Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Đánh giá
Mẫu mô bướu nên được đánh giá như sau:
TURBT kết hợp với khám bằng hai tay dưới gây mê được thực hiện để cắt bỏ bướu nhìn thấy được, lấy mẫu cơ trong vùng bướu và đánh giá xem có xâm lấn cơ hay không, mặc dù việc lấy mẫu có thể được bỏ qua ở những bệnh nhân đã ghi nhận mắc bệnh Ta grade thấp. Mục tiêu chính là đưa ra chẩn đoán mô bệnh học và xếp giai đoạn chính xác, vì điều này rất cần thiết trong quá trình chẩn đoán và ra quyết định điều trị. Việc lấy mẫu gần bướu nhú hoặc sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt có thể được xem xét để điều trị CIS nghi ngờ hoặc đã biết. Có thể thực hiện lại TURBT trong vòng 6 tuần ở những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương dạng nhú nếu cắt bỏ ban đầu không hoàn toàn, không có cơ trong mẫu thu thập (đối với bệnh grade cao), có tổn thương lớn (≥3 cm) hoặc tổn thương đa ổ, hoặc bất kỳ tổn thương T1 nào. Việc lặp lại TURBT cũng có thể được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ có bướu dính hoặc xâm lấn cơ, nếu không có cơ trong mẫu bệnh phẩm thu thập được (đối với bệnh grade cao), bất kỳ tổn thương T1 nào, cắt bỏ được thực hiện hạn chế đánh giá thêm về giai đoạn, cắt bỏ không hoàn toàn và nếu liệu pháp bảo tồn bàng quang ba phương thức (kết hợp TURBT, hóa trị và xạ trị) đang được xem xét.
Xếp giai đoạn mô bệnh học
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM (Bướu, Hạch, Di căn) phiên bản thứ 8 của Ủy ban Ung thư Liên hợp Hoa Kỳ (AJCC) là hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất. Grade mô học bướu là một chỉ số tiên lượng quan trọng liên quan đến khả năng tái phát và tiến triển của bệnh. Sau khi xác định giai đoạn và grade, quyết định điều trị sẽ dựa trên mức độ xâm lấn và mức độ lan rộng của bệnh.
Bướu nguyên phát
Đánh giá hạch vùng bao gồm đánh giá cả vùng dẫn lưu nguyên phát và thứ phát. Hạch bạch huyết xa là tất cả các hạch khác nằm phía trên chỗ phân nhánh. Cần kiểm tra hơn 9 hạch bạch huyết để phản ánh N0 một cách phù hợp.
Phân tầng nguy cơ của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) đối với ung thư bàng quang không xâm lấn cơ
Phân tầng nguy cơ của AUA đối với ung thư bàng quang không xâm lấn cơ rất quan trọng trong việc hỗ trợ đưa ra khuyến cáo điều trị. Bệnh nhân có thể có những đặc điểm đáng lo ngại có thể ảnh hưởng đến điều trị.
Bướu nguy cơ thấp được đặc trưng bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
Phân loại WHO năm 1973 là phân loại được sử dụng rộng rãi để phân loại grade các bướu biểu mô niệu mạc không xâm lấn cơ. Năm 2004, các thành viên của WHO và Hiệp hội Bệnh học Tiết niệu Quốc tế (ISUP) đã công bố và khuyến cáo một phân loại đồng thuận sửa đổi dành cho các bướu nhú. Phân loại WHO năm 2004 vẫn chưa được xác nhận bởi các thử nghiệm lâm sàng; do đó, bướu được phân loại grade theo cả phân loại WHO năm 1973 và 2004, mặc dù phần lớn các bác sĩ lâm sàng sử dụng phân loại năm 2004.
Phân loại theo WHO năm 1973:
- Độ sâu xâm lấn (phân loại pT2 so với pT3a, pT3b hoặc pT4)
- Các bờ diện cắt với sự chú ý đặc biệt đến bờ diện cắt ngoài, tuyến tiền liệt, niệu quản, niệu đạo và mỡ phúc mạc, tử cung và phần trên âm đạo
- Phân nhóm mô học, nếu có ý nghĩa lâm sàng
- Xâm nhiễm hạch bạch huyết lan rộng (>9)
- Xâm lấn mạch máu thành bàng quang (đánh giá tùy chọn)
- Kiểu xâm lấn cơ (đánh giá tùy chọn)
TURBT kết hợp với khám bằng hai tay dưới gây mê được thực hiện để cắt bỏ bướu nhìn thấy được, lấy mẫu cơ trong vùng bướu và đánh giá xem có xâm lấn cơ hay không, mặc dù việc lấy mẫu có thể được bỏ qua ở những bệnh nhân đã ghi nhận mắc bệnh Ta grade thấp. Mục tiêu chính là đưa ra chẩn đoán mô bệnh học và xếp giai đoạn chính xác, vì điều này rất cần thiết trong quá trình chẩn đoán và ra quyết định điều trị. Việc lấy mẫu gần bướu nhú hoặc sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt có thể được xem xét để điều trị CIS nghi ngờ hoặc đã biết. Có thể thực hiện lại TURBT trong vòng 6 tuần ở những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương dạng nhú nếu cắt bỏ ban đầu không hoàn toàn, không có cơ trong mẫu thu thập (đối với bệnh grade cao), có tổn thương lớn (≥3 cm) hoặc tổn thương đa ổ, hoặc bất kỳ tổn thương T1 nào. Việc lặp lại TURBT cũng có thể được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ có bướu dính hoặc xâm lấn cơ, nếu không có cơ trong mẫu bệnh phẩm thu thập được (đối với bệnh grade cao), bất kỳ tổn thương T1 nào, cắt bỏ được thực hiện hạn chế đánh giá thêm về giai đoạn, cắt bỏ không hoàn toàn và nếu liệu pháp bảo tồn bàng quang ba phương thức (kết hợp TURBT, hóa trị và xạ trị) đang được xem xét.
