Nội dung của trang này:
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng có thể bị thuyên tắc phổi lớn. Nên cân nhắc liệu pháp tiêu sợi huyết.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hạ huyết áp sẽ làm tăng khả năng bị thuyên tắc phổi. Xác suất bị thuyên tắc phổi tăng lên theo số lượng các yếu tố nguy cơ hiện diện. Tuy nhiên, thuyên tắc phổi cũng có thể xảy ra ở những người không có các yếu tố nguy cơ.
Vui lòng tham khảo phần Yếu tố nguy cơ để biết thêm thông tin.
Đánh giá tình trạng thuyên tắc phổi lớn
Ở những bệnh nhân không ổn định khiến không thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh phổi, rối loạn chức năng thất phải thường có thể được phát hiện tại giường. Những bệnh nhân có thể biểu hiện dấu hiệu nẩy mạnh cạnh ức trái, tĩnh mạch cảnh nổi và âm thổi tâm thu do hở van ba lá tăng lên khi hít vào. ECG có thể cho thấy có block nhánh phải mới xuất hiện, suy thất phải, hoặc các bằng chứng khác của tình trạng căng tâm thất phải (ví dụ như sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo từ V1 đến V4).
Xét nghiệm ban đầu hữu ích nhất trong thuyên tắc phổi lớn là siêu âm tim, có thể cho thấy các dấu hiệu gián tiếp của tăng áp phổi cấp và quá tải thất phải nếu thuyên tắc phổi cấp là nguyên nhân gây rối loạn huyết động. Khi bệnh nhân đã ổn định nhờ điều trị hỗ trợ, cần chẩn đoán xác định. CTPA có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán (giảm tưới máu ≥50%).
Vui lòng tham khảo phần Xét nghiệm và hỗ trợ chẩn đoán và Hình ảnh học để biết thêm thông tin.
Đánh giá chống chỉ định của tiêu sợi huyết
Chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết trong trường hợp đe dọa tính mạng hiếm khi là yếu tố trong điều trị.
Các chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết
Các chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết bao gồm:
- Có đột quỵ xuất huyết hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân trong vòng 3 tháng
- Đột quỵ thiếu máu trong vòng 3 tháng qua
- Khối u lành tính hoặc ác tính hoặc tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS)
- Phẫu thuật lớn, chấn thương hoặc thương tích trong vòng 3 tháng qua
- Chảy máu đường tiêu hóa trong vòng 30 ngày
- Nguy cơ chảy máu đã biết hoặc đang chảy máu
- Dị ứng với các chất liên quan
- Rối loạn đông máu
Các chống chỉ định tương đối với liệu pháp tiêu sợi huyết
Các chống chỉ định tương đối của liệu pháp tiêu sợi huyết bao gồm:
- Có cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng
- Đang dùng thuốc uống chống đông
- Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (huyết áp tâm thu >180 mmHg, huyết áp tâm trương >100 mmHg)
- Có thai hoặc tuần đầu tiên hậu sản
- Hồi sức tim phổi do chấn thương gần đây
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Bệnh gan tiến triển
- Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động
- Vị trí thủng tại mạch máu không đè ép được
- Tuổi cao (>75 tuổi)
Nguyên tắc điều trị
Quản lý bệnh nhân nội trú so với bệnh nhân ngoại trú
Bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao có các đặc điểm sau đây nên được điều trị tại bệnh viện:
- Rối loạn huyết động
- Độ bão hòa oxy (O2 bão hòa) <90%
- Đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng
- Hiện đang dùng thuốc chống đông liều đầy đủ trong quá trình đánh giá
- Đau dữ dội
- Có bệnh đi kèm đòi hỏi phải nằm viện
- Có bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 hoặc 5 hoặc bệnh gan nặng
- Lý do kinh tế xã hội (ví dụ điều kiện sống không tốt, lo ngại về việc tuân thủ điều trị)
Các bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ thấp, không có các tiêu chí nêu trên nên được cân nhắc điều trị tại nhà hoặc xuất viện sớm. Bệnh nhân cũng nên có khả năng đi lại được và trong tình trạng ổn định với các dấu hiệu sinh tồn bình thường và nguy cơ chảy máu thấp.
