Content:
Biểu hiện lâm sàng
Nội dung của trang này:
Biểu hiện lâm sàng
Tiền sử
Khám thực thể
Sàng lọc
Nội dung của trang này:
Biểu hiện lâm sàng
Tiền sử
Khám thực thể
Sàng lọc
Biểu hiện lâm sàng
Khai thác bệnh sử tốt và khám thực thể kỹ là bước đầu tiên then chốt trong đánh giá người bệnh có đau ngực và/hoặc khó thở. Khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch (CV), tiền sử y khoa và đặc điểm triệu chứng (ví dụ khởi phát, kiểu, thời gian, vị trí, yếu tố khởi phát, yếu tố giảm nhẹ, thời điểm trong ngày).
Chronic Coronary Syndromes_Initial Assesment 1
Chronic Coronary Syndromes_Initial Assesment 1Tiền sử
Khai thác tiền sử đầy đủ là quản lý chẩn đoán ban đầu cho tất cả các kịch bản lâm sàng trong phổ hội chứng mạch vành mạn. Cần nghĩ đến hội chứng mạch vành mạn khi xuất hiện các triệu chứng (tương đương đau thắt ngực tiềm tàng) sau: Đau ngực khởi phát bởi căng thẳng cảm xúc, khó thở hoặc chóng mặt khi gắng sức, đau ở cánh tay, hàm, cổ hoặc lưng trên, hoặc mệt mỏi. Trong nhiều trường hợp, có thể chẩn đoán dựa trên tiền sử đau ngực đơn thuần nhưng khám thực thể và các xét nghiệm chẩn đoán là cần thiết để xác nhận chẩn đoán (ví dụ thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng), xác định nguyên nhân và đánh giá mức độ nặng của bệnh nền.
Dấu hiệu và triệu chứng
Khó chịu ở ngực
Tính chất
Người bệnh có khó chịu ở ngực được mô tả là cảm giác nghẹt, thắt, bóp, đè ép hoặc nặng ngực có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn cao hơn. Người bệnh có khó chịu ở ngực được mô tả là bỏng rát, nhói, xé hoặc rách, kiểu màng phổi hoặc âm ỉ có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn thấp hơn.
Vị trí và kích thước
Người bệnh có khó chịu sau xương ức, lan đến tay trái hoặc đến vùng tĩnh mạch cảnh hoặc vùng liên bả vai, hoặc vùng khó chịu ở ngực có kích thước bằng nắm tay có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn cao hơn. Người bệnh có khó chịu ở ngực bên phải, vùng khó chịu di chuyển, rộng hoặc điểm nhỏ có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn thấp hơn.
Thời gian
Người bệnh có khó chịu ở ngực trong thời gian ngắn (tối đa 5-10 phút) nếu khởi phát bởi gắng sức thể lực hoặc cảm xúc có xác suất mắc hội chứng vành mạn cao hơn. Người bệnh có khó chịu ở ngực kéo dài có xác suất mắc hội chứng vành mạn thấp hơn.
Yếu tố khởi phát/Kích hoạt
Khó chịu ngực khởi phát do gắng sức, thường gặp hơn khi thời tiết lạnh, gió mạnh hoặc sau bữa ăn no hoặc căng thẳng cảm xúc (ví dụ tức giận, lo âu, kích động hoặc ác mộng) thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó chịu ngực khởi phát khi nghỉ ngơi, hít sâu hoặc ho hoặc khi ấn lên xương sườn hay xương ức thì ít có khả năng là hội chứng mạch vành mạn.
Yếu tố giảm nhẹ
Khó chịu ở ngực giảm trong 1-5 phút sau khi ngừng gắng sức hoặc giảm nhanh nhờ nitroglycerin ngậm dưới lưỡi thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó chịu ở ngực giảm nhờ thuốc kháng acid hoặc uống sữa thì ít có khả năng là hội chứng mạch vành mạn.
Khó thở
Tính chất
Người bệnh khó lấy hơi (lấy lại nhịp thở) thì có nhiều khả năng mắc hội chứng mạch vành mạn. Người bệnh khó thở ra hoặc có khò khè thì ít có khả năng mắc hội chứng mạch vành mạn.
Yếu tố khởi phát/Kích hoạt
Khó thở khởi phát bởi gắng sức thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó thở khởi phát cả lúc nghỉ và khi gắng sức hoặc khi ho thì ít có khả năng do hội chứng mạch vành mạn.