Xếp giai đoạn mô bệnh học
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM (Bướu, Hạch, Di căn) phiên bản thứ 8 của Ủy ban Ung thư Liên hợp Hoa Kỳ (AJCC) là hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất. Grade mô học bướu là một chỉ số tiên lượng quan trọng liên quan đến khả năng tái phát và tiến triển của bệnh. Sau khi xác định giai đoạn và grade, quyết định điều trị sẽ dựa trên mức độ xâm lấn và mức độ lan rộng của bệnh.
Bướu nguyên phát
- Tx – Không thể đánh giá kích thước bướu
- T0 – Không có bướu nguyên phát
- Ta – Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn
- Tis – “Bướu phẳng” hoặc CIS niệu mạc
- T1 – Bướu nhú xâm lấn lớp niêm mạc hoặc mô liên kết dưới niêm
- T2 – Bướu phát triển vào trong lớp cơ hoặc cơ
- pT2a – Bướu nằm ở nửa trong hoặc lớp cơ nông
- pT2b – Bướu nằm ở nửa ngoài hoặc lớp cơ sâu
- T3 – Bướu lan đến mô quanh bàng quang
- pT3a – Vi thể
- pT3b – Đại thể (khối ngoài bàng quang)
- T4 – Bướu lan ra ngoài bàng quang đến bất kỳ vị trí nào sau đây: Mô đệm tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng
- T4a – Bướu lan ra ngoài bàng quang đến mô đệm tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo
- T4b – Bướu lan ra ngoài bàng quang đến thành chậu, thành bụng
Đánh giá hạch vùng bao gồm đánh giá cả vùng dẫn lưu nguyên phát và thứ phát. Hạch bạch huyết xa là tất cả các hạch khác nằm phía trên chỗ phân nhánh. Cần kiểm tra hơn 9 hạch bạch huyết để phản ánh N0 một cách phù hợp.
- Nx – Hạch vùng không thể đánh giá
- N0 – Không có di căn hạch vùng
- N1 – Có di căn một hạch vùng duy nhất ở vùng chậu (quanh bàng quang, cơ bịt, hạch chậu trong và ngoài, hoặc hạch vùng xương cùng)
- N2 – Di căn một số vùng ở vùng chậu (quanh bàng quang, cơ bịt, hạch chậu trong và ngoài, hoặc hạch vùng xương cùng)
- N3 – Di căn đến hạch chậu chung
- M0 – Không có di căn xa
- M1 – Có di căn xa
- M1a – Di căn xa giới hạn ở các hạch bạch huyết vượt quá hạch chậu chung
- M1b – Di căn xa đến các cơ quan khác ngoài hạch
|
Giai đoạn |
T |
N |
M |
|
Giai đoạn 0a |
Ta |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn Tis |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Stage II |
T2a |
N0 |
M0 |
|
|
T2b |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn IIIA |
T3a |
N0 |
M0 |
|
|
T3b |
N0 |
M0 |
|
|
T4a |
N0 |
M0 |
|
|
T1-T4a |
N1 |
M0 |
|
Giai đoạn IIIB |
T1-T4a |
N2-N3 |
M0 |
|
Giai đoạn IVA |
T4b |
N bất kỳ |
M0 |
|
|
T bất kỳ |
N bất kỳ |
M1a |
|
Giai đoạn IVB |
T bát kỳ |
N bất kỳ |
M1b |
Phân tầng nguy cơ của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) đối với ung thư bàng quang không xâm lấn cơ
Phân tầng nguy cơ của AUA đối với ung thư bàng quang không xâm lấn cơ rất quan trọng trong việc hỗ trợ đưa ra khuyến cáo điều trị. Bệnh nhân có thể có những đặc điểm đáng lo ngại có thể ảnh hưởng đến điều trị.
Bướu nguy cơ thấp được đặc trưng bởi bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
- Tân sinh biểu mô nhú có tiềm năng ác tính thấp (PUNLMP)
- Bướu nguyên phát Ta, đơn độc, grade thấp ≤3 cm
- Bướu Ta grade thấp tái phát trong vòng 1 năm
- Bướu T1 grade thấp
- Bướu Ta đơn độc grade thấp >3 cm
- Bướu Ta đa ổ grade thấp
- Bướu Ta đơn độc, grade cao ≤3 cm
- CIS
- Bướu T1 grade cao
- Ta >3 cm grade cao hoặc đa ổ
- Các đặc điểm nguy cơ rất cao bao gồm:
- Bất kỳ biến thể mô học nào, xâm lấn mạch bạch huyết hoặc grade cao xâm lấn đến niệu đạo tuyến tiền liệt
- Bướu G3 hoặc grade cao
- Bướu Ta grade cao tái phát
- Bướu Ta G1G2 đa ổ, tái phát và lớn (>3 cm)
- Bướu grade cao với thất bại điều trị bằng Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
Phân loại WHO năm 1973 là phân loại được sử dụng rộng rãi để phân loại grade các bướu biểu mô niệu mạc không xâm lấn cơ. Năm 2004, các thành viên của WHO và Hiệp hội Bệnh học Tiết niệu Quốc tế (ISUP) đã công bố và khuyến cáo một phân loại đồng thuận sửa đổi dành cho các bướu nhú. Phân loại WHO năm 2004 vẫn chưa được xác nhận bởi các thử nghiệm lâm sàng; do đó, bướu được phân loại grade theo cả phân loại WHO năm 1973 và 2004, mặc dù phần lớn các bác sĩ lâm sàng sử dụng phân loại năm 2004.