Các bệnh nhân có triệu chứng thuyên tắc phổi nên được điều trị ban đầu tại bệnh viện do suy giảm dự trữ tim-phổi, các biến chứng có thể xảy ra và cần theo dõi tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) để hướng dẫn điều trị warfarin.
Thuốc chống đông đường tiêm
Heparin nên được sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc phổi trung bình hoặc cao trước khi thực hiện các xét nghiệm hình ảnh và cho những bệnh nhân nguy cơ thấp khi đã xác nhận bị thuyên tắc phổi. Nếu thuyên tắc phổi xảy ra sau phẫu thuật, không nên bắt đầu dùng heparin cho đến 12-24 giờ sau phẫu thuật lớn và sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật. Việc điều trị có thể bị trì hoãn lâu hơn nữa nếu có bất kỳ bằng chứng chảy máu nào ở vị trí phẫu thuật. Cả hai liệu trình ngắn hạn như heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da hoặc heparin không phân đoạn (UH) tiêm tĩnh mạch đều được khuyến cáo cho các trường hợp thuyên tắc phổi không lớn đã được xác nhận. Cả LMWH hoặc UFH đều phù hợp để điều trị ban đầu cho thuyên tắc phổi.
Thuốc tiêu sợi huyết
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự cải thiện nhanh hơn về các bất thường hình ảnh và huyết động ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn cấp tính, được điều trị bởi thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chống đông máu so với những bệnh nhân chỉ dùng thuốc chống đông máu thông thường. Không có sự khác biệt đáng kể trên lâm sàng về tỷ lệ tử vong hoặc sự hồi phục các triệu chứng.
Thuyên tắc phổi lớn
Chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nên được cá nhân hóa. Bệnh nhân thuyên tắc phổi, không ổn định huyết động, có nguy cơ chảy máu thấp là những đối tượng phù hợp nhất. Liệu pháp tiêu sợi huyết được khuyến cáo cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao, bị sốc tim và/hoặc hạ huyết áp động mạch dai dẳng.
Liệu pháp tiêu sợi huyết cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có tình trạng giảm oxy hóa; cục máu đông tự do ở thất phải hoặc có lỗ thông-bầu dục còn mở được phát hiện bằng siêu âm tim; hoặc thuyên tắc phổi lớn có ý nghĩa về mặt huyết động mà không có hạ huyết áp hệ thống hoặc giảm oxy máu nghiêm trọng.
Thuyên tắc phổi không lớn
Việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân không có nguy cơ cao (những bệnh nhân có huyết động ổn định với bằng chứng siêu âm tim về rối loạn chức năng thất phải) là một vấn đề vẫn còn tranh cãi. Cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn để chứng minh sự cải thiện có ý nghĩa về mặt lâm sàng trong tỷ lệ lợi ích-nguy cơ của điều trị tiêu sợi huyết so với liệu pháp chống đông máu truyền thống. Không nên sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ thấp.
Quản lý tình trạng không ổn định lâm sàng
Một số lượng đáng kể các ca tử vong xảy ra trong vài giờ đầu sau khi bị thuyên tắc phổi lớn và do đó liệu pháp hỗ trợ thích hợp có thể đóng vai trò quan trọng trong thuyên tắc phổi có suy tuần hoàn.
Bổ sung oxy (O2)
Việc bổ sung oxy có thể cần thiết ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu. Cân nhắc theo dõi độ bão hòa oxy và cung cấp oxy khi cần thiết.
Thông khí cơ học
Có thể cần thông khí cơ học tạm thời ở những bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc và thiếu oxy. Cần thận trọng để hạn chế các tác dụng không mong muốn về huyết động của việc thở máy. Áp lực dương trong lồng ngực do thông khí cơ học có thể làm giảm lượng máu trở về tĩnh mạch và làm suy thất phải nặng hơn.