Yếu tố giảm nhẹ
Khó thở giảm nhanh sau khi ngừng gắng sức thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó thở giảm chậm khi nghỉ hoặc sau khi hít thuốc giãn phế quản thì ít có khả năng do hội chứng mạch vành mạn.
Tình trạng làm nặng hơn hoặc khởi phát thiếu máu cục bộ
Bệnh không do tim
Các bệnh không do tim làm nặng hơn hoặc khởi phát thiếu máu cục bộ gồm cường giáp, tăng thân nhiệt, lo âu, thiếu máu, tăng độ nhớt máu, bệnh bạch cầu, tăng huyết áp, nhiễm độc giao cảm (ví dụ nhiễm độc cocaine), rò động tĩnh mạch, bệnh hồng cầu hình liềm, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, u tủy thượng thận, ngộ độc carbon monoxide, tăng gammaglobulin máu và giảm oxy máu thứ phát sau viêm phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng áp động mạch phổi, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, xơ phổi kẽ.
Bệnh tim
Các bệnh tim làm nặng hơn hoặc khởi phát thiếu máu cục bộ gồm rối loạn nhịp (ví dụ nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất), hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, tắc nghẽn động mạch vành có ý nghĩa và bệnh vi mạch.
Dấu hiệu và triệu chứng
Khó chịu ở ngực
Tính chất
Người bệnh có khó chịu ở ngực được mô tả là cảm giác nghẹt, thắt, bóp, đè ép hoặc nặng ngực có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn cao hơn. Người bệnh có khó chịu ở ngực được mô tả là bỏng rát, nhói, xé hoặc rách, kiểu màng phổi hoặc âm ỉ có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn thấp hơn.
Vị trí và kích thước
Người bệnh có khó chịu sau xương ức, lan đến tay trái hoặc đến vùng tĩnh mạch cảnh hoặc vùng liên bả vai, hoặc vùng khó chịu ở ngực có kích thước bằng nắm tay có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn cao hơn. Người bệnh có khó chịu ở ngực bên phải, vùng khó chịu di chuyển, rộng hoặc điểm nhỏ có xác suất mắc hội chứng mạch vành mạn thấp hơn.
Thời gian
Người bệnh có khó chịu ở ngực trong thời gian ngắn (tối đa 5-10 phút) nếu khởi phát bởi gắng sức thể lực hoặc cảm xúc có xác suất mắc hội chứng vành mạn cao hơn. Người bệnh có khó chịu ở ngực kéo dài có xác suất mắc hội chứng vành mạn thấp hơn.
Yếu tố khởi phát/Kích hoạt
Khó chịu ngực khởi phát do gắng sức, thường gặp hơn khi thời tiết lạnh, gió mạnh hoặc sau bữa ăn no hoặc căng thẳng cảm xúc (ví dụ tức giận, lo âu, kích động hoặc ác mộng) thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó chịu ngực khởi phát khi nghỉ ngơi, hít sâu hoặc ho hoặc khi ấn lên xương sườn hay xương ức thì ít có khả năng là hội chứng mạch vành mạn.
Yếu tố giảm nhẹ
Khó chịu ở ngực giảm trong 1-5 phút sau khi ngừng gắng sức hoặc giảm nhanh nhờ nitroglycerin ngậm dưới lưỡi thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó chịu ở ngực giảm nhờ thuốc kháng acid hoặc uống sữa thì ít có khả năng là hội chứng mạch vành mạn.
Khó thở
Tính chất
Người bệnh khó lấy hơi (lấy lại nhịp thở) thì có nhiều khả năng mắc hội chứng mạch vành mạn. Người bệnh khó thở ra hoặc có khò khè thì ít có khả năng mắc hội chứng mạch vành mạn.
Yếu tố khởi phát/Kích hoạt
Khó thở khởi phát bởi gắng sức thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó thở khởi phát cả lúc nghỉ và khi gắng sức hoặc khi ho thì ít có khả năng do hội chứng mạch vành mạn.
Yếu tố giảm nhẹ
Khó thở giảm nhanh sau khi ngừng gắng sức thì có nhiều khả năng là hội chứng mạch vành mạn. Khó thở giảm chậm khi nghỉ hoặc sau khi hít thuốc giãn phế quản thì ít có khả năng do hội chứng mạch vành mạn.
