Đánh giá
Phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung dựa trên hình ảnh học, kết quả mô học và phẫu thuật. Các yếu tố này xác định mức độ lan rộng của ung thư khi chẩn đoán. Đây là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và cũng có thể dự đoán tiên lượng.
Hệ thống phân giai đoạn qua phẫu thuật của ung thư nội mạc tử cung theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) TNM và Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO)
Hệ thống phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung được phát triển bởi Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) và Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2023.
1 Không còn được đưa vào phân loại FIGO
2 Xâm lấn tuyến nội mạc cổ tử cung chỉ được xem là giai đoạn I
3 IIIC1: Di căn hạch vùng chậu; IIIC2: Di căn hạch quanh động mạch chủ có hoặc không có xâm lấn hạch bạch huyết vùng chậu
4 Hậu tố (sn) thêm vào trong di căn khi xác định chỉ bằng sinh thiết hạch gác
Phân độ mô học
Các phân nhóm tiên lượng được Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phát triển vào năm 2017.
Các phân nhóm tiên lượng theo Atlas bộ gen ung thư (TCGA)
Nhóm nguy cơ được xác định dựa trên phân nhóm giai đoạn và phân tử của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO), được sử dụng làm hướng dẫn ra quyết định kê đơn liệu pháp điều trị bổ trợ.
Hệ thống phân giai đoạn qua phẫu thuật của ung thư nội mạc tử cung theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) TNM và Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO)
Hệ thống phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung được phát triển bởi Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) và Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2023.
|
TNM |
FIGO |
Bằng chứng phẫu thuật-mô học |
|
Khối u nguyên phát (T) |
||
|
TX |
- |
Khối u nguyên phát không thể đánh giá |
|
T0 |
- |
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát |
|
Tis1 |
- |
Ung thư biểu mô tại chỗ (ung thư biểu mô tiền xâm lấn) |
|
T1 |
I |
Khối u giới hạn ở thân tử cung, gồm xâm lấn tuyến cổ tử cung |
|
T1a
|
IA
|
Khối u giới hạn ở nội mạc tử cung hoặc loại mô học không có độ ác tính cao, xâm lấn chiếm <½ cơ tử cung, không có hoặc có LVSI khu trú hoặc bệnh có tiên lượng tốt |
|
IA1: Loại mô học không có độ ác tính cao giới hạn ở polyp nội mạc tử cung hoặc giới hạn ở nội mạc tử cung |
||
|
IA2: Loại mô học không có độ ác tính cao, chiếm <½ cơ tử cung không có hoặc có LVSI khu trú |
||
|
IA3: Ung thư biểu mô nội mạc tử cung có độ ác tính thấp giới hạn ở tử cung và buồng trứng |
||
|
T1b |
IB |
Khối u chiếm ≥½ cơ tử cung |
|
T1c |
IC |
Khối u có độ ác tính cao giới hạn ở polyp hoặc nội mạc tử cung |
|
T2 |
II |
Khối u xâm lấn mô đệm cổ tử cung nhưng không xâm lấn ra ngoài tử cung2 |
|
T2a |
IIA |
Khối u không có độ ác tính cao xâm lấn mô đệm cổ tử cung |
|
T2b |
IIB |
Khối u không có độ ác tính cao có xâm lấn khoang quanh mạch bạch huyết |
|
- |
IIC |
Khối u có độ ác tính cao xâm lấn cơ tử cung |
|
T3 |
III |
U lan rộng tại chỗ và/hoặc tại vùng |
|
T3a |
IIIA |
Khối u xâm lấn lớp thanh mạc của thân tử cung và/hoặc phần phụ |
|
T3b |
IIIB |
Xâm lấn âm đạo và/hoặc xâm lấn quanh tử cung |
|
IIIC3 |
Có di căn hạch bạch huyết quanh động mạch chủ và/hoặc vùng chậu |
|
|
- |
IV |
U xâm lấn niêm mạc bàng quang và/hoặc ruột và/hoặc di căn xa |
|
T4 |
IVA |
U xâm lấn niêm mạc bàng quang và/hoặc ruột |
|
- |
IVB |
Có di căn phúc mạc bụng |
|
- |
IVC |
Có di căn xa, gồm các hạch bạch huyết ngoài hoặc trong ổ bụng trên các mạch máu thận, phổi, gan, não và xương |
|
Hạch bạch huyết khu vực (N)4 |
||
|
NX |
|
Không thể đánh giá được các hạch bạch huyết vùng |
|
Số 0 |
|
Không có di căn hạch bạch huyết vùng |
|
N0(i+) 1 |
|
Tế bào ác tính biệt lập trong hạch bạch huyết vùng ≤0,2 mm |
|
N1 |
IIIC1 |
Có di căn hạch bạch huyết vùng chậu |
|
N1mi |
IIIC1 |
Di căn hạch bạch huyết vùng có đường kính >0,2 mm nhưng ≤2 mm đến các hạch bạch huyết vùng chậu |
|
N1a |
IIIC1 |
Di căn hạch bạch huyết vùng có đường kính >2 mm đến các hạch bạch huyết vùng chậu |
|
N2 |
IIIC2 |
Di căn hạch quanh động mạch chủ có hoặc không có di căn hạch vùng chậu |
|
N2mi |
IIIC2 |
Di căn hạch bạch huyết vùng có đường kính >0,2 mm nhưng ≤2 mm đến các hạch bạch huyết quanh động mạch chủ, có hoặc không có hạch bạch huyết vùng chậu |
|
N2a |
IIIC2 |
Di căn hạch bạch huyết vùng có đường kính >2 mm đến các hạch bạch huyết quanh động mạch chủ, có hoặc không có hạch bạch huyết vùng chậu |
|
Di căn xa (M) |
||
|
MX |
- |
Không thể đánh giá di căn xa |
|
M0 |
- |
Không có di căn xa |
|
M1 |
IVB |
Có di căn xa, gồm di căn trong ổ bụng, phổi, gan hoặc xương và/hoặc hạch bẹn |
2 Xâm lấn tuyến nội mạc cổ tử cung chỉ được xem là giai đoạn I
3 IIIC1: Di căn hạch vùng chậu; IIIC2: Di căn hạch quanh động mạch chủ có hoặc không có xâm lấn hạch bạch huyết vùng chậu
4 Hậu tố (sn) thêm vào trong di căn khi xác định chỉ bằng sinh thiết hạch gác
Phân độ mô học
- GX: Không thể đánh giá mức độ
- G1: Biệt hóa tốt
- G2: Biệt hóa trung bình
- G3: Biệt hóa kém hoặc không biệt hóa
- Giai đoạn IAmPOLEmut: Đột biến POLE giới hạn ở thân tử cung hoặc lan đến cổ tử cung bất kể mức độ xâm lấn khoang mạch bạch huyết hoặc loại mô học
- Giai đoạn IICmp53abn: ung thư nội mạc tử cung có bất thường p53 (p53abn) giới hạn ở thân tử cung với bất kỳ sự xâm lấn cơ tử cung, có hoặc không có sự xâm lấn cổ tử cung, bất kể mức độ xâm lấn khoang mạch bạch huyết hoặc loại mô học
Các phân nhóm tiên lượng được Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phát triển vào năm 2017.
|
Giai đoạn |
T |
N |
M |
|
I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
IA |
T1a |
N0 |
M0 |
|
IB |
T1b |
N0 |
M0 |
|
II |
T2 |
N0 |
M0 |
|
IIIA |
T3a |
N0 |
M0 |
|
IIIB |
T3b |
N0 |
M0 |
|
IIIC |
T1-3 |
N1 |
M0 |
|
IVA |
T4 |
Bất kỳ N |
M0 |
|
IVB |
Bất kỳ T |
Bất kỳ N |
M1 |
Các phân nhóm tiên lượng theo Atlas bộ gen ung thư (TCGA)
- Ung thư nội mạc tử cung có đột biến POLE: phân nhóm hiếm gặp đặc trưng bởi số lượng lớn các biến thể nucleotide đơn, phổ đột biến đặc hiệu và tiên lượng rất tốt ở mọi giai đoạn bệnh. Đây thường là các khối u có độ ác tính cao, xâm lấn sâu vào cơ tử cung và xâm lấn mạch bạch huyết.
- Ung thư nội mạc tử cung có mất ổn định vi vệ tinh (MSI): Đặc trưng bởi tình trạng khiếm khuyết sửa chữa bắt cặp, stress đột biến cao và tiên lượng trung bình.
- Ung thư nội mạc tử cung có số lượng bản sao (CN) thấp (p53 kiểu hoang dã): Là phân nhóm ung thư biểu mô nội mạc tử cung có tiên lượng trung bình tốt, gồm tất cả các khối u còn sót lại không đáp ứng các tiêu chuẩn của các phân nhóm ung thư nội mạc tử cung khác.
- Ung thư nội mạc tử cung có CN cao (p53 bất thường): Gồm tất cả bệnh nhân mắc ung thư nội mạc tử cung thanh dịch, đặc trưng bởi mức độ lớn số lượng bản sao sinh dưỡng bị thay đổi và tiên lượng xấu.
