Hội chứng mạch vành mạn Xử trí

Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành mạn là đánh giá lâm sàng tổng quát, tập trung vào thẩm định các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng mạch vành mạn, phân biệt nguyên nhân đau ngực không do tim và loại trừ hội chứng mạch vành cấp.

Loại trừ đau thắt ngực không ổn định

Đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa là đau thắt ngực mới khởi phát, tăng về tần suất, mức độ hoặc thời gian kéo dài, hoặc xảy ra khi nghỉ. Sự hiện diện của đau thắt ngực không ổn định dự báo nguy cơ ngắn hạn cao hơn của biến cố mạch vành cấp. Bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao nên được đánh giá và điều trị khẩn cấp tại khoa cấp cứu do nguy cơ cao bị vỡ mảng xơ vữa động mạch vành và tử vong. Bệnh nhân có nguy cơ thấp tương đồng với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và có thể được đánh giá một cách an toàn, nhanh chóng tại phòng khám ngoại trú.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên kéo dài để biết thêm thông tin.

Ở bệnh nhân đau ngực ổn định, khuyến cáo tối ưu hóa điều trị nội khoa theo hướng dẫn ở người có bệnh động mạch vành tắc nghẽn và tối ưu hóa các liệu pháp phòng ngừa ở người có bệnh động mạch vành không tắc nghẽn. Khuyến cáo tối ưu hóa điều trị nội khoa theo hướng dẫn ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn để giảm các biến cố tim mạch chính. Cần sử dụng cả liệu pháp chống đau thắt ngực và điều trị phòng ngừa biến cố tim bất lợi. Việc lựa chọn điều trị nên cân nhắc đến mong muốn và kỳ vọng của bệnh nhân, chi phí và các biến chứng có thể có từ thuốc hoặc thủ thuật. Khuyến cáo đánh giá thường quy các yếu tố xã hội quyết định đối với sức khỏe bao gồm đánh giá sức khỏe tâm thần, các yếu tố căng thẳng tâm lý xã hội, hiểu biết y tế, ảnh hưởng văn hóa – xã hội, khó khăn tài chính, phương tiện đi lại, tình trạng bảo hiểm, rào cản tuân thủ chế độ ăn có lợi cho tim, phơi nhiễm môi trường hoặc khu dân cư, các lựa chọn khả thi để hoạt động thể lực đều đặn và hỗ trợ xã hội, nhằm đưa ra quyết định điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm và khuyến nghị thay đổi lối sống.

Mục tiêu điều trị hội chứng mạch vành mạn là giảm triệu chứng đau thắt ngực và giảm thiếu máu cục bộ; cải thiện khả năng gắng sức không gây đau ngực; giảm tiến triển xơ vữa; phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp (AMI) sau đó, đau thắt ngực không ổn định và tử vong do tim; và cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như kỳ vọng sống.

ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ NGUY CƠ

Điều trị rối loạn lipid máu

Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu gồm: cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) <55 mg/dL (<1,4 mmol/L) và giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao (bệnh nhân đã xác nhận có bệnh tim mạch do xơ vữa – ASCVD); đối với bệnh nhân ASCVD có biến cố mạch máu lần thứ hai trong vòng 2 năm (không nhất thiết cùng loại với biến cố đầu tiên) khi đang dùng liệu pháp statin liều tối đa dung nạp được, có thể cân nhắc mục tiêu LDL-C thấp hơn là <40 mg/dL (<1,0 mmol/L); cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) ≥60 mg/dL (≥1,6 mmol/L) (yếu tố nguy cơ âm tính); và triglycerid (TG) <150 mg/dL (<1,7 mmol/L). Đánh giá hồ sơ lipid lúc đói ở tất cả bệnh nhân và trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện đối với những bệnh nhân vào viện vì biến cố cấp nếu trước đó chưa thực hiện. Khuyến cáo mạnh thay đổi lối sống bao gồm hoạt động thể lực hàng ngày và quản lý cân nặng cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Khuyến cáo bổ sung sterol/stanol thực vật ở liều 2 g/ngày và/hoặc chất xơ hòa tan >10 g/ngày để giảm thêm LDL-C.



Khuyến cáo sử dụng liệu pháp statin liều cao để giảm được ≥50% mức cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp khi không có chống chỉ định hoặc tác dụng không mong muốn, kết hợp với thay đổi lối sống. Cân nhắc phối hợp với ezetimibe nếu không đạt mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được. Khuyến cáo bổ sung acid bempedoic ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn không dung nạp statin và khi không đạt mục tiêu với ezetimibe. Có thể cân nhắc bổ sung acid bempedoic ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn khi không đạt mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được và ezetimibe. Cân nhắc phối hợp với thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao, không đạt mục tiêu khi dùng phối hợp liều statin tối đa dung nạp được và ezetimibe. Nên cân nhắc bổ sung acid bempedoic hoặc inclisiran thay cho thuốc ức chế PCSK9 ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn đã dùng liều statin tối đa dung nạp được và có nồng độ LDL-C ≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L) và không dung nạp hoặc không đạt đáp ứng với ezetimibe và thuốc ức chế PCSK9. Khuyến cáo dùng statin cường độ trung bình ở bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với statin cường độ cao nhằm đạt mức giảm 30-49% LDL-C, để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính. Statin liều cao làm giảm 15% các biến cố mạch máu lớn so với statin liều trung bình, bất kể độ tuổi của bệnh nhân.

Nhựa gắn acid mật, niacin hoặc ezetimibe là các lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp statin. Điều trị có thể bắt đầu sớm sau nhập viện và tiếp tục khi xuất viện nếu bệnh nhân đã nằm viện. Ở bệnh nhân có TG ≥500 mg/dL (≥13 mmol/L), nên khởi trị niacin hoặc fibrate trước liệu pháp hạ LDL-C. Có thể cân nhắc icosapent ethyl ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn đang dùng liều statin tối đa dung nạp được, với LDL-C <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) và TG lúc đói 150-499 mg/dL (1,7-5,6 mmol/L) dai dẳng, sau khi đã xác định và xử trí các nguyên nhân thứ phát, nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính và tử vong do tim mạch.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin.

Điều trị tăng huyết áp

Mục tiêu là huyết áp <130/80 mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng, đái tháo đường và bệnh thận mạn*. Khuyến cáo theo dõi huyết áp và thay đổi lối sống ở tất cả bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Nên khởi trị thuốc hạ huyết áp bổ sung hoặc sau giai đoạn thử thay đổi lối sống. Lựa chọn thuốc hạ huyết áp dựa trên đặc điểm bệnh nhân, chỉ định của các nhóm thuốc cụ thể và bệnh đi kèm. Có thể bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) và/hoặc thuốc chẹn β, bổ sung các thuốc khác như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi, nếu cần, để đạt kiểm soát huyết áp tối ưu. Khuyến cáo dùng thuốc chẹn β và thuốc ức chế hệ renin-angiotensin cho bệnh nhân tăng huyết áp sau nhồi máu cơ tim (MI) và thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi cho bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng. Luôn nên bao gồm thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin do tác dụng bảo vệ thận.

*Khuyến cáo về mục tiêu huyết áp có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn hiện hành của cơ quan y tế địa phương.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Tăng huyết áp để biết thêm thông tin.

Điều trị đái tháo đường

Mục tiêu trong điều trị đái tháo đường nên được cá thể hóa. Đối với hầu hết người lớn, mục tiêu HbA1c khuyến cáo là <7%. Quản lý đái tháo đường bao gồm thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc để đạt mục tiêu HbA1c.

Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh tim mạch, khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) và thuốc chủ vận thụ thể GLP-1. Thuốc ức chế SGLT2 cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có suy tim (LVEF ≤40%) có hoặc không có đái tháo đường nhằm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống. Việc điều trị các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh đi kèm với đái tháo đường, như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, giúp giảm đáng kể nguy cơ tim mạch.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Đái tháo đường để biết thêm thông tin.