Phân loại theo WHO năm 1973:
- Grade 1 (G1): Bướu nhú niệu mạc biệt hóa tốt
- Grade 2 (G2): Bướu nhú niệu mạc biệt hóa trung bình
- Grade 3 (G3): Bướu nhú niệu mạc biệt hóa kém
- Bướu nhú niệu mạc (tổn thương hoàn toàn lành tính)
- PUNLMP
- Ung thư biểu mô niệu mạc dạng nhú grade thấp
- Ung thư biểu mô niệu mạc dạng nhú grade cao
Nguyên tắc điều trị
Việc điều trị bướu không xâm lấn cơ nhằm mục đích giảm nguy cơ tái phát và ngăn bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng hơn. Mục tiêu của điều trị tổn thương xâm lấn cơ là xác định xem nên cắt bỏ hay bảo tồn bàng quang mà không ảnh hưởng đến sống còn, xác định xem tổn thương nguyên phát có thể được kiểm soát độc lập hay không, hoặc liệu bệnh nhân có nguy cơ cao di căn xa cần các phương pháp điều trị toàn thân để cải thiện khả năng chữa khỏi hay không. Điều trị dành cho bệnh nhân có tổn thương di căn nên tập trung vào việc kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp nội bàng quang
Hóa trị nội bàng quang
Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp và những bệnh nhân được cho là có nguy cơ trung bình với tỷ lệ tái phát thấp trước đó, một lần truyền hóa chất trong lòng bàng quang ngay lập tức sau phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn và đủ hiệu quả. Phương pháp này đã được chứng minh là có tác dụng tiêu diệt các tế bào bướu lưu hành do TURBT và có tác dụng tiêu hủy các tế bào bướu còn sót lại tại vị trí cắt bỏ và trên các bướu nhỏ, bị bỏ sót. Mặc dù đối với những bệnh nhân khác, đây vẫn là một phương pháp điều trị chưa hoàn chỉnh do khả năng tái phát và/hoặc tiến triển đáng kể.
Điều trị dẫn đầu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau TURBT để ngăn ngừa sự gieo rắc tế bào bướu và tái phát sớm. Trong điều trị dẫn đầu, các lần truyền hóa chất hàng tuần được thực hiện trong khoảng 6 tuần, với 2 chu kỳ dẫn đầu liên tiếp là tối đa nếu không có đáp ứng hoàn toàn.
Gemcitabine và mitomycin là những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất dành cho hóa trị nội bàng quang. Gemcitabine được ưa chuộng hơn mitomycin dựa trên hồ sơ độc tính và chi phí. Các lựa chọn thay thế cho gemcitabine và mitomycin bao gồm epirubicin, valrubicin, docetaxel, hoặc gemcitabine/docetaxel hoặc gemcitabine/mitomycin tuần tự. Hóa trị hỗ trợ bằng cisplatin sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc được xem xét cho những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn cơ hoặc ung thư biểu mô bàng quang di căn hạch, mà không phù hợp với hóa trị tân hỗ trợ. Hóa trị hỗ trợ nội bàng quang nên được bắt đầu 3-4 tuần sau TURBT.
Liệu pháp miễn dịch Bacillus Calmette-Guerin (BCG) nội bàng quang
Liệu pháp miễn dịch nội bàng quang với trực khuẩn Calmette-Guérin (BCG) là một lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ. Các nghiên cứu cho thấy BCG sau TURBT vượt trội hơn TURBT đơn thuần hoặc TURBT kết hợp hóa trị trong việc ngăn ngừa tái phát ở ung thư bàng quang không xâm lấn cơ. Liệu pháp này cũng có thể được cân nhắc dành cho bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ giai đoạn IIIB, có đáp ứng một phần sau hóa xạ trị đồng thời. Phác đồ BCG nội bàng quang bao gồm liệu trình dẫn đầu kéo dài 6 tuần, sau đó là liều duy trì mỗi 3 tuần vào tháng thứ 3, 6, 12, 18, 24, 30 và 36. Đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình, điều trị duy trì lý tưởng nhất là 1 năm, trong khi đối với những bệnh nhân mắc bệnh không xâm lấn cơ có nguy cơ cao, liệu trình này là 3 năm. Nếu có các triệu chứng tại chỗ đáng kể trong quá trình điều trị duy trì, khuyến khích giảm liều. Dữ liệu gần đây đã chứng minh rằng liệu pháp BCG duy trì làm giảm tỷ lệ tái phát của bệnh không xâm lấn cơ và cũng có thể làm giảm nguy cơ tiến triển ở các bướu có nguy cơ trung bình và cao. Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm bệnh nhân bị tiểu máu đại thể hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng, chấn thương niệu đạo sau đặt thông tiểu, và 2 tuần sau TURBT.