Nhóm nguy cơ được xác định dựa trên phân nhóm giai đoạn và phân tử của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO), được sử dụng làm hướng dẫn ra quyết định kê đơn liệu pháp điều trị bổ trợ.
|
Nhóm nguy cơ |
Phân giai đoạn theo FIGO |
Phân nhóm theo phân tử |
|
Thấp |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I, độ 1-2, không có hoặc có LVSI khu trú |
Khối u giai đoạn I/II có đột biến POLE hoặc Giai đoạn IA dMMR/tính chất phân tử không đặc hiệu (NSMP), độ 1-2, không có hoặc có LVSI khu trú |
|
Trung bình |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I, độ 1-2, không có hoặc có LVSI khu trú |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn IB dMMR/NSMP, độ 1-2, không có hoặc có LVSI khu trú hoặc Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn IA dMMR/NSMP, độ 3, không có hoặc có LVSI khu trú hoặc Giai đoạn IA p53abn và/hoặc ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác không xâm lấn cơ tử cung |
|
Trung bình - cao |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I, độ 3, xâm lấn <50% cơ tử cung, bất kể LVSI hoặc Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I, độ 1-2, LVSI dương tính, bất kể độ sâu xâm lấn |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I dMMR/NSMP, LVSI đáng kể bất kể mức độ và độ sâu xâm lấn hoặc Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn IB dMMR /NSMP độ 3 bất kể tình trạng LVSI hoặc Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn II dMMR /NSMP (độ 2-3) |
|
Cao |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I, độ 3, xâm lấn ≥50% cơ tử cung, bất kể LVSI Xâm lấn mô đệm cổ tử cung (giai đoạn II) Mô học ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác |
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn III-IVA dMMR/NSMP không còn sót bệnh hoặc Ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn I-IVA p53abn có xâm lấn cơ tử cung, không còn sót bệnh hoặc Ung thư biểu mô thanh mạc giai đoạn III-IVA dMMR/NSMP, không biệt hóa, carcinosarcoma với xâm lấn cơ tử cung, không còn sót bệnh |
|
Tiến triển |
Giai đoạn III còn sót bệnh và giai đoạn IVA |
Giai đoạn III-IVA còn sót bệnh bất kể loại sinh học phân tử |
|
Di căn |
Giai đoạn IVB |
Giai đoạn IVB bất kể loại sinh học phân tử |
Nguyên tắc điều trị
Việc điều trị ung thư nội mạc tử cung nên được phân chia dựa trên nguy cơ, giai đoạn bệnh và mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản của bệnh nhân. Liệu pháp giảm kích thước khối u, gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u và hóa trị hoặc xạ trị, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn và giúp giảm tái phát ở những bệnh nhân có bệnh xâm lấn vào ổ bụng. Phương pháp phẫu thuật nên bao gồm cắt bỏ toàn phần (ngoài cân) tử cung kèm cắt bỏ buồng trứng - vòi trứng hai bên (TH-BSO), nạo hạch bạch huyết và xét nghiệm tế bào học dịch rửa vùng chậu. Khuyến cáo bệnh nhân mắc khối u có đột biến POLE, MSI-H, bất thường p53 hoặc NSMP nên tham gia thử nghiệm lâm sàng.
Liệu pháp bổ trợ
Liệu pháp bổ trợ có thể được xem xét tùy theo mức độ lan rộng, nhóm nguy cơ và giai đoạn bệnh. Liệu pháp không được khuyến cáo ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có siêu đột biến POLE.
Nguy cơ thấp
Ưu tiên theo dõi cho những bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, bao gồm cả bệnh đã được phân giai đoạn phẫu thuật và không phẫu thuật . Ở những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ như ≥60 tuổi, xâm lấn sâu, xâm lấn khoang mạch bạch huyết, xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ có thể được xem xét. Xạ trị áp sát âm đạo được khuyến cáo mạnh nếu bệnh nhân có ≥2 yếu tố nguy cơ.
Nguy cơ trung bình
Xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ được ưu tiên. Có thể xem xét theo dõi nếu không có xâm lấn cơ và xâm lấn khoang mạch bạch huyết .
Nguy cơ trung bình - cao
Xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ được ưu tiên. Đối với những bệnh nhân chưa được phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài bổ trợ được khuyến cáo. Xem xét xạ trị áp sát bổ trợ cho những bệnh nhân có khối u độ 3 nhưng không xâm lấn khoang mạch bạch huyết . Có thể xem xét hóa trị kết hợp đối với những bệnh nhân có khối u độ 3, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết. Nên khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các nghiên cứu lâm sàng.
Nguy cơ cao
Nên cân nhắc xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ và/hoặc xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu giới hạn cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I, nguy cơ cao, có khối u độ 3 nếu đã thực hiện phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật và xác định không xâm lấn hạch. Đối với bệnh nhân ≥60 tuổi, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết nhiều hoặc xâm lấn cơ >50% , khuyến cáo kết hợp liệu pháp toàn thân với xạ trị.
Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I, nguy cơ cao, với khối u độ 1-2 đã được phân giai đoạn qua phẫu thuật, xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ được ưu tiên và có thể xem xét theo dõi đối với những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ. Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I, nguy cơ cao, chưa được phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài bổ trợ được khuyến cáo, và hóa trị bổ trợ tiếp theo có thể được xem xét.
Đối với những bệnh nhân mắc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn II, nguy cơ cao, đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung đơn thuần, phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật và xác định không xâm lấn hạch, xạ trị áp sát âm đạo và/hoặc xạ trị chiếu ngoài được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u độ 1-2. Theo dõi hoặc xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung triệt để với diện cắt phẫu thuật âm tính và bệnh chưa xâm lấn ra ngoài tử cung. Xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu giới hạn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u độ 3 hoặc những bệnh nhân có xâm lấn khoang mạch bạch huyết; cũng có thể xem xét xạ trị áp sát âm đạo bổ sung và/hoặc hóa trị. Đối với những bệnh nhân ≥60 tuổi, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết nhiều hoặc có xâm lấn cơ >50%, khuyến cáo bổ sung liệu pháp toàn thân vào xạ trị. Đối với những bệnh nhân mắc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn II, nguy cơ cao, đã cắt bỏ tử cung đơn thuần nhưng chưa phân loại giai đoạn hạch qua phẫu thuật, khuyến cáo xạ trị chiếu ngoài và xạ trị áp sát. Nên xem xét hóa trị bổ trợ tiếp theo đối với những bệnh nhân có khối u độ 3.
Xạ trị chiếu ngoài, xạ trị áp sát âm đạo và hóa trị được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung được phân giai đoạn III-IV qua phẫu thuật, có nguy cơ cao. Kết hợp xạ trị chiếu ngoài kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát âm đạo, hóa trị hoặc không hóa trị được khuyến cáo cho bệnh nhân giai đoạn IIIA-IVA theo phân loại của FIGO. Phác đồ thay thế gồm hóa trị kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát âm đạo. Hóa trị kèm hoặc không kèm xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu rộng, kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát âm đạo được khuyến cáo cho bệnh nhân giai đoạn IVB theo phân loại của FIGO.
Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác, nguy cơ cao, với loại tế bào thanh dịch và tế bào sáng dựa trên phân giai đoạn bệnh, nên chỉ định hóa trị. Xạ trị áp sát âm đạo có thể được xem xét cho bệnh nhân giai đoạn IA âm tính với LVSI. Hóa trị kết hợp xạ trị chiếu ngoài có thể được xem xét cho bệnh nhân giai đoạn ≥IB, đặc biệt ở những bệnh nhân có xâm lấn hạch. Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác, nguy cơ cao và khối u không biệt hóa dựa trên phân giai đoạn bệnh, hóa trị được khuyến cáo, và xạ trị chiếu ngoài và tham gia các thử nghiệm lâm sàng được khuyến khích.
Liệu pháp tân bổ trợ
Liệu pháp tân bổ trợ có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân dự kiến có thể còn sót bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ban đầu.
Bệnh giới hạn trong khoang tử cung
Sau khi xác định qua phẫu thuật, ung thư nội mạc tử cung giới hạn trong thành tử cung được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật. Phẫu thuật được khuyến cáo gồm cắt bỏ toàn bộ tử cung kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên và nạo hạch bạch huyết kèm theo xét nghiệm tế bào học dịch rửa vùng chậu. Việc lập bản đồ hạch gác cũng có thể được xem xét. Đối với những bệnh nhân có bệnh giới hạn trong tử cung và chống chỉ định phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài và/hoặc xạ trị áp sát được ưu tiên, và có thể xem xét liệu pháp toàn thân ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Nghi ngờ hoặc xác định có xâm lấn đến cổ tử cung
Đối với những bệnh nhân có xâm lấn đến cổ tử cung, có thể phẫu thuật, khuyến cáo cắt bỏ tử cung toàn phần hoặc cắt bỏ tử cung tận gốc kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên, xét nghiệm tế bào học dịch rửa vùng chậu, nạo hạch bạch huyết. Cắt bỏ tử cung tận gốc hoặc cắt bỏ tử cung tận gốc cải tiến là lựa chọn thay thế cho cắt bỏ tử cung toàn phần kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên. Xạ trị chiếu ngoài kết hợp xạ trị áp sát trước khi TH/BSO và đánh giá giai đoạn qua phẫu thuật cũng được khuyến cáo trong điều trị ban đầu. Đối với những bệnh nhân có xâm lấn cổ tử cung rõ và chống chỉ định phẫu thuật, ưu tiên xạ trị chiếu ngoài và xạ trị áp sát. Xem xét bổ sung liệu pháp toàn thân vào xạ trị cho những bệnh nhân mắc bệnh có nguy cơ cao. Có thể xem xét liệu pháp toàn thân đơn độc, tiếp theo là xạ trị chiếu ngoài bổ trợ kết hợp xạ trị áp sát nếu vẫn chưa đủ điều kiện phẫu thuật.
Nghi ngờ bệnh xâm lấn ngoài tử cung
Khi nghi ngờ bệnh xâm lấn ngoài tử cung, liệu pháp toàn thân tân bổ trợ có thể được xem xét. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là loại bỏ hoàn toàn các tổn thương còn sót lại; do đó, phẫu thuật cắt bỏ khối u được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giới hạn ở bụng hoặc khung chậu. Đối với bệnh nhân có bệnh xâm lấn ngoài tử cung không phù hợp với phẫu thuật ban đầu, xạ trị chiếu ngoài kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát và liệu pháp toàn thân được khuyến cáo. Liệu pháp toàn thân đơn độc có thể được xem xét cho những bệnh nhân có di căn xa. Đối với bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật ban đầu và có di căn tạng xa, liệu pháp toàn thân và/hoặc xạ trị chiếu ngoài và/hoặc xạ trị định vị thân (SBRT) được khuyến cáo. Giảm nhẹ bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung - cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên cũng có thể được xem xét.