GIẢM TỶ LỆ BIẾN CỐ TIM BẤT LỢI

Thuốc kháng tiểu cầu

Việc tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu sau khi bị chảy máu trong quá trình điều trị nên dựa trên mức độ nặng của chảy máu và khoảng thời gian giữa đợt chảy máu và biến cố thiếu máu cục bộ đầu tiên hoặc can thiệp mạch vành qua da. Để giảm thiểu nguy cơ thiếu máu cục bộ, tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu nếu chảy máu xảy ra trong vòng 1 tháng kể từ biến cố đầu tiên. Cân nhắc giảm liều thuốc kháng tiểu cầu, chuyển sang thuốc kháng tiểu cầu hoạt lực kém hơn hoặc dùng 1 thuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân có chảy máu cần xuống thang điều trị kháng tiểu cầu. Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) gồm aspirin 75-100 mg và clopidogrel 75 mg mỗi ngày trong tối đa 6 tháng được khuyến cáo là chiến lược chống huyết khối mặc định sau đặt stent-PCI ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống. Ngừng liệu pháp kháng tiểu cầu kép 1-3 tháng sau khi can thiệp mạch vành qua da và tiếp tục với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn (SAPT) được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao nhưng không có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao. Việc ngừng liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau 1-3 tháng kể từ khiđặt stent-PCI có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao và có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao. Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn sau khi can thiệp mạch vành qua da không có biến chứng và đồng thời có chỉ định điều trị chống đông đường uống, khuyến cáo ngừng aspirin trong ≤1 tuần, sau đó tiếp tục thuốc chống đông đường uống và clopidogrel đến tối đa 6 tháng ở bệnh nhân không có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, hoặc đến tối đa 12 tháng ở bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, sau đó duy trì đơn trị liệu thuốc chống đông đường uống. Ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao hoặc có đặc điểm giải phẫu/thủ thuật khiến lợi ích của thuốc vượt trội so với nguy cơ chảy máu, nên cân nhắc tiếp tục aspirin đến 1 tháng sau khi can thiệp mạch vành qua da, bổ sung cho thuốc chống đông đường uống và clopidogrel. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn với eGFR 15 đến <60 mL/phút/1,73 m² đang chuyển tiếp sang hội chứng mạch vành mạn, có thể dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoặc ức chế tiểu cầu kép (DPI). Ở người có eGFR <15 mL/phút/1,73 m², cân nhắc dùng liệu pháp kháng tiểu cầu đơn sau khi dung nạp tốt liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng (sau PCI). Ở bệnh nhân cao tuổi chuyển tiếp sang hội chứng mạch vành mạn, có thể dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài (nếu có các yếu tố nguy cơ khác) hoặc DPI cho những người >75-85 tuổi và không suy yếu, trong khi liệu pháp kháng tiểu cầu đơn có thể dùng cho bệnh nhân suy yếu >75 tuổi hoặc người >80 tuổi. Nên cân nhắc dùng thuốc ức chế bơm proton khi sử dụng một thuốc kháng tiểu cầu hoặc một thuốc chống đông.

Aspirin



Aspirin là thuốc kháng tiểu cầu được lựa chọn dựa trên hiệu quả-chi phí. Aspirin nên được dùng vô thời hạn ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ trừ khi có chống chỉ định. Thuốc có tác dụng chống huyết khối bằng cách ức chế không hồi phục enzym tổng hợp prostaglandin, từ đó ngăn việc tạo chất gây kết tập tiểu cầu thromboxan A2. Điều này đã được chứng minh liên quan với giảm nguy cơ của các biến cố mạch máu nghiêm trọng. Khuyến cáo dùng aspirin 75-100 mg/ngày ở bệnh nhân nhịp xoang trước đó có nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu mạch vành hoặc sau khi đặt stent. Khuyến cáo dùng suốt đời ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc can thiệp mạch vành qua da từ xa, sau giai đoạn ban đầu điều trị kháng tiểu cầu kép. Aspirin được khuyến cáo dùng suốt đời ở bệnh nhân không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu mạch vành nhưng có bằng chứng bệnh động mạch vành tắc nghẽn đáng kể. Khuyến cáo dùng suốt đời ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành và ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu nhưng có bằng chứng bệnh động mạch vành tắc nghẽn đáng kể. Khuyến cáo khởi trị aspirin sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành ngay khi không còn lo ngại chảy máu. Ở bệnh nhân có chỉ định chống đông đường uống sẽ trải qua can thiệp mạch vành qua da, khuyến cáo bắt đầu dùng aspirin liều thấp hàng ngày bổ sung vào thuốc chống đông đường uống và clopidogrel. Liều aspirin 75-162 mg/ngày có hiệu quả tương đương liều 325 mg/ngày trong dự phòng thứ phát và có nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Việc thêm một thuốc chống huyết khối thứ hai vào aspirin để dự phòng thứ phát dài hạn ở bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao nên được cân nhắc ở người có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao và có thể được cân nhắc ở người có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ tăng ít nhất ở mức trung bình. Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để tối ưu cân bằng giữa lợi ích điều trị và tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa trong điều trị mạn tính. Có thể dùng đồng thời thuốc ức chế bơm proton nếu nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa cao.

Clopidogrel

Clopidogrel được dùng như thuốc thay thế nếu aspirin bị chống chỉ định hoặc nếu bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn nghiêm trọng do aspirin. Thuốc này được khuyến cáo ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc can thiệp mạch vành qua da. Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thông qua ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ thể adenosine diphosphate. Bổ sung vào aspirin, clopidogrel (sau liều nạp thích hợp) có thể được dùng trong 6 tháng sau khi đặt stent mạch vành cho bệnh nhân nhịp xoang, trừ khi có nguy cơ hoặc xảy ra chảy máu đe dọa tính mạng đòi hỏi liệu trình ngắn hơn (1-3 tháng). Một nghiên cứu cho thấy clopidogrel tốt hơn aspirin trong dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và tử vong ở bệnh nhân trước đó có nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng. Tuy nhiên, sự khác biệt là ít và không có thử nghiệm nào khác được thực hiện ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. Do đó, clopidogrel vẫn chỉ là thuốc thay thế chấp nhận được cho aspirin.

Prasugrel

Có thể cân nhắc prasugrel thay cho clopidogrel trong tháng đầu và lên đến 3-6 tháng ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn trải qua đặt stent và có nguy cơ huyết khối cao (ví dụ tổn thương thân chung động mạch vành trái phức tạp, chạc đôi cần 2 stent, kết quả đặt stent dưới tối ưu, huyết khối trong stent trước đó, đã biết đa hình CYP2C19*2/*3).

Ticagrelor

Liệu pháp đơn trị ticagrelor có thể được cân nhắc thay thế cho liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu đơn khác ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn hoặc bệnh nhân sau ACS đã ổn định, những người đã can thiệp mạch vành qua da và ban đầu được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép có ticagrelor, vẫn có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao và không có nguy cơ chảy máu cao. Thuốc này có thể được cân nhắc thay cho clopidogrel trong tháng đầu và lên đến 3-6 tháng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đã trải qua đặt stent và có nguy cơ huyết khối cao (ví dụ tổn thương thân chung động mạch vành trái phức tạp, chạc đôi cần 2 stent, kết quả đặt stent dưới tối ưu, huyết khối trong stent trước đó, đã biết đa hình CYP2C19*2/*3).

Vorapaxar

Vorapaxar có thể được thêm vào aspirin ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có tiền sử nhồi máu cơ tim nhưng không có tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc xuất huyết nội sọ để giảm các biến cố tim mạch chính. Thuốc này ức chế chọn lọc PAR-1, một thụ thể chủ chốt cho hoạt hóa thrombin, dẫn đến ức chế sự kết tập tiểu cầu do thrombin gây ra.

Thuốc chống đông

Thuốc chống đông trực tiếp đường uống  (DOAC)

Thuốc chống đông trực tiếp đường uống được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đã trải qua can thiệp mạch vành qua da không khẩn cấp/theo kế hoạch và cần điều trị chống đông đường uống bổ sung cho liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 1-4 tuần, tiếp theo là dùng đơn trị clopidogrel trong 6 tháng. Thuốc này được khuyến cáo ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K ở bệnh nhân đủ điều kiện điều trị chống đông đường uống. Trong rung nhĩ, liều điều trị của thuốc chống đông trực tiếp đường uống đơn trị (được ưu tiên) hoặc thuốc đối kháng vitamin K đơn trị được khuyến cáo dùng suốt đời ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có chỉ định dài hạn điều trị chống đông đường uống.

Thuốc đối kháng vitamin K (VKA)

Trong rung nhĩ, liều điều trị của thuốc đối kháng vitamin K đơn trị hoặc thuốc chống đông trực tiếp đường uống đơn trị được khuyến cáo dùng suốt đời ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có chỉ định dài hạn điều trị chống đông đường uống.

Thuốc hạ lipid

Các thuốc hạ lipid cho thấy giảm LDL-C có liên quan với giảm nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi. Các nghiên cứu cho thấy giảm đau thắt ngực và nhu cầu tái tưới máu ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định.

Statin

Ví dụ: atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin

Statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn. Đây là điều trị bước đầu cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn và rối loạn lipid máu. Statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn để đạt mục tiêu LDL-C. Biện pháp này hiệu quả trong dự phòng nguyên phát và thứ phát các biến cố mạch vành và trong quản lý lipid. Các thuốc khác có thể được thêm vào statin để đạt mục tiêu LDL-C bao gồm ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9, acid bempedoic và inclisiran.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Rối loạn lipid máu để biết thêm thông tin.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)



Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn đồng thời bị tăng huyết áp, đái tháo đường, LVEF ≤40% (suy tim có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng sau nhồi máu cơ tim) hoặc bệnh thận mạn trừ khi có chống chỉ định, và nên được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao xảy ra biến cố tim mạch bất lợi. Những thuốc này làm giảm angiotensin II kèm tăng bradykinin, từ đó giảm phì đại thất trái và mạch máu, làm chậm tiến triển xơ vữa, giảm vỡ mảng xơ vữa và huyết khối. Phong bế aldosterone với spironolactone hoặc eplerenone được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim không có rối loạn chức năng thận đáng kể hoặc tăng kali máu, những người đã dùng liều điều trị của ACEI và thuốc chẹn β, có LVEF ≤35% và kèm theo đái tháo đường hoặc suy tim. Cân nhắc dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin–neprilysin (ARNI) (thay thế cho ACEI) ở bệnh nhân có LVEF ≤35% vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị tối ưu với ACEI, thuốc chẹn β và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Các thuốc này thể hiện tác dụng bảo vệ tim mạch bằng cách làm giảm nguy cơ các biến cố thiếu máu cục bộ trong tương lai. Quan sát được lợi ích tương tự ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ không có rối loạn chức năng thất trái.