Tình trạng làm nặng hơn hoặc khởi phát thiếu máu cục bộ
Bệnh không do tim
Các bệnh không do tim làm nặng hơn hoặc khởi phát thiếu máu cục bộ gồm cường giáp, tăng thân nhiệt, lo âu, thiếu máu, tăng độ nhớt máu, bệnh bạch cầu, tăng huyết áp, nhiễm độc giao cảm (ví dụ nhiễm độc cocaine), rò động tĩnh mạch, bệnh hồng cầu hình liềm, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, u tủy thượng thận, ngộ độc carbon monoxide, tăng gammaglobulin máu và giảm oxy máu thứ phát sau viêm phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng áp động mạch phổi, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, xơ phổi kẽ.
Bệnh tim
Các bệnh tim làm nặng hơn hoặc khởi phát thiếu máu cục bộ gồm rối loạn nhịp (ví dụ nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất), hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, tắc nghẽn động mạch vành có ý nghĩa và bệnh vi mạch.
Khám thực thể
Chronic Coronary Syndromes_Initial Assesment 2Khám thực thể thường có kết quả bình thường hoặc không đặc hiệu ở người bệnh đau thắt ngực ổn định. Khám trong hoặc ngay sau một cơn đau có thể hữu ích vì tiếng tim S4 hoặc S3 hoặc tiếng ngựa phi, tiếng thổi hở van hai lá, tiếng tim S2 tách đôi nghịch thường, ran đáy phổi hoặc tiếng đập thành ngực mất đi khi cơn đau giảm đều là các dấu hiệu dự đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ. Khám tim mạch cẩn thận có thể phát hiện các tình trạng liên quan khác như suy tim (HF), bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim phì đại. Nghe thấy tiếng cọ gợi ý bệnh màng ngoài tim hoặc màng phổi. Hiện diện tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng thổi động mạch thận, mạch mu chân giảm hoặc phình động mạch chủ bụng sờ thấy được là bằng chứng của bệnh mạch máu. Huyết áp tăng, cung giác mạc, u vàng và xuất tiết võng mạc là các dấu hiệu gợi ý sự hiện diện các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đau ngực xuất hiện khi ấn lên thành ngực có thể do hội chứng cơ xương nhưng không loại trừ khả năng đau thắt ngực do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cũng nên đo chỉ số khối cơ thể (BMI), chu vi vòng bụng và tỷ lệ eo-hông để xác định khả năng mắc hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch máu không phải mạch vành và các dấu hiệu của bệnh đi kèm khác. Có thể gặp bướu giáp hoặc dấu hiệu thiếu máu.
Sàng lọc
Phân tầng nguy cơ
Nguy cơ đề cập đến nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch (ví dụ tử vong). Tỷ lệ tử vong hàng năm ở nhóm nguy cơ thấp là <1%, ở nhóm nguy cơ trung bình là 1-3% và ở nhóm nguy cơ cao là >3%. Khuyến cáo phân tầng nguy cơ biến cố bất lợi ban đầu dựa trên đánh giá lâm sàng cơ bản (ví dụ điện tâm đồ [ECG], ngưỡng gây đau thắt ngực, đái tháo đường, bệnh thận mạn, phân suất tống máu thất trái [LVEF]). Khuyến cáo tích hợp các biến số nhân khẩu, xã hội và y khoa với các phát hiện lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn (ví dụ điện tâm đồ lúc nghỉ, đáp ứng với nghiệm pháp gắng sức, định lượng chức năng thất trái và mức độ lan rộng của bệnh động mạch vành) và/hoặc xét nghiệm xâm lấn hoặc thang điểm nguy cơ đã được thẩm định để xác định mức độ nguy cơ. Điều này được khuyến cáo ở người bệnh đã xác định mắc hội chứng mạch vành mạn và có triệu chứng mới xuất hiện hoặc nặng hơn, ưu tiên sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh gắng sức. Cách tiếp cận này hỗ trợ quyết định phương án điều trị phù hợp và xác định tiên lượng bệnh. Người bệnh nguy cơ thấp được quản lý bằng giảm yếu tố nguy cơ, kèm hoặc không kèm điều trị chống đau thắt ngực, trong khi người bệnh nguy cơ trung bình đến cao được chuyển đến chuyên khoa để đánh giá thêm và có thể tái thông mạch.
