), น้ำในช่องท้อง (ascites) และปอดบวมหรือภาวะหายใจลำบาก เมื่อพลาสมาที่รั่วกลับเข้าสู่หลอดเลือดในระยะฟื้นตัว ระยะเวลาในการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ไม่ควรเกิน 60–72 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะช็อก และไม่ควรเกิน 24–48 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก 

การแก้ภาวะขาดน้ำจากไข้สูง เบื่ออาหาร และอาเจียน ควรคำนวณปริมาตรน้ำตามระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำและการสูญเสียอิเล็กโทรไลต์ โดยองค์ประกอบของสารละลายควรใช้ 5% glucose ใน ½ หรือ ⅓ normal saline   

ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงหรือปานกลาง เมื่อมีอาการอาเจียนที่ทำให้เกิดภาวะขาดน้ำหรือภาวะเลือดเป็นกรด หรือมีภาวะเลือดเข้มข้น (hemoconcentration) สามารถให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแบบผู้ป่วยนอกได้ 

พลาสมาหรือ plasma expander อาจพิจารณาในผู้ป่วยช็อกที่ยังไม่ดีขึ้นหลังให้สารน้ำเบื้องต้น 



น้ำเกลือแร่ (Oral Rehydration Solutions, ORS)
ตัวอย่างของน้ำเกลือแร่ ได้แก่ ORS ขององค์การอนามัยโลก (WHO ORS) ซึ่งมีโซเดียม 90 มิลลิโมล/ลิตร โดยในสารละลาย 1 ลิตร ประกอบด้วย โซเดียมคลอไรด์ (NaCl) 3.5 กรัม ไตรโซเดียมซิเตรตไดไฮเดรต (Trisodium citrate dihydrate) 2.9 กรัม โพแทสเซียมคลอไรด์ (KCl) 1.5 กรัม และกลูโคส 20 กรัม โดยให้ผสมในอัตราส่วน 2:1 กับน้ำสะอาดหรือน้ำผลไม้ 

ควรแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้มากอย่างเพียงพอ เนื่องจากไข้สูง เบื่ออาหาร และอาเจียนจะทำให้เกิดภาวะกระหายน้ำและขาดน้ำตามมา
ปริมาณสารน้ำที่แนะนำสำหรับการให้สารน้ำทางปาก มีดังนี้: 

• ผู้ใหญ่: สูงสุดไม่เกิน 3000 มล./วัน 
• เด็ก: คำนวณตามสูตร Holliday-Segar โดยเพิ่มอีก 5% (4 มล./กก./ชม. สำหรับน้ำหนักตัว 10 กก. แรก, 2 มล./กก./ชม. สำหรับน้ำหนักตัว 10 กก. ถัดไป และ 1 มล./กก./ชม. สำหรับทุกกิโลกรัมที่เกินจาก 20 กก.) 

การให้เลือดทดแทน (Blood Transfusion)
ผู้ป่วยที่มีภาวะไข้เลือดออกรุนแรง (severe dengue) ทุกรายควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมด้านหอผู้ป่วยวิกฤต (intensive care unit) และสามารถให้เลือดได้เมื่อจำเป็น 

การให้เลือดควรพิจารณาเฉพาะในกรณีที่สงสัยมีเลือดออกหรือมีเลือดออกรุนแรง โดยควรให้ fresh whole blood หรือ  fresh packed red cells ในขนาด 5-10 มล./กก. สำหรับ fresh packed red cells หรือ 10–20 มล./กก. สำหรับ fresh whole blood และต้องประเมินการตอบสนองทางคลินิกอย่างใกล้ชิด 

หากพบว่าค่า hematocrit ลดลงร่วมกับมีสัญญาณชีพไม่คงที่ (เช่น หัวใจเต้นเร็ว ชีพจรแคบ มีภาวะ metabolic acidosis ปัสสาวะออกน้อย) แสดงว่ามีเลือดออกมากและจำเป็นต้องให้เลือดทันที ไม่ควรรอให้ค่า hematocrit ต่ำมากก่อนเริ่มให้เลือด อย่างไรก็ตาม ต้องให้ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะน้ำเกินในร่างกาย 

หากมีเลือดออกต่อเนื่องหรือค่า hematocrit ไม่เพิ่มขึ้นหลังให้เลือด อาจพิจารณาให้เลือดซ้ำ

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ platelet concentrates และ/หรือ fresh-frozen plasma ในกรณีเลือดออกรุนแรง