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn có chỉ định dùng nhưng không dung nạp ACEI hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin. Những thuốc này gắn cạnh tranh vào thụ thể angiotensin II type 1, làm tăng hoạt tính renin huyết tương, renin huyết tương và nồng độ angiotensin I và II. Chúng có tác dụng bảo vệ tim mạch bằng cách giảm huyết áp tương đương với ACEI, và làm giảm khối lượng thất trái và tỷ lệ đột quỵ so với thuốc chẹn β, đồng thời cải thiện kết cục trong bệnh thận do đái tháo đường và suy tim. Trong một nghiên cứu phối hợp ACEI và ARB ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc đái tháo đường kèm các yếu tố nguy cơ bổ sung nhưng không có bằng chứng suy tim sung huyết, không ghi nhận lợi ích tăng thêm và có nhiều tác dụng không mong muốn hơn. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin không được kê cùng nhau.

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)

Ví dụ: sacubitril/valsartan

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin được khuyến cáo thay thế thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), nhằm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong. Thuốc này có thể làm giảm thiếu máu cơ tim bằng cách giảm lực căng thành thất trái và cải thiện tuần hoàn vành. Thuốc đã được chứng minh làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân có LVEF ≤35%.

Thuốc chẹn β

Thuốc chẹn β được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có LVEF ≤40%, có hoặc không có tiền sử nhồi máu cơ tim, nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính bao gồm tử vong do tim mạch. Metoprolol succinate phóng thích kéo dài, carvedilol hoặc bisoprolol tăng dần đến liều mục tiêu được ưu tiên ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có LVEF <50%. Các thuốc này làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, cải thiện ngưỡng thiếu máu cục bộ và ngăn ngừa tái cấu trúc thất trái không thích nghi.

Các thuốc khác

Colchicine

Nên cân nhắc colchicine ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh động mạch vành do xơ vữa để giảm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và nhu cầu tái thông mạch.

GIẢM THIẾU MÁU CƠ TIM VÀ GIẢM TRIỆU CHỨNG

Mục tiêu chính của điều trị chống đau thắt ngực là giảm triệu chứng thiếu máu cục bộ tim và cải thiện sống còn dài hạn. Liệu pháp chống thiếu máu cục bộ nên dựa trên huyết áp, nhịp tim, chức năng thất trái, bệnh đi kèm, điều trị đồng thời, tuân thủ và mong muốn của bệnh nhân. Khuyến cáo cá thể hóa lựa chọn thuốc chống đau thắt ngực dựa trên đặc điểm bệnh nhân, bệnh đi kèm, thuốc dùng kèm, khả năng dung nạp điều trị, sinh bệnh học nền của cơn đau thắt ngực, khả dụng của thuốc và chi phí. Thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định ban đầu để kiểm soát nhịp tim và triệu chứng. Thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh canxi hoặc nitrate tác dụng kéo dài được khuyến cáo để giảm đau thắt ngực hoặc các triệu chứng tương đương ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có đau thắt ngực. Bổ sung thuốc chống đau thắt ngực thứ hai thuộc nhóm điều trị khác (thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh canxi, nitrate tác dụng kéo dài) được khuyến cáo để giảm đau thắt ngực hoặc triệu chứng tương đương ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn vẫn còn triệu chứng sau điều trị ban đầu. Liệu pháp chống đau thắt ngực nên được dùng cùng các liệu pháp đã nêu trước đó nhằm cải thiện tiên lượng. Điều trị bằng thuốc dựa trên kết quả thăm dò chức năng mạch vành ở bệnh nhân có triệu chứng với ANOCA/INOCA nên được cân nhắc để cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Cần tìm và điều trị thích hợp các tình trạng có thể khởi phát cơn đau thắt ngực. Với việc điều trị thích hợp các tình trạng này, cơn đau thắt ngực có thể hết và có thể không cần điều trị chống đau thắt ngực thêm. Nếu đau thắt ngực cải thiện nhưng chưa hết hoàn toàn, nên bắt đầu điều trị tiếp theo.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)

Nên cân nhắc thuốc ức chế men chuyển angiotensin để kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân ANOCA/INOCA có rối loạn chức năng nội mạc.

Thuốc chẹn β



Thuốc chẹn β là điều trị hàng đầu cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn nhằm kiểm soát nhịp tim và triệu chứng. Mục tiêu khi dùng như thuốc chống đau thắt ngực là hạ nhịp tim lúc nghỉ xuống 55-60 nhịp mỗi phút (bpm). Thuốc này được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVEF ≤40%), có suy tim, nhịp tim cao hoặc có nhồi máu cơ tim trước đó, trừ khi có chống chỉ định. Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái, chỉ nên dùng carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol hoặc nebivolol vì chúng đã cho thấy làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có bệnh ổn định được điều trị tối ưu. Thuốc này được khởi trị và tiếp tục tối thiểu 1 năm ở tất cả bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường sau nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng mạch vành cấp. Nên cân nhắc dùng để kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân ANOCA/INOCA có đau thắt ngực vi mạch kèm giảm dự trữ lưu lượng mạch vành/cơ tim. Điều trị mạn tính bằng thuốc chẹn β có thể được cân nhắc ở tất cả bệnh nhân khác có bệnh động mạch vành hoặc bệnh mạch máu khác. Không khuyến cáo điều trị dài hạn bằng thuốc chẹn β nhằm cải thiện kết cục ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không có nhồi máu cơ tim trong năm vừa qua, LVEF ≤50%, hoặc không có chỉ định điều trị chính khác với thuốc chẹn β. Tất cả thuốc chẹn β dường như có hiệu quả tương đương trong điều trị đau thắt ngực.

Thuốc chẹn β ức chế catecholamine gắn vào thụ thể beta₁, beta₂ và beta₃, làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim bằng cách giảm nhịp tim, dẫn truyền nút nhĩ-thất, sức co bóp cơ tim và hậu gánh. Thuốc làm giảm tái cấu trúc tim mạch bằng cách giảm căng thành thất trái khi dùng dài hạn. Giảm nhịp tim cho phép kéo dài thì tâm trương và tưới máu mạch vành tốt hơn, tăng cung cấp oxy cho cơ tim.

Thuốc chẹn β làm giảm khởi phát cơn đau thắt ngực kèm cải thiện ngưỡng thiếu máu cơ tim khi gắng sức và trong các đợt đau thắt ngực. Thuốc cải thiện sống còn và giảm nhồi máu cơ tim tái phát ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim. Thuốc hiệu quả hơn so với thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine trong kiểm soát đau thắt ngực, giảm các biến cố tim mạch và nhu cầu tái thông mạch. Nên cân nhắc phối hợp với thuốc chẹn kênh canxi khi điều trị khởi đầu bằng thuốc chẹn kênh canxi đơn trị không thành công. Phối hợp thuốc chẹn β và thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine làm giảm nhịp tim nhanh do nhóm dihydropyridine gây ra. Thuốc làm tăng thời gian và khả năng gắng sức, đồng thời giảm tỷ lệ biến cố tim mạch. Cần thận trọng khi phối hợp thuốc chẹn β với verapamil hoặc diltiazem do nguy cơ nhịp tim chậm, block nhĩ-thất (AV) hoặc mệt mỏi quá mức. Phác đồ phối hợp thuốc chẹn β và nitrate có thể dùng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ổn định. Nitrate làm tăng trương lực giao cảm dẫn đến nhịp nhanh phản xạ, có thể được giảm bớt bởi thuốc chẹn β. Thuốc chẹn β có thể làm tăng sức căng thành thất trái liên quan đến giảm nhịp tim, được đối kháng bởi việc dùng đồng thời nitrate. Phối hợp này hiệu quả hơn so với từng thuốc đơn trị trong kiểm soát đau thắt ngực. Bệnh nhân chỉ có đau thắt ngực do co thắt mạch vành thuần túy (đau thắt ngực Prinzmetal), không có tổn thương tắc nghẽn cố định không nên dùng thuốc chẹn β vì không hiệu quả và có thể làm tăng xu hướng gây co thắt mạch vành. Tránh ngừng thuốc chẹn β đột ngột do hiện tượng dội ngược làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp và đột tử. Giảm liều dần trong 1-3 tuần, đồng thời dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc thay thế bằng thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine.

Thuốc chẹn kênh canxi

Ví dụ: nhóm dihydropyridine (ví dụ nifedipine, amlodipine, felodipine), không phải nhóm dihydropyridine (ví dụ verapamil, diltiazem)

Thuốc chẹn kênh canxi được khuyến cáo trong các trường hợp sau: Là điều trị khởi đầu cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn để kiểm soát nhịp tim hoặc triệu chứng; để giảm triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn khi thuốc chẹn β bị chống chỉ định, có tác dụng bất lợi hoặc không hiệu quả; và để kiểm soát triệu chứng và phòng ngừa thiếu máu cục bộ cùng các biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt mạch vành đơn độc. Nên cân nhắc phối hợp với thuốc chẹn β khi điều trị khởi đầu bằng thuốc chẹn β đơn trị không thành công. Khi dùng đơn trị, ưu tiên diltiazem vì nhóm dihydropyridine có thể làm tăng nhịp tim. Nhóm dihydropyridine được khuyến cáo là điều trị bước đầu trong quản lý hội chứng mạch vành mạn ở bệnh nhân có nhịp tim thấp. Đây là nhóm thuốc chẹn kênh canxi ưu tiên cho bệnh nhân đau thắt ngực Prinzmetal.