Nguy cơ huyết khối là cao ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn khi có bất kỳ yếu tố nào sau đây: Mạch vành [tiền sử biến cố mạch vành, giải phẫu mạch vành có nguy cơ cao (ví dụ can thiệp mạch vành qua da [PCI] tại chạc ba, can thiệp mạch vành qua da tại thân chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành qua da tại nhiều nhánh, >3 stent), hoặc bệnh mạch vành ở nhiều nhánh đã được ghi nhận]; mạch máu [bệnh động mạch ngoại biên đã xác nhận (ví dụ hẹp >50% động mạch cảnh, hẹp động mạch thận, bệnh động mạch mạc treo, đau cách hồi hoặc đã từng can thiệp mạch ngoại biên) hoặc bệnh mạch máu não (ví dụ cơn thiếu máu não thoáng qua [TIA] hoặc đột quỵ thiếu máu do xơ vữa)]; và bệnh lý (suy tim do bệnh động mạch vành, đái tháo đường đang điều trị, tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) <60 mL/phút/1,73 m2, albumin niệu vi thể và albumin niệu đại thể).
Các đặc điểm có thể liên quan với nguy cơ cao hơn của biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn bao gồm: Đặc điểm nhân khẩu và kinh tế xã hội (tuổi, nam giới, thiếu hỗ trợ xã hội, nghèo hoặc thiếu tiếp cận chăm sóc sức khỏe); tình trạng bệnh lý và sức khỏe tâm thần trong quá khứ hoặc hiện tại (chỉ số khối cơ thể tăng, nhồi máu cơ tim trước đó, can thiệp mạch vành qua da hoặc bắc cầu nối chủ vành [CABG], suy tim, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn, hút thuốc hiện tại hoặc trước đây, bệnh động mạch ngoại biên, trầm cảm, tuân thủ kém với điều trị theo mục tiêu); dấu ấn sinh học (troponin độ nhạy cao, peptide lợi niệu type B); và các thăm dò tim mạch hỗ trợ hoặc hình ảnh học (không thể gắng sức; đau thắt ngực khi gắng sức); ECG (block nhánh trái [LBBB] hoặc phì đại thất trái hoặc nhịp tim lúc nghỉ cao hơn); siêu âm tim (giảm phân suất tống máu thất trái hoặc phì đại thất trái); nghiệm pháp gắng sức trên thảm lăn (thang điểm Duke treadmill score [DTS] cao <-10, nhịp tim lúc nghỉ cao hơn, nhịp tim đạt được <85% giá trị dự đoán); siêu âm tim gắng sức bằng vận động hoặc dobutamine (DTS cao hơn, tải gắng sức thấp hơn, tích số của tần số tim–huyết áp đỉnh <15.000, dự trữ lưu lượng mạch vành (CFR) <2, thể tích cuối tâm thu thất trái không thay đổi hoặc tăng, giảm EF, thay đổi ECG thiếu máu khi gắng sức, ≥3 trong 16 phân đoạn có giảm vận động hoặc mất vận động do gắng sức); chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (SPECT) hoặc chụp cắt lớp phát positron (PET) (tỷ lệ cơ tim cố định trên SPECT, giãn thoáng qua do thiếu máu khi gắng sức, giảm dự trữ lưu lượng mạch vành, thiếu máu); thay đổi ECG khi gắng sức, diện tích thiếu máu của cơ tim thất trái ≥10%; điểm vôi hóa cao đơn độc và bổ sung cho hình ảnh chức năng; CCTA cho thấy tổng gánh nặng mảng xơ vữa, mảng nguy cơ cao (tái cấu trúc dương tính [chỉ số tái cấu trúc >1,1], giảm đậm độ [giá trị CT trung bình <30 đơn vị Hounsfield], hoặc dấu hiệu “vòng khăn ăn”), phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành đo bằng CT (CT-FFR) giảm; bệnh thân chung với hẹp ≥50%, bệnh 3 nhánh với hẹp ≥70% hoặc bệnh 2 nhánh với hẹp ≥70% bao gồm đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) hoặc bệnh 1 nhánh đoạn gần động mạch liên thất trước với hẹp ≥70% và CT-FFR ≤0,8; cộng hưởng từ tim (CMR) (giảm EF thất trái và/hoặc thất phải, phì đại thất trái, sẹo hoặc nhồi máu, giảm dự trữ tưới máu cơ tim, dòng máu cơ tim khi gắng sức); và CMR gắng sức (≥2 trong 16 phân đoạn có khiếm khuyết tưới máu khi gắng sức hoặc ≥3 phân đoạn rối loạn vận động do dobutamine).
Bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn không có thay đổi về tình trạng lâm sàng hoặc chức năng không được khuyến cáo thực hiện định kỳ thường quy các xét nghiệm giải phẫu hoặc xét nghiệm thiếu máu cục bộ để phân tầng nguy cơ hoặc ra quyết định điều trị.
Ước tính khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành xơ vữa tắc nghẽn
Khuyến cáo ước tính khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành thượng tâm mạc tắc nghẽn bằng mô hình Khả năng lâm sàng có trọng số yếu tố nguy cơ (RF-CL). Mô hình RF-CL bao gồm tuổi, triệu chứng đau thắt ngực, giới tính và số lượng yếu tố nguy cơ (ví dụ đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, tăng huyết áp, hút thuốc). Điểm triệu chứng chính được ghi nhận là 0-3 điểm cho đau ngực (1 điểm cho kiểu và vị trí đau ngực [cảm giác bóp nghẹt sau xương ức hoặc ở cổ, hàm, vai hoặc cánh tay], 1 điểm cho yếu tố khởi phát [gắng sức thể lực hoặc căng thẳng cảm xúc], 1 điểm cho yếu tố làm giảm [nghỉ ngơi hoặc trong vòng 5 phút dùng nitrate]) và 2 điểm cho khó thở (khó thở và/hoặc cảm giác hụt hơi nặng thêm khi gắng sức). Đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp hiện diện tại thời điểm chẩn đoán. Tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành được định nghĩa là ≥1 người thân bậc một có dấu hiệu sớm của bệnh động mạch vành (nam <55 tuổi và nữ <65 tuổi). Đang hút thuốc lá hoặc đã từng hút cũng được ghi nhận.
Mô hình Khả năng lâm sàng có trọng số yếu tố nguy cơ (RF-CL) phân loại khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn thành:
Nên cân nhắc tính toán điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) ở bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp, để tái phân loại bệnh nhân và xác định thêm những người có khả năng lâm sàng có trọng số theo CACS là rất thấp. Có thể hoãn các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo ở bệnh nhân được tái phân loại dựa trên CACS cho thấy khả năng mắc bệnh động mạch vành chuyển từ thấp sang rất thấp. Nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo dựa trên khả năng lâm sàng đã điều chỉnh và gánh nặng vôi hóa mạch vành nếu CACS cao cùng với sự hiện diện của các phát hiện lâm sàng gợi ý rằng mô hình RF-CL có thể đang đánh giá thấp khả năng mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn.
Chronic Coronary Syndromes_Initial Assesment 3
Điện tâm đồ gắng sức và phát hiện bệnh xơ vữa ở các động mạch không phải mạch vành có thể được cân nhắc ở bệnh nhân ban đầu có khả năng thấp mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn để điều chỉnh ước tính khả năng tiền nghiệm. Bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình hoặc cao nên được chỉ định chụp hình ảnh giải phẫu hoặc hình ảnh chức năng không xâm lấn để xác nhận chẩn đoán hội chứng vành mạn và đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai. Bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là rất cao nên được chụp mạch vành xâm lấn (ICA) để xác nhận hội chứng mạch vành mạn.
Nguy cơ đề cập đến nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch (ví dụ tử vong). Tỷ lệ tử vong hàng năm ở nhóm nguy cơ thấp là <1%, ở nhóm nguy cơ trung bình là 1-3% và ở nhóm nguy cơ cao là >3%. Khuyến cáo phân tầng nguy cơ biến cố bất lợi ban đầu dựa trên đánh giá lâm sàng cơ bản (ví dụ điện tâm đồ [ECG], ngưỡng gây đau thắt ngực, đái tháo đường, bệnh thận mạn, phân suất tống máu thất trái [LVEF]). Khuyến cáo tích hợp các biến số nhân khẩu, xã hội và y khoa với các phát hiện lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn (ví dụ điện tâm đồ lúc nghỉ, đáp ứng với nghiệm pháp gắng sức, định lượng chức năng thất trái và mức độ lan rộng của bệnh động mạch vành) và/hoặc xét nghiệm xâm lấn hoặc thang điểm nguy cơ đã được thẩm định để xác định mức độ nguy cơ. Điều này được khuyến cáo ở người bệnh đã xác định mắc hội chứng mạch vành mạn và có triệu chứng mới xuất hiện hoặc nặng hơn, ưu tiên sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh gắng sức. Cách tiếp cận này hỗ trợ quyết định phương án điều trị phù hợp và xác định tiên lượng bệnh. Người bệnh nguy cơ thấp được quản lý bằng giảm yếu tố nguy cơ, kèm hoặc không kèm điều trị chống đau thắt ngực, trong khi người bệnh nguy cơ trung bình đến cao được chuyển đến chuyên khoa để đánh giá thêm và có thể tái thông mạch.