Điều trị toàn thân
Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ có CIS không đáp ứng với BCG, có thể điều trị với pembrolizumab hoặc nadofaragene firadenovec-vncg. Hóa trị tân hỗ trợ sử dụng phác đồ phối hợp cisplatin trước khi cắt bàng quang tận gốc hoặc bán phần hoặc xạ trị được khuyến cáo dành cho bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn cơ T2–T4a, cN0M0. Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ, phác đồ tân hỗ trợ hoặc hỗ trợ bao gồm các phác đồ ưu tiên như gemcitabine và cisplatin 4 chu kỳ hoặc DDMVAC (methotrexate liều dày, vinblastine, doxorubicin và cisplatin) với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng trong 3 hoặc 4 chu kỳ, trong khi phác đồ thay thế là CMV (cisplatin, methotrexate và vinblastine) trong 3 chu kỳ. Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn, có thể trạng và chức năng thận tốt, phác đồ hóa trị có cisplatin được đề xuất. Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn, phác đồ điều trị toàn thân bước đầu bao gồm các phác đồ ưu tiên dành cho bệnh nhân đủ điều kiện dùng cisplatin như gemcitabine kết hợp với cisplatin, sau đó là liệu pháp duy trì với avelumab hoặc DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng, sau đó là liệu pháp duy trì với avelumab.
Các phác đồ ưu tiên dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện liệu pháp toàn thân với cisplatin bao gồm gemcitabine với carboplatin, sau đó là liệu pháp duy trì với avelumab hoặc atezolizumab hoặc pembrolizumab, phác đồ này có thể được cân nhắc dành cho bệnh nhân có bướu biểu hiện phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1) hoặc những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng bất kỳ phác đồ hóa trị nào có platinum bất kể biểu hiện PD-L1. Một lựa chọn khác là pembrolizumab và enfortumab vedotin-ejfv. Các phác đồ được khuyến cáo khác dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện liệu pháp toàn thân với cisplatin bao gồm đơn trị gemcitabine hoặc gemcitabine kết hợp với paclitaxel. Các phác đồ có điều kiện có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân này bao gồm ifosfamide, doxorubicin và gemcitabine.
Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab (ưu tiên), nivolumab, avelumab, erdafitinib và enfortumab vedotin được khuyến cáo là liệu pháp toàn thân bước hai dành cho ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn sau liệu pháp dựa trên platinum. Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm paclitaxel hoặc docetaxel, gemcitabine và pembrolizumab, và enfortumab vedotin-ejfv. Các phác đồ điều kiện có thể được xem xét dựa trên tiền sử bệnh của bệnh nhân bao gồm ifosfamide kết hợp với doxorubicin và gemcitabine, gemcitabine kết hợp với paclitaxel hoặc cisplatin, và DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng. Erdafitinib chỉ có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân có đột biến gen FGFR3 hoặc FGFR2. Enfortumab vedotin được chỉ định cho những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng cisplatin và đã được điều trị ≥1 phác đồ trước đó.
Liệu pháp toàn thân bước hai được khuyến cáo dành cho ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn sau liệu pháp dựa trên chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bao gồm các phác đồ ưu tiên dành cho bệnh nhân đủ điều kiện dùng cisplatin mà không có hóa trị trước đó như gemcitabine kết hợp với cisplatin hoặc DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng. Phác đồ phối hợp gemcitabine với carboplatin và liệu pháp đơn trị enfortumab vedotin được khuyến cáo dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện dùng cisplatin và chưa từng hóa trị. Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm erdafitinib, paclitaxel hoặc docetaxel và gemcitabine. Các phác đồ điều kiện có thể được xem xét bao gồm phối hợp gemcitabine và paclitaxel hoặc ifosfamide/doxorubicin/gemcitabine.
Liệu pháp toàn thân bao gồm nhiều bước kế tiếp được khuyến cáo dành cho ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn sau liệu pháp platinum và chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bao gồm các phác đồ ưu tiên như enfortumab vedotin hoặc erdafitinib và erdafitinib, chỉ có thể được sử dụng cho bệnh nhân có đột biến gen FGFR3 hoặc FGFR2. Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm gemcitabine, paclitaxel hoặc docetaxel, ifosfamide/doxorubicin/gemcitabine, gemcitabine kết hợp với paclitaxel hoặc cisplatin, DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng, và sacituzumab govitecan. Pembrolizumab cũng có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ với CIS có nguy cơ cao, không đáp ứng với điều trị BCG và không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bàng quang.
Bladder Cancer_Management 1
Hóa xạ đồng thời
Đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ, xạ trị triệt để được thực hiện bằng cách sử dụng chất nhạy xạ (ví dụ: mitomycin kết hợp với fluorouracil hoặc cisplatin kết hợp với fluorouracil hoặc cisplatin kết hợp với paclitaxel hoặc cisplatin đơn trị). Gemcitabine liều thấp cũng có thể được cân nhắc. Xạ trị phân liều thông thường với chất nhạy xạ có thể được sử dụng như liệu pháp giảm nhẹ ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến xa hoặc di căn. Các phác đồ được khuyến cáo bao gồm cisplatin (ưu tiên), taxane (docetaxel, paclitaxel), đơn trị fluorouracil, fluorouracil kết hợp với mitomycin, gemcitabine liều thấp hoặc đơn trị capecitabine. Hóa xạ đồng thời là một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ bàng quang tận gốc ở những bệnh nhân mắc bệnh Ta–T1 tái phát (không có Tis lan rộng) có tiền sử điều trị bằng BCG và không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ bàng quang. Phương pháp này cũng được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân cần tăng độc tính lên tế bào bướu.