Các phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản
Các phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản có thể được xem xét cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản và những người đang xem xét có thai trong tương lai. Tiêu chuẩn gồm: ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung độ 1, biệt hóa tốt, đã được xác định bằng mô học khi nong và nạo hút; bệnh giới hạn ở nội mạc tử cung được xác định bằng MRI (ưu tiên) hoặc TVUS; không có di căn hoặc xâm lấn ngoài tử cung trên hình ảnh học; không có chống chỉ định với điều trị nội khoa hoặc không mang thai; và bệnh nhân nên được thông báo rằng các liệu pháp bảo tồn khả năng sinh sản không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư nội mạc tử cung và cần theo dõi chặt chẽ. Liệu pháp progestin phóng thích liên tục, sử dụng megestrol, medroxyprogesterone hoặc dụng cụ tránh thai có chứa progestin là phác đồ điều trị chính được ưu tiên cho những bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Khuyến cáo nên tư vấn cho bệnh nhân về việc kiểm soát cân nặng và thay đổi lối sống lành mạnh. Khuyến cáo nên theo dõi chặt chẽ bằng cách đánh giá nội mạc tử cung mỗi 3-6 tháng cho đến khi thụ thai hoặc bệnh tiến triển. Sau khi hoàn tất việc sinh con, điều trị thất bại sau 6-12 tháng dùng liệu pháp progestin hoặc bệnh tiến triển, khuyến cáo cắt bỏ toàn bộ tử cung kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên và phân giai đoạn qua phẫu thuật.
Liệu pháp bổ trợ
Liệu pháp bổ trợ có thể được xem xét tùy theo mức độ lan rộng, nhóm nguy cơ và giai đoạn bệnh. Liệu pháp không được khuyến cáo ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có siêu đột biến POLE.
Nguy cơ thấp
Ưu tiên theo dõi cho những bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, bao gồm cả bệnh đã được phân giai đoạn phẫu thuật và không phẫu thuật . Ở những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ như ≥60 tuổi, xâm lấn sâu, xâm lấn khoang mạch bạch huyết, xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ có thể được xem xét. Xạ trị áp sát âm đạo được khuyến cáo mạnh nếu bệnh nhân có ≥2 yếu tố nguy cơ.
Nguy cơ trung bình
Xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ được ưu tiên. Có thể xem xét theo dõi nếu không có xâm lấn cơ và xâm lấn khoang mạch bạch huyết .
Nguy cơ trung bình - cao
Xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ được ưu tiên. Đối với những bệnh nhân chưa được phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài bổ trợ được khuyến cáo. Xem xét xạ trị áp sát bổ trợ cho những bệnh nhân có khối u độ 3 nhưng không xâm lấn khoang mạch bạch huyết . Có thể xem xét hóa trị kết hợp đối với những bệnh nhân có khối u độ 3, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết. Nên khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các nghiên cứu lâm sàng.
Nguy cơ cao
Nên cân nhắc xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ và/hoặc xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu giới hạn cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I, nguy cơ cao, có khối u độ 3 nếu đã thực hiện phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật và xác định không xâm lấn hạch. Đối với bệnh nhân ≥60 tuổi, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết nhiều hoặc xâm lấn cơ >50% , khuyến cáo kết hợp liệu pháp toàn thân với xạ trị.
Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I, nguy cơ cao, với khối u độ 1-2 đã được phân giai đoạn qua phẫu thuật, xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ được ưu tiên và có thể xem xét theo dõi đối với những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ. Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I, nguy cơ cao, chưa được phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài bổ trợ được khuyến cáo, và hóa trị bổ trợ tiếp theo có thể được xem xét.
Đối với những bệnh nhân mắc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn II, nguy cơ cao, đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung đơn thuần, phân giai đoạn hạch qua phẫu thuật và xác định không xâm lấn hạch, xạ trị áp sát âm đạo và/hoặc xạ trị chiếu ngoài được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u độ 1-2. Theo dõi hoặc xạ trị áp sát âm đạo bổ trợ là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung triệt để với diện cắt phẫu thuật âm tính và bệnh chưa xâm lấn ra ngoài tử cung. Xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu giới hạn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u độ 3 hoặc những bệnh nhân có xâm lấn khoang mạch bạch huyết; cũng có thể xem xét xạ trị áp sát âm đạo bổ sung và/hoặc hóa trị. Đối với những bệnh nhân ≥60 tuổi, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết nhiều hoặc có xâm lấn cơ >50%, khuyến cáo bổ sung liệu pháp toàn thân vào xạ trị. Đối với những bệnh nhân mắc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn II, nguy cơ cao, đã cắt bỏ tử cung đơn thuần nhưng chưa phân loại giai đoạn hạch qua phẫu thuật, khuyến cáo xạ trị chiếu ngoài và xạ trị áp sát. Nên xem xét hóa trị bổ trợ tiếp theo đối với những bệnh nhân có khối u độ 3.
Xạ trị chiếu ngoài, xạ trị áp sát âm đạo và hóa trị được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung được phân giai đoạn III-IV qua phẫu thuật, có nguy cơ cao. Kết hợp xạ trị chiếu ngoài kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát âm đạo, hóa trị hoặc không hóa trị được khuyến cáo cho bệnh nhân giai đoạn IIIA-IVA theo phân loại của FIGO. Phác đồ thay thế gồm hóa trị kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát âm đạo. Hóa trị kèm hoặc không kèm xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu rộng, kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát âm đạo được khuyến cáo cho bệnh nhân giai đoạn IVB theo phân loại của FIGO.
Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác, nguy cơ cao, với loại tế bào thanh dịch và tế bào sáng dựa trên phân giai đoạn bệnh, nên chỉ định hóa trị. Xạ trị áp sát âm đạo có thể được xem xét cho bệnh nhân giai đoạn IA âm tính với LVSI. Hóa trị kết hợp xạ trị chiếu ngoài có thể được xem xét cho bệnh nhân giai đoạn ≥IB, đặc biệt ở những bệnh nhân có xâm lấn hạch. Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác, nguy cơ cao và khối u không biệt hóa dựa trên phân giai đoạn bệnh, hóa trị được khuyến cáo, và xạ trị chiếu ngoài và tham gia các thử nghiệm lâm sàng được khuyến khích.
Liệu pháp tân bổ trợ
Liệu pháp tân bổ trợ có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân dự kiến có thể còn sót bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ban đầu.
Bệnh giới hạn trong khoang tử cung
Sau khi xác định qua phẫu thuật, ung thư nội mạc tử cung giới hạn trong thành tử cung được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật. Phẫu thuật được khuyến cáo gồm cắt bỏ toàn bộ tử cung kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên và nạo hạch bạch huyết kèm theo xét nghiệm tế bào học dịch rửa vùng chậu. Việc lập bản đồ hạch gác cũng có thể được xem xét. Đối với những bệnh nhân có bệnh giới hạn trong tử cung và chống chỉ định phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài và/hoặc xạ trị áp sát được ưu tiên, và có thể xem xét liệu pháp toàn thân ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Nghi ngờ hoặc xác định có xâm lấn đến cổ tử cung
Đối với những bệnh nhân có xâm lấn đến cổ tử cung, có thể phẫu thuật, khuyến cáo cắt bỏ tử cung toàn phần hoặc cắt bỏ tử cung tận gốc kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên, xét nghiệm tế bào học dịch rửa vùng chậu, nạo hạch bạch huyết. Cắt bỏ tử cung tận gốc hoặc cắt bỏ tử cung tận gốc cải tiến là lựa chọn thay thế cho cắt bỏ tử cung toàn phần kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên. Xạ trị chiếu ngoài kết hợp xạ trị áp sát trước khi TH/BSO và đánh giá giai đoạn qua phẫu thuật cũng được khuyến cáo trong điều trị ban đầu. Đối với những bệnh nhân có xâm lấn cổ tử cung rõ và chống chỉ định phẫu thuật, ưu tiên xạ trị chiếu ngoài và xạ trị áp sát. Xem xét bổ sung liệu pháp toàn thân vào xạ trị cho những bệnh nhân mắc bệnh có nguy cơ cao. Có thể xem xét liệu pháp toàn thân đơn độc, tiếp theo là xạ trị chiếu ngoài bổ trợ kết hợp xạ trị áp sát nếu vẫn chưa đủ điều kiện phẫu thuật.
Nghi ngờ bệnh xâm lấn ngoài tử cung
Khi nghi ngờ bệnh xâm lấn ngoài tử cung, liệu pháp toàn thân tân bổ trợ có thể được xem xét. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là loại bỏ hoàn toàn các tổn thương còn sót lại; do đó, phẫu thuật cắt bỏ khối u được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giới hạn ở bụng hoặc khung chậu. Đối với bệnh nhân có bệnh xâm lấn ngoài tử cung không phù hợp với phẫu thuật ban đầu, xạ trị chiếu ngoài kèm hoặc không kèm xạ trị áp sát và liệu pháp toàn thân được khuyến cáo. Liệu pháp toàn thân đơn độc có thể được xem xét cho những bệnh nhân có di căn xa. Đối với bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật ban đầu và có di căn tạng xa, liệu pháp toàn thân và/hoặc xạ trị chiếu ngoài và/hoặc xạ trị định vị thân (SBRT) được khuyến cáo. Giảm nhẹ bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung - cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên cũng có thể được xem xét.