Nguy cơ huyết khối là cao ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn khi có bất kỳ yếu tố nào sau đây: Mạch vành [tiền sử biến cố mạch vành, giải phẫu mạch vành có nguy cơ cao (ví dụ can thiệp mạch vành qua da [PCI] tại chạc ba, can thiệp mạch vành qua da tại thân chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành qua da tại nhiều nhánh, >3 stent), hoặc bệnh mạch vành ở nhiều nhánh đã được ghi nhận]; mạch máu [bệnh động mạch ngoại biên đã xác nhận (ví dụ hẹp >50% động mạch cảnh, hẹp động mạch thận, bệnh động mạch mạc treo, đau cách hồi hoặc đã từng can thiệp mạch ngoại biên) hoặc bệnh mạch máu não (ví dụ cơn thiếu máu não thoáng qua [TIA] hoặc đột quỵ thiếu máu do xơ vữa)]; và bệnh lý (suy tim do bệnh động mạch vành, đái tháo đường đang điều trị, tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) <60 mL/phút/1,73 m2, albumin niệu vi thể và albumin niệu đại thể).
Các đặc điểm có thể liên quan với nguy cơ cao hơn của biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn bao gồm: Đặc điểm nhân khẩu và kinh tế xã hội (tuổi, nam giới, thiếu hỗ trợ xã hội, nghèo hoặc thiếu tiếp cận chăm sóc sức khỏe); tình trạng bệnh lý và sức khỏe tâm thần trong quá khứ hoặc hiện tại (chỉ số khối cơ thể tăng, nhồi máu cơ tim trước đó, can thiệp mạch vành qua da hoặc bắc cầu nối chủ vành [CABG], suy tim, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn, hút thuốc hiện tại hoặc trước đây, bệnh động mạch ngoại biên, trầm cảm, tuân thủ kém với điều trị theo mục tiêu); dấu ấn sinh học (troponin độ nhạy cao, peptide lợi niệu type B); và các thăm dò tim mạch hỗ trợ hoặc hình ảnh học (không thể gắng sức; đau thắt ngực khi gắng sức); ECG (block nhánh trái [LBBB] hoặc phì đại thất trái hoặc nhịp tim lúc nghỉ cao hơn); siêu âm tim (giảm phân suất tống máu thất trái hoặc phì đại thất trái); nghiệm pháp gắng sức trên thảm lăn (thang điểm Duke treadmill score [DTS] cao <-10, nhịp tim lúc nghỉ cao hơn, nhịp tim đạt được <85% giá trị dự đoán); siêu âm tim gắng sức bằng vận động hoặc dobutamine (DTS cao hơn, tải gắng sức thấp hơn, tích số của tần số tim–huyết áp đỉnh <15.000, dự trữ lưu lượng mạch vành (CFR) <2, thể tích cuối tâm thu thất trái không thay đổi hoặc tăng, giảm EF, thay đổi ECG thiếu máu khi gắng sức, ≥3 trong 16 phân đoạn có giảm vận động hoặc mất vận động do gắng sức); chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (SPECT) hoặc chụp cắt lớp phát positron (PET) (tỷ lệ cơ tim cố định trên SPECT, giãn thoáng qua do thiếu máu khi gắng sức, giảm dự trữ lưu lượng mạch vành, thiếu máu); thay đổi ECG khi gắng sức, diện tích thiếu máu của cơ tim thất trái ≥10%; điểm vôi hóa cao đơn độc và bổ sung cho hình ảnh chức năng; CCTA cho thấy tổng gánh nặng mảng xơ vữa, mảng nguy cơ cao (tái cấu trúc dương tính [chỉ số tái cấu trúc >1,1], giảm đậm độ [giá trị CT trung bình <30 đơn vị Hounsfield], hoặc dấu hiệu “vòng khăn ăn”), phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành đo bằng CT (CT-FFR) giảm; bệnh thân chung với hẹp ≥50%, bệnh 3 nhánh với hẹp ≥70% hoặc bệnh 2 nhánh với hẹp ≥70% bao gồm đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) hoặc bệnh 1 nhánh đoạn gần động mạch liên thất trước với hẹp ≥70% và CT-FFR ≤0,8; cộng hưởng từ tim (CMR) (giảm EF thất trái và/hoặc thất phải, phì đại thất trái, sẹo hoặc nhồi máu, giảm dự trữ tưới máu cơ tim, dòng máu cơ tim khi gắng sức); và CMR gắng sức (≥2 trong 16 phân đoạn có khiếm khuyết tưới máu khi gắng sức hoặc ≥3 phân đoạn rối loạn vận động do dobutamine).
Bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn không có thay đổi về tình trạng lâm sàng hoặc chức năng không được khuyến cáo thực hiện định kỳ thường quy các xét nghiệm giải phẫu hoặc xét nghiệm thiếu máu cục bộ để phân tầng nguy cơ hoặc ra quyết định điều trị.
Ước tính khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành xơ vữa tắc nghẽn
Khuyến cáo ước tính khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành thượng tâm mạc tắc nghẽn bằng mô hình Khả năng lâm sàng có trọng số yếu tố nguy cơ (RF-CL). Mô hình RF-CL bao gồm tuổi, triệu chứng đau thắt ngực, giới tính và số lượng yếu tố nguy cơ (ví dụ đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, tăng huyết áp, hút thuốc). Điểm triệu chứng chính được ghi nhận là 0-3 điểm cho đau ngực (1 điểm cho kiểu và vị trí đau ngực [cảm giác bóp nghẹt sau xương ức hoặc ở cổ, hàm, vai hoặc cánh tay], 1 điểm cho yếu tố khởi phát [gắng sức thể lực hoặc căng thẳng cảm xúc], 1 điểm cho yếu tố làm giảm [nghỉ ngơi hoặc trong vòng 5 phút dùng nitrate]) và 2 điểm cho khó thở (khó thở và/hoặc cảm giác hụt hơi nặng thêm khi gắng sức). Đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp hiện diện tại thời điểm chẩn đoán. Tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành được định nghĩa là ≥1 người thân bậc một có dấu hiệu sớm của bệnh động mạch vành (nam <55 tuổi và nữ <65 tuổi). Đang hút thuốc lá hoặc đã từng hút cũng được ghi nhận.
Mô hình Khả năng lâm sàng có trọng số yếu tố nguy cơ (RF-CL) phân loại khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn thành:
- Rất thấp: ≤5%
- Thấp: >5-15%
- Trung bình: >15-50%
- Cao: >50-85%
- Rất cao: >85%
Nên cân nhắc tính toán điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) ở bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp, để tái phân loại bệnh nhân và xác định thêm những người có khả năng lâm sàng có trọng số theo CACS là rất thấp. Có thể hoãn các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo ở bệnh nhân được tái phân loại dựa trên CACS cho thấy khả năng mắc bệnh động mạch vành chuyển từ thấp sang rất thấp. Nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo dựa trên khả năng lâm sàng đã điều chỉnh và gánh nặng vôi hóa mạch vành nếu CACS cao cùng với sự hiện diện của các phát hiện lâm sàng gợi ý rằng mô hình RF-CL có thể đang đánh giá thấp khả năng mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn.
Chronic Coronary Syndromes_Initial Assesment 3Điện tâm đồ gắng sức và phát hiện bệnh xơ vữa ở các động mạch không phải mạch vành có thể được cân nhắc ở bệnh nhân ban đầu có khả năng thấp mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn để điều chỉnh ước tính khả năng tiền nghiệm. Bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình hoặc cao nên được chỉ định chụp hình ảnh giải phẫu hoặc hình ảnh chức năng không xâm lấn để xác nhận chẩn đoán hội chứng vành mạn và đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai. Bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là rất cao nên được chụp mạch vành xâm lấn (ICA) để xác nhận hội chứng mạch vành mạn.