Thuốc chẹn kênh canxi ức chế không cạnh tranh dòng ion canxi đi vào qua kênh canxi phụ thuộc điện thế type L, dẫn đến tác dụng inotrope âm, ức chế nút tạo nhịp tim, làm chậm dẫn truyền và giãn cơ trơn. Thuốc cải thiện cung cấp oxy cơ tim bằng cách giảm sức cản mạch vành và tăng lưu lượng máu ở động mạch dẫn truyền thượng tâm mạc và hệ động mạch toàn thân. Thuốc giảm nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm co bóp cơ tim, sức cản mạch hệ thống và huyết áp động mạch.

Thuốc chẹn kênh canxi làm giảm số đợt đau thắt ngực, tăng thời gian gắng sức và giảm sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi ở bệnh nhân đau thắt ngực do gắng sức.

Tránh phối hợp verapamil hoặc diltiazem với thuốc chẹn β do có thể gây tác dụng bất lợi lên dẫn truyền nút nhĩ-thất, nhịp tim hoặc co bóp cơ tim (nhịp chậm có triệu chứng). Các thuốc không phải nhóm dihydropyridine có thể làm suy giảm chức năng thất trái và không nên dùng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có rối loạn chức năng thất trái đáng kể.

Nitrate tác dụng kéo dài

Nitrate tác dụng kéo dài được khuyến cáo để giảm triệu chứng dài hạn khi liệu pháp ban đầu với thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine bị chống chỉ định, dung nạp kém, gây tác dụng không mong muốn hoặc không đủ để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực. Nên cân nhắc trong các trường hợp sau: Phòng ngừa các đợt tái phát ở bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt mạch vành đơn độc; và như liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân có triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ với thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi hoặc như một phần của điều trị khởi đầu ở bệnh nhân được chọn lựa phù hợp. Thuốc hiệu quả trong điều trị và phòng ngừa tất cả các dạng đau thắt ngực. Thuốc cũng có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với thuốc chẹn β ở bệnh nhân đau thắt ngực biến thể Prinzmetal.

Giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch của mạch vành đều làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm thể tích thất trái và huyết áp động mạch thông qua giảm tiền tải. Thuốc cải thiện cung cấp oxy nhờ tác dụng giãn mạch lên các động mạch thượng tâm mạc và mạch bàng hệ. Thuốc có tác dụng kháng huyết khối và kháng kết tập tiểu cầu.

Nitrate tác dụng kéo dài cải thiện khả năng gắng sức, kéo dài thời gian đến lúc đoạn ST chênh xuống và thời gian đến khởi phát đau thắt ngực. Thuốc làm giảm tần suất và mức độ nặng của các cơn đau thắt ngực.

Nitrate có tác dụng chống thiếu máu cục bộ cộng gộp khi phối hợp với thuốc chẹn β hoặc thuốc chẹn kênh canxi. Hiệu chỉnh liều là quan trọng để kiểm soát đầy đủ đau thắt ngực, dùng liều thấp nhất có thể nhằm hạn chế đau đầu và hạ huyết áp, tránh dung nạp nitrate, tránh làm nặng thêm rối chức năng nội mạc và tạo thuận lợi cho tuân thủ dài hạn. Dùng nitrate dài hạn có thể gây dung nạp nitrate dẫn đến đau thắt ngực bùng phát (breakthrough angina). Cần duy trì khoảng thời gian không dùng nitrate hàng ngày là 6-8 giờ. Có thể xảy ra đau thắt ngực dội ngược trong giai đoạn không dùng nitrate này. Dung nạp nitrate không phát triển với đường dùng ngậm dưới lưỡi và với các dạng nitrate tác dụng kéo dài dùng qua đường ngậm dưới lưỡi. Tuyệt đối tránh dùng đồng thời các thuốc ức chế phosphodiesterase như avanafil, sildenafil, tadalafil hoặc vardenafil trong vòng 24-48 giờ sau khi dùng nitrate do nguy cơ hạ huyết áp trầm trọng. Ngừng nitrate đột ngột có thể làm trầm trọng thêm đau thắt ngực. Mức độ đau thắt ngực có thể giảm bằng cách dùng đồng thời các thuốc chống đau thắt ngực khác hoặc giảm dần liều nitrate tác dụng kéo dài.

Nitrate tác dụng ngắn

Nitrate tác dụng ngắn được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân để giảm nhanh triệu chứng cấp và/hoặc dự phòng theo tình huống. Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi và xịt miệng làm giảm tức thời đau thắt ngực do gắng sức. Hiệu quả trong phòng ngừa đau thắt ngực do gắng sức khi dùng 5-10 phút trước lúc hoạt động, với thời gian giảm triệu chứng kéo dài 30-40 phút.



Nitrate tác dụng ngắn gây giãn tĩnh mạch và giảm đổ đầy tâm trương của tim (giảm áp lực trong tim) giúp tăng tưới máu dưới nội tâm mạc. Gây giãn mạch vành và đối kháng sự co thắt mạch vành.

Đạt được giảm triệu chứng nhanh và hiệu quả với viên ngậm dưới lưỡi/ngậm trong má hoặc dạng xịt miệng.

Cần hướng dẫn phù hợp về cách sử dụng nitroglycerin tác dụng ngắn. Giải thích cho bệnh nhân rằng đây là thuốc tác dụng ngắn, không có hiệu ứng dài hạn, điều này có thể khuyến khích việc sử dụng. Tránh để xảy ra tình trạng dung nạp nitrate vì sẽ làm giảm đáp ứng với nitroglycerin tác dụng ngắn. Một cơn đau thắt ngực không đáp ứng với nitroglycerin tác dụng ngắn cần được coi là có thể là nhồi máu cơ tim và cần tham vấn y tế ngay lập tức.

BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Thuốc ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase (3-KAT)

Ví dụ: trimetazidine (TMZ)

Thuốc ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase (3-KAT) là liệu pháp chống đau thắt ngực hiệu quả khi dùng đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc chống thiếu máu cục bộ khác. Thuốc có thể được cân nhắc như liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân có triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ với thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi hoặc như một phần của điều trị khởi đầu ở bệnh nhân được chọn lựa phù hợp.

Thuốc ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase (3-KAT) ức chế enzym 3-KAT trong tế bào cơ tim, tối ưu hóa chuyển hóa tim bằng cách chuyển cơ chất năng lượng ưu tiên từ oxy hóa acid béo sang oxy hóa glucose. Điều này bảo vệ cơ tim khỏi tổn thương thiếu máu cục bộ, hạn chế mất tế bào cơ tim trong các cơn đau thắt ngực.

Thuốc ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase (3-KAT) làm tăng dự trữ lưu lượng vành, trì hoãn khởi phát thiếu máu cục bộ liên quan đến gắng sức, cải thiện khả năng chức năng, giảm tần suất cơn đau thắt ngực và giảm nhu cầu dùng nitrate. Tác dụng chống thiếu máu cục bộ không đi kèm thay đổi nhịp tim hoặc huyết áp tâm thu.

Thuốc ức chế kênh I_f

Ví dụ: ivabradine

Thuốc ức chế kênh I_f được dùng để điều trị triệu chứng hội chứng mạch vành mạn ở bệnh nhân có nhịp xoang bình thường, có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc chẹn β và có nhịp tim >60 lần/phút. Nên cân nhắc dùng như tác nhân chống đau thắt ngực bổ sung ở bệnh nhân có LVEF <40% và còn triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ hoặc như một phần của điều trị khởi đầu ở bệnh nhân được chọn lựa phù hợp. Đây là một thuốc chống đau thắt ngực hiệu quả. Có thể dùng phối hợp với thuốc chẹn β ở bệnh nhân có nhịp tim lúc nghỉ vẫn cao. Thuốc được báo cáo không thua kém amlodipine hoặc atenolol trong điều trị thiếu máu cục bộ hoặc đau thắt ngực ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn.

Thuốc ức chế kênh I_f ức chế chọn lọc dòng điện tạo nhịp tim I_f, kiểm soát khử cực tự phát thì tâm trương tại nút xoang.

Thuốc ức chế kênh I_f điều hòa nhịp tim mà không gây tác dụng inotropic âm đáng kể và các tác dụng bất lợi khác liên quan đến thuốc chẹn β. Điều này làm giảm nhịp tim và kéo dài thời kỳ tâm trương, nhờ đó cải thiện cân bằng cung-cầu oxy cơ tim. Thuốc không ảnh hưởng đến huyết áp, co bóp cơ tim hoặc các thông số dẫn truyền trong buồng tim.