Hóa trị nội bàng quang
Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp và những bệnh nhân được cho là có nguy cơ trung bình với tỷ lệ tái phát thấp trước đó, một lần truyền hóa chất trong lòng bàng quang ngay lập tức sau phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn và đủ hiệu quả. Phương pháp này đã được chứng minh là có tác dụng tiêu diệt các tế bào bướu lưu hành do TURBT và có tác dụng tiêu hủy các tế bào bướu còn sót lại tại vị trí cắt bỏ và trên các bướu nhỏ, bị bỏ sót. Mặc dù đối với những bệnh nhân khác, đây vẫn là một phương pháp điều trị chưa hoàn chỉnh do khả năng tái phát và/hoặc tiến triển đáng kể.
Điều trị dẫn đầu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau TURBT để ngăn ngừa sự gieo rắc tế bào bướu và tái phát sớm. Trong điều trị dẫn đầu, các lần truyền hóa chất hàng tuần được thực hiện trong khoảng 6 tuần, với 2 chu kỳ dẫn đầu liên tiếp là tối đa nếu không có đáp ứng hoàn toàn.
Gemcitabine và mitomycin là những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất dành cho hóa trị nội bàng quang. Gemcitabine được ưa chuộng hơn mitomycin dựa trên hồ sơ độc tính và chi phí. Các lựa chọn thay thế cho gemcitabine và mitomycin bao gồm epirubicin, valrubicin, docetaxel, hoặc gemcitabine/docetaxel hoặc gemcitabine/mitomycin tuần tự. Hóa trị hỗ trợ bằng cisplatin sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc được xem xét cho những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn cơ hoặc ung thư biểu mô bàng quang di căn hạch, mà không phù hợp với hóa trị tân hỗ trợ. Hóa trị hỗ trợ nội bàng quang nên được bắt đầu 3-4 tuần sau TURBT.
Liệu pháp miễn dịch Bacillus Calmette-Guerin (BCG) nội bàng quang
Liệu pháp miễn dịch nội bàng quang với trực khuẩn Calmette-Guérin (BCG) là một lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ. Các nghiên cứu cho thấy BCG sau TURBT vượt trội hơn TURBT đơn thuần hoặc TURBT kết hợp hóa trị trong việc ngăn ngừa tái phát ở ung thư bàng quang không xâm lấn cơ. Liệu pháp này cũng có thể được cân nhắc dành cho bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ giai đoạn IIIB, có đáp ứng một phần sau hóa xạ trị đồng thời. Phác đồ BCG nội bàng quang bao gồm liệu trình dẫn đầu kéo dài 6 tuần, sau đó là liều duy trì mỗi 3 tuần vào tháng thứ 3, 6, 12, 18, 24, 30 và 36. Đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình, điều trị duy trì lý tưởng nhất là 1 năm, trong khi đối với những bệnh nhân mắc bệnh không xâm lấn cơ có nguy cơ cao, liệu trình này là 3 năm. Nếu có các triệu chứng tại chỗ đáng kể trong quá trình điều trị duy trì, khuyến khích giảm liều. Dữ liệu gần đây đã chứng minh rằng liệu pháp BCG duy trì làm giảm tỷ lệ tái phát của bệnh không xâm lấn cơ và cũng có thể làm giảm nguy cơ tiến triển ở các bướu có nguy cơ trung bình và cao. Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm bệnh nhân bị tiểu máu đại thể hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng, chấn thương niệu đạo sau đặt thông tiểu, và 2 tuần sau TURBT.
Điều trị toàn thân
Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ có CIS không đáp ứng với BCG, có thể điều trị với pembrolizumab hoặc nadofaragene firadenovec-vncg. Hóa trị tân hỗ trợ sử dụng phác đồ phối hợp cisplatin trước khi cắt bàng quang tận gốc hoặc bán phần hoặc xạ trị được khuyến cáo dành cho bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn cơ T2–T4a, cN0M0. Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ, phác đồ tân hỗ trợ hoặc hỗ trợ bao gồm các phác đồ ưu tiên như gemcitabine và cisplatin 4 chu kỳ hoặc DDMVAC (methotrexate liều dày, vinblastine, doxorubicin và cisplatin) với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng trong 3 hoặc 4 chu kỳ, trong khi phác đồ thay thế là CMV (cisplatin, methotrexate và vinblastine) trong 3 chu kỳ. Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn, có thể trạng và chức năng thận tốt, phác đồ hóa trị có cisplatin được đề xuất. Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn, phác đồ điều trị toàn thân bước đầu bao gồm các phác đồ ưu tiên dành cho bệnh nhân đủ điều kiện dùng cisplatin như gemcitabine kết hợp với cisplatin, sau đó là liệu pháp duy trì với avelumab hoặc DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng, sau đó là liệu pháp duy trì với avelumab.