Hỗ trợ huyết động
Dịch truyền tĩnh mạch
Truyền dịch có thể được chỉ định ban đầu và thực hiện một cách thận trọng, nhưng các liệu pháp vận mạch khác nên được thực hiện ngay nếu không đạt được sự tưới máu đầy đủ. Truyền dịch tích cực không được khuyến khích vì có thể làm xấu đi chức năng thất phải do tình trạng căng quá mức của tâm thất, dẫn đến giảm khả năng co bóp.
Các thuốc chủ vận adrenergic
Các thuốc chủ vận adrenergic nên được cân nhắc cho những bệnh nhân có chỉ số tim thấp và huyết áp bình thường hoặc có nguy cơ hạ huyết áp.
Dobutamine được coi là thuốc đầu tay để điều trị suy tim phải và sốc tim. Thuốc này ảnh hưởng đến sự giãn mạch của cả giường mao mạch hệ thống và phổi, và làm tăng khả năng co bóp của cơ tim đồng thời làm giảm áp lực đổ đầy thất phải. Norepinephrin được cho ban đầu cùng với dobutamine để làm giảm tác dụng giãn mạch của thuốc này, việc giãn mạch có thể làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp.
Dopamine cũng được sử dụng để hỗ trợ huyết động ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Việc sử dụng dopamine có thể bị hạn chế do làm nhịp tim nhanh.
Epinephrine có thể có hiệu quả khi sốc làm phức tạp thêm tình trạng thuyên tắc phổi cấp tính. Tác dụng co mạch tương tự như norepinephrine và tác dụng tăng co bóp chủ yếu là do kích thích mạnh ở beta1 hơn là beta2, điều này giúp cải thiện kháng lực mạch máu phổi.
Norepinephrin có thể thích hợp trong thuyên tắc phổi lớn cấp tính có hạ huyết áp nghiêm trọng. Norepinephrin kích thích cả thụ thể alpha-adrenergic (gây co mạch) và beta1-adrenergic (tăng cường khả năng co bóp của tim) dẫn đến cải thiện huyết áp hệ thống, cung lượng tim, sức cản mạch máu phổi và áp lực thất phải. Sự kết hợp với các thuốc vận mạch khác như dobutamine cần được đánh giá thêm.
Hít nitric oxide
Hít NO có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị tăng áp phổi và lỗ thông bầu dục còn mở. Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng, có thể cải thiện tình trạng huyết động và trao đổi khí ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi.
Điều trị bằng thuốc
Heparin không phân đoạn (UFH)
Điều trị heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch trong thuyên tắc phổi đã được công nhận. UFH nên được tiêm bolus liều đầu tiên và khi cần đảo ngược tác dụng nhanh, như ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. UFH nên được dùng như thuốc chống đông ban đầu cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi có biểu hiện sốc hoặc hạ huyết áp, còn được gọi là thuyên tắc phổi nguy cơ cao hoặc thuyên tắc phổi lớn trên lâm sàng. UFH được ưu tiên hơn LMWH ở những bệnh nhân suy thận nặng. Giảm tiểu cầu do heparin là một biến chứng hiếm gặp nhưng nặng.
UFH tiêm tĩnh mạch đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị thuyên tắc phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong giảm khi sử dụng UFH để điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Sự tái phát của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là hiếm gặp khi UFH được truyền với tốc độ làm kéo dài thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT ) >1,5 lần giá trị kiểm soát và khi đạt được nồng độ thích hợp trong vòng 24 giờ.