Thuốc hoạt hóa kênh kali (K)

Ví dụ: nicorandil

Thuốc hoạt hóa kênh kali được dùng để phòng ngừa và điều trị dài hạn cơn đau thắt ngực. Thuốc có thể được cân nhắc như liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân có triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ với thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi, hoặc như một phần của điều trị ban đầu ở những bệnh nhân được chọn phù hợp.

Thuốc hoạt hóa kênh kali hoạt hóa các kênh kali nhạy cảm với adenosine triphosphate và gây giãn tĩnh mạch hệ thống và giãn mạch vành thông qua nhóm nitrate. Điều này làm tăng dòng máu đến mạch vành và làm giảm hậu gánh, tiền gánh và tổn thương oxy hóa.

Thuốc hoạt hóa kênh kali có đặc tính chống đau thắt ngực và bảo vệ tim.

Thuốc cho hiệu quả chống đau thắt ngực và độ an toàn tương tự như thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh canxi và nitrate đường uống. Dung nạp thuốc có thể phát triển khi dùng dài hạn.

Thuốc ức chế kênh natri (Na)

Ví dụ: ranolazine

Thuốc ức chế kênh natri được chỉ định trong điều trị đau thắt ngực mạn tính. Thuốc nên được cân nhắc như liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân có triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ với thuốc chẹn β và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi, hoặc như một phần của điều trị ban đầu ở những bệnh nhân được chọn lọc phù hợp. Thuốc có thể thay thế thuốc chẹn β để giảm triệu chứng ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định nếu thuốc chẹn β không hiệu quả, chống chỉ định hoặc gây tác dụng không mong muốn. Thuốc cũng có thể dùng phối hợp với các tác nhân khác cho bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (ví dụ thuốc chẹn β và thuốc chẹn kênh canxi) nhằm cung cấp lợi ích chống đau thắt ngực bổ sung. Đây là thuốc thay thế tốt ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có nhịp chậm hoặc hạ huyết áp vì thuốc không ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp.



Thuốc ức chế kênh natri ức chế dòng natri vào muộn, gián tiếp làm giảm dòng canxi phụ thuộc natri trong điều kiện thiếu máu cục bộ, dẫn đến cải thiện sức căng tâm trương của tâm thất và cải thiện tiêu thụ oxy.

Thuốc ức chế kênh natri làm giảm tần suất cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và làm chậm xuất hiện đau thắt ngực do gắng sức và chênh xuống đoạn ST.

Thuốc chỉ nên được dùng cho bệnh nhân chưa đạt đáp ứng đầy đủ với các thuốc chống đau thắt ngực khác vì có thể làm kéo dài khoảng QT.

Thay đổi lối sống

Điều quan trọng là đánh giá sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ và điều trị hiệu quả chúng. Các nghiên cứu về điều chỉnh nguy cơ, bao gồm kiểm soát cân nặng, tập thể dục, chế độ ăn lành mạnh và ngừng hút thuốc, đã cho thấy lợi ích ở bệnh nhân đau thắt ngực và bệnh mạch vành.

Liệu pháp dinh dưỡng¹

Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng là giảm lượng chất béo bão hòa xuống <6% tổng năng lượng, acid béo trans xuống <1% tổng năng lượng và cholesterol xuống <200 mg/ngày bằng cách tránh thịt đỏ, sản phẩm sữa nguyên kem và bánh ngọt; hạn chế lượng natri xuống <2,3 g/ngày với mục tiêu tối ưu là 1,5 g/ngày; ăn trái cây tươi (≥200 g/ngày), rau (≥200 g/ngày), các loại đậu, hạt, sản phẩm từ đậu nành, sản phẩm sữa ít béo, và bánh mì, ngũ cốc và mì ống nguyên cám; uống rượu mức độ ít đến vừa, 1 ly/ngày hoặc 10 g/ngày đối với nữ và 2 ly/ngày hoặc 20 g/ngày rượu đối với nam (1 đơn vị đồ uống tương đương khoảng 118 mL rượu vang, 355 mL bia hoặc 30 mL rượu mạnh mỗi ngày); tăng lượng chất béo không bão hòa đa trong đó có nhiều acid béo omega-3 bằng cách ăn cá chứa nhiều dầu, quả óc chó, hạt vừng, hạt bí hoặc dầu thực vật; tăng lượng chất xơ hòa tan 30-45 g/ngày có liên quan đến cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (ví dụ huyết áp thấp hơn, cải thiện độ nhạy với insulin và hỗ trợ mục tiêu giảm cân) cũng như giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn; tổng năng lượng nạp vào nên giới hạn ở mức cần thiết để duy trì hoặc đạt cân nặng khỏe mạnh (Chỉ số khối cơ thể (BMI) <25 kg/m²); và nên hạn chế tinh bột tinh chế (ví dụ ngũ cốc ăn sáng chế biến sẵn dạng lạnh, bánh mì trắng, gạo trắng) và đồ uống có đường (ví dụ nước ngọt, nước tăng lực, nước trái cây thêm đường) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch.



Bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng cho tất cả bệnh nhân và áp dụng thói quen ăn uống lành mạnh. Chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải với lượng thực phẩm có nguồn gốc thực vật lành mạnh và đạm nạc nhiều hơn, cùng lượng chất béo thấp hơn, giúp giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và béo phì. Chế độ ăn để ngăn chặn tăng huyết áp [Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)], bao gồm ăn rau, sản phẩm sữa ít béo/không béo, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu và hạt, có liên quan đến giảm đáng kể bệnh mạch vành mạn. Đây là biện pháp hỗ trợ hiệu quả nếu được triển khai đúng. Chế độ này có tác động thuận lợi lên nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, béo phì và đái tháo đường. Nghiên cứu Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) (Dịch tễ học đô thị-nông thôn tiền cứu (PURE)) gần đây cho thấy lượng carbohydrate cao (>60% năng lượng) liên quan đến tác động bất lợi lên tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong không do bệnh tim mạch, trong khi lượng chất béo cao (bao gồm acid béo bão hòa và không bão hòa) liên quan đến nguy cơ thấp hơn đối với tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong không do bệnh tim mạch và đột quỵ. Hạn chế tổng lượng carbohydrate, đặc biệt từ nguồn tinh chế. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chế độ ăn bổ sung dầu ô liu nguyên chất hoặc hạt làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến cố tim mạch nhưng chưa có bệnh tim mạch trước đó. Chất chống oxy hóa và các vitamin khác không được khuyến cáo. Vitamin B, C, E, beta-carotene, folate, coenzyme Q10, selen và crom không được khuyến cáo để phòng ngừa nguy cơ tim mạch hoặc cải thiện kết cục lâm sàng.

¹Khuyến nghị dinh dưỡng có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo các hướng dẫn dinh dưỡng hiện có từ cơ quan y tế địa phương.

Cai thuốc lá

Mục tiêu của việc cai thuốc lá là ngừng hút hoàn toàn (bao gồm cả thuốc lá điện tử) và tránh phơi nhiễm thụ động với khói thuốc.



Cai thuốc lá là cách hiệu quả để phòng ngừa biến cố mạch vành. Đây là yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược quan trọng nhất. Các nghiên cứu dịch tễ học được thực hiện tốt cho thấy rõ ràng rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi. Tồn tại mối quan hệ liều-đáp ứng giữa số lượng thuốc lá hút và nguy cơ tim mạch. Tình trạng hút thuốc bao gồm hút thụ động nên được đánh giá một cách hệ thống. Thực hiện cai thuốc theo quy trình “Hỏi, Khuyên, Đánh giá, Hỗ trợ, Sắp xếp, và Tránh”: Hỏi bệnh nhân về việc sử dụng thuốc lá trong mỗi lần khám; Khuyên người hút thuốc bỏ thuốc; Đánh giá sự sẵn sàng bỏ thuốc của người hút; Hỗ trợ bằng cách kê thuốc và giới thiệu tư vấn; Sắp xếp tái khám; và Tránh phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc lá tại nhà và nơi làm việc.

Các liệu pháp cai thuốc lá hiệu quả nhất bao gồm cả biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc. Lời khuyên của bác sĩ có tác động đáng kể đến tỷ lệ bỏ thuốc thành công. Các chương trình tự trợ giúp, tư vấn qua điện thoại, liệu pháp hành vi và chương trình tập thể dục mang lại hiệu quả khiêm tốn. Liệu pháp thay thế nicotine, bupropion và varenicline làm tăng cơ hội thành công của nỗ lực bỏ thuốc. Varenicline có thể được cân nhắc hơn bupropion hoặc liệu pháp thay thế nicotine ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn hút thuốc thường xuyên.

Hoạt động thể lực



Mục tiêu của hoạt động thể lực là: Khuyến cáo thực hiện các bài tập hiếu khí cường độ vừa phải ít nhất 150-300 phút/tuần hoặc các bài tập hiếu khí cường độ mạnh ít nhất 75-150 phút/tuần cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không có chống chỉ định, nhằm cải thiện khả năng vận động và chất lượng cuộc sống, và giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong; khuyến cáo thực hiện các bài tập kháng lực hoặc tăng sức mạnh ≥2 ngày/tuần cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không có chống chỉ định để cải thiện sức mạnh cơ, khả năng vận động và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch; nên bắt đầu các chương trình tập cường độ nhẹ ở bệnh nhân ít vận động sau khi phân tầng thích hợp nguy cơ liên quan đến tập luyện; và tăng các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ví dụ đi bộ nhanh, đi bộ đến nơi làm việc, việc nhà, làm vườn).