Các phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản
Các phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản có thể được xem xét cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản và những người đang xem xét có thai trong tương lai. Tiêu chuẩn gồm: ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung độ 1, biệt hóa tốt, đã được xác định bằng mô học khi nong và nạo hút; bệnh giới hạn ở nội mạc tử cung được xác định bằng MRI (ưu tiên) hoặc TVUS; không có di căn hoặc xâm lấn ngoài tử cung trên hình ảnh học; không có chống chỉ định với điều trị nội khoa hoặc không mang thai; và bệnh nhân nên được thông báo rằng các liệu pháp bảo tồn khả năng sinh sản không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư nội mạc tử cung và cần theo dõi chặt chẽ. Liệu pháp progestin phóng thích liên tục, sử dụng megestrol, medroxyprogesterone hoặc dụng cụ tránh thai có chứa progestin là phác đồ điều trị chính được ưu tiên cho những bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Khuyến cáo nên tư vấn cho bệnh nhân về việc kiểm soát cân nặng và thay đổi lối sống lành mạnh. Khuyến cáo nên theo dõi chặt chẽ bằng cách đánh giá nội mạc tử cung mỗi 3-6 tháng cho đến khi thụ thai hoặc bệnh tiến triển. Sau khi hoàn tất việc sinh con, điều trị thất bại sau 6-12 tháng dùng liệu pháp progestin hoặc bệnh tiến triển, khuyến cáo cắt bỏ toàn bộ tử cung kèm cắt bỏ vòi trứng - buồng trứng hai bên và phân giai đoạn qua phẫu thuật.
Điều trị bằng thuốc
Liệu pháp toàn thân
Phác đồ phối hợp được khuyến cáo cho bệnh nguy cơ cao và ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn. Liệu pháp đơn trị liệu được sử dụng khi có chống chỉ định với phác đồ nhiều thuốc. Đây là lựa chọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có mô học nội mạc tử cung nguy cơ cao (ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư biểu mô không biệt hóa/giảm biệt hóa hoặc carcinosarcoma) không phù hợp để phẫu thuật ban đầu. Hóa trị chứa platin sau phẫu thuật có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô nội mạc tử cung nguy cơ cao (như tăng thời gian sống bệnh không tiến triển hoặc thời gian sống còn toàn bộ).
Phác đồ ưu tiên
Cisplatin phối hợp xạ trị, sau đó là carboplatin/paclitaxel là liệu pháp hóa xạ trị chính hoặc bổ trợ được ưu tiên cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I-IV. Carboplatin/paclitaxel là phác đồ phối hợp hàng đầu ưu tiên và là điều trị bổ trợ cho bệnh giới hạn ở tử cung và tái phát hoặc di căn. Phác đồ này chỉ ưu tiên cho những bệnh nhân có bệnh tái phát, chưa từng điều trị với liệu pháp toàn thân trước đó. Carboplatin/paclitaxel/bevacizumab được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u tiến triển, có thể đánh giá được. Carboplatin/ paclitaxel/dostarlimab-gxly được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u tiến triển hoặc tái phát. Đối với giai đoạn IIIA, IIIB hoặc IIIC1 với bệnh có thể đánh giá được, và carcinosarcoma giai đoạn IIIC1, tế bào sáng, thanh dịch hoặc mô học hỗn hợp, giai đoạn IIIC2 hoặc giai đoạn IV bất kể bệnh có thể đánh giá được hay không. Carboplatin/paclitaxel/durvalumab được ưu tiên cho bệnh nhân có khối u dMMR tiến triển hoặc tái phát và cho giai đoạn II với bệnh đánh giá được sau khi phẫu thuật, và giai đoạn IV với bệnh đánh giá được hoặc không đánh giá được. Carboplatin/paclitaxel/pembrolizumab được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u tiến triển hoặc tái phát ngoại trừ carcinosarcoma, và cho giai đoạn III hoặc IVA với bệnh đánh giá được sau khi phẫu thuật hoặc giai đoạn IVB với bệnh đánh giá được hoặc không đánh giá được. Carboplatin/paclitaxel/trastuzumab được ưu tiên cho những bệnh nhân có HER2 dương tính, ung thư biểu mô thanh dịch tử cung tiến triển hoặc tái phát và carcinosarcoma, và cho bệnh nhân trước đó chưa điều trị với trastuzumab. Tất cả các phác đồ phối hợp ba thuốc đã đề cập có thể được tiếp tục sử dụng như liệu pháp duy trì.
Các phác đồ điều trị khác được khuyến cáo - Liệu pháp kết hợp
Capecitabine/mitomycin dành cho bệnh nhân giai đoạn I-IV nếu không có sẵn cisplatin và carboplatin. Carboplatin/docetaxel là liệu pháp hàng đầu cho bệnh tái phát, có thể được xem xét ở những bệnh nhân chống chỉ định với liệu pháp paclitaxel. Carboplatin/paclitaxel/bevacizumab là liệu pháp hàng đầu cho bệnh tái phát. Cisplatin/doxorubicin là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát. Cisplatin/doxorubicin/paclitaxel là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát. Cisplatin/gemcitabine là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát. Cisplatin/ifosfamide là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân carcinosarcoma. Fosfamide/paclitaxel ifosfamide là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân carcinosarcoma.
Các phác đồ được khuyến cáo khác - Đơn trị liệu
Liệu pháp chính hoặc bổ trợ cho khối u giai đoạn I-IV là gemcitabine và paclitaxel. Liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát gồm: paclitaxel gắn albumin, dành cho bệnh nhân quá mẫn với paclitaxel nhưng xét nghiệm lẩy da âm tính; bevacizumab có thể được xem xét cho bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc hóa trị gây độc tế bào; cabozantinib; carboplatin; cisplatin; docetaxel; doxorubicin; gemcitabine; ifosfamide, dành cho bệnh nhân carcinosarcoma; lenvatinib, doxorubicin dạng liposome; paclitaxel; topotecan; và temsirolimus.
Liệu pháp toàn thân nhắm đích dấu ấn sinh học
Lenvatinib/pembrolizumab được sử dụng cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung tái phát và có khả năng MMR (pMMR), là người có bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân trước đó bao gồm liệu pháp bổ trợ và tân bổ trợ và không phải là ứng viên cho phẫu thuật hoặc xạ trị chữa khỏi. Pembrolizumab có thể được sử dụng cho bệnh nhân có khối u với gánh nặng đột biến cao (TMB-H) (≥10 đột biến/megabase [mut/Mb]), hoặc khối u MSI-H/dMMR mà bệnh tiến triển sau điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế nào thỏa đáng. Avelumab là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tái phát và MSI-H/dMMR. Dostarlimab-gxly dành cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc tiến triển có khối u MSI-H/dMMR , với bệnh tái phát trong khi hoặc sauđiều trị trước đó bằng phác đồ có chứa platin. Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát, dương tính với HER2 (IHC 3+ hoặc 2+). Larotrectinib, entrectinib hoặc repotrectinib là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân có khối u dương tính với sự hợp nhất của gen NTRK. Repotrectinib được chỉ định là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân có khối u dương tính với NTRK, chưa điều trị trước đó với liệu pháp nhắm đích NTRK hoặc đã tiến triển sau khi điều trị trước đó với NTRK. Nivolumab là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát và MSI-H/dMMR .
Liệu pháp hormone
Liệu pháp hormone là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung di căn, tái phát hoặc nguy cơ cao. Liệu pháp này cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có mô học ung thư biểu mô nội mạc tử cung độ ác tính thấp với chỉ có khối u nhỏ hoặc phát triển chậm. Liệu pháp này cũng được sử dụng cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung NSMP dương tính với p53 kiểu hoang dại . Liệu pháp hormone được chỉ định cho ung thư biểu mô nội mạc tử cung tiến triển (độ 1 hoặc 2). Liệu pháp này là phương pháp điều trị toàn thân ưu tiên hàng đầu cho các khối u độ 1-2, dương tính với hormone, bệnh không tiến triển nhanh. Cần theo dõi chặt chẽ bằng sinh thiết nội mạc tử cung mỗi 3-6 tháng nếu áp dụng phương pháp điều trị này.
Thuốc bảo tồn khả năng sinh sản
Các thuốc nhóm progestin bao gồm megestrol acetate, medroxyprogesterone acetate và levonorgestrel trong dụng cụ đặt tử cung (IUD). Đây là phương pháp điều trị bảo tồn được ưu tiên cho bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh không xâm lấn, hoặc bệnh nhân trẻ có tăng sản nội mạc tử cung, muốn bảo tồn khả năng sinh sản hoặc không phù hợp để điều trị chính bằng phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư vú, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu.
Thuốc điều trị ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn
Endometrial Cancer_Management 1
Phác đồ điều trị ưu tiên cho ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn là điều trị xen kẽ bằng megestrol acetate và tamoxifen. Tamoxifen được sử dụng cho bệnh di căn hoặc tái phát và ngăn ngừa sự phát triển của các tế bào ung thư do estrogen kích thích. Everolimus/letrozole được sử dụng cho bệnh nhân có mô học là biểu mô nội mạc tử cung. Điều trị xen kẽ bằng medroxyprogesterone/tamoxifen cũng có thể được sử dụng. Các thuốc ức chế aromatase như anastrozole, exemestane, letrozole có thể được sử dụng như liệu pháp thay thế cho các thuốc nhóm progestin và tamoxifen được sử dụng cho bệnh nhân có di căn lan rộng, không triệu chứng hoặc độ ác tính thấp. Thuốc thường được sử dụng trong điều trị ung thư vú, nhưng đang được xem xét trong điều trị ung thư nội mạc tử cung do tương tác với thụ thể estrogen và progesterone. Fulvestrant cũng là một lựa chọn. Các phác đồ chứa letrozole như letrozole/ribociclib và letrozole/ abemaciclib có thể được sử dụng cho bệnh nhân có khối u với ER dương tính. Các thuốc nhóm progestin như medroxyprogesterone acetate và megestrol acetate, và tamoxifen cũng được dùng.