UFH tiêm tĩnh mạch yêu cầu phải nhập viện với sự theo dõi thường xuyên và điều chỉnh liều. Xét nghiệm aPTT nên được thực hiện 4-6 giờ sau khi tiêm bolus, sau đó là 3 giờ sau mỗi lần điều chỉnh liều, hoặc một lần mỗi ngày khi đã đạt được liều điều trị mục tiêu.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
Ví dụ: dalteparin, enoxaparin, nadroparin, tinzaparin
LMWH hiện tại được ưu tiên hơn UFH ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không lớn cấp tính. Một số nghiên cứu cho thấy LMWH có hiệu quả tương đương với UFH ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không lớn. Việc sử dụng LMWH an toàn và hiệu quả, và có thể rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Cần theo dõi số lượng tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị và vào ngày thứ năm, sau đó mỗi 2-3 ngày nếu vẫn còn điều trị bằng LMWH.
Fondaparinux
Fondaparinux cũng là phương pháp điều trị ban đầu được ưa tiên cho thuyên tắc phổi. Xét nghiệm heparin (kháng yếu tố Xa) đã được sử dụng để theo dõi tác dụng của fondaparinux. Cần xét nghiệm số lượng tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị và định kỳ để kiểm tra nguy cơ chảy máu. Fondaparinux không được khuyến cáo cho thuyên tắc phổi có nguy cơ cao kèm tình trạng huyết động không ổn định và những bệnh nhân suy thận nặng. Thuốc được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin.
Thời gian điều trị
Điều trị giai đoạn cấp bằng UFH, LMWH hoặc fondaparinux nên được tiếp tục trong ít nhất 5-7 ngày sau khi bắt đầu dùng warfarin và cho đến khi INR điều trị đạt mức ổn định và ≥2 (phạm vi: 2,0-3,0) trong 2 ngày liên tiếp.
Thuốc chống đông máu không kháng vitamin K đường uống (NOAC)
Ví dụ: apixaban, dabigatran etexilate , edoxaban , rivaroxaban
Điều trị chống đông máu dài hạn đối với thuyên tắc phổi được sử dụng để dự phòng các biến cố và biến chứng thuyên tắc huyết khối tắc tĩnh mạch tái phát gây tử vong và không gây tử vong. Tuy nhiên, chúng không được khuyến cáo để điều trị thuyên tắc phổi không ổn định về mặt huyết động.
Apixaban
Apixaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, ngăn ngừa hiệu quả quá trình hình thành thrombin. Thuốc được phê duyệt để sử dụng đơn trị liệu cho bệnh thuyên tắc phổi mà không cần điều trị trước bằng heparin. Thuốc có nguy cơ chảy máu thấp hơn đáng kể so với warfarin và các thuốc kháng vitamin K khác.
Dabigatran etexilate
Dabigatran etexilate là thuốc ức chế trực tiếp thrombin, ngăn ngừa hiệu quả quá trình hình thành thrombin. Thuốc được phê duyệt để điều trị thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong 5-10 ngày và để giảm nguy cơ tái phát thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó.
Edoxaban
Edoxaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, có tác dụng ngăn ngừa hiệu quả quá trình hình thành thrombin. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong 5-10 ngày.
Rivaroxaban
Rivaroxaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, ngăn ngừa hiệu quả quá trình hình thành thrombin. Thuốc rivaroxaban thay thế cho thuốc chống đông đường tiêm trong điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng trước xét nghiệm cao. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rivaroxaban tương đương với warfarin trong dự phòng thuyên tắc phổi.
Warfarin
Warfarin chỉ nên được bắt đầu dùng khi đã xác định chắc chắn là thuyên tắc huyết khối tắc tĩnh mạch và không được dùng dưới dạng đơn trị ban đầu. Nên bắt đầu dùng warfarin vào ngày 1 (ngày đầu tiên) của liệu pháp heparin, ngoại trừ ở những bệnh nhân có nghi ngờ tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C hoặc protein S) khi đó cần dùng chống đông thích hợp với heparin trước khi bắt đầu điều trị để ngăn ngừa hoại tử da do warfarin hoặc các biến chứng tăng đông tạm thời khác.