Tập luyện cải thiện thể lực tim phổi, khả năng vận động và chất lượng cuộc sống. Ghi nhận giảm khoảng 10% tử vong và bệnh tim mạch khi số bước đi hàng ngày tăng thêm 1.000 bước. Huấn luyện thể lực khi được tích hợp vào nỗ lực giảm đa yếu tố nguy cơ (ví dụ cai thuốc, quản lý lipid, v.v.) đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn. Huấn luyện thể lực có thể là phương thức thay thế để giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành đáng kể, phù hợp thực hiện tái thông mạch. Luyện tập thêm bài tập kháng lực ít nhất 2 ngày mỗi tuần là hợp lý. Đánh giá nguy cơ bằng tiền sử hoạt động thể lực và/hoặc nghiệm pháp gắng sức để định hướng tiên lượng và lên chương trình tập luyện. Không cần nghiệm pháp gắng sức nếu bệnh nhân tham gia chương trình hoạt động cường độ nhẹ hoặc vừa. Nitroglycerin có thể được dùng trước khi quan hệ tình dục để giúp phòng ngừa thiếu máu cục bộ. Thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 có thể được dùng cho bệnh nhân bệnh động mạch vành có rối loạn cương dương nhưng không nên dùng cho bệnh nhân đang dùng nitrate.

Phục hồi chức năng tim mạch

Phục hồi chức năng tim mạch được chỉ định cho các bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn sau: Nhồi máu cơ tim gần đây, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành; đau thắt ngực ổn định hoặc sau ghép tim; và sau biến cố bóc tách tự phát động mạch vành gần đây. Phục hồi chức năng tim mạch dựa trên tập luyện là phương thức hiệu quả để kiểm soát các yếu tố nguy cơ và đạt được lối sống lành mạnh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn. Phục hồi chức năng tim mạch tại nhà và can thiệp y tế qua điện thoại có thể được cân nhắc để tăng mức độ tuân thủ lâu dài của người bệnh với các hành vi lành mạnh. Điều này giúp giảm tử vong tim mạch và số lần nhập viện ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành.

Quản lý cân nặng



Các mục tiêu quản lý cân nặng gồm: Chỉ số khối cơ thể (BMI) ở người trưởng thành châu Á nên là 18,5-22,9 kg/m² và ở người trưởng thành Mỹ/châu Âu nên là 18,5-24,9 kg/m²; chu vi vòng bụng đối với người châu Á: Nam <90 cm, nữ <80 cm và đối với Mỹ/châu Âu: Nam <102 cm, nữ <88 cm. Mục tiêu giảm cân ban đầu là 5-10% so với ban đầu với các mức giảm thêm nếu cần. Đo chỉ số khối cơ thể và/hoặc chu vi vòng bụng tại mỗi lần khám. Nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn ở bệnh nhân thừa cân và béo phì. Nguy cơ tim mạch đặc biệt tăng khi béo phì trung tâm và béo phì mức độ cực đoan. Béo phì cũng góp phần vào các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Khuyến khích duy trì hoặc giảm cân thông qua cân bằng phù hợp giữa hoạt động thể lực, tập luyện có cấu trúc, lượng calo đưa vào và các chương trình hành vi chính thức. Thuốc hoặc phẫu thuật giảm cân có thể được cân nhắc ở các bệnh nhân chọn lọc không đạt đủ mức giảm cân bằng thay đổi lối sống. Semaglutide, một thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1), nên được cân nhắc ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không mắc đái tháo đường nhưng thừa cân hoặc béo phì (BMI >27 kg/m²) để giảm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Béo phì để biết thêm thông tin.

Giáo dục bệnh nhân



Giáo dục hiệu quả về hội chứng mạch vành mạn và bệnh tim thiếu máu cục bộ là yếu tố quan trọng. Giáo dục bệnh nhân về nguyên nhân, biểu hiện, các yếu tố khởi phát, lựa chọn điều trị và tiên lượng của hội chứng mạch vành mạn và bệnh tim thiếu máu cục bộ để khuyến khích bệnh nhân tham gia tích cực vào quyết định điều trị. Bệnh nhân có nhiều khả năng tham gia vào các biện pháp điều trị và phòng ngừa nếu họ hiểu đầy đủ về lợi ích tiềm năng. Giáo dục về các nguy cơ của hội chứng mạch vành mạn thường giúp giảm lo âu và quan ngại của bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân về tuân thủ điều trị nhằm cải thiện kiến thức và thúc đẩy thay đổi hành vi. Trấn an hợp lý là điều thiết yếu, và bệnh nhân cũng có thể hưởng lợi từ các kỹ thuật thư giãn và các phương thức kiểm soát stress khác. Giáo dục nên là một phần của mỗi lần thăm khám và cần được điều chỉnh phù hợp với mức độ hiểu biết của bệnh nhân. Cá thể hóa kế hoạch giáo dục để tối ưu hóa chăm sóc và thúc đẩy sức khỏe. Cùng bệnh nhân xây dựng kế hoạch và thảo luận dần theo thời gian để bệnh nhân không bị quá tải khi phải thay đổi nhiều hành vi cùng lúc (ví dụ hút thuốc, chế độ ăn, tập luyện, v.v.). Giáo dục họ kỹ năng tự theo dõi, nhận biết triệu chứng tim mạch xấu đi và các hành động phù hợp cần thực hiện. Thông tin cho họ về các triệu chứng thường gặp của stress và trầm cảm để giảm bớt các triệu chứng đau thắt ngực liên quan đến stress. Thảo luận các mục tiêu điều trị và chiến lược cải thiện tuân thủ. Việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ là quan trọng nhằm tối đa hóa sự tham gia của bệnh nhân vào quyết định y khoa, tăng kiến thức của bệnh nhân về chăm sóc đang áp dụng, và điều chỉnh quyết định điều trị theo lựa chọn của bệnh nhân. Huy động thành viên gia đình tham gia vào quá trình giáo dục để hỗ trợ bệnh nhân đạt được thay đổi lối sống.

Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị nên được cá thể hóa. Giải thích cho người bệnh về chiến lược dùng thuốc và các chiến lược giảm nguy cơ tim mạch. Nhấn mạnh tầm quan trọng của thay đổi lối sống và tuân thủ dùng thuốc trong kiểm soát triệu chứng và làm chậm tiến triển bệnh. Bệnh nhân được tư vấn đầy đủ về thuốc được kê toa có nhiều khả năng sẽ tuân thủ phác đồ dùng thuốc hơn. Kém tuân thủ có thể dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Rà soát tất cả lựa chọn điều trị bao gồm hồ sơ lợi ích-nguy cơ.

Tiêm vaccine cúm

Khuyến cáo tiêm vaccine cúm hàng năm cho bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, đặc biệt là người cao tuổi. Điều này làm giảm tình trạng bệnh nền tiến triển nặng và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính như bệnh tim mạch.

Vaccine bệnh do virus corona 2019 (COVID-19)

Khuyến cáo tiêm vaccine COVID-19 theo hướng dẫn y tế công cộng để giảm biến chứng của COVID-19.

Vaccine phế cầu

Có thể tiêm vaccine phế cầu cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn để giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch cũng như tử vong do mọi nguyên nhân.

Tái tưới máu

Mục tiêu của tái tưới máu là cải thiện sống còn và làm giảm hoặc loại bỏ triệu chứng. Có thể cân nhắc kết hợp với điều trị nội khoa tối ưu. Quyết định nên dựa trên triệu chứng của bệnh nhân, sự hiện diện của hẹp tắc động mạch vành có ý nghĩa, mức độ thiếu máu cục bộ liên quan đã được ghi nhận và lợi ích kỳ vọng đối với tiên lượng và/hoặc triệu chứng. Có thể sử dụng đánh giá chức năng không xâm lấn hoặc xâm lấn để đánh giá tổn thương hẹp trên hình ảnh chụp mạch trước khi tái tưới máu, trừ khi hẹp mức độ rất nặng (>90% đường kính). Để cân nhắc tái tưới máu, bệnh nhân có nguy cơ biến cố cao có thể được xem xét làm đánh giá xâm lấn ngay cả khi triệu chứng nhẹ hoặc không có. Khuyến cáo thảo luận với nhóm chuyên khoa tim mạch bao gồm đại diện từ chuyên khoa tim mạch can thiệp, phẫu thuật tim, tim mạch không can thiệp và các chuyên khoa khác nhằm xác định chiến lược điều trị tối ưu. Khuyến cáo đánh giá nguy cơ của thủ thuật và kết cục sau thủ thuật ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành phức tạp khi đang cân nhắc tái tưới máu. Khuyến cáo tính điểm SYNTAX (SYNergy Between percutaneous coronary intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hẹp tắc nhiều nhánh để đánh giá mức độ phức tạp về mặt giải phẫu của bệnh. Khuyến cáo đo áp lực nội mạch vành bằng phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) hoặc tỷ số sóng tự do tức thời (iFR) hoặc tính toán bằng QFR để định hướng lựa chọn tổn thương để can thiệp ở bệnh nhân có bệnh ở nhiều nhánh. Kiểm tra này nên được cân nhắc vào cuối thủ thuật để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao còn đau thắt ngực dai dẳng và các biến cố lâm sàng tiếp theo. Đo áp lực nội mạch vành cũng có thể được cân nhắc vào cuối thủ thuật để xác định các tổn thương có khả năng điều trị thêm bằng can thiệp động mạch vành qua da.