Thuốc cho bệnh giới hạn trong tử cung và không phải là ứng viên cho điều trị chính bằng phẫu thuật, hoặc cho bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung để giữ khả năng sinh sản
Liệu pháp ưu tiên cho bệnh giới hạn trong tử cung và không phải là ứng viên cho điều trị chính bằng phẫu thuật, hoặc cho bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung để giữ khả năng sinh sản là dụng cụ đặt tử cung (IUD) chứa levonorgestrel. Các lựa chọn khác là các thuốc nhóm progestin như medroxyprogesterone acetate và megestrol acetate; phối hợp 2 thuốc nhóm progestin như IUD chứa megestrol acetate + levonorgestrel và IUD chứa medroxyprogesterone acetate + levonorgestrel.
Phác đồ phối hợp được khuyến cáo cho bệnh nguy cơ cao và ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn. Liệu pháp đơn trị liệu được sử dụng khi có chống chỉ định với phác đồ nhiều thuốc. Đây là lựa chọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có mô học nội mạc tử cung nguy cơ cao (ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư biểu mô không biệt hóa/giảm biệt hóa hoặc carcinosarcoma) không phù hợp để phẫu thuật ban đầu. Hóa trị chứa platin sau phẫu thuật có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô nội mạc tử cung nguy cơ cao (như tăng thời gian sống bệnh không tiến triển hoặc thời gian sống còn toàn bộ).
Phác đồ ưu tiên
Cisplatin phối hợp xạ trị, sau đó là carboplatin/paclitaxel là liệu pháp hóa xạ trị chính hoặc bổ trợ được ưu tiên cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I-IV. Carboplatin/paclitaxel là phác đồ phối hợp hàng đầu ưu tiên và là điều trị bổ trợ cho bệnh giới hạn ở tử cung và tái phát hoặc di căn. Phác đồ này chỉ ưu tiên cho những bệnh nhân có bệnh tái phát, chưa từng điều trị với liệu pháp toàn thân trước đó. Carboplatin/paclitaxel/bevacizumab được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u tiến triển, có thể đánh giá được. Carboplatin/ paclitaxel/dostarlimab-gxly được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u tiến triển hoặc tái phát. Đối với giai đoạn IIIA, IIIB hoặc IIIC1 với bệnh có thể đánh giá được, và carcinosarcoma giai đoạn IIIC1, tế bào sáng, thanh dịch hoặc mô học hỗn hợp, giai đoạn IIIC2 hoặc giai đoạn IV bất kể bệnh có thể đánh giá được hay không. Carboplatin/paclitaxel/durvalumab được ưu tiên cho bệnh nhân có khối u dMMR tiến triển hoặc tái phát và cho giai đoạn II với bệnh đánh giá được sau khi phẫu thuật, và giai đoạn IV với bệnh đánh giá được hoặc không đánh giá được. Carboplatin/paclitaxel/pembrolizumab được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u tiến triển hoặc tái phát ngoại trừ carcinosarcoma, và cho giai đoạn III hoặc IVA với bệnh đánh giá được sau khi phẫu thuật hoặc giai đoạn IVB với bệnh đánh giá được hoặc không đánh giá được. Carboplatin/paclitaxel/trastuzumab được ưu tiên cho những bệnh nhân có HER2 dương tính, ung thư biểu mô thanh dịch tử cung tiến triển hoặc tái phát và carcinosarcoma, và cho bệnh nhân trước đó chưa điều trị với trastuzumab. Tất cả các phác đồ phối hợp ba thuốc đã đề cập có thể được tiếp tục sử dụng như liệu pháp duy trì.
Các phác đồ điều trị khác được khuyến cáo - Liệu pháp kết hợp
Capecitabine/mitomycin dành cho bệnh nhân giai đoạn I-IV nếu không có sẵn cisplatin và carboplatin. Carboplatin/docetaxel là liệu pháp hàng đầu cho bệnh tái phát, có thể được xem xét ở những bệnh nhân chống chỉ định với liệu pháp paclitaxel. Carboplatin/paclitaxel/bevacizumab là liệu pháp hàng đầu cho bệnh tái phát. Cisplatin/doxorubicin là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát. Cisplatin/doxorubicin/paclitaxel là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát. Cisplatin/gemcitabine là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát. Cisplatin/ifosfamide là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân carcinosarcoma. Fosfamide/paclitaxel ifosfamide là liệu pháp hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân carcinosarcoma.
Các phác đồ được khuyến cáo khác - Đơn trị liệu
Liệu pháp chính hoặc bổ trợ cho khối u giai đoạn I-IV là gemcitabine và paclitaxel. Liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát gồm: paclitaxel gắn albumin, dành cho bệnh nhân quá mẫn với paclitaxel nhưng xét nghiệm lẩy da âm tính; bevacizumab có thể được xem xét cho bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc hóa trị gây độc tế bào; cabozantinib; carboplatin; cisplatin; docetaxel; doxorubicin; gemcitabine; ifosfamide, dành cho bệnh nhân carcinosarcoma; lenvatinib, doxorubicin dạng liposome; paclitaxel; topotecan; và temsirolimus.
Liệu pháp toàn thân nhắm đích dấu ấn sinh học
Lenvatinib/pembrolizumab được sử dụng cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung tái phát và có khả năng MMR (pMMR), là người có bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân trước đó bao gồm liệu pháp bổ trợ và tân bổ trợ và không phải là ứng viên cho phẫu thuật hoặc xạ trị chữa khỏi. Pembrolizumab có thể được sử dụng cho bệnh nhân có khối u với gánh nặng đột biến cao (TMB-H) (≥10 đột biến/megabase [mut/Mb]), hoặc khối u MSI-H/dMMR mà bệnh tiến triển sau điều trị trước đó và không có lựa chọn điều trị thay thế nào thỏa đáng. Avelumab là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tái phát và MSI-H/dMMR. Dostarlimab-gxly dành cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc tiến triển có khối u MSI-H/dMMR , với bệnh tái phát trong khi hoặc sauđiều trị trước đó bằng phác đồ có chứa platin. Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát, dương tính với HER2 (IHC 3+ hoặc 2+). Larotrectinib, entrectinib hoặc repotrectinib là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân có khối u dương tính với sự hợp nhất của gen NTRK. Repotrectinib được chỉ định là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh nhân có khối u dương tính với NTRK, chưa điều trị trước đó với liệu pháp nhắm đích NTRK hoặc đã tiến triển sau khi điều trị trước đó với NTRK. Nivolumab là liệu pháp điều trị hàng thứ hai hoặc tiếp theo cho bệnh tái phát và MSI-H/dMMR .
Liệu pháp hormone
Liệu pháp hormone là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung di căn, tái phát hoặc nguy cơ cao. Liệu pháp này cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có mô học ung thư biểu mô nội mạc tử cung độ ác tính thấp với chỉ có khối u nhỏ hoặc phát triển chậm. Liệu pháp này cũng được sử dụng cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung NSMP dương tính với p53 kiểu hoang dại . Liệu pháp hormone được chỉ định cho ung thư biểu mô nội mạc tử cung tiến triển (độ 1 hoặc 2). Liệu pháp này là phương pháp điều trị toàn thân ưu tiên hàng đầu cho các khối u độ 1-2, dương tính với hormone, bệnh không tiến triển nhanh. Cần theo dõi chặt chẽ bằng sinh thiết nội mạc tử cung mỗi 3-6 tháng nếu áp dụng phương pháp điều trị này.
Thuốc bảo tồn khả năng sinh sản
Các thuốc nhóm progestin bao gồm megestrol acetate, medroxyprogesterone acetate và levonorgestrel trong dụng cụ đặt tử cung (IUD). Đây là phương pháp điều trị bảo tồn được ưu tiên cho bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh không xâm lấn, hoặc bệnh nhân trẻ có tăng sản nội mạc tử cung, muốn bảo tồn khả năng sinh sản hoặc không phù hợp để điều trị chính bằng phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư vú, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu.
Thuốc điều trị ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn
Endometrial Cancer_Management 1Phác đồ điều trị ưu tiên cho ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn là điều trị xen kẽ bằng megestrol acetate và tamoxifen. Tamoxifen được sử dụng cho bệnh di căn hoặc tái phát và ngăn ngừa sự phát triển của các tế bào ung thư do estrogen kích thích. Everolimus/letrozole được sử dụng cho bệnh nhân có mô học là biểu mô nội mạc tử cung. Điều trị xen kẽ bằng medroxyprogesterone/tamoxifen cũng có thể được sử dụng. Các thuốc ức chế aromatase như anastrozole, exemestane, letrozole có thể được sử dụng như liệu pháp thay thế cho các thuốc nhóm progestin và tamoxifen được sử dụng cho bệnh nhân có di căn lan rộng, không triệu chứng hoặc độ ác tính thấp. Thuốc thường được sử dụng trong điều trị ung thư vú, nhưng đang được xem xét trong điều trị ung thư nội mạc tử cung do tương tác với thụ thể estrogen và progesterone. Fulvestrant cũng là một lựa chọn. Các phác đồ chứa letrozole như letrozole/ribociclib và letrozole/ abemaciclib có thể được sử dụng cho bệnh nhân có khối u với ER dương tính. Các thuốc nhóm progestin như medroxyprogesterone acetate và megestrol acetate, và tamoxifen cũng được dùng.