Liều bolus không hiệu quả; do đó cần ít nhất 5 ngày để đạt được hiệu quả chống đông đầy đủ. Vì vậy, khuyến cáo nên dùng warfarin cùng với heparin trong ít nhất 5 ngày cho đến khi INR điều trị ổn định và ≥2 trong 2 ngày liên tiếp.
Liệu pháp warfarin vẫn chưa đạt hiệu quả mong muốn và tỷ lệ chảy máu nặng vẫn còn cao mặc dù đã tối ưu việc điều chỉnh liều theo INR.
Tiêu sợi huyết
Thuốc chống huyết khối
Ví dụ: alteplase (r-tPA), streptokinase, urokinase
Alteplase (r-tPA) có khả năng tiêu sợi huyết tương đương với streptokinase và urokinase nhưng có thể được dùng trong thời gian ngắn hơn (2 giờ). Alteplase là thuốc tiêu sợi huyết được ưu tiên vì thời gian sử dụng ngắn hơn.
Streptokinase hoặc urokinase có tác dụng tiêu sợi huyết tương tự trong thuyên tắc phổi và đã được chứng minh là có thể giải quyết thuyên tắc phổi tương đối nhanh hơn trong 24 giờ và hiệu quả gấp 3 lần so với chỉ dùng heparin. Thời gian tác dụng của urokinase là 12 giờ và có hiệu quả tiêu sợi huyết tương đương với streptokinase trong 24 giờ.
Pulmonary Thromboembolism_Management 1Thuốc đang được nghiên cứu
Tenecteplase là thuốc hoạt hóa plasminogen mô được phê duyệt để điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính và hiện đang được nghiên cứu để điều trị thuyên tắc phổi vì thuốc này có thời gian bán hủy và độ đặc hiệu với fibrin tốt hơn so với alteplase.
Điều trị không dùng thuốc
Mục đích chính của các thủ thuật xâm lấn là loại bỏ huyết khối gây tắc nghẽn ở các động mạch phổi chính. Thủ thuật này được ưu tiên ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết toàn thân.
Lấy huyết khối qua catheter
Lấy huyết khối qua catheter là lấy cục huyết khối dưới màn hình huỳnh quang kết hợp với theo dõi điện tâm đồ. Phương pháp này được dành cho những bệnh nhân bệnh nặng, có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết, như là một phương pháp hỗ trợ khi liệu pháp tiêu sợi huyết không cải thiện được tuần hoàn hoặc như là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật nếu không thể tiếp cận ngay với liệu pháp tim phổi nhân tạo.
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được khuyến cáo cho những bệnh nhân không đáp ứng và/hoặc không dung nạp với liệu pháp chống đông máu hoặc tiêu sợi huyết, những bệnh nhân có biến chứng chảy máu đang hoạt động, và những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tái phát kèm tăng áp động mạch phổi. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuyên tắc phổi giảm ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu gần tim đang được điều trị bằng thuốc chống đông.
Pulmonary Thromboembolism_Management 2Phẫu thuật lấy huyết khối ở phổi
Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi được thực hiện trong các trường hợp khẩn cấp khi các biện pháp bảo tồn khác đã bị thất bại. Phẫu thuật này dành cho những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn (tốt nhất là được xác định bằng chụp động mạch), rối loạn huyết động mặc dù đã dùng heparin và hồi sức, hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết bị chống chỉ định hoặc bị thất bại. Phẫu thuật này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi mức độ vừa, cấp tính, có rối loạn huyết động, suy phổi hoặc suy thất phải nặng, hoặc hoại tử cơ tim.
Lấy huyết khối qua da
Lấy huyết khối qua da được chỉ định cho thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa nhưng không được chỉ định thường quy và chỉ được xem xét khi các lựa chọn điều trị khác đã thất bại. Huyết khối được loại bỏ bằng cách sử dụng catheter được đưa qua da vào hệ thống mạch máu ngoại vi đi qua động mạch phổi dưới sự hướng dẫn bằng hình ảnh.