Các phác đồ ưu tiên dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện liệu pháp toàn thân với cisplatin bao gồm gemcitabine với carboplatin, sau đó là liệu pháp duy trì với avelumab hoặc atezolizumab hoặc pembrolizumab, phác đồ này có thể được cân nhắc dành cho bệnh nhân có bướu biểu hiện phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1) hoặc những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng bất kỳ phác đồ hóa trị nào có platinum bất kể biểu hiện PD-L1. Một lựa chọn khác là pembrolizumab và enfortumab vedotin-ejfv. Các phác đồ được khuyến cáo khác dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện liệu pháp toàn thân với cisplatin bao gồm đơn trị gemcitabine hoặc gemcitabine kết hợp với paclitaxel. Các phác đồ có điều kiện có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân này bao gồm ifosfamide, doxorubicin và gemcitabine.
Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab (ưu tiên), nivolumab, avelumab, erdafitinib và enfortumab vedotin được khuyến cáo là liệu pháp toàn thân bước hai dành cho ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn sau liệu pháp dựa trên platinum. Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm paclitaxel hoặc docetaxel, gemcitabine và pembrolizumab, và enfortumab vedotin-ejfv. Các phác đồ điều kiện có thể được xem xét dựa trên tiền sử bệnh của bệnh nhân bao gồm ifosfamide kết hợp với doxorubicin và gemcitabine, gemcitabine kết hợp với paclitaxel hoặc cisplatin, và DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng. Erdafitinib chỉ có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân có đột biến gen FGFR3 hoặc FGFR2. Enfortumab vedotin được chỉ định cho những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng cisplatin và đã được điều trị ≥1 phác đồ trước đó.
Liệu pháp toàn thân bước hai được khuyến cáo dành cho ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn sau liệu pháp dựa trên chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bao gồm các phác đồ ưu tiên dành cho bệnh nhân đủ điều kiện dùng cisplatin mà không có hóa trị trước đó như gemcitabine kết hợp với cisplatin hoặc DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng. Phác đồ phối hợp gemcitabine với carboplatin và liệu pháp đơn trị enfortumab vedotin được khuyến cáo dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện dùng cisplatin và chưa từng hóa trị. Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm erdafitinib, paclitaxel hoặc docetaxel và gemcitabine. Các phác đồ điều kiện có thể được xem xét bao gồm phối hợp gemcitabine và paclitaxel hoặc ifosfamide/doxorubicin/gemcitabine.
Liệu pháp toàn thân bao gồm nhiều bước kế tiếp được khuyến cáo dành cho ung thư bàng quang tiến xa tại chỗ hoặc di căn sau liệu pháp platinum và chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bao gồm các phác đồ ưu tiên như enfortumab vedotin hoặc erdafitinib và erdafitinib, chỉ có thể được sử dụng cho bệnh nhân có đột biến gen FGFR3 hoặc FGFR2. Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm gemcitabine, paclitaxel hoặc docetaxel, ifosfamide/doxorubicin/gemcitabine, gemcitabine kết hợp với paclitaxel hoặc cisplatin, DDMVAC với sự hỗ trợ của yếu tố tăng trưởng, và sacituzumab govitecan. Pembrolizumab cũng có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ với CIS có nguy cơ cao, không đáp ứng với điều trị BCG và không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bàng quang.
Bladder Cancer_Management 1Hóa xạ đồng thời
Đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ, xạ trị triệt để được thực hiện bằng cách sử dụng chất nhạy xạ (ví dụ: mitomycin kết hợp với fluorouracil hoặc cisplatin kết hợp với fluorouracil hoặc cisplatin kết hợp với paclitaxel hoặc cisplatin đơn trị). Gemcitabine liều thấp cũng có thể được cân nhắc. Xạ trị phân liều thông thường với chất nhạy xạ có thể được sử dụng như liệu pháp giảm nhẹ ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến xa hoặc di căn. Các phác đồ được khuyến cáo bao gồm cisplatin (ưu tiên), taxane (docetaxel, paclitaxel), đơn trị fluorouracil, fluorouracil kết hợp với mitomycin, gemcitabine liều thấp hoặc đơn trị capecitabine. Hóa xạ đồng thời là một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ bàng quang tận gốc ở những bệnh nhân mắc bệnh Ta–T1 tái phát (không có Tis lan rộng) có tiền sử điều trị bằng BCG và không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ bàng quang. Phương pháp này cũng được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân cần tăng độc tính lên tế bào bướu.
Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ bướu bàng quang qua niệu đạo (TURBT)
TURBT là phương pháp điều trị tiêu chuẩn dành cho các bướu bàng quang không xâm lấn cơ (Ta, T1, Tis) và các bướu cTa grade thấp, với mục tiêu loại bỏ tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy. Đây cũng là một lựa chọn điều trị dành cho những bệnh nhân có bướu bàng quang xâm lấn cơ nếu sự phát triển của bướu chỉ giới hạn ở lớp cơ nông, và nếu kết quả sinh thiết để tái xếp giai đoạn là không có bướu xâm lấn. Chiến lược cắt bỏ phụ thuộc vào kích thước của tổn thương; đối với các bướu nhỏ (đường kính <1 cm), có thể thực hiện cắt bỏ nguyên khối, trong đó mẫu bệnh phẩm chứa toàn bộ bướu cộng với một phần thành bàng quang bên dưới bao gồm cả cơ. Đối với các bướu lớn và nghi ngờ ung thư bàng quang xâm lấn cơ, việc cắt bỏ được thực hiện theo từng phần, bao gồm phần lồi ra ngoài của bướu, thành bàng quang bên dưới với lớp cơ bàng quang, và các bờ diện cắt. Việc cắt bỏ riêng biệt các bướu có kích thước lớn hơn sẽ cung cấp thông tin tốt về mức độ lan theo chiều dọc và chiều ngang của bướu, và giúp cải thiện khả năng cắt bỏ hoàn toàn.