Khuyến cáo lựa chọn giữa tái tưới máu hoặc chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân hội chứng vành mạn có LVEF ≤35% sau khi nhóm chuyên khoa tim mạch đánh giá cẩn thận giải phẫu mạch vành, mối tương quan giữa bệnh động mạch vành và rối loạn chức năng thất trái, bệnh đi kèm, kỳ vọng sống, tỷ lệ lợi ích-nguy cơ cá nhân và quan điểm của bệnh nhân. Hồ sơ của bệnh nhân, vị trí tổn thương, giải phẫu mạch vành, các yếu tố liên quan đến thủ thuật, phân suất tống máu thất trái, mong muốn của bệnh nhân và kết cục kỳ vọng là các yếu tố được khuyến cáo để lựa chọn phương thức tái tưới máu. Các yếu tố lâm sàng (ví dụ tuổi, giới tính, bệnh đi kèm), giải phẫu (ví dụ bệnh ở một/nhiều nhánh, điểm SYNTAX), kỹ thuật (ví dụ tái tưới máu không hoàn toàn/hoàn toàn, bắc cầu nối chủ vành/can thiệp động mạch vành qua da) và yếu tố môi trường (ví dụ mong muốn của bệnh nhân, chi phí tại địa phương) nên được thảo luận trước khi có thể dự đoán lợi ích của tái tưới máu. Nên dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân có bệnh ở nhiều nhánh không đủ điều kiện tái tưới máu.

Chỉ định tái tưới máu cơ tim

Khuyến cáo tái tưới máu cơ tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có LVEF >35% thêm vào điều trị nội khoa theo hướng dẫn với: Tổn thương thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa về mặt chức năng (hẹp >50%) để cải thiện sống còn; tổn thương một hoặc 2 nhánh thân động mạch vành có ý nghĩa về mặt chức năng liên quan đến đoạn gần động mạch liên thất trước để giảm tử vong tim mạch dài hạn và nguy cơ nhồi máu cơ tim tự phát; và tổn thương 3 nhánh thân động mạch vành có ý nghĩa về mặt chức năng để giảm tử vong tim mạch dài hạn và nguy cơ nhồi máu cơ tim tự phát. Khuyến cáo tái tưới máu cơ tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có đau thắt ngực dai dẳng hoặc tương đương đau thắt ngực dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn nhằm cải thiện triệu chứng. Có xác suất thành công cao, nguy cơ bệnh tật và tử vong chấp nhận được. Chất lượng cuộc sống vẫn không thể chấp nhận dù đã điều trị bảo tồn. Bệnh nhân ưa thích can thiệp hơn là điều trị bằng thuốc và đã được thông tin đầy đủ về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật.

Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn phương pháp tái tưới máu

Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn phương pháp tái tưới máu bao gồm nguy cơ bệnh tật và tử vong xung quanh thủ thuật; số lượng nhánh động mạch vành có liên quan; khả năng thành công với cân nhắc tính phù hợp về mặt kỹ thuật của tổn thương đối với nong mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu; nguy cơ tái hẹp hoặc tắc cầu nối; khả năng tái thông hoàn toàn; sự hiện diện của bệnh đi kèm; chuyên môn của nhóm chuyên khoa tim mạch và y khoa; cơ sở vật chất của bệnh viện cho phẫu thuật tim và tim mạch can thiệp; và mong muốn của bệnh nhân.

Tiêu chí sử dụng phù hợp (AUC) tái tưới máu

Tiêu chí Sử dụng Phù hợp (Appropriate Use Criteria - AUC) được khuyến cáo bởi Nhóm Công tác Tiêu chí Sử dụng Phù hợp của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (AATS), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hiệp hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE), Hiệp hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC), Hội Can thiệp và Chụp mạch Tim mạch (SCAI), Hội Chụp cắt lớp vi tính Tim mạch (SCCT), và Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS). Khuyến cáo này dựa trên chỉ định, triệu chứng, điều trị hiện tại và tiền sử tái tưới máu. Đối với bệnh nhân có bệnh ở 1 nhánh, can thiệp mạch vành qua da (PCI) chỉ áp dụng cho bệnh nhân có bệnh ở 1 nhánh thân động mạch vành và không có tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) hoặc đoạn gần động mạch mũ trái ưu thế trái (LCx ưu thế trái), với kết quả nguy cơ từ thấp đến cao trên các xét nghiệm không xâm lấn, không có kết quả nghiệm pháp gắng sức hoặc kết quả nghiệm pháp gắng sức không xác định và dự trữ lưu lượng vành (FFR) ≤0,80, là người đang dùng ≥2 thuốc chống đau thắt ngực; và xem xét cả PCI và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) cho bệnh nhân có bệnh ở 1 nhánh thân động mạch vành và có tổn thương đoạn gần LAD hoặc đoạn gần LCx ưu thế trái, với kết quả nguy cơ từ trung bình đến cao trên các xét nghiệm không xâm lấn, là người đang dùng 1 thuốc chống đau thắt ngực; và cho bệnh nhân có bệnh ở một nhánh thân động mạch vành và có tổn thương đoạn gần LAD hoặc đoạn gần LCx ưu thế trái, với kết quả nguy cơ từ thấp đến cao trên các xét nghiệm không xâm lấn, không có kết quả nghiệm pháp gắng sức hoặc kết quả nghiệm pháp gắng sức không xác định và FFR ≤0,80, là người đang dùng ≥2 thuốc chống đau thắt ngực.

Đối với bệnh nhân có bệnh ở 2 nhánh thân động mạch vành:

	Phát hiện trên xét nghiệm không xâm lấn		Không thực hiện nghiệm pháp gắng sức hoặc kết quả nghiệm pháp gắng sức không xác định và FFR ≤0,80 ở cả hai nhánh	Triệu chứng thiếu máu cơ tim	Điều trị chống đau thắt ngực hiện tại			Phương pháp tái tưới máu được khuyến cáo
	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình đến cao			Không	1	≥2	PCI	CABG
Không liên quan đến đoạn gần LAD của động mạch vành		+	+	+		+		+
	+			+			+	+
		+	+	+			+	+	+
Liên quan đến đoạn gần LAD của động mạch vành và (-) đái tháo đường	+			+			+	+	+
		+			+			+	+
		+	+	+		+		+	+
		+	+	+			+	+	+
Liên quan đến đoạn gần LAD của động mạch vành và (+) đái tháo đường		+			+1				+
	+			+		+			+
	+			+			+	+	+
		+	+		+				+
		+	+	+		+		+	+
		+	+	+			+	+	+
1Cũng áp dụng cho bệnh nhân đang điều trị chống đau thắt ngực. Tham khảo: Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, và cs. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar;69.

 
Đối với bệnh nhân có bệnh ở 3 nhánh thân động mạch vành:

	Kết quả trên xét nghiệm không xâm lấn		Đái tháo đường		Hiện diện triệu chứng thiếu máu cục bộ	Điều trị chống đau thắt ngực hiện tại			Phương pháp tái tưới máu được khuyến cáo
	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình đến cao	Có	Không		Không	1	≥2	PCI	CABG
Bệnh có độ phức tạp thấp	+			+	+			+	+	+
		+		+		+1				+
		+		+		+			+	+
		+		+	+		+	+	+	+
	+		+		+		+			+
	+		+		+			+	+	+
		+	+			+1				+
		+	+			+				+
		+	+		+		+	+	+	+
Bệnh có độ phức tạp trung bình hoặc cao	+			+		+				+
	+			+	+		+	+		+
		+		+		+1				+
		+		+	+		+	+		+
	+	+	+			+1				+
	+	+	+		+		+	+		+
1Cũng áp dụng cho bệnh nhân đang điều trị chống đau thắt ngực. Tham khảo: Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar;69.

Chống chỉ định tái tưới máu

Các chống chỉ định đối với tái tưới máu bao gồm bệnh nhân có bệnh ở 1 hoặc 2 nhánh thân động mạch vành nhưng không hẹp đáng kể ở đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) và không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ và chưa thử nghiệm đầy đủ với các liệu pháp dùng thuốc hoặc không chứng minh được có thiếu máu cục bộ hoặc chỉ có 1 vùng giới hạn cơ tim bị thiếu máu cục bộ/có khả năng còn sống trên các xét nghiệm không xâm lấn; hẹp động mạch vành mức ranh giới (50-70%) tại các vị trí ngoài thân chung động mạch vành trái và không có bằng chứng thiếu máu cục bộ trên các xét nghiệm không xâm lấn; hẹp động mạch vành không có ý nghĩa (<50%); và nguy cơ cao mắc bệnh tật hoặc tử vong liên quan đến thủ thuật (nguy cơ tử vong >10-15%), trừ khi nguy cơ này được bù trừ bởi kỳ vọng cải thiện đáng kể chất lượng sống hoặc sống còn.