Thuốc cho bệnh giới hạn trong tử cung và không phải là ứng viên cho điều trị chính bằng phẫu thuật, hoặc cho bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung để giữ khả năng sinh sản
Liệu pháp ưu tiên cho bệnh giới hạn trong tử cung và không phải là ứng viên cho điều trị chính bằng phẫu thuật, hoặc cho bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung để giữ khả năng sinh sản là dụng cụ đặt tử cung (IUD) chứa levonorgestrel. Các lựa chọn khác là các thuốc nhóm progestin như medroxyprogesterone acetate và megestrol acetate; phối hợp 2 thuốc nhóm progestin như IUD chứa megestrol acetate + levonorgestrel và IUD chứa medroxyprogesterone acetate + levonorgestrel.
Điều trị không dùng thuốc
Theo dõi
Khoảng thời gian theo dõi được khuyến cáo để giám sát các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý tái phát sau phẫu thuật như sau: khám thực thể được khuyến cáo mỗi 3-6 tháng trong 2-3 năm, sau đó là mỗi 6 tháng cho đến năm thứ 5, sau đó là hàng năm và xét nghiệm CA-125 nếu giá trị lúc đầu tăng; đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp, hỏi bệnh sử, khám thực thể và theo dõi mỗi 6 tháng trong 1 năm, sau đó là mỗi 6-12 tháng trong 1-2 năm sau khi điều trị và hàng năm sau đó; đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, nên hỏi bệnh sử và khám thực thể mỗi 3 tháng trong 1 năm, sau đó là mỗi 3 tháng trong 1-2 năm sau khi điều trị, mỗi 6 tháng sau >2 năm và hàng năm sau >5 năm sau khi điều trị; và nếu khả năng tái phát cao, có thể xem xét chụp CT hoặc chụp PET/CT kèm hoặc không kèm xét nghiệm CA-125.
Khoảng thời gian theo dõi được khuyến cáo để giám sát các dấu hiệu và triệu chứng cho những bệnh nhân không thực hiện phẫu thuật và lựa chọn phác đồ bảo tồn khả năng sinh sản (như liệu pháp dựa trên progestin) như sau: Lấy mẫu nội mạc tử cung mỗi 3-6 tháng; và nếu đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu liệu pháp, tiếp tục theo dõi mỗi 3-6 tháng cho đến khi mang thai.
Khoảng thời gian theo dõi được khuyến cáo để giám sát các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý tái phát sau phẫu thuật như sau: khám thực thể được khuyến cáo mỗi 3-6 tháng trong 2-3 năm, sau đó là mỗi 6 tháng cho đến năm thứ 5, sau đó là hàng năm và xét nghiệm CA-125 nếu giá trị lúc đầu tăng; đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp, hỏi bệnh sử, khám thực thể và theo dõi mỗi 6 tháng trong 1 năm, sau đó là mỗi 6-12 tháng trong 1-2 năm sau khi điều trị và hàng năm sau đó; đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, nên hỏi bệnh sử và khám thực thể mỗi 3 tháng trong 1 năm, sau đó là mỗi 3 tháng trong 1-2 năm sau khi điều trị, mỗi 6 tháng sau >2 năm và hàng năm sau >5 năm sau khi điều trị; và nếu khả năng tái phát cao, có thể xem xét chụp CT hoặc chụp PET/CT kèm hoặc không kèm xét nghiệm CA-125.
Khoảng thời gian theo dõi được khuyến cáo để giám sát các dấu hiệu và triệu chứng cho những bệnh nhân không thực hiện phẫu thuật và lựa chọn phác đồ bảo tồn khả năng sinh sản (như liệu pháp dựa trên progestin) như sau: Lấy mẫu nội mạc tử cung mỗi 3-6 tháng; và nếu đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu liệu pháp, tiếp tục theo dõi mỗi 3-6 tháng cho đến khi mang thai.
Phẫu thuật
Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân có bệnh giới hạn ở nội mạc tử cung (ung thư biểu mô nội mạc tử cung, độ 1 hoặc 2). Cách tiếp cận phẫu thuật ban đầu nên bao gồm phân giai đoạn toàn diện bằng phẫu thuật và tế bào học phúc mạc. Kỹ thuật phẫu thuật được khuyến cáo phụ thuộc vào mức độ xâm lấn trên giải phẫu của bệnh và mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Phân giai đoạn toàn diện bằng phẫu thuật bao gồm cắt tử cung ngoài cân, cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên, nạo hạch chậu và nạo hạch quanh động mạch chủ. Phân giai đoạn bằng phẫu thuật thông qua phẫu thuật mở được ưu tiên cho việc phân giai đoạn toàn diện bằng phẫu thuật ở những bệnh nhân có BMI > 40. Phân giai đoạn bằng phẫu thuật thông qua nội soi ổ bụng gây ít tác dụng phụ sau phẫu thuật hơn và chất lượng cuộc sống cao hơn trong thời gian hồi phục so với phẫu thuật mở. Cắt tử cung ngoài cân và cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên (EH-BSO) là kỹ thuật phẫu thuật được ưu tiên để phân giai đoạn và điều trị nội khoa ung thư nội mạc tử cung có thể phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ tử cung ngoài cân và cắt bỏ buồng trứng - vòi trứng hai bên kết hợp xét nghiệm tế bào học dịch rửa phúc mạc, nạo hạch và phẫu thuật cắt bỏ khối u được khuyến cáo đặc biệt cho những bệnh nhân có xâm lấn vào trong ổ bụng.
Có thể sử dụng phương pháp mổ mở, nội soi hoặc tiếp cận qua ngả âm đạo. Cắt tử cung qua ngả âm đạo được ưu tiên cho phụ nữ mắc bệnh lành tính hoặc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao, và là một lựa chọn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, không cần nạo hạch. Kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn như nội soi (truyền thống và có robot hỗ trợ), là một phương pháp thay thế cho những bệnh nhân không muốn mổ mở và được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ từ thấp đến trung bình. Phương pháp này được báo cáo là có ít biến chứng hậu phẫu hơn và thời gian phẫu thuật ngắn hơn. Đối với những bệnh nhân chưa phân giai đoạn đầy đủ bằng phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có bệnh có độ ác tính cao và xâm lấn sâu.
Kỹ thuật phẫu thuật được khuyến cáo dựa trên giai đoạn ung thư
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I
Khuyến cáo nên cắt bỏ toàn bộ tử cung và cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng hai bên kèm theo phân giai đoạn bằng phẫu thuật và đánh giá hạch bạch huyết. Các kỹ thuật bảo tồn khả năng sinh sản có thể được xem xét cho những bệnh nhân có khối u giai đoạn I G1-G2. Cắt bỏ tử cung qua ngả âm đạo kèm cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật mở. Nạo hạch gác có thể được xem xét để đánh giá hạch ở những bệnh nhân có khối u giai đoạn I G3. Đối với những bệnh nhân có ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác, khuyến cáo nên cắt bỏ tử cung ngoài cân và cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng hai bên kèm theo nạo hạch. Cắt mạc nối + sinh thiết phúc mạc ngẫu nhiên cũng nên được xem xét cho những bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch dạng nhú hoặc carcinosarcoma.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn II
Khuyến cáo cắt bỏ toàn bộ tử cung - buồng trứng - vòi trứng hai bên hoặc cắt bỏ tử cung tận gốc kèm theo phân giai đoạn bằng phẫu thuật và đánh giá hạch bạch huyết. Cắt bỏ tử cung tận gốc là kỹ thuật phẫu thuật được ưu tiên. Cắt bỏ tử cung tận gốc loại A hoặc B (cải tiến) là phương pháp có thể sử dụng. Cũng nên thực hiện nạo hạch bạch huyết.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III-IV
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung - buồng trứng - vòi trứng hai bên, phẫu thuật giảm kích thước toàn bộ khối u và đánh giá giai đoạn toàn diện được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bệnh giới hạn trong ổ bụng hoặc khung chậu. Những phương pháp này cũng được khuyến cáo cho ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác. Nên phối hợp đa chuyên khoa trong việc điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn tiến triển.
Cắt bỏ vòi trứng
Endometrial Cancer_Management 2
Cắt bỏ vòi trứng là một lựa chọn phẫu thuật cho những bệnh nhân không muốn hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng và buồng trứng. Phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng và buồng trứng hai bên có thể được không thực hiện ở những bệnh nhân <45 tuổi bị ung thư biểu mô nội mạc tử cung độ 1, xâm lấn <50% cơ tử cung và không có di căn. Phẫu thuật này không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng.
Phẫu thuật giảm kích thước khối u
Phẫu thuật giảm kích thước khối u có thể cải thiện tỷ lệ sống không bệnh tiến triển và tỷ lệ sống còn chung ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn tiến triển hoặc tái phát.
Nạo hạch bạch huyết
Nạo hạch bạch huyết được sử dụng để phân giai đoạn ung thư và đóng vai trò hướng dẫn lựa chọn liệu pháp bổ trợ phù hợp, nhằm nâng cao tỷ lệ sống còn và giảm tác dụng không mong muốn. Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (như bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng, carcinosarcoma, hoặc khối u xâm lấn sâu hoặc mô học có độ ác tính cao). Nạo hạch có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ trung bình nhằm mục đích phân giai đoạn, nhưng không cần thiết cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Nạo hạch bạch huyết bao gồm việc bóc tách các hạch bạch huyết vùng chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ. Phương pháp này có thể đóng vai trò hướng dẫn chọn lựa liệu pháp bổ trợ phù hợp, nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót và giảm thiểu tác dụng không mong muốn. Các phát hiện trước/trong phẫu thuật dẫn đến không cần thiết phải nạo hạch: xâm lấn <50% cơ tử cung; kích thước khối u <2 cm; và mô học biệt hóa tốt hoặc trung bình. Không nên thực hiện phương pháp này cho những bệnh nhân bị sarcoma tử cung. Nạo hạch gác (SLND) có thể được xem xét để cải thiện việc phát hiện các di căn nhỏ và các tế bào khối u biệt lập trong hạch bạch huyết ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ thấp/nguy cơ trung bình (như: giai đoạn IA, G1-G3, giai đoạn IB, G1-G2).