TURBT toàn bộ bướu và đúng là điều cần thiết để đạt được tiên lượng tốt. Việc không có lớp cơ bàng quang trong mẫu bệnh phẩm có liên quan đến nguy cơ cao hơn đáng kể về bệnh tồn lưu, tái phát sớm và chẩn đoán bướu dưới giai đoạn. Cần cân nhắc sinh thiết tuyến tiền liệt tại các vị trí đã đánh dấu và qua niệu đạo nếu nghi ngờ tổn thương dính hoặc Tis hoặc grade cao. TURBT lần hai được thực hiện 2-3 tuần sau khi TURBT lần đầu không hoàn tất, nếu không có lớp cơ bàng quang trong mẫu bệnh phẩm sau khi cắt bỏ lần đầu, ngoại trừ TaG1, và khi phát hiện bướu T1, CIS nguyên phát, grade cao, và có thể là Ta tại thời điểm TURBT lần đầu. TURBT lần hai có thể làm tăng sống còn không tái phát, cải thiện kết quả sau điều trị BCG, và cung cấp thông tin tiên lượng.
Bladder Cancer_Management 2
Cắt bàng quang tận gốc
Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ đã thất bại với điều trị BCG, và những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bướu cao nhất. Phẫu thuật này cũng được thực hiện cho những bệnh nhân còn bướu tồn lưu cT1 grade cao, có biến thể mô học, xâm lấn mạch bạch huyết và CIS kèm theo. Đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn dành cho những bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ (cT2, cT3, cT4a, cT4b chọn lọc). Thủ thuật phù hợp ở nam giới bao gồm cắt bỏ bàng quang tuyến tiền liệt. Ở nữ giới, có thể cắt bỏ bàng quang và tử cung; ở một số bệnh nhân nữ, nên bảo tồn tử cung, âm đạo và/hoặc buồng trứng nếu có thể. Theo sau thủ thuật này là tạo đường dẫn lưu nước tiểu bằng phương pháp nối niệu quản-da, ống dẫn hồi tràng, chuyển lưu dòng nước tiểu qua da, chuyển lưu niệu quản-đại tràng hoặc tái tạo bàng quang mới. Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc nên bao gồm nạo hạch chậu cần thiết, bao gồm hạch chung, hạch chậu trong, hạch chậu ngoài và hạch bịt. Phẫu thuật này được thực hiện kết hợp với hóa trị tân hỗ trợ có cisplatin dành cho bệnh nhân mắc bệnh cT2–cT4a. Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tức thì được đề xuất dành cho những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ nếu độ chính xác của việc xếp giai đoạn bằng TURBT của bướu T1 là thấp, hoặc nếu bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ tiến triển thành xâm lấn cơ. Việc trì hoãn phẫu thuật cắt bàng quang quá 3 tháng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển và tử vong do ung thư.
Cắt bỏ bàng quang một phần
Cắt bỏ bàng quang một phần có thể được cân nhắc trong trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn cơ cT2 nhỏ, đơn độc. Phẫu thuật này được chỉ định nếu các tổn thương phát triển trên vòm bàng quang và không có Tis kèm theo ở các vùng khác của biểu mô niệu mạc. Phẫu thuật này được thực hiện kết hợp với hóa trị tân hỗ trợ có cisplatin. Quy trình bắt đầu bằng phẫu thuật mở bụng (trong phúc mạc) và nạo hạch vùng chậu, và nếu các phát hiện trong khi phẫu thuật không cho phép cắt bỏ bàng quang một phần, phẫu thuật cắt bỏ bàng quang tận gốc sẽ được thực hiện.
Đốt điện
Đốt điện không sinh thiết được cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ tái phát nếu có tất cả các điều kiện sau:
TURBT là phương pháp điều trị tiêu chuẩn dành cho các bướu bàng quang không xâm lấn cơ (Ta, T1, Tis) và các bướu cTa grade thấp, với mục tiêu loại bỏ tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy. Đây cũng là một lựa chọn điều trị dành cho những bệnh nhân có bướu bàng quang xâm lấn cơ nếu sự phát triển của bướu chỉ giới hạn ở lớp cơ nông, và nếu kết quả sinh thiết để tái xếp giai đoạn là không có bướu xâm lấn. Chiến lược cắt bỏ phụ thuộc vào kích thước của tổn thương; đối với các bướu nhỏ (đường kính <1 cm), có thể thực hiện cắt bỏ nguyên khối, trong đó mẫu bệnh phẩm chứa toàn bộ bướu cộng với một phần thành bàng quang bên dưới bao gồm cả cơ. Đối với các bướu lớn và nghi ngờ ung thư bàng quang xâm lấn cơ, việc cắt bỏ được thực hiện theo từng phần, bao gồm phần lồi ra ngoài của bướu, thành bàng quang bên dưới với lớp cơ bàng quang, và các bờ diện cắt. Việc cắt bỏ riêng biệt các bướu có kích thước lớn hơn sẽ cung cấp thông tin tốt về mức độ lan theo chiều dọc và chiều ngang của bướu, và giúp cải thiện khả năng cắt bỏ hoàn toàn.