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Can thiệp mạch vành qua da được khuyến cáo trong các trường hợp sau: Như một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có hẹp đáng kể trên thân chung động mạch vành trái với độ phức tạp thấp (điểm SYNTAX ≤22); ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở 1 hoặc 2 nhánh thân động mạch vành ở đoạn gần LAD và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn nhằm cải thiện triệu chứng và kết cục; ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có triệu chứng, có bệnh ở 1 hoặc 2 nhánh không trên đoạn gần LAD và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn để cải thiện triệu chứng; và ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở 3 nhánh thân động mạch vành có ý nghĩa, với mức độ phức tạp về mặt giải phẫu từ thấp đến trung bình và không mắc đái tháo đường, có LVEF bảo tồn và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn.



Nên cân nhắc can thiệp mạch vành qua da trong các trường hợp sau: Bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có tổn thương hẹp có ý nghĩa trên thân chung động mạch vành trái, với mức độ phức tạp trung bình (điểm SYNTAX 23-32); bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có rủi ro do phẫu thuật rất cao, ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa để giảm triệu chứng và các biến cố bất lợi; và bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn tổn thương nhiều nhánh kèm đái tháo đường với rủi ro do phẫu thuật rất cao.

Có thể cân nhắc can thiệp mạch vành qua da trong các trường hợp sau: Như một lựa chọn thay thế cho CABG ở một số bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn được chọn lọc, tổn thương nhiều nhánh có ý nghĩa về mặt chức năng và LVEF ≤35% với nguy cơ do phẫu thuật cao hoặc không thể phẫu thuật; bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có nguy cơ do phẫu thuật cao, ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa; và ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở thân chung động mạch vành trái và bệnh ở nhiều nhánh với nguy cơ do phẫu thuật cao.

Can thiệp mạch vành qua da được ghi nhận cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân có: ≥1 tổn thương hẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥70% đường kính) có thể tái thông và cơn đau thắt ngực không chấp nhận được dù đã điều trị nội khoa tối ưu; ≥1 tổn thương hẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥70% đường kính) và cơn đau thắt ngực không chấp nhận được ở người mà điều trị nội khoa theo hướng dẫn không thể triển khai do chống chỉ định dùng thuốc, tác dụng không mong muốn hoặc do lựa chọn của bệnh nhân; đã thực hiện CABG trước đó, có ≥1 hẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥70% đường kính) kèm thiếu máu cơ tim và cơn đau thắt ngực không chấp nhận được; và đau thắt ngực dai dẳng dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn.

Chống chỉ định đối với can thiệp mạch vành qua da bao gồm: Bệnh động mạch vành thân chung trái không được bảo vệ có ý nghĩa (hẹp ≥50% đường kính) với giải phẫu không thuận lợi cho can thiệp mạch vành qua da và bệnh nhân là ứng viên tốt cho CABG; hẹp ≥1 động mạch vành không có ý nghĩa về giải phẫu hoặc chức năng (ví dụ hẹp động mạch vành không phải thân chung trái <70% đường kính, FFR >0,80, không có hoặc thiếu máu cơ tim nhẹ trên xét nghiệm không xâm lấn), chỉ liên quan đến động mạch mũ trái (LCx) hoặc động mạch vành phải (RCA) hoặc chỉ tưới máu một vùng cơ tim còn sống nhỏ; và không đáp ứng được tiêu chí giải phẫu (hẹp thân chung trái ≥50% đường kính hoặc hẹp không phải thân chung trái ≥70% đường kính) hoặc tiêu chí sinh lý cho tái thông mạch (ví dụ phân suất dự trữ lưu lượng vành bất thường).

Can thiệp mạch vành qua da là thủ thuật ít xâm lấn hơn so với CABG với tỷ lệ tử vong liên quan đến thủ thuật thấp hơn. Biện pháp này hiệu quả hơn điều trị nội khoa trong việc giảm triệu chứng và tăng khả năng gắng sức, với cải thiện khiêm tốn về chất lượng sống. Tuy nhiên, can thiệp mạch vành qua da chưa được chứng minh là giúp cải thiện sống còn ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Thủ thuật này cũng có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim ngắn hạn và không làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim dài hạn. Khuyến cáo sử dụng hướng dẫn hình ảnh trong lòng mạch bằng siêu âm nội mạch (IVUS) hoặc chụp cắt lớp quang học (OCT) khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da trên các tổn thương có giải phẫu phức tạp, đặc biệt tại thân chung trái, chạc ba thật sự và các tổn thương dài.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG)



Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được khuyến cáo: Ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa, và là phương thức tái thông mạch tổng thể ưu tiên hơn so với can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có rủi ro do phẫu thuật thấp và tổn thương hẹp có ý nghĩa trên thân chung động mạch vành trái để cải thiện sống còn; ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở thân chung trái và bệnh ở nhiều nhánh với rủi ro do phẫu thuật thấp và giải phẫu phù hợp; ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở 1 hoặc 2 nhánh có ý nghĩa tại đoạn gần LAD và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn nhằm cải thiện triệu chứng và kết cục; ưu tiên hơn so với can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh phức tạp ở 1 hoặc 2 nhánh có ý nghĩa tại đoạn gần LAD, kém phù hợp với can thiệp mạch vành qua da và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn nhằm cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ tái thông mạch; ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở 3 nhánh có ý nghĩa với mức độ phức tạp về mặt giải phẫu từ thấp đến trung bình và không mắc đái tháo đường, có LVEF bảo tồn và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn; ưu tiên hơn so với chỉ điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có bệnh ở nhiều nhánh kèm đái tháo đường với đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn; và ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đủ điều kiện phẫu thuật có bệnh ở nhiều nhánh có ý nghĩa về mặt chức năng và LVEF ≤35% để thêm vào điều trị nội khoa.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được ưu tiên hơn can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn cần tái thông mạch trong các trường hợp: Có tổn thương thân chung trái có ý nghĩa đi kèm bệnh động mạch vành phức tạp mức độ cao; và có đái tháo đường và bệnh động mạch vành ở nhiều nhánh kèm tổn thương động mạch liên thất trước. Có thể cân nhắc biện pháp này ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có triệu chứng với bệnh ở 1 hoặc 2 nhánh không nằm trên đoạn gần LAD và đáp ứng không đầy đủ với điều trị nội khoa theo hướng dẫn và không phù hợp để tái thông bằng can thiệp mạch vành qua da nhằm cải thiện triệu chứng.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được ghi nhận cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân có: >1 tổn thương hẹp động mạch vành có ý nghĩa (>70% đường kính) có thể tái thông và cơn đau thắt ngực không chấp nhận được dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn; ≥1 tổn thương hẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥70% đường kính) và cơn đau thắt ngực không chấp nhận được ở người mà điều trị nội khoa theo hướng dẫn không thể triển khai do chống chỉ định dùng thuốc, tác dụng không mong muốn hoặc do lựa chọn của bệnh nhân; bệnh động mạch vành ở 3 nhánh phức tạp, có hoặc không có nằm trên đoạn gần LAD, và là ứng viên tốt cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành; đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trước đó, có >1 hẹp động mạch vành có ý nghĩa (>70% đường kính), không phù hợp để can thiệp mạch vành qua da và cơn đau thắt ngực không chấp nhận được dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn.

Chống chỉ định bao gồm: ≥1 tổn thương hẹp động mạch vành không có ý nghĩa về mặt giải phẫu hoặc chức năng (ví dụ hẹp động mạch vành không phải thân chung trái <70% đường kính, FFR >0,80, không có hoặc có thiếu máu cơ tim nhẹ trên xét nghiệm không xâm lấn), chỉ liên quan đến động mạch mũ trái hoặc động mạch vành phải hoặc chỉ tưới máu một vùng nhỏ cơ tim còn sống; và không đáp ứng được tiêu chí giải phẫu (hẹp thân chung trái ≥50% đường kính hoặc hẹp không phải thân chung trái ≥70% đường kính) hoặc tiêu chí sinh lý cho tái thông mạch (ví dụ FFR bất thường).

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) hiệu quả hơn điều trị nội khoa trong giảm triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân có bệnh ở thân chung động mạch vành trái hoặc bệnh ở 3 nhánh động mạch vành. Suy chức năng thất trái làm tăng lợi ích tiên lượng tuyệt đối của phẫu thuật so với điều trị nội khoa. Việc đồng thời sử dụng điều trị nội khoa theo hướng dẫn có thể cải thiện đáng kể kết cục dài hạn ở bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành so với những người chỉ dùng điều trị nội khoa. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đã được chứng minh là giúp giảm triệu chứng và tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện chất lượng cuộc sống và mang lại tiên lượng tốt hơn, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao.

Tiêm vaccine cúm

Khuyến cáo tiêm vaccine cúm hàng năm cho bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, đặc biệt là người cao tuổi. Điều này làm giảm các đợt bùng phát của bệnh nền và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch.

Vaccine bệnh do virus corona 2019 (COVID-19)

Khuyến cáo tiêm vaccine phòng bệnh do virus corona theo hướng dẫn y tế công cộng để giảm biến chứng của COVID-19.

Vaccine phế cầu

Có thể tiêm vaccine phế cầu cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch cũng như tử vong do mọi nguyên nhân.