Lập bản đồ hạch gác (SLN)
Endometrial Cancer_Management 3
Lập bản đồ hạch gác là một chiến lược trong việc phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung và được sử dụng để giúp phát hiện di căn hạch với tiềm năng hứa hẹn là phương pháp thay thế cho phương pháp nạo toàn bộ hạch bạch huyết. Lập bản đồ hạch gác với siêu phân giai đoạn được ưu tiên thay cho phương pháp nạo hạch bạch huyết ở bệnh nhân mắc bệnh ác tính giới hạn ở tử cung mà hình ảnh học hoặc trong quá trình thăm dò không có bằng chứng di căn nhưng có thể cần đánh giá thêm về tình trạng xâm lấn hạch chậu, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ di căn thấp đến trung bình và những bệnh nhân không dung nạp với phương pháp nạo hạch bạch huyết tiêu chuẩn. Phương pháp này gồm nhiều lát cắt nối tiếp với việc xem xét nhiều tiêu bản nhuộm hematoxylin và eosin (H và E), có hoặc không có nhuộm hóa mô miễn dịch với cytokeratin. Phương pháp này gồm tiêm thuốc nhuộm (như indocyanine xanh lá cây, keo đánh dấu đồng vị phóng xạ Tc-99, xanh isosulfan 1%, xanh methylen 1% hoặc xanh patent 2,5%) vào cổ tử cung, thuốc nhuộm này sẽ di chuyển đến các hạch gác. Cần xác định hạch gác trước khi cắt bỏ tử cung, trừ trường hợp tử cung to, cản trở việc tiếp cận hạch chậu. Chống chỉ định ở bệnh nhân sarcoma tử cung.
Điều trị giảm nhẹ
Phẫu thuật giảm nhẹ
Phẫu thuật TH/BSO giảm nhẹ có thể được xem xét ở những bệnh nhân có di căn xa phù hợp với điều trị chính là phẫu thuật. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là phương pháp được ưu tiên khi khả thi về mặt kỹ thuật.
Có thể sử dụng phương pháp mổ mở, nội soi hoặc tiếp cận qua ngả âm đạo. Cắt tử cung qua ngả âm đạo được ưu tiên cho phụ nữ mắc bệnh lành tính hoặc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao, và là một lựa chọn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, không cần nạo hạch. Kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn như nội soi (truyền thống và có robot hỗ trợ), là một phương pháp thay thế cho những bệnh nhân không muốn mổ mở và được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ từ thấp đến trung bình. Phương pháp này được báo cáo là có ít biến chứng hậu phẫu hơn và thời gian phẫu thuật ngắn hơn. Đối với những bệnh nhân chưa phân giai đoạn đầy đủ bằng phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có bệnh có độ ác tính cao và xâm lấn sâu.
Kỹ thuật phẫu thuật được khuyến cáo dựa trên giai đoạn ung thư
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I
Khuyến cáo nên cắt bỏ toàn bộ tử cung và cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng hai bên kèm theo phân giai đoạn bằng phẫu thuật và đánh giá hạch bạch huyết. Các kỹ thuật bảo tồn khả năng sinh sản có thể được xem xét cho những bệnh nhân có khối u giai đoạn I G1-G2. Cắt bỏ tử cung qua ngả âm đạo kèm cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật mở. Nạo hạch gác có thể được xem xét để đánh giá hạch ở những bệnh nhân có khối u giai đoạn I G3. Đối với những bệnh nhân có ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác, khuyến cáo nên cắt bỏ tử cung ngoài cân và cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng hai bên kèm theo nạo hạch. Cắt mạc nối + sinh thiết phúc mạc ngẫu nhiên cũng nên được xem xét cho những bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch dạng nhú hoặc carcinosarcoma.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn II
Khuyến cáo cắt bỏ toàn bộ tử cung - buồng trứng - vòi trứng hai bên hoặc cắt bỏ tử cung tận gốc kèm theo phân giai đoạn bằng phẫu thuật và đánh giá hạch bạch huyết. Cắt bỏ tử cung tận gốc là kỹ thuật phẫu thuật được ưu tiên. Cắt bỏ tử cung tận gốc loại A hoặc B (cải tiến) là phương pháp có thể sử dụng. Cũng nên thực hiện nạo hạch bạch huyết.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III-IV
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung - buồng trứng - vòi trứng hai bên, phẫu thuật giảm kích thước toàn bộ khối u và đánh giá giai đoạn toàn diện được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bệnh giới hạn trong ổ bụng hoặc khung chậu. Những phương pháp này cũng được khuyến cáo cho ung thư nội mạc tử cung biểu mô khác. Nên phối hợp đa chuyên khoa trong việc điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn tiến triển.
Cắt bỏ vòi trứng
Endometrial Cancer_Management 2Cắt bỏ vòi trứng là một lựa chọn phẫu thuật cho những bệnh nhân không muốn hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng và buồng trứng. Phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng và buồng trứng hai bên có thể được không thực hiện ở những bệnh nhân <45 tuổi bị ung thư biểu mô nội mạc tử cung độ 1, xâm lấn <50% cơ tử cung và không có di căn. Phẫu thuật này không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng.
Phẫu thuật giảm kích thước khối u
Phẫu thuật giảm kích thước khối u có thể cải thiện tỷ lệ sống không bệnh tiến triển và tỷ lệ sống còn chung ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn tiến triển hoặc tái phát.
Nạo hạch bạch huyết
Nạo hạch bạch huyết được sử dụng để phân giai đoạn ung thư và đóng vai trò hướng dẫn lựa chọn liệu pháp bổ trợ phù hợp, nhằm nâng cao tỷ lệ sống còn và giảm tác dụng không mong muốn. Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (như bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng, carcinosarcoma, hoặc khối u xâm lấn sâu hoặc mô học có độ ác tính cao). Nạo hạch có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ trung bình nhằm mục đích phân giai đoạn, nhưng không cần thiết cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Nạo hạch bạch huyết bao gồm việc bóc tách các hạch bạch huyết vùng chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ. Phương pháp này có thể đóng vai trò hướng dẫn chọn lựa liệu pháp bổ trợ phù hợp, nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót và giảm thiểu tác dụng không mong muốn. Các phát hiện trước/trong phẫu thuật dẫn đến không cần thiết phải nạo hạch: xâm lấn <50% cơ tử cung; kích thước khối u <2 cm; và mô học biệt hóa tốt hoặc trung bình. Không nên thực hiện phương pháp này cho những bệnh nhân bị sarcoma tử cung. Nạo hạch gác (SLND) có thể được xem xét để cải thiện việc phát hiện các di căn nhỏ và các tế bào khối u biệt lập trong hạch bạch huyết ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ thấp/nguy cơ trung bình (như: giai đoạn IA, G1-G3, giai đoạn IB, G1-G2).
Lập bản đồ hạch gác (SLN)
Endometrial Cancer_Management 3Lập bản đồ hạch gác là một chiến lược trong việc phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung và được sử dụng để giúp phát hiện di căn hạch với tiềm năng hứa hẹn là phương pháp thay thế cho phương pháp nạo toàn bộ hạch bạch huyết. Lập bản đồ hạch gác với siêu phân giai đoạn được ưu tiên thay cho phương pháp nạo hạch bạch huyết ở bệnh nhân mắc bệnh ác tính giới hạn ở tử cung mà hình ảnh học hoặc trong quá trình thăm dò không có bằng chứng di căn nhưng có thể cần đánh giá thêm về tình trạng xâm lấn hạch chậu, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ di căn thấp đến trung bình và những bệnh nhân không dung nạp với phương pháp nạo hạch bạch huyết tiêu chuẩn. Phương pháp này gồm nhiều lát cắt nối tiếp với việc xem xét nhiều tiêu bản nhuộm hematoxylin và eosin (H và E), có hoặc không có nhuộm hóa mô miễn dịch với cytokeratin. Phương pháp này gồm tiêm thuốc nhuộm (như indocyanine xanh lá cây, keo đánh dấu đồng vị phóng xạ Tc-99, xanh isosulfan 1%, xanh methylen 1% hoặc xanh patent 2,5%) vào cổ tử cung, thuốc nhuộm này sẽ di chuyển đến các hạch gác. Cần xác định hạch gác trước khi cắt bỏ tử cung, trừ trường hợp tử cung to, cản trở việc tiếp cận hạch chậu. Chống chỉ định ở bệnh nhân sarcoma tử cung.
Điều trị giảm nhẹ
Phẫu thuật giảm nhẹ
Phẫu thuật TH/BSO giảm nhẹ có thể được xem xét ở những bệnh nhân có di căn xa phù hợp với điều trị chính là phẫu thuật. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là phương pháp được ưu tiên khi khả thi về mặt kỹ thuật.
Xạ trị
Xạ trị có thể được xem xét cho những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật và những bệnh nhân có nguy cơ tái phát trung bình-cao. Xạ trị được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ, kết hợp với hóa trị, cho những bệnh nhân có xâm lấn ngoài tử cung. Xạ trị cũng được sử dụng cho những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung với dMMR, NSMP và p53abn. Cần xác định mức độ lan rộng của khối u và xác nhận không có di căn xa bằng các kỹ thuật hình ảnh học trước khi bắt đầu xạ trị.