TURBT toàn bộ bướu và đúng là điều cần thiết để đạt được tiên lượng tốt. Việc không có lớp cơ bàng quang trong mẫu bệnh phẩm có liên quan đến nguy cơ cao hơn đáng kể về bệnh tồn lưu, tái phát sớm và chẩn đoán bướu dưới giai đoạn. Cần cân nhắc sinh thiết tuyến tiền liệt tại các vị trí đã đánh dấu và qua niệu đạo nếu nghi ngờ tổn thương dính hoặc Tis hoặc grade cao. TURBT lần hai được thực hiện 2-3 tuần sau khi TURBT lần đầu không hoàn tất, nếu không có lớp cơ bàng quang trong mẫu bệnh phẩm sau khi cắt bỏ lần đầu, ngoại trừ TaG1, và khi phát hiện bướu T1, CIS nguyên phát, grade cao, và có thể là Ta tại thời điểm TURBT lần đầu. TURBT lần hai có thể làm tăng sống còn không tái phát, cải thiện kết quả sau điều trị BCG, và cung cấp thông tin tiên lượng.
Bladder Cancer_Management 2Cắt bàng quang tận gốc
Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ đã thất bại với điều trị BCG, và những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bướu cao nhất. Phẫu thuật này cũng được thực hiện cho những bệnh nhân còn bướu tồn lưu cT1 grade cao, có biến thể mô học, xâm lấn mạch bạch huyết và CIS kèm theo. Đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn dành cho những bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ (cT2, cT3, cT4a, cT4b chọn lọc). Thủ thuật phù hợp ở nam giới bao gồm cắt bỏ bàng quang tuyến tiền liệt. Ở nữ giới, có thể cắt bỏ bàng quang và tử cung; ở một số bệnh nhân nữ, nên bảo tồn tử cung, âm đạo và/hoặc buồng trứng nếu có thể. Theo sau thủ thuật này là tạo đường dẫn lưu nước tiểu bằng phương pháp nối niệu quản-da, ống dẫn hồi tràng, chuyển lưu dòng nước tiểu qua da, chuyển lưu niệu quản-đại tràng hoặc tái tạo bàng quang mới. Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc nên bao gồm nạo hạch chậu cần thiết, bao gồm hạch chung, hạch chậu trong, hạch chậu ngoài và hạch bịt. Phẫu thuật này được thực hiện kết hợp với hóa trị tân hỗ trợ có cisplatin dành cho bệnh nhân mắc bệnh cT2–cT4a. Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tức thì được đề xuất dành cho những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ nếu độ chính xác của việc xếp giai đoạn bằng TURBT của bướu T1 là thấp, hoặc nếu bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ tiến triển thành xâm lấn cơ. Việc trì hoãn phẫu thuật cắt bàng quang quá 3 tháng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển và tử vong do ung thư.
Cắt bỏ bàng quang một phần
Cắt bỏ bàng quang một phần có thể được cân nhắc trong trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn cơ cT2 nhỏ, đơn độc. Phẫu thuật này được chỉ định nếu các tổn thương phát triển trên vòm bàng quang và không có Tis kèm theo ở các vùng khác của biểu mô niệu mạc. Phẫu thuật này được thực hiện kết hợp với hóa trị tân hỗ trợ có cisplatin. Quy trình bắt đầu bằng phẫu thuật mở bụng (trong phúc mạc) và nạo hạch vùng chậu, và nếu các phát hiện trong khi phẫu thuật không cho phép cắt bỏ bàng quang một phần, phẫu thuật cắt bỏ bàng quang tận gốc sẽ được thực hiện.
Đốt điện
Đốt điện không sinh thiết được cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ tái phát nếu có tất cả các điều kiện sau:
- Không có tiền sử ung thư bàng quang nguy cơ trung bình hoặc cao
- Sống còn không bệnh ít nhất 6 tháng
- Tái phát dạng nhú đơn độc
- Đường kính bướu ≤3 mm
Xạ trị
Xạ trị (RT) là một phương pháp điều trị thay thế dành cho những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không đồng ý phẫu thuật triệt để, hoặc điều trị giảm nhẹ tại chỗ ở những bệnh nhân có bệnh di căn. Xạ trị tiền phẫu trước khi cắt bàng quang có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có bướu xâm lấn. Xạ trị hỗ trợ vùng chậu có thể được cân nhắc dành cho những bệnh nhân mắc bệnh pT3/pT4 pN0–2 đã trải qua phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc có ống dẫn hồi tràng gần đây. Xạ trị trong khi phẫu thuật có thể được cân nhắc trong một số trường hợp T4b được lựa chọn kỹ lưỡng, cũng như ở những bệnh nhân có bướu lan đến thành bụng và/hoặc thành chậu. Khuyến cáo nên kết hợp xạ trị giảm nhẹ với hóa trị tăng nhạy xạ, đặc biệt ở những bệnh nhân có di căn hoặc bệnh tái phát. Liều khuyến cáo là 1,8–2,0 Gy phân liều hàng ngày. Có thể áp dụng xạ trị cổ điển hoặc phân liều cao gia tốc 39,6–50,4 Gy cho toàn bộ bàng quang, có hoặc không có xạ trị hạch vùng chậu. Không có tình trạng ứ nước thận và CIS lan rộng là một yếu tố cho đáp ứng tốt với điều trị.