Xạ trị nhắm đích khối u
Xạ trị nhắm đích khối u bao gồm xạ trị chiếu ngoài và/hoặc xạ trị áp sát âm đạo. Đây là phương pháp xạ trị nhắm đích các vị trí khối u đã biết hoặc nghi ngờ.
Xạ trị chiếu ngoài (EBRT)
Endometrial Cancer_Management 4
Xạ trị chiếu ngoài có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ trung bình đến cao, nghi ngờ hoặc có tổn thương rõ ở cổ tử cung (khối u độ 3, xâm lấn ≥50% cơ tử cung hoặc xâm lấn mô đệm cổ tử cung) sau phẫu thuật cắt tử cung ngoài cân và cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên và phân giai đoạn phẫu thuật. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng xạ trị chiếu ngoài bổ trợ làm giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện khả năng sống còn toàn bộ ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình-cao hoặc nguy cơ cao và những bệnh nhân có khối u độ 3. Phương pháp này được khuyến cáo để kiểm soát vùng chậu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, giai đoạn I. Xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu giới hạn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u độ 3 có xâm lấn hạch bạch huyết. Phương pháp này là một lựa chọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc carcinosarcoma không phù hợp để phẫu thuật ban đầu. Phương pháp này có thể được xem xét là liệu pháp bổ sung cho liệu pháp toàn thân đối với những bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa/giảm biệt hóa, không phù hợp để điều trị chính là phẫu thuật.
Liều khuyến cáo gồm: Đối với bệnh ác tính trên vi thể, liều là 45-50 Gy; liều tăng cường đối với bệnh ác tính xâm lấn hạch rõ là 60-65 Gy với các hạn chế mô bình thường; liều tăng cường sau phẫu thuật với tổng liều 60-70 Gy tương đương liều thấp; và liều cho xạ trị tân bổ trợ là 45-50 Gy với chèn liều cao 1-2 lần để tổng liều là 75-80 Gy tương đương liều thấp có thể được xem xét.
Xạ trị áp sát âm đạo (xạ trị nội)
Xạ trị áp sát âm đạo là phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn thay thế cho xạ trị toàn bộ vùng chậu ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và nguy cơ trung bình-cao để phòng ngừa tái phát. Đây là phương pháp điều trị cho những bệnh nhân có khối u độ 1 hoặc 2 với xâm lấn ≤50% cơ tử cung, không xâm lấn khoang mạch bạch huyết và xâm lấn vi thể ở cổ tử cung hoặc khối u độ 3 với xâm lấn <50% cơ tử cung. Phương pháp này có thể được xem xét như một phương pháp điều trị thay thế ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nên xem xét xạ trị áp sát âm đạo cho những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung ngoài cân và cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên, nếu bệnh nhân có nguy cơ trung bình-cao hoặc bệnh nhân có nguy cơ thấp nhưng có dấu hiệu bệnh nguy cơ cao hơn. Phương pháp này có thể được xem xét như một liệu pháp bổ sung cho xạ trị chiếu ngoài ở những bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc carcinosarcoma hoặc như một liệu pháp bổ sung cho liệu pháp toàn thân ở những bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa/giảm biệt hóa, không phù hợp để điều trị chính là phẫu thuật.
Xạ trị áp sát âm đạo có thể cung cấp khả năng kiểm soát tại chỗ với tỷ lệ sống còn toàn bộ cạnh tranh ở những bệnh nhân sau: bệnh nhân >60 tuổi có nguy cơ trung bình đến trung bình-cao; có tổn thương tuyến nội mạc tử cung nhưng bệnh chỉ giới hạn ở tử cung; và những bệnh nhân có nguy cơ trung bình cao đối với ung thư nội mạc tử cung tái phát. Xạ trị áp sát âm đạo nên được bắt đầu sau khi vòng bít âm đạo lành lại, 6-8 tuần hoặc <12 tuần sau phẫu thuật. Các mức liều cao sau phẫu thuật được khuyến cáo bao gồm: 6 Gy x 5 chu kỳ vào bề mặt âm đạo; và 7 Gy x 3 chu kỳ hoặc 5,5 Gy x 4 chu kỳ cách phía dưới bề mặt âm đạo 5 mm. Liều khuyến cáo để tăng cường với xạ trị chiếu ngoài là 4-6 Gy x 2-3 chu kỳ vào niêm mạc âm đạo và 15-25 Gy đối với bệnh nhân còn sót bệnh về mặt đại thể. Đối với những bệnh nhân không phù hợp để điều trị chính là phẫu thuật, liều lượng nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng độc lên dạ dày ít hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn khi xạ trị âm đạo so với xạ trị toàn bộ vùng chậu.
Liệu pháp giảm nhẹ
Xạ trị giảm nhẹ
Xạ trị chiếu ngoài có thể được xem xét để làm giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân đau hạch tái phát, chảy máu hoặc di căn xương.
Xạ trị nhắm đích khối u
Xạ trị nhắm đích khối u bao gồm xạ trị chiếu ngoài và/hoặc xạ trị áp sát âm đạo. Đây là phương pháp xạ trị nhắm đích các vị trí khối u đã biết hoặc nghi ngờ.
Xạ trị chiếu ngoài (EBRT)
Endometrial Cancer_Management 4Xạ trị chiếu ngoài có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ trung bình đến cao, nghi ngờ hoặc có tổn thương rõ ở cổ tử cung (khối u độ 3, xâm lấn ≥50% cơ tử cung hoặc xâm lấn mô đệm cổ tử cung) sau phẫu thuật cắt tử cung ngoài cân và cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên và phân giai đoạn phẫu thuật. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng xạ trị chiếu ngoài bổ trợ làm giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện khả năng sống còn toàn bộ ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình-cao hoặc nguy cơ cao và những bệnh nhân có khối u độ 3. Phương pháp này được khuyến cáo để kiểm soát vùng chậu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, giai đoạn I. Xạ trị chiếu ngoài với trường chiếu giới hạn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khối u độ 3 có xâm lấn hạch bạch huyết. Phương pháp này là một lựa chọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc carcinosarcoma không phù hợp để phẫu thuật ban đầu. Phương pháp này có thể được xem xét là liệu pháp bổ sung cho liệu pháp toàn thân đối với những bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa/giảm biệt hóa, không phù hợp để điều trị chính là phẫu thuật.
Liều khuyến cáo gồm: Đối với bệnh ác tính trên vi thể, liều là 45-50 Gy; liều tăng cường đối với bệnh ác tính xâm lấn hạch rõ là 60-65 Gy với các hạn chế mô bình thường; liều tăng cường sau phẫu thuật với tổng liều 60-70 Gy tương đương liều thấp; và liều cho xạ trị tân bổ trợ là 45-50 Gy với chèn liều cao 1-2 lần để tổng liều là 75-80 Gy tương đương liều thấp có thể được xem xét.
Xạ trị áp sát âm đạo (xạ trị nội)
Xạ trị áp sát âm đạo là phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn thay thế cho xạ trị toàn bộ vùng chậu ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và nguy cơ trung bình-cao để phòng ngừa tái phát. Đây là phương pháp điều trị cho những bệnh nhân có khối u độ 1 hoặc 2 với xâm lấn ≤50% cơ tử cung, không xâm lấn khoang mạch bạch huyết và xâm lấn vi thể ở cổ tử cung hoặc khối u độ 3 với xâm lấn <50% cơ tử cung. Phương pháp này có thể được xem xét như một phương pháp điều trị thay thế ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nên xem xét xạ trị áp sát âm đạo cho những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung ngoài cân và cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên, nếu bệnh nhân có nguy cơ trung bình-cao hoặc bệnh nhân có nguy cơ thấp nhưng có dấu hiệu bệnh nguy cơ cao hơn. Phương pháp này có thể được xem xét như một liệu pháp bổ sung cho xạ trị chiếu ngoài ở những bệnh nhân ung thư biểu mô thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc carcinosarcoma hoặc như một liệu pháp bổ sung cho liệu pháp toàn thân ở những bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa/giảm biệt hóa, không phù hợp để điều trị chính là phẫu thuật.
Xạ trị áp sát âm đạo có thể cung cấp khả năng kiểm soát tại chỗ với tỷ lệ sống còn toàn bộ cạnh tranh ở những bệnh nhân sau: bệnh nhân >60 tuổi có nguy cơ trung bình đến trung bình-cao; có tổn thương tuyến nội mạc tử cung nhưng bệnh chỉ giới hạn ở tử cung; và những bệnh nhân có nguy cơ trung bình cao đối với ung thư nội mạc tử cung tái phát. Xạ trị áp sát âm đạo nên được bắt đầu sau khi vòng bít âm đạo lành lại, 6-8 tuần hoặc <12 tuần sau phẫu thuật. Các mức liều cao sau phẫu thuật được khuyến cáo bao gồm: 6 Gy x 5 chu kỳ vào bề mặt âm đạo; và 7 Gy x 3 chu kỳ hoặc 5,5 Gy x 4 chu kỳ cách phía dưới bề mặt âm đạo 5 mm. Liều khuyến cáo để tăng cường với xạ trị chiếu ngoài là 4-6 Gy x 2-3 chu kỳ vào niêm mạc âm đạo và 15-25 Gy đối với bệnh nhân còn sót bệnh về mặt đại thể. Đối với những bệnh nhân không phù hợp để điều trị chính là phẫu thuật, liều lượng nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng độc lên dạ dày ít hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn khi xạ trị âm đạo so với xạ trị toàn bộ vùng chậu.
Liệu pháp giảm nhẹ
Xạ trị giảm nhẹ
Xạ trị chiếu ngoài có thể được xem xét để làm giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân đau hạch tái phát, chảy máu hoặc di